Лечение опухолей двенадцатиперстной кишки. Признаки язвы двенадцатиперстной кишки

Представляет собой особый раздел общей и висцеральной хирургии, занимающийся лечением доброкачественных, злокачественных и воспалительных заболеваний тонкого и толстого кишечника, а также прямой кишки.

Хирургия кишечника - обзор

Необходимость в хирургическом лечение болезней тонкого кишечника возникает довольно редко. К болезням тонкого кишечника, лечение которых возможно посредством хирургии кишечника , относятся адгезия, полипы, дивертикул Меккеля, синдром короткой кишки и мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника). Лечение же толстого кишечника и прямой кишки часто осуществляется хирургическим путём. Особо сложным заболеванием в области хирургии кишечника является рак кишечника.

Наряду с классическими открытыми операциями на кишечнике (лапаротомия) всё чаще проводятся минимально инвазивные операции на кишечнике (лапароскопия).

Раздел медицины хирургия кишечника занимается лечением большого количества заболеваний и применяет в этих целях разнообразные методы, и поэтому в этой статье Вашему вниманию представлен лишь краткий обзор болезней кишечника и возможных способов хирургии кишечника.

Хирургия тонкой кишки: обзор болезней

Длинна тонкой кишки составляет от 3 до 7 метров, а сама кишка делится на:

• двенадцатипёрстную кишку (дуоденум)
• тощую кишку (еюнум)
• подвздошную кишку (илеум)

Заболевания тонкой кишки лишь в редких случаях требуют хирургического вмешательства. Лечение доброкачественных опухолей, напр., полипов, или других заболеваний тонкой кишки, напр., дивертикулита Меккеля, чаще всего осуществляется минимально инвазивным методом (лапароскопия). В большинстве случаев удаляется часть тонкой кишки. Для лечения непроходимости кишечника (илеус) все же необходима операция на кишечнике , в ходе которой устраняется причина непроходимости, а при необходимости накладывается искусственный задний проход (колостома). В процессе лечения очень редко встречающихся злокачественных заболеваний тонкой кишки или нарушений кровоснабжения кишечника, поражённый участок кишечника удаляется посредством открытого хирургического вмешательства (лапаротомия).

Синдром короткой кишки

Когда вследствие хирургического вмешательства на кишечнике удаляется большой отрезок тонкой кишки и остаётся лишь её небольшая активная часть, речь идёт о синдроме короткой кишки. Однако этот синдром может быть и врождённым. Специалисты стремятся избегать такого обширного удаления тонкой кишки, но иногда это неизбежно. К таким случаям относятся мезентериальный инфаркт (острая окклюзия мезентериальных сосудов), онкологические заболевания тонкой кишки, болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника), радиационный энтерит (после лучевой терапии брюшной области) или повреждения кишечника.

Адгезия (сращение или слипание)

Адгезия - это сращение, как правило, не связанных между собой органов и тканей, например тонкой кишки и брюшины. В частности после хирургических вмешательств на органах брюшной полости происходят сращивания (т.н. спайка или рубцовый тяж брюшной полости), вызывающие в редких случаях стеноз (сужение) кишечника и препятствуя тем самым транспортировке химуса по кишечнику. Чаще всего сросшиеся органы разъединяются посредством хирургии кишечника, однако в особо сложных случаях требуется частичная резекция кишки и наложение колостомы.

Илеус (непроходимость кишечника)

Непроходимость кишечника, т.е. прекращение кишечного транзита, может возникнуть в результате механического запора (напр., вследствие опухоли или инородного тела), сращения, недостаточного кровоснабжения стенки кишечника (напр., ущемление грыжи) или в результате паралича кишечника). Терапия назначается в зависимости от причины непроходимости, однако в большинстве случаев обойтись без хирургии кишечника не удаётся.

Перитонеальный карциноматоз

Перитонеальный карциноматоз, также называемый карциноматоз брюшины или Peritonitis carcinomatosa) - это поражение обширной площади брюшины (перитональная оболочка) клетками злокачественной опухоли. Вследствие этого может произойти сращение тонкой кишки с брюшной полостью и спровоцировать таким образом непроходимость кишечника. Посредством хирургии кишечника, а именно шунтирования кишечника, можно попытаться восстановить кишечный транзит.

