Миелоидная саркома у детей. Клинический случай

Актуальность: Миелоидная саркома (МС) - редкое онкогематологическое заболевание, представленная как изолированная экстрамедуллярная лейкемическая опухоль, а также проявляющаяся при ОМЛ или его рецидиве. МС встречается во всех возрастных группах, однако чаще регистрируется у лиц пожилого возраста. У детей встречается крайне редко. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина среди больных ОМЛ, первичная МС диагностирована в 5,8 % случаев, как проявление рецидива ОМЛ в 1,7 %, экстрамедуллярные проявления при ОМЛ - 24 %.

Цель исследования - ретроспективно изучить особенности возникновения, течения МС у детей и эффективность терапии.

Материалы и методы: клиническое наблюдение пациента с диагнозом: Миелоидная саркома с поражением мочевого пузыря, дистального отдела правого мочеточника, параметрия, матки, малых половых губ с обеих сторон, костного мозга. ЦНС 3 статус. Вариант М 0 . Высокий риск. Состояние после ПХТ, лучевой терапии. Ремиссия 1.

Описание случая: Пациентка З., 2г. 8 мес., в марте 2016 года с субфебрильной температурой, болями в нижних конечностях госпитализирована в ОДКБ. Диагноз: реактивный полиартрит. ЖКБ. Нормохромная анемия. В начале июля 2016 года - повторно эпизод фебрильной лихорадки с петехиальной сыпью. Госпитализирована в СОДКБ. Консультирована гематологом. Миелограмма от апреля 2016: к/м без патологии. Миелограмма от июля 2016: бластная метаплазия к/м. Диагноз: новообразования малого таза, распространенная стадия с поражением к/м, мочевого пузыря, правого мочеточника, гидронефроз справа. Вторичный острый пиелонефрит. Панцитопения. Консультирована в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, где установлен вышеописанный диагноз, на основании гистологического и ИГХ исследования биоптата мочевого пузыря и правой большой половой губы. Рекомендовано лечение по протоколу: ОМЛ НИИ ДОГ 2012 в условиях клиники гематологии СГМУ им. В.И. Разумовского. В январе 2017 при цитологическом исследовании СМЖ обнаружены бластные клетки, в связи с развитием нейролейкоза в курс добавлена лучевая терапия на ЦНС 18 Гр. По данным УЗИ ОМТ от 02/2017: патологических изменений не выявлено. В ликворе: норма. Констатирована ремиссия заболевания. В настоящее время ребенок получает поддерживающую терапию.

Выводы: данный клинический случай показывает, что постановка диагноза занимает достаточно длительное время. Дифференциальный диагноз проводят с различными опухолевыми образованиями органов малого таза. Необходима комплексная диагностика пациента с обязательным проведением ИГХ анализа, который позволяет установить окончательный диагноз и выбрать эффективную терапию.

Миелоидная саркома - это опухоль злокачественного типа, состоящая из миелобластов, или незрелых клеток белого вещества костного мозга. Устаревшее название патологии - хлорома, хлоролейкоз, гранулосаркома и гранулоцитарная саркома. Заболевание отличается агрессивным характером и частыми рецидивами.

Описание и статистика

Миелоидная саркома поражает систему кроветворения. Она является разновидностью миелобластного лейкоза - патологии, при которой клетки, подвергшиеся мутациям, не распространяются по организму, а концентрируются в конкретном месте, провоцируя развитие опухоли. Саркома может протекать самостоятельно без симптоматики миелолейкоза - в этом случае речь идет о первичном онкопроцессе. Реже она встречается на ранних стадиях лейкоза и его рецидивах.

Новообразование может развиться в любой ткани человеческого тела. Чаще всего поражению подлежат трубчатые и губчатые костные структуры, лимфатические узлы и кожные покровы. Иногда патология развивается в половых органах женщины - в молочных железах, матке и яичниках.

По статистическим данным, чаще с заболеванием сталкиваются пожилые люди.

Код по МКБ-10: С92.3 Гранулоцитарная или миелоидная саркома, хлоролейкоз.

Причины

Истинные причины патологии доподлинно неизвестны. Факторами риска, способными провоцировать развитие злокачественного процесса, являются:

• ионизирующее излучение;
• контакт с химическими канцерогенами;
• наследственная предрасположенность к мутациям клеток;
• несбалансированное питание;
• неблагоприятное состояние окружающей среды.

Симптомы

Болезнь может начать развитие в любом органе и ткани. Но ее излюбленным местом все же становятся эпидермис и десны человека.

Поражение кожи. Происходит изменение ее внешнего вида - она приобретает бледный с зеленоватым или синюшным оттенком цвет, над поверхностью возвышаются узловые и бляшковые образования, которые при пальпации не вызывают дискомфорта. При проведении биопсии высыпаний обнаруживается, что они полностью состоят из лейкозных клеток, или миелобластов.

Поражение десен. Человек жалуется на такие симптомы, как кровоточивость при чистке зубов, боль и отечность слизистой, распространяемая по всей ротовой полости.

Также в злокачественный процесс могут быть вовлечены лимфатические узлы, органы пищеварительного тракта, легкие, орбита глаза, матка и яичники у женщин, яички у мужчин. В каждом случае признаки заболевания будут зависеть от локализации саркомы. Нередко патология характеризуется латентным течением и диагностируется случайно при прохождении медицинского обследования планового типа.

При вовлечении в злокачественный процесс структуры ЦНС заболевание обычно принимает форму менинголейкоза. В этом случае, кроме основной симптоматики миелоидной саркомы, отмечаются выраженные клинические проявления, схожие с признаками менингита. Данное состояние в практике рассматривается отдельно от внемозговых новообразований, так как варианты лечения при нем будут совершенно иными.

Стадии

Международная классификация по системе TNM используется практически для всех онкологических заболеваний за исключением злокачественных поражений крови. С этапами развития миелоидной саркомы предлагаем познакомиться в следующей таблице.

