Крапивница отек квинке классификация аллергены клиника. Причины ангионевротического отека

Крапивница - гетерогенное заболевание, для которого характерно появление на коже уртикарных высыпаний.

Отек Квинке (гигантская крапивница) -наследственное или приобретенное заболевание, для которого характерны отек кожи и подкожной клетчатки. При отеке Квинке возможно развитие отека слизистых оболочек.

Оба заболевания встречаются в любом возрасте, но чаще в период от 20 до 40 лет. Почти в половине случаев крапивница сочетается с отеком Квинке .

Чаще всего образование волдырей связано с выбросом гистамина. Наиболее часто дегрануляция тучных клеток обусловлена фиксацией IgE на их мембране при атопии.

Однако гистаминолиберация возможна и при фиксации на мембране тучных клеток иммунных комплексов, а также фрагментов комплемента, как это бывает при иммунокомплексной крапивнице. Дегрануляция тучных клеток может быть связана с различными цитокинами, интерлейкинами 1 и 8, нейропептидами (субстанция Р, соматостатин), гистамин-релизинг протеинами, выделяемыми нейтрофильными лейкоцитами в очаге воспаления, лимфокинами.

Некоторые лекарственные вещества (кодеин, антикоагулянты кумаринового ряда, пенициллин, различные декстраны, морфин, полимиксин, ин- дометацин, сульфаниламиды, витамины группы В, контрастные вещества), фиксируясь непосредственно на мембране тучных клеток, могут вызывать выброс гистамина без вовлечения в процесс иммунных механизмов. Возможен также генетически обусловленный дефект тучных клеток.

В таких случаях различные физические воздействия на кожу (давление, высокие и низкие температуры и др.) приводят к их дегрануляции.

Помимо гистамина, образование волдырей может провоцировать ацетилхолин, выделяющийся при нервном возбуждении. Поэтому выделяют холинэргическую разновидность крапивницы.

Таким образом, патогенетически оправдано выделение аллергической, аутоиммунной, неаллергической и идиопатической крапивницы.

Клинические проявления.

Для крапивницы характерно появление зудящих волдырных высыпаний различного размера и формы. Высыпания чаще локализуются на коже туловища и конечностей (в том числе на ладонях и подошвах), реже на лице. Волдыри могут быть как единичные, так и множественные.

Нередко отмечается слияние высыпных элементов в местах наибольшего трения (плечи, бедра, ягодицы, поясничная область). При аллергической крапивнице появление высыпаний нередко сопровождается подъемом температуры, снижением артериального давления, общей слабостью. Отдельные волдыри существуют не более 24 ч. Однако на фоне разрешения одних элементов нередко отмечается появление новых.

Отек Квинке может развиваться как остро, так и постепенно. Характерно формирование плотного безболезненного отека подкожной жировой клетчатки. Характерная локализация - места, где расположена рыхлая подкожная клетчатка: лицо (особенно губы), полость рта (мягкое небо, язык). Цвет высыпаний чаще не изменен, реже розовый. Зуд, в отличие от крапивницы, не характерен. В четверти случаев поражается дыхательная система (гортань, трахея, бронхи). В таких случаях появляются осиплость голоса, кашель , имеется высокий риск развития асфиксии. Возможен отек стенок пищевода, желудка, кишечника .

Рассмотрим формы крапивницы и отека Квинке.

Острая крапивница и отек Квинке продолжаются не более 6 недель. Чаще они наблюдаются у лиц молодого возраста и связаны с формированием аллергической реакции I типа (IgE-зависимой). Наибольшее этиологическое значение имеют медикаменты, пищевые продукты, укусы насекомых. У таких больных часто в анамнезе имеются другие аллергические заболевания (атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит и др.).

Хроническая крапивница продолжается более 6 недель. Диагноз этой разновидности крапивницы обычно устанавливают на основании анамнеза заболевания и характерной клинической картины: отмечаются зуд, наличие волдырей, их внезапное появление и разрешение без развития каких-либо вторичных высыпных элементов.

Хроническая рецидивирующая крапивница может быть распространенной и локализованной. Например, могут вовлекаться в процесс только ладони и подошвы. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую (периоды обострений сменяются периодами ремиссий) и персистирующую (волдыри появляются постоянно).

Нередко регистрируются сочетания хронической крапивницы с отеком Квинке и крапивницей от давления. Более чем в половине случаев определить причину развития хронической крапивницы не удается. Как правило, хроническая крапивница развивается на фоне хронических очагов инфекции, заболеваний желудочно-кишечного тракта, гельминтозов.

Данная разновидность уртикарии может иметь место при лейкозах, лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах в качестве неспецифической гемодермии , выступать в качестве паранеопластического состояния. Описаны случаи сочетания хронической крапивницы с аутоиммунным тиреоидитом, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Для физической крапивницы характерно появление на коже волдырей в результате воздействия различных физических факторов. Выделяют механическую, холодовую, тепловую, аквагенную, холинергическую, солнечную крапивницу и крапивницу от вибрации. В качестве провоцирующего фактора при физической крапивнице могут выступать хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, очаги фокальной инфекции.

Механическая крапивница возникает в ответ на слабое механическое раздражение кожи. Механизм возникновения волдырей связывают не только с неспецифической дегрануляцией тучных клеток, но и с выбросом ацетилхолина. В то же время механическая крапивница встречается довольно часто у больных с хронической рецидивирующей крапивницей. Механическую крапивницу диагностируют у лиц с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями (при туберкулезе, гепатите и др.), глистной инвазии, гиповитаминозе. Особенностью является отсутствие зуда. Антигистаминные препараты обычно малоэффективны.

Холодовая крапивница сопровождается появлением волдырей на холоде (чаще всего, при купании в холодной воде, реже - в морозную, ветреную погоду, при питье холодной воды). Развитие этой крапивницы связывают с образованием криоглобулинов и (или) холодовых гемолизинов, вызывающих дегрануляцию тучных клеток и базофилов.

Заболевание может быть наследственно обусловлено или связано с другими заболеваниями (гепатиты , бактериальный эндокардит, туберкулез, сифилис, респираторные вирусные инфекции, диффузные болезни соединительной ткани, опухоли внутренних органов и др.). Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза, а также по результатам ряда проб. Наиболее простой пробой является аппликация кубика льда на область предплечья больного на срок от 30 с до 5 мин. При этом характерно появление волдырей при согревании кожи.

Холинергическая крапивница составляет 5% всех случаев крапивницы. Провоцирующими факторами для развития заболевания является согревание (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа, физическая нагрузка), эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи.

Психогенная крапивница наблюдается при тревоге, в стрессовых ситуациях. Механизм ее развития сходен с механизмом развития холинергической крапивницы, поэтому многие авторы их отождествляют. Однако при воздействии психогенного фактора имеет место выброс адреналина и норадреналина, которые, в свою очередь, изменяют чувствительность рецепторов к ацетилхолину, вследствие чего и возникает сосудистая реакция.

Развитие солнечной крапивницы связывают с дегрануляцией тучных клеток на фоне фотосенсибилизации. Волдыри возникают на открытых участках кожи при первой инсоляции в весеннее время. К середине-концу лета проявления болезни обычно исчезают. Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных и результатов пробы с ультрафиолетовыми лучами. Как правило, развитие солнечной крапивницы связано с патологией печени.

Крайне редко встречается вибрационная крапивница , при которой волдыри образуются при работе с вибрационными инструментами, езде на мотоцикле и т. п. Болезнь может наследоваться по аутосомно-доминантному типу.

При контактной крапивнице волдыри появляются на месте не-посредственного контакта кожи с аллергеном (характерно для больных с атопическим фоном) или ирритантом. У здоровых людей контактную крапивницу могут вызвать укусы комаров, клопов, мух, москитов, пчел, ос, муравьев, прикосновения медуз, гусениц шелкопрядов, контакт со скипидаром, примулой и др. Волдырь появляется в месте контакта с раздражителем. У некоторых больных местная реакция может сопровождаться распространенными уртикарными высыпаниями, отеком Квинке, астматическим приступом и даже анафилактической реакцией.

Наследственная крапивница , или наследственный отек Квинке наследуются по аутосомно-доминантному типу. Заболевание чаще начинается в детском возрасте и связано с дефицитом в крови ней- раминогликопротеина, являющегося ингибитором С1. В результате усиливается синтез СЗа и С5а фрагментов комплемента, непосредственно вызывающих дегрануляцию тучных клеток.

Системные стероиды и антигистаминные препараты при этой форме крапивницы неэффективны. Эстроген-зависимая форма наследственного ангионевротического отека может развиваться на фоне беременности, при приеме препаратов эстрогенов (контрацепция, гормонозаместительная терапия).

Лечение крапивницы

Лечение крапивницы включает элиминационные мероприятия и фармакотерапию.

При острой крапивнице выявить аллерген можно лишь в результате детального изучения анамнеза больного, а также при постановке витральных проб. Для ускорения выведения аллергена назначают диуретики в сочетании с обильным питьем или введением внутривенно капельно растворов, энтеросорбенты . Назначаются блокаторы Н1-рецепторов . В тяжелых случаях показано назначение системных глюкокортикостероидов.

При отеке Квинке на догоспитальном этапе больному вводятся внутривенно 2 мл 2,5% раствора преднизолона и внутримышечно 2 мл тавегила . При развитии отека гортани наряду с вышеуказанными препаратами вводится подкожно 0,5-10 мл 1% раствора адреналина .

В дальнейшем показан переход на пероральные антигистаминные средства с пролонгированным эффектом (препараты второго поколения). При наследственном ангионевротическом отеке для купирования приступа используют вливание свежезамороженной плазмы, содержащей C1ингибитор . Менее эффективно вливание е-аминокапроновой кислоты . В качестве профилактических средств используют препараты андрогенов.

При хронической рецидивирующей крапивнице рекомендуются детальное обследование больного с целью исключения источника эндогенной сенсибилизации, лечение выявленной патологии, соблюдение диеты. Из медикаментозных средств назначают антигистаминные препараты последнего поколения длительными курсами (не менее нескольких месяцев). При отсутствии эффекта возможно назначение системных стероидов, циклоспорина А, антилейкотриеновых препаратов , проведение плаз- мофереза.

При контактной крапивнице необходимо исключить контакт кожи с факторами, вызывающими уртикарную реакцию. Показано наружное лечение: применяются топические стероиды и антигистаминные средства (например, гель с демитенденом).

При холинергической крапивнице показаны препараты белладонны , в качестве экстренной помощи - введение атропина (подкожно - 1 мл 0,1% раствора).

При холодовой крапивнице исключают плавание и мытье в холодной воде. Применяются антигистаминные препараты , в ряде случаев - гемосорбция, плазмоферез. Иногда эффективны методики «десенсибилизации» к низким температурам: пациенту рекомендуется сначала опускать руку в воду, температура которой 15 °С, на 5 мин, ежедневно увеличивая время экспозиции. По мере стихания процесса и адаптации к холоду площадь контакта с холодной водой увеличивается.

При тепловой крапивнице изредка бывает эффективной методика «десенсибилизации» к теплу, аналогичная методике, применяемой при холодовой крапивнице.

Солнечная крапивница требует назначения фотопротекторов , детального обследования состояния печени. Рекомендуют ранней весной прием препаратов никотиновой кислоты, антималярийных средств, блокаторов Н2-рецепторов.

