Кровь в кале. Неспецифический язвенный колит - диагностика

Во время явного периода ведущими клиническими признаками внешних проявлений является кровавая рвота (гематемезис) и кровавый кал . Причем если кровавая рвота наблюдается в 60-70%, то кровавый кал (мелена) является более постоянным признаком ОКППК и наблюдается практически у всех больных. Исключение составляют, молниеносные формы кровотечения, когда пациент умирает раньше, чем появляются мелена или кровавая рвота.

Рвота более характерная для источника кровотечения, расположенного в пищеводе, желудке, реже – в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Характер рвотных масс (красная кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета “кофейной гущи”) зависит от преобразования гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Если кровотечение носит умеренный характер, то есть кровь медленно поступает в желудок или двенадцатиперстную кишку и свободно продвигается дальше в кишечник, в этом случае рвоты может вообще не быть – основным проявлением ОКППК будет мелена.

Многократная кровавая рвота и появление со временем мелены наблюдаются при массивном кровотечении. При обильном кровотечении кровь содействует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и испражнению в виде “ вишневого желе” или примесей малоизмененной крови.

Дифференциально-диагностическое значение внешних проявлений ОКППК

Рвота, которая повторяется через короткие промежутки времени, свидетельствует о длящемся кровотечении. Повторная рвота кровью через продолжительный промежуток времени – признак восстановления кровотечения. Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала, основным признаком которого есть только мелена, имеет более благоприятный прогноз, чем кровотечение, которое проявляется прежде всего массивной повторной кровавой рвотой.

Наибольшую опасность представляют кровотечения, которые вначале проявляются массивной рвотой малоизмененной кровью. Наиболее высокая вероятность неблагоприятного прогноза возникает с одновременной кровавой рвотой и меленой. Если же первым признаком кровотечения есть мелена, можно думать об относительно умеренной ее интенсивности и такое кровотечение имеет более благоприятный прогноз.

Кратность рвоты также имеет определенное прогностическое значение. Чаще у больных наблюдается одноразовая кровавая рвота. Это, как правило, свидетельствует об умеренной интенсивности кровотечения.

Значительно более тривожным симптомом является рвота почти неизмененной кровью. Причем, чем чаще она возникает, тем выше вероятность летальности.

ОКППК следует дифференцировать с легочным кровотечением, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер и сопровождается кашлем. В легких нередко выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

Мелена– выделения измененной крови с каловыми массами (дегтеподобный стул) наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, которая достигает 500 мл и больше.

Кал темно-вишневого цвета более характерный для источника кровотечения, расположенного в правой половине ободочной кишки. В ряде случаев может наблюдаться при профузных кровотечениях из верхних отделов пищеварительного канала.

Кал типа малинового желе большей частью наблюдается при кровотечении из левой половины ободочной кишки.

Малоизмененная кровь в кале характерна для кровотечения из прямой кишки, причем нередко довольно интенсивного.

Оформленный кал черного цвета свидетельствует о выходе старой крови.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО . При обзоре больного врач, в первую очередь, должен дать оценку общего состояния больного.

В случае удовлетворительного состояния больного или состояния средней тяжести выполняют:

- объективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование) с параллельным изучением лабораторных показателей крови и мочи (общий анализ крови и мочи, амилаза мочи и т.д.),

- пальцевое исследование прямой кишки и определение характера ее содержимого,

- аспирацию содержимого желудка с помощью зонда и промывания желудка. Последнее разрешает существенным образом повысить точность и эффективность следующего этапа обследования – ургентной ФГДС.

Если во время эндоскопического обследования источник кровотечения удался установить, то осуществляют эндоскопический гемостаз (при длящемся кровотечении), или эндоскопическую профилактику рецидива кровотечения (при остановленном кровотечении). Больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии для проведения комплексной инфузионной и медикаментозной терапии.

В тех случаях, когда во время экстренного эндоскопического исследования установить источник кровотечения не удается, в условиях стационара на протяжении 4-6 часов больных готовят и выполняют экстренную ФКС или иригографию. Если и эти исследования не разрешают установить источник и причину кровотечения, то повторно выполняют ФГДС. Если и это не дало необходимого результата, можно предположить, что источник кровотечения, вероятнее всего, находится в тонкой или повздовшной кишке. В этом случае целесообразно выполнить контрастное исследование тонкой кишки (энтерографию) или селективную мезентерикографию.

Больных, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, сразу госпитализируют в ОИТ, где без промедления начинают интенсивное коррегирующее лечение. Если состояние больного стабилизировалось, обследование проводят по вышеописанной схеме.

Если в процессе лечения имеют место признаки рецидива кровотечения (снижения АД, показателей крови, рвота кровью и т.д.) – больному показана экстренная операция, целью которой есть выявления источника кровотечения и ликвидация кровотечения.

Большую роль в диагностике и лечении играют осмотр больного и данные объективного исследования, которые в значительной мере характеризуют объем кровопотери, продолжительность кровотечения, а также позволяют установить прекратилось кровотечение или нет.

При длящемся кровотечении больные, как правило, неспокойные, возбужденные. Кое-кто испуган. Они постоянно меняют свое положение в кровати, жалуются на жажду. Часто наблюдаются зевота и бессознательное состояние, которое свидетельствует о гипоксии мозга. Конечности холодные, отмечается выраженный цианоз губ, акроцианоз. Дыхания частое, поверхностное. Пульс слабого наполнения, более 120 ударов на минуту. В ряде случаев на периферических артериях он вообще не определяется. Систолическое давление снижается до 90 мм. рт. ст. и ниже. При этом диастолическое давление может равняться нулю. При значительной кровопотере больной ощущает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек ротовой полости.

В случае прекращения кровотечения больные чаще спокойные. Они правильно ориентируются в времени и пространстве. Отчасти отмечается адинамия. Психологическое состояние может быть подавленным. Кожа бледная, но сухая. Частота пульса редко превышает 100 ударов на минуту. Он становится удовлетворительного наполнения. Артериальное давление быстро нормализуется.

При осмотре больного обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, а массивной кровопотере – цианоз слизистых оболочек и ногтевых пластинок.

У больных с продолжительной и массивной кровопотерей кожа конечностей приобретает бледный цвет. Могут наблюдаться безбелковые отеки нижних конечностей, которые обусловлены не-пополненным ОЦК, а также выраженными нарушениями водно-электролитного и белкового обменов. При нажатии пальцем на коже конечности появляется медленно исчезающее белое пятно (признак Бурштейна).

Живот, как правило, не вздутый (из-за отсутствия асцита), принимает участие в акте дыхания, симметричный. У больных с кровотечением из варикозно расширенных гастроезофагеальних вен на фоне синдрома портальной гипертензии живот иногда распластан, заметно расширение подкожных вен передней брюшной стенки. Пальпаторно у абсолютного большинства больных с кровотечением в просвет пищеварительного канала живот мягкий. Лишь при гастродуоденальных язвах, а иногда и при раке желудка может отмечаться незначительная болезненность и умеренное напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральном отделе.

Если источником кровотечения является злокачественное новообразование, то у некоторых больных, в особенности на запущенных стадиях болезни, можно пальпаторно обнаружить опухоль в брюшной полости.

Усиление кишечных шумов, которое определяется аускультативно, может свидетельствовать о длящемся кровотечении (симптом Тейлора), Возможно, это повязано с соответствующей реакцией организма на неизмененную кровь, которая попадает в кишечник.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

Геморрагический (гиповолемичний) шок является чрезвычайно грозным осложнением ОКППТ и, наверное, наиболее частой причиной смерти больных. В связи с этим, с практической точки зрения, важно знать симптомы этого наиболее трудного и опасного состояния. Ими являются:

Бледная, цианотичная, мраморная на вид, холодная, влажная кожа;

Симптом бледного пятна ногтевого ложа;

Частое дыхание;

Нарушения функции центральной нервной системы и почек (олиго- или анурия);

Пульс слабого наполнения;

Снижение систолического артериального давления;

Уменьшение амплитуды артериального давления, нередко аритмия, выраженный систолический шум над верхушкой сердца;

Кратковременное бессознательное состояние.