Виды, типы, формы

На сегодняшний день миелоидная саркома является разновидностью миелолейкоза. Патология представлена внекостномозговым или экстрамеддулярным поражением крови человека. В свою очередь, она подразделяется на две основные формы:

• Миелоидная саркома кожи. Под этим термином понимают инфильтративное поражение лейкозными клетками эпидермиса с формированием узловых изменений.
• Миелоидная саркома внутренних органов. Возникает в любой анатомической структуре, нередко характеризуясь бессимптомным течением, имеет неблагоприятный прогноз.
• Миелоидная саркома ЦНС (менинголейкоз). Состояние, обусловленное попаданием атипичных элементов в субарахноидальное пространство с вовлечением в онкопроцесс оболочек головного мозга.

Диагностика

Обследование лиц с симптоматикой миелоидной саркомы включает в себя перечисленные далее моменты:

• биопсия - высокоточная методика, определяющая характер и тип злокачественного процесса в организме. Гистологический анализ при данном заболевании позволяет определить его специфические черты, а именно высокий титр незрелых клеток крови и мутационные изменения в тканях;
• пункция костного мозга - образцы биоматериала, полученного при заборе в ходе трепан-биопсии, позволяют не только подтвердить диагноз, но и определить дальнейшую тактику лечения и прогнозировать его эффективность;

• люмбальная пункция - информирует специалистов о вовлечении в злокачественный процесс структур ЦНС;
• анализы крови - общая картина исследования продемонстрирует изменения, характерные для миелоидной саркомы;
• УЗИ - дает оценку состоянию внутренних органов, определяет расположение онкоочагов;
• КТ и МРТ - выполняются для выявления распространения заболевания в теле человека.

Лечение

Борьба с миелоидной саркомой основана на нескольких методиках - химио- и лучевой терапии, хирургическом вмешательстве и трансплантации клеток костного мозга. Поговорим о лечении подробнее.

Протоколы химиотерапии зависят от типа саркомы. Курсовой прием цитостатических препаратов позволяет подавить рост онкоклеток во всем организме, в том числе и в очагах новообразования. Интенсивные курсы лечения рекомендуется совмещать с симптоматической терапией и грамотно организованным уходом за пациентом для минимизации у него побочных явлений и улучшения качества жизни.

Лучевая терапия основана на использовании ионизирующего излучения локального характера, целенаправленно действующего на очаги роста саркомы. Также метод может быть одним из подготовительных этапов перед трансплантацией костного мозга.

Пересадка костного мозга при миелоидной саркоме способствует замещению дефектных клеточных элементов крови здоровыми. Материал для трансплантации специалисты получают от донора, реже - от самого пациента при условии становления у него ремиссии. Пересадка костного мозга является сложным процессом, включающим несколько этапов. Помимо специфической подготовки, пациенту проводится высокодозная химиотерапия и общее облучение всего организма. Только вслед за этим в кровь человека вводятся препараты стволовых клеток или костного мозга, которые после приживления станут интегрировать здоровые элементы крови, что при успешном результате приведет к ремиссии и выздоровлению больного.

Хирургическое лечение при миелоидной саркоме проводится при условии, что опухолевый процесс нарушил функционирование жизненно важных органов. Показаниями к оперативному вмешательству могут быть угрозы разрыва селезенки, компрессионное сдавление спинного мозга, кишечная непроходимость и т. д. В процессе хирургического лечения пациент избавляется от злокачественных новообразований, что положительно влияет на динамику заболевания и облегчает состояние человека.

Рецепты народной медицины при миелоидной саркоме не используются. Онкопоражения крови могут отличаться стремительным прогрессированием, бороться с которыми способна только официальная онкология. Препараты на основе растительных трав и продуктов животного происхождения не могут справиться с такой задачей.

Процесс восстановления после лечения

Специфических методов реабилитации лиц с миелоидными саркомами не бывает. Медики могут назначать диету, физиопроцедуры, симптоматическое лечение и качественный уход за пациентом, направленный на улучшение его физического и психического здоровья.

Питание должно быть высококалорийным и легкоусвояемым, с содержанием полезных витаминов и прочих микроэлементов по максимуму. Порции небольшие, основной способ приготовления пищи - тушение и на пару.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Дети. Причины злокачественного поражения кровеносной системы у ребенка до конца не выяснены, но отмечено, что чаще патологии этого типа встречаются у маленьких пациентов с хромосомными мутациями, в частности с синдромом Дауна, врожденным или приобретенным иммунодефицитом и неблагоприятной генетической предрасположенностью к онкозаболеваниям.

Клиническая картина недуга зависит от локализации злокачественного процесса. Основные методы лечения - химиотерапия, антибиотикотерапия, переливание донорской крови и пересадка костного мозга. Последний способ считается наиболее успешным, так как с его помощью можно остановить развитие злокачественного процесса и ввести маленького пациента в состояние длительной ремиссии вплоть до полного выздоровления.

Беременные. У будущих мам миелоидная саркома диагностируется крайне редко, обычно это происходит в случае лечения патологии еще в детские годы и возникновения рецидива в период гестации. Клинические признаки заболевания зависят от типа опухолевого процесса и его локализации в организме.

Злокачественные поражения крови способны привести к самопроизвольным выкидышам и преждевременному началу родовой деятельности, задержке развития плода и перинатальной смерти неродившегося ребенка. При отсутствии лечебных мероприятий погибнуть может и сама женщина.

Тактика терапии зависит от срока гестации и типа миелоидной саркомы. Если заболевание диагностировано в начале беременности, женщине предлагают ее прервать. При отказе от аборта или преждевременного родоразрешения пациентке назначается протокол химиотерапии, при этом она должна понимать, что используемые препараты могут спровоцировать задержку развития плода и самопроизвольный выкидыш. Если патология обнаружена на позднем сроке беременности, возможно проведение лечения после рождения ребенка.

Кормящие. В случае подтверждения диагноза женщина помещается в специализированное медучреждение для проведения полихимиотерапии и прочих терапевтических мероприятий. Поэтому от грудного вскармливания, как минимум на период лечения, придется отказаться.

Пожилые. Миелоидная саркома чаще встречается в пожилом возрасте. Объяснить этот факт можно предшествующими заболеванию гематологическими нарушениями, которые многие люди приобретают с годами. Виной этому продолжительные пагубные привычки, работа на вредном производстве, инфекционные, природные и прочие неблагоприятные факторы.