Мезентериальный инфаркт (инфаркт кишечника)

Закупорка сосудов кишечника влечёт за собой недостаточное снабжение поражённого участка кишки кислородом, вызывая тем самым инфаркт и некроз (отмирание) этого отрезка кишечника. Если восстановить кровоток консервативным методом посредством медикаментов не удаётся, возникает необходимость хирургии кишечника , т.е. удаления омертвевшей части кишки.

Хирургия тонкой кишки: методы хирургического лечения

Хирургия тонкой кишки включает в себя различные методы хирургического лечения. Далее Вашему вниманию представлены некоторые из них.

Адгезиолизис в хирургии кишечника

Адгезиолизис - рассечение адгезии (сращений, рубцеваний, слипаний вследствие операций, опухолей, травм или воспалительных процессов). Адгезия может возникать между отделами кишечника, между отделами кишечника и органами или между кишечником и брюшиной (перитональной оболочкой). Различают два вида адгезии:

• Лапароскопическая адгезия: в процессе минимально инвазивной операции на кишечнике производится рассечение сращений посредством лапароскопа, введённого через брюшную стенку.
• Открытая адгезия: Хирургическое лечение кишечника, при котором рассечение адгезии производится после вскрытия брюшной полости посредством разреза брюшной стенки (лапаротомия).

Резекция тонкой кишки в хирургии кишечника

Резекция - это операция на кишечнике, в ходе которой удаляется опухоль или какая-то часть ткани определённого органа. Таким образом, в хирургии кишечника, врач ведёт речь о резекции тонкой кишки тогда, когда необходимо удаление части тонкой кишки. Этот вид хирургического лечения кишечника, котороый проводится как минимально инвазивно (лапароскопия), так и открыто (лапаротомия) используется при:

• Опухолях тонкой кишки (липома, лимфома)
• Мезентериальном инфаркте
• Некрозе тонкой кишки (после илеуса или в результате сращения)
• Болезни Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника)
• Атрезии тонкой кишки (нарушение развитя кишечника, при котором возникает непроходимость тонкой кишки)
• Повреждениях

Кишечная непроходимость (илеус) в хирургии кишечника

Под хирургическим лечением кишечной непроходимости подразумевается устранение илеуса (кишечной непроходимости) хирургическим путём.

Наложение илеостомы в хирургии кишечника

Илеостома - это выведенный через отдельное отверстие конец тонкой кишки. В ходе операции посредством илеостомы создаётся связь между тонкой кишкой и брюшной стенкой, чтобы таким образом создать отверстие для выхода содержимого кишки наружу. Создание искусственного выхода тонкой кишки может быть необходимым, если была удалена толстая кишка, у пациента дивертикулит или имеет место ранение брюшной полости. В зависимости от того, как хирурги поступят с двумя концами рассечённой кишки, в хирургии кишечника выделяют два следующих вида илеостомы:

• Одноствольная илеостома: конец здоровой кишки выводится наружу и подшивается к коже.
• Двуствольная илеостома: кишка (петля тонкой кишки) выводится через брюшную стенку наружу, сверху на ней производится разрез и кишка подворачивается таким образом, что видны два конца кишки. Такая илеостома предназначена для разгрузки нижней части кишечника и обычно через несколько недель вновь переносится в брюшную полость.

Закрытие илеостомы в хирургии кишечника

Когда в илеостоме больше нет необходимости, в разделе медицины хирургия кишечника существует метод закрытия илеостомы, т.е. соединение двух концов кишечника. После этого весь кишечник вновь участвует в процессе пищеварения.

Дивертикул Меккеля в хирургии кишечника

Дивертикул Меккеля - выпячивание стенки тощей кишки (еюнума) или подвздошной кишки (илеума), которое встречается у 1,5-4,5 % людей. При подозрении на воспаление дивертикула Меккеля, его можно удалить хирургическим путём.

Операция Уиппла в хирургии кишечника

Операция Уиппла в хирургии кишечника, также называемая панкреатодуоденальная резекция или операция Кауш-Уиппла - удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока, двух третей желудка и близлежащих лимфатических узлов. Чаще всего необходимость в этой операции на кишечнике возникает при:

• Злокачественных опухолях головки поджелудочной железы
• Злокачественных опухолях желчного протока
• Папиллярном раке
• Хроническом воспалением поджелудочной железы (панкреатит)

Хирургия толстой кишки: обзор болезней

Толстая кишка является частью кишечника, которая начинается с илеоцекального клапана (тонкая кишка) и заканчивается задним проходом. Шириной около 6 см и длинной около 1,5 м она делится на:

• илеоцекальный клапан (Баугиниевая заслонка)
• слепую кишку (цекум) с чревообразным отростком (аппендикс)
• ободочную кишку (colon) с её восходящей (Colon ascendens), поперечной (Colon transversum), нисходящей (Colon descendens) и сигмовидной частью.
• прямую кишку (rectum).

