Ревматическое поражение мягких тканей лечение. Внесуставный ревматизм

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей — заболевания сухожилий (тендиниты, тендовагиниты), связок (дигаментиты), мест прикрепления этих структур к костям (энтезопатии), синовиальных сумок (бурситы), апоневрозов и фасций (апоневрозиты и фасцииты) воспалительного или дегенеративного характера, не обусловленные прямой травмой, ранением, инфекцией или опухолью. Являются одними из наиболее частых причин болевых ощущений в области суставов и затруднений движений в них.
Ниже приводятся наиболее распространенные заболевания этой группы .
Плечелопаточный периартрит . Характерная клиническая картина — боль и ограничение движений в плечевом суставе — может наблюдаться при повреждении самых разных периартикулярных структур. Чаще других имеет место изолированное или комбинированное поражение сухожилий надкостной и двуглавой мышц, а также субакромиальной сумки. Умение выявлять точную топику поражения предопределяет успех лечения.
Поражение сухожилия надостной мышцы может протекать в виде простого тендинита, капьцифицирующего тендинита и надрыва (разрыва) сухожилия. Простой тендинит надостной мышцы—наиболее частая форма плечелопаточного периартрита. Диагностика базируется на выявлении болезненности при напряжении надостной мышцы, что создается при попытке отведения руки больного против сопротивления врача. Характерен симптом Дауборна: активное отведение руки до 60° безболезненно, затем на ограниченном участке (70—90°) возникает резкая боль (из-за сдавления сухожилия между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой коста), а при дальнейшем отведении руки боль проходит. При кальцифицирующем тендините надостной мышцы, что выявляется при рентгенографии плечевого сустава, боль обычно более сильная, отмечается и в покое, а ограничения движений в плечевом суставе более значительные. Детальное исследование выявляет, однако, признаки изолированного поражения сухожилия надостной мышцы. Данная патология развивается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. При надрыве (или разрыве) сухожилия надостной мышцы, возникающем чаще у пожилых людей после подъема тяжести или неудачного падения с опорой на руку, помимо боли и ограничения движений, характерна невозможность удержать отведенную руку (симптом падающей руки). При наличии такой клинической картины обязательным является артрография плечевого сустава, так как в случае полного разрыва должно проводиться хирургическое лечение.
Тендинит двуглавой мышцы плеча характеризуется стойкими болевыми ощущениями в переднебоковой области плечевого сустава, значительной болезненностью при пальпации сухожилий бицепса и болями, возникающими при напряжении этой мышцы (т. е. в случаях сгибания супинированно-го предплечья против сопротивления).
Бурсит субакромиальной сумки чаще является не самостоятельным заболеванием, а следствием распространения изменений со стороны соседствующих с нею сухожилий надостной и двуглавой мышц. Именно комбинированное поражение этих структур объясняет наличие выраженной боли, значительно ограничивающей практически все движения (картина так называемого блокированного или «замороженного» плеча). Рентгенологически в ряде случаев выявляется обызвествление в области субакромиальной сумки.
Периартрит локтевого сустава . Наиболее частые периартикулярные заболевания в области локтевого сустава — энтезопатии в районе надмыщелков плечевой кости и воспаление сумки (бурсит) локтевого сустава.

Энтезопатии сухожилий , прикрепляющихся к надмыщелкам плечевой кости, составляют патологическую основу клинического синдрома, известного как локоть теннисиста. Боль отмечается чаще в области наружного надмыщелка, где прикрепляются разгибатели пальцев и супинатор предплечья, усиливается при любых напряжениях этих мышц. Боль в области медиального надмыщелка плечевой кости обусловлена обычно энтезопатиями сухожилий мышц, сгибателей пальцев и кисти. Диагноз бурсита локтевого сустава обычно не вызывает трудностей. Он устанавливается при наличии характерного баллотирующего при пальпации выпячивания над локтевым отростком.
В области лучезапястного сустава наиболее часто отмечаются тендовагиниты . Тендовагинит де Кервена характеризуется поражением длинной отводящей и короткой разгибательной мышц большого пальца в месте их прохождения через костно-фиброзный канал на уровне шиловидного отростка лучевой кости. Проявляется болью при движениях большого пальца, небольшой припухлостью в области «анатомической табакерки».
Периартрит тазобедренного сустава — одна из частых причин болевых ощущений в области этого сустава. Болевой синдром имеет в ряде случаев характерные особенности — боль в покое отсутствует (она возникает лишь при лежании на больном боку или в положении сидя—нога на ногу), возникает при первых шагах, но затем при ходьбе постепенно уменьшается и проходит совсем. При пальпации определяется локальная болезненность в области большого вертела. При рентгенографии можно иногда обнаружить бахромистость контуров большого вертела, линейные тени обызвествлений сухожилий прикрепляющихся к нему мышц или расположенных здесь синовиальных сумок.
Периартрит коленного сустава представлен чаще всего поражением сухожилий, составляющих так называемую гусиную лапку (прикрепление полусухожильной, стройной, портняжной, а также полуперёпончатой мышц в районе медиального мыщелка больше-берцовой кости). Характерна боль в этой области как при активных, так и при пассивных движениях (сгибания, резкое разгибание или поворот голени), болезненность при пальпации.
Лечение ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей в первые 2 нед проводят нестероидными противовоспалительными средствами (напроксен, индиметацин, ортофен, бутадион), фонофорезом гидрокортизона на болезненные области, соблюдением покоя конечности. При отсутствии достаточного эффекта показано локальное введение кортикостероидов в месте наибольшей болезненности мягких тканей. При плохо поддающихся указанной терапии периартикулярных заболеваниях или частом их рецидивировании показана локальная рентгенотерапия.