Патологический процесс у пожилых пациентов обычно характеризуется медленным развитием и слабыми клиническими проявлениями. Заподозрить заболевание можно по длительной повышенной температуре тела, заметной утомляемости, отсутствию аппетита и потере веса. Но ввиду позднего обращения к врачу миелоидная саркома у многих пожилых пациентов диагностируется уже в запущенной форме.

Лечение основано на применении химиотерапии и облучения. Трансплантация костного мозга после 60 лет не проводится, впрочем, как и некоторые другие терапевтические мероприятия, связанные с наличием противопоказаний к их применению. Прогноз зависит от своевременности обращения к врачу. По статистике, 5-летний порог выживаемости преодолевают только 12% пациентов.

Лечение миелоидной саркомы в России и за рубежом

Предлагаем узнать, как проводится борьба с миелоидной саркомой в разных странах.

Лечение в России

После подтверждения диагноза пациент помещается в гематологическое отделение онкоцентра. Основой воздействия на заболевание становится химиотерапия с параллельным облучением селезенки. Медикаментозные методы проводятся с использованием таких препаратов, как «Миелосана», «Миелоброма», «Гексафосфамд» и др.

Нередко в борьбе с патологией, при отсутствии противопоказаний, применяется индукционная химиотерапия и лечение антибактериальными средствами группы антрациклинов. В случае успеха наступление ремиссии происходит у 75% пациентов.

Также в России применяется иммунотерапия, хирургическое вмешательство, таргетная терапия и трансплантация костного мозга. Варианты воздействия на онкопроцесс зависят от возраста человека, формы заболевания и осложнений. Стоимость лечения определяется статусом медучреждения, продолжительностью и масштабом терапии и наличием медицинского страхования и квоты у пациента. В среднем цена за платную онкодиагностику составляет от 10 тыс. руб., лечение - от 150 тыс. руб.

В какие медучреждения можно обратиться?

• Московская городская онкологическая больница № 2. В клинике оказывается квалифицированная помощь лицам с онкозаболеваниями платно и на основании медицинского страхования.
• Специализируется на диагностике и раннем лечении доброкачественных и злокачественных опухолей костного мозга и поражений крови.
• СПКК ФГБУ НМХЦ им. Н. И. Пирогова, г. Санкт-Петербург. В отделении гематологии проводится диагностика и лечение пациентов с заболеваниями крови и лимфы.

Владимир, 39 лет. «Долгое время сталкивался с отклонениями в анализах крови, но ни врачи, ни я серьезного значения этому не придавали. Потом начался рост лимфоузлов при отсутствии какой-либо инфекции, и меня направили в гематологическое отделение больницы № 2, расположенной в Москве. Здесь был поставлен диагноз «миелосаркома» и назначено лечение. Хочу отметить работу врачей - все проводится профессионально и быстро, на высоком уровне».

Светлана, 45 лет. «Впереди у меня еще много дней реабилитации, позади - борьба с первичной миелоидной саркомой посредством интенсивной химиотерапии и облучения. Спасибо врачам гематологического центра РАМН за оказанную помощь, не сомневаюсь, что она будет эффективной».

Лечение в Германии

Немецкие онкологи применяют в борьбе с миелоидной саркомой химиотерапевтический подход. В случае прогрессирующего заболевания обычно используются высокие дозы цитостатических средств, что отрицательно влияет на систему кроветворения и требует пересадки костного мозга.

Все мероприятия выполняются в соответствии с международными стандартами наборами современных инновационных лекарственных средств.

Стоимость лечения в клиниках Германии зависит от сложности миелоидной саркомы и длительности госпитализации больного. Комплекс онкодиагностики составляет 1200-1500 евро, курс химиотерапии - 60-90 тыс. евро, трансплантация костного мозга - 150-300 тыс. евро.

• В его состав входят 10 НИИ и 17 специализированных медучреждений. Обладает отличными статистическими данными: как минимум у 70% пациентов наступает стойкая ремиссия.
• Медицинский центр «Эппендорф», г. Гамбург. Специализируется на диагностике и лечении различных онкозаболеваний, в том числе гематологического характера.
• Университетская клиника г. Фрайбурга. В медучреждении используются современные методы диагностики и оказания медицинской помощи онкологическим больным. Успешно практикуется паллиативное лечение, существенно улучшающее качество жизни безнадежных пациентов.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Анна, 35 лет. «Моя мама лечилась от миелосаркомы в Гамбурге, в центре «Эппендорф». Хочу поблагодарить врачей за оказанную помощь, все прошло успешно, ремиссия длится третий год».

Лечение миелоидной саркомы в Израиле

Химиотерапия является главным методом лечения миелоидной саркомы в Израиле. По результатам проведенной диагностики специалисты подбирают препараты, обладающие эффективностью в отношении конкретного типа опухолевого процесса. Как правило, речь идет о химиотерапии с использованием сразу нескольких цитостатических средств. При запущенных формах патологии применяется трансплантация костного мозга, позволяющая улучшить шансы на ремиссию.

Среди инновационных подходов, используемых израильскими онкологами, хочется отметить ATRA-методику. Это альтернативное воздействие на заболевание препаратами транс-ретиноевой кислоты, которая способствует трансформации незрелых элементов крови в полноценные клетки. Методика проводится в комплексе с химиотерапией и антибактериальной терапией антрациклиновыми средствами.

Стоимость лечения включает в себя процесс онкодиагностики и реабилитации, она варьируется в зависимости от тяжести заболевания и комплекса необходимых медицинских услуг. Один сеанс химиотерапии стоит от 1 тыс. долл., лекарственные препараты - от 400 долл. за процедуру, в среднем стоимость за курс составит от 45 до 70 тыс. долл., трансплантация костного мозга - от 100 тыс. долл.

В какие клиники можно обратиться?

