Многопрофильность клиники, преемственность специалистов
2. Врачи профессионалы
Высококвалифицированный медицинский персонал с большим опытом работы
3. Новейшая мед техника
Использование современных и высокоэффективных методов лечения с применением новейшей медицинской техники
Пациенты, посещающие рутинную гинекологическую клинику, которая проводится два раза в неделю, были набраны для исследования. Пациенты в возрасте от 18 до 40 лет были включены. Те, кто был исключен из исследования, были: женщины с клиническими или лабораторными показаниями генитальных инфекций, иммунных супрессивных состояний, методов гормональной контрацепции, недавних антибиотиков в течение одного месяца, недавней беременности, вагинального кровотечения и чьи образцы не могли быть адекватно взяты или обработаны.
После первоначальных обсуждений и объяснений все соглашающиеся участники были затем привлечены авторами. Была проведена соответствующая клиническая история, экзамены и другие лабораторные анализы для оценки пациентов по критериям исключения, и в соответствии с ее потребностью пациенту была предоставлена соответствующая помощь.
4. Удобное время работы
Удобное время работы Пн-Пт 9:00 - 20:00
Сб 9:00 - 16:00
5. Анонимность
Гарантия анонимности
Условно-патогенная микрофлора урогенитального тракта у мужчин с воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала
Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, А.П. Горбунов, Н.И. Скидан, Н.В. Щербакова,
После объяснения процедур пациентам образцы затем собирали стерильными ватными тампонами на деревянных аппликаторных палочках, заключенных в пластиковые трубки. Используя асептическую технику, во влагалище вводили стерильное зеркало, а в то время как шейка матки была видна, тампоны были взяты из шейного канала и заднего вагинального каркаса, при этом избегали контактов с поверхностями, отличными от тех, которые были определены для отбора проб. Каждая палочка была оборвана в среде, и бутылки крепко прикручивались.
Анаэробные планшеты без роста после первоначальной 48-часовой инкубации повторно инкубировали еще в течение 24 часов. По окончании инкубации культуры были прочитаны и соответствующие колонии, субкультурные для чистоты. Для идентификации различных организмов использовались рутинные лабораторные ораторские методы, включающие микроскопические, биохимические и физиологические тесты. Сбор и обработка образцов проводились в лаборатории, проводимой одним и тем же персоналом, чтобы свести к минимуму ошибки наблюдателя.
Н.П. Евстигнеева, Е.А. Чигвинцева, Л.И. Юровских, В.Н. Тамбулова,
ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии
Минздравсоцразвития РФ», г. Екатеринбург
Резюме: Механизм развития воспалительного процесса в уретре определяется состоянием ее слизистой. При нарушении целостности слизистой любого генеза (травма, внедрение микрофлоры) в зоне поражения развивается воспалительная реакция, происходит внедрение микроорганизмов и развитие патологического процесса. При этом повышается проницаемость стенки мочеиспускательного канала и лейкоциты (клеточные факторы противомикробной защиты) начинают проникать и скапливаться в просвете уретры. С целью исследования видового состава микрофлоры уретры и определения частоты встречаемости бактериальных уретритов, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами у мужчин с воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала на базе ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий» (г.Екатеринбург) проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 465 мужчин в возрасте от 17 до 46 лет. Набор клинического и лабораторного материала для исследования осуществлялся на приеме в консультативной поликлинике ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий» в период с 2005 по 2008 годы. Показано, что при бактериальных уретритах, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой осложнения со стороны репродуктивных органов диагностировались в 62,1% случаев: в виде хронического простатита у 87 (53,0%) пациентов, при этом на фоне наличия хронического простатита у 10 (6,1%) больных выявлены признаки эпидидимита, у 4 (2,4%) орхоэпидидимит и у 1 (0,6%) больного установлен везикулит.
Для исследования было набрано 225 испытуемых, а 5 образцов из вагинального образца были отброшены из-за плохой выборки. Влагалище и шейка матки содержали одну и ту же группу организмов. Выделены строгие анаэробные бактерии: бактероиды, пептококки, пептострептококки, лактобациллы и клостридии. В таблице 1 показано распределение различных изолятов из влагалища и шейки матки из 220 отобранных женщин. Лактобациллы составляли наибольшее количество изолятов, встречающихся в 6% вагинальных образцов и 2% от цервикальных образцов.
Частота и тип бактериальных видов, выделенных из влагалища и шейки матки небеременных женщин детородного возраста в Икот-Экпене, были примерно одинаковыми. Таблица 1: Бактериальные изоляты из влагалища и шейки матки небеременных женщин в Икот-Экпене, Аква Ибом.
Ключевые слова: условно-патогенная микрофлора урогенитального тракта у мужчин с воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала, осложнения со стороны репродуктивных органов.
Механизм развития воспалительного процесса в уретре определяется состоянием ее слизистой. Слизистая оболочка уретры, помимо эпителия, включает собственную ткань слизистой, образованную рыхлой соединительной тканью, богато снабженную кровеносными и лимфатическими сосудами . Противомикробная резистентность слизистой мочеиспускательного канала (уровень местного иммунитета) зависит от ее механической целостности (предотвращающей проникновение микроорганизмов с поверхности), выработке достаточного количества слизи клетками секреторного эпителия, пара- и бульбоуретральными железами (которая обеспечивает механическое смывание микроорганизмов с поверхности уретры) и определенным биохимическим составом уретральной слизи, оказывающей непосредственное противомикробное действие (иммуноглобулины, комплемент и его компоненты, лизоцим и др) . При нарушении целостности слизистой любого генеза (травма, внедрение микрофлоры) в зоне поражения развивается воспалительная реакция, происходит внедрение микроорганизмов и развитие патологического процесса . При этом повышается проницаемость стенки мочеиспускательного канала и лейкоциты (клеточные факторы противомикробной защиты) начинают проникать и скапливаться в просвете уретры.
Это исследование, по-видимому, не указывает на существенное количественное и качественное различие между микрофлорой влагалища и шейкой матки, несмотря на выраженное эмбриологическое происхождение, эпителиальную подкладку, выделения и биохимические различия в этих двух средах.
Вагинальная микробиота и использование пробиотиков
Наиболее часто изолированные микробы включают виды лактобацилл, которые встречаются у 6% вагинальных и 2% цервикальных культур. Междисциплинарные перспективы инфекционных заболеваний. Влагалище человека обитает рядом микробов из пула более 50 видов. Лактобациллы являются наиболее распространенными, особенно у здоровых женщин. Микробиота может быстро менять состав по причинам, которые не полностью ясны. Это может привести к инфекции или к состоянию, в котором организмы с патогенным потенциалом сосуществуют с другими комменсалами.
Бактериальный уретрит может начинаться остро и переходить в хроническое рецидивирующее течение, а может и изначально иметь хроническое субклиническое течение и выявляется только при лабораторном обследовании. Это связано с «агрессивностью» микрофлоры, вызывающей и поддерживающей воспалительный процесс. Слабый местный иммунный ответ, по мнению В.А. Козлюк (2006), является главной причиной отсутствия выраженной воспалительной реакции на внедрившуюся инфекцию, в результате чего инфекционный процесс в уретре часто принимает хронический вялотекущий характер . По мнению В.А. Козлюк (2006) колонизация уретры условно-патогенной бактериальной микрофлорой и приобретение этой флорой патогенных свойств находятся в прямой зависимости от перенесенных ранее воспалительных процессов в мочеполовых органах, закономерно приводящих к снижению местного иммунитета, а также от ассоциативных взаимоотношений между микроорганизмами при смешанных инфекциях . Многие авторы считают, что бактериальная флора усиливает воспалительные явления в мочеиспускательном канале при смешанной урогенитальной инфекции. Так как при смешанных инфекциях одни возбудители могут создать благоприятные условия для проникновения, персистенции и размножения других микроорганизмов . Так, известна связь между хламидийной инфекцией и условно-патогенной микрофлорой. В своей работе Н.И.Скидан (2000) показал, что у больных с хламидийной инфекцией в 1,5-2 раза чаще отмечалось нарушение состава нормальной микрофлоры уретры по сравнению с больными без хламидийной инфекции. При этом клинические проявления уретрита зависели от состава сопутствующей микробной флоры уретры .
Наиболее распространенной урогенитальной инфекцией у женщин в пременопаузе является бактериальный вагиноз, состояние, характеризующееся истощением популяции лактобактерий и наличием грамотрицательных анаэробов, или в некоторых случаях грамположительных кокков и аэробных патогенов. Использование пробиотиков для заполнения влагалища и профилактики или лечения инфекции было рассмотрено в течение некоторого времени, но совсем недавно появились данные, чтобы продемонстрировать эффективность, включая добавление антимикробного лечения для улучшения показателей излечения и предотвращения рецидивов.
Существует мнение, что в патогенезе уретритов значительную роль играют стафилококки . Как указано в «Руководстве по урологии» под редакцией Н.А. Лопаткина (1995), стафилококки играют главенствующую роль в развитии неспецифических уретритов не только как монокультура, но и в ассоциациях микроорганизмов, что проявляется упорным течением заболевания этих больных. Микробная ассоциация не является чем-то неизменным и стандартным. Она меняется в зависимости от защитных свойств организма, лекарственной терапии и изменений характера местного процесса . По данным ряда авторов, наиболее важным возбудителем инфекций мочеполовых путей продолжает оставаться E.coli , выявляемая примерно в 80 % случаев заболевания и Staphylococcus saprophyticus , являющийся причиной развития воспаления в урогенитальном тракте еще в 15 % случаев . Преимущественно вялое, торпидное течение воспалительного процесса в урогенитальном тракте, довольно позднее обращение к врачу, несоблюдение необходимого режима личной гигиены - все это приводит у значительной части больных к осложнениям со стороны мочеполовых и других органов. Из урогенитальных осложнений при бактериальных уретритах наблюдаются простатиты, эпидидимиты, орхоэпидидимиты, циститы, проктиты, стриктуры уретры и реактивные артриты. Хронические воспалительные процессы в мочеиспускательном канале, в том числе в передней уретре, являются основной причиной простатитов, сексуальных нарушений, фертильности. Ряд авторов считают, что именно уретра чаще всего является источником, своего рода входными воротами, для поступления инфекции в предстательную железу . По данным В.В. Чеботарева (2007) выявляемость бактериального простатита составляет 92,7%. При этом Staphylococcus epidermidis высевается у 55,2%, Staphylococcus aureus - у 8%, Streptococcus - у 6%, Enterococcus - у 6%, E . coli - у 4,3%, Proteus vulgaris - у 3,4%, Pseudomonas aeruginosa - у 2,2%, а Klebsiella - у 0,3% пациентов . E. Mears (1992) считает, что бактериальные простатиты в основном вызываются грамотрицательной флорой: в 80% E.coli как монокультурой или в ассоциациях, а в 20% - Klebsiella, Proteus vulgaris, псевдомонадами . В то же время М.И. Каплун (1984) и другие исследователи говорят о преобладании грамположительных кокков. Последние более характерны для мужчин молодого возраста, грамотрицательная же микробная флора - для среднего и старшего возраста, что обусловлено возрастными нарушениями оттока мочи из мочевого пузыря, связанной чаще всего с доброкачественной гиперплазией предстательной железы . Рост заболеваемости простатитом Л.М. Кулагина (1995) объясняет именно увеличением числа случаев бактериальных уретритов . В подтверждение этого появляются работы, в которых сообщается, что изолированный простатит диагностируется у 11% больных, а в сочетании с уретритом - у 88% пациентов. При обследовании 128 мужчин с хроническим рецидивирующим уретритом, Ю.Н. Ковалев (2008) выявлял у всех пациентов признаки хронического простатита . По мнению М.М. Васильева (1991), высокая выявляемость хронического простатита и его «омоложение» связано, с одной стороны, с совершенствованием методов диагностики, с другой, с ростом заболеваемости уретритами различной этиологии . Исходя из анализа литературных данных, становится очевидным, что необходимо продолжать исследования микрофлоры мочевыводящих путей у мужчин и поиск новых безопасных подходов в лечении бактериальных уретритов, способствующих снижению их рецидивов. Таким образом, целью настоящего исследования явилось исследование видового состава микрофлоры уретры и определение частоты встречаемости бактериальных уретритов, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами у мужчин с воспалительными заболеваниямимочеиспускательного канала.
Микробные виды, обитающие в вагинальном тракте, играют важную роль в поддержании здоровья и профилактике инфекции. Для сравнения, кишечник населен более чем 800 видами микробов, большинство из которых выделяются в фекалиях, а ряд из них хорошо приспособлен для патогенеза.
Несмотря на тесную близость влагалища к анусу, разнообразие микробов, присутствующих во влагалище, значительно ниже, чем в кишечнике. Причина этого более низкого разнообразия все еще неясна, но может включать недостаточную восприимчивость к влагалищу, различную доступность питательных веществ по сравнению с кишечником и конкуренцию с местными организмами. Для определения состава вагинальной микробиоты используются различные методологии. У каждого свои сильные и слабые стороны. Методы, основанные на культуре, позволяют идентифицировать штаммы и использовать их для дальнейших экспериментов.
Материалы и методы
На базе ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий» (г. Екатеринбург) проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 465 мужчин в возрасте от 17 до 46 лет. Набор клинического и лабораторного материала для исследования осуществлялся на приеме в консультативной поликлинике ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий» в период с 2005 по 2008 годы. Воспалительные заболевания в органах урогенитального тракта мужчин выявлены у 264 (56,7%) пациентов. Возбудители инфекций, передаваемых половым путем, выявлены у 100 пациентов, что составило 37,8% от общего числа больных с воспалительными заболеваниями в урогенитальном тракте и 21,5% от общего числа обследованных мужчин. При этом Chlamydia trachomatis обнаруживалась у 64 (64,0%) пациентов, Herpes simplex у 14 (14,0%), Mycoplasma genitalium у 12 (12,0%), Cytomegalovirus у 7,0 (7,0%), Neisseria gonorrhoeae у 2 (2,0%), Trichomonas vaginalis у 1 (1,0%) пациента. Условно-патогенная микрофлора мочеиспускательного канала выявлена у 164 больных, что составило 35,2% от общего числа обследованных мужчин и 62,2% от числа больных с воспалительными заболеваниями в органах урогенитального тракта. Данная категория больных была включена в основную группу исследования. Всем пациентам для выявления интенсивности воспалительного процесса и исключения других ИППП проводилось бактериоскопическое исследование. Исследование отделяемого из уретры проводилось в нативных препаратах и при микроскопии препаратов, окрашенных метиленовым синим и по способу Грама. Диагноз уретрита считался микроскопически подтвержденным, если в исследуемом мазке присутствовало более 5 лейкоцитов в поле зрения. Исследование урогенитальной микрофлоры выполнялось в соответствии с методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических (бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических лабораториях утвержденными приказом Минздрава СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Отделяемое уретры получали путем забора одноразовым зондом (зонд вводили в уретру на глубину около 4 сантиметров, осторожно собирая материал со стенок уретры круговыми движениями). Полученный материал помещали в специальную транспортную систему (Venturi Transystem, Италия) и направляли в лабораторию. Материал засевали на плотные питательные среды - агар с добавлением 5,0% донорской крови, среда Сабуро и желточно - солевой агар. Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов проводили согласно общепринятым методам на основании морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств. Определение чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам проводилось диско-диффузионным методом согласно «Методическим указаниям по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам» (Москва, 2004). Идентификацию выделенных дрожжеподобных грибов проводили на среде Candiselect , для определения чувствительности к антимикотикам использовали Фунги тест Bio-RAD (Франция). Таким образом определяли видовой и количественный состав микрофлоры. Для диагностики уреаплазменной и микоплазменной инфекций были использованы жидкие питательные среды. При наличии положительного теста в исследуемом материале идентификацию возбудителя проводили с использованием плотных питательных сред на отечественных ингредиентах (Методические рекомендации, Москва, 1989 г.). Полимеразная цепная реакция использовалась для выявления Chlamydia trachomatis , Mycoplasma genitalium , Cytomegalovirus , Herpes simplex I и II типа и вирус папилломы человека 16/18 типа. Диагноз: бактериальный уретрит, ассоциированный с условно-патогенной флорой устанавливался на основании жалоб больного, данных анамнеза, объективных клинических и лабораторных критериев (микроскопия окрашенного по Грамму мазка из мочеиспускательного канала (диагноз подтверждается, если среднее число лейкоцитов состовляет более 4-5 в поле зрения), бактериологическое исследование - рост условно-патогенной микрофлоры в концентрации 104 и выше КОЕ/мл, при отсутствие инфекций, передаваемых половымпутем).