Ревматизм - тяжелая болезнь, угрожающая взрослым, престарелым, детям. Патологические процессы протекают в области сердечных мышц, суставов, нервной системы, околосуставных сфер. Поражение мягких тканей - распространенный вариант ревматического заболевания, требующий длительной терапии.

В медицине ревматическое поражение в мягких тканях именуют внесуставным ревматизмом. Заболевание поражает область около суставов (сухожилия, связки, серозные сумки). Чаще всего внесуставной ревматизм атакует зоны околосуставных сфер локтя, запястья, плеча, колена, таза.

В зависимости от точного места поражения внесуставные ревматические болезни разделятся на отдельные виды:

при тендините отмечается отдельное воспаление сухожилия;
тендовагинит считается поражением сухожилия, распространившимся на синовиальную оболочку (соединительную ткань, окружающую сферу сухожилия);
лигаментитом называют воспаление внесуставных связок;
энтезопатией обозначена патология места соединения костей со связками и сухожилиями;
бурсит - результат воспаления синовиальной сумки (полости с жидкостью между костями и мягкими тканями);
тендобурсит - сочетание патологического процесса в сухожилии с явным воспалением синовиальной сумки;
фасциит обозначает воспаление соединительнотканной оболочки;
апоневрозитом называют поражение сухожильной пластинки.

Определить точный вид недуга поможет медицинский сотрудник. Заниматься самодиагностикой опасно! Доктор поможет найти причину поражения околосуставной области, разработает схему лечения, предложит профилактические мероприятия.

По степени проявления ревматические поражения околосуставных сфер разделяются на:

острые (возникшие впервые);
хронические (рецидивирующие приступы).

Помните - хроническое ревматическое заболевание излечить сложней. Не стоит игнорировать первый приступ, обращайтесь за медицинской помощью.

Причины проявления внесуставного ревматизма

Этиология ревматического заболевания в мягких тканях важна для понимания особенностей протекания, лечения, прогнозов недуга. Причины развития болезни классифицируются на две группы:

Первичный ревматизм околосуставных мест вызывается микротравмами. Выполнение однотипных движений дает постоянную нагрузку, деформируя связки, сухожилия в определенных частях тела. Ярким примером служат спортсмены (например, теннисисты склонны к воспалению тканей вокруг локтевого сустава, футболисты - к патологиям около пяточного сустава). Недуг развивается также из-за профессиональной деятельности (например, программисты подвержены воспалению в области запястья в связи со стереотипными движениями кисти). Бытовые заботы служат еще одним источником однообразных двигательных актов (допустим, домохозяйки часто подвержены бурситу коленей).
Вторичное заболевание мягких тканей вызывается уже существующим ревматическим поражением. Чаще всего воспаление распространяется из пораженных суставов. Больной с ревматическим заболеванием суставов без отсутствия правильного лечения легко приобретет внесуставную форму болезни.

Воспалительные поражения чаще всего обусловлены определенным набором факторов, способствующих проявлению болезни. К факторам риска развития внесуставного ревматизма относятся:

переохлаждение;
наличие родственников с ревматическими недугами;
частое пребывание в сырости;
недостаток защитных сил организма;
нарушение гормонального фона (приоритетно проявляется у женщин средних лет);
врожденные нарушения сухожилий, связок.

Группа риска внесуставного ревматического заболевания - женщины периода средней зрелости. Работа пациентов обычно связана с значительным физическим трудом (например, стройка, ремонтные работы, сфера сельского хозяйства) или профессиональным спортом.

Симптомы внесуставного ревматизма

Распознать ревматическое поражение околосуставной области несложно, поскольку недуг проявляется яркими симптомами:

Поражение околосуставных тканей выделяется ярким болевым симптомом с четкой локализацией. Больных беспокоят острые колющие боли, чувство рези, ощущение пульсации, неприятное жжение в определенном участке. Обычно боли проявляются при движении, утихая в состоянии покоя. Места, пораженные ревматической лихорадкой, болят при нажиме точечно. Доктор диагностирует внесуставную форму болезни, пальпируя воспаленные области. Встречаются припухлости пораженных участков, но болезнь часто протекает без внешних изменений кожных покровов.Характер выраженности болевого симптома различен - от легкого покалывания до невыносимой боли. Первичная атака болезни переносится легче рецидивов - интенсивность болей значительно возрастает при повторных приступах. Лучше не ждать очередного наступления недуга, обратившись к доктору сразу после проявления подозрительных синдромов. Не стоит героически терпеть неприятные ощущения - болезнь не отступит без медицинской помощи, боли усилятся.
Пациенту сложно совершить определенные движения (например, согнуть руку больно, а поднять легко). Больные обычно легко указывают на движения, причиняющие боль, точно определяя место нахождения неприятных ощущений. Особенно сложно двигать пораженным участком сразу после пробуждения. Вечером симптомы часто ослабевают, боли менее интенсивны.
Нарушается общее состояние. Пациенты жалуются на высокую утомляемость, вялость, общую пассивность. Часто больные страдают от депрессии, ситуативной тревожности, постоянного беспокойства. Встречаются головные боли, чувство тошноты, нарушения пищеварения. Причиной возникновения этих болезненных синдромов является воспалительный процесс, нарушающий работу всего организма. Из-за отсутствия температуры в большинстве случаев пациенты не спешат к доктору, затягивая заболевание.

Важно! В случае межсуставной ревматической лихорадки нарушаются движения только определенной части тела. Здоровыми конечностями пациент двигает с легкостью, а пространственная ориентировка и координация не нарушаются. При сильном головокружении, неожиданной рвоте, потере сознания, невозможности пошевелиться - немедленно позвоните работникам скорой помощи!

Особенности лечения внесуставного ревматизма

Заболевания мягких тканей доктора лечатся комплексно, применяя различные лекарственные средства. Исцеление от недуга проводится следующими средствами:

Противовоспалительные препараты обязательны в лечении околосуставных областей. Воспаленные области хорошо лечатся нестероидными средствами, сочетающими противовоспалительное действие с обезболивающим эффектом. Например, больным назначают Индиметацин, Бутадион, Диклофенак. Выбор препарата проводится доктором индивидуально в каждом конкретном случае.
Противовоспалительные мази помогают унять неприятные болезненные ощущения. Пораженные участки рекомендуют смазывать кремами, обладающими выраженным эффектом согревания (например, больным назначается Финалгон, Апифор, Диклофенак). Подходящую мазь легко подобрать в ближайшей к дому аптеке, предварительно получив консультацию доктора. Важно соблюдать предписанную дозу мази для предотвращения передозировки, проявления паталогических реакций.
Физиотерапия способствует оптимизации двигательной активности. Больных обучают гимнастике (специальным восстановительным упражнениям). Воспаление снимают целебные ванны, профессиональный массаж, прогревания под лампой. Пациентам предлагается лечиться ультразвуком, микроволнами. Все процедуры проводятся под контролем компетентных медицинских сотрудников.

Народная медицина популярна среди пациентов ревматических отделений. Многие рецепты (например, солевой компресс, горчичные примочки) действительно облегчают состояние больного. Но помните - традиционную медицину не стоит заменять самодельными противоревматическими лекарствами! Дополняйте лечение народными средствами, предварительно посоветовавшись с доктором!

Эффективность излечения от внесуставного ревматизм зависит от пациента. Заболевание успешно лечится! Важно быстро обратиться к доктору за помощью, соблюдать медицинские рекомендации, беречь здоровье.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей (синоним внесуставной ревматизм) характеризуются патологическими изменениями различных тканей, находящихся в непосредственной близости от суставов - сухожилий и их влагалищ, синовиальных сумок, связок, фасций, апоневрозов, подкожной клетчатки.

Различают первичные ревматические заболевания - собственно болезни околосуставных тканей дистрофического и (реже) воспалительного характера, возникающие при интактных суставах или сочетающиеся с остеоартрозом. В их происхождении основную роль играет микротравма, обусловленная профессиональными, бытовыми или спортивными нагрузками, а также другие повреждения, эндокринно-обменные нарушения (климакс, сахарный диабет, ожирение), нейрорефлекторные и вегетативно-сосудистые влияния, ухудшающие трофику околосуставных тканей (например, при остеохондрозе позвоночника), врожденная неполноценность сухожильно-связочного аппарата (синдром гипермобильности суставов), инфекция.
Вторичные ревматические заболевания - преимущественно воспалительные поражения околосуставных образований, обусловленные переходом патологического процесса со стороны измененных суставов; часто бывают проявлением системных заболеваний (например, синдрома Рейтера, ревматоидного артрита, подагрического артрита).

Патологический процесс локализуется, как правило, в сухожилиях, несущих наибольшую нагрузку, где в результате механического перенапряжения возникают дефекты отдельных фибрилл, очаги некроза, вторичное воспаление с последующим склерозом, гиалинозом и обызвествлением. Первоначальные изменения обычно происходят в местах прикрепления сухожилий к кости - энтезисах. Термин «энтезопатия» распространяется на изменения различного характера, возникающие в местах прикрепления к костям не только сухожилий, но и связок, капсул суставов, апоневрозов.

Процесс может быть ограниченным или распространяться на другие участки сухожилия и его влагалище (тендовагинит), синовиальные сумки (бурсит).
Первично или вторично могут поражаться связки (лигаментит), через которые проходят сухожилия, а иногда и фиброзная капсула самого сустава (капсулит), что резко ограничивает его функцию. Для обозначения этих изменений, которые клинически трудно бывает разграничить из-за анатомической близости перечисленных тканевых образований, используют обобщающий термин «периартрит» («периартроз»).

Клинически ревматические заболевания околосуставных мягких тканей проявляются болью и ограничением движений в суставе. Боль возникает или усиливается, как правило, только при активных определенных движениях в суставе, обычно связанных с пораженным сухожилием мышц, участвующих в этом движении. Все остальные движения свободные и безболезненные. При пальпации определяются локальные болевые зоны в местах прикрепления сухожилия, по его ходу или в области мышц.
При развитии тендовагинитов и бурситов обнаруживается четко ограниченная припухлость по ходу сухожилия или в области синовиальной сумки. Общее самочувствие больного не нарушено и показатели лабораторных исследований в большинстве случаев не изменены.

Лечение состоит в ограничении физической нагрузки на пораженную конечность или сустав, использовании аналгезирующих и противовоспалительных препаратов, физиотерапии, инфильтрации болезненных зон раствором новокаина и (или) кортикостероидами.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей верхних конечностей.
Плечелопаточный периартрит встречается наиболее часто. Развивается преимущественно в возрасте старше 40 лет, главным образом у женщин. В развитии заболевания ведущую роль играют дистрофические изменения сухожилия надостной мышцы и сухожилий так называемых коротких ротаторов плеча (подостной, подлопаточной, большой и малой круглых мышц), которые прикрепляются к головке плечевой кости и вплетаются в капсулу плечевого сустава. В процесс довольно часто вовлекаются и сухожилия двуглавой мышцы плеча, особенно ее длинной головки, а также субакромиальная сумка, способствующая в норме свободному скольжению мышечно-сухожильных структур при движениях в плечевом суставе.

Выделяют следующие основные варианты плечелопаточного периартрита: тендинит сухожилия надостной мышцы, субакромиальный бурсит, тендинит длинной головки двуглавой мышцы, капсулит плечевого сустава.

Тендинит (тендиноз) сухожилия надостной мышцы проявляется вначале незначительной тупой болью и ограничением движений, которые ощущаются главным образом при отведении плеча (при расчесывании волос, чистке чубов, бритье, а также при заведении руки за спину). В последующем боль приобретает «грызущий» характер, нарастает, лишает больного сна, иррадиирует в шею и кисть, значительно ограничивает активные движения в плечевом суставе. При пальпации определяется локальная болезненность в области большого бугорка плечевой кости под акромиальным отростком, иногда можно обнаружить участки уплотнения, обусловленные кальцификацией сухожилия. Пассивные движения в плечевом суставе практически не ограничены. При частичном или полном разрыве измененного сухожилия, вызванном обычно дополнительной, иногда даже относительно небольшой травмой, рука повисает как плеть (псевдопаралич). Рентгенологические изменения нередко отсутствуют. Могут быть обнаружены склероз, неровность контуров большого бугорка плечевой кости, кистевидные изменения ее головки, кальцификаты в околосуставных тканях в проекции сухожилия надостной мышцы или субакромиальной сумки.

Субакромиальный бурсит развивается чаще всего как вторичный процесс, обусловленный хронической травматизацией сумки измененным сухожилием надостной мышцы или прорывом отложения солей кальция из сухожилия в синовиальную сумку. Бурсит, не связанный с прорывом солей кальция, обычно протекает хронически. Боли усиливаются при отведении плеча, особенно в промежутке от 60° до 120°, когда происходит ущемление измененной сумки между головкой плечевой кости и акромионом. При длительном течении процесса полость субакромиальной сумки может подвергаться облитерации, при этом движения стойко ограничиваются. В случае прорыва солей кальция в субакромиальную сумку (кальцифицирующий бурсит) развивается острая воспалительная реакция, которая проявляется пульсирующей, «раздирающей» диффузной болью в плече, иррадиирующей в шею и руку. Могут отмечаться припухлость области плечевого сустава, местное повышение кожной температуры. Движения, особенно отведение и ротация, резко ограничены. Возможны субфебрильная температура тела, лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Приступ сильных болей длится несколько дней или недель. Постепенно боли уменьшаются, движения в суставе восстанавливаются.

Тендинит длинной головки двуглавой мышцы плеча развивается преимущественно у мужчин обычно в связи с физическим перенапряжением (подъем тяжести, длительная игра на музыкальных инструментах, занятия спортом и т.д.) или с прямым ударом по передней поверхности плеча. Ощущаются поверхностная боль в передней дельтовидной области, а также по ходу межбугорковой борозды, слабость и боль в руке при поднятии кисти выше головы, потрескивание в области натянутого сухожилия при отведении плеча. Свободные движения в плече практически не ограничены, за исключением небольшого затруднения внутренней ротации. При пальпации обнаруживается болезненность межбугорковой борозды; при вывихе сухожилия оно определяется в стороне от этой борозды. Диагностическое значение имеет появление боли в верхней трети плечевой кости при сгибании руки в локтевом суставе через сопротивление этому движению, оказываемое другим лицом, или при супинации кисти через противодействие. Рентгенологически отклонений от нормы обычно не наблюдается.

Капсулит плечевого сустава (адгезивный капсулит, «замороженное» плечо, «блокированное» плечо) часто является исходом описанных выше процессов в мягких околосуставных тканях плечевого сустава, но может быть и самостоятельным заболеванием. Известно развитие капсулита плечевого сустава у больных с хронической коронарной недостаточностью, при хронических заболеваниях легких, сахарном диабете, при дистрофических процессах в шейном отделе позвоночника. При морфологическом исследовании суставная капсула бывает фиброзно изменена, утолщена. Капсулит плечевого сустава чаще встречается у женщин в возрасте старше 50 лет, не зависит от профессии. Могут вовлекаться одновременно оба сустава. Начало обычно постепенное. Основные жалобы - диффузные боли и скованность в плече. Боль наиболее сильная ночью, что нарушает сон больного. При осмотре определяются разлитая болезненность в области плечевого сустава, ограничение не только активных, но и пассивных движений во всех направлениях. Различают 3 стадии процесса: I стадия - боли и ограничение движений на протяжении 2-9 мес.; II стадия - ослабление болей, ощущение только дискомфорта в плече, но значительное ограничение движений («замороженное» плечо), стадия длится 4-12 мес.; III стадия - постепенное улучшение функции плеча («оттаивание»), стадия длится 5-26 мес. При контрастной артрографии плечевого сустава выявляется уменьшение объема сустава.

Синдром «плечо-кисть» (синдром «плечо-рука», альгодистрофический синдром, рефлекторный симпатический дистрофический синдром) некоторые авторы считают вариантом плечелопаточного периартрита, другие - самостоятельным заболеванием из группы альгонейродистрофий, обусловленных поражением различных отделов вегетативной нервной системы. Характеризуется сочетанием признаков капсулита плечевою сустава с нейротрофическими и вазомоторными расстройствами в области кисти: плотный холодным отек с сине-багровой окраской, гипергидроз, ломкость ногтей, мышечная атрофия, постепенное развитие стойкой сгибательной контрактуры пальцев. Важными симптомами, особенно в ранних стадиях, являются чрезвычайно сильная жгучая боль по типу каузалгии в пораженной конечности и диффузный («стеклянный») остеопороз кости. Обычно через 1-2 года постепенно исчезают вазомоторные нарушения и частично восстанавливаются функции конечности, сохраняются сгибательные контрактуры и трофические расстройства в области кисти.

Лечение включает новокаиновые блокады шейно-грудного (звездчатого) узла, короткий (не более 1 мес.) курс преднизолона (начиная с 30-60 мг в день), применение препаратов кальцитонина, b-адреноблокаторов. С самого начала разрабатывают движения в пораженном плечевом суставе и кисти.

Локтевой бурсит - воспаление поверхностной синовиальной сумки в области олекранона. Возникает в результате повторных микротравм, инфекции или таких заболеваний, как ревматоидный артрит, подагра.

Контрактура Дюпюитрена - уплотнение ладонного апоневроза, приводящее к контрактуре пальцев.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей нижних конечностей.
Периартрит тазобедренного сустава обусловлен поражением сухожилий средней и малой ягодичных мышц в местах прикрепления их к большому вертелу бедренной кости, а также синовиальных сумок этой области. Причинами являются травма, физическая перегрузка, статические нарушения (укорочение конечности, сколиоз, различные заболевания тазобедренного сустава). Боли в верхненаружном отделе бедра возникают при ходьбе, стихают в покое. При пальпации обнаруживается локальная болезненность в области большого вертела бедренной кости. При рентгенографии могут быть выявлены остеофиты в области большого вертела, а также участки обызвествленных сухожилий.

Периартрит коленного сустава характеризуется болями в области внутренней поверхности коленного сустава, появляющимися при движениях и стихающими в покое. При пальпации на медиальной стороне коленного сустава ниже проекции суставной щели определяется ограниченная болезненность мягких тканей, иногда небольшая их припухлость и гипертермия.

Подколенная киста (подколенный бурсит, киста Бейкера) возникает, как правило, при различных заболеваниях коленного сустава. В подколенной ямке определяется локальное ограниченное, различных размеров выбухание тканей округлой формы, содержащее жидкость. Киста больших размеров может спускаться по межмышечным пространствам на заднюю поверхность голени, а также разрываться. В последнем случае отмечаются резкая боль в области икроножной мышцы, болезненность при пальпации и гипертермия тканей.

Тендинит пяточного сухожилия, апоневрозит подошвенного апоневроза и бурсит синовиальных сумок в области пяточной кости характеризуются локальными болями и болезненностью при пальпации. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить кальцификацию пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза в местах прикрепления в пяточной кости, а в случае хронического течения воспалительных изменений этих структур при болезни Бехтерева и других серонегативных спондилоартритах - поверхностную деструкцию (эрозии) пяточной кости.

Другие ревматические заболевания мягких тканей.
Диффузный зозинофильный фасцит (болезнь Шульмана) системное заболевание фасций, воспалительной (аутоиммунной) природы, характеризующееся отеком, клеточной инфильтрацией, тенденцией к спаянию ткани пораженных фасций с подкожной клетчаткой и подлежащими мышцами, развитием фиброза фасции. Морфологическими особенностями являются резкое утолщение фасций и наличие в составе клеточных инфильтратов большого числа эозинофилов (последнее наблюдается не во всех случаях). Этиология не выяснена. У ряда больных заболеванию предшествует чрезмерная физическая нагрузка.

Начало чаще острое. Больные отмечают отек и чувство скованности преимущественно в проксимальных отделах одной или нескольких конечностей, ограничение движений. Плотный отек может распространяться и на туловище. В отдельных местах (обычно в области плеч и бедер) кожа приобретает вид апельсиновой корки из-за спаяния ее с поверхностно расположенной измененной фасцией. Мышечной слабости не наблюдается. Характерны преходящая эозинофилия, увеличение СОЭ, гипергамма-глобулинемия. В ряде случаев дифференциальный диагноз проводят с системной склеродермией и дерматомиозитом. В отличие от них эозинофильный фасциит излечивается полностью кортикостероидами, однако для этого требуется многомесячная терапия.

Фиброзит (фибромиалгия). Эти термины чаще применяются для обозначения стойких распространенных мышечно-скелетных болей, не имеющих четкой морфологической основы и возможно связанных с нарушениями восприятия боли (синдром преувеличения боли). Наблюдается преимущественно у эмоционально лабильных женщин. Как правило, отмечаются нарушения сна, слабость в утренние часы и скованность, быстрая утомляемость. Боли усиливаются в стрессовой ситуации, в холодную сырую погоду. При пальпации выявляются характерные по локализации болезненные точки, о которых сами больные даже не подозревают: в области трапециевидных мышц, передних отделов ребер, наружных надмыщелков бедра и др. СОЭ и другие лабораторные тесты не изменены. Необходимы психотерапия, легкая гимнастика, массаж, а также слабые седативные средства, анальгетики на ночь.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей (синоним внесуставной )

характеризуются патологическими изменениями различных тканей, находящихся в непосредственной близости суставов - сухожилий и их влагалищ, синовиальных сумок, связок, фасций, апоневрозов, подкожной клетчатки.

Различают первичные ревматические заболевания - собственно болезни околосуставных тканей дистрофического и (реже) воспалительного характера, возникающие при интактных суставах или сочетающиеся с Остеоартроз ом. В их происхождении основную роль играет , обусловленная профессиональными, бытовыми или спортивными нагрузками, а также другие , эндокринно-обменные нарушения ( , сахарный , ожирение), нейрорефлекторные и вегетативно-сосудистые влияния, ухудшающие трофику околосуставных тканей (например, при остеохондрозе позвоночника), врожденная неполноценность сухожильно-связочного аппарата ( гипермобильности суставов), . Вторичные ревматические заболевания - преимущественно воспалительные поражения околосуставных образований, обусловленные переходом патологического процесса со стороны измененных суставов; часто бывают проявлением системных заболеваний (например, синдрома Рейтера, ревматоидного артрита, подагрического артрита).

Патологический процесс локализуется, как правило, в сухожилиях, несущих наибольшую нагрузку, где в результате механического перенапряжения возникают дефекты отдельных фибрилл, очаги некроза, вторичное с последующим склерозом, гиалинозом и обызвествлением. Первоначальные изменения обычно происходят в местах прикрепления сухожилий к - энтезисах. Термин « » распространяется на изменения различного характера, возникающие в местах прикрепления к костям не только сухожилий, но и связок, капсул суставов, апоневрозов.

Процесс может быть ограниченным или распространяться на другие участки и его влагалище (Тендовагинит), (Бурсит). Первично или вторично могут поражаться (), через которые проходят сухожилия, а иногда и самого сустава (), что резко ограничивает его функцию. Для обозначения этих изменений, которые клинически трудно бывает разграничить из-за анатомической близости перечисленных тканевых образований, используют обобщающий термин « » («периартроз»).

Контрактура Дюпюитрена - уплотнение ладонного апоневроза, приводящее к контрактуре пальцев (см. Дюпюитрена контрактура).

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей нижних конечностей. Периартрит тазобедренного сустава обусловлен поражением сухожилий средней и малой ягодичных мышц в местах прикрепления их к большому вертелу бедренной кости, а также синовиальных сумок этой области. Причинами являются , физическая , статические нарушения (укорочение конечности, различные заболевания тазобедренного сустава). Боли в верхненаружном отделе бедра возникают при ходьбе, стихают в покое. При пальпации обнаруживается локальная болезненность в области большого вертела бедренной кости. При рентгенографии могут быть выявлены в области большого вертела, а также участки обызвествленных сухожилий.

Периартрит коленного сустава характеризуется болями в области внутренней поверхности коленного сустава, появляющимися при движениях и стихающими в покое. При пальпации на медиальной стороне коленного сустава ниже проекции суставной щели определяется ограниченная болезненность мягких тканей, иногда небольшая их припухлость и .

Подколенная киста (подколенный бурсит, Бейкера) возникает, как правило, при различных заболеваниях коленного сустава. В подколенной ямке определяется локальное ограниченное, различных размеров выбухание тканей округлой формы, содержащее жидкость. больших размеров может спускаться по межмышечным пространствам на заднюю поверхность голени, а также разрываться. В последнем случае отмечаются резкая боль в области икроножной мышцы, болезненность при пальпации и гипертермия тканей.

Тендинит пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза и бурсит синовиальных сумок в области пяточной кости характеризуются локальными болями и болезненностью при пальпации. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить кальцификацию пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза в местах прикрепления в пяточной кости, а в случае хронического течения воспалительных изменений этих структур при болезни Бехтерева и других серонегативных спондилоартритах - поверхностную деструкцию (эрозии) пяточной кости.

Другие ревматические заболевания мягких тканей . Диффузный зозинофильный ( Шульмана) системное фасций, воспалительной (аутоиммунной) природы, характеризующееся отеком, клеточной инфильтрацией, тенденцией к спаянию ткани пораженных фасций с подкожной клетчаткой и подлежащими мышцами, развитием фиброза . Морфологическими особенностями являются резкое утолщение фасций и наличие в составе клеточных инфильтратов большого числа эозинофилов (последнее наблюдается не во всех случаях). не выяснена. У ряда больных заболеванию предшествует чрезмерная .

Начало чаще острое. Больные отмечают отек и чувство скованности преимущественно в проксимальных отделах одной или нескольких конечностей, ограничение движений. Плотный отек может распространяться и на . В отдельных местах (обычно в области плеч и бедер)кожа приобретает апельсиновой корки из-за спаяния ее с поверхностно расположенной измененной фасцией. Мышечной слабости не наблюдается. Характерны преходящая , увеличение СОЭ, гипергамма-глобулинемия. В ряде случаев дифференциальный проводят с системной склеродермией (Склеродермия) и Дерматомиозит ом. В отличие от них эозинофильный фасциит излечивается полностью кортикостероидами, однако для этого требуется многомесячная .

Фиброзит (фибромиалгия). Эти термины чаще применяются для обозначения стойких распространенных мышечно-скелетных болей, не имеющих четкой морфологической основы и возможно связанных с нарушениями восприятия боли (синдром преувеличения боли). Наблюдается преимущественно у эмоционально лабильных женщин. Как правило, отмечаются нарушения сна, слабость в утренние часы и скованность, быстрая . Боли усиливаются в стрессовой ситуации, в холодную сырую погоду. При пальпации выявляются характерные по локализации болезненные точки, о которых сами больные даже не подозревают: в области трапециевидных мышц, передних отделов ребер, наружных надмыщелков бедра и др. СОЭ и другие лабораторные тесты не изменены. Необходимы , легкая гимнастика, а также слабые , анальгетики на ночь.

Библиогр.: Астапенко М.Г. и Эрелис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата, М., 1975; Боснев В. плечо - рука, . с болг., Пловдив, 1978; Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая , с. 535, М., 1989; Травелл Дж.Г. и Симонс Д.Г. Миофасциальные боли, т. 1-2, пер. с англ., М., 1989.

К заболеваниям мягких тканей относится группа болевых синдромов опорно-двигательного аппарата, которые развиваются вследствие патологических процессов во внесуставных тканях (скелетных мышцах, сухожилиях и их синовиальных влагалищах, фасциях, апоневрозах, синовиальных сумках). Изменения мягких тканей могут быть одним из проявлений системных заболеваний, в том числе воспалительных (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты), эндокринных (сахарный диабет, гипотиреоз), метаболических (подагра, гиперлипидемия и др.).

Значительно чаще они возникают вследствие локальных перегрузок, микротравм и перенапряжения, особенно на фоне врожденных или приобретенных аномалий скелета (сколиоз и кифоз позвоночника, гипермобильный синдром, осевые деформации костей и др.).

Поражение внесуставных мягких тканей может носить как локальный (бурсит, тендинит, теносиновит, тендовагинит, энтезит, фасциит), так и диффузный характер (фибромиалгия, миофасциальный синдром). Наиболее сложным для диагностики и лечения является диффузный характер поражения внесуставных мягких тканей.

Фибромиалгия

Фибромиалгия (ФМ) — синдром хронической (более 3 месяцев) боли в мышцах невоспалительной природы.

В МКБ-Х она отнесена к разделу «неуточненный ревматизм». Тем не менее, сейчас — это одно из наиболее частых заболеваний в амбулаторной практике, занимающее 2—3-е место среди всех причин обращения к ревматологу в развитых странах мира. Распространенность ФМ в популяции достигает 6-8%. В результате многолетнего течения ФМ около 30% больных теряют трудоспособность. В США 11% пациентов с ФМ получают материальную помощь, которая составляет 5,2 млрд долларов.

Наиболее часто ФМ диагностируется у женщин (70-90% от всех заболевших). Средний возраст составляет 35-50 лет, однако описано развитие ФМ и в пожилом, и в детском возрасте.

Как клинически очерченный синдром ФМ была описана в 1904 г. W. Govers, который впервые охарактеризовал ее, как «фиброзит». С этого времени использовались разные термины: «миофиброллоз», «миозит», «нейроостеофиброз», «вегетомиозит», «мышечный ревматизм, «ревматизм мягких тканей» и др. Большинство из этих названий явилось отражением ранее доминирующих взглядов на природу этого симптомокомплекса как воспалительного заболевания преимущественно мышечной системы. В последующем многочисленными исследованиями удалось подтвердить воспалительную природу ФМ. Описание ее клинической картины дополнялось сведениями о наличии у этих больных выраженных аффективных расстройств, прежде всего депрессии и тревоги.

Этиология ФМ неизвестна. Сообщения о семейной агрегации заболевания свидетельствуют о возможном участии наследственного фактора в развитии ФМ. Так, среди родственников первой степени родства ФМ встречается в 26-50%, что превышает уровень ее распространенности среди общей популяции. Описаны при ФМ аномалии аллельных генов, кодирующих функционирование серотонинергической системы. Предшествовать развитию синдрома ФМ может травма, психологический стресс, перенесенные инфекционные заболевания, вирус Эпштейна-Барр, Коксаки, парвовирус В19, вирус гепатита С и др.

В патогенезе ФМ имеют значение следующие нарушения периферической скелетно-мышечной системы: микротравма мышц, нетренированность мышц, субстанция Р, А2 — адренергические рецепторы. До настоящего времени не доказано, что у больных с ФМ имеются воспалительные или метаболические нарушения в скелетных мышцах. Считается, что нетренированные мышцы более часто повреждаются при травматизации. Микротравмы могут вызвать сильную боль, которая резко снижает физическую активность пациентов, при этом формируется порочный круг: снижение сократительной активности мышц — микротравма — боль.

В настоящее время обсуждается несколько механизмов патогенеза боли при ФМ (табл. 10.1).

♦ Ноцицептивный механизм боли. Ноцицепторы являются свободными нервными окончаниями и реагируют лишь на патологические раздражители, т. е. возбуждаются во время сокращения мышц под влиянием алгических веществ в условиях ишемии. Основная роль в этом принадлежит нарушениям микроциркуляции и энергетической недостаточности мышц. Дефицит АТФ и фосфокреатинина ведет к дистрофии мышечных волокон. В свою очередь ишемия обусловливает освобождение периферических алгогенных субстанций, что поддерживает сенсибилизацию ноцицепторов, которая сопровождается их патологическим реагированием на физиологические стимулы.

♦ Реактивная боль возникает в ответ на дисфункцию мышц, развивающуюся на фоне артрита или сдавления корешка спинного мозга. Болезненный мышечный спазм является частым симптомом ФМ. Его причиной могут быть нарушения нервной регуляции при структурных или функциональных дефектах позвоночника. Так, по результатам рентгенологического обследования признаки сколиоза выявляются при ФМ в 80% случаев. У пациентов с синдромом ФМ обнаруживается значительное преобладание спондилеза, spina bifida, а также признаки гипермобильности суставов.

♦ Психосоматический генез болевого синдрома. Пациенты с ФМ часто связывают появление болей в мышцах со стрессовыми ситуациями. В генезе ФМ имеет место измененная реакция на стрессорные воздействия, неспособность контролировать свое поведение в условиях психоэмоционального стресса, что снижает болевой порог. В семьях пациентов с ФМ чаще отмечаются супружеские разногласия и разводы, низкий уровень образования, тучность, склонность к курению, алкоголизм, что может способствовать формированию хронического психоэмоционального стресса.

♦ Нарушение центрального механизма модуляции боли, как результат снижения ингибиторного контроля спинальных нейронов (дисфункция нисходящей антиноцицептивной системы), что сопровождается постоянным освобождением таких нейротрансмиттеров, как серотонин, катехоламины и опиаты, которые участвуют в механизмах возникновения боли при ФМ.

Таблица 10.1. Механизмы развития боли при ФМ

У пациентов с ФМ обнаружены аномалии в системе опиатных рецепторов. Так, при ФМ выявлена 50% редукция м-опиатных рецепторов и 75% снижение к-опиатных рецепторов кожи.

В последние годы показана важная роль серотонина в функционировании нисходящей антиноцицептивной системы.

Недостаток серотонина ведет к нарушениям сна, развитию депрессии, а также дисрегуляции процессов вазоконстрикции и дилатации. У пациентов с ФМ выявлено достоверное снижение уровня серотонина в сыворотке крови по сравнению со здоровыми лицами и больными с локальной болью.

Принимает участие в модуляции боли при ФМ и субстанция Р, образующаяся в избыточном количестве в спинном мозге при стимуляции ноцицептивных С-волокон и активизирующая центральные ноцицептивные пути. Очевидно, что постоянное высвобождение субстанции Р из ганглия заднего корешка спинного мозга ведет к синаптическим нарушениям (феномен нейропластичности) с последующей гипералгезией и развитием новых рецепторных полей, что способствует развитию генерализованного болевого синдрома.