• Клиника им. Хаима-Шиба, г. Рамат-Ган. Лечение проводится в отделении онкологематологии, оснащенном всем необходимым оборудованием по протоколам, соответствующим международным стандартам.
• Многопрофильное медучреждение страны, успешно специализирующееся на лечении злокачественных заболеваний, в том числе онкогематологического профиля.
• Медицинский центр «Шаарей Цедек», г. Иерусалим. Занимается диагностикой и лечением онкопатологий, оказывает услуги по трансплантации костного мозга.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Алла, 55 лет. «Столкнувшись с раком крови, выбрала Израиль, клинику «Шаарей Цедек». Спасибо врачам за то, что вернули мне здоровье. Прошло 4 года, ремиссия продолжается».

Ольга, 37 лет. «Сложный этап лечения позади - отступила миелоидная саркома. Обращалась в клинику Хаима-Шиба. Благодарна израильским врачам за оказанную эффективную помощь».

Осложнения и метастазы

Основные осложнения миелоидной саркомы:

• тяжелая форма анемии;
• инфицирование бактериальными и вирусными патологиями;
• распространение злокачественного процесса на жизненно важные внутренние органы.

Отсутствие лечения быстро приводит к летальному исходу - главному последствию заболевания.

Метастазы при миелоидной саркоме являются результатом формирования вторичных очагов опухоли. Они распространяются гематогенным путем. Симптомы патологии полностью зависят от локализации метастатических изменений. Излюбленным местом вторичных онкоочагов становятся лимфатические узлы, легкие, костные ткани и головной мозг. Лечение метастазов требует хирургического удаления возникшей опухоли и дальнейших курсов радио- и химиотерапии.

Рецидивы

У многих лиц с миелоидной саркомой развивается рецидив - примерно в 50-70% случаев после первичного лечения. В таких ситуациях химиотерапия даже высокодозного характера редко дает положительные результаты, при этом порог выживаемости больных не превышает нескольких месяцев.

Кроме того, противорецидивная химиотерапия показана не всем пациентам. Вариант лечения остается один - трансплантация стволовых клеток, обеспечивающая у 30% больных 5-летний порог выживаемости. Эффективность противорецидивной помощи падает, если вторичный миелоидный онкопроцесс возник слишком рано - в течение 12 месяцев после наступления ремиссии.

Получение инвалидности

Злокачественные поражения крови, в частности миелоидная саркома, относятся к заболеваниям, угрожающим неблагоприятным исходом для человека. Такие патологии подразумевают нарушение трудоспособности, поскольку люди с подобным диагнозом не могут продолжать полноценно работать. Это обусловлено общим ослаблением организма, развитием иммунодефицита, астенического синдрома и прочих состояний. Поэтому лицам с миелоидной саркомой рекомендуется обратиться в бюро МСЭ (медико-социальной экспертизы) и пройти соответствующую комиссию для определения группы инвалидности.

Для прохождения МСЭ необходимы перечисленные ниже исследования:

• общеклинический анализ крови;
• миелограмма;
• иммунофенотипирование с оценкой монобластных клеток;
• данные о работе почек, печени и других внутренних органов;
• консультации узких специалистов - офтальмолога, невролога и пр.

Если диагноз подтвердится, человеку могут быть назначены следующие группы инвалидности:

• I группа - устанавливается при ремиссии заболевания сроком не менее 1 года с запретом на тяжелый физический труд;
• II группа - рекомендуется пациентам с низким потенциалом реабилитации по причине возрастных и общеклинических особенностей больного, сомнительным прогнозом, при нарушениях двигательной активности и легких проблемах с самообслуживанием;
• I группа - назначается лицам с неблагоприятным прогнозом, резким ухудшением здоровья и общего самочувствия, выраженными изменениями в крови, нарушениями навыков самообслуживания.

Как правило, в первый раз человек получает группу нетрудоспособности на 2 года, спустя это время ему необходимо повторно пройти медосвидетельствование. Через 5 лет, по достижении стойкой ремиссии, инвалидность может быть отменена.

Что дает наличие группы? В первую очередь это денежные выплаты раз в месяц, бесплатный проезд в общественном транспорте, получение льготных лекарственных средств.

Прогноз при разных стадиях и формах

На прогноз заболевания могут повлиять перечисленные далее факторы:

• возраст пациента старше 60 лет;
• наличие сопутствующих онкопатологий;
• высокая склонность к клеточным мутациям;
• состояние иммунитета;
• форма миелоидной саркомы - ранняя или запущенная;
• необходимость в проведении двух и более курсов химиотерапии.

Рассмотрим, как примерно выглядит 5-летний прогноз выживаемости в зависимости от возраста человека в следующей таблице.

Безусловно, прогнозируя шансы человека при миелоидной саркоме, важно ориентироваться не только на возраст, но и на то, в какой стадии находилось заболевание на момент установления диагноза и как организм пациента реагировал на лечение.

К счастью, современные, а главное, своевременные методы борьбы с миелоидной саркомой могут давать положительные результаты в виде стойкой ремиссии. При отсутствии их эффективности возможно применение пересадки костного мозга - варианта, способного продлить жизнь человека на десятки лет. Неблагоприятные прогнозы при миелоидной саркоме обычно являются результатом ее позднего выявления.

Диета

Питание человека со злокачественным поражением крови практически не отличается от рациона здоровых людей. Но есть определенные продукты, которые способны положительно повлиять на самочувствие и течение онкопроцесса, поэтому специалисты могут рекомендовать их в лечебно-профилактической диете для своих пациентов.

Меню должно быть обогащено витамином С, марганцем, никелем, железом и прочими микроэлементами. Они способствуют полноценному обновлению кровяных телец, позволяя организму самостоятельно бороться с возникшим заболеванием. Полезные компоненты содержат следующие продукты:

• овощи и фрукты в свежем виде;
• крупы - гречневая, овсяная, пшенная и рисовая;
• морская рыба;
• молоко;
• куриный желток;
• филе птицы;
• творог;
• чай из шиповника.

Но есть продукты, количество которых нужно по максимуму сократить в рационе, так как они способны ухудшить самочувствие человека. К ним относятся:

• красное мясо, свинина или говядина, содержит высокую концентрацию жирных кислот, которые плохо усваиваются организмом и провоцируют засорение кровеносных сосудов, вызывая развитие в них тромбов, а также процессов гниения в кишечнике;
• напитки с кофеином негативно отражаются на усвоении железа, которое необходимо при миелоидной саркоме;
• специи - пряные или острые;
• кислые продукты - лимон, клюква и пр., провоцируют разжижение крови.