Наряду с реабсорбацией воды и электролитов, кишечник выполняет функцию накопления каловых масс до опоржнения и защиты от инфекций. В отличии от тонкой кишки, толстая кишка чаще подвержена заболеваниям, лечением которых занимается хирургия кишечника. К таковым относится аппендицит (воспаление чревообразного отростка), полипы толстой кишки и рак толстой кишки.

Аппендицит (воспаление чревообразного отростка)

Аппендицит - это на самом деле воспаление чревообразного отростка, находящегося в том месте, где начинается толстая кишка. Однако в просторечии его называют воспалением слепой кишки. Типичными симптомами при аппендиците являются давящая боль в правой нижней части живота, высокая температура, рвота и отсутствие аппетита. В большинстве случаев острый аппендицит входит в сферу медицинских услуг хирургии кишечника. В зависимости от степени сложности операция осуществляется открытым или минимально инвазивным путём («хирургия замочной скважины»). Опасным осложнением является перфорированный аппендицит, т.е прорвы воспаления в брюшную полость (перфорация).

Дивертикулит

Дивертикулит - это воспалённое грыжевидные выпячивания стенки толстой кишки (дивертикул), чаще всего встречающийся в сигмовидном отделе. Множественное возникновение дивертикул называется дивертикулёзом. Обычно дивертикулит сопровождается болями в нижней левой части живота, высокой температурой, тошнотой и рвотой (особенно если произошла перфорация, т.е. прорыв стенки кишечника) и приводит к перитониту (воспаление брюшины). Перфорация, в большинстве случаев, требует немедленного хирургического вмешательства. В остальных случаях операция по удалению поражённого участка кишечника производится после того, как острая фаза миновала. В особо сложных случаях дивертикулита сигмовидного отдела, когда имеет место перфорация и инфекция органов брюшной полости, иногда возникает необходимость наложения временной колостомы (искусственного заднего прохода).

Полипы толстой кишки и рак толстой кишки

Полипы толстой кишки - это доброкачественные опухоли в виде грибовидного образования на слизистой оболочке кишки, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Изначально доброкачественные полипы не вызывают никаких жалоб, однако за несколько месяцев или лет они могут превратиться в злокачественные опухоли (рак толстой кишки). В связи с этим ранняя диагностика изменений в толстой кишке приобретает всё большее значение. Наиболее распространённым методом исследования толстой кишки является колоскопия, в ходе которой можно обнаружить и при необходимости безболезненно удалить вызывающие опасение полипы. Таким образом возможно избежать сложных операций на кишечнике .

Когда из полипов развился рак толстого кишечника (колоректальная карцинома), как правило, проводится открытое хирургическое вмешательство и поражённый участок толстой кишки, вместе с близлежащими лимфатическими узлами и кровеносными сосудами, удаляется. В большинстве случаев в наложении колостомы необходимости нет. В настоящее время в хирургии кишечника проходит тестовая фаза по удалению опухолей толстой кишки минимально инвазивным методом.

Заболевания прямой кишки

В области прямой кишки (анального канала) возникают различные заболевания, которые часто проявляются через зуд, ректальное кровотечение, ощущение инородного тела или боль. В связи с лёгкой досупностью прямой кишки для исследования, её заболевания можно обнаружить посредством введения указательного пальца. Наряду с этим в хирургии кишечника известны другие методы исследования, напр., измерение давления сфинктера заднего прохода (анальная манометрия), прокторектоскоопия, а также визуализационные методы (компьютерная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография). К заболеваниям прямой кишки относятся:

• Геморрой (увеличение объёма и кровотока вен геморроидального сплетения, расположенного в анальном канале); запущенный геморрой, как правило, подлежит хирургическому лечению. Для этого в хирургии кишечника существует несколько видов хирургических вмешательств, сохраняющих функцию кишечника (напр., операция Лого).
• Анальный свищ (образование глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей) и анальный абсцесс (абсцесс в области заднего прохода); в большинстве случаев абсцессы надлежат хирургическому лечению.

