Пальпация - это медицинский метод исследования пациента. Производится как профилактическая и лечебная мера. Врач изучает пульс пациента, контролирует, каким образом реагируют на касания различные внутренние органы. Исследование распространено с 19 столетия. В наши дни это единственный врачебный метод, допускающий между больным и доктором полный контакт.

Принцип действия

Пальпация работает на осязательных ощущениях, провоцируемых касаниями, сдавливанием пальцами, одной или даже двумя ладонями доктора. Специалист работает напрямую с организмом больного, определяя особенности и недостатки наружных покровов, выясняя, в каком состоянии находятся органы внутри. При высоком уровне специалиста пальпация гарантирует точное определение:

Расположения (что особенно актуально при смещениях, врожденных деформациях);

Габаритов внутренних органов, формы;

Подвижности.

Пальпация - это важный метод, позволяющий установить, насколько болезненным ощущается конкретный орган в человеческом (но не только) организме.

Подвиды техники

Выделяют большие подтипы: глубокий, поверхностный.

Поверхностная пальпация - это изучение внешних факторов. Специалист уделяет внимание суставам, кожным покровам, сосудам. Процесс задействует одну либо обе ладони. Их укладывают на кожу больной части тела, а сосуды прощупываются кончиками пальцев. Разновидность применяется достаточно узко, как правило, на консультациях.

Глубокая пальпация - это техника, необходимая для детального осмотра, позволяющего выяснить, насколько хорошо функционируют внутренние органы. Она незаменима, когда поверхностная не способна дать результатов из-за расположения больной зоны. Поскольку методика распространена широко, было разработано несколько подтипов:

В этом случае доктор при диагностике погружает пальцы прямо в больные зоны. Так можно проконтролировать, насколько хорошо функционируют суставы, мышцы, проверить состояние костей и надпочечников.

Глубокая скользящая. Такая техника необходима при изучении брюшной полости. Врач получает данные о проблемных зонах, исследуя брюшную стенку, при этом кончиками пальцев он скользит прямо по полости. Буквально первые секунды позволяют получить отклик организма, на основании которого удается точно установить диагноз и источник проблемы.

Баллотирующая, известная как «метод толчков». Подобный осмотр-пальпация незаменим при заболеваниях печени и опухолях брюшной полости. Эффективность метода выше всего, если речь идет об асците. Брюшную стенку подталкивают аккуратными движениями, благодаря чему орган занимает правильное расположение. Отмечают эффективность подхода и при других заболеваниях.

Особенности

Перкуссия, пальпация - два широко распространённых метода, позволяющих поставить точный диагноз. Обе технологии стали базовыми при развитии медицины в области физического обследования.

Пальпацию проводят, когда пациент лежит или стоит. Сперва проводится поверхностное изучение, что помогает локализовать боли при пальпации и определить, каким внутренним органам это соответствует. При выполнении процедуры ориентируются на дыхание пациента.

Методика

Если необходимо обеспечить исследование желудка, врач немного сгибает и складывает пальцы вместе, затем осторожно на выдохе проходит в брюшную полость таким образом, чтобы достичь задней стенки. При этом придавливается желудок. Орган должен проскользнуть под пальцами. Полученная при исследовании информация помогает установить, насколько орган велик и какова его форма. Боль при пальпации позволяет оценить возможные повреждения и установить точный диагноз. Посредством метода выясняют наличие опухолей или получают данные о том, что кривизна желудка не в норме. Впрочем, нужно помнить, если опухоль возникла в кардиальном отделе органа, найти ее при помощи пальпации не удастся, необходимо проводить рентген.

Пальпация: редкие методы

Кроме двух описанных выше типов исследований, выделяют еще два варианта изучения организма. Распространены они менее широко, тем не менее имеют место:

Бимануальная;

Толчкообразная.

Баллотирующая толчкообразная проводится при помощи кулака. Врач проводит толчкообразные движения короткой серией из достаточно сильных ударов. При помощи такой технологии можно понять, что находится в брюшной полости, в кишечнике. Если органы сверх меры наполнены жидкостью, слышится плеск.

При бимануальной прощупывание производится обеими руками одновременно. Такая методика обеспечивает одновременный охват большой площади. Можно выяснить наличие опухоли, исследовать всю брюшную полость, почку одновременно.

Метод широко распространён в ветеринарии, так как применим для некрупных живых существ. Один из вариантов проведения исследования: обе руки располагают на поверхности организма и одной надавливают с одной стороны, а другой - с противоположной.

А вот в случае, если проблемы со здоровьем связаны с прямой кишкой или полостью рта, если мучают боли в органах, доступных ректально, приходится прибегать к внутренней пальпации пациента.

ПРИМЕР ОПИСАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБЩЕГО ОСМОТРА БОЛЬНОГО В УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

ЖЕЛЕЗЫ

ОСМОТР ШЕИ, ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ

11ри осмотре шеи обращают внимание:

♦ на форму шеи (короткая, утолщенная, отечная, деформиро­ванная);

♦ наличие изменений кожи;

♦ увеличение лимфоузлов;

♦ выявляют набухание вен и пульсации крупных сосудов; увеличение щитовидной железы.

\/ толстая короткая шея бывает у гиперстеников, при ожире­нии, микседеме, эмфиземе легких, воспалении мягких тка­ней (при дифтерии гортани, заглоточном абсцессе);

\/ деформация шеи (локальные выбухания) наблюдается при увеличении лимфоузлов или щитовидной железы;

\/ округлые участки депигментации кожи шеи в виде ожерелья («ожерелье Венеры») встречаются при сифилисе;

\/ усиление пигментации в виде воротника - при гиповитами­нозе РР (пеллагра);

\/ сведения о клиническом значении изменений в области шеи, Связанных с патологией крупных сосудов и щитовидной железы, вы найдете в гл. 6 и 11, соответственно.

Рост... СМ.

Температура... °С.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка прямая, походка ровная. Выражение лица без особенностей.

Телосложение правильное, соответствует полу и возрасту. Нормостенический (астенический или гиперстенический) тип конституции. Физические недостатки, аномалии развития, телесные повреждения отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщин кожной складки у реберной дуги - 1,5-2 см, около пупка - 2-3 см, ИМТ - 20,0.

Отеков нет. Кожа обычной окраски, чистая, теплая, нормаль­ной влажности. Эластичность, тургор и целостность ее не наруше­ны. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены.

Периферические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать их локализацию, количество, размеры, конси­стенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянность между собой и с окружающими тканями и изменения кожи над ними).

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы без­болезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Кон­фигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Глаза, уши, нос без патологических изменений. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта, глотки розовая, чистая, влажная. Десны крепкие, не кровоточат. Кариозных, разрушенных, отсутствующих зубов нет. Язык чистый, влажный. Миндалины не увеличены, чистые, однородные, без отделяемого.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная желез, визуально не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Метод пальпации - ощупывания - относится к основным объективным методам исследования больных. С помощью паль­пации определяют физические свойства тканей и органов, их чув­ствительность, размеры, расположение, обнаруживают некоторые физиологические явления в организме.

В основе этого метода лежат осязательные ощущения, получа­емые при соприкосновении руки исследующего с той или иной областью тела или подлежащим органом. В зависимости от цели исследования пальпацию проводят по-разному, но по определен­ной системе и правилам.

1. Исследующий находится справа спереди от больного ли-ЦОМ к нему и наблюдает за выражением лица больного во время М I и.нации.

2. Руки исследующего должны быть чистыми, теплыми и сухие, ногти коротко острижены.

3. Пальпация может проводиться в положении больного стоя, лежа.

4. Если больной лежит, то поверхность (постель или кушетка) должна быть жесткой.

5. Пальпация проводится плавными, мягкими движениями.

Поверхностная пальпация начинается уже во время осмотра больного. Вам уже известны некоторые элементы пальпации, используемые при общем осмотре с целью определения:

♦ свойств кожи (эластичность, упругость, влажность, местная
температура);

♦ наличия отеков;

♦ степени упитанности больного (толщина кожной складки);

♦ состояния мышц (тонус, сила, болезненность);

♦ костей (болезненность, искривления, разрастания);

♦ суставов (подвижность, болезненность, температура кожи,
подкожные узелки).

11альпация остается первым незаменимым методом для исследования лимфатических узлов: определения их размеров, формы, потенции, болезненности, спаянности между собой и с окружающими тканями (гл. 2).

Методом пальпации исследуют состояние щитовидной железы размеры, консистенцию, наличие болезненности (гл. 11). Поверхностная пальпация используется для определения «голосового дрожания» (гл. 5).

Пальпаторно исследуются пульс, верхушечный и сердечный тол- 1 чок (гл. 6).

Наибольшее значение имеет пальпация при исследовании органов брюшной полости. Применяют поверхностную (ориентиро-вочную) пальпацию живота и глубокую пальпацию органов брюш­ной полости и почек:

♦ поверхностная пальпация используется с целью выявления бо­лезненности, напряжения мышц живота, поверхностных об­разований и т. д.;

♦ глубокая пальпация - для определения величины, характера поверхности, консистенции, подвижности органов.

Глубокую пальпацию некоторых отделов толстой киш­ки, печени, селезенки и почек проводят двумя руками (бимануальная пальпация);

Для выявления локальной болезненности в проекции органов, недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию;

При скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) для ощупывания печени, селезен­ки и почек используют специальный прием - баллоти­рование (баллотирующая пальпация).

Методика пальпации живота подробно изложена в гл. 7, 8, по­священных методам исследования органов пищеварения.

РИС. 1.

Ли). гл. химатозных органов, напряжения желудка или петель кишок, а также появления больших опухолей, даже поверхностная П. дает много данных для диагностики. Однако детальное всестороннее ознакомление с состоянием брюшной полости и ее органов, а также с их топографией, дает только глубокая систематическая П., причем для ощупывания желудка и кишок необходимо применять методичную глубокую скользящую П. по методу Гленар-Образцов-Гаусмана. Приступая к глубокой П., нужно всегда помнить об анат. отношениях брюшной полости, о форме, о физ. свойствах органов и их укрепляющем аппарате и об отклонениях в топографических отношениях в зависимости от конституции б-ного, состояния его упитанности, расслабления брюшной мускулатуры-«нужно думая пальпировать и пальпируя думать» (Boas). При прощупывании органов нужно пользоваться дыхательными экскурсиями их и исследовать органы по строго определенному плану и порядку, начиная с органов более доступных для П. и переходя к менее доступным. Наиболее приемлемой является такая последовательность: S-Romanum, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки (pars caecalis ilei или ileum terminate), желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, 12-иерстная кишка, поджелудочная железа и почки. П. органов нужно производить по определенным правилам, от строгого соблюдения к-рых зависит успех ее. При прощупывании края органа нужно положить концы сложенных пальцев правой руки по этому краю,-вдавить немного брюшную стенку и держать пальцы неподвижно, заставляя исследуемого глубоко дышать диафрагмой, тогда движущийся во время дыхания орган то выскальзывает из-под пальцев то вновь подходит к ним, что дает возможность прощупать его и составить представление о его физ. свойствах. При глубокой П., «основанной на том, что проникают вглубь верхушками пальцев, осторожно подвигаясь шаг за шагом, как бы крадучись, пользуются наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшной стенки с целью постепенно дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа. По достижении достаточной глубины согласно принципу Гленар-Образ-цова скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа, пользуясь для этого также моментом выдоха. Пальцы проходят поперек исследуемого органа и придавливают его слегка к задней брюшной стенке, фиксируя его на ней. Смотря по направлению органов, скользящие движения идут сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка) или изнутри кнаружи (слепая кишка, S-образная кривизна), переходя в б. или м. косое направление по-мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Т. о. скользящие движения производятся по фронтальной плоскости живота в разных направлениях, начинаются на нек-ром расстоянии от одной стороны прощупываемого тела и кончаются тогда, когда паль^ цы перешли на другую его сторону; при этом скользящие движения производятся не на коже, а вместе с ней» (Гаусман).;-Производят П. обычно одной правой рукой или т. н. двойной рукой, когда правая рука пальпи- рует, а левая, будучи положена сверху, надавливает на нее, или же наконец обеими руками одновременно (бимануальная П.). Если пальпируют одной рукой, то другой пользуются или для надавливания на брюшной пресс в стороне от поля пальпации с целью восприятия в этом месте сопротивления брюшной стенки, а следовательно расслабления брюшного пресса в районе ощупывания, или для приближения исследуемого органа к пальпирующей руке, или наконец для прощупывания органа между двумя руками. П.кишечника. Прощупывание S-R о-mani ведется справа сверху и снутри влево, вниз и кнаружи, перпендикулярно к оси кишки, которая в среднем расположена косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной трети lineae umbilico-iliacae (линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости). Пальпация производится сложенными вместе и слегка согнутыми четырьмя пальцами или локтевым краем мизинца правой руки. Погрузив пальцы кнутри от предполагаемого положения кишки и достигнув ими задней стенки брюшной полости, скользят по ней в указанном направлении, т.е. кнаружи и книзу. При этом движении кишка, будучи придавлена к задней стенке, сперва скользит по ней, но затем (т. к. брыжейка ее имеет определенную ширину и натягивается) кишка при дальнейшем движении рукивыскаль-зывает из-под пальцев и в этот момент пальпирующие пальцы обходят кишку почти по всей ее периферии, т. е. прощупывают кишку (рис. 2). Применяя описываемую методику, удается прощупать S-Romanum у 90-95 из 100 чол. Только при чрезмерном вздутии живота и у тучных субъектов S-Romanum не прощупывается. Если мы не находим S-Romanum на обычном месте, то это обозначает, что она благодаря длинной брыжейке и чрезмерной подвижности находится где-либо в другой области живота, чаще всего ближе к пупку и вправо. Произведя по правилам глубокой П.. обследование нижне-пупочной и надлобковой области, мы вскоре ее находим. В норме S-Romanum прощупывается на протяжении 20-25 см в форме гладкого плотноватого цилиндра, толщиной в большой палец, безболезненного при П., не урчащего, очень вяло и редко перистальтиру-ющего. Ее можно смещать в ту или другую сторону в пределах 3-5> см. При прощупывании слепой кишки методика та же, только направление, по которому производится прощупывание, иное. Т. к. слепая кишка в среднем лежит на границе средней и наружной трети lin. umbilico-iliacae (на 5 см от ости подвздошной кости), то прощупывание ведется по этой линии или параллельно ей (рис. 3). При П. находят не только слепой мешок, но прощупывают и нек-рую часть восходящей кишки, сантиметров на 10-12, т. е. тот отдел толстой кишки, 5G0 к-рый в клинике получил название «typhlon». Слепая кишка в норме прощупывается в 80- 85% в форме умеренно напряженного, несколько расширяющегося, книзу, с закругленным дном цилиндра, диаметром в 2-3 см, дающего при надавливании на него урчание. П. кишки боли не причиняет и позволяет убедиться в нек-рой пассивной подвижности кишки в пределах 2-3 см. Нижний край слепого мешка расположен у мужчин на х / 2 см выше межостной линии, у женщин на 1-1*/ 2 см ниже ее.-При дальнейшем пальпаторном обследовании правой подвздошной области удается в 80-85% прощупать на протяжении 15-20 см тот отрезок подвздошной кишки, к-рый подымается снизу и слева из малого таза < чтобы соединиться с толстой кишкой,-ileum terminate. Направление этого отрезка б. ч. снизу и слева вверх и вправо, вследствие чего П. ведется почти параллельно tin. umbilico-iliaca, но ниже ее. Прощупывается конечный отрезок ilei в глубине правой подвздошной впадины в форме мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндрика, толщиной в мизинец, или толстый карандаш, к-рый при выскальзывании из-под пальцев дает ясное урчание. Найдя конечный отрезок подвздошной кишки, можно сделать попытку отыскать выше или ниже его червеобразный отросток. Нахождение его облегчается, если предварительно по совету Гаусмана прощупать брюшкр m. psoatis, отыскание которого облегчается небольшим поднятием исследуемым выпрямленной правой ноги, и пальпировать отросток на сокращенном брюшке мышцы. Отросток прощупывается в 20-25 % всех случаев в форме тоненького, толщиной в гусиное перо, безболезненного цилиндрика, к-рый не меняет под руками своей консистенции и не урчит. Однако же, прощупав этот цилиндрик выше или ниже ilei, нельзя еще быть уверенным, что мы прощупываем, действительно червеобразный отросток, т. к. дупликатура брыжейки и лимф, пучок могут имитировать отросток. При воспалительном состоянии отростка вследствие его утолщения, обезображивания, фиксации и уплотнения уверенность в пальпаторном отыскании отростка получается значительно большая. Прощупывание слепой кишки, конечного отрезка ilei и червеобразного отросткапроизводится правой рукой со сложенными вместе четырьмя пальцами, которые несколько согнуты в своих суставах. При напряжении мышц брюшного пресса, для того чтобы вызвать расслабление его в районе П., полезно лучевым краем левой руки надавить в области пупка (рис. 4). П. поперечно-ободочной кишки производится одной правой рукой со сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами или обеими руками (биляте-ральная пальпация). Так как положение coli transversi непостоянно, то для того чтобы знать, где ее отыскивать, полезно перед ее прощупыванием определить посредством «перкуторной пальпации Образцова» положение

Рисунок 5.

Рисунок 6.

Нижней границы желудка и вести исследование, отступая книзу на 2-3 см. П. производится таким образом, что, положив правую руку, resp. обе руки, с согнутыми пальцами (рис. 5 и 6) по бокам белой линии и отодвинув кожу несколько вверх, постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха,вплоть до соприкосновения с задней стенкой "живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзуи в случае про-щупываемости кишки находят ее в форме идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной в 2-2 г / 2 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного. Если на указанном месте кишка не находится, то при помощи того же приема обследуют брюшную полость ниже и в боковых фланковых областях, изменив соответствующим образом положение пальпирующих рук. Поперечно-ободочная кишка в норме прощупывается в 60--70% всех случаев.-Кроме указанных отрезков кишок в редких случаях удается прощупать горизонтальные части d u о d e n i и кривизны ободочной кишки, а также какую-нибудь случайно попавшую в подвздошные впадины петлю тонких кишок. Вообще же тонкие кишки, будучи расположены очень глубоко и чрезмерно подвижны и имея тонкие стенки, ощупыванию не поддаются, т. к. вследствие этих обстоятельств их нельзя прижать к задней стенке брюшной полости, без чего прощупать отрезок кишок в нормальном состоянии невозможно. Пальцевое ощупывание прямой к и ш-к и производится в коленно-локтевом положении б-ного, после предварительной очистки прямой кишки клизмой; в нее вводится смазанный жиром указательный палец и медленными движениями осторожно продвигается на возможную глубину. При чрезвычайно большой чувствительности пациента, при трещинах и воспалительных процессах приходится до введения пальца анестезировать сфинктерную часть и ампулу прямой кишки путем вкладывания тампона, смоченного 1-2%-ным раствором кокаина/Пройдя сфинктер, палец встречает у мужчины кпереди простату, а у женщины-"вагинальную часть матки; по ней палец нужно продвинуть вверх, обойти крестцово-копчиковую складку и по возможности дойти до конечной складки (plica terminalis recti), закрывающей вход в S-Roma-num и находящейся на 11-13 см выше anus"а. Обследовав пальцем переднюю стенку, поворачивают палец кзади и ощупывают ьадне-крестовую, а затем и боковые стенки, всюду составляя себе на основании пальпации представление о состоянии слизистой оболочка (язвы, папилемы, полипы, варикозные узлы, отечность и припухание слизистой, рубцовые сужения, новообразования и пр.), а равным образом о состоянии клетчатки, окружающей прямую кишку, Дугласова пространства, 5С2-. простаты, матки с ее придатками и костей таза.-Пальпация желудка-см. Желудок -пальпация. П. печени и желчного пузыря производится как в стоячем, так и в лежачем на спине положении исследуемого. В нек-рых случаях прощупывание печени облегчается тем, что б-ной принимает диагональное положение на левом боку,-при этом печень в силу тяжести выходит из подреберья; тогда легче прощупать еенижне-передний край.Прощупывание печени и пузыря производится по общим правилам П., причем больше всего обращается внимание на передне-нижний край печени, по свойствам к-рого судят о физ. состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа) кроме края печени, к-рый пальпаторно зачастую можно проследить от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхне-переднюю и нижне-заднюю ее поверхности. Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь -и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и,спереди на реберную дугу, что способствует приближению пе-S чени к пальпирую-^" щей правой руке, *^-^^v-^-^^^^^\ и » затрудняя рас-^ШШь 1 ~ ::: ^^^^^^%""" ши Р ение грудной f wlfil ^"^^Жч^ 1 клетки во время HvS^e**^!.^----- вдоха, споеобству- "-"^^^^^^ ^г ет большим экску- ^jjgg^ ^^^l /^^ рсиям правого ку-^z*ms:- вш^"г_ пола диафрагмы. Рис 7.Ладонь правой ру- ки кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот б-ного, тотчас ниже реберной дуги, по бокам сосковой линии и производят небольшое вдавливание концами пальцев брюшной стенки (рис.7). После такой установки рук предлагают исследуемому сделать глубокий вдох, и печень, опускаясь, сперва подходит к пальцам, затем их обходит и наконец выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной; прием повторяется несколько раз. Т. к. положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, то для того, чтобы знать, где располагать пальцы пальпирующей руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени перкуссией. Край нормальной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги, представляется мягким, острым, легко подворачивающимся и не чувствительным. По Образцову, нормальная печень прощупывается в 88%. При большом вздутии живота для облегчения прощупывания полезно производить исследование натощак, после дачи слабительного, а при больших скоплениях жидкости в брюшной полости приходится предварительно параценте-зом выпустить жидкость.-Желчный пузырь в виду того, что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается. Но при увеличении пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и пр.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведется в том же положении, как и П. печени. Найдя край печени, тотчас ниже его, у наружного края правой прямой мышцы, производят по правилам для прощупывания самой печени П. желчного пузыря. Он пальпаторно представляется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера пат. процесса в нем самом или в окружающих его органах "(напр. мягко эластичный пузырь при закупорке общего желчного протока - признак Терье-Курвуазье, плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке или переполнении камнями и при воспалении стенки и т. д.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины-перихо-лецистите. Описанная методика П. печени и желчного пузыря представляется наиболее простой, удобной и дающей наилучшие результаты. Трудность пальпации печени и в то же время сознание, что только она может дать ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся гл. обр. к разнообразным положениям рук исследующего (прием Гленара-procede du pouce, прием Матье, прием Шоффара, прием Шире для ■желчного пузыря), или к изменению позиции исследующего по отношению к б-ному [напр. исследование печени и пузыря, обхватив наклонившегося кпереди б-ного сзади-прием Ширея, прощупывание края печени двумя руками, одновременно соприкасающимися концами пальцев, расположивши их одну сверху, а другую снизу-прием Жильбера (Gilbert) и т. д.]. Никаких преимуществ исследование печени и желчного пузыря всеми этими приемами не имеет. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении плана исследования брюшной полости в целом. П. селезенки производится в лежачем положении б-ного на спине или в правом боковом диагональном положении. Исследующий кладет плашмя левую руку на левую половину грудной клетки в области VІI и X ребра и слегка надавливает на нее, чем достигается фиксирование левой половины грудной клетки и увеличение дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя тотчас ниже реберного края по бокам линии, представляющей продолжение X ребра, и слегка вдавливают брюшную стенку, после чего предлагают б-ному сделать глубокий вдох; край селезенки подходит к пальцам, обходит и выскальзывает, т. е. прощупывается. Такой маневр проделывается несколько раз, причем пальпирующая рука остается все время неподвижной. При ненахождении края селезенки тотчас ниже реберной дуги,. особенно при ощущении неясного сопротивления как от какого-то тела, находящегося в этом месте, пальцы правой руки продвигают на 2-3 см ниже или несколько в бок и просят при этом б-ного делать глубокие вдохи. Иногда прощупывание облегчается тем, что левой рукой, подведенной под б-ного, надавливают сзади на последние ребра. Нормальная не увеличенная селезенка не прощупывается; ее можно прощупать только при большом энтероптозе. Если только селезенка прощупывает- ся, то это значит, что она увеличена. Прощу-.пав селезенку, стараются определить ее консистенцию, болезненность, состояние ее края и поверхности. П. поджелудочной железы представляется крайне трудной в виду глубокого положения и мягкой консистенции органа. Только исхудание б-ного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяет прощупать нормальную железу в 4-5% у женщин и в 1-2% у мужчин. Уплотненная панкреатическая железа при цирозе ее или новообразовании или при кисте в ней прощупывается значительно легче. Прощупывание панкреатической железы нужно производить утром натощак после дачи слабительного и при пустом" желудке. Предварительно нужно прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечно-ободочной кишки. Желательно П. найти и нижнюю горизонтальную часть 12-перстной кишки. Тогда определится место, где нужно искать ощупыванием головку поджелудочной железы; ее прощупать все-таки легче, чем тело железы, в виду ее большой объемистости и более частого уплотнения. Прощупывание производится по правилам глубокой скользящей П., обычно выше правой части большой кривизны желудка. С заключениями относительно прощупываемости железы нужно быть крайне осторожным-можно легко принять за железу часть желудка, часть поперечно-ободочной кишки, пакет лимф, желез и пр. П. п о ч е к представляется главным и притом наиболее простым и доступным методом исследования почек, имеющим исключительное значение при хирургических заболеваниях их. Прощупывание почек нужно производить в стоячем и в лежачем полежении больного. Прощупывание в стоячем положении производится по методике т. н. ф л а н к о-в о й П. Врач сидит на стуле лицом к стоящему больному, обнажившему свой живот. Расположив левую руку поперечно туловиЬду ■б-ного сзади ниже XII ребра, правую руку кладут спереди и сбоку плашмя на фланк тотчас ниже XII ребра, параллельно оси туловища б-ного, т. е. вертикально. Б-ной производит глубокие дыхательные движения, а врач,пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения через брюшные стенки, т. е. пальпирует бимануально (рис. 1). Таким образом исследуется сперва правый, а затем и левый фланки. В случае опущения или увеличения почки она прощупывается. Нормально расположенная почка не прощупывается и нельзя согласиться с Гюйоном и Израелем (Guyon, Israel), которые, производя прощупывание почек только в положении ■больного на спине или в диагональном положении, когда условия для П. более затруднительны, утверждают, что нормально расположенные не увеличенные почки иногда прощупываются. Прощупываемость почки прц флан-ковой П. всегда указывает на ее опущение или увеличение. Для детального ознакомления с формой, величиной, консистенцией и конфигурацией почек, а также для определения степени их подвижности, необходимо производить П. в лежачем положении б-ного на спине. Положение и поведение б-ного и врача те же, что и при прощупывании печени (для

Рисунок 8.

Правой почки) или селезенки (для левой почки). При прощупывании правой почки кладут правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот б-ному кнаруяш от наружного края прямой мышцы, так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 см ниже реберной дуги, а левую руку подводят под поясничную область (рис. 8). При каждом выдохе- врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости и через последнюю со своей левой рукой. Затем приподымающими движениями левой руки через толщу поясничных мышц приподымают лежащую на них почку и подводят ее под пальцы правой руки; в это время больной должен сделать неглубокий вдох. Если почка прощупывается, то она целиком или только нижний ее круглый полюс подходит под пальцы правой руки, которая его захватывает, усилив давление кзади. Затем, не ослабляя давления и не уменьшая сведения обеих рук, начинают скользить пальцами правой руки книзу, тогда почка, будучи все-таки фиксирована, при попытке правой руки сместить ее книзу выскальзывает, и в этот момент составляют себе окончательное представление как об ее величине, так и о форме, консистенции и степени подвижности. Если почка резко подвижна или блуждает, следует почку захватить правой рукой и установить путем смещения ее в стороны, вверх и вниз пределы ее подвижности. Полезно также для определения характера увеличения почки применять метод баллотирования, предложенный Гюйоном. Прощупав почку между двумя руками, наносят путем отрывистых сгибаний пальцев руки, лежащей сзади, ряд толчков по поясничной области, которые передаются через почку другой руке; это позволяет лучше судить о ее болезненности, консистенции, содержимом кистовид-ной опухоли почки и т. д. Прощупывание опухолей брюшной полости собственно говоря и создало повод к детальной и систематической разработке методичной П., т. к. этот метод является по наст, время пожалуй почти единственным при диагностике их. Посредством ощупывания обнаруживают присутствие опухоли, определяют ее принадлежность к брюшной полости и отношение к соседним органам, устанавливают природу опухоли и составляют представление о возможности удаления ее оперативным путем. С введением в клин, практику рентген, исследования ощупывание опухоли нередко производится под контролем рентгеноскопии. Обнаружив опухоль, следует прежде всего установить ее локализацию, т.е. расположена ли она в самой брюшной стенке, внутри брюшной полости или позади брюшины; установив нахождение опухоли в брюшной полости, нужно точно определить ее принадлежность тому или другому органу и отношение к соседним органам, ее подвижность, природу, а также и то, имеется ли воспалительный процесс в брюшине вокруг нее. Опухоли брюшной стенки в отличие от внутри-брюшинных и забрюшинных опухолей распо- ложены более поверхностно, легко обнаруживаются осмотром, отчетливо прощупываются и при напряжении брюшного пресса фиксируются, становясь хуже прощупываемыми, но при сокращении мышц все же не исчезают вовсе из поля П., как это бывает при внутри-брюшинных опухолях; при дыхательных экскурсиях они перемещаются в передне-заднем направлении при выпячивании брюшного пресса во время вдоха и западения его во время выдоха. Опухоли, расположенные за брюшиной, отличаются довольно тесным соприкосновением с задней стенкой брюшной полости, мало подвижны при дыхании и менее подвижны при П., а главное они всегда бывают прикрыты кишками или желудком. Исключением в отношении подвижности являются небольшие опухоли почек и опухоли хвоста поджелудочной железы, к-рые бывают несмотря на свое забрюшиыное расположение нередко достаточно подвижны. Еще большей дыхательной и пассивной подвижностью отличаются опухоли, расположенные внутрибрюшинно; чем ближе они "расположены к диафрагме, тем большей подвижностью сверху вниз они отличаются при вдохе. В зависимости от ширины или длины прикрывающих связок того" органа, к-рому принадлежит опухоль, находится ее пассивная подвижность. Здесь надо однако заметить, что иногда опухоли хорошо укрепленных в норме отделов жел.-кшп. тракта приобретают большую подвижность благодаря врожденной чрезмерной длине брыжейки и связок или растяжению укрепляющего аппарата во время роста опухоли; напр. нередко обладают большой подвижностью опухоли привратника желудка или опухоли слепой кишки. Внутрибрюшинные опухоли теряют как дыхательную, так и пассивную подвижность в том случае, если вокруг них развивается воспаление брюшины, после к-рого наблюдаются плотные сращения опухоли с окружающими ее органами. Нахождение опухоли, установление ее вну-трибрюшинной локализации являются первым моментом в процессе распознавания. После этого нужно установить природу опухоли, что удается после детального изучения ощупыванием ее физ. свойств, как напр. ее формы, плотности, эластичности, бугристости, присутствия в ней флюктуации, болезненности и пр., но главное приходится определять исходный ее пункт и принадлежность тому или другому внутрибрюшинному органу. Последнее становится возможным только после предварительной топографической П. вееЭ брюшной полости и конкретного установления у б-ного положения и свойств каждого органа в отдельности. Такое конкретное изучение топографических отношений необходимо в виду того, что пользоваться нормальными анат. отношениями невозможно, т. к. благодаря росту опухоли и изменению внутрибрюшинного Давления они зачастую бывают нарушены и извращены. Т. о. распознавание опухолей требует умения тонко пальпировать и детального знакомства с физ. свойствами брюшной полости и ее органов как при норме, так и при различных патологических состояниях. Вот почему изучать методику пальпации со всем старанием и упорством должен каждый медик, имеющий дело с болезнями органов брюшной полости,-будет ли то терапевт, хирург, гинеколог или уролог. Лит.: Г а у с м а н Ф., Проблема пальпации, Врачебное дело, 1931, № 23-24; Образцов В., К физ. исследованию желудка, кишок и сердца, Киев, 1918; он же, Б-ни желудка, кишок и брюшины, Киев, 1924; С о h n Т., Die palpablen Gebiete des nofmalen menschlichen Korpers und deren methodische Palpation, Bande I-III, Berlin, 1905-11; G о l"d-sc h e i d e r, Uber die Physiologie des Palpierens, Klin. Wochenschriit, 1923, p. 961; G-1 ё n a r d, Les ptoses viscerales, Paris, 1899; Hausmann F., Methodische Gastrointestinalpalpation und ihre Ergebnis-se, 2 Auflage, Berlin, 1918; Naegeli-Pagen-s t e с h e r, Klinische Diagnose der Bauchgesclrwulste, Miinchen, 1926; Sacconaghi G-., Diagnostik der Abdominaltumoren unter Zugrundelegung der Palpation, В., 1910.H. Стражеско.

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты.

Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мылпт брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:

• левая подреберная область : кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
• эпигастралъная область : желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;
• правая подреберная область : правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
• левая и правая боковые области (фланки живота) : соответственно, нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
• пупочная область : петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;
• левая подвздошная область : сигмовидная кишка, левый мочеточник;
• надлобковая область : петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;
• правая подвздошная область : слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.

При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.

При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе - опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.

В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов.

При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.

Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная.

В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис. 45).

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно. Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис.46).

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки , который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.

При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область (рис. 47б).

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если нащупать поперечную ободочную кишку не удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.

При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки).

При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно перисталътирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена.

Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.

Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении метастазами рака.

Состояние периферических лимфатических узлов исследуется с помощью пальпации (см. разд. 2.3).

Заканчивается общий осмотр определением наличия или отсутствия периферических отёков .

Затем последовательно проводят осмотр (местный) головы, лица, шеи, туловища, конечностей, отмечая особенности их формы, состояния кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной системы, при необходимости производят осмотр наружных половых органов (см. гл. 6–9, 13).

Осмотр, как и всякий другой врачебный метод диагностики, требует строгого выполнения определенных правил. Надо уметь не смотреть, а видеть, выявлять клинические признаки. Анамнез и осмотр являются фундаментом диагностического процесса.

2.3. Пальпация

Пальпация (от лат. palpatio - ощупывание) - клинический метод непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности.

Историческая справка. Этот метод исследования известен со времен Гиппократа, однако вплоть до XIX в. применение его ограничивалось изучением состояния кожи, суставов, костей и свойств пульса. С середины XIX в. в клиническую практику вошли изучение голосового дрожания и верхушечного толчка сердца. Систематическая пальпация брюшной полости стала обязательной лишь с конца XIX начала XX в. В 1885 г. французский клиницист Гленар разработал учение об опущении внутренних органов и полагал, что при соответствующих условиях и методических усилиях различные участки тонкого и толстого кишечника доступны пальпации. Одновременно с Гленаром и независимо от него усовершенствованием пальпаторного метода занимался В. П. Образцов, труд которого по пальпации живота был опубликован в 1887 г. Оригинальный метод пальпации почек предложил уроженец Беларуси, профессор госпитальной терапевтической клиники Военно-медицинской академии в Петербурге Федор Игнатьевич Пастернацкий.

В 1910 г. Ф. О. Гаусманом в Германии была опубликована книга по пальпации живота. Гаусман детально разработал идею В.П.Образцова, дополнил методику принципиально важными приёмами, поставил ее на физиологическую основу. Впоследствии В. П. Образцов и его ученик Н. Д. Стражеско усовершенствовали методику исследования, систематизировали все приёмы. В литературе этот метод носит название метод Глена- ра–Образцова–Гаусмана–Стражеско.

В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую .

Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование.

Посредством фонокардиографии установлено, что нижняя граница частот звуков работающего сердца составляет 5–10 Гц. Звуки с такими частотами не воспринимаются ухом человека, находятся за пределами слышимости. Но низкочастотные колебания могут быть восприняты пальпаторно. В частности, так обнаруживается вибрация тканей в области сердца при митральном и аортальном стенозах, обозначаемая как диастолическое и систолическое «кошачье мурлыканье», колебания, создаваемые трением листков плевры и перикарда при сухом плеврите и перикардите.

Поверхностная пальпация живота позволяет определить степень напряжения брюшного пресса (дефанс) и его болезненность, наличие опухолей, расположенных близко к передней стенке, увеличение органов брюшной полости, а также некоторые болевые точки, гиперестезию в зонах Захарьина–Геда.

Глубокая пальпация служит для детального изучения и более точной локализации патологических изменений.

Разновидностью глубокой является проникающая пальпация , используемая для определения болезненности в определенных точках (мочеточниковых, желчного пузыря и др.).

Общие правила проведения пальпации касаются техники, положения пациента и плана пальпации:

Освещение: требования к освещению такие же, как и при проведении осмотра.

Техника пальпации (наиболее общие требования):

врач сидит справа от больного ребёнка, лицом к нему, наблюдая за его реакцией;

руки врача должны быть теплыми (холод вызывает рефлекторное сокращение мышц), сухими, с коротко остриженными ногтями, движения рук - плавными, всякое усиление давления - постепенным;

во время пальпации желательно отвлекать внимание ребёнка, внимательно следить за его мимикой.

Положение пациента:

пальпация может проводиться в положении больного ребёнка лёжа на спине, лёжа на боку и в вертикальном положении;

при проведении пальпации в положении пациента лёжа на спине больной лежит на твердой постели (на мягкой туловище прогибается, опускается таз, затрудняется равномерное расслабление мышц, что значительно затрудняет пальпацию), голова и плечи ребёнка, находясь на подушке, должны быть слегка приподняты, руки свободно расположены

вдоль туловища, ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах с упором под стопы (упор на полную стопу ) или под колени пациента необходимо подложить валик.

План пальпации:

вначале проводится поверхностная пальпация, а затем глубокая; глубокая пальпация живота проводится у детей в следующей

последовательности: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, поджелудочная железа и мезентериальные лимфоузлы

(см. гл. 12).

Техника пальпации . Технически поверхностная пальпация живота

проводится следующим образом. Врач располагается с правой стороны от больного. Следует положить правую руку плашмя на живот пациента. Пальпируют, начиная с левой подвздошной области на симметричных участках, постепенно поднимаясь снизу вверх. После проведения поверхностной пальпации приступают к осуществлению глубокой методической скользящей пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско.

Глубокая пальпация основана на том, что следует проникать вглубь кончиками пальцев, осторожно продвигаясь, шаг за шагом. Для того чтобы постепенно дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа пользуются наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшной стенки. При достижении достаточной глубины, согласно принципу В. П. Образцова, скользят кончиками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Пальцы проходят перпендикулярно оси органа, скользя поперёк него, слегка придавливая орган к задней брюшной стенке и фиксируя его.

Пальпация называется глубокой, так как сначала пальпирующая рука доходит до задней стенки живота; методической, так как она осуществляется в определённой последовательности; скользящей, т. к. пальцы соскальзывают с органа.

При пальпации каждого из отделов врачу следует правильно установить руки: кончики пальцев располагаются параллельно оси искомого органа, затем следует несколько сдвинуть кожу в направлении, противо-

положном скольжению. Далее идёт постепенное погружение пальцев вглубь, до задней стенки брюшной полости, в ритме дыхательных движений больного ребёнка, а затем проводится соскальзывание в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа.

Глубокую пальпацию толстого кишечника начинают с сигмовидной кишки - отдела, более доступного для пальпации и наиболее часто пальпируемого. Затем переходят к пальпации слепой кишки. Ободочная часть сигмовидной кишки имеет направление слева сверху и снаружи, косо вправо, вниз и кнутри. Четыре слегка согнутые пальца правой руки следует положить так, чтобы их кончики шли параллельно оси исследуемого ор-

гана. Пользуясь расслаблением брюшного пресса при выдохе, постепенно погружают концы пальцев, и, достигнув задней стенки левой подвздошной ямки, не ослабляя давления, скользят перпендикулярно оси по направлению к пупартовой связке. При необходимости пальпируют восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника: погружая пальцы в брюшную полость кнутри от расположения кишки до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости, делают скользящее движение. Чтобы уменьшить напряжение мышц в этой области, можно свободной левой рукой тенаром и наружным краем большого пальца надавить около пупка. В тех случаях, когда кишка располагается выше, следует положить левую руку плашмя под правую поясничную область для того, чтобы создать более плотную стенку, к которой придавливается слепая кишка во время ощупывания, то есть можно применить бимануальную пальпацию .

Для оценки поверхности печени применяют поверхностную скользя-

щую пальпацию по методу Стражеско, а для определения нижней грани-

цы печени, выступающей ниже края рёберной дуги, - толчкообразную пальпацию (пальпацию печени по Образцову–Стражеско): врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний палец были латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Пальцы устанавливают на 1–2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах и охватывая правую рёберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии. Можно слегка надавить большим пальцем левой руки на правую рёберную дугу спереди. Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе. Оставляя пальцы на месте, просят ребенка глубоко вдохнуть. При этом на вдохе нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и оказывается впереди их пальпирующих поверхностей. Однако под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край обходит пальцы и идёт вниз. Чтобы получить чёткое представление, исследование следует повторить несколько раз.

2.4. Перкуссия

Перкуссия (от лат. percussio - удар, простукивание) - объективный метод исследования больного, состоящий в постукивании по отдельным участкам тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию.

Перкуторное обследование детей, особенно раннего возраста, требует от врача особой тщательности и умения из-за малых размеров органов, тонкости стенок грудной клетки и нежности кожи.

Историческая справка. Гиппократ с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкости или газа. Перкуссию как самостоятельный метод изобрел австрийский врач Леопольд Ауенбруггер. В 1761 г. он издал книгу «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни». Ауенбруггер использовалнепосредственную перкуссию пальцами правой руки, сложенными в виде пирамиды.

Открытие метода было встречено с недоверием. В 1770 г. Шасаньяк перевел книгу Ауенбруггера на французский язык, однако его метод еще долгое время не использовался. В 1808 г. лейбмедик Наполеона I Жан Николь Корвизар вновь перевел книгу Ауенбруггера, дополнив ее своими наблюдениями, и способствовал внедрению перкуссии во врачебную практику.

В России метод выстукивания был впервые применен в конце XVIII в.

в Петербургском военном госпитале Я. А. Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости. Начиная с 1817 г. перкуссию преподавал профессор Ф. Уден. В 1825 г. в Петербурге был издан первый учебник по общей семиологии П. Чаруковского, в отдельном параграфе которого рассматривалось перкуторное исследование органов грудной клетки.

Физическое обоснование перкуссии было дано чешским врачом И. Шкодой в 1839 г.

Развитие методики перкуторного исследования шло в направлении совершенствования техники перкуссии с одной стороны, изучения диагностических возможностей - с другой. В 1826 г. Пиорри предложил использовать для улучшения качества перкуторного звука плессиметры (plessio - ударяю, metron - мера) - пластинки из различных материалов. В 1846 г. Винтрих предложил использовать перкуссионный молоточек, и перкуссия стала инструментальной. Молоточки и плессиметры использовались до середины позапрошлого столетия. В отличие от непосредственной перкуссии Ауэнбруггера перкуссия с использованием инструмен-

тов называется опосредованной, или посредственной.

Затем в качестве плессиметра был предложен палец и все другие методы отошли на второй план. Общепризнанным и общепринятым методом стал пальце-пальцевой (бимануальный ) метод перкуссии, предложенный в 1835 г. русским терапевтом Г. И. Сокольским, который наносил удары кончиками двух-трёх сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхард предложил перкуссию пальцем по пальцу, она получила всеобщее признание.

Физическое обоснование метода. При перкуссии с помощью посту-

кивания мы вызываем звук.

Звуки можно разделить на тоны и шумы. Чистый тон - условное понятие. Это колебание одной амплитуды и частоты. В природе чистые

тоны не встречаются. Шум представляет собой сумму различных по свойствам звуков, где нельзя выделить основной тон.

Суть перкуссии сводится к тому, чтобы колебательные волны, вызванные перкуссионным ударом, достигли воздухосодержащих органов

и привели в колебание воздух.

В практике диагностического исследования врач чаще имеет дело с шумами, но во многих случаях звуки принято называть тонами, в особенности, если есть возможность выделить основные четыре свойства звуков:

силу (громкость звука, интенсивность), которая определяется амплитудой колебания эластических структур; варианты: громкий звук – тихий звук;

высоту, т. е. соответствие звукам основного музыкального звукоряда, которое определяется частотой колебания; варианты: высокий – низкий;

длительность звучания - время звучания; варианты: продолжительный – короткий;

звукоподобность (тимпанит) - это степень приближения звука к музыкальному (тембр).

Чем ближе звук к тону, тем длиннее его звучание, тем более четко дифференцируется его высота. При одинаковой силе перкуторного удара высокие звуки тише и короче, а низкие - громче и продолжительнее.

Продолжительность звука - это время, протекающее от момента возникновения звука до его прекращения. Длительность перкуторного тона зависит от продолжительности звуковых колебаний и от амплитуды колебаний, возникших в начале перкуссии. Обычно продолжительность колебаний тем больше, чем больше масса звучащего тела, колебания небольших тел затухают быстрее. Различают звук продолжительный и короткий.

Еще одно свойство звука - это его высота. Высота определяется числом колебаний в секунду, совершаемых колеблющимся телом. Высота звука обратно пропорциональна его силе. Громкий ясный и длительный тон одновременно является низким, в то же время короткий звук более высокий.

Стоит упомянуть о таком свойстве звука как тимпаничность (от лат. tympanon - барабан), или тембр. Тимпанический звук напоминает звук, возникающий при ударе в барабан. Тимпаническим может быть такой звук, который в акустическом смысле представляет собой тон (или сочетание тона с гармоническими обертонами), то есть который вызван правильными периодическими колебаниями. Необходимым условием таких колебаний является однородность структуры перкутируемого тела. В человеческом организме таким однородным строением обладает лишь заключённый в различных полостях воздух. Вот почему тимпанический звук можно получить при перкуссии желудка или кишок, а также при пневмотораксе, т. е. наличии больших воздухосодержащих полостей с гладкими стенками. Таким образом, перкутируя различные участки человеческого тела, можно

получить три основных перкуторных тона: ясный(легочный), тупой

(бедренный) и тимпанический (желудочно-кишечный). Ясный перкуторный звук возникает при перкуссии лёгких. Он громкий, длительный, низкий, нетимпанический. Бедренный звук - тихий (тупой), короткий, высокий, нетимпанический. Такой звук получается при перкуссии мышечного массива на бедре, отсюда и название тона, а также в местах прилегания безвоздушных органов к поверхности тела: сердце, печень, селезёнка, там, где они не прикрыты лёгкими. Желудочно-кишечный тон - тимпанический по своему оттенку, типичный для желудка и кишечника - громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический.

Между этими звуками имеются и переходные формы. Если в участке лёгкого, который приводится в колебание при перкуссии, количество воздуха уменьшится по сравнению с нормой, то перкуторный звук, возникающий над этим участком, станет ближе к тупому - в этом случае говорят о притуплении лёгочного звука . Если в этом участке лёгкого не будет воздуха, то перкуторный звук над ним будет тупым. При увеличении воздушности лёгочной ткани регистрируется звук стимпаническим оттенком.

Виды перкуссии. В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и опосредованную (посредственную) перкуссию. Непосредственная производится нанесением удара по грудной стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру.

У старших детей применяют опосредованную перкуссию, у младших - непосредственную.

Метод перкуссии Ауэнбруггера называется непосредственной перкуссией, то есть это постукивание несколькими вместе сложенными кончиками пальцев непосредственно по телу больного. Она применяется сейчас редко вследствие малой интенсивности перкуторного звука и трудности разграничения звуков между собой, хотя здесь в какой-то степени присоединяются чувства осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. Его можно применять для определения границ сердца. Чаще всего постукивают концевой фалангой указательного и среднего пальца правой руки (способ Ф. Г. Яновского).

Видоизменением этого метода является способ В. П. Образцова - перкуссия щелчком , то есть постукивание по поверхности тела концевой фалангой указательного пальца правой руки, соскальзывающего с соседней поверхности третьего пальца, к которой он прижимается с некоторой силой.

В зависимости от силы перкуторного удара выделяют разновидности методики перкуссии, направленные на повышение точности измерения внутренних органов: громкую, тихую итишайшую перкуссию.

При громкой (сильной) перкуссии колебания перкутируемых тканей распространяется по поверхности на 4–6 см и глубиной до 7 см.

При поверхностной, слабой или тихой перкуссии колебания распространяются по поверхности на 2–3 см и глубиной до 4 см.

Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких.

Разновидностью слабой перкуссии является тишайшая, так называемая предельная, или пороговая, перкуссия Гольдшайдера. Этот метод применяется при определении границ абсолютной тупости сердца. Если перкутировать пальцем по пальцу, то используют перкуссию по Плешу: палец-плессиметр выпрямляется во втором дистальном межфаланговом суставе и сгибается под прямым углом в первом. Средним пальцем правой руки перкутируют по головке основной первой фаланги пальца-плес- симетра. Так перкутируют над- и подключичные области.

В зависимости от целей выделяют два вида перкуссии: топографиче-

скую (ограничительную) и сравнительную.

Перкуссия топографическая (отграничительная) - это перкуссия, при которой последовательно исследуют рядом расположенные участки до изменения характера перкуторного звука, производится с целью определения границ, формы и размеров органов или образований. Отграничи-

тельная топографическая перкуссия требует тихого короткого удара и возможно меньшей его поверхности. Проводится по опознавательным линиям (см. гл. 3).

Перкуссия сравнительная - это перкуссия, при которой сравнивают звук, возникающий над рядом расположенными или симметричными участками поверхности тела с целью выявления патологических изменений в симметричных участках легких, плевральных полостях, брюшной полости.

Обязательным условием сравнительной перкуссии является соблюдение равных условий при выстукивании строго симметричных мест:

одинаковыми должны быть сила удара, положение и давление пальцаплессиметра (при проведении сравнительной перкуссии легких выстукивание спереди проводят по межреберьям). Обычно при этом пользуются более сильной перкуссией, в сомнительных случаях пробуют все её виды;

в целях самоконтроля меняют последовательность перкуссионных ударов: если мы сравниваем два симметричных места, перкутируем сначала правую, а затем левую половину и, если получили разницу звука, то следует провести перкуссию и в обратном порядке (сначала слева, а затем справа).

Основные правила перкуссии:

Плессиметром служит средний или, реже, указательный палец, который прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, на всем протяжении, но без особого давления; другие пальцы не должны быть к нему прижаты.