Однако, поскольку остается существенный недостаток в нашей способности вырастить многие виды бактерий, мы должны полагаться на некультурные методы, чтобы определить ширину вагинальной микробиоты. Виды, которые присутствуют в слизистой оболочке влагалища, варьируются между женщинами в пременопаузе и теми, кто пережил менопаузу.
Факторы, такие как гормональные изменения, вагинальный рН и содержание гликогена, могут влиять на способность лактобацилл прилипать к эпителиальным клеткам и колонизировать влагалище. Менструальный цикл также может вызывать изменения во влагалищной микробиоте, при высоких концентрациях эстрогена, повышающих приверженность лактобацилл к вагинальным эпителиальным клеткам.
Результаты и их обсуждение
Нами представлены данные, полученные при исследование отделяемого из уретры 164 больных с негонококковыми нехламидийными уретритами. При исследовании микробной обсемененности передней уретры мужчин с негонококковыми уретритами установлено, что концентрация условно-патогенных микроорганизмов в отделяемом из уретры превышала 104 КОЕ/мл и в ряде случаев доходила до 109 КОЕ/мл. Основную обсемененность мочевых путей составляют представители семейства Micrococcaceae - Staphylococcus epidermidis (30,5%), Staphylococcus aureus (10,3%), Staphylococcus haemolyticus (4,9%) и Streptococcaceae - Enterococcus sрр. (29,3%), Streptococcus agalactiae (15,9%), негемолитический Streptococcus (10,3%), α-гемолитический Streptococcus (6,7%). Небольшую группу представляют факультативные грамотрицательные палочки, бактерии семейства Enterobacteriaceae представленные E.coli (15,2%) и Klebsiella spp. (1,2%). Из группы прочих возбудителей высевались Gardnerella vaginalis (16,0%), Corynebacterium spp. (11,5%), Mycoplasma hominis (7,3%), Ureaplasma urealyticum (5,8%) и Candida albicans (1,2%). Анализируя полученные нами данные, отмечено, что при воспалительном процессе в урогенитальном тракте, на долю микроорганизмов из семейства Streptococcaceae приходилось 37,4%, семейства Micrococcaceae 27,5%, на долю прочих возбудителей приходилось 25,1%, а семейства Enterobacteriaceae 10,0% случаев. В результате комплексного бактериологического обследования у 88 (53,6%) пациентов, было выявлено моноинфицирование одним из возбудителей, сочетанная инфекция с инфекционным индексом 2 установлена у 45 (27,4%) пациентов, с инфекционным индексом 3 у 30 (18,3%), а с инфекционным индексом 4 всего у 1 (0,6%) пациента. Анализируя полученные данные микробиологического исследования отделяемого из уретры больных мужчин с бактериальными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой видно, что преобладающими микроорганизмами были Staphylococcus epidermidis выявленные у 50 пациентов, что составило 30,5% от общего числа больных с бактериальными уретритами. На втором месте по выявлению микроорганизмов из уретры больных мужчин находились Enterococcus sрр., который был выявлен у 48 пациентов, что составило 29,3% от общего числа больных с бактериальными уретритами. Данный возбудитель воспалительного процесса в уретре у больных почти с одинаковой частотой выявлялся как в виде моноинфекции - у 25 (15,3%), так и при микстинфекции - у 23 (14,0%) пациентов (р≥0,05). Такие микроорганизмы как Streptococcus agalactiae и Gardnerella vaginalis встречались с одинаковой частотой у 26 (15,9%) пациентов. При этом Streptococcus agalactiae достоверно чаще обнаруживался в виде моноинфекции - у 18 (11,1%) пациентов, чем при микстинфекции - у 8 (4,8%) (р<0,05), а Gardnerella vaginalis чаще высевалась при микстинфекции, чем при моноинфекции - у 21 (12,8%) и 5 (3,0%) пациентов соответственно (р<0,05). E. Coli чаще обнаруживалась в виде моноинфекции у 15 (9,1%) пациентов по сравнению с микстинфекцией, которая наблюдалась у10 (6,1%) пациентов (р<0,05), а такие возбудители воспалительного процесса в уретре как негемолитический Streptococcus и Staphylococcus aureus почти с одинаковой частотой встречались у 17 (10,3%) пациентов (р≥0,05). При этом негемолитический Streptococcus достоверно чаще обнаруживался в виде микстинфекции - у 15 (9,1%), чем при моноинфекции - у 2 (1,2%) пациентов (p<0,05). Staphylococcus aureus так же чаще высевался при микстинфекции, чем при моноинфекции - у 10 (6,1%) и 7 (4,2%) пациентов соответственно (р<0,05). Такой микроорганизм как α-гемолитический Streptococcus обнаруживался у 11 (6,7%) пациентов, при этом только при микстинфекции, а Staphylococcus haemolyticus встречался у 8 (4,9%) пациентов, при этом достоверно чаще в виде моноинфекции, чем в микстинфекции - у 7 (4,3%) и 1 (0,6%) соответственно (p<0,05). Klebsiella spp. диагностировалась в небольшом проценте случаев и только в виде моноинфекции у 2 (1,2%) пациентов. Corynebacterium spp. обнаруживались у 19 (11,5%) пациентов и чаще выявлялись при микстинфекции у 15 (9,1%) больных, и при моноинфекции у 4 (2,4%) пациентов (р<0,05). Такие микроорганизмы как Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Candida albicans обнаруживались только в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами и встречались у 12 (7,3%), 9 (5,8%) и 2 (1,2%) пациентов соответственно. Анализируя результаты бактериологического исследования можно предположить, что в качестве инфекционного агента ставшего причиной воспаления в уретре явились наиболее часто выявляемые микроорганизмы: Enterococcus sрр. у 48 (26,8%) больных, Streptococcus agalactiae у 26 (15,9%) больных, E.coli у 25 (15,2%) больных, Staphylococcus aureus у 17 (10,3%) больных. При проведении двухстаканной пробы Томпсона с целью установления топического диагноза и на основании данных анамнеза, объективного осмотра и результатов лабораторных исследований у 92 (56,0%) больных диагностирован передний уретрит, у 72 (44,0%) пациентов - тотальный. Нами было отмечено, что наибольшее количество жалоб со стороны урогенитального тракта предъявляли пациенты с тотальным поражением мочеиспускательного канала. Также тотальный уретрит чаще наблюдался у больных с уретропростатитом, что согласуется с многочисленными публикациями указывающими на повышение количества жалоб у пациентов с наличием воспаления по всей длине уретры . Неосложненное течение бактериального уретрита отмечалось у 77 (47,0%) больных, а осложненное течение уретрита в виде хронического простатита отмечалось у 87 (53,0%) пациентов, при этом на фоне наличия хронического простатита у 10 (6,1%) больных выявлены признаки эпидидимита, у 4 (2,4%) орхоэпидидимит и у 1 (0,6%) больного диагностирован везикулит. При ректальном исследовании предстательная железа имела обычные физиологические размеры. У 96 (58,5%) больных она пальпировалась плотно эластической консистенции, гладкой, ровной, безболезненной, междолевая борозда была выражена. У 68 (41,5%) пациентов при пальпации предстательной железы выявлялись признаки воспаления, такие как тестоватая консистенция, увеличение одной из долей железы, сглаженность срединной борозды. Практически все пациенты отмечали болезненность той или иной степени выраженности при пальпации предстательной железы. При осмотре и массаже предстательной железы мы получали её секрет. Полученную в результате массажа каплю секрета помещали на предметное стекло и накрывали покровным стеклом. Исследование проводили непосредственно после забора секрета предстательной железы. Подсчитывали наличие лейкоцитов, эритроцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток. У 2 (1,2%) пациентов секрет предстательной железы получить не удалось. У 77 (47,0%) пациентов клинических и лабораторных данных за воспалительный процесс в предстательной железе не выявлено. А у 85 (51,8%) больных клинические и лабораторные данные указывали на признаки воспаления: при микроскопии секрета предстательной железы отмечалось увеличение числа лейкоцитов более 10 в поле зрения, уменьшение количества лецитиновых зерен, наличие слущенного эпителия и бактериальной флоры. При ультразвуковом исследовании предстательной железы 164 больных с бактериальным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной микрофлорой у 87 (53,0%) пациентов ультразвуковая картина характеризовалась различной степенью выраженности воспалительно-инфильтративных изменений. Ультразвуковыми признаками хронического простатита являлись увеличение объема предстательной железы, нечеткие и неровные контуры железы, при длительнотекущем хроническом простатите отмечалось наличие диффузной или очаговой гиперэхогенности, а при конгестивном простатите на УЗИ выявлялось снижение ее эхогенности (гипоэхогенная структура), и эхопозитивных образований с акустической дорожкой (кальцинаты). Кальцинаты предстательной железы встречались у 14 (8,5%) пациентов и у 1 (0,6%) больного из этой группы отмечались изменения характерные для везикулита, в виде расширения семенных пузырьков и снижения эхогенности их структуры, а у 77 (47,0%) пациентов патологических изменений в предстательной железе не было выявлено. При пальпаторном и ультразвуковом обследование органов мошонки 164 пациентов, только у 10 (6,1%) больных нам удалось диагностировать воспаление придатков яичек. Пальпаторно у данных пациентов определялась умеренная болезненность и повышение плотности придатка левого яичка. Воспаление собственно яичка и придатка яичка обнаруживалось у 4 (2,4%) пациентов, при этом определялся только левосторонний орхоэпидидимит. У данных пациентов воспаление яичка и придатка яичка диагностировалось одновременно с хроническим простатитом. При пальпаторном исследовании семявыносящих протоков у 164 мужчин нам удалось у 3 (1,8%) пациентов выявить варикозное расширение венсеменного канатика. Паховые лимфатические узлы определялись обычных размеров, не спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не была изменена. Учитывая выше сказанное, можно предположить, что выявленные нами осложнения со стороны органов репродуктивной системы явились результатом воспалительного процесса в уретре, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой.
В любом случае, трудно сделать окончательный вывод. Путь доставки пробиотических лактобактерий интуитивно осуществлялся путем прямого инстилляции во влагалище. Таким образом, адгезия сама по себе не является окончательным критерием для прогнозирования успеха. Организмы были доставлены в молочную основу и, как показано, были извлечены из прямой кишки; поэтому поддерживая концепцию, что проглатываемые штаммы могут проходить через кишечник, достигать прямой кишки и потенциально подниматься во влагалище.
Это было подтверждено независимыми другими. Для проведения клинических исследований с целью обеспечения большего числа женщин, имеющих доступ к этим штаммам, была разработана и успешно использована двухгодичная рецептура капсулы в течение срока годности в ряде исследований. Было установлено, что пероральная доза более одного миллиарда организмов в день поддерживает присутствие вагинального доминирования с лактобактерией. Время, когда это вмешательство влияет на вагинальный тракт, очевидно, длиннее прямой влагалищной инстилляции и будет зависеть от жизнеспособности штаммов при прохождении через желудок и кишечник.
Выводы
1. Проведенное комплексное клинико-лабораторное обследование 465 мужчин, выявило воспаление в органах урогенитального тракта у 264 (56,7%) пациентов, при этом возбудители инфекций, передаваемых половым путем, обнаруживались у 100 (37,8%) пациентов, а воспалительный процесс в уретре, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой диагностирован у 164 (56,0%) больных из числа пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов. При этом неосложненное течение бактериального уретрита выявлено у 77 (47,1%) больных, а осложненное течение установлено у 87 (52,9%) пациентов. 2. В результате проведённого микробиологического обследования 164 мужчин определён видовой состав микрофлоры уретры больных с бактериальными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, основными представителями которого являлись микоорганизмы из семейства Streptococcaceae в 37,4% случаев (Enterococcus s рр. (29,3%), Streptococcus agalactiae (15,9%), негемолитический Streptococcus (10,3%), α-гемолитический Streptococcus (6,7%)), семейства Micrococcaceae в 27,5% случаев (Staphylococcus epidermidis (30,5%), Staphylococcus aureus (10,3%), Staphylococcus haemolyticus (4,9%)), из группы прочих возбудителей в 25,1% случаев (Gardnerella vaginalis (16,0%), Corynebacterium spp . (11,5%), Mycoplasma hominis (7,3%), Ureaplasma urealyticum (5,8%), и Candida albicans (1,2%)) и бактерии семейства Enterobacteriaceae в 10,0% случаев (E.coli (15,2%) и Klebsiella spp. (1,2%)) вызывающие воспалительный процесс в мочеиспускательном канале.
Кроме того, нагрузка лактобацилл, которая может быть доставлена таким образом, явно ниже, чем при влагалищном введении. Однако преимуществом орального подхода может быть способность лактобацилл уменьшать передачу дрожжей и патогенных бактерий из прямой кишки во влагалище, что потенциально может снизить риск инфицирования. Как на 28-дневных, так и на 60-дневных контрольных пунктах у женщин в группе лечения лактобактериями было большее количество вагинальных лактобацилл, чем у женщин в контрольной группе, что показано микроскопией и культурой.
3. При бактериальных уретритах, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой осложнения со стороны репродуктивных органов диагностировались в 62,1% случаев: в виде хронического простатита у 87 (53,0%) пациентов, при этом на фоне наличия хронического простатита у 10 (6,1%) больных выявлены признаки эпидидимита, у 4 (2,4%) орхоэпидидимит и у 1 (0,6%) больного установлен везикулит.
Таким образом, нельзя использовать и не использовать данные из одного штамма, чтобы сделать вывод о том, что другой непроверенный штамм обеспечит те же преимущества. Механизмы, при которых лактобактерии функционируют как антиинфекционная защита, до сих пор не полностью поняты. Как обсуждалось выше, это может включать продуцирование антимикробных факторов и поддержание вагинального рН ≤. Это может объяснить относительно редкий охват эпителиальных клеток, отмеченных у здоровых женщин. Кроме того, было показано, что лактобактерии связывают некоторые патогены, и это может быть средством для блокирования их адгезии, уничтожения их путем производства противомикробных препаратов и предотвращения их распространения в другие области влагалища и мочевого пузыря.
Литература
1. Андреев В.А. Некоторые наблюдения над микрофлорой неспецифических уретритов/ В.А. Андреев// Вестник дерматологии и венерологии.-1959.-№1. С. 65-68.
2. Васильев М.М. Этиопатогенез и лечение хронического простатита/ М.М. Васильев, А.С. Белавин, А.П. Ракчеев // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1991. - №6. - С.19-23.
3. Голубчиков В.А. Микрофлора и принципы лечения хронического бактериального простатита/ В.А.Голубчиков, Н.В. Ситников, А.Г. Кочетов// Достижения и перспективы развития урологии: тез. Российской юбилейной науч.-практ. конф. Урологов - Екатеринбург, 2000. - С. 253-256
Борис и др. Сравнительно немногие исследования пытались предотвратить урогенитальную инфекцию с использованием пробиотиков. Пациенты не получали долгосрочные антибиотики или иммунодепрессанты и не потребляли йогурт до начала исследования. Йогурт потреблялся ежедневно в течение двух месяцев, а затем два месяца без йогурта. После двух месяцев потребления йогурта результаты были схожи; однако 25% пациентов обеих групп покинули исследование. Целостность продукта оценивалась только до начала исследования, и никаких побочных эффектов не сообщалось.
4. Журавлев В.Н., Власенко Л.Ю., Панков В.И. Микрофлора урогенитального тракта у мужчин, больных хроническим простатитом/ В.Н. Журавлев, Л.Ю.Власенко, В.И. Панков// Достижения и перспективы развития урологии: тез. Российской юбилейнойнауч.-практ. конф. урологов, - Екатеринбург, 2000. - С. 311-312
5. Каплун М.И. Материалы 3-го Всесоюзного съезда урологов. Минск, 1984. - С. 253.
Потенциал для переноса резистентности к антибиотикам является одним из факторов, который следует учитывать, хотя еще предстоит доказать, что пробиотики каким-либо образом способствуют резистентности к лекарственным средствам или заболеваниям. Скорее, чрезмерное использование антибиотиков, особенно в кормах для скота и долгосрочном предотвращении инфекции, остается основной причиной растущих опасений по поводу резистентности к лекарственным средствам.
Молекулярные методологии обеспечивают более глубокое понимание динамического присутствия микроорганизмов, как краткосрочного, так и долгосрочного, во влагалище. Защиты хозяина, которые включают некоторые из этих микробов, выполняют замечательную функцию, учитывая возможность возбудителей возбуждать инфекцию. Крайне важно, чтобы штаммы были охарактеризованы и испытаны клинически с использованием выбранной системы доставки. Преимущество женщин заключается в том, что они могут самостоятельно управлять пробиотиками.
6. Кейт Л.Г. Репродуктивное здоровье / Л.Г. Кейт, Г.С.Бергер, Д.А. Эдельманс. :М.: Медицина, 1988. - 398 с.
7. Ковалев Ю.Н. Поражение органов малого таза у мужчин с хроническими уретритами/ Ю.Н. Ковалев, А.Ю. Ковалев, О.Р. Зиганшин // Актуальные вопросы дерматовенерологии: тез. Российской науч.-практ. конф., - Челябинск, 2008. - С. 66-67.
8. Козлова В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий/ В.И. Козлова, А.Ф.Пухнер // М.: Триада-Х, 2003. - 440 с.
Для оптимизации защитных свойств вагинальной микробиоты требуется еще много исследований, но остается потенциал, что здоровье многих женщин может быть улучшено путем пробиотического вмешательства. Предпосылки: сперматозоиды сбора за узкоспециализированными клетки проведения отцовского генетического материала в женских половых путях в поисковом ооците, однако во время его движения может взаимодействовать с веществами других клеток и даже микроорганизмами, которые могут нести вызывая инфекционные процессы, которые изменяют репродуктивный успех.
9. Козлюк В.А. Уретриты у мужчин/ В.А. Козлюк, А.С.Козлюк.- Киев. 2006
10. Кулагина Л.М. Комплексное лечение больных уретропростатитом: Автореф. Дис. канд.мед.наук. - Владивосток., 1995.
11. Лопаткин Н.А. Урология/ Н.А. Лопаткин. - М.: Медицина. 1995
12. Проскуров В.А. Специфическая терапия при стафилококковых уретритах / В.А. Проскуров// Вестник дерматологии и венерологии. - 1973. - № 5. - С. 83-84
13. Сагалов А.В. Амбулаторно-поликлиническая андрология / А.В. Сагалов. -Челябинск: «Челябинская государственная медицинская академия», 2002.-240 с.
14. Скидан Н.И. Хламидийная инфекция у мужчин с хроническими воспалительными процессами мочеполовой системы: Автореф. Дис. канд. мед. наук. - Екатеринбург., 2000.
15. Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов/ О.Л. Тиктинский. - Л.: Медицина, 1984. - 303 с.
16. Ткачук В.Н. Хронический простатит / В.Н. Ткачук. - М.; Медицина, 2006. - 112 с
17. Чеботарев В. В. Комплексное лечение рецидивов хронического уретропростатита/ В. В. Чеботарев, Б. К. Касымов, М. С. Асхаков// Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007. - №6. - С. 37-41.
18. Юнда И.Ф. Болезни мужских половых органов/ И.Ф. Юнда. - Киев: Здоровье. 1989. - 270 с.
19. Якубович А.И. Уретрогенный простатит: этиология, патогенез, клиника, современные подходы к терапии / А.И. Якубович, А.Е. Чуприн// Consilium medicum. - 2003.-том 5, - №3. - С. 164-167.
20. Blomgran R. Uropathogenic Escherichia coli Triggers Oxygen-Dependent Apoptosis in Human Neutrophils through the Cooperative Effect of Type 1 Fimbriae and Lipopolysaccharide/ R. Blomgran// Infection and immunity, 2004. - Vol. 72. - №. 8. - P. 4570-4578
21. Johnson J.R. Phylogenetic and Pathotypic Comparison of Concurrent Urine and Rectal Escherichia coli Isolates from Men with Febrile Urinary Tract Infection/ J.R. Johnson, F. Scheutz, P. Ulleryd// Journal of clinical microbiology. - 2005. - Vol. 43. - № 8. - P. 3895-3900
22. Johnson J.R. Virulence Factors in Escherichia coli Urinary Tract Infection/ J.R. Johnson// Clinical microbiology reviews. - 1991. - Vol. 4. - № 1. - Р. 80-128
23. Meares E.M. Urethritis, Prostatitis, Epididimitis and Orchitis /E.M. Meares, J.G. Barlett, N.K. Blacklow// Infections diseases. - 1992. Р. 798-805
Микрофлора уретры
В наружной части уретры как у мужчин, так и у женщин, находятся в небольшом количестве в основном те же микроорганизмы, которые обнаруживаются на коже и в промежности, они представлены:
Коринебактериями,
Микобактериями,
Грамотрицательными бактериями фекального происхождения
Неспорообразующими анаэробами (пептококки, пептострептококки, бактероиды).
Эти микроорганизмы обычно выявляются в нормальной моче в количестве 10 2 -10 4 в 1 мл.
На наружных половых органах мужчин и женщин локализуются микобактерии смегмы (Mycobacterium smegmatis), морфологически сходные с микобактериями туберкулеза. Они обнаруживаются в секрете сальных желез, находящихся на головке полового члена у мужчин и малых половых губ у женщин. Кроме того, здесь встречаются стафилококки, микоплазмы и сапрофитные трепонемы, морфологически сходные с возбудителем сифилиса. Необходимо отметить, что качественный и особенно количественный состав микрофлоры наружных отделов мочеполовой системы у разных людей варьирует в достаточно широких пределах. Для наружных половых органов мужчин характерна добавочная микрофлора:
Стафилококки,
Коринебактерии,
Микоплазмы,
Энтеробактерии,
Из анаэробов - бактероиды, фузобактерии, анаэробные кокки.
В настоящее время установлено, что нормальный бактериальный пейзаж уретры взрослого человека (мужчины) составляют:
Стафилококки,
Дифтероиды,
Диплококки и палочки,
Анаэробы (пептококки, бактероиды, энтеробактерии, клостридии),
Дифтероиды.
Основная масса аэробных бактерий обитает в области ладьевидной ямки. Бактериальное обсеменение уменьшается по мере продвижения вглубь мочеиспускательного канала. Задняя уретра, как и предстательная железа, обычно в норме стерильна.
Микрофлора женских половых органов
Маточные трубы, яичники полость матки в норме стерильны, поскольку цервикальная слизь содержит лизоцим и обладает антибактериальной активностью. Тем не менее, в цервикальном канале могут быть обнаружены различные микроорганизмы, количество которых меньше, чем во влагалище.
Половые пути женщины представлены совокупностью микроучастков нескольких гистотипов. Это участки:
Плоского вагинального эпителия,
Цилиндрического эпителия шейки матки
Уникальная область цервикальных желез.
Они характеризуются определенными биохимическими и физиологическими особенностями. Поэтому каждому из них присуща своя, несколько отличная от других популяций микроорганизмов. Микробами заселены лишь нижние отделы мочеполового тракта (наружные половые органы, влагалище, цервикальный канал).
Видовой состав микрофлоры женских половых органов, как и других эпитопов, относительно стабилен. Определенные различия обусловлены:
Возрастом,
Беременностью,
Фазой менструального цикла.
Микрофлора влагалища находится в прямой зависимости от возраста и гормонального статуса женского организма. Она начинает формироваться через 12-14 ч после рождения ребенка - во влагалищном содержимом появляются молочнокислые бактерии - аэробные лактобациллы (палочка Дедерлейна), полученные от матери при родах, которые обитают здесь до тех пор, пока реакция среды остается кислой или слабощелочной (несколько недель). Когда она становится нейтральной (pH среды равна 7,6), что сохраняется до полового созревания, в микробиоценоз влагалища включается и развивается смешанная флора (анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафилококки, коринебактерии).
С наступлением половой зрелости под влиянием эстрогенов вагинальный эпителий увеличивается и в нем сильно возрастает уровень гликогена. Гликоген - идеальный субстрат для лактобактерий, в связи с этим происходят изменения микробиоценоза влагалища, которые характеризуются преобладанием лактобацилл. В результате образования лактобациллами кислоты из углеводов, в том числе из гликогена, происходит понижение pH влагалищного секрета до 4,0 - 4,2 - 4,5. На протяжении всего детородного периода лактобациллы обеспечивают поддержание кислой реакции среды на этом уровне. Это важный механизм в предупреждении колонизации влагалища другими, потенциально патогенными микроорганизмами.
Степени чистоты влагалища здоровых женщин. Функции нормальной микрофлоры
У здоровых женщин детородного возраста общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 6-8*104 КОЕ/мл. В зависимости от состава микрофлоры различают несколько степеней чистоты влагалища здоровых женщин:
1-я степень: реакция среды кислая, большое количество палочек Дедерлейна (лактобациллы), других видов микроорганизмов почти нет;
2-я степень: реакция среды слабокислая, палочек Дедерлейна мало, в микробиоценозе появляется кокковая флора - стрептококки, стафилококки, обнаруживаются единичные лейкоциты;
3-я степень: реакция среды нейтральная или слабощелочная, единичные палочки Дедерлейна, кокки превалируют, лейкоцитов - до 40 в поле зрения;
4-я степень: реакция щелочная, палочек Дедерлейна нет вообще, большое количество кокков, могут быть другие виды микроорганизмов - энтеробактерии, бактероиды, лейкоциты в огромном количестве.
3-я и 4-я степени чистоты влагалища женщины свидетельствуют о наличии воспалительного процесса урогенитального тракта.
После наступления менопаузы снижается продукция эстрогенов, pH поднимается до 6,0, вагинальный эпителий становится тоньше - количество лактобацилл вновь уменьшается, появляется смешанная микрофлора. В состав нормальной влагалищной микрофлоры в этот период обычно входят:
Клостридии,
Анаэробные стрептококки (пептострептококки),
Стафилококки,
Аэробные гемолитические стрептококки группы В,
Колиформные бактерии,
Дифтероиды,
Иногда листерии.
Необходимо также помнить, что микроорганизмы, присутствующие во влагалищном содержимом в момент родов (например, гемолитические стрептококки группы В, гонококки, спирохеты - возбудители сифилиса, вирус гепатита В), могут инфицировать ребенка.
В результате приема противобактериальных препаратов или в период беременности у некоторых женщин в силу индивидуальных особенностей, количество молочнокислых бактерий в составе влагалищной микрофлоры уменьшается и увеличивается количество других бактерий и, что особенно важно, дрожжевых грибов рода Candida. Это приводит к развитию воспалительной реакции и заболеванию кандидозом, широко известному под названием "молочница".