Хирургия толстой кишки: методы хирургического лечения

В хирургии толстой кишки существуют различные методы хирургического лечения, в дальнейшем мы расскажем о некоторых из них.

Энтеростома (искусственный задний проход, колостома, противоестественный задний проход, анус пратернатуралис) в хирургии кишечника

При наложении искусственного заднего прохода в хирургии кишечника врачи формируют связь (отверстие) между тонкой или толстой кишкой и передней брюшной стенкой, и таким образом каловые массы выводятся наружу. Колостома - отверстие между толстой кишкой и брюшной стенкой. Так же как илеостома (см. выше), колостома бывает одноствольная и двуствольная. Искусственный задний проход формируется чаще всего в след. случаях:

• при раке толстой и прямой кишки после удаления ректума
• при тяжёлых хронических воспалительных заболеваниях кишечника (Морбус Крон, язвенный колит)
• после хирургических вмешательств, с целью разгрузки части кишечника, подвергшейся операции

Аппендэктомия

Аппендектомией в хирургии кишечника называют удаление чревообразного отростка (аппендикса). Необходимость в данной операции может возникнуть при остром аппендиците или при опухолях аппендикса. В зависимости от вида хирургического вмешательства, существует:

• Открытая (обычная) аппендэктомия: открытое хирургическое вмешательство на кишечнике, при котором аппендикс удаляется посредством надреза на коже (лапаротомия)
• Лапароскопическая аппендэктомия: минимально инвазивная операция на кишечнике, при которой аппендикс удаляется посредством эндоскопа (лапароскопия).

Резекция дивертикула (отсечение дивертикула, дивертикуло-пексия)

В хирургии кишечника под резекцией дивертикула понимается хирургическое удаление мешковидного выпячивания (дивертикул) стенки толстой кишки. В зависимости от вида доступа к поражённому участку кишки, в хирургии кишечника различают:

• Открытую резекцию дивертикула: классическая операция на кишечнике, со вскрытием брюшной стенки
• Лапароскопическую резекцию дивертикула: удаление дивертикула посредством эндоскопа через небольшой надрез на брюшной стенке
• Эндоскопическая резекция дивертикула: удаление дивертикула посредством эндоскопа через анальное отверстие, во время исследования кишечника

Интерпозиция толстой кишки

Под интерпозицией толстой кишки в хирургии кишечнка подразумевается вклинивание отрезка толстой кишки в иной отдел органа пищеварительного тракта (анастомоз). Необходимость в этом может возникнуть при удалении пищевода (эзофагэктомия) или при удалении желудка (гастрэктомия).

Колэктомия в хирургии кишечника

Колэктомия - это классический метод, применяемый в хирургии кишечника, при котором производится удаление всей толстой кишки. Под проктоколэктомии подразумевается удаление прямой и ободочной кишки. В хирургии кишечника колэктомия является единственным методом лечения язвенного колита. Также этот метод хирургического лечения применяется при лечении наследственного (семейного) полипоза.
Операция по методу Лонго (операция Лонго, степлерная геморроидопексия) в хирургии кишечника
Под операцией Лонго в хирургии кишечника подразумевается удаление геморроидальных узлов или других патологически изменённых областей слизистой оболочки посредством специального набора в основу которого был положен циркуляционный сшивающий аппарат (т.н. степлер). Данная операция на кишечнике проводится через анальное отверстие без внешних ран.

Операция STARR в хирургии кишечника

Операция STARR (stapled trans anal rectum resection) - это удаление части прямой кишки посредством специального аппарата, работающего по принципу степлера. Данная операция проводится при нарушениях дефекации, анальном пролапсе, ректоцелле или геморрое. В отличии от операции Лонго, удаляется не только слизистая оболочка, но и стенка кишечника.

Фото: www. Chirurgie-im-Bild.de Мы благодарим профессора доктора Томаса В. Крауса, любезно предоставившего нам эти материалы.