В основе возникновения гиповолемического шока лежит такой дефицит объема крови, в результате которого возникает острое нарушение гемодинамики, что характеризуется критическим расстройством тканевой перфузии. Это ведет к гипоксии и нарушению обмена веществ в органах и тканях и наконец может оказывать содействие развитию необратимого состояния.

Различают три стадии геморрагического шока (Г.А. Рябов, 1983):

1 стадия – компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса);

2 стадия – декомпенсированный обратимый шок;

3 стадия – декомпенсированный необратимый шок.

Вместе с тем, не у каждого больного заболевание проходит все три стадии развития. Причем скорость перехода от компенсации к декомпенсации и необратимости в значительной мере обусловлена компенсаторными возможностями организма, исходным состоянием больного, интенсивностью кровотечения и объемом кровопотери. Именно комплекс этих факторов определяет степень выраженности геморрагического шока.

Компенсированный обратимый геморрагический шок обусловлен такой кровопотерей, которая довольно хорошо компенсируется механизмами адаптации и саморегуляции. Больной в сознательном состоянии, спокойный, иногда возбужденный. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные. Отмечается запустевание подкожных вен на верхних концовках, которые, теряя объемность, становятся нитевидными. Пульс частый, слабого наполнения.

Несмотря на снижение сердечного выброса, артериальное давление большей частью нормальное, однако иногда может быть даже повышенным. Это объясняется тем, что вслед, за кровопотерей происходит избыточное выделение катехоламинов и как следствие – компенсаторный спазм периферических сосудов. Возникает олигоурия. Причем количество мочи может уменьшаться наполовину и больше (норма – 60-70 мл/ч). Центральное венозное давление снижается, а иногда становится близким к нулю вследствие уменьшения венозного возвращения. Продолжительность синдрома малого выброса бывает разной. Довольно долго компенсированная стадия геморрагического шока может длиться даже остановке кровотечения.

Декомпенсированный возвратный геморрагический шок характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения. Периферическая вазоконстрикция и как следствие – высокое периферическое сопротивление сосудов уже не в состоянии компенсировать маленький сердечный выброс, который приводит к снижению системного артериального давления. Поэтому рядом с симптомами, характерными для компенсированной стадии шока (бледностью кожи, тахикардией, олигоурией), в стадии декомпенсации на первый план выходит гипотония.

Именно развитие артериальной гипотензии свидетельствует о расстройстве компенсаторной централизации кровообращения. Одной из причин снижения артериального давления есть уменьшение периферического сопротивления сосудов. Продолжительная периферическая вазоконстрикция может привести к гипоксии и ишемии тканей, в результате чего в них, а потом и в крови происходит накопление большого количества вазодиляторов (гистамина, серотонина, активаторов кинина и т.п.), которые оказывают сосудорасширяющее действие на прекапиллярные сфинктеры. Причем это происходит даже тогда, когда длится продукция катехоламинов. Последние теряют свой вазоконстрикторний эффект, если повышается содержание вазодилятаторов.

Следует отметить, что в стадии декомпенсации начинается нарушения органного кровообращения (в печени, почках, кишечнике, в меньшей степени в мозге и сердце). Олигоурия, являющаяся компенсаторной реакцией организма, во второй стадии шока хотя и носит функциональный характер, но связана уже с расстройством почечного кровотоку (функциональная преренальная олигоурия). Именно для этой стадии характерны наиболее выраженные клинические признаки шока: бледность кожи, похолодание конечностей, акроцианоз, усиления тахикардии и одышки.

Значительно снижается артериальное давление (90-80 гг рт.ст. и ниже). Тоны сердца становятся глухими, что обусловлено как недостаточным диастолическим наполнением, так и ухудшением сократительной функции миокарда. Из-за крайне низкого венозного возврата и опорожнения камер сердца иногда может наблюдаться выпадения отдельных пульсовых толчков на периферических артериях, а также исчезновения тонов сердца при глубоком вдохе.

Если в первой стадии, как правило, наблюдается компенсированный метаболический ацидоз, то в стадии декомпенсации в результате углубления тканевой гипоксии, он становится довольно выраженным и уже требует специальной коррекции. Нарастание гипоксии и ухудшения органного кровотоку, в особенности головного мозга, служат причиной появления одышки, которая направлена не столько на увеличение насыщения кислородом крови, сколько на компенсацию метаболического ацидоза путем активизации процессов вывода из организма углекислоты. То есть увеличения респираторного алкалоза является основным способом компенсации метаболического ацидоза. При дальнейшем прогрессировании шока развитие одышки имеет более сложный генез и связано с возникновением респираторного дистрес-синдрома взрослых, или синдрома “шокового легкого”.

Следует отметить, что усиление акроцианоза на фоне общей бледности кожи, гипотония с олиго- или анурией представляют собой довольно угрожающие симптомы, которые свидетельствуют о возможном переходе процесса в необратимую стадию шока.

Декомпенсированный необратимый геморрагический шок является стадией еще более глубоких нарушений кровообращения во всех органах и системах и качественно мало чем отличается от декомпенсированного обратимого шока. При необратимом шоке патологические процессы способны настолько нарушать метаболизм и функции органов, что ликвидация их чаще всего возможна лишь теоретически. Развитие необратимых изменений является лишь вопросом времени.

Если декомпенсация кровообращения длится больше 12 часов и при этом, несмотря на интенсивную терапию, артериальное давление остается низким, отсутствует сознание, наблюдаются олиго- или анурия, конечности холодные и цианотичные, углубляется ацидоз, прогрессирует снижение температуры тела, появляются гипостатические изменения кожи, то шок следует считать необратимым.

Значительное влияние на прогноз при геморрагическом шоке имеют интенсивность кровотечения, объем кровопотери, степень и продолжительность артериальной гипотензии и шока, возраст, наличие сопутствующей патологии, объем, скорость и качество, состав инфузионной терапии.

Транспортирование больного, который находится в состоянии шока, в лечебное учреждение может осуществляться специализированной машиной “скорой помощи” с одновременным проведением противошоковых мероприятий!

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И БОЛЕЗНИ. Лишь 60-70% больных с кровотечением язвенной этиологии имеют язвенный анамнез. При этом, такие, на первый взгляд, незначительные сведения, как периодическая боль в эпигастральной области, связанная так или иначе с приемом пищи, сезонность появления (в весеннюю или осеннюю пору), ночная боль могут наталкивать по мнение о язвенной природе кровотечения. Причем у кое-кого из больных с язвенной болезнью перед кровотечением нередко боль усиливается, а с началом кровотечения – уменьшается или полностью утихает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Возникновение слабости, снижение аппетита, похудение, постоянная боль в животе могут свидетельствовать об опухолевом процессе .

Данные о злоупотреблении алкоголем, перенесенных раньше вирусного гепатита, малярии, разлитого перитонита, острого панкреатита, тромбофлебита селезеночной вены могут помочь заподозрить синдром портальной гипертензии .

Появление малоизмененной крови в рвотных массах после многократной рвоты дают повод предположить синдром Мелори-Вейсса .

Стрессовая ситуация в анамнезе, тяжелые заболевания сердца, легких, печени, почек и др. органов, в особенности в стадии декомпенсации, а также прием на протяжении продолжительного времени препаратов ульцерогенного действия (антикоагулянтов, кортикостероидных гормонов, нестероидных противовоспалительных средств, гипотензивных препаратов и др.) разрешают предположить возникновения острых язв или эрозий слизистой оболочки.