Пациентам с психогенной крапивницей назначают психотерапевтическую и психофармакологическую коррекцию их эмоционального статуса. Показаны и антигистаминные препараты, особенно первого поколения, дающие седативный эффект.

При крапивнице на коже человека внезапно появляются светло-красные припухшие волдыри . Обычно крапивница – это результат аллергической реакции, но иногда крапивница появляется и по другим причинам. Название крапивница, или крапивная лихорадка, появилось потому, что волдыри внешне очень похожи на ожоги от самой обычной крапивы.

Крапивница обычно вызывает зуд , но иногда она сопровождается и жжением на коже . Сыпь и волдыри могут появиться на любом участке тела, даже на лице, губах, языке, в горле или ушах. Пораженный участок кожи может быть любого размера – от нескольких миллиметров до размера обычной тарелки. Краснота и отек при крапивнице проходят за разное время – от нескольких часов до нескольких недель.

Есть еще одно чем-то похожее на крапивницу состояние – отек Квинке . Но в этом случае опухоль начинается под кожей, а не на ее поверхности. При отеке Квинке начинается глубокий отек вокруг глаз и губ, а иногда половых органов, рук и ног. Как правило, отек Квинке проходит менее чем за 24 часа. В очень редких случаях отек Квинке в области горла, языка или легких может блокировать дыхательные пути и вызвать проблемы с дыханием. И тогда он становится опасным для жизни.

Почему появляется крапивница и отек Квинке?

Крапивница и отек Квинке развиваются, когда в ответ на выработку гистамин плазма крови утекает из мелких кровеносных сосудов в коже. Гистамин – это химическое вещество, которое высвобождается из специальных клеток, расположенных в этих сосудах. Выработку гистамина могут вызвать самые разные факторы – аллергия, химические вещества из продуктов питания, воздействие солнечных лучей, лекарства, укусы насекомых. Факторов появления крапивницы довольно много, и поэтому не всегда удается точно установить ее причину.

В нашей клинике есть профильные специалисты по данному заболеванию.

(1 специалист)

2. Какие бывают виды крапивницы и отека Квинке?

Есть несколько различных типов крапивницы и отека Квинке:

• Острая крапивница и острый отек Квинке . Это крапивница или отек, которые длятся меньше шести недель. Самыми распространенными причинами такой реакции организма считаются продукты питания, лекарства, латекс или инфекции. Укусы насекомых или какое-то внутреннее заболевание – еще одна из причин острой крапивницы. Если говорить о продуктах, чаще всего крапивницу вызывают орехи, шоколад, рыба, помидоры, яйца, свежие ягоды, соя, пшеница и молоко. Особенно если все они употребляются в необработанном виде. Лекарства, которые могут стать причиной крапивницы или отека Квинке – это аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен), препараты от высокого давления или обезболивающие (кодеин).
• Хроническая крапивница или отек Квинке . В этом случае крапивница или отек длятся более шести недель. Обычно причины этого типа крапивницы определить сложнее чем в случае с острой формой болезни. На самом деле, причина хронической крапивницы может быть и та же сама, но, возможно, все дело в аутоиммунном заболевании, хронических инфекциях, гормональных нарушениях или злокачественных новообразованиях.
• Физическая крапивница . Это сыпь, вызванная прямым физическим воздействием на кожу. Например, от холода, тепла, солнечных лучей, вибрации, давления, потливости или физических упражнений. В этом случае крапивница обычно появляется в том месте, где было непосредственное воздействие на кожу, и редко возникает в другом месте. В большинстве случаев физическая крапивница проходит в течение часа после прекращения воздействия. Аллергия на холод – одна из самых распространенных форм физической крапивницы.
• Дерматографизм – это крапивница, которая появляется, если сильно погладить или поцарапать кожу. Такая крапивница может начинаться и одновременно с другими формами этого заболевания.
• Наследственный ангионевротический отек . Это болезненный отек ткани. Заболевание передается по наследству.

3. Диагностика заболевания

Диагноз крапивница или отек Квинке ставится после осмотра. Врач задаст вам несколько вопросов, чтобы выяснить возможную причину крапивницы или отека Квинке, и осмотрит кожные покровы. В зависимости от вашего состояния здоровья, может потребоваться консультация аллерголога, иммунолога или дерматолога.

Для того, чтобы определить вещество, вызывающее у вас аллергию, могут быть сделаны кожные пробы. А обычные анализы крови нужны для того, чтобы определить наличие какого-то системного заболевания.

4. Как лечить крапивницу и отек Квинке?

Проще всего справиться с крапивницей и отеком Квинке, если удалось выявить и устранить фактор, спровоцировавший проблему. Но это удается не всегда. Как правило, для лечения крапивницы используются антигистаминные препараты. Они помогут облегчить симптомы заболевания. Иногда антигистаминные лекарства нужно принимать регулярно, чтобы предотвратить появление сыпи и связанного с ней отека.

Хроническая крапивница лечится антигистаминными препаратами или их комбинацией. Но если это не дает нужного результата, иногда врач назначает кортикостероиды.

В тяжелых случаях при крапивнице и отеке Квинке может быть необходима инъекция адреналина или стероидных препаратов.

Что еще можно сделать для лечения крапивницы?

Пока идет курс лечения и вы ждете, когда исчезнет краснота и отек, выполняйте вот эти несложные рекомендации.

• Не используйте горячую воду. Пусть она будет просто теплой.
• Мойтесь мягким мылом.
• Можно делать холодные компрессы или прикладывать влажную ткань к пораженным участкам.
• Находитесь в прохладной комнате.
• Носите свободную легкую одежду.

В каких случая при крапивнице или отеке Квинке нужно обращаться к врачу?

Если крапивница или отек Квинке сопровождаются любым из этих симптомов, немедленно обращайтесь к врачу:

• Головокружение.
• Хрипы;
• Затрудненное дыхание;
• Чувство сжатия в груди;
• Отек лица, губ или языка.

Этиология

Развитие крапивницы на аллергической основе чаще наблюдается как проявление лекарственной (пенициллин, стрептомицин, амидопирин, анальгин, новокаин, сульфазол, витамин В1), пищевой (употребление куриных яиц, цельного молока, рыбы, алкогольных напитков и др.), инсектной, пыльцовой, гельминтной сенсибилизации.

Патогенез

В зависимости от течения и проявлений крапивница делится на:

Развитие крапивницы на ложноаллергической основе чаще связано с вегетативной дисфункцией холинергического типа, на фоне которой наряду с избытком ацетилхолина наблюдается повышенная либерация гистамина, провоцируемая рядом неспецифических факторов, раздражителей.

Клинические проявления

При гигантской крапивнице — отеке Квинке отек распространяется на глубоко лежащие отделы кожи и подкожной клетчатки. Ангионевротический отек Квинке, как и крапивница, наряду с кожей может локализоваться на слизистых оболочках, нарушая функцию различных органов и систем. При отеке гортани возможно затруднение дыхания вплоть до асфиксии, при локализации на слизистых оболочках других органов — дизурические явления, симптомы острого гастроэнтерита, непроходимости кишечника.

Отек Квинке, как и крапивница, держится от нескольких часов до нескольких суток и исчезает бесследно. При пищевой аллергии, глистной инвазии, непереносимости ацетилсалициловой кислоты, бензоата натрия, пищевых добавок, как и при вегетативной дисфункции с холинергическими реакциями, они могут принять рецидивирующее, хроническое течение.

При хронической крапивнице, в отличие от острой, возникают периваскулярные лимфоидные инфильтраты с последующим развитием акантоза (гиперпигментации кожи в коленных, локтевых, пахобедренных и межъягодичных складках), гиперкератоза.

Наряду с этим при крапивнице могут наблюдаться волдыри, оставляющие после себя гиперпигментацию в связи с гиперергической реакцией с образованием пузырей, наполненных геморрагическим содержимым. Это обусловлено острой вазопатией, лимфопатией сосочкового слоя дермы с высокой проницаемостью стенок сосудов.

Контактные крапивницы — появление волдырей после соприкосновения с крапивой, кактусом, плющом, косметическими средствами, дезодорантами, содержимым ворсинок гусениц (особенно из семейства волнянок), солями никеля, синтетическими материалами, латексом и др.

Контактная крапивница характеризуется локализованными высыпаниями в местах контакта с аллергеном или гистаминолибераторами вплоть до развития гигантской крапивницы — отека Квинке. Возможно развитие анафилактоидных реакций.

При распространенной, генерализованной, крапивнице прослеживаются общие реакции, как и при токсидермии, — резкое повышение температуры тела до 38—39 °С, гематологические сдвиги, возможны паренхиматозные изменения.

Атипичная разновидность острой и контактной крапивницы — холинергическая, механическая крапивница, которая возникает при механическом раздражении — в процессе исследования характера дермографизма, при механическом раздражении деталей одежды и проявляется реакциями волдырного типа.

При детской крапивнице мелкие волдыри возникают на фоне экссудативного диатеза, повышенной чувствительности к ряду пищевых продуктов.

Дифференциальный диагноз

Приступам эритромелалгии сопутствует чувство жжения, жгучей боли кожных покровов, выраженной, часто диффузной гиперемии их с цианотичным оттенком симметричного характера на конечностях или туловище с гипергидрозом. Эритромелалгия может развиваться как острый криз и быстро проходить или затягиваться на более продолжительное время.

Дифференцировать аллергическую крапивницу целесообразно с аллергическими поверхностными васкулитами, в частности с простой пурпурой, которая на начальных этапах развития может проявляться ограниченными багрово-красными (эритематозными) пятнами, иногда сливающимися между собой.

На фоне подобных пятен, часто расположенных симметрично на разгибательных поверхностях, могут возникать уртикарные зудящие элементы.

В отличие от крапивницы подобные высыпания при надавливании не исчезают и в динамике претерпевают изменения: вначале синюшно-багровые, затем коричневые, желто-зеленые, исчезая бесследно или оставляя после себя стойкую пигментацию на коже.

Острую крапивницу с проявлениями в местах высыпаний кровоизлияний дифференцируют с пигментной крапивницей, которая является частью (составным целым) мастоцитоза. Мастоцитоз обусловлен пролиферацией мастоцитов в виде ограниченных участков (кожная форма) или в виде системных поражений (кожно-висцеральная форма).

Пигментная крапивница может проявляться множеством мелких округлых красновато-бурых пятен или возвышающихся папул, имеющих тенденцию к слиянию, слегка зудящих и симметрично разбросанных на кожных покровах. При потираний этих высыпаний пальцем или шпателем они становятся более яркими и отечными вследствие раздражения мастоцитов и выброса ими биологически активных веществ (феномен трения Уины—Дарье).

При дифференциальной диагностике аллергической и ложноаллергической крапивницы следует иметь в виду, что при последней часто выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы; нет повышения содержания специфических IgЕ; нет улучшения при голодании или при проведении гипоаллергенной диеты; не оказывают положительного влияния на проявления-регрессию крапивницы антигистаминные препараты. Дифференцировать их позволяет билирубиновый тест, сущность которого заключается в том, что при ложноаллергической крапивнице достоверно возрастают параметры билирубина на 3-й—5-е сут голодания (В.И. Пыцкий, 1999).

Лечение

2. Гипоаллергенная диета, включая прием энтеросорбентов (активированный уголь, или белосорб, до 12—18 г в сутки, или пектины).

3. Антигистаминные средства — кларитин или эбастин (10 мг 1 раз в сутки, при необходимости до 2—3 нед) либозадитен — 1 табл. (1 мг) 2 раза в сутки в случаях подозрения на пищевую аллергию с курсом лечения при необходимости до 1—2 мес. Если кетотифен вызывает выраженный седативный эффект, то вместо одной таблетки назначается 1/2 таблетки 2 раза в сутки. Не следует принимать водителям и другим лицам, в работе которых требуется повышенное внимание и высокая физическая активность, а также беременным женщинам.

4. В случаях отека гортани, абдоминального синдрома подкожно вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина и 1 мл 5 % раствора эфедрина. Показан солу-медрол — 30—90 мг или гидрокортизона гемисукцинат — 125 мг внутривенно капельно или внутримышечно.

При отеках Квинке с локализацией в области гортани дополнительно требуется дегидратационная терапия: 2 мл лазикса (при отсутствии аллергии к группе сульфаниламидов) с 20 мл 20 % раствора глюкозы внутривенно. При нарастании асфиксии и отсутствии эффекта от проводимой терапии показана трахеостомия.

5. Для улучшения микроциркуляции и снижения проницаемости сосудистой стенки можно назначать аскорбиновую кислоту и глюконат кальция.

6. При хронической крапивнице следует тщательно обследовать больного для выявления сопутствующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы (включая энтеропатии) и др. Дополнительно может быть рекомендована гипосенсибилизирующая терапия — внутривенное введение 100 мг 5 % раствора аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе хлорида натрия 1 раз в сутки 5 раз (при отсутствии угрозы ДВС-синдрома, повышения других факторов свертывания крови), или тиосульфата натрия — до 20 мл 30 % раствора через день 5 раз, или гистаглобулина подкожно по схеме 0,2—0,4—0,6—0,8— 1,0 мл через день, а затем через 4—5 дней до 2 мл 5 раз.

7. Для борьбы с зудом можно рекомендовать местное применение аэрозолей аллергодила или гистимета (особенно при контактной несистемной крапивнице) или протирание 0,5—1 % раствором ментола, 1 % раствором лимонной кислоты или 1 % раствором питьевой соды (бикарбоната натрия). Противозудным действием и выраженным местным противовоспалительным эффектом обладают глюкокортикостероиды в виде мази или крема (элоком — 1 раз в сутки, наносить на наиболее воспаленные участки кожи), радоновые ванны или иглорефлексотерапия.

Крапивницей (от лат. urtica – «крапива») называют группу заболеваний со сходными клиническими проявлениями и различными механизмами развития, а также подходами к лечению. Основным симптомом заболевания является поражение кожи, похожее на поражение кожи при ожоге крапивой – уртикарная сыпь. Она представляет собой волдырные элементы от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, возвышающиеся над поверхностью кожи и имеющие четкие границы. Собственно, волдыри возникают не только при крапивнице, но наиболее типичны именно для нее. При поражении глубоких слоев кожи возникает отек, который является основным проявлением ангионевротического отека. Последний был описан в 1882 г. немецким врачом Квинке и теперь носит его имя (отек Квинке).

Несмотря на кажущуюся простоту проявлений, крапивница является весьма актуальной проблемой по нескольким причинам. Она чрезвычайно распространена (по крайней мере, единожды ее перенес, по разным данным, каждый десятый – каждый пятый человек; в целом же крапивницей страдает от 15,5% до 31% населения; среди детей наиболее часто заболевают те, у которых имеется отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность).

Для постановки достоверного диагноза при хроническом течении ее, что бывает в большинстве случаев, требуется широкий спектр диагностических приемов. У значительной части заболевших не удается выявить причину страдания даже после самого тщательного диагностического поиска. Единых методов диагностики и лечения заболевания на данный момент не существует. При хронической рецидивирующей, а особенно идиопатической крапивнице пациенты вынуждены подолгу и даже постоянно принимать различные лекарственные вещества, в первую очередь антигистаминные препараты, несколько реже кортикостероидные гормоны. И, наконец, недавние исследования по качеству жизни больных хронической крапивницей показали, что оно снижается почти до уровня качества жизни при ишемической болезни сердца (основные проявления которой – стенокардия и инфаркт миокарда). Такое положение вещей связано с рядом факторов: социальной изоляцией, нарушенным эмоциональным состоянием, нарушениями сна, вялостью, слабостью, снижением работоспособности, возникающими при этом проблемами на работе и дома.

Причины развития крапивницы различны, поэтому она является полиэтиологическим, т.

е. многопричинным заболеванием. Различают острую и хроническую рецидивирующую крапивницу. Среди причин острой – чаще реакции на лекарственные вещества, пищу, различные инфекции и вакцины, укусы перепончатокрылых. Хроническую рецидивирующую крапивницу чаще связывают с имеющимися в организме хроническими заболеваниями. Крапивницу, вызванную физическими факторами, рассматривают отдельно. Такими физическими факторами являются холод, тепло, физическая нагрузка, давление, вибрация, солнечное излучение, вода. Практически все те же причины являются причинами развития ангионевротического отека.

Патогенетически крапивницу чаще всего присоединяют к аллергическим реакциям I типа, когда под влиянием разнообразных антигенов в организме формируются специфические иммуноглобулины класса Е, которые при взаимодействии с этими антигенами вызывают активацию системы комп лемента, что приводит к выделению тучными клетками биологически активных веществ.

Такие вещества называются медиаторами («посредниками») аллергии. К ним относятся гистамин, серотонин, медленно реагирующая субстанция анафилаксин и ряд других. А тучные клетки представляют собой «потомков» класса лейкоцитов – базофильных клеток, – циркулирующих в крови порядка 5 – 7 часов. Когда базофилы выходят в ткани, они становятся тучными клетками. Что касается системы комплемента, то это система ферментов крови (около 20 белков), основная функция которой – неспецифическая защита организма от чужеродных агентов и измененных собственных клеток организма. Она активно участвует в течении воспаления, ее компоненты активируют поглощение и переработку клеток (фагоцитоз), течение иммунных реакций, она способствует увеличению проходимости стенки сосудов, ускорению свертывания крови. При измененной реактивности организма система комплемента участвует в аллергических и других реакциях.

Несмотря на значительные успехи медицины в изучении крапивницы, полного понимания того, как, почему и в каких случаях происходит развитие ее, как и других аллергических реакций, до сих пор нет.

В экспериментах при внутрикожном введении гистамина, который считается наиболее важным инициатором развития аллергических реакций I типа вообще, происходит образование волдыря, который сохраняется от нескольких минут до нескольких часов. В то же время у больных крапивницей эти элементы на коже держатся более 12 ч, что, вероятнее всего, говорит об участии других веществ в развитии патологии.

Как известно, кожа состоит из трех слоев: эпидермис, дерма и гиподерма. Эпидермис – это поверхностный слой кожи. Его толщина различна на разных участках кожи – от 0,05 до 1,5 мм (ладони, стопы). Основа его – ороговевшие клетки кожи. Следующий в глубину слой – дерма, или собственно кожа. Она является соединительнотканной основой кожи, ее каркасом. Здесь располагаются потовые и сальные железы, корни волос. Толщина ее составляет 0,3 – 3 мм. Дерма состоит из 2 х слоев – сосочковый, или папиллярный, и сетчатый, или ретикулярный. Как следует из названия, в сосочковом слое волокна соединительной ткани образуют сосочки. При ограниченном отеке в пределах этого слоя и возникают волдыри. Более глубокий сетчатый слой определяет прочность и эластичность кожи. Следующий слой кожи, гиподерма, или подкожно жировая клетчатка, содержит, в основном, жировые клетки, а также кровеносные и лимфатические сосуды.

Сам волдырь представляет собой округлый или неправильной формы элемент с четкими границами, возвышающийся над поверхностью кожи, не имеющий полости, красноватого или розоватого цвета, иногда белесоватый в центре, часто сопровождающийся зудом или неприятным и в редких случаях даже болезненным жжением. Возникает при развитии острого воспаления аллергического характера в сосочковом слое, где расширяются капилляры, повышается их проницаемость, жидкая часть плазмы крови выходит в небольшом количестве в ткань кожи и сдавливает сосуды, из которых просочилась. Так на коже появляются ограниченные, разной формы и размеров подушкообразные плотноватые возвышения, которые вначале имеют розово красный цвет (из за расширения сосудов), а потом становятся бледными (когда происходит сдавление сосудов и начинаются многочисленные реакции с участием медиаторов аллергии). Уртикарии способны сливаться между собой, в результате может сформироваться гигантская крапивница.

Волдырь является первичным элементом, т. е. возникает первично на неизмененной коже. С течением времени проходит бесследно.

Ангионевротический отек, или отек Квинке, представляет собой асимметричный отек сетчатого слоя дермы и подкожно жировой клетчатки. Он сопровождается небольшим зудом. Исчезает также бесследно.

Еще одним элементом крапивницы является папула, или, по русски, узелок. Это образование, располагающееся поверхностно и выступающее над кожей, не имеющее полости, плотное или мягкое. При крапивнице папулы воспалительного характера, при этом в сосочковом слое дермы (т. е. там же, где располагаются волдыри) возникает расширение сосудов, ограниченный отек и клеточная инфильтрация (все те же базофилы, тучные клетки и т. д.). Обычно папулезная сыпь исчезает без образования рубцов. При пигментной крапивнице папулы сочетаются с пятнами, образуя пятнисто папулезную сыпь.

По причине формирования и патогенезу крапивницы различают следующие виды.
1. Иммунологическая крапивница имеет в своей основе взаимодействие специфических антигенов, антител либо специфических сенсибилизированных клеток. Наиболее часто, как было отмечено, крапивница формируется при взаимодействии специфических иммуноглобулинов класса Е, или реагинов, с антигенами, вызвавшими их образование в организме. Это реагиновый тип крапивницы, связанный с аллергическими реакциями I типа. Она бывает как острая, так и хроническая, и возникает в ответ на употребление в пищу аллергенов, ряда лекарственных препаратов, на укусы насекомых. Такая крапивница может возникать как первый симптом развивающегося анафилактического шока, что заставляет рассматривать остро развившуюся полиморфную уртикарную сыпь как предвестницу этого грозного состояния. При переливании компонентов крови (цельную кровь в настоящее время не переливают вообще), несовместимых с кровью того, кому они перелиты, возникают трансфузионные осложнения. Крапивница в этом случае обусловлена аллергическими реакциями II типа, или цитотоксическими реакциями. Комплекс «антиген – антитело» формируется непосредственно на мембране клеток, которые впоследствии подвергаются уничтожению собственными фагоцитами. Волдыри при этом возникают в результате выделения из разрушенных клеток биологически активных веществ. Крапивница при сывороточной болезни имеет несколько иной механизм возникновения – III тип (иммунокомплексный, или по типу феномена Артюса) аллергических реакций. В основе лежит образование непосредственно в жидких средах организма, в том числе в крови, комплексов «антиген – антитело», которые фиксируются на внутренней выстилке (эндотелии) сосудов. Затем происходит каркас реакций, возникают микротромбозы, еще больше повышается проницаемость сосудов кожи, развивается отек, т. е. волдырь. Другим примером такой реакции может служить уртикарный васкулит.

2. Анафилактоидная крапивница не подразумевает иммунных механизмов своего возникновения. Гистамин и подобные ему вещества выделяются в результате попадания в организм гистаминолибераторов, т. е. высвобождающих гистамин веществ. К ним относятся различные пищевые продукты (рыба, орехи, куриные яйца, молоко, ряд консервантов), лекарственные препараты, прежде всего рентгеноконтрастные вещества (урографин, верографин, в меньшей степени омнипак, ультравист, еще реже визипак), опиоидные анальгетики – морфин, промедол, омнопон.

3. Физическая крапивница также не связана с иммунными и истинными аллергическими механизмами. Причиной различных ее видов выступает воздействие разнообразных физических факторов.

Дермографическая крапивница возникает в результате расчесывания кожи и воздействия на нее давления. Причина такого явления остается непонятной, однако известно, что не у каждого человека возникает сыпь при расчесах. Дермографизм (дословно с латинского – «пишу на коже») представляет собой отпечаток после механического раздражения кожи. Кожа от трения меняет свой цвет практически у всех, поэтому дермографизм определяет врач при общем обследовании больных. Проверяется он следующим образом: сверху вниз указательным пальцем или рукояткой неврологического молоточка проводят по коже груди и живота. На этом месте через некоторое время появляется полоса: белая при белом дермографизме и красная при красном. Тип дермографизма свидетельствует о преобладании влияния симпатической или парасимпатической нервной системы соответственно. Однако важнее срок возникновения и исчезновения полосы и ее распространенность. Патологию можно ожидать при стойком разлитом дермографизме, что может быть проявлением некоторых отклонений в работе нервной системы на разных ее уровнях. Кроме того, у таких людей при расчесывании в крови повышается уровень гистамина. Помимо описанного дермографизма, существуют патологические его виды.

Механизм развития холинергической крапивницы еще менее понятен. Предполагается связь теплового или холодового воздействия, клинических проявлений и холинергических рецепторов, т. е. рецепторов к ацетилхолину – главному (вместе с адреналином) посреднику нервной передачи возбуждения. Ацетилхолин передает возбуждение в пределах парасимпатической нервной системы и с нервных волокон на мышцы (адреналин – в симпатической нервной системе). Существует 2 основных типа холинорецепторов – М– (мускариновые) и Н (никотиновые) типы. У таких пациентов в местах повреждения кожи обнаруживается значительная плотность М холинорецепторов. Считается, что происходит сбой в передаче импульсов с участием этих рецепторов. Это приводит к нарушению теплорегуляции, вследствие чего возникает так называемый нейрогенный рефлекс и реакция в виде крапивницы. Однако доказано участие гистамина и других медиаторов аллергии в этом состоянии наряду с нейрогенным рефлексом. Также исследования показали, что у таких больных в крови повышен уровень гистамина и ряда других веществ.

Адренергическая крапивница, по всей вероятности, связана с патологией н адренергических рецепторов (как и холинергических, их существует несколько видов – α1, α2, β1, β2, каждый из которых вызывает различные эффекты при воздействии на них адреналина и норадреналина).

Холодовую крапивницу можно разделить на II подвида, различимых при микроскопическом и биохимическом исследовании. Идиопатическая (термин означает отсутствие непосредственной причины возникновения) холодовая крапивница имеет в своей основе резкое повышение в крови и непосредственно коже в ответ на холод гистамина и ряда других медиаторов аллергии, причем как неиммунного (высвобождение этих веществ без участия иммунных механизмов), так и иммунного характера (высвобождение их при участии иммуноглобулинов Е, что доказывается положительной реак цией Праустница – Кюстнера). Вторичная холодовая крапивница сопровождает такие состояния, как криоглобулинемия, криофибриногенемия, а также заболевания – мононуклеоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, сифилис, сывороточная болезнь, бывает при приеме пероральных контрацептивов, противогрибкового препарата гризеофульвина, а также лечении ядом.

Крапивница от сдавливания также бывает двух видов – немедленная и замедленная. Ее механизм практически неясен.
Интересны механизмы солнечной крапивницы, которая является редким видом фотодерматозов. Различают 6 ее типов по длине волны, вызывающей реакцию.

I тип – 285 – 320 нм (нанометров – единица измерения, равная одной тысячной доле миллиметра).
II тип – 320 – 400 нм.
III тип – 400 – 500 нм.
IV тип – 500 – 600 нм.
V тип – 280 – 600 нм.
VI тип – 400 нм.

Ряд исследователей предположили, что солнечная крапивница является истинным аллергическим заболеванием, в котором участвуют иммуноглобулины класса Е, что подтверждалось возникновением высыпаний по типу крапивницы у здоровых людей, которым внутрикожно вводилась сыворотка от страдающих этим заболеванием. Однако выяснилось, что такой перенос фоточувствительности характерен для I и IV типов. При II, III и V типах не удается обнаружить причину реакции. VI тип называют также вторичной солнечной крапивницей, так как она сопровождает больных с эритропоэтической порфирией – генетическим заболеванием, при котором дефект обмена порфирина приводит к высвобождению медиаторов аллергии под воздействием света. Также интересным является тот факт, что данный вид этого заболевания нередко сопровождается повышением секреции желудка. Чаще болеют молодые женщины.

Наследственный вибрационный ангионевротический отек также относится к физической крапивнице. Механизмы его развития непонятны. Наследование осуществляется по аутосомно доминантному типу. У таких больных вибрация приводит к повышению уровня гистамина. Отек не сопровождается зудом, однако при массивных отеках бывает снижение артериального давления.

Крапивница классифицируется по нескольким принципам.
1. По длительности заболевания:
1) острая крапивница;
2) хроническая крапивница.

2. По механизмам развития:
1) иммунологическая крапивница: аллергическая (пищевая, лекарственная, по причине ужалений, трансфузионные реакции);
2) анафилактоидная крапивница: псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная);
3) физическая крапивница: дермографическая, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, адренергическая, холодовая, аквагенная; наследственный вибрационный отек, пигментная крапивница.

3. Другие виды крапивницы:
1) папулезная;
2) васкулит;
3) паранеопластическая (связанная с новообразованиями);
4) инфекционная;
5) эндокринная;
6) психогенная;
7) идиопатическая.

4. Наследственные формы крапивницы:
1) наследственный ангионевротический отек (дефект С1 ингибитора системы комплемента);
2) нарушение метаболизма протопорфирина – одна из форм солнечной крапивницы;
3) синдром Шницлера (сочетание крапивницы, точнее уртикарного васкулита, амилоидоза, глухоты);
4) наследственная холодовая крапивница;
5) дефицит С3β инактиватора (связан с патологией системы комплемента).

У крапивницы достаточно типичная клиническая картина. Как уже было сказано, основным симптомом заболевания является волдырь. Он напоминает по своему внешнему виду укус комара или след от ужаления крапивой. Отличительной особенностью сыпи при крапивнице является ее истинный полиморфизм, что означает разную форму и размеры элементов, одновременно присутствующих на коже. Это часто позволяет отличить ее от сыпи инфекционного характера, когда элементы примерно одинаковы. Кроме того, при крапивнице происходит постоянное «подсыпание», в результате чего кажется, будто элементы держатся долго, в то время как на самом деле каждый из них в отдельности исчезает меньше, чем через сутки.

При вовлечении в процесс слизистой оболочки желудочно кишечного тракта могут появляться боли в животе, тошнота и рвота. К общим проявлениям относятся учащение пульса и снижение артериального давления.

Ангионевротический отек также может иметь любую локализацию. Проявляется припухлостью кожи и подкожно жировой клетчатки лица, губ, ушей, половых органов, туловища и конечностей. В местах поражения кожа имеет бледную окраску. Отек Квинке может формироваться не только на коже, но и в тканях внутренних органов, гортани, мозга. В отличие от крапивницы, отек не зудит. Массивные аллергические отеки могут сопровождаться гипотонией (пониженным артериальным давлением).

Физическая крапивница наиболее характерна для молодых людей. У одного и того же человека возможно сочетание нескольких видов физической крапивницы. Она может сопровождаться, помимо кожных проявлений, и системными, могущими оказаться опасными для жизни. Дермографическая, или дерматографическая крапивница – самый распространенный вид физической крапивницы. При этом возникают кожные элементы в местах незначительного давления или трения, в том числе от одежды. По времени возникновения и продолжительности существуют 3 типа дермографизма: немедленный, отсроченный и замедленный. Немедленный возникает через 2 – 5 мин после раздражения и длится около 30 мин. Отсроченный появляется спустя 30 мин – 2 ч и держится от 3 до 9 ч, до возникновения же замедленного дермографизма проходит 4 – 6 ч, продолжается он от одних до двух суток. У одного и того же больного немедленный дермографизм может сочетаться и предшествовать отсроченному и замедленному. Крапивница от давления, т. е. симптоматический дермографизм, проявляется полосами волдырей, располагающихся по ходу расчесов. Зуд, их сопровождающий, появляется раньше сыпи. Дермографизм может явиться вторичным проявлением острой крапивницы, которая возникла от самых разных причин (лекарственные препараты – пенициллин, ацетилсалициловая кислота, более известная под торговым названием аспирин, кодеин; чесотка и ужаления насекомыми; кожный мастоцитоз). Также есть семейный дермографизм, когда он наследуется от родителей детьми.

Если известно, что у пациента имеется патологический дермографизм, то в этом случае противопоказано проводить кожные аллергические диагностические пробы, поскольку результаты в этом случае ложноположительные, т. е. при отсутствии аллергии к данному веществу реакция со стороны кожи будет такой же, как у людей с аллергией (результат механического раздражения от аппликации или скарификатора).

Замедленная крапивница от давления (может сочетаться с ангионевротическим отеком) бывает самостоятельной патологией, но может сопровождать хроническую крапивницу. Встречается редко – менее чем 1% всех случаев крапивницы. У человека через 3 – 12 ч после сдавления вначале возникает покраснение в этой области, затем боли в коже или подкожной клетчатке, а впоследствии горячие волдыри либо ограниченные отеки (проявление ангионевротического отека). Своего максимума проявления достигают через 5 – 12 ч. Наиболее характерные области тела при этом – те, которые подвергались давлению часов, ремня, обуви. Кроме того, может возникнуть отек стоп после длительной ходьбы, а кистей – вследствие физической работы при помощи отверток, при переносе тяжестей. Изредка такая крапивница сопровождается общими проявлениями – вялостью, утомляемостью, повышенной температурой, болями в суставах, повышением уровня лейкоцитов (клеток белой крови) в общем анализе крови. Крапивницу от давления, когда она входит в состав хронической крапивницы, может спровоцировать соответ ствующая пища.

Крапивницу от давления следует отличать от уртикарного васкулита. В клиническом отношении между ними абсолютное сходство – уртикарный васкулит возникает в местах сдавления кожи, проявляется через 1 – 3 ч и сохраняется более суток. Отличить их можно при биопсии кожи.

Под воздействием холода может возникать холодовая крапивница. Причем это не только воздействие холодного воздуха и воды, но также питья и пищи. Холодовая крапивница имеет свою классификацию.

1. Типичная приобретенная холодовая крапивница, внутри которой различают первичную идиопатическую и вторичную.

2. Атипичная холодовая крапивница, также неоднородная – наследственная (немедленная и замедленная) и приобретенная (системная и локальная, или местная).

При типичной форме холодовой крапивницы местно возникает зуд, покраснение и волдыри на тех участках, которые были охлаждены. Площадь охлаждения и его характер определяют тяжесть местных и общих проявлений. Перечисленные источники холода провоцируют крапивницу, а также отеки. Отек языка и гортани возникает редко. Возможны также боли в животе. При общем охлаждении могут возникнуть тошнота и рвота, головная боль, понижение давления и учащение пульса. Такая системная реакция может стать опасной для людей с холодовой крапивницей при купании в водоемах.