Всех больных с язвой двенадцатиперстной кишки, подлежа­щих хирургическому лечению, необходимо разделить на 2 прин­ципиально разные группы: больные, которых оперируют в пла­новом порядке, и больные, оперируемые по неотложным пока­заниям. Больные этих групп требуют различного подхода к предоперационной подготовке, выбору операции и дальней­шему лечению. Операции, выполненные в плановом порядке и по неотложным показаниям, сопровождаются неодинаковой ле­тальностью и дают различные отдаленные результаты. Плано­вое хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев предполагает максимально радикальное вмешательство, и лишь в отдельных случаях, например при декомпенсированном стенозе двенадцатиперстной кишки у крайне ослабленных больных, хирург преднамеренно выпол­няет паллиативную операцию в виде гастроеюноанастомоза или пилоропластики для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта и избавления больного от прогрессирующего истощения. В экстренных ситуациях хирургу нередко прихо­дится склоняться к более простому оперативному вмешатель­

ству. Именно с таких позиций мы в дальнейшем будем излагать лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией.

Вначале мы остановимся на плановом применении ваготомии в лечении язвы двенадцатиперстной кишки по следующим пока­заниям.

Неэффективность консервативного лечения. Вопросы хирур­гического лечения неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки, не поддающейся консервативному лечению, в настоящее время привлекают повышенное внимание в связи с появившейся в литературе и клинической практике тенденцией оперировать таких больных до развития осложнений [Кузин М. И. и др., 1982]. Пропагандируется даже своего рода афоризм: «Операция впе­реди осложнений». Такая тактика в отношении неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки считается приемлемой благо­даря широкому применению ваготомии, в частности селективной проксимальной, и весьма обнадеживающим ее результатам. Многие хирурги пытаются определить сроки консервативного лечения неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки, при безуспешности которого можно ставить вопрос об операции. В качестве таких сроков одни авторы называют 1-2 мес [Бу­янов В. М. и др., 1986], другие- 1"/а года [Курыгин А. А., 1975].

Частота операций по поводу неосложненной язвы двенадца­типерстной кишки у разных авторов колеблется в очень широ­ких пределах: от 4,3 %, (Мыш Г. Д., 1980] до 26,7-34 % [Несте-ренко Ю. А. и др., 1985; Чернявский А. А. и др., 1986; Черно-усов А. Ф. и др., 1988], а у отдельных авторов такие больные составляют свыше 60 % от всех оперированных по поводу язвы двенадцатиперстной кишки [Буянов В. М. и др., 1986]. Чаще всего больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки оперируют сторонники селективной проксимальной ваго­томии и очень редко-приверженцы резекции желудка, кото­рая в таких случаях дает неудовлетворительные отдаленные ре­зультаты.

Сколь активной должна быть хирургическая тактика в отно­шении больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки, может решить длительное наблюдение за большим чис­лом больных, подвергшихся оперативному лечению, и в том чи­сле ваготомии.

Мы подвергли ваготомии и проследили после операции в те­чение многих лет 162 больных с язвой двенадцатиперстной кишки, не поддающейся консервативной терапии. Среди этих больных мужчин было 135, женщин-27. Стволовая ваготомия произведена 105 больным, селективная-44 и селективная прок-симальная-13. В качестве дренирующих операций пилоропла-стика по Гейнеке-Микуличу выполнена 141 раз, по Финнею- у 8 больных. Все больные перенесли операцию. Сроки наблюде­ния за ними представлены ниже.

Из приведенных данных видно, что 140 больных (86,4%) после операции прослежены свыше 3 лет, а 72 (44%) боль­ных-более 10 лет, что позволяет достаточно определенно оце­нивать отдаленные результаты вмешательства, так как боль­шинство рецидивов язвенной болезни после ваготомии наступает и проявляется в течение первых 2-3 лет [Нечай А. И. и др., 1985].

Разбираемые больные по. составу неоднородны, и среди них можно выделить 2 группы. В 1-ю группу включены 142 больных, у которых на момент операции не было осложнений язвы, но об­наруживались большие изменения в двенадцатиперстной кишке в виде язвенного кратера с воспалительным инфильтратом и сращениями вокруг. Некоторые из этих больных ранее пере­несли перфорацию (21 человек) или кровотечение (32 чело­века). 2-ю группу составили 20 больных, у которых в анамнезе и на момент операции не было никаких осложнений язвы, а при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях, а также во время хирургического вмешательства обнаружены минималь­ные изменения в двенадцатиперстной кишке в виде небольшого звездчатого рубца без язвенного кратера в слизистой оболочке и без воспалительных изменений вокруг. Эти больные опериро­ваны в связи с жалобами на упорные боли. Обращают на себя внимание у этих больных многочисленные жалобы невротиче­ского характера. Результаты ваготомии в указанных двух груп­пах больных оказались неодинаковыми (табл. 19).