Очень редко встречаются кровотечения при простой язве Дьелафуа – небольшой круглой язве на передней или задней стенке желудка, расположенной над сравнительно большого диаметра артерией в стенке желудка. Она наблюдается не так часто – в 0,7-2,2% больных, но представляет большую опасность, поскольку кровотечение возникает, как правило, из крупного сосуда.

У больных с циррозом печени довольно часто наблюдаются иктеричность склер, бледно-серый, с желтушным оттенком цвет кожи, отсутствие волосистости живота (симптом Клекнера), гиперемированный язык со сглаженными сосочками. Нередко можно обнаружить сосудистые “звездочки” на коже лица и туловища, увеличенные печень и селезенку, реже – асцит, расширения подкожных вен брюшной стенки.

Телеангиоектазії на слизистых оболочках губ, языка, кожи рук дают повод думать о болезни Рандю-Ослера.

Для любой кровопотери характерным является одновременное уменьшение числа тромбоцитов. Однако выраженная тромбоцитопения на фоне со значительной постгеморрагической анемии, и подкожными кровоизлияниями подтверждает диагноз аутоимунной тромбоцитопении.

Люди, страдающие гемофилией, как правило, знают сами о своем заболевании. Заподозрить гемофилию помогает выявленная тугая подвижность суставов и их увеличение на почве кровоизлияний. Окончательный диагноз устанавливают на основании специальных лабораторных исследований системы свертывания крови.

Повышенная кровоточивость, приступообразная боль в животе, мелена с появлением на симметричных участках тела мономорфной папулезно-геморрагической сыпи с уртикарными элементами характерных для геморрагического васкулита (болезни Шенлейн-Геноха). Заболевания чаще всего связано с перенесенной инфекцией, аллергическим состоянием и ревматизмом.

Конго-Крымская геморагическая лихорадка.

Аденовирусная инфекция.

Диагностика: серологический метод, имунофлюоресцентный метод, вирусологический метод, общий анализ крови.

Менингококковая инфекция (менингококкемия).

Диагностика: серологический и бактериологический метод (выявление культуры в носоглоточной слизи, крови, спинномозговой жидкости).

Парагрипп.

Фолликулярная ангина.

БОЛЬНОЙ: К. 45 лет
ЖАЛОБЫ: На головную боль, общую слабость, боль в области поясницы, жажду, расстройство зрения.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: Более 5-й день. Заболевание началось остро с озноба, лихорадки, головной боли, боли в мышцах и суставах. Лечился аспирином. На 3-й день болезни больной почувствовал боли в поясничной области, сухость слизистой рта, жажду, дважды была рвота. На 4-й день болезни появилось носовое кровотечение. Не лечился. К 5-му дню болезни состояние несколько улучшилось температура снизилась до 37 градусов, но появились боли давящего характера в поясничной области и уменьшилось количество мочи и нарушилась острота зрения, что вынудило обратиться на прием.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: Два года назад перенес нижнюю долевую пневмонию. Аллергических реакций не отмечалось.
ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ: В контакте с лихорадящими больными не был, личную гигиену соблюдает не всегда. Неделю назад приехал из Самарской области где отдыхал у родственников.
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние средней степени тяжести. В сознании. В контакт вступает хорошо, слегка заторможен. Лицо умерено гиперемировано. Инъекция сосудов склер конъюнктив на коже подключичной области имеются несколько элементов петехиальной сыпи. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритмичные, пульс – 88 уд/мин, удовлетворительных качеств, АД – 125/65 мм.рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, верхний перкутируется на уровне 5 ребра. Стул обычной окраски. Симптом Пастернацкого резко положительный с обеих сторон моча в малом объеме по цвету соответствует мясным помоям. Количество мочи 150 мл. Менингиальной и очаговой неврологической симптоматики нет. Отмечается нарушение сумеречного зрения.
ЗАДАНИЕ:

Геморагическая лихорадка с почечным синдромом.

Диагностика: эпид.данные, характерная симптоматика.

Лечение: постельный режим, стол №4. Симптоматическая терапия.

БОЛЬНОЙ: М. 45 лет.
ЖАЛОБЫ: На головную боль, общую слабость, головокружение, шум в ушах, обильный водянистый стул.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: Заболел остро 2 дня назад, ночью внезапно на фоне мнимого благополучия появился жидкий стул, который вначале был каловый, постепенно стал водянистым, без особого запаха. Температура 35,0 градусов. Один раз была рвота съеденной пищей. В сутки стул был до 20 раз. Затем появилась слабость, головокружение, шум в шах, судороги в икроножных мышцах, сильная жажда. Не лечился. Вынужден обратиться на прием к врачу.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: Страдает хронически ахиллическим гастритом. Аллергических реакций не наблюдалось.
ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ: 2 дня назад прибыл из Индии, где был в туристической поездке в течение 20 дней. Личную гигиену соблюдал не полностью, воду пил некипяченую, в контакт с больными кишечными заболеваниями не вступал. В семье никто не болеет.
ОБЪЕКТИВНО: Состояние средней степени тяжести. Температура 35,6 градусов. Сознание сохранено, дыхание 26 в мин, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс - 110 уд/мин, АД – 100/60 мм.рт.ст. Живот при пальпации слегка вздут, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Испражнения жидкие, водянистые, по внешнему виду напоминают рисовый отвар, без запаха и патологических примесей. Мочевыделения за сутки – 88 мл. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Менингиальной и очаговой неврологической симптоматики нет.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Соберите биологический материал на лабораторное исследование.
3. Составьте план ухода и лечения.
4. Правило выписки и диспансерный учет.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Диагностика: выявление холерного вибриона в рвотных массах и испражнениях.

Лечение: восполнение потерянной жидкости, коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.

БОЛЬНОЙ: Ю. 45 лет.
ЖАЛОБЫ: На головную боль, общую слабость, схваткообразные боли в нижних отделах живота, больше слева. Частый жидкий стул с примесью слизи и крови, боли во время акта дефекации, ложные позывы.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: Заболел 3 дня назад, заболевание началось с головной боли, повышения температуры до 38 градусов, потери аппетита. Спустя 5 часов от начала заболевания появились схваткообразные боли по всему животу. Затем боль сменилась, перешла в левый нижний отдел и локализовалась в основном в левой подвздошной области. Боли стали носить тянуще-ноющий характер с отдачей в малый таз. Жидкий стул появился спустя 6-7 часов от начала заболевания. Сначала он был обильным, жидким, без патологических примесей, затем по мере нарастания болезни появились сначала слизь, а затем кровь в виде прожилок. Со временем объем каловых масс уменьшился, и они, в основном, состоят из слизи с прожилками крови, появились тенезмы и ложные позывы. Не лечился, в связи с ухудшением состояния вынужден обратиться на прием к врачу.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: Без особенностей. Аллергических реакций не наблюдалось.
ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ: В контакте с лихорадящими больными не был. Воду и молоко пьет не кипяченые. Неделю назад ел немытые помидоры.
ОБЪЕКТИВНО: Состояние средней степени тяжести, температура 38,2 градуса. Кожа и слизистая без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 уд/мин, АД – 110/60 мм.рт.ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий. Отмечается выраженная болезненность в левой подвздошной области. Пальпируется спазмированная напряженная болезненная сигмовидная кишка в виде тяжа с диаметром в 1 см. стул в малом объеме содержит в большом количестве слизь с прожилками крови. Мочеиспускание не нарушено. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Менингиальной и очаговой неврологической симптоматики нет.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Соберите биологический материал на лабораторное исследование.
3. Составьте план ухода и лечения.
4. Правило выписки и диспансерный учет.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Дизентерия.

Амебиаз. Кал в виде «малинового желе».

Лечение: лечение только в стационаре с применением амебоцидных препаратов, а также симптоматических и патогенетических средств. Больной должен находиться на постельном режиме, ему назначают механически и химически щадящую диету № 2.

При брюшном тифе наблюдается жидкий, зловонный стул, до 10 раз в сутки, в виде горохового пюре, иногда содержит примесь слизи в небольшом количестве.

При дизентерии стул необильный, с примесью слизи, прожилок крови, гноя, без запаха, по типу «ректального плевка» на фоне тенезмов. Каловых масс иногда вообще не бывает. Начало заболевания острое, с повышением температуры до 39-40° С, сосхваткообразными болями в животе с их последующей локализацией в области сигмы.

Для салъмонеллеза характерно острое начало заболевания с высокой температурой, рвотой, болями в области живота. Стул обильный, водянистый, зловонный, с примесью зелени, по типу «болотной тины». Слизь в небольшом количестве, крови, как правило, не бывает.

При холере заболевание начинается с умеренных болей вокруг пупка и частого жидкого стула на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Быстро развивается обезвоживание, в тяжелых случаях присоединяется рвота, повышения температуры. Стул обильный, водянистый, без запаха, по типу «рисового отвара» (белесоватая жидкость с хлопьями слизи), никогда не содержит крови.

При заболеваниях, вызванных энтеро-токсикогенными кишечными палочками, у детей раннего возраста наблюдаются обильные, водянистые, бесцветные испражнения с наличием хлопьев слизи. Может быть острое начало с появлением рвоты и развитием эксикоза.

При эшерихиозах, вызванных энтероинвазивными кишечными палочками, наблюдается высокая температура со скудными испражнениями с примесью слизи, крови, болями в животе. Может встречаться в любом возрасте.

Заболевания, вызываемые энтеропатогенной кишечной палочкой, наблюдаются у детей в возрасте до 1,5-2 лет и характеризуются постепенным началом с умеренными водянистыми испражнениями, субфебрильной температурой и волнообразным течением.

При аденовирусных и энтеровирусных диареях наблюдаются другие клинические признаки этих заболеваний, стул носит калевый характер, 3-5 раз в день, и не развивается обезвоживание организма.

При ротавирусных гастроэнтеритах (30-40 % всех больных) наблюдается острое начало заболевания с повышением температуры, рвотой (гастроэнтеритический вариант) или обильного водянистого стула (энтероколитический вариант), иногда с примесью слизи.

Наблюдаются скудные респираторные симптомы: умеренная гиперемия, зернистость мягкого неба и дужек, заложенность носа.

Стафилококковый энтероколит чаще встречается у детей до года при наличии характерного анамнеза: гнойные очаги у ребенка, неблагоприятный преморбидный фон, мастит у матери, длительное лечение антибиотиками и др. Наблюдается постепенное развитие кишечной дисфункции на фоне субфебрильной температуры и умеренной интоксикации. Стул жидкий, каловый, с примесью слизи, иногда прожилок крови.

Стафилококковая пищевая токсико-инфекция обычно развивается после употребления инфицированной пищи: тортов, кремов, пирожных, салатов с майонезом. Заболевание чаще всего носит групповой характер. Характерно бурное развитие болезни с упорной, изнуряющей рвотой на фоне высокой температуры и быстрой нормализацией состояния в течение 2-3 суток. Стул жидкий, водянистый, иногда каловый, без патологических примесей.

Кампилобактериоз характеризуется острым началом заболевания с болями в области живота, в основном вокруг пупка, предшествующими дисфункциями кишечника, увеличением печени и вовлечением в процесс поджелудочной железы, обильным, «пенистым», зловонным стулом с примесью крови, без признаков дистального колита.

Для иерсиниоза характерно поражение разных органов: сыпь на коже, боли в области суставов, увеличение печени и селезенки. При кишечной форме наблюдаются боли в области живота, преимущественно в правой подвздошной области. Стул 3-6 раз в сутки, жидкий, зловонный, каловый, с примесью слизи.

При амебиазе стул учащен, в виде «малинового желе» (слизь придает калу стекловидную блестящую поверхность).

При лямблиозе стул 3-4 раза в день, желто-зеленого цвета, мягкой консистенции.При массивной инвазии стул учащается до 20 раз в день, становится слизисто-кровавым.

При микотических энтероколонопатиях (кандидамикозах) отмечается учащение дефекации, каловые массы обильные, жидкие или пастозные, обычно без большой примеси слизи (кровь, как правило, отсутствует).При вирусном гепатите стул ахоличный, серо-глинистого цвета, без патологических примесей.

1. Причины массивного ЖКК:

в) Синдром Меллори-Вейса
г) гастростаз
д) дуоденостаз
Ответ: абв

2. Наиболее частая причина ЖКК:
Ответ:

3.
а) эндометриоз
б) лейкоз
в) ревматизм
г) Сахарный диабет
д) пневмония
Ответ: абв

4.
а) ночные боли
б) голодные боли
в) сезонность болей
г) схваткообразные боли
д) опоясывающие боли
Ответ: абв

5.
а) кровотечение
б) перфорация
в) пенетрация желудка
г) опущение желудка
д) острое расширение желудка
Ответ: абв

6.
Ответ:

7.
Ответ: ФГДС

8.
Ответ: кровотечение

9.
Ответ: ободочная кишка

10.
а) Кровотечение
б) дивертикулит
в) перфорация
г) малигнизация

Ответ: абв

11.
Ответ: Н.Я.К.

12. Клинические симптомы Н.Я.К:
а) нелокализованные боли

д) жидкий стул
Ответ: абв

13. Синдром Меллори-Вейса, это:
Ответ:

14.
Ответ: синдром Меллори-Вейса

15.
Ответ: болезнь Крона

16.
Ответ: кал черного цвета

17.
а) салицилаты
б) стероидные гормоны
в) антикоагулянты
г) цитостатики
д) анальгетики
Ответ: абв

18.
а) геморрой
в) рак желудка
г) язва желудка
д) синдром Меллори-Вейса
Ответ: аб

19.
а) причину
б) локализацию источника
в) характер кровотечения
г)степень кровопотери
д) объем кровопотери
Ответ: абв

20. Методы диагностики Ж.К.К.:
а) ФГДС
б) селективная ангиография
в) УЗИ
г) КТ
д) колоноскопия
Ответ: абд

21.
б) для подготовки к ФГДС
г) зондовое питание
д) для введения лекарств
Ответ: абвд

22.
а) прием антацидов
б) Н- блокаторы (циметидин)
в) дицинон
г) питуитрин
д) фторофур
Ответ: абв

23.
Ответ: гемостатики

24.



г) УФО крови
д) гемосорбция
Ответ: абв

25.
а) зонд Блекмора
б) инфузия питуитрина
в) гемотрансфузия
г) цитостатики
д) гемостатики
Ответ: абвд

26.
Ответ:

27.
а) ревматизм
б) болезнь Шейляйн-Геноха
в) бронхиальная астма
г) сахарный диабет
д) гемофилия
Ответ: абд

28.
Ответ:

29.
Ответ: вазопрессин

30. Мелена - это
Ответ: дегтеобразный стул

31.
а) головокружение
б) обморок
в) рвота с кровью
г) мелена
д) слабость
Ответ: абд

32.
а) шум в ушах
б) холодный пот

г) дегтеобразный стул
д) рвота " кофейной " гущей
Ответ: гд

33.
Ответ: прошивание острой язвы

34.
а) зонд Блекмора
б) резекция желудка
в) эзофагогастропластика
г) применения питуитрина

Ответ: агд

35.
а) викасол
б) хлористый кальций
в) дицинон
г) переливание крови
д) фторофур
Ответ: абв

36.
Ответ: 3

37.
а) Эр., Нв., Нt

в) ОЦК
г) обморок
д) головокружение
Ответ: абв

38.
б) профузное кровотечение
в) возраст больного
д) рецидив кровотечения
Ответ: абд

39.
а) боли в животе
б) повышение температуры тела
в) рвота
г) вздутие живота
д) снижение АД
Ответ: авг

40.
а) острый аппендицит
б) острый гастроэнтерит
б) острый аднексит
г) ущемленная грыжа
д) острый цистит
Ответ: аг

41.
Ответ: подвздошная кишка

42.
а) Кохера
б) Ортнера
в) Ситковского
г) Ровзинга
д) Мерфи
Ответ: авг

43.
Ответ: воспалением дивертикула

44.
а) боли в животе
б) высокая температура тела

г) кахексия
д) анемия
Ответ: абв

45.
а) ректальное исследование
б) КТ
в) лапароскопия
г) лапароцентез

Ответ: аб

46.
а) перфорация кишки

в) кровотечения
г) инфильтрат брюшной полости
д) малигнизация
Ответ: абвд

47.
Ответ: колоноскопия

48.
а) стадия шока

в) стадия перитонита


Ответ: абв

49.
а) УЗИ
б) КТ
в) лапароскопия
г) лапароцентоз

Ответ: абв

50.
Ответ: селезенка

51.
Ответ: Болезнь Шейнляйн-Геноха.

52.
Ответ: острый аппендицит

53.


б) пневмогастрография
в) колоноскопия
г) ирригоскопия
д) УЗИ брюшной полости
Ответ: аб

54.
Ответ: Острый холецистит

55.
Ответ:

56.
Ответ:

57.
Ответ:

58.

Ответ:

59.
Ответ:

60.

Ответ: ФГДС

61.
Назовите причины этой язвы.
Ответ:

62.
Ответ:

63.
Ответ: хроническая язва желудка

64.
Диагноз?
Ответ: синдром Меллори-Вейса

65.
Ответ: ректороманоскопия

66.
Ответ: гемофилия.

67.
Ответ: колоноскопия

68.
Какой диагноз?
Ответ:

69.

Ответ:

70.
Вопрос: Предварительный диагноз?
Ответ:

71. Больной 42 года., поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, слабость. Накануне употреблял алкоголь. Объективно общее состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные, склеры эктеричные. Температура тела 39 градусов. Живот мягкий болезненный в правом подреберье. Пальпируется увеличенный желчный пузырь. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 поперечных пальца. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Лабораторные показатели: общий билирубин 210 мкмольл, прямой билирубин 150,4 мкмольл, непрямой билирубин 49,6 мкмольл. Лейкоцитоз 16,6. амилаза мочи 64 ЕД.
Предварительный диагноз?
Ответ: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха

72. Больной 40 лет., поступил в клинику с жалобами на распирающие боли в правом подреберье, рвоту, слабость. Болен 4 суток. Объективно общее состояние средней тяжести. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, где определяется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины сомнительные. В анамнезе преходящие желтухи.
Предварительный диагноз?
Ответ: Острый холецистит.

73. Больная 68 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, слабость. Отмечает кожный зуд, желтушность кожных покровов. Об-но общее состояние тяжелое. Кожные покровы желтушные, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, желчный пузырь не пальпируется. Больная после предоперационной подготовки взята на операцию на которой обнаружен флегмонозно измененный желчный пузырь. Холедох расширен до 1,5 см в диаметре.
Тактика хирурга?
Ответ: Холецистэктомия. Ревизия холедоха и дренирование по Холстеду - Пиковскому.

74. Больная 56 лет., поступила в клинику с жалобами на приступообразными болями в животе, слабость. Отмечает желтушность кожных покровов. Об-но общее состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные имеется эктеричность склер. Живот мягкий, пальпируется в эпигастральной области опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, смещаемое, умеренно болезненное. Симптомов раздражения брюшины не определяется.
Предварительный диагноз?
Ответ: Киста общего желчного протока.

75. Больной М., 59 лет, поступил с жалобами на постоянные ноющие боли в левой половине брюшной полости. В последующем появились схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, умеренное вздутие живота. Болен в течении 2 суток. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости - чаши Клойбера.
Каков диагноз?
Ответ: Острая толстокишечная непроходимость

76. Больная З., 29 лет, поступила с жалобами на схваткообразные боли в правой подвздошной области, плохое отхождение газов, отсутствие стула в течении 3 суток. Отмечается ассиметрия живота. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости - выраженный пневматоз кишечника, чаши Клойбера, единичные уровни. Из анамнеза - в детстве операция аппендэктомия.
Каков диагноз?
Ответ: Спаечная кишечная непроходимость

77. Больная Г., 49 лет, поступила в эндокринологическое отделение с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту, вздутие живота. В анамнезе сахарный диабет. Страдает ожирением 3 степени. Объективно: общее состояние тяжелое. Живот при пальпации мягкий болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. В правой паховой области пальпируется небольшое опухолевидное образование, плотной консистенции, болезненное.
Каков диагноз?
Ответ: Ущемленная паховая грыжа, осложненная кишечной непроходимостью

78. Больной У., 75 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на вздутие живота, плохое отхождение газов и стула в течении 4 суток. Боли в животе носят схваткообразный характер характер, без иррадиации и четкой локализации. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий умеренно болезненный в левой подвздошной области, где определяется с нечеткими контурами опухолевидное образование. Симптомов раздражения брюшины нет. Ректально - симптом Обуховской больницы.
Каков диагноз?
Ответ: Опухоль сигмовидной кишки.

79. Больная И.,46 лет, оперируется по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. В ходе операции обнаружен участок тонкого кишечника темного цвета, перистальтика измененного участка отсутствует, пульсации сосудов брыжейки нет. Имеются явления серозного перитонита.
Какова тактика хирурга?
Ответ: Резекция тонкой кишки.

80. Больная 42 лет, 4 суток послеоперационного периода оперирована по поводу панкреонекроза - произведено дренирование сальниковой сумки по Шалимову, удаление тканевых секвестров, дренирование брюшной полости. Наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния: тахикардия, гипотония, нарушения КОС, олигурия. Ваш диагноз и тактика.
Ответ: Триптическая почка. Консервативное лечение, гемодиализ.

81. Причины массивного ЖКК:
а) варикозное расширение вен пищевода и желудка
б) язвенная болезнь желудка и 12п. кишки
в) Синдром Меллори-Вейса
г) гастростаз
д) дуоденостаз
Ответ: абв

82. Наиболее частая причина ЖКК:
Ответ: язвенная болезнь желудка и 12п. кишки

83. Нехирургические заболевания, при котором бывают ЖКК:
а) эндометриоз
б) лейкоз
в) ревматизм
г) Сахарный диабет
д) пневмония
Ответ: абв

84. Характерные боли при язвах 12п. кишки:
а) ночные боли
б) голодные боли
в) сезонность болей
г) схваткообразные боли
д) опоясывающие боли
Ответ: абв

85. Осложнения язвенной болезни желудка и 12 п. кишки:
а) кровотечение
б) перфорация
в) пенетрация желудка
г) опущение желудка
д) острое расширение желудка
Ответ: абв

86. Главная причина кровотечения из прямой кишки при портальной гипертензии:
Ответ: варикозное расширение вен прямой кишки

87. Расширение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка можно установить с помощью:
Ответ: ФГДС

88. Исчезновение боли и появление мелены при дуоденальной язве характерно для:
Ответ: кровотечение

89. Наиболее частая локализация дивертикулеза:
Ответ: ободочная кишка

90. Осложнения дивертикулеза ободочной кишки:
а) Кровотечение
б) дивертикулит
в) перфорация
г) малигнизация
д) токсическая дилятация кишок
Ответ: абв

91. Кал в виде "малинового желе" характерны для:
Ответ: Н.Я.К.

92. Клинические симптомы Н.Я.К:
а) нелокализованные боли
б) жидкий стул с примесью крови
в) повышение температуры тела
г) стул по типу рисового отвара
д) жидкий стул
Ответ: абв

93. Синдром Меллори-Вейса, это:
Ответ: трещины слизистой пищевода и кардиальной части желудка

94. При каком заболевании могут быть гастродуоденальное кровотечение после многократных приступов рвоты:
Ответ: синдром Меллори-Вейса

95. Изменения слизистой оболочки кишки по типу "булыжной мостовой" характерен для:
Ответ: болезнь Крона

96. Характерный симптом гастродуоденального кровотечения:
Ответ: кал черного цвета

97. Прием каких лекарств могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение:
а) салицилаты
б) стероидные гормоны
в) антикоагулянты
г) цитостатики
д) анальгетики
Ответ: абв

98. Заболевания, при котором могут быть в испражнениях свежая кровь:
а) геморрой
б) распадающая опухоль толстой кишки
в) рак желудка
г) язва желудка
д) синдром Меллори-Вейса
Ответ: аб

99. При эндоскопии во время желудочно-кишечного кровотечения можно определить:
а) причину
б) локализацию источника
в) характер кровотечения
г)степень кровопотери
д) объем кровопотери
Ответ: абв

100. Методы диагностики Ж.К.К.:
а) ФГДС
б) селективная ангиография
в) УЗИ
г) КТ
д) колоноскопия
Ответ: абд

101. Назогастральный зонд при гастродуоденальных кровотечениях применяют для:
а) промывания желудка холодной водой
б) для подготовки к ФГДС
в) для определения эффективности консервативной терапии
г) зондовое питание
д) для введения лекарств
Ответ: абвд

102. Медикаментозная терапия при кровотечениях из язв желудка:
а) прием антацидов
б) Н- блокаторы (циметидин)
в) дицинон
г) питуитрин
д) фторофур
Ответ: абв

103. Консервативное лечение при ЖКК легкой степени:
Ответ: гемостатики

104. Малотравматичные методы лечения при гастродуоденальных кровотечениях:
а) эмболизация левой желудочковой артерии
б) эндоскопическая лазерная фотокоагуляция
в) эндоскопическая электрокоагуляция
г) УФО крови
д) гемосорбция
Ответ: абв

105. Консервативное лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка:
а) зонд Блекмора
б) инфузия питуитрина
в) гемотрансфузия
г) цитостатики
д) гемостатики
Ответ: абвд

106. Оперативное вмешательство, производимое при отсутствии эффекта от консервативного лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка:
Ответ: прошивание кровоточащих вен пищевода.

107. Терапевтические заболевания, вызывающее желудочно-кишечное кровотечение:
а) ревматизм
б) болезнь Шейляйн-Геноха
в) бронхиальная астма
г) сахарный диабет
д) гемофилия
Ответ: абд

108. Оптимальная хирургическая тактика при синдроме Мэллори-Вейса:
Ответ: гастротомия и прошивание разрывов слизистой желудка

109. Наиболее эффективный препарат для остановки массивного кровотечения при эрозивном гастрите:
Ответ: вазопрессин

110. Мелена - это
Ответ: дегтеобразный стул

111. Общие признаки кровотечения:
а) головокружение
б) обморок
в) рвота с кровью
г) мелена
д) слабость
Ответ: абд

112. Местные признаки желудочно-кишечного кровотечения:
а) шум в ушах
б) холодный пот
в) падение артериального давления
г) дегтеобразный стул
д) рвота " кофейной " гущей
Ответ: гд

113. Оперативное лечение при профузном кровотечении из острой язвы желудка:
Ответ: прошивание острой язвы

114. Методы остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка:
а) зонд Блекмора
б) резекция желудка
в) эзофагогастропластика
г) применения питуитрина
д) прошивание варикозно-расширенных вен пишевода и кардиального отдела желудка
Ответ: агд

115. Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения легкой степени:
а) викасол
б) хлористый кальций
в) дицинон
г) переливание крови
д) фторофур
Ответ: абв

116. Сколько степени кровопотери ЖКК по А.И. Горбашко:
Ответ: 3

117. Критерии определения степени кровопотери:
а) Эр., Нв., Нt
б) артериальное давление и пульс
в) ОЦК
г) обморок
д) головокружение
Ответ: абв

118. Показания к экстренной операции при ЖКК язвенной этиологии:
а) продолжающее кровотечение после консервативного лечения
б) профузное кровотечение
в) возраст больного
г) длительный язвенный анамнез
д) рецидив кровотечения
Ответ: абд

119. Клиника синдрома острого живота:
а) боли в животе
б) повышение температуры тела
в) рвота
г) вздутие живота
д) снижение АД
Ответ: авг

120. Заболевания, вызывающие абдоминальную боль и требующие хирургического вмешательства:
а) острый аппендицит
б) острый гастроэнтерит
б) острый аднексит
г) ущемленная грыжа
д) острый цистит
Ответ: аг

121. Локализация дивертикула Меккеля:
Ответ: подвздошная кишка

122. Характерные симптомы острого аппендицита:
а) Кохера
б) Ортнера
в) Ситковского
г) Ровзинга
д) Мерфи
Ответ: авг

123. Дивертикул Меккеля чаще всего проявляется:
Ответ: воспалением дивертикула

124. Для абсцесса брюшной полости характерны:
а) боли в животе
б) высокая температура тела
в) на УЗИ - полостное образование
г) кахексия
д) анемия
Ответ: абв

125. Наиболее информативным методом диагностики абсцесса Дуглассово пространство является:
а) ректальное исследование
б) КТ
в) лапароскопия
г) лапароцентез
д) обзорная обзорная рентгеноскопия брюшной полости
Ответ: аб

126. Осложнения неспефического язвенного колита:
а) перфорация кишки
б) токсическая дилятация кишки
в) кровотечения
г) инфильтрат брюшной полости
д) малигнизация
Ответ: абвд

127. Наиболее информативный метод диагностики неспечифического язвенного колита:
Ответ: колоноскопия

128. Стадии перфоративной язва желудка:
а) стадия шока
б) стадия мнимого благополучия
в) стадия перитонита
г) стадия прикрытой перфорации
д) стадия развития инфильтрата
Ответ: абв

129. Методы диагностики для определения деструкции стенки желчного пузыря:
а) УЗИ
б) КТ
в) лапароскопия
г) лапароцентоз
д) обзорная рентгеноскопия брюшной полости
Ответ: абв

130. Наиболее часто повреждающий орган при закрытой травме брюшной полости:
Ответ: селезенка

131. Больной 14 лет поступил в клинику с жалобами на внезапно появившиеся резкие боли в животе схваткообразного характера, рвоту. Температура 37,5С, общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации выражена разлитая болезненность и разлитой, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Язык суховат. Пульс 84 в минуту. При ректальном исследовании на перчатке следы крови. Боли не уменьшались, и после того, как у больного появился стул с примесью крови. При ирригоскопии патологии не обнаружено. При дальнейшем обследовании обнаружены мелкие петехиальные симметричные высыпания в области коленных суставов и на разгибательных поверхностей голеней. Какое заболевание у больного?
Ответ: Болезнь Шейнляйн-Геноха.

132. У больного Н., 25 лет около 10 часов назад появились боли в области желудка. Была однократная рвота. Больной принял таблетку "но-шпа" и боли в животе уменьшились. В настоящее время больной отмечает боли внизу живота, больше в правой подвздошной области Общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление 12080 мм рт ст пульс 86 уд. в минуту. Лейкоциты крови 10 тысяч в поле зрения. Язык влажный обложен. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный в этой области. Мочеиспускание безболезненное. Ваш диагноз?
Ответ: острый аппендицит

133. В приемное отделение доставлен больной А., 43 лет, с сильными болями в животе. Боли возникли внезапно. Выяснилось, что больной около 10 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Отмечает резкое усиление болей при малейшем движении. Через 2 часа боли полностью прекратились. Больной самостоятельно ушел домой. На следующий день пришел к врачу, т. к. оставались боли в правом подреберье и повысилась температура тела до 37,6 с.
При осмотре живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где имеется защитное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. АД 13080 мм рт ст пульс 86 ударов в минуту. Лейкоцитов крови 9000.
Какие дополнительные исследования нужно произвести для уточнения диагноза?
а) Обзорная рентгеноскопия брюшной полости.
б) пневмогастрография
в) колоноскопия
г) ирригоскопия
д) УЗИ брюшной полости
Ответ: аб

134. У больного Н., 45 лет в течении 3 часов были резкие боли в животе с иррадиацией в поясницу, рвота. Из анамнеза выяснено, что в течение нескольких лет беспокоили боли в правом подреберье, проходящий от приема спазмолитиков. Не обследовался. Последние два года болей нет. При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 110 ударов в мин. АД 14080 мм рт ст. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, щадит в акте дыхания, при пальпации умеренно напряжен, имеется разлитая болезненность в верхней половине живота. Симптом Щеткина-Блюмберга не отчетливый. Температура тела 37,6 с, лейкоцитоз -15 тысяч. Анализ мочи в норме. Ваш диагноз?
Ответ: Острый холецистит

135. Тучная женщина 45 лет поступает в клинику с жалобами на постоянную нарастающую сильную боль в правом подреберье. Боль иррадиирует в правую лопатку. Заболевание началось остро, через 15 минут после еды. Были тошнота и рвота, не облегчившие боль. При пальпации правого подреберья на глубине вдоха возникает сильная боль. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом крови формулы влево. До этого в течении недели отмечала насморк, недомогание, кашель и ознобы. Не лечилась. Ваш диагноз. С чем нужно дифференцировать?
Ответ: Острый холецистит. С пневмонией.

136. Больная С., 52 лет, поступила в экстренную хиургию с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, тошноту, трехкратную рвоту с примесью желчи, не приносящую облегчения. Считает себя больной в течение 2-х лет, когда впервые после приема острой и жирной пищи отметила подобный приступ болей в правом подреберье. В дальнейшем подобные приступы периодически повторялись. Самостоятельно принимала спазмолитики, к врачам не обращалась, не обследовалась. Данный приступ возник после приема жирной и жареной пищи. Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Язык суховат. Живот не вздут, правая половина отстает в акте дыхания. Пальпаторно отмечается умеренная болезненность и защитное напряжение в правом подреберье. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Желчный пузырь не пальпируется. Печень не увеличена. Анализ крови: эритроциты-4,0млн., Нв- 130 г/л, лейкоциты - 9,4 тыс., билирубин-9,2. Диагноз?
Ответ: Острый деструктивный холецистит

137. Больная Р., 70 лет, поступила в экстренную хирургию с жалобами на интенсивные, распирающие, периодически усиливающие боли по всему животу без четкой локализации, тошноту, многократную рвоту, приносящую кратковременное облегчение, общую слабость, недомогание, сухость во рту, жидкий стул с примесью крови. Со слов больной около суток назад впервые возникли интенсивные боли в животе, начало заболевание ни с чем не связывает. Самостоятельно принимала спазмолитики, к врачам не обращалась. В динамике состояние ухудшилось, появились вышеуказанные жалобы. Состоит на диспансерном учете у терапевта по поводу ИБС, постинфарктного кардиосклероза с нарушением ритма сердца. Состояние больной тяжелое, Кожные покровы бледные, акроцианоз. Язык суховат. Живот умеренно равномерно вздут, при пальпации отмечается умеренная болезненность и защитное напряжение по всем отделам. Перкуторно- тимпанит сменяющийся участками притупления. Аускультативно - единичные перистальтические шумы, положительные симптомы "шум плеска" и "шум падающей капли". Симптом Щеткин-Блюмберга слабо положительный, стул жидкий, цвета "малинового желе". Анализ крови: эритроциты-4,0 млн., Нв- 120 г/л., лейкоциты- 13,4 тыс. Диагноз?
Ответ: Тромбоэмболия мезентериальных сосудов.

138. Больной 60 лет, поступил с жалобами на слабость, головокружение, черный жидкий кал. В течение последних суток беспокоила нарастающая слабость, головокружение. Трижды отмечал жидкий стул, была кратковременная потеря сознания. За три дня до поступления принимал аспирин, длительно страдает хронической пневмонией. В анамнезе - гиперацидный гастрит. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледны, холодный пот. Пульс 116 ударов в минуту, АД 105/60 мм рт.ст. Язык суховат. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Нв - 78 ед.
Предварительный диагноз, дополнительные методы исследования и тактика лечения.
Ответ: Эрозивный гастрит, ФГДС, консервативное лечение.

139. Больной Н., 58 лет, поступил с жалобами на черный стул в течение 4-6 суток, слабость, головокружение. В анамнезе - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в течение 20 лет с не частыми обострениями. Последнее обострение было за неделю до поступления Нв - 48 ед. При экстренном эндоскопическом исследовании выявлена хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 1,2 см, послужившая причиной кровотечения. В момент осмотра активного кровотечения не было, но сделано заключение о большой вероятности рецидива кровотечения. Предварительный диагноз.
Ответ: Хроническая язва 12 п. кишки, осложненная кровотечением тяжелой степени.

140. В приемное отделение доставлен больной К., 36 лет, с жалобами на слабость, головокружение неоднократную рвоту типа "кофейной гущи", черный стул. Указанные жалобы появились после приема накануне большой дозы алкоголя. Ранее подобное состояние не отмечал. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледны. Пульс 104 ударов в минуту АД 130/85 мм рт.ст. Живот при пальпации незначительно болезненный в эпигастральной области. При ректальном исследовании выявлена мелена. При контрольном зондировании желудка обнаружено содержимое со сгустками крови и примесью "кофейной гущи". Эритроциты-3,2 млн., Нв- 78ед.
Какое исследование необходимо для уточнения диагноза?
Ответ: ФГДС

141. Больной В., 78 лет находится в реанимационном отделении с обширным инфарктом миокарда. На 4 сутки появилась рвота "кофейной гущей" и мелена. Общее состояние тяжелое. АД 9040 мм рт ст Пульс 120 ударов в мин. Эритроциты 2,3 мил, НВ 62 гл. На ФГДС выявлена острая язва желудка, состоявшееся кровотечение.
Назовите причины этой язвы.
Ответ: инфаркт миокарда, применение антикоагулянтов.

142. Больная М., 61 лет доставлена в клинику с тяжелой степенью желудочно-кишечного кровотечения. В течении 5 лет страдает циррозом печени. В последние время не лечилась. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-желтушной окраски. АД 8040 мм рт ст Пульс 110 ударов в мин. На ФГДС кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода в области кардиального жома. Установлен зонд Блекмура. Проведены консервативные методы лечения. По зонду выделяется кровь. Эритроциты 2,3млн., Нв- 54ед. Билирубин- 86мм/л (42-44), АЛТ-3,2, АСТ-2,4. Диагноз.
Ответ: Портальная гипертензия, осложненная кровотечением тяжелой степени.

143. Больная А 70 страдает в течении 20 лет язвой желудка. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно. В прошлом году желудочно-кишечное кровотечение легкой степени было остановлено консервативным путем. За 4 часа до поступления в клинику была рвота " кофейной гущей", кратковременная потеря сознания и мелена. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. АД 8040 мм рт ст,пульс 120 ударов в минуту. Эритроциты 2,3 мил. НВ -62 гл. На ФГДС выявлена большая каллезная язва (3,2см) желудка с тромбом, из-под которого поддается алая кровь. Сопутствующие заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Диагноз?
Ответ: хроническая язва желудка

144. 40-летний мужчина, злоупотребляющий алкоголем, доставлен в больницу с рвотой в анамнезе, возникшей после нескольких эпизодов сильной рвоты. Во время эндоскопического исследования был обнаружен разрыв слизистой оболочки пишеводно-желудочного перехода длиной 2 см, переходящий на малую кривизну желудка. Признаков продолжающего кровотечения нет.
Диагноз?
Ответ: синдром Меллори-Вейса

145. 55-летний мужчина доставлен в больницу с массивным кровотечением из нижних отделов ЖКТ. До этого эпизода жалоб на состояние здоровья не было. На момент госпитализации признаков продолжающего кровотечения нет. НВ 90 гл АД 12080. Какой метод диагностики необходимы для постановки диагноза.
Ответ: ректороманоскопия

146. Больной 15 лет поступил в больницу с жалобами на черный стул и слабость. Болеет в течении 3-х суток. При поступлении состояние средней тяжести. АД- 100/60 и пульс 100 уд в мин. Эр-3,6 млн. Нв - 100. Страдает гемофилией. На ФГДС патологии не обнаружены. Диагноз.
Ответ: гемофилия.

147. Больная 38 лет поступила в больницу с признаками желудочно-кишечного кровотечения средней степени тяжести. Жалобы на дегтеобразный стул, слабость. Подобные явления отмечает трижды в течении года. На ФГДС патологии не выявлены. Стоит на учете у гинекологов по поводу эндометриоза. Дополнительные методы исследования.
Ответ: колоноскопия

148. В хирургическое отделение больницы поступила больная 49 лет с жалобами на боли в животе, преимущественно в правом подреберье. Заболела остро 4 суток назад. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные, склеры эктеричные,. Живот мягкий болезненный в правом подреберье, желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. На внутривенной холангиографии холедох расширен до 1,5 см. Терминальный отдел холедоха контрастируется в виде "мышиного хвоста".
Какой диагноз?
Ответ: Острый калькулезный холецистит. Стриктура терминального отдела холедоха. Механическая желтуха.

149. У больного К. 75 лет., в течении последних 3 суток наблюдались желтушность кожных покровов, кожный зуд. Из анамнеза заболевания выяснено, что в течении последних 2 лет возникала преходящая желтуха. Объективно общее состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные, склеры эктеричные. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, симптомов раздражения не определяется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 поперечных пальца. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул ахоличный.
Вопрос: Предварительный диагноз?
Ответ: Злокачественная опухоль общего желчного протока.

150. Больная Д., 48 лет., оперирована в клинике по поводу калькулезного холецистита в плановом порядке. Послеоперационное течение было спокойным, через 4 суток в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Спустя 2 месяца после операции больная отмечает приступ болей в правом подреберье с подъемом температуры до 39 градусов с ознобом. Через сутки после приступа появилась желтуха. Госпитализирована в хирургическое отделение.
Вопрос: Предварительный диагноз?
Ответ: Резидуальный камень холедоха.

ЧСС 137 в 1 минуту. 3.IV.2002 больной был переведен в 19 отделение для дальнейшего лечения. 1. Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на схваткообразные, сильные боли внизу живота. Место перегиба наружного цилиндра в средний — шейкой инвагината. Живот не вздут, участвует в дыхании, при поверхностной пальпации — мягкий, однако резко болезненный во всех отделах.

В узлообразовании могут принимать участие червеобразный отросток и дивертикул Меккеля. Ущемляется чаще всего тонкая кишка (в 95% случаев), в диафрагме – толстая кишка или желудок. В. Сосудистая непроходимость– при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов с закупоркой их – гемостатическая (по В.А.Оппелю). Патофизиологические нарушения ведут к патоморфологическим изменениям в кишечнике и брюшной полости, обусловливая стадийность в клиническом течении острой кишечной непроходимости.

Частый стул при диарее (понос). Симптомы и причины диареи

При мезентериальном тромбозе – газ в толще кишечной стенки. Оперативное лечениепоказано при безуспешности консервативной терапии в течение 2-3 часов, при тяжелых формах и раньше. Обычно является обтурационной – при опухолях, спайках; в некоторых случаях это хроническая илеоцекальная инвагинация. Может переходить из частичной в полную, острую. Язык влажный. Пульс — 68 в минуту. В правой половине мезогастрия при пальпации определяет плотно-эластическое образование 6×8 см. Хирургом приемного отделения поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации.

2. Больной 30 лет поступил в приемный покой с диагнозом: выпадение прямой кишки. Выпадение произошло 2 часа назад во время акта дефекации. Определение интоксикации перехода кишки в слизистую оболочку. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные. Однако, через 1.5 часа боли в животе усилились, появились симптомы раздражения, брюшины.

Частый стул при раке толстой и прямой кишки

Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена в хирургиче­ское отделение и срочно оперирована. В желчном пузыре конкременты не определяются. Желчный пузырь и элементы связки в плотном инфильтрате. 5. Больная поступила в хирургическое отделение через 6 часов от начала заболевания. Лейкоциты в крови — 7.8×109/л. 7. 45-летний мужчина обратился е врачу с жалобами на появление в правой паховой области припухлости и боли при физическом усилии.

В горизонтальном положении больного оно свободно вправляется в брюшную полость. В брюшную полость это образование не вправляется и не изменяется в размере при физическом напряжении.

Безопаснее и качественнее это обследование будет проведено в многопрофильном стационаре с наличием экстренной хирургической службы. Мальчик поступил в соматическое приемное отделение ТДГБ 2.04.2002 в 13-50 с жалобами на многократную рвоту, разжиженный стул с кровью. Status praesens: при осмотре 2.IV.2002 в 15-10 ребенок беспокоен, плачет. Далее головку инвагината не удалось опустить, и было решено больного оперировать в экстренном порядке.

В правой подвздошной области обнаружен тонкотолстокишечный инвагинат. При ревизии в брыжейке тонкой кишки было обнаружено множество увеличенных лимфатических узлов диаметром до 15 мм. Два лимфатических узла были взяты для гистологического исследования. Жалоб не было. Гемодинамических и дыхательных нарушений в отделении реанимации во время терапии не отмечалось.

4.IV.2002 температура 370С, в остальные дни — 36.60С. В дальнейшем при лечении наблюдалась положительная динамика. Стул в виде малинового желе – поздний симптом. Стул у ребенка может быть с примесью крови, однако кровь в кале чаще всего встречается в виде отдельных прожилок или наложений.

Водянистая диарея», охряно-желтого цвета с белыми комочками (при ЭПЭ) напоминающая рисовый отвар (при ЭТЭ). Кровь в стуле появляется на 3-5 день болезни. Водянистая диарея может прейти в картину похожую на кишечное кровотечение (при ЭГЭ) (8). При этом может быть неблагоприятный исход, если нет адекватной терапии. Может быть выпот в брюшной полости в умеренном количестве.

Бариевая взвесь или воздух проходят через толстую кишку в тонкую. В инфекционное отделение больного можно госпитализировать только после исключения кишечной инвагинации при тщательном обследовании ребенка. Норма частоты стула варьируется в достаточно широких пределах. Однако уже в младенческом возрасте частота стула сильно зависит от характера питания ребенка.

При поступлении в стационар, несмотря на жалобы, состояние больной было расценено как удовлетворительное. При пальцевом исследовании может быть обнаружена опухоль прямой кишки, кал в виде «малинового желе» – симптом Мондора. Во время осмотра тонкая и толстая кишка, вовлеченные в инвагинат жизнеспособны. При наблюдении за больным в течение года осложнений не наблюдалось.