Помимо перечисленных рекомендаций, важно отметить, что вся пища для лиц, страдающих данным заболеванием, должна быть приготовлена на пару или путем тушения, блюда подаваться к столу малыми порциями, а само питание следует сделать 6-разовым. Если пациент отказывается от еды и жалуется на отсутствие аппетита, что часто бывает при химиотерапии, важно уделить внимание предпочтениям больного и готовить блюда, которые ему действительно хочется.

После выписки из стационара нужно помнить, что диета является лучшей профилактикой рецидива злокачественного поражения крови. Придерживаться ее необходимо и по завершении этапа лечения.

Профилактика

Специфических мер, которые могли бы предупредить развитие миелоидной саркомы, нет. Патологический процесс является результатом мутации на клеточном уровне, а значит, при неблагоприятных условиях гарантированно избежать его не удастся. Но существуют рекомендации, которые могут минимизировать риск развития заболевания, рассмотрим их:

• отказ от вредных привычек;
• ведение здорового образа жизни;
• избегание ионизирующего излучения;
• исключение стрессовых факторов;
• регулярные осмотры у врача.

Миелоидная саркома - это онкопатология, требующая продолжительного и сложного лечения. Такие проявления, как необъяснимое снижение веса, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов и появление кожной сыпи нельзя оставлять без внимания - симптомы требуют обязательной консультации специалиста. Своевременная диагностика и лечение миелоидной саркомы имеют благоприятные шансы выживаемости.

Миелоидная саркома (гранулоцитарная саркома, хлорома) - этим термином называется локальная опухоль, состоящая из лейкозных миелобластов и временами содержащая родственные миелоидные клетки. Появление миелоидной саркомы иногда предшествует или развивается синхронно с клиническими проявлениями острого миелобластного лейкоза (ОМЛ), также она бывает первым симптомом рецидива у больных с ремиссией. Частота формирования миелоидной саркомы при ОМЛ - 2-8%. Наряду с ОМЛ, миелоидная саркома бывает проявлением хронического миелоидного лейкоза либо прочих хронических миелопролиферативных заболеваний. Чаще всего она появляется как субпериостальная опухоль в костях черепа, а также в остальных трубчатых и губчатых костях, внутренних органах, лимфатических узлах и разнообразных тканях (яички, молочная железа, желудочно-кишечный тракт, средостенье). Миелоидная саркома органов женских половых органов возникает редко, чаще всего поражается молочная железа, потом - яичники и матка.

лечение

Лечение заключается в местной лучевой терапии и химиотерапии. Опухоль хорошо поддается специальному противолейкемическому лечению.

симптоматика

Для саркомы, как и для других злокачественных опухолей, свойственным является инфильтрирующее развитие с прорастанием и разрушением окружающих тканей. Быстрота роста опухоли, уровень ее инфильтрирующих характеристик находится в непосредственной связи с видом ее клеточных элементов. Злокачественность ее обуславливается быстрым ростом с нарушением жизненно важных органов и массивным метастазированием. Развитие саркомы в кровеносных органах ведет к нарушению кроветворения и обычно сопровождается анемией. Свежий срез с хлоромы имеет зеленую окраску, но на воздухе сразу обесцвечивается. При облучении ультрафиолетовыми лучами светится красным светом. Опухолевидные узлы наблюдаются преимущественно в надкостнице плоских и длинных трубчатых костей, у детей в области лицевого черепа.

Другими словами, миелоидная саркома («хлорома», «гранулоцитома») - это одно из экстрамедуллярных (то есть вне-костномозговых) проявлений острого миелоидного лейкоза. То есть это скопление лейкозных клеток, характерных для острого миелоидного лейкоза, где-либо за пределами костного мозга и крови.

Исторические сведения

Заболевание, ныне известное как миелоидная саркома, было впервые описано британским врачом А. Бернсом в 1811 году . . Однако термин «хлорома » по отношению к этому заболеванию был впервые употреблён лишь в 1853 году . Этот термин произошёл от греческого χλωροΣ (хлорос, chloros), означающего «зелёный», «бледно-зелёный», так как эти опухоли часто имеют зелёный или бледно-зелёный цвет из-за присутствия в них миелопероксидазы . Тесная взаимосвязь между «хлоромой» и острым миелоидным лейкозом была впервые обнаружена в 1902 году Уортином и Доком. Однако, поскольку до 30 % этих опухолей могут иметь белый, серый, розовый или коричневый цвет вместо «классического» зелёного или зеленоватого, а также в целях более точной гистологической классификации этих опухолей, Раппапорт в 1967 году предложил называть их не по цвету, а по типу клеток - термином «гранулоцитарная саркома». С тех пор этот термин стал практически синонимом устаревшего термина «хлорома». Но, поскольку клетки, составляющие эту опухоль, всё-таки являются не зрелыми гранулоцитами , а бластными клетками, и, кроме того, могут принадлежать не гранулоцитарному, а, например, моноцитарному (при остром моноцитарном лейкозе), эритроидному и т. п. ростку кроветворения, в соответствии с формой ОМЛ по ФАБ, то в последние годы вместо термина «гранулоцитарная саркома» применяется более научно корректный термин «миелоидная саркома».

В настоящее время, согласно определению термина, любое экстрамедуллярное (внекостномозговое) проявление острого миелоидного лейкоза может быть названо миелоидной саркомой. Однако по сложившейся исторической традиции некоторые особые лейкозные поражения называют своими специфическими именами:

• Кожные лейкемиды , термин, описывающий инфильтрацию кожи лейкозными клетками с образованием специфических узелков-инфильтратов, их также называют «кожная миелоидная саркома» (ранее «кожная гранулоцитарная саркома»).
• «Менинголейкоз » или «менингеальный лейкоз », термин, описывающий инвазию лейкозных клеток в субарахноидальное пространство и вовлечение в лейкозный процесс мозговых оболочек, обычно рассматривается отдельно от миелоидной саркомы («хлоромы»). Однако те очень редкие случаи, когда в ЦНС возникает солидная опухоль из лейкозных клеток, тем не менее могут, согласно определению, называться миелоидной саркомой ЦНС.

Частота и типичные клинические проявления

При остром лейкозе

Миелоидные саркомы являются редким заболеванием. Точная частота их встречаемости неизвестна, однако их нечасто наблюдают даже онкогематологи , специализирующиеся на лечении острого миелоидного лейкоза.

Миелоидные саркомы могут несколько чаще встречаться у пациентов со следующими особенностями заболевания :

• Класс М2 по ФАБ, то есть Острый миелобластный лейкоз с созреванием ;
• Больные, у которых лейкозные клетки имеют определённые специфические цитогенетические аномалии, такие, как t(8;21) или inv(16);
• Больные, у которых миелобласты экспрессируют Т-клеточные поверхностные антигены CD13 или CD14
• Больные с высоким количеством бластных клеток в крови или высоким уровнем ЛДГ, то есть с большой общей опухолевой массой.

Однако даже у пациентов с вышеупомянутыми факторами риска или их комбинацией, миелоидная саркома является редким осложнением ОМЛ.

Иногда миелоидная саркома может развиться как первое (и до поры до времени единственное) проявление рецидива после, казалось бы, успешного лечения острого миелоидного лейкоза. В соответствии с клиническим поведением миелоидных сарком, которые всегда являются системным заболеванием с самого начала (к ним не применима концепция «метастазирования»), все эти случаи должны рассматриваться и лечиться как ранние признаки системного рецидива ОМЛ, а не как локализованный процесс. Так, в одном обзоре 24 пациентов, у которых после, казалось бы, успешного лечения ОМЛ развились рецидивы в виде изолированных миелоидных сарком, было показано, что среднее время от возникновения миелоидной саркомы до констатации явного костномозгового рецидива составляло всего 7 месяцев (диапазон - от 1 до 19 месяцев). А этот обзор был опубликован в 1994 году , задолго до изобретения современных молекулярных техник, которые позволяют продемонстрировать наличие костномозгового «молекулярного» рецидива гораздо раньше, чем он станет очевиден гистологически.

При миелодиспластических и миелопролиферативных синдромах, включая хронические лейкозы

Миелоидные саркомы могут возникнуть у пациентов с диагнозом миелодиспластического синдрома или миелопролиферативного синдрома, такого, например, как хронический миелоидный лейкоз , истинная полицитемия , эссенциальный тромбоцитоз или миелофиброз. Обнаружение миелоидной саркомы любой локализации у пациента с таким диагнозом считается де-факто доказательством того, что эти предопухолевые или низкозлокачественные хронические заболевания трансформировались в острый миелоидный лейкоз , требующий немедленного адекватного лечения. Например, появление миелоидной саркомы у больного с хроническим миелоидным лейкозом является достаточным доказательством того, что у этого больного ХМЛ перешёл в фазу «бластного криза». При этом наличие других признаков, таких, как костномозговой бластоз или бластоз в крови, для констатации факта бластного криза не является обязательным.

Первичная миелоидная саркома

В очень редких случаях миелоидная саркома может возникнуть у больного без одновременного соответствия критериям для постановки диагноза острого миелоидного лейкоза (по костному мозгу и крови), миелодиспластического или миелопролиферативного синдрома (в том числе хронического миелоидного лейкоза) и без предшествующей истории страдания этими заболеваниями. Это состояние известно как «первичная миелоидная саркома». Диагностика в этих случаях может быть особенно трудной. Практически во всех случаях первичной миелоидной саркомы вскоре развивается классический, системный («костномозговой») острый миелоидный лейкоз. Медиана времени от постановки диагноза «первичной миелоидной саркомы» до развития явного острого миелоидного лейкоза составляет 7 месяцев (диапазон от 1 до 25 месяцев). Поэтому выявление первичной миелоидной саркомы должно рассматриваться как раннее начальное проявление острого миелоидного лейкоза, а не как локализованный процесс, и, соответственно, служить основанием для диагноза «острый миелоидный лейкоз» соответствующей гистологической формы и назначения лечения, соответствующего гистологической форме ОМЛ, группе риска, цитогенетике и иммунофенотипу опухоли. В частности, если выявляется миелоидная саркома, состоящая из промиелоцитов (тип ОМЛ М3 по ФАБ, острый промиелоцитарный лейкоз), то лечение должно соответствовать ОМЛ М3 и предусматривать не только и не столько химиотерапию , но, прежде всего, применение полностью транс-ретиноевой кислоты (ATRA) и триоксида мышьяка.

Расположение и симптоматика

Миелоидная саркома может возникнуть в практически любом органе или ткани . Однако наиболее частые локализации процесса - это кожа (состояние, известное как «кожные лейкемиды», англ. leukemia cutis ) и дёсны . Вовлечение кожи в лейкозный процесс обычно выглядит как бледные, иногда с фиолетовым или зеленоватым оттенком, безболезненные, приподнятые над поверхностью кожи бляшки или узелки, которые при биопсии оказываются инфильтрированы лейкозными клетками (миелобластами). Следует отличать кожные лейкемиды от так называемого «синдрома Свита», при котором кожа инфильтрируется здоровыми (не злокачественными) зрелыми нейтрофилами, что представляет собой реактивный паранеопластический процесс. Вовлечение в лейкозный процесс дёсен приводит к характерному проявлению - бледным, опухшим, гиперплазированным, иногда болезненным дёснам, которые легко кровоточат при чистке зубов щёткой или другой небольшой травме.

Другие органы и ткани, которые могут быть вовлечены в лейкозный процесс, включают в себя, в частности, лимфатические узлы , желудок , тонкий и толстый кишечник , брюшную полость и средостение , лёгкие , эпидуральные пространства, яички , матку и яичники , орбиту глаза . Симптомы миелоидной саркомы при этом зависят от её анатомической локализации. Миелоидные саркомы могут также быть бессимптомными и обнаруживаться случайно в процессе обследования пациента, особенно пациента с острым миелоидным лейкозом.

Однако с появлением современных диагностических техник, таких, как иммунофенотипирование и иммуногистохимия, диагноз миелоидной саркомы сегодня можно поставить гораздо более надёжно, чем раньше, с меньшей задержкой в установлении правильного диагноза и с меньшим числом изначальных диагностических ошибок (неправильных диагнозов). Так, Травек с соавторами описал успешное использование для иммуногистохимического окрашивания ткани коммерчески доступной панели моноклональных антител против миелопероксидазы , поверхностных антигенов CD68 , CD43 и CD20 для того, чтобы аккуратно и правильно диагностировать миелоидные саркомы и отличать их от лимфом. Сегодня в целях диагностики и дифференцировки миелоидных сарком и лимфом в основном используется иммуногистохимическая окраска при помощи моноклональных антител к антигенам CD33 и CD117 . Увеличивающаяся доступность и всё более точное и правильное использование проточной цитометрии также способствовала улучшению ранней и правильной диагностики этих опухолей.

Прогностическое значение

Специалисты расходятся во мнениях относительно прогностического значения наличия миелоидных сарком у пациентов с острым миелоидным лейкозом. В целом, принято считать, что наличие миелоидных сарком означает более худший прогноз, с худшим ответом на терапию, меньшей вероятностью получить ремиссию и худшей общей и безрецидивной выживаемостью. Однако другие специалисты считают, что само по себе наличие миелоидных сарком ассоциируется с другими неблагоприятными биологическими маркерами опухоли, такими, как экспрессия молекул адгезии, Т-клеточных антигенов, неблагоприятные цитогенетические аномалии, большая опухолевая масса (высокий уровень ЛДГ в крови или высокий бластный лейкоцитоз), и поэтому само по себе наличие миелоидных сарком не несёт никакой дополнительной прогностической информации и не является независимым прогностическим фактором.

Лечение

Как описано выше, миелоидные саркомы должны всегда рассматриваться как ещё одно проявление системного заболевания - острого миелоидного лейкоза, а не как изолированный локальный феномен, и потому должны лечиться системно по протоколам, предназначенным для лечения острого миелоидного лейкоза. Соответственно, у пациента как с первичной миелоидной саркомой, так и с недавно диагностированным острым миелоидным лейкозом, системная химиотерапия по протоколам, предназначенным для лечения острого миелоидного лейкоза (таким, как 7+3 , ADE , FLAG и др.), должна использоваться в качестве терапии первой линии . С учётом менее благоприятного, в среднем, прогноза у пациентов с миелоидной саркомой по сравнению с пациентами с ОМЛ с отсутствием экстрамедуллярных проявлений, может иметь смысл применение более агрессивных схем индукционной и консолидационной химиотерапии (например, ADE или HDAC вместо «7+3») и ранняя - в первой ремиссии - высокодозная химиотерапия и аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток . Локальное лечение в целом не показано и не является необходимым, так как миелоидные саркомы, как правило, довольно чувствительны к стандартной системной антилейкозной химиотерапии. Кроме того, локальное лечение (операция или лучевая терапия) сопряжено с риском осложнений (например, в случае операции - инфекций и кровотечений) и откладыванием начала химиотерапии, что при ОМЛ с его быстрым прогрессированием опасно. Исключением являются случаи, когда анатомическая локализация миелоидной саркомы угрожает функционированию того или иного жизненно важного органа (например, вызывает сдавление спинного мозга с нарушением функций тазовых органов или угрозу разрыва селезёнки, или непроходимость кишечника). В этом случае может быть показана экстренная операция или лучевая терапия на область поражения параллельно с возможно более ранним началом интенсивной противолейкозной химиотерапии. Также локальная лучевая терапия или операция могут быть паллиативной мерой для тех, кому нельзя химиотерапию ни в каком виде (что бывает редко - существуют альтернативные режимы для пожилых, ослабленных) или кто отказывается от неё.

Если миелоидная саркома персистирует (остаётся на месте) после завершения индукционной химиотерапии, тактика должна быть такой же, как и при резистентном (рефрактерном) остром миелоидном лейкозе - то есть, пробовать химиотерапию второй и третьей линии, не имеющую перекрёстной устойчивости с первым режимом, высокодозную химиотерапию и аллогенную трансплантацию стволовых гемопоэтических клеток. В дополнение или в качестве паллиативной меры (для тех кому нельзя дальнейшую химиотерапию) - но лишь в дополнение, а не вместо системной химиотерапии II или III линии, аллотрансплантации - может быть рассмотрено хирургическое удаление миелосаркомы или локальная лучевая терапия . Однако ни один из локальных методов не увеличивает выживаемость больных.

Пациенты с изолированной первичной миелоидной саркомой также должны получать системную противолейкозную терапию, а не местное лечение, так как развитие типичного «костномозгового» острого миелоидного лейкоза в скором времени (измеряемом неделями или месяцами) после установления диагноза первичной миелоидной саркомы практически неизбежно, а лечение обоих состояний одинаково. По факту таким пациентам в большинстве случаев и ставится диагноз «острый миелоидный лейкоз, начальные внекостномозговые проявления» соответствующей гистологической формы, а не диагноз «первичной миелоидной саркомы».

Пациенты, получавшие лечение по поводу острого миелоидного лейкоза, давшие после лечения рецидив в виде изолированной миелоидной саркомы, должны лечиться так же, как пациенты с системным рецидивом (то есть, при помощи химиотерапии II и III линий, аллогенной трансплантации костного мозга). Однако, как и в случае с любым рецидивом острого миелоидного лейкоза, прогноз обычно плохой, особенно если это не первый рецидив (чем больше количество уже перенесённых рецидивов, тем труднее добиться ремиссии при помощи химиотерапии, тем короче ремиссии, агрессивнее поведение опухоли и выше её устойчивость к химиотерапии).

Пациенты с «предлейкозными» состояниями, такими, как миелодиспластический синдром , хронический миелоидный лейкоз , истинная полицитемия и другие миелопролиферативные заболевания, в случае развития у них миелоидной саркомы должны получать лечение так, как если бы их заболевание трансформировалось в острый миелоидный лейкоз (или, в случае ХМЛ, претерпело «бластный криз»). То есть, опять-таки, они должны получать системную противолейкозную химиотерапию. С учётом того, что у пациентов с историей миелодиспластического или миелопролиферативного синдрома (в частности с бласттрансформацией ХМЛ) прогноз всегда хуже, чем у пациентов с de novo ОМЛ, для них имеет смысл более агрессивная индукционная и консолидационная химиотерапия и ранняя - в первой ремиссии - аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Ссылки

1. James, William D.; Berger, Timothy G.; et al. Andrews" Diseases of the Skin: clinical Dermatology. - Saunders Elsevier, 2006. - ISBN 0-7216-2921-0 .

Определение

Миелоидная саркома (хлорлейкоз, гранулоцитарная саркома, экстрамедуллярная миелоидная опухоль), представляет собой твердая опухоль, состоящая из незрелых белых кровяных клеток называемых миелобласты. Хлорома является экстрамедуллярным проявлением острого миелоидного лейкоза; другими словами, это сплошная масса лейкемических клеток, возникающих вне костного мозга.

Эпидемиология

Хлоромы встречаются редко; точных оценок их распространенности не хватает, но они встречаются редко даже врачами, специализирующимися на лечении лейкемии. Редко, хлорома может развиваться как единственное проявление рецидива после, по-видимому, успешного лечения острого миелоидного лейкоза. В соответствии с общим поведением хлоромов такое событие следует рассматривать как ранний вестник системного рецидива, а не как локализованный процесс. В одном обзоре 24 пациентов, у которых развились изолированные хлоромы после лечения острого миелоидного лейкоза, средний интервал до рецидива костного мозга составлял 7 месяцев (диапазон от 1 до 19 месяцев).

Хлоромы могут возникать у пациентов с диагнозом миелодиспластический синдром (МДС) или миелопролиферативные синдромы (например, хроническая миелогенная лейкемия (ХМЛ), полицитемия, существенный тромбоцитоз или миелофиброз). Обнаружение хлоромы считается фактическим доказательством того, что эти предраковые состояния превратились в острый лейкоз, требующий соответствующего лечения. Например, наличие хлоромы достаточно, чтобы указать, что хроническая миелогенная лейкемия вошла в фазу «взрыва».

Первичная хлорома

Почти во всех зарегистрированных случаях первичной хлоромы вскоре после этого развился острый лейкоз (медианное время развития острого лейкоза 7 месяцев, в пределах 1-25 месяцев). Таким образом, первичная хлорома может считаться начальным проявлением острого лейкоза, а не локализованным процессом и может рассматриваться как таковой. В тех случаях, когда развитие заболевания или маркеры указывают на прогрессирование острого промилеоцитарного лейкоза (AML3), лечение должно быть адаптировано к этой форме заболевания.

Локализация и симптомы

Хлоромы могут встречаться практически в любом органе или ткани. Наиболее распространенными областями поражения являются кожа (также известная как лейкемия cutis) и десны. Причастность кожи обычно проявляется в виде белесовых, поднятых, бляшек или узелков, которые на биопсии обнаруживаются в виде инфильтрации миелобластами. Обратите внимание, что лейкемия cutis отличается от синдрома Свитта, при котором кожа инфильтрируется зрелыми нейтрофилами в паранеопластический процесс.

К другим тканям, которые могут быть вовлечены, относятся:

• лимфатические узлы,
• тонкая кишка,
• средостение,
• легкие,
• эпидуральные области,
• матка,
• яичники,
• орбиты.

Симптомы хлоромы на этих участках связаны с их анатомическим расположением; хлоромы также могут быть бессимптомными и обнаруживаться случайно при оценке человека с острой миелоидной лейкемией.

Вовлечение центральной нервной системы, чаще всего принимает форму менингеального лейкоза или инвазии субарахноидального пространства лейкемическими клетками. Это состояние обычно рассматривается отдельно от хлоромы, так как оно требует других методов лечения. Истинные хлоромы (т.е. твердые лейкозные опухоли) центральной нервной системы чрезвычайно редки, но были описаны.

Диагностика

Окончательный диагноз хлоромы обычно требует биопсии рассматриваемого поражения. Исторически даже при биопсии тканей патологическая диагностика была важной проблемой, особенно у пациентов без явного ранее существовавшего диагноза острого миелоидного лейкоза. В одной из опубликованных серий по хлороме авторы заявили, что 47% пациентов изначально ошибочно диагностировались, чаще всего имели злокачественную лимфому.

Диагноз хлоромы можно сделать более надежным с использованием панели моноклональных антител против миелопероксидазы, CD68 , CD43 и CD20 , чтобы точно диагностировать хлорому посредством иммуногистохимии и дифференцировать ее от лимфомы. В настоящее время иммуногистохимическое окрашивание с использованием моноклональных антител против CD33 и CD117 основа диагностики.

Прогноз

Доказательные методы противоречат прогностическому значению хлором у пациентов с острым миелоидным лейкозом. В целом, они предсказывают более худший прогноз, с более слабым ответом на лечение и худшим выживанием, однако, есть сообщения о ассоциировании хлоромов в качестве биологического маркера с другими неблагоприятными прогностическими факторами и, следовательно, не имеют независимого прогностического значения.

Лечение

Как описано выше, хлоромы всегда следует рассматривать как проявления системного заболевания, а не изолированные локальные явления и рассматриваться как таковые. У пациента с недавно диагностированным лейкемией и связанной с ним хлорой систематическая химиотерапия против лейкемии обычно используется в качестве лечения первой линии, если не появляется указание на местное лечение хлоромы (например, компрессии спинного мозга). Хлоромы обычно довольно чувствительны к стандартной антилейкемической химиотерапии. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток следует рассматривать в подходящих пациентах с подходящим доступным донором, поскольку сообщалось о длительных ремиссиях.

Если после завершения индукционной химиотерапии сохраняется хлорома, можно рассмотреть местное лечение, такое как хирургическое лечение или лучевая терапия, хотя ни одно из них не влияет на выживание.

Пациенты с первичной хлорой обычно получают системную химиотерапию, поскольку развитие острого лейкоза является почти универсальным в краткосрочной перспективе после обнаружения хлоромы.

Пациенты с «прелейкемическими» состояниями, такими как миелодиспластические синдромы или миелопролиферативные синдромы, которые предрасполагают к развитию хлоромы, часто лечатся так, как если бы они уже трансформировались в острый лейкоз.