Как видно из приведенных данных, в группе больных с ми­нимальными морфологическими изменениями в двенадцати­перстной кишке Уз результатов оказались неудовлетворитель­ными: лишь 6 из 20 оперированных выздоровели, у остальных 14 либо наступил рецидив заболевания (9), либо они продол­жали страдать диспепсией, хотя язва у них отсутствовала (5). В то же время среди 142 больных со значительными измене­ниями в двенадцатиперстной кишке на почве язвы рецидив за­болевания и диспепсические нарушения после ваготомии встре­чаются соответственно в 6 и 2 раза реже, чем у больных преды­дущей группы.

Серьезные операции по ушиванию язвы желудка и 12-перстной кишки, как и операции по удалению органа в сложных случаях, сравнительно редко применяются при язвенной болезни. Их применение обычно осуществляется для тяжелых больных, у которых имеется нетипичная форма язвенной болезни, или есть ее серьезные осложнения (прободная язва, массивное кровотечение, рак).

Технически такие операции очень сложные, и выполнять их под силу только опытным хирургам из специализированных (гастроэнтерологических) стационаров. Прогноз после проведения подобной операции сравнительно благоприятный для молодых пациентов, тогда как для больных преклонного возраста прогноз менее хороший.

В данной статье мы подробно поговорим о том, как и для чего выполняются операции для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Мы также поговорим о том, что нужно делать пациенту после проведения оперативного вмешательства для улучшения общего прогноза лечения.

И далеко не всегда требуют хирургического вмешательства для успешного излечения. В большинстве случаев можно обойтись медикаментозной терапией и диетическим режимом, а иногда даже и народными средствами.

Однако в отдельных случаях операция становиться не просто рекомендованным средством лечения, а необходимым. При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки (заболевание характеризуется быстрым прогрессирование и обильной кровопотерей) операция является единственным методом сохранения жизни больного .

При этом при прободной язвенной болезни применяются как органоуносящие хирургические вмешательства, так и органосберегающие (они же органосохраняющие). В первом случае орган удаляется полностью, обычно на фоне развития перитонита (гнойного расплавления тканей) и сепсиса.

Во втором случае удаляется либо часть органа, либо просто проводится ушивание язвенного дефекта. Прогноз после операции очень серьезен и даже при ее успешном проведении никаких гарантий выживания пациента нет. Статистически условно благоприятный прогноз имеют молодые пациенты без отягощающих болезней (сахарный диабет, СПИД, НЯК), тогда как у людей преклонного возраста он неблагоприятен.

Но не только при ургентных (неотложных) случаях язву лечат именно хирургическим путем. Иногда даже вялотекущую болезнь врачи предлагают лечить именно хирургически. В таком случае эффективность очень высока, а прогноз после процедуры благоприятный. Однако имеют место и осложнения оперативного вмешательства, но они сравнительно редки.

Показания к оперативному лечению язвы

Как уже было сказано ранее, хирургическое лечение язвенной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки нужно далеко не во всех случаях.

На такую серьезную процедуру есть определенные показания , а именно:

• при наличии прободной стадии болезни;
• длительная изжога, приведшая к так называемому пищеводу Баррета (предраковое состояние) и требующая немедленного купирования;
• массивное кровотечение, которое возникло не на фоне прободной язвы, а из-за разрыва сосуда;
• пилоростеноз (по сути, это сужение выходного отдела желудка);
• пенетрация (распространения воспалительного и деструктивного процесса за пределы проблемного органа);
• неэффективное медикаментозное лечение язвенной патологии желудка и 12-перстной кишки;
• периодические внезапные ухудшения состояния больного (по сути обострение язв 12-перстной кишки и желудка).

Подготовка к операции

При неотложном состоянии пациента с прободной язвой времени на предоперационную подготовку нет, и ее проводят сразу же после транспортировки больного в стационар.