Проявлением атипичности крапивницы является системность ее проявлений, что нехарактерно для данного заболевания. Наследственная холодовая крапивница (одна из форм атипичной) передается по аутосомно доминантному типу наследования (т. е. встречается в каждом поколении). При немедленной форме нет классического признака крапивницы – волдырей; вместо них появляются узелки или пятна, горячие на ощупь. Реакция сопровождается лихорадкой и ознобом, головной, суставной и мышечной болями. При исследовании кусочка кожи, взятого при биопсии, выявляется инфильтрация полиморфно ядерными лейкоцитами (к ним относят, в частности, базофилы, предшественники тучных клеток, и ряд других форменных элементов крови, основные функции которых проявляются при выходе их в ткани). Замедленный тип характеризуется появлением характерных уртикарных элементов в сроки от 9 до 18 ч после воздействия на кожу холода, которые проходят через 2 – 3 дня. В этом случае при биопсии кожи обнаруживают мононуклеарную инфильтрацию, т. е. скопления таких видов лейкоцитов, как лимфоциты, моноциты, макрофаги.

Системная холодовая крапивница опасна угрожающими жизни общими проявлениями, которые формируются в ответ на охлаждение ограниченного участка тела.

Атипичность холодовой крапивницы с постоянными волдырями (возникают через несколько минут после холодового воздействия) состоит в том, что эти типичные, казалось бы, элементы сохраняются более недели. Холинергической крапивнице, вызванной холодом, свойственны типичные для холинергической крапивницы элементы, возникающие при физическом напряжении на холоде либо при простом переохлаждении организма. Холодовый тест у таких людей отрицательный, а при физических занятиях в теплом помещении крапивница не возникает. Возможен также дермографизм, вызванный холодом. Его проявлениями служат типичные для дермографизма волдыри.

Локализованная атипичная крапивница возникает в определенных участках тела при обморожении, укусах насекомыми, введении аллергена внутрикожно. Причина может остаться неизвестной.

Солнечная крапивница выявляется достаточно редко, в особенности у детей. Через несколько секунд после облучения на не защищенной одеждой коже возникает зуд, в течение 2 – 3 мин появляются мелкие розовато красного цвета высыпания на неизмененной коже, затем развиваются краснота и отек. Длительное воздействие солнечного света приводит к формированию крупных уртикарных элементов с красным венчиком по окружности. Вначале, через 15 – 30 мин, исчезает сыпь, в течение 2 – 3 ч – покраснение. Сыпь может проявиться в течение срока от 18 до 72 ч – это замедленная солнечная крапивница. Внешних и даже микроскопических признаков, отличающих этот вид от других видов крапивницы, нет. Среди еще более редких системных проявлений можно отметить спазм бронхов, снижение артериального давления и даже потерю сознания. Эти проявления являются следствием повышения уровня гистамина. Следует учитывать, что признаки крапивницы могут появиться под воздействием тепла солнечного излучения, тогда это холинергическая крапивница. Для их дифференцирования между собой применяют тепловые тесты (или горячий душ) либо физическую нагрузку. Лекарственный фотодерматит также необходимо отличать от солнечной крапивницы. Характерной чертой солнечной крапивницы выступает постепенное привыкание к солнечному свету. Тем не менее, при облучении обычно закрытых участков возникает характерная реакция.

Уникальной формой крапивницы можно считать адренергическую. При ней на коже появляются папулы, окруженные белым венчиком. Диагностируется при введении внутрикожно раствора норэпинефрина (препарат норадреналина). β адреноблокаторы (препараты, блокирующие β адренорецепторы), например, анаприлин, снимают проявления.

Генерализованная тепловая крапивница имеет синоним – холинергическая. Данный вид встречается наиболее часто, в особенности у подростков и молодых людей. Появление их происходит от воздействия тепла разной природы: при горячем душе, резкой смене температур, употреблении горячей пищи или питья, физических упражнениях, эмоциональных стрессах и потоотделении. Волдыри окружены красным венчиком, мелкие, имеют размеры от 1 до 5 мм, сильно зудят. Появляются вначале на лице и шее, а впоследствии распространяются ниже. С течением времени они сливаются в более крупные или даже сплошь покрывают участки тела. В течение 30 – 60 мин после охлаждения элементы исчезают без всякого лечения. При этом виде также возможны общие симптомы – головная боль, удушье, потеря сознания и другие симптомы той же природы.

Следует отличать тепловую крапивницу от аквагенной, которая проявляется уртикарными высыпаниями от контакта с водой, независимо от ее температуры.

При ограниченной тепловой крапивнице высыпания появляются на коже как итог местного воздействия тепла. Немедленная реакция проявляется в течение 5 мин, а замедленная – 4 – 6 ч после локального воздействия тепла.

При наследственном вибрационном ангионевротическом отеке воздействие вибрации вызывает волдыри и отек, сопровождающиеся зудом, в местах этого воздействия. Они нарастают в течение нескольких минут от начала воздействия, пика достигают через 4 – 6 ч, исчезают через сутки. Среди причин – работа с отбойным молотком, применение массажера, катание на мотоцикле, лошади. Длительность и сила воздействия стимула определяет тяжесть ответной реакции. Возможны такие проявления со стороны организма, как генерализованная крапивница, головная боль. Проявления этого заболевания беспокоят больных уже с детства.

Существует приобретенный вибрационный ангионевротический отек.

Среди других видов крапивницы выделяют следующие.
1. Папулезная крапивница. Главный элемент ее – различные по размерам папулы красного цвета, сопровождающиеся сильным зудом, распространяющиеся чаще на не закрытые одеждой участки тела и сохраняющиеся значительное время. Исчезают бесследно. Исследователи прослеживают связь между данным видом крапивницы и повышенной чувствительностью к слюне комаров, вшей, слепней, блох и других жалящих насекомых.

2. Зудящие папулы и пятна беременных чаще встречаются при первой беременности. Женщин беспокоит, прежде всего, интенсивный зуд. Зачастую требуется четко дифференцировать их от герпеса беременных, который имеет совершенно другие лечение и прежде всего прогноз для будущего ребенка. Для этого иногда прибегают даже к биопсии пораженных участков.

3. Пигментная крапивница – самая частая разновидность кожного мастоцитоза.

Она представляет собой патологию, при которой происходит накопление, размножение мастоцитов и выделение из них различных биологически активных веществ. Мастоциты – название, объединяющее в себе тучные клетки, базофилы и некоторые другие клетки. Клинически это очень разнородное заболевание. Кроме кожного, бывает системный мастоцитоз (изменения затрагивают как кожу, так и внутренние органы). Кожным страдают чаще всего дети. Пигментной крапивницей часто называют все кожные формы мастоцитоза, однако ряд авторов считают, что исторически правильнее так именовать форму кожного мастоцитоза, которая проявляется пятнисто папулезными высыпаниями.

В настоящее время считается, что пигментная крапивница, чаще возникая в детском, может возникать и во взрослом возрасте.

При пигментной крапивнице высыпания появляются в виде атак, в ходе которых элементы заменяют с течением времени один другой. Вначале появляются розово красные пятна, иногда сильно зудящие. Они переходят с течением времени в волдыри, а те, в свою очередь, претерпевают обратные изменения, оставляя после себя буровато коричневые стойкие пятна. И наконец, к последним присоединяются узелки. У взрослых пациентов такая стадийность встречается редко. Для них характерно сразу появление пятен, или папул, или и пятен, и папул вместе. Они достигают обычно небольших размеров – до полусантиметра. Поверхность имеют гладкую, без шелушения, округлой формы, с четкими границами.

Начало заболевания знаменуется появлением небольшого количества пятен или папул, прежде всего на туловище. При этом они довольно светлые – от сероватых до розово бурых. По мере прогрессирования элементы распространяются на все туловище и конечности. Через много лет все тело, за исключением подошв и ладоней, может быть покрыто пятнисто папулезной сыпью. Лицо и слизистые оболочки также могут быть затронуты. Изменяются и сами высыпания – они становятся темно бурыми, темно коричневыми, могут быть с розово красным оттенком. Поверхность их полусферическая. Встречается сочетание классических симптомов пигментной крапивницы с большими пятнами и бляшками. Если процесс прогрессирует, то поражение кожи носит характер эритродермии (покраснение и инфильтрация кожи на большом ее протяжении), затем поражаются кости и внутренние органы. И тем не менее даже такие серьезные клинические проявления у взрослых не приводят к смертельному исходу. Больные в итоге умирают от других причин. Другой вариант развития заболевания – когда процесс останавливается на определенной стадии и долго не прогрессирует. Наиболее редко, но встречается полное обратное развитие заболевания.

У детей пигментная крапивница протекает более доброкачественно. Чаще всего заболевание возникает в возрасте до 2 х лет, и ребенок полностью выздоравливает к периоду полового созревания. Ввиду особенностей кожи ребенка выражена экссудация, т. е. склонность к выработке воспалительной жидкости, в связи с чем основными элементами пигментной крапивницы в этом возрасте являются волдыри и даже такие полостные элементы, заполненные жидкостью, как пузыри, или везикулы, в особенности у новорожденных. Как и у взрослых, они могут зудеть. Высыпания вначале появляются на неизмененной коже, а по мере прогрессирования процесса появляются и поверх пятен и узелков. Последние имеют четкий розово красный оттенок и отечность. Заболевание длится примерно 5 – 6 лет, по прошествии которых указанные изменения исчезают бесследно. Тем не менее в определенном проценте случаев заболевание развивается по взрослому типу, и тогда могут развиваться проявления со стороны внутренних органов.

При этом страдании давление и трение, тепловые процедуры, особенно горячие ванны, пребывание на солнце и другие физические воздействия вызывают отечность высыпаний и образование пузырьков у маленьких детей, усиление розово красного фона, что может замаскировать основной буро коричневый цвет элементов, присоединение зуда различной интенсивности. То есть сыпь становится похожа на типичную при крапивнице. Причем такая реакция может распространяться далеко за пределы участка трения или другого воздействия. Такое явление называется феноменом Дарье – Унны или феноменом воспламенения и имеет большое диагностическое значение, так как его можно воспроизвести при трении пальцами или шпателем либо уколе иглой. Феномен придает сходство с крапивницей при дермографизме.

Точный диагноз пигментной крапивницы можно поставить по характерной клинической картине, в частности, симптому Дарье – Унны, а также по материалу, полученному при биопсии кожи. В биоптате находят скопления тучных клеток (инфильтраты).

Реакция в виде патологического дермографизма возможна при таких наследуемых формах мастоцитоза, как дефект рецепторов к фактору роста тучных клеток и синдром, в котором сочетаются кожный мастоцитоз, низкорослость, глухота и микротия (резко уменьшенные в размерах ушные раковины).

1. Уртикарный васкулит характеризуется сохранением волдырей в течение более чем суток, после чего сохраняются инфильтрация и усиленная пигментация кожи. Эти симптомы сопровождаются системными реакциями – артралгией (болью в суставах), проявлениями со стороны живота, слабой реакцией на лечение антигистаминными препаратами, а также сетчатым ливедо, которое встречается чаще всего при диффузных болезнях соединительной ткани и представляет собой древовидные ветвящиеся на коже жилки синюшного цвета. Собственно, уртикарный васкулит может явиться первым симп томом таких заболеваний, в частности, системной красной волчанки, болезни Шенляйна – Геноха, сывороточной болезни, лекарственной гиперчувствительности, а также гепатита В. Уртикарный васкулит может входить в синдром Шницлера, при котором сочетается с лихорадкой, болями в костях, наличием в крови моноклональных иммуноглобулинов М (выработались на один и тот же вид антигенов). Этот вид крапивницы – иммунологической природы. В его основе, как уже было сказано, лежит аллергическая реакция III типа.

2. При наследственном ангионевротическом отеке наблюдаются периодически повторяющиеся отеки кожи любого участка тела – лица, туловища, рук, ног, а также слизистых оболочек органов дыхания, пищеварительного тракта и мочеполовых органов. Чаще всего это семейное заболевание, наследуется по аутосомно доминантному типу с неполной пенетрантностью (т. е. болезнь поражает не каждого человека, имеющего данный дефект). В основе его лежит разного рода недостаточность одного из компонентов системы комплемента (С1 компонента), что клинически проявляется одинаково при разных ее видах. Однако чаще дефицит компонента неполный. Недостаточность С1 компонента может явиться приобретенной, т. е. семейный характер заболевания встречается не всегда. Проявления болезни связаны со стрессами для организма – ушибы, порезы, удаление зуба, переохлаждение, инфекционные заболевания, физическое и эмоциональное перенапряжение, – а также с менструациями. Отек возникает на ограниченном участке и не сопровождается крапивницей. Если он возникает на слизистой кишечника, то возникают боли, имитирующие симптомы острой хирургической патологии органов брюшной полости. Тогда при операции обнаруживают ограниченный отек кишечника. Если отекает слизистая гортани, то может возникнуть асфиксия. Отек слизистой оболочки нижних дыхательных путей также приводит к дыхательной недостаточности. Такие состояния могут оказаться смертельными. Что касается отека кожи, то он имеет четкие границы от остальной кожи, плотную консистенцию (при надавливании не остается ямок), развивается в течение 4 – 6 ч и сохраняется 10 – 12 ч и дольше.

Рецидивирующее течение крапивница принимает наиболее часто у людей с сенсибилизацией сразу к нескольким аллергенам, а также при патологии желудочно кишечного тракта. Хроническая рецидивирующая крапивница течет длительно, годами, с периодическими ремиссиями разной продолжительности; волдыри имеют разный размер и локализацию. Данный вид крапивницы также может сопровождаться общими проявлениями, такими как повышение температуры тела при появлении уртикариев, зуд, доходящий до невозможности заснуть, а также мышечными и суставными болями, невротическими расстройствами. В общем анализе крови могут увеличить свою концентрацию эозинофилы (клетки, возрастающие в своем количестве при аллергии) и снизить свое количество тромбоциты.

Диагностика различных видов крапивницы основывается на клинической картине, так как проявления ее при разных видах достаточно типичны. На коже появляются зудящие, разного размера, четко ограниченные волдыри с ободком покраснения. Ангионевротический отек ограничен, асимметричен, может сопровождаться зудом и тоже имеет четкие границы. И уртикарная сыпь, и отек Квинке подвергаются обратному развитию и не оставляют следов.

В то же время идиопатическая крапивница требует полного обследования пациента, что отражено в «Медицинских стандартах диагностики», среди которых различают обязательные и необязательные лабораторные и инструментальные методы.

Обязательное инструментальное обследование:
1) УЗИ органов брюшной полости;
2) фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС);
3) дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В и С;
4) велоэргометрия.

По показаниям проводят рентгенографию органов грудной полости и придаточных пазух носа.
Аллергологическое обследование:
1) аллергологический анамнез;
2) фармакологический анамнез;
3) пищевой анамнез;
4) прик тест и скарификационные кожные тесты с атопическими аллергенами;
5) внутрикожные тесты с инфекционными аллергенами;
6) холодовой тест (Дункан тест);
7) тепловой тест;
8) тест со жгутом;
9) аллергометрическое титрование гистамином, ацетилхолином.

Консультации специалистов: обязательна консультация аллерголога, по показаниям проводятся консультации других специалистов.

Информация, выявленная при опросе и осмотре, может оказаться весьма полезной для установления причины заболевания и даже способов его лечения. Однако отдельные виды крапивницы требуют более детального обследования.

При аллергической крапивнице четко прослеживается связь между аллергеном и клиническими проявлениями болезни. У больных с аллергической крапивницей часто имеют место другие аллергические заболевания, особенно со стороны дыхательных путей – аллергический ринит, бронхиальная астма. В ответ на цветение растений, вызывающих у человека поллиноз, может наблюдаться обострение крапивницы. Как и любое проявление аллергии, крапивница может возникать при приеме продуктов и веществ, родственных тем, на которые имеется диагностированная ранее аллергия, поскольку на них может быть перекрестная аллергия. Так, если имеется аллергическая реакция (в частности, крапивница) на пыльцу сложноцветных и маревых растений, не следует принимать отвар ромашки, а при аллергии к пенициллинам (бензилпенициллин, амоксициллин, аугментин, амоксиклав и др.) с осторожностью принимать препараты из группы цефалоспоринов (цефазолин, цефтриаксон, цефабол и др.), и уж тем более избегать приема препаратов из одной и той же фармакологической группы при наличии реакции на один из них. Больные с аллергией на ужаление перепончатокрылых, особенно пчел и ос, должны избегать приема продуктов пчеловодства (мед, прополис, патока и т. д.). В современных условиях с осторожностью нужно относиться к мясным продуктам и молоку людям с лекарственной аллергией вообще и крапивницей в частности: если корову незадолго до сбора молока лечили антибиотиками пенициллинового ряда, то молоко, которое дала такая корова, может явиться источником реакции в виде крапивницы у человека, страдающего аллергией к пенициллинам. Соответственно, мясо такой коровы может вызвать тот же ответ. Разумеется, это касается не только пенициллинов, но и всех других препаратов.

Таким образом, для того чтобы выставить диагноз аллергической крапивницы, следует тщательно проверить аллергологический, пищевой и лекарственный анамнез. Другие методы исследования применимы только в период ремиссии, когда прошел острый период и нет кожных проявлений. К таким диагностическим методам относят прик тест, скарификационные тесты с разными видами пыльцы, пищевыми продуктами, медикаментами, бытовыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. С лекарственными препаратами следует проводить ТТЕЭЛ – тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов. Эти тесты проводятся in vivo, т. е. «на живую», когда человек непосредственно контактирует с аллергеном. Пример ТТЕЭЛ: больной полоскает ротовую полость раствором препарата, который мог явиться причиной развития аллергии, разумеется, в период стойкой ремиссии, когда нет никаких проявлений заболевания и по возможности не принимая антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов и иммунодепрессантов в течение 1 – 2 х недель, что не всегда представляется возможным. При скарификационных тестах кожу предплечья травмируют скарификатором, внося в образовавшуюся ранку вероятный аллерген. Пробы с пятью шестью аллергенами можно поставить на одном предплечье. При этом ставят пробу с тест контрольной жидкостью (известно, что на нее заведомо нет аллергии, например на физиологический раствор), что обеспечит контрольный отрицательный результат, и пробу со свежеразведенным раствором гистамина в концентрации 1: 10 000, что обеспечит контрольный положительный результат и позволит оценить реактивность кожного покрова, а значит, всего организма. Результат оценивается по размерам волдыря. Отрицательным можно считать тест, при котором реакция такая же, как в контроле. Волдырь размерами в 2 – 3 мм, окруженный ободком гиперемии, который заметен только при натягивании кожи, означает слабоположительный результат и обозначается как +. Если размеры волдыря доходят до 5 мм, при этом есть гиперемия, и волдырь заметен не только при натягивании кожного покрова, то проба положительная, ++. Размеры более 5, но не более 10 мм, и венчик гиперемии характеризуют резко положительный результат. Очень резко положительный результат означает, что уртикарные элементы диаметром более 1 см. Сомнительный результат ставят, когда имеется только гиперемия, а волдыря нет. Недостатками скарификационных тестов являются частые ложноположительные результаты, а также их низкая информативность, в связи с чем эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии в настоящее время не рекомендуют использовать их в диагностике.

На смену скарификационным методам приходят прик тесты, или тесты уколом. Считается, что они менее травматичны, чем скарификационные, в то же время могут быть поставлены на меньшей площади поверхности кожи. Концентрация тестируемых аллергенов в крови меньше, в то же время возможно поставить большее количество тестов. В случае, если в настоящее время имеются проявления крапивницы, либо человек принимает антигистаминные препараты, то проводят исследования крови на содержание общего иммуноглобулина Е и его фракций, а также аллергометрическое титрование гистамином, ацетилхолином.

Дермографическая крапивница диагностируется при атравматичном раздражении спины и (или) предплечья шпателем. Рекомендуют использовать специальный прибор, дермографометр, с определенным давлением на кожу. Длина штриха составляет около 10 см. Пробы следует проводить с одним и тем же инструментарием, в одном и том же месте, оказывая одинаковое давление.

Для мастоцитоза характерен симптом Дарье.

Крапивница от давления устанавливается при установлении грузов по 500 – 1500 г/см2 на срок 10 мин. Оценивают результат через 30 мин, 3, 6 и 24 ч. При этом отмечают время появления симптомов, время их максимального развития и продолжительности существования. Тесты проводят на спине, передней и задней поверхностях бедер. При положительном результате возникают покраснение, зудящие, болезненные волдыри и возможно жжение. Чтобы оценить эффективность лечения крапивницы от давления, следует обвести область отека маркером и зафиксировать вес грузов, площадь соприкосновения, время появления и продолжительность высыпаний.

Для диагностики холинергической крапивницы применяют провокацию горячим душем, холодовым тестом (аппликация кубика льда на внутреннюю поверхность предплечья на 10 – 15 мин), дозированной физической нагрузкой. Отличие холинергической крапивницы состоит в том, что ее клиника воспроизводится практически в 100% случаев при провокационных тестах. В то же время при внутрикожном введении лекарственных препаратов – аналогов ацетилхолина (метахолин, например) – появление типичных симптомов отмечается лишь у трети пациентов. Сыпь появляется в течение 30 мин после проведения пробы. Такая диагностическая проба называется локальным фармакологическим тестом с метахолином.

При подозрении на семейную ограниченную тепловую крапивницу следует проверить реакцию на локальное воздействие тепла. В случае семейной холодовой крапивницы холодовое воздействие вызывает появление необычных по форме папул, сопровождающееся ощущением жжения (а не зуда, как обычно). Для постановки такого диагноза используют следующие критерии: появление характерных высыпаний при воздействии холода у себя или у родственников, т. е. то, что называют личным или семейным анамнезом; формирование сыпи при воздействии холода в месте его приложения или за этими пределами. В случаях холодовой крапивницы провокационный тест со льдом необязательно приводит к положительным результатам.

Фототесты применяют для диагностики солнечной крапивницы. При ее разновидности – вторичной солнечной крапивнице вследствие эритропоэтической протопорфирии – исследуют эритроциты фекального протопорфирина и фекального копропорфирина (вещества, которые являются одной из стадий превращения эритроцита и находятся в кале).

Итак, для диагностики различных видов физической крапивницы чаще всего используют следующие тесты. Дермографическая крапивница проявляется при штриховом раздражении шпателем предплечья. Для холинергической формы используют ряд тестов: физические упражнения в виде интенсивной ходьбы до 30 мин или бег на месте в течение 5 – 15 мин; погружение в ванну с водой температуры 40 – 45 °С на 10 – 20 мин; локальный тест с метахолином. При предполагаемой ограниченной тепловой крапивнице на участок кожи, чаще всего предплечья, прикладывают цилиндр с водой 50 – 55 °С на 5 мин. Для диагностики холодовой формы используют аппликацию кубика льда на предплечье на 10 – 15 мин; физические упражнения в течение 15 мин при температуре 4 °С выявляют холодовую холинергическую крапивницу, в то время как пребывание в холодном помещении при 4 °С в течение 10 – 20 мин без одежды выявляет системную холодовую крапивницу. Если холодовой крапивнице сопутствует дермографизм, то следует погрузить предплечье в холодную воду на 10 мин. Вибрационная форма выявляется при аппликации к предплечью лабораторного вибратора в течение 4 мин. Положительный тест с водным компрессом (температура 35 °С) на 30 мин подтверждает аквагенную крапивницу. И наконец, солнечную крапивницу можно диагностировать и установить ее формы при облучении кожи светом с разной длиной волны.

При постановке любых диагностических тестов за 2 суток до этого необходимо отменить прием всех антигистаминных препаратов.
В диагностике хронической крапивницы используют тесты in vitro (буквально – «на стекле») и in vivo (при вмешательстве во внутреннюю среду организма) с сывороткой крови, взятой у данного больного.

Эффективное лечение крапивницы и отека Квинке невозможно без соблюдения ряда принципов. Во первых, необходимо устранить факторы, выявленные на этапе диагностики. Во вторых, провести лечение основных симптомов и синдромов (комплексов симптомов). В третьих, назначить базисную терапию и обеспечить профилактику обострений.

Устранение, или элиминация, аллергенов предполагает самые различные мероприятия в соответствии с вызвавшими состояние причинами.

1. Гипоаллергенная диета – может быть неспецифической, с исключением продуктов, способствующих высвобождению гистамина, и специфической, когда запрещено употреблять те продукты, которые вызывают аллергическую реакцию или непереносимость. Неспецифическая применяется, когда не удалось установить причину пищевой крапивницы и при любых других ее формах, так как усиление высвобождения гистамина и других биологически активных веществ наблюдается при всех видах иммунной и неиммунной крапивницы.

2. Уменьшение степени или полное устранение контакта с веществами, которые вызывают у данного человека один из видов крапивницы – бытовую, пыльцевую, профессиональную, лекарственную, инсектную (на насекомых), грибковую.

3. Ограничение воздействия физических факторов, которые являются причиной заболевания при разных видах физической крапивницы: при солнечной – используют различные защитные средства для кожи – кремы и лосьоны, солнцезащитные очки, а, кроме того, пациенты по возможности стараются в наибольшей степени покрыть тело одеждой; при крапивнице от давления не следует носить тяжести, тесную обувь, ремни и т. п.; холодовая крапивница делает невозможным наслаждение мороженым и охлажденными напитками.

5. Увеличение объема питья и дача слабительного способствуют скорейшему выделению аллергена.

Симптоматическая терапия предполагает, прежде всего, назначение антигистаминных средств. Не все формы крапивницы сопровождаются повышением уровня гистамина крови. Несмотря на это, симптомы заболевания хорошо устраняются именно этой группой препаратов, и они до сих пор являются основными для симптоматического лечения и контроля заболевания. В настоящее время существует 3 группы этих препаратов, называемые поколениями. На выбор определенного средства терапии влияют эффективность его в данном конкретном случае, переносимость больным. В легких случаях антигистаминные препараты принимают внутрь сроком до 1 месяца. При среднетяжелой крапивнице парентеральное (в термин входят внутримышечное, внутривенное, подкожное, внутрикожное и другие пути введения) введение проводят в течение 2 – 3 дней, затем при положительном эффекте прием продолжают в таблетированных и капсулированных формах. Если положительной динамики не наблюдают, то применяют глюкокортикоидные гормоны в течение 1 – 2 дней также парентерально (чаще всего внутримышечно), а затем назначают месячный прием антигистаминных препаратов внутрь. Тяжелое течение предполагает парентеральное введение антигистаминных средств на срок 5 – 7 дней, глюкокортикоидов на 2 – 4 дня, возможно применение дезинтоксикационной терапии в течение 3 – 4 дней с последующим переходом вновь на антигистаминные препараты, принимаемые внутрь. Дезинтоксикационная терапия включает в себя, в основном, инфузионную, т. е. больному переливаются растворы электролитов – физраствор (является 0,9% ным раствором хлорида натрия, или, попросту говоря, поваренной соли), хлорид калия, кальция, магния, гидрокарбонат натрия (сода), по 200 – 400 мл в течение 3 – 4 дней под контролем анализов крови на электролиты и кислотно основного состояния (раствор натрия гидрокарбоната можно переливать только при значительном закислении крови после предварительного восполнения объема циркулирующей крови, так как в случае избыточного ее ощелачивания привести к норме показатели кислотно основного равновесия затруднительно).

Кроме антигистаминных препаратов, для симптоматической терапии в малых дозировках используются некоторые антидепрессанты (доксепин), у которых имеются свойства блокировать образование и действие гистамина и других медиаторов аллергии. В таких дозах седативное действие (сонливость, невозможность сосредоточиться и т. д.) проявляется незначительно. В случаях холинергической крапивницы необходимо блокировать не только действие гистамина, но и эффекты ацетилхолина. Для этого применяют М холиноблокаторы, фенобарбитал и некоторые др. Препарат гидроксизин (одно из наиболее известных торговых названий – атаракс) обладает антигистаминной, антисеротониновой и холиноблокирующей активностью, поэтому является препаратом I ряда при этой форме. Кроме того, он эффективен и при других формах. Доза препарата обычно не превышает 100 мг/сутки (в терапевтиче ской практике гидроксизин используют в дозировке 25 – 100 мг); при длительном применении доза может быть ниже, а прием – только на ночь. Тем не менее, этот препарат имеет центральный механизм действия, т. е. воздействует на головной мозг, используется в высоких дозах в психиатрии при патологической тревожности (относится к группе анксиолитиков), при длительном применении к нему может наступать привыкание. Поэтому его не используют долго. Среди побочных явлений наиболее часты сонливость, головная боль, головокружение, слабость в первые несколько дней приема препарата; потливость, учащение пульса, тошнота, задержка мочеиспускания и запоры, нарушение аккомодативной способности глаз, наконец, аллергические реакции, как и на любой препарат.

Глюкокортикоиды применяют тогда, когда антигистаминные средства не имеют должного эффекта. Для взрослых средняя начальная доза составляет 30 – 40 мг/сутки. После наступления желаемого эффекта дозу постепенно снижают, а при необходимости принимать препараты долго используют альтернирующую схему применения, т. е. гормон принимают через день. Гормональная терапия также имеет побочные эффекты, которые проявляются при длительном применении препаратов, например, по поводу замедленной крапивницы от давления. В последнем случае назначаются низкие дозы через день. При острой крапивнице, когда прием антигистаминных препаратов не приносит ожидаемого положительного эффекта, гормональная терапия наиболее показана, поскольку имеет выраженный эффект, а побочные эффекты практически не проявляются.

Каждая из форм крапивницы имеет свои особенности в лечении.

Холинергическая крапивница предполагает ограничение физической активности и снижение температурного режима. Так, следует отказаться от посещения сауны, приема горячего душа. Если антигистаминные препараты проявляют свою эффективность, то целесообразнее, безусловно, использовать их. Хорошо подходят в этом случае лекарства 2 го поколения – зиртек, кестин и многие др. Их положительными свойствами, в основном, являются возможность назначить препараты 1 – 2 раза в день и практически отсутствие седативного эффекта (слабость, сонливость после их применения). Гидроксизин может быть назначен при неэффективности антигистаминных препаратов по 100 мг/сутки взрослому человеку.

Холодовая крапивница лечится противоположно – избегать охлаждений (одеваться по сезону, избегать контактов с холодной водой). В данном случае можно провести курс десенсибилизирующего лечения холодом, когда кусочки льда или нечто холодное прикладывают к открытым участкам тела. Из препаратов эффективно лечение антигистаминными средствами 1 го и 2 го поколения. При криоглобулинемии внутривенно вводят иммуноглобулин. Также применяют гемосорбцию.

Для лечения солнечной крапивницы, помимо избегания солнечного излучения, необходимо принимать антигистаминные препараты, которые на данный вид воздействуют хорошо. Полезно и даже необходимо применять солнцезащитные средства (фотозащитные кремы и т. д.). В тяжелых случаях применяют такие препараты, как делагил, плаквенил (иммунодепрессанты, т. е. снижающие силу иммунного ответа, в том числе на аллергены.

Аллергическая крапивница может вызываться различными причинами. Наиболее эффективным лечением являются элиминационные мероприятия: показано соблюдать элиминационную специфическую и неспецифическую диету, о которых говорилось выше, а также избегать контакта с другими возможными или подтвержденными аллергенами (бытовые, лекарственные, пыльца и др.). Кроме того, хорошо корригируют это состояние антигистаминные средства. При бытовой и пищевой аллергии специфическая иммунотерапия способствует достижению устойчивой ремиссии.

Купирование симптомов заболевания зависит во многом от степени тяжести проявлений заболевания. Общим для легкого, среднетяжелого и тяжелого течения является элиминация продуктов питания и других веществ, которые вызывают имеющиеся симптомы. Легкое течение не требует применения стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон и др.). Достаточно принимать антигистаминные средства второго и третье го поколения. Например, фексофенадин, он же телфаст (патентованное название) по 120 мг в сутки; цетиризин, или зиртек по 10 мг 1 раз в сутки; лоратадин, что является синонимом кларитина, в той же дозировке. Также можно принимать кетотифен по 1 мг 2 раза в сутки. Все перечисленные дозировки – для взрослых.

Для лечения крапивницы среднетяжелого течения применяют антигистаминные препараты 1 го поколения в течение 2 – 3 дней внутримышечно или внутривенно: 0,1% ный раствор клемастина по 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно либо в разведении физиологическим раствором внутривенно; 2% ный раствор хлоропирамина (более известен как супрастин) в количестве 1 – 2 мл. В случае неэффективности их применения необходимо применение системных (действие на весь организм в целом) глюкокортикоидных гормонов также в виде внутримышечных или внутривенных инъекций в течение 1 – 2 дней. К ним относятся: преднизолон 30 – 90 мг, дексаметазон в дозе 4 – 12 мг. После этого короткого курса можно перейти на прием антигистаминных препаратов 2 го и 3 го поколения в течение длительного срока – до 1 месяца: телфаст 1 раз в сутки по 120 мг, цетиризин (зиртек) также 1 раз в сутки по 10 мг, лоратадин в той же дозе (один из перечисленных препаратов). При среднетяжелом течении крапивницы рекомендовано применять антигистаминные препараты – стабилизаторы мембран тучных клеток, комбинируя их с вышеперечисленными. К ним относится, например, кетотифен – по 1 мг (1 таблетка) в первые 3 – 4 дня 1 раз в день вечером, так как возможно некоторое снотворное действие (седативный эффект), а затем 2 раза в сутки, утром и вечером. Препарат начинает действовать в организме через 6 – 8 недель, поэтому его принимают в течение 3 месяцев. К таким препаратам действия относят, кроме того, кромогликат натрия, недокромил натрия (тайлед) и ряд других.

Тяжелое течение по методам его лечения отличается от среднетяжелого необходимостью проведения дезинтоксикационной терапии. Она заключается в очищении крови от разного рода токсинов, которые, связываясь с вводимым внутривенно препаратом, выводятся вместе с ним из организма, и в восполнении циркулирующего объема крови и электролитов (калий, натрий, хлориды и т. д.). Один из таких препаратов – повидон, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (аналог гемодеза), на котором сорбируются токсины; в препарате также содержатся ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. В отличие от гемодеза, он выводится из организма через 4 ч, в связи с чем его отрицательное действие на почки минимально (гемодез и подобные препараты накапливаются в почках, не выводясь в течение длительного времени). Основная часть выводится через почки, незначительная – кишечником. Взрослым осуществляют вливания в объеме 200 – 400 мл 3 – 4 дня внутривенно капельно со скоростью 40 – 80 капель в мин. Повторно вливание можно осуществлять только через 12 ч.

Кроме указанных видов помощи, в течение стойкой ремиссии можно воспользоваться другими методами лечения – специфической иммунотерапией, курсовым приемом нормального человеческого иммуноглобулина под контролем врача аллерголога или другого грамотного специалиста аллергологического стационара или аллергического кабинета поликлиники. Можно применять электрофорез гистамина, специфическую гипосенсибилизацию гистамином.

Лечение хронической идиопатической крапивницы подчиняется во многом той же схеме, что и лечение острых состояний. Парентерально, т. е. внутримышечно или внутривенно в разведении физраствором вводят клемастин, супрастин, при их неэффективности применяют глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и др.). При данной форме длительность введения составляет примерно 5 – 7 дней. Затем также переходят на прием 2 и 3 поколений антигистаминных препаратов. Стабилизаторы тучных клеток также применяют в схеме лечения, но не 3 месяца, а в течение полугода. В случае тяжелого и (или) затяжного течения иногда назначают стероидные гормоны длительного действия – бетаметазон внутримышечно по 1 мл для взрослых. Также оправдано применение гистаглобулина, аллерглобулина, противоаллергического иммуноглобулина. Хороший эффект оказывают экстракорпоральная детоксицирующая гемоперфузия, плазмаферез, прием сорбентов (например, энтеродез, увисорб, карболен и т. д.), ингибиторы фосфодиэстеразы (к ним относятся папаверин, теофиллин и некоторые др.).

Часто при различных формах требуется применение антибактериальных, противогрибковых препаратов и коррекция дисбиоза. При тяжелом течении назначают также циклоспорин (иммунодепрессант), метотрексат (цитостатик).

Применяют в лечении как острой, так и хронической крапивницы физиотерапевтические методы лечения – ванночки с отварами лечебных трав, ультразвук и диадинамические токи в области вдоль позвоночника, ультрафиолетовое облучение, ПУВА терапию.

Терапия наследственного ангионевротического отека отличается от коррекции проявлений крапивницы. Поскольку причиной его является дефицит С1 активатора комплемента (который содержится в плазме крови), то вначале переливают нативную плазму крови, свежую или свежезамороженную, объемом 250 – 300 мл. Можно использовать ε аминокапроновую кислоту (относ

Крапивница и отек Квинке - патологии аллергической природы, развитие которых обусловлено механизмами иммунной чувствительности немедленного типа. Они могут встречаться у пациентов любого возраста и способны оказывать значительное влияние на самочувствие человека, а в некоторых случаях даже представляют угрозу для жизни. Давайте разберемся, как установить диагноз и что делать, если возникают характерные нарушения.

Что такое крапивница и отек Квинке?

Первый термин обозначает группу патологий кожи, при которых наблюдаются зудящие волдыри. Название болезни объясняется схожестью внешнего вида пораженных участков с последствиями ожога крапивой. Элементы имеют разную форму, иногда приобретают причудливые очертания, появляются, как и исчезают, внезапно.

Что касается ангионевротического отека Квинке, это определение подразумевает поражение подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек – возникает припухлость плотной консистенции, затронутые участки увеличиваются в размерах, деформируются. Достаточно часто сочетается с крапивницей. Может представлять угрозу для жизни пациента при локализации в респираторном тракте.

И крапивница, и ангиоотек принадлежат к реакциям гиперчувствительности немедленного типа. Это значит, что они развиваются очень быстро с момента контакта с провокатором – иногда интервал составляет всего несколько минут и даже секунд.

Причины

Предпосылкой для развития патологий часто становится наследственная предрасположенность. Имеют значение также следующие факторы:

Следует отделять от причин (этиологии) развития болезни факторы, провоцирующие симптомы:

• аллергены (пищевые продукты, лекарства, косметика, химикаты, пыльца растений);
• физические факторы (ультрафиолетовое излучение, разные уровни температур, давление, вибрация);
• контакт с водой;
• стресс.

Аллергическая реакция – ведущая, но не единственная причина развития нарушений. Кроме того, существуют так называемые идиопатические формы крапивницы и ангиоотека, при которых нельзя дать четкое объяснение этиологии симптомов.

Клиническая картина

Проявления патологий имеют схожие черты вне зависимости от варианта провоцирующего фактора. Темп течения – эпизодический (рецидивирующий). Описать основные симптомы, которыми характеризуются крапивница и ангионевротический отек, можно в таблице:

При развитии ангиоотека нет зуда в области пораженных участков .

Если он не сопровождается крапивной сыпью, пациентов беспокоит нарушение функций органов, затронутых припухлостью. Может быть затруднена речь, глотание пищи и воды.

Диагностика

Состоит из нескольких последовательных этапов:

1. Сбор анамнеза (информации о заболевании) посредством опроса.
2. Объективный осмотр пациента.
3. Использование дополнительных методов.

Применяется широкий диапазон исследований, предназначенных для выяснения природы происхождения патологии.

Это исследование, проводимое с целью моделирования реакции на триггер – будь то аллерген, физический фактор или другой тип провокатора. Так, например, на кожу наносится подозреваемое вещество. После этого контактный участок повреждают (царапина, укол) и отмечают, появляется ли отек, зуд, волдырь. Практикуется также накладывание мешочка со льдом, штриховое раздражение специальным шпателем, прикосновение горячим предметом и другие тесты, выбирающиеся в зависимости от типа потенциального триггера.

Из-за риска развития общей (системной) реакции кожные пробы требуют осторожности. Если они направлены на идентификацию аллергена, следует выяснить, не переносил ли пациент ранее анафилактический шок (это тяжелая патология, обусловленная резким падением артериального давления), определить иные противопоказания (ранний детский возраст, беременность).

Лабораторные анализы

Включают:

1. Общее исследование крови и мочи.
2. Микроскопия кала.
3. Биохимические тесты (общий протеин, билирубин и др.).
4. Иммуноферментный анализ, или ИФА для обнаружения антител (белковых комплексов) к аллергенам.
5. Посевы отделяемого носоглотки, миндалин и других участков локализации очагов хронической инфекции.
6. Поиск инфекционных возбудителей (ВИЧ, гепатит и др.).

Лабораторная диагностика располагает широким спектром методик. В конкретном случае выбираются отдельные тесты, обоснованные в плане идентификации болезни. Если речь идет об аллергии, нужно выяснить предполагаемые провоцирующие вещества на этапе сбора анамнеза, а специальными анализами можно подтвердить их значение для пациента.

Инструментальные методы

Они не помогают выявить аллергию или зависимость реакции кожи от физических факторов, однако дают возможность поставить диагноз заболевания, создавшего предпосылки для развития крапивницы и ангионевротического отека:

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки, придаточных пазух носа;
• эзофагогастроскопия (осмотр верхних отделов пищеварительного тракта с помощью оптического зонда);
• дуоденальное зондирование (проводится для оценки функции желчного пузыря и получения отделяемого для бактериологического посева);
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и др.

Пациента могут консультировать разные специалисты: терапевт, аллерголог, гастроэнтеролог, ревматолог.

Лечение

Проводится в остром периоде развития симптомов. При наличии эпизодов крапивницы и ангионевротического отека в анамнезе нужно выяснить, есть ли сопутствующие патологии, и разработать программу терапии для их устранения.

Элиминация

Это прекращение контакта с провоцирующим веществом/средой/фактором, что эффективно, в первую очередь, для пациентов, страдающих аллергией. Им рекомендуется:

1. Регулярная влажная уборка пыли.
2. Отказ от ковров, мягкой мебели, игрушек.
3. Тщательный выбор косметики и лекарственных препаратов.
4. Минимизация контакта с химикатами в быту и на рабочем месте.
5. Диета с преобладанием гипоаллергенных продуктов и исключением пищи, провоцирующей реакцию.

Физические факторы также требуют элиминации, хотя обеспечить отсутствие соприкосновения с холодом, высокой температурой или солнечными лучами труднее, чем с определенным блюдом или косметическим кремом. Пациентам рекомендуется носить закрытую одежду, избегать посещения бани и сауны, наносить на кожу средства, защищающие от ультрафиолетового излучения.

Лекарственная терапия

В качестве базовых групп фармакологических препаратов используются антигистаминные и глюкокортикостероиды:

• Лоратадин;
• Цетиризин;
• Клемастин;
• Фексофенадин;
• Мебгидролин;
• Бетаметазон;
• Преднизолон;
• Дексаметазон;
• Гидрокортизон.

Могут потребоваться также мочегонные (Фуросемид), адреномиметики (Эпинефрин), солевые растворы (0,9% натрия хлорид). Препараты принимаются в таблетках, вводятся инъекционно; при острой форме реакции терапия проводится специалистами бригады «Скорой помощи» и врачами отделения больницы, в которое госпитализирован пациент.

Неотложная помощь

Требуется в случае:

1. Поражения большой площади кожных покровов.
2. Наличия дыхательных нарушений, потери сознания, судорог.
3. Если пациент – маленький ребенок.

Больным с отеком Квинке угрожает смыкание слизистых оболочек дыхательных путей в результате выраженной припухлости (перекрытие просвета для прохождения воздуха). Самостоятельно можно:

• прекратить контакт с аллергеном;
• дать больному антигистаминный препарат – Тавегил, Супрастин (если он может глотать) или сделать укол внутримышечно (если под рукой есть шприц, ампула с лекарством);
• расстегнуть воротничок рубашки, снять тяжелую верхнюю одежду, стесняющую дыхание;
• вызвать «Скорую», выполнять указания диспетчера, дождаться прибытия бригады рядом с пациентом.

При крапивнице следует выполнить те же действия. Для прекращения контакта с аллергеном можно:

1. Приложить лед или грелку с холодной водой к участку укуса насекомого или введения лекарственного препарата (если эти факторы вызвали реакцию).
2. Прополоскать рот.
3. Смыть вещество-триггер с кожи.

Наложение жгута выше места инъекции лекарства или укуса насекомого не выполняется без уверенного владения этим навыком.

Максимальный срок – четверть часа, каждые 10 минут давление ослабляют на 120 секунд. Однако метод представляет угрозу при неправильном выполнении, так как есть риск нарушения кровотока и развития некротических изменений в тканях. Поэтому в домашних условиях лучше пользоваться льдом – эффект схож, а уровень риска несопоставим. Важно помнить, что больному требуется скорейшая помощь специалистов и госпитализация в медицинское учреждение, своими силами можно лишь на время оттянуть критический момент – но не прекратить опасную для жизни реакцию.