Кровотечение из легких первая помощь. Лёгочное кровотечение

– опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

МКБ-10

R04.8 R04.2

Общие сведения

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии , фтизиатрии, онкологии, кардиологии , гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям - бронхиту , хронической пневмонии , бронхоэктазам , пневмосклерозу , абсцессу и гангрене легкого .

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА , митральном стенозе, аневризме аорты , артериальной гипертензии , атеросклеротическом кардиосклерозе , инфаркте миокарда . К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз , гранулематоз Вегенера , системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия , менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений - темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии . В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности , гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье . Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких , линейная и компьютерная томография , МРТ легких . При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии , бронхиальной артериографии , ангиопульмонографии .

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия . Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация , отсасывание крови и ИВЛ .

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы ; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин , декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику , экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией . К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого

Легочное кровотечение – коварное и опасное осложнение некоторых заболеваний дыхательных органов, которое сопровождается истечением крови из легочных, а также бронхиальных сосудов, выделяющейся через воздухоносные пути. Проявляется такое легочное кровотечение кашлем с выделением вязкой или редкой алой крови и сгустков. Сопровождается состояние слабостью, гипотонией, головокружением, обморочным состоянием. Причины этого состояния могут быть разные. Для их определения проводят различные тесты. Кроме легочного, кровотечение бывает желудочное, которое иногда может давать схожие симптомы. У новорожденных иногда встречается легочное кровотечение после глубокой асфиксии плода.

Признаки легочного кровотечения: первая доврачебная помощь при недуге

Легочное кровотечение – это выход значительного количества кровяных выделений из дыхательных путей. Кровотечение возникает при нарушении целостности легких, бронхов или кровеносных сосудов.

При определении легочного кровотечения необходимо обращать внимание на такие признаки:

Начинается легочное кровотечение внезапно, кровохарканье незначительное на фоне удовлетворительного состояния человека. Кровь выделяется через рот или нос алого или темного цвета струйками или толчками. Кровь может выходить или в чистом виде, или же вместе с мокротой, а также как пена. Так же появляется кашель, в начале, как правило, сухой, а затем к нему присоединяются кровяные выделения. У человека начинается жар, жжение с больной стороны. Больной покрывается холодным и липким потом. При этом появляются характерные признаки – слабость, кожные покровы становятся бледными, заторможенность, учащение пульса, снижение давления (артериального). Головокружение, рвота, шум в ушах, судороги и одышку можно наблюдать при обильной кровопотере.

Существует три формы степени тяжести легочного кровотечения:

• Малое – при этом выделении человек теряет 50-100 мл кровяной массы в сутки;
• Среднее – кровь выделяется в объеме 110 – 500 мл крови за 24 часа;
• Массивное – выделяемый объем крови доходит до 500 миллилитров в сутки.

Выделения обильного характера являются самыми опасными, они возникают внезапно и в течении короткого времени могут привести к необратимому исходу.

Неотложная помощь при легочном кровотечении: тактика медсестры

Легочное кровотечение у человека из дыхательных путей выглядит в виде выделений чистой крови или ее примесей при кашле. Это кровотечение является осложнением очень опасным, которое возникает после разрушения легочной ткани. При этом в сосудах образуются тромбы. Все это может произойти при серьезном воспалительном заболевании дыхательных органов, при злокачественных опухолях, при травме легкого или легких.

Если вы обнаружили у человека легочное кровотечение, то ему обязательно нужно оказать первую доврачебную помощь. Помните, что положение пострадавшего должно быть сидячее.

Для начала усадите больного и наклоните его тело вперед. Человек не захлебнется кровью если его голова не будет запрокинута. Если нет такой возможности, то уложите больного на тот бок, где повреждено легкое. Для того чтобы снизить потерю крови и спазмировать сосуды необходимо положить на грудь холод и выдержать 15 минут. Больной не долженпить и разговаривать.

Лекарственные средства, которые разрешено давать больному:

• Викасол – который вводят внутримышечно в организм для остановки кровотечения;
• Дицинон – разводят с физраствором и вводят внутривенно;
• Седуксен, Диазепам, – вводятся, когда у человека начинаются судороги;
• Промедол, Фентанил – облегчают боль.

Существует целый ряд препаратов, которые способны эффективно влиять на свертывание крови. Однако определит необходимый медикамент, который поможет в определенном случае может только врач.

Виды медицинской помощи при легочном кровотечении

Как же все-таки поступать, если у человека, находящегося рядом вдруг открылось легочное кровотечение. И как определить, что причиной выхода крови есть именно проблемы с легкими, а не с другим органом?

При легочном кровотечении в больнице с целью диагностики проводится следующий вид обследований:

• Рентгенография легких;
• Бронхоскопия;
• Томография;
• Бронхография;
• Ангиография бронхиальных артерий;
• Ангиопульмонография.

Остановить начавшееся легочное кровотечение может консервативная гемостатическая терапия, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярная эмболизация артерий бронхов. В последующем для устранения источника кровотечения из легких, показано хирургическое вмешательство с учетом этиологических и патогенетических проявлений.

В лечении кровотечения из легких также используется местный гемостаз, радикальные и паллиативные хирургические вмешательства. Терапию медикаментами применяют при легочном кровотечении малого и среднего объемов. Пациенту при этом назначают покой в полусидячем положении, и накладывают на конечности венозные жгуты. Для того, чтобы удалить кровь из просвета трахеи проводят трахеальную аспирацию. При асфиксии неотлагательно требуется экстренная интубация человека и отсасывание ИВЛ и крови.

Легочное кровотечение: неотложная помощь и алгоритм действий

К ним относятся:

• Аминокапроновая кислота;
• Кальция хлорид;
• Этамзилат натрия;
• Викасол.

Кроме этого целесообразно назначить пациенту некоторые гипотензивные средства, такие, как:

• Гексаметония бензосульфат;
• Азаметония бромид;
• Триметафан камсилата.

С целью предотвратить последствия постгемморагической анемии производят заместительную трансфузию эритроцитной массы, а для того, чтобы устранить геповолемию вводят такой препарат, как нативная плазма, реополиглюкин, раствор желатина или же декстран.

Если медикаментозное лечение не дает необходимого эффекта, то прибегают к инструментальной остановке кровотечения при помощи местного эндоскопического гемостаза.

Лечебную бронхоскопию выполняют в операционной, приготовив предварительно условия для перехода к экстренной торакотомии. Чтобы произвести эндоскопический гемостаз, используют местные аппликации с адреналином, раствором перекиси водорода, этамзилатом. Однако следует понимать, что часто перечисленные методы дают возможность лишь временно останавливать легочное кровотечение и избегать неотложного оперативного вмешательства. Следует сказать, что надежный и окончательный гемостаз возможно выполнить, лишь устранив хирургическим путем источник кровотечения. Радикальные операции в отношении легочного кровотечения проводят для удаления всех патологически нарушений участков легочной ткани. Часто они заключаются в частичной резекции легких в пределах здоровых тканей, или удалении полностью всего легкого.

Как остановить легочное кровотечение (видео)

Под легочным кровотечением принято понимать излияние значительного объема крови в просвет бронхов и последующим ее выкашливанием по верхним дыхательным путям. В клинической практике обычно различают кровотечение легочное и кровохарканье. Отличие одного от другого в основном в количестве выделяемой кровяной массы. Лечение кровотечения из легких проводят исключительно в условиях стационара. Метод лечения кровохаркания выбирает только врач.

Легочное кровотечение является опасным осложнением, возникающим при заболеваниях органов дыхания, характеризуется истечением крови из сосудов (легких или бронхов). При таком патологическом состоянии пациенту требуется оказание неотложной помощи.

При данной патологии выделяется кровь из-за нарушенной целостности сосудов и в результате распада тканей. Обильная кровопотеря приводит к ухудшению самочувствия пациента, происходит сбой в работе сердца, органов дыхательной системы и кроветворения.

Наибольшую опасность представляют кровотечения, возникающие спонтанно: острая асфиксия становится причиной летального исхода.

Причины

Состояние, при котором во время кашля отмечается появление в мокроте сгустков крови, носит название кровохарканья. Оно может перейти в кровотечение.

Кровотечение может развиваться при системных патологиях:

• диатезе;
• васкулите;
• системном капиллярите;
• ревматизме;
• синдроме Гудпасчера;
• гемосидерозе легких.

Развитию патологического состояния способствуют следующие факторы:

• длительный прием антикоагулятнов;
• нервное перенапряжение;
• ионизирующее облучение;
• аллергия на медикаментозные препараты;
• влияние на организм вредных веществ;
• неполная в послеоперационном периоде (на начальном этапе);
• застой крови в венах малого круга кровообращения;
• трансплантация (органов, костного мозга).

В группу риска попадают люди, страдающие:

• воспалением легких в острой форме;
• сахарным диабетом;
• туберкулезом.

• беременные;
• принимающие глюкокортикоиды;
• мигранты;
• люди пожилого возраста;
• отбывающие наказание в заключении;
• люди с низким уровнем доходов.

Виды и симптоматика

Кровь может выделяться через мокроту (при кашле) или носовые пазухи. Она бывает алой или темной, без примесей или вместе с мокротой (слюной).

Признаки легочного кровотечения должны стать поводом для вызова «скорой», поскольку последствия могут оказаться тяжелыми.

Главные симптомы легочного кровотечения — незначительное кровохарканье и приступообразный кашель.

Классификация данной патологии включает 3 степени (с учетом объема кровопотери):

• малая (менее 100 мл в течение суток);
• средняя (до 50 мл крови за сутки);
• большая (больше 500 мл за 24 часа).

При интенсивной потере крови возникает угроза асфиксии, которая может стать причиной летального исхода. Наибольшую опасность представляют патологии, которые возникают спонтанно.

Кровотечение бывает:

• наружным;
• смешанным;
• внутренним (в дальнейшем приводит к развитию пневмоторакса).

ЛК нередко появляется внезапно, с небольшого покашливания. Покраснение мокроты свидетельствует о небольшом повреждении тканей. Чаще патология сопровождается:

• одышкой;
• кровохарканьем;
• приступообразным кашлем;
• учащенным сердцебиением;
• сильной слабостью;
• повышением температуры тела;
• нарушением зрения;
• учащенным поверхностным дыханием;
• бледностью кожных покровов;
• болевыми ощущениями в грудной клетке;
• снижением артериального давления;
• головокружением;
• шумом в ушах;
• судорогами;
• синюшностью кожных покровов.

Диагностика

Для постановки диагноза используют:

• Сбор анамнеза, осмотр, простукивание и выслушивание.
• Анализ крови (общий + коагулограмма).
• Исследование легких (рентгенография, УЗИ).
• КТ или МРТ.
• Бронхиальную артериографию.
• Ангиопульмонографию легких.
• Эхокардиографию.
• Бронхоскопию.
• Исследование мокроты.
• Серологические тесты.

Доктор назначает методы исследования с учетом жалоб пациента, симптомов и факторов, которые могут присутствовать.

Иногда требуется проведение дифференциальной диагностики от желудочно-кишечного кровотечения.

Лечение

Для лечения патологии используют:

• консервативную терапию;
• малоинвазивную;
• оперативное вмешательство.

Первая помощь при легочных кровотечениях — придание пациенту положения, в котором кровь будет лучше отходить.

Алгоритм действий заключается в:

• прикладывании пузыря со льдом к области груди;
• приеме внутрь холодной воды (маленькими глотками) или кусочков льда.

В стационаре пациента укладывают на пораженную сторону, вводят необходимые медикаментозные средства. Делают бронхоскопию, в случае необходимости применяют хирургическое лечение.

Первая помощь

Неотложная помощь при легочном кровотечении состоит в освобождении дыхательных путей от крови с помощью аспиратора, введении кровоостанавливающих средств, переливании кровезаменителей

Первая помощь должна быть оказана как можно быстрее. При подозрении на возникшую патологию нужно постараться срочно доставить пациента в лечебное учреждение, где смогут провести необходимые мероприятия и остановить кровотечение.

Первая доврачебная помощь включает ряд мер:

• вызвать «скорую»;
• успокоить пациента;
• придать полусидячее или сидячее положение с опущенными вниз ногами;
• расстегнуть стесняющую одежду;
• обеспечить доступ свежего воздуха;
• прикладывать холодный компресс к пораженной стороне (на 15 минут с последующим перерывом);
• можно дать проглотить несколько кусочков льда.

Неотложная помощь при легочном кровотечении, если оно незначительное, заключается в применении консервативного лечения. Категорически запрещено применение согревающих процедур (банки, горчичники, горячая ванна).

Дальнейшая медицинская помощь должна быть оказана в пульмонологическом или хирургическом отделении.

Консервативное лечение

Консервативное лечение легочного кровотечения заключается в устранении заболевания, вызвавшего осложнение. Лекарственные препараты назначают только в случае возникновения малой или средней формы кровопотери.

Чаще применяют следующие средства:

• кровоостанавливающие (Гордокс, Этамзилат натрия, Контрикал, Викасол);
• гипотензивные (Клонидин, Пентамин, Арфонад);
• анальгетики (Анальгин);
• противокашлевые (препараты кодеина, Промедол, Дионин);
• переливание крови или кровезаменителей (в случае большой кровопотери);
• для предупреждения присоединения инфекции — антибиотики.

Эндоскопические методы

В случае отсутствия результата при лечении консервативными методами для остановки кровотечения выполняют бронхоскопию. Используют:

• гемостатическую губку;
• аппликации с медикаментозными препаратами;
• коагуляцию сосудов в местах поражения;
• обтурацию бронхов пломбами;
• эмболизацию кровоточащих сосудов.

Такие методы дают лишь временное облегчение.

Хирургия

Если возникло такое осложнение, как кровотечение из легких, применяют хирургические методы лечения. Операции бывают:

• экстренными (при продолжающейся потере крови);
• срочными (сразу после остановки кровопотери);
• отсроченными (после остановки кровопотери, по возможности проведения полного обследования пациента и подготовки к операции);
• плановые (после остановки потери крови, обследования и подготовки к операции, выполняют в наиболее удобный момент).

Существует 2 вида операций:

• паллиативные (торакопластика, перевязка легочной артерии, коллапсотерапия, пневмотомия, экстраплевральная пломбировка);
• радикальные (частичное удаление легкого, сегментэктомия, билобэктомия, краевая резекция, лобэктомия, пневмонэктомия).

Нецелесообразной считается выжидательная тактика, т. к. она может привести к возникновению рецидива, развитию воспалительного процесса в легких из-за аспирации крови и дальнейшему прогрессированию основного заболевания.

Легочное кровотечение – выделение через дыхательные пути значительного количества крови из сосудов легочной ткани и бронхиального дерева (опухоль, туберкулез, бронхоэктазы, деструкция легкого, геморрагические диатезы).

Клинические признаки. Жалобы на кашель с клокотанием в глотке, выделение с кашлевыми толчками пенистой алой крови, чувство сдавления в груди, удушье, головокружение, слабость. Объективно: признаки анемического синдрома – бледность, тахикардия, снижение артериального давления. Положение больного вынужденное – для уменьшения движения пораженного легкого, при аускультации легких – ослабление везикулярного дыхания, крепитация, влажные разнокалиберные хрипы над пораженным легким.

Лечение:

1) Строгий постельный режим.

2) Придать больному сидячее или полусидячее положение.

3) На грудную клетку – пузырь со льдом, можно предложить больному глотать маленькие кусочки льда или пить маленькими глотками очень холодную воду.

4) Для подавления кашлевого рефлекса:

Тусупрекс 0,02, или либексин 0,1,

или в исключительных случаях – промедол 1 мл 2% раствора внутримышечно.

5) Хлорид кальция 10 мл 10% раствора внутривенно струйно.

6) Этамзилат натрия (дицинон) 2- 4 мл 12,5% раствора внутривенно или внутримышечно через 6 часов.

7) Викасол 1-2 мл 1% внутримышечно через 8 часов.

6.Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или ветвей легочной артерии тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в правых отделах сердца. ТЭЛА проявляется развитием острого легочного сердца, бронхоспазма, острой дыхательной недостаточности, инфаркта легкого. Течение заболевания молниеносное при тромбозе ствола и главных ветвей легочной артерии, острое – при тромбозе сегментарных ветвей легочной артерии, рецидивирующее – при тромбозе мелких ветвей легочной артерии.

Клиника. Клиническими проявлениями ТЭЛА с развитием инфаркт-пневмонии являются признаки синдрома уплотнения легочной ткани, бронхиальной обструкции. Жалобы: острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель с кровохарканьем, одышка смешанного и экспираторного характера, обморок, субфебрилитет, боли в правом подреберье. В анамнезе тромбофлебит вен ног, обширные травмы и операции, пе-реломы крупных костей (конечностей, таза), воспалительные заболевания в малом тазу, инфекционный эндокардит. Объективно: разлитой цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация в эпигастрии. В связи с бронхоспазмом над легкими выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы. При развитии инфаркт-пневмонии над легкими определяется очаговое притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания или появление патологического бронхиального, крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Пульс может быть аритмичным, частым, слабого наполнения, напряжения. Артериальное давление снижается. Смещена правая граница относительной тупости сердца, расширен поперечник сердца. Глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, акцент, расщепление II тона на легочной артерии. Возможен систолический, диастолический ритм галопа. При перкуссии выявляется увеличение печени, при пальпации ее болезненность, утолщение края. На рентгенограмме легких: высокое стояние купола диафрагмы, расширение корня легких, его обрубленность, дисковидные ателектазы, инфильтративные тени при инфаркт-пневмонии. Селективная ангиопульмография: полное или частичное отсутствие контрастирования сосудов легкого. ЭКГ: отклонение электрической оси вправо R III >R II >R I, зубец P высокий, остроконечный (P- pulmonalae), глубокий зубец S в отведении I, V 5 , смещение сегмента ST кверху от изолинии в отведениях III, αVR ,V 1 -V 2 .

Лечение:

I. При необходимости: выраженная острая дыхательная недостаточность – ИВЛ, клиническая смерть – непрямой массаж сердца и ИВЛ.

II. При стабильной гемодинамике:

1) Оксигенотерапия - ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры.

2) Гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно струйно в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

3) При болевом синдроме - морфин 1 мл 1% раствора (10 мг) с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводить дробно через 5 минут по 3 мл смеси (3мг морфина) до эффекта анальгезии.

4) Эуфиллин (аминофиллин) 15 мл 2,4% раствора внутривенно на 5% растворе глюкозы.

5) При брадикардии с артериальной гипотонией и дыхательной недостаточности атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл внутривенно.

6) При тахисистолической форме мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения:

Амиодарон 300 мг внутривенно капельно,

Сердечные гликозиды (дигоксин 0,025% раствор 0.5-0.75 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно).

7) При систолическом давлении ниже 90 мм рт.ст. вводятся

Допамин (добутамин) 200 мг (250мг) в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно.

8) Тромболитическая терапия выполняется при массивной ТЭЛА (выраженная артериальная гипотония, острая правожелудочковая недостаточность) – стрептокиназа 250000 ЕД на 50 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут внутривенно.

Легочное кровотечение – патологическое состояние, при котором через дыхательные пути выходят кровяные выделения. В основном легочное кровотечение развивается при нарушении целостности кровеносных сосудов бронхов и легких. Реже оно возникает при повреждениях органов средостения, которые в большинстве случаев все равно сочетаются с повреждением легких.

Причины и механизмы развития

Легочное кровотечение может сопровождать (усложнять) целый ряд заболеваний и патологических состояний – даже тех, которые непосредственно не затрагивают органы дыхания . Чаще оно наблюдается у пациентов мужского пола в диапазоне среднего и пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями.

Причин, по которым нарушается целостность сосудов органов дыхания и возникает кровотечение, чрезвычайно много. В основном это состояния, приводящие к разрушению стенок бронхов и легочной ткани, редко – заболевания самих сосудов. Легочные кровотечения чаще всего наблюдаются при таких болезнях и патологических состояниях легких, как:

• деструктивные (разрушающие) формы ;
• распадающиеся опухоли ();
• грибковые болезни, в первую очередь – аспергиллема, вызываемая плесневым грибом Aspergillus fumigatus.

Какие процессы предшествуют легочному кровотечению

Отмечено очень большое разнообразие форм туберкулеза, при которых может развиться легочное кровотечение – в частности, это:

Реже легочное кровотечение наступает при таких болезнях и состояниях, как:

Чаще всего легочное кровотечение наблюдается из-за поражения сосудов большого круга кровообращения.

Признаки легочного кровотечения

Легочное кровотечение может начаться:

• с незначительного кровохарканья;
• внезапно, на фоне хорошего или, как минимум, удовлетворительного состояния.

Обратите внимание

Предусмотреть, когда начнется легочное кровотечение, невозможно – нет каких-то предшествующих ему признаков.

Кровь, которая выделяется, может быть:

• алой;
• темной.

Она может выделяться:

• через рот – в большинстве случаев;
• через нос – реже.

От количества крови путь ее отхождения (через рот или нос) не зависит.

Особенности отхождения крови при легочном кровотечении – она может выделяться:

• струйкой;
• толчками в виде плевков (в случае, если диафрагма начинает судорожно сокращаться – состояние похоже на икоту).

Кровь при легочном кровотечении может выделяться:

• в чистом виде;
• вместе с мокротой и/или слюной;
• в виде пены.

Кровь, излившаяся в дыхательные пути при легочном кровотечении, обычно не сворачивается.

Практически сразу появляются общие признаки, характерные для любого кровотечения:

Особенности течения

В зависимости от того, сколько выделилось крови, легочные кровотечения разделяют на:

• малые – до 100 мл крови;
• средние – до 500 мл;
• большие – более 500 мл; их еще называют профузными – безудержными.

Существует малая форма легочного кровотечения – кровохарканье. Оно проявляется множественными кровянистыми прожилками в мокроте или слюне. Кровохарканье отличается от кровотечения только количеством выделенной крови. Четкого разграничения между легочным кровотечением и кровохарканьем нет. Кровопотеря может быть одинаковой при одноразовом кровотечении с выходом через дыхательные пути чистой крови с незначительными примесями и при многоразовом кровохарканье, когда больной откашливает в основном мокроту с прожилками крови, но при частом откашливании это выльется количественно в кровопотерю, как при кровотечении.

Чистая, без примесей кровь может выделяться при значительном легочном кровотечении – она буквально выливается из дыхательных путей, не успевая смешиваться с секретом бронхиального дерева. Но в большинстве случаев при легочном кровотечении в выделениях обнаруживают:

• слюну;
• слизь;
• секрет бронхиального дерева;
• в ряде случаев – частички легочной и бронхиальной ткани (если кровотечение случилось по причине их распада).

При легочном кровотечении кровь может откашливаться:

• одномоментно;
• с паузами;
• непрерывно.

Такие нюансы имеют значение для диагностики болезней, которые вызвали легочное кровотечение. Так, при прорыве гнойника легкого, сопровождающегося разрушением легочной ткани и проходящего в ней сосуда, кровь выльется в просвет бронхов одномоментно, а на поздних стадиях , характеризующихся деструкцией, она будет откашливаться непрерывно.

Даже одноразовое отхождение небольшого количества кровянистых выделений из дыхательных путей означает легочное кровотечение и требует полного комплекса лечебных мероприятий.

Очень часто до обращения за медицинской помощью легочному кровотечению дают неправильную оценку, что вводит в заблуждение врача и сказывается на лечении. Есть две крайности, когда больные и их окружающие:

• из-за и страха подсознательно преувеличивают количество крови, которая выделилась через дыхательные пути;
• занижают данные о выделившейся крови, забывая упомянуть, что некоторое ее количество больные проглотили или аспирировали (вдохнули обратно в дыхательные пути).

Из-за этого количественное оценивание кровопотери при легочном кровотечении приблизительное.

Последствия

Выраженное легочное кровотечение может быстро привести к летальному исходу. Причины смерти при легочном кровотечении могут быть:

• мгновенные;
• отдаленные.

К мгновенным причинам летального исхода при легочном кровотечении относится асфиксия – резко наступившее удушье из-за скопления крови в дыхательных путях, влекущее за собой нарушение газообмена и ухудшение кислородного обеспечения тканей.

Отдаленные причины смерти от легочного кровотечения – это фактически его усложнения:

Диагностика легочного кровотечения

Зафиксировать факт легочного кровотечения не составляет труда. Более сложно установить:

• какой патологический процесс спровоцировал развитие легочного кровотечения;
• источник кровотечения.

Так как к легочному кровотечению может привести множество заболеваний и патологических, даже при наличии современных инструментальных методов их диагностика может быть затрудненной и проводиться с опозданием.

Данное патологическое состояние – из разряда тех, в диагностике которых расспрашивание больного про детали заболевания (сбор анамнеза) является не менее важным, чем методы инструментальной и лабораторной диагностики.

Информация, которая необходима для точной диагностики:

• когда случилось кровотечение, в каком количестве выделилась кровь, были ли в ней примеси;
• наблюдалось ли ранее выделение крови через ротовую полость, если да – то когда в последний раз, с какой частотой, где и как лечилось;
• наличие в анамнезе (истории болезни) заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, крови;
• были ли в роду болезни легких, бронхов, сердца, сосудов, крови; больше всего имеют значение , ;
• нет ли у больного профессиональных заболеваний – болезней, связанных с вредными условиями труда (например, асбестоза легких из-за работы на асбестовом производстве)

Обратите внимание! Темный цвет выделенной крови – признак кровотечения из сосудов, образующих систему легочной артерии, алая, яркая кровь выделяется при кровотечении из бронхиальных артерий.

Методы, которые наиболее часто используют для определения источника легочного кровотечения:

Ранее бронхоскопию считали противопоказанной при легочных кровотечениях, опасаясь травматизации дыхательных путей и усугубления кровотечения. Усовершенствование аппаратуры, врачебных навыков и анестезиологического обеспечения позволило уверенно использовать этот метод в диагностике легочных кровотечений. На сегодня это единственный метод, позволяющий непосредственно увидеть источник кровотечения или, как минимум, определить бронх, из которого выделяется кровь. Применяют бронхоскопы:

• жесткий – благодаря ему можно отсасывать кровь из бронхиального дерева;
• гибкий – он позволяет провести осмотр более мелких бронхов.

Если кровотечение наблюдалось перед госпитализацией в стационар и больше не повторялось – бронхоскопия показана в первые 2-3 дня с момента его остановки. Именно в этот временной промежуток есть возможность определить источник легочного кровотечения. Пациент не должен волноваться – при правильном проведении бронхоскопия кровотечения не вызывает.

В ряде случаев для того, чтобы определить источник легочного кровотечения, используют артериографию – рентгенологическое исследование бронхиальных артерий с применением контраста.

Поможет оценить степень кровопотери – по снижению гемоглобина, уменьшению количества эритроцитов, изменению цветового показателя.

Эти исследования выполняются в ургентном (срочном) порядке. В несрочном с целью уточнения диагноза исследуют мокроту, которая выделяется с кровью при легочном кровотечении. Обнаруженные в ней элементы помогут уточнить диагноз:

• кислотоустойчивые бактерии позволяют заподозрить туберкулез с распадом, который спровоцировал кровотечение;
• фрагменты легочной ткани свидетельствуют о распаде раковых тканей или гангрене легкого;
• гнойное содержимое указывает на прорыв гнойника, из-за которого и могло случиться легочное кровотечение.

Дифференциальная диагностика

В ряде случаев легочное кровотечение приходится отличать от . Это помогут сделать следующие нюансы:

• при легочном кровотечении кровянистые выделения – в основном пузыристые, с примесью слюны, слизи и бронхиального секрета, при желудочно-кишечном – с примесью желудочного сока, кишечного секрета, частичек пищи;
• при желудочно-кишечном кровотечении наблюдается мелена – полужидкий зловонный черный кал, которого нет при легочном кровотечении;
• легочному кровотечению предшествуют болезни органов дыхания (в частности, хронические, давно диагностированные), желудочно-кишечному – патология пищеварительного тракта;
• кровь, излившаяся из сосудов дыхательной системы, имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из сосудов желудочно-кишечного тракта – кислую.

Кровотечение может быть из верхних дыхательных путей, но впечатлительные больные расценивают его как легочное, тем самым дезинформируя диспетчера скорой помощи. Такая путаница происходит из-за значительного скопления выделяемого в бронхиальном дереве, а больному кажется, что там накопилась кровь. Для исключения таких кровотечений необходим осмотр отоларингологом.

Лечение и неотложная помощь при легочном кровотечении

В отличие от наружных кровотечений возможности эффективного оказания первой медицинской помощи вне лечебного учреждения чрезвычайно ограничены. Такого больного следует незамедлительно госпитализировать в стационар – предпочтительнее не самостоятельно, а каретой скорой помощи.

Во время транспортировки больной:

• не должен сдерживать кашель (сдерживание случается из-за боязни потерять больше крови) – наоборот следует откашливать кровь из дыхательных путей, делать это следует без натуги;
• для улучшения откашливания должен находиться в сидячем или полу-сидячем положении.

Во время диагностических процедур и лечебных мероприятий в стационаре больному следует обеспечить покой, если в движениях нет необходимости, и полу-сидячее положение.

Легочное кровотечение останавливают с помощью таких методов, как:

• фармакологический;
• эндоскопический;
• рентген-эндоваскулярный;
• хирургический.

Фармакологический метод это введение кровоостанавливающих, а также гипотензивных препаратов. Гипотензивные средства вводят с целью вызвать так называемую управляемую гипотензию – снижение систолического (верхнего) артериального давления до 85-90 мм. рт. ст. Именно при таком уровне АД создаются улучшенные условия для физиологического тромбоза (сворачивания крови, закупорки поврежденных артерий) и прекращения кровотечения.

Фармакологический метод эффективен при малых и средних легочных кровотечениях – с его помощью такое кровотечение удается остановить у 80-90% больных. Также данный метод применяют на догоспитальном этапе, если не получается быстро госпитализировать пациента в стационар.

Эндоскопическая методика лечения легочного кровотечения – это применение кровоостанавливающих методов с помощью эндоскопа. Используют такие методы, как:

• диатермокоагуляция (прижигание кровоточащих сосудов с помощью подведенного электрического тока);
• лазерная фотокоагуляция («запаивание» кровоточащих сосудов путем воздействия лазерным лучом);
• окклюзия (закупорка) бронха, через который выделяется кровь.

Окклюзию бронха применяют при выраженных легочных кровотечениях. Бронх закупоривают:

• «кляпом» из поролоновой губки;
• баллонным катетером из силикона;
• марлевым тампоном.

Этот метод применяют с осторожностью и под контролем, чтобы не причинить ухудшение вентиляции соответствующего отдела легкого. В большинстве случаев продолжительность окклюзии составляет 2-3 дня. Благодаря окклюзии бронха можно:

• предупредить попадание крови в другие фрагменты бронхиального дерева;
• продлить подготовку больного к операции;
• в ряде случаев окончательно остановить кровотечение.

С помощью рентген-эндоваскулярной окклюзии можно закупорить кровоточащий сосуд. В большинстве случаев закупорку осуществляют после бронхиальной артериографии. Через специальный катетер в просвет сосуда вводят:

• кусочки тефлонового велюра;
• шарики из силикона;
• фибриновую губку;
• сгустки крови самого же пациента (аутокровь);
• если сосуд имеет большой диаметр – металлическую спираль, к которой прикреплен шлейф нитей из тефлона.

Если все эти методы не помогают или помогают слабо, и легочное кровотечение продолжается – прибегают к хирургическому вмешательству. Операции при легочном кровотечении могут быть :

• экстренные – их проводят во время продолжающегося кровотечения;
• срочные – их выполняют сразу же после остановки кровотечения другими методами;
• отсроченные – к ним прибегают, не мешкая, после остановки кровотечения, максимально полного обследования больного и предоперационной подготовки;
• плановые – перед их выполнением проводят остановку кровотечения, обследование и подготовку к оперативному лечению, но, в отличие от отсроченных операций, плановые хирургические вмешательства при легочных кровотечениях не требуют спешки, их выполняют в самый удобный (по многим параметрам) момент.

Выжидательная тактика, которую в ряде случаев практикуют в хирургии, при легочных кровотечениях нецелесообразна, так как может привести к:

• повторному легочному кровотечению;
• воспалению легкого вследствие аспирации крови;
• прогрессированию болезни, которая причинила кровотечение.

Операции могут быть разной степени радикальности. Чаще всего выполняют иссечение фрагмента легкого, в котором находится пораженный участок с источником кровотечение.

Реже (в основном при кровотечениях из-за туберкулезного поражения) выполняют:

• перевязку бронхиальных артерий;
• окклюзию (закупорку) бронха;
• торакопластику (пластику грудной клетки, благодаря которой изменяется ее форма и создаются новые условия для ее органов – в случае кровотечения легкое после торакопластики поджимается, из-за сжимания его тканей кровотечение прекращается).

Во время операции и в раннем послеоперационном периоде из бронхиального дерева важно удалять кровь и ее сгустки, чтобы предупредить присоединение инфекции и развитие пневмонии. Для очищения бронхиального дерева используют бронхоскоп.

При всех указанных методиках остановки легочного кровотечения параллельно проводится консервативная терапия – больному вводят:

• цельную кровь или препараты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса) – для замещения крови, потерянной из-за кровотечения;
• солевые растворы – для восполнения жидкости в организме;
• – для предупреждения аспирационной пневмонии;
• при туберкулезе – противотуберкулезные препараты.

Профилактика

Основная профилактика легочных кровотечений – это предупреждение возникновения заболеваний, которые могут спровоцировать кровотечение, а также своевременное лечение тех болезней-провокаторов, которые уже имеются.

Курящим следует немедленно отказаться от своей пагубной привычки, потому как