При плановой хирургической процедуре выполняется целый ряд подготовительных действий , а именно:

1. Клинический анализ крови (развернутый).
2. Исследование каловых масс пациента на присутствие так называемой скрытой крови.
3. Анализ кислотообразующей функции желудка (так называемая рН-метрия).
4. Рентгенографическое исследование.
5. Эндоскопическое исследование.
6. Прицельная и точная биопсия с забором окружающих язву тканей для последующего проведения гистологического анализа.
7. Исследование на наличие и количество бактерии «Helicobacter Pylori».
8. Электрогастроэнтерография.
9. Антродуоденальная манометрия, для обнаружения патологических изменений в гастродуоденальной моторике.

Отметим, что некоторыми из перечисленных методик предварительной подготовки во многих стационарах пренебрегают. Чаще всего это индивидуальное отношение к пациенту, когда в его конкретном случае определенные анализы попросту излишни. Но в некоторых случаях дело в том, что стационар попросту не имеет необходимого оборудования для проведения определенных диагностических процедур.

Виды оперативного лечения язвы

Современная медицина располагает сразу несколькими техниками выполнения оперативного хирургического вмешательства при язвенной патологии. Так в медицине есть следующие хирургические методы лечения:

• резекция (удаление, как язвы, так и произвольной части желудка);
• ваготомия (удаление нервных узлов, ответственных за продукцию фермента гастрина);
• лапароскопия или эндоскопический метод (не требуется продольного большого разреза брюшины, вся процедура проводится через небольшое отверстие в животе).

Выбор конкретного способа хирургического лечения обсуждается индивидуально с врачом-хирургом или гастроэнтерологом. Столь популярный эндоскопический метод, а его популярность обусловлена минимизацией разреза и небольшим количеством осложнений, возможен к применению далеко не в каждом случае.

Ваготомия при язве

Ваготомия получила большую популярность по той причине, чтобы обычная резекция отличается повышенной летальностью (особенно в случае с пожилыми пациентами). При этом данная процедура направлена не столько на лечение желудка, сколько на снижение интенсивности работы блуждающего нерва, проходящего вдоль него.

Этот нерв ответственен за выработку гастрита, который вызывает ряд серьезных сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз язвы (изжога, гастрит, диспепсия и так далее). Процедура эта применима лишь для предотвращения потенциальных серьезных осложнений язвы, тогда как при их наличии (кровотечение, прободение) она бессмысленна.

При этом сама процедура выполняется различными способами. А именно:

1. Двусторонняя стволовая.
2. Двусторонняя селективная (наиболее часто).
3. Селективная проксимальная.

Нередко ее применяют вместе с резекцией, что позволяет снизить летальность и послеоперационные осложнения примерно на 25-30%.

Резекция при язве

Резекция является классическим и очень старым методом лечения язвенной болезни. Ее проводят при прободении, злокачественных опухолях (на фоне язвы) и массивной кровопотере.

К сожалению, этот метод лечения наиболее травматический, из-за чего летальность при его выполнении огромна. Даже при адекватном и своевременном проведении резекции, в том числе если не наблюдается и осложнений после процедуры, все равно есть сравнительно большой риск смертельного исхода пациента.

Послеоперационный период после выполнения резекции отличается своей серьезностью и длительностью. Несмотря на все очевидные минусы процедуры, она пользуется огромной популярностью, преимущественно из-за того, что обладает высоким успехом в плане излечения.

Резекцию можно проводить несколькими способами (каждый выбирается индивидуально врачом-хирургом под конкретного пациента). А именно:

• удаление боковой части органа (продольная резекция);
• удаление привратника (антрумэктомия);
• удаление 90% желудка (гастрэктомия);
• резекция двух третей органа;
• ушивание язвенного дефекта (субтотальная резекция).

Проведение резекции желудка при язве (видео)

Эндоскопический метод лечения язвы

Эндоскопический вид хирургического лечения является наиболее привлекательным для пациентов. Он отличается сравнительно высокой эффективностью, легкостью в послеоперационный период и условно благоприятным прогнозом для жизни пациента.

Существуют и весомые минусы, среди которых стоит отметить огромную цену на процедуру, сложность операции (ее умеют делать далеко не в каждом стационаре) и ограничения. Проблема с ограничениями в том, что такой метод хирургического лечения применим далеко не в каждом случае. Особенно он малоэффективен при злокачественных перерождениях язвы или прободении с необходимостью в удалении большой части органа (в том числе и тогда, когда его нужно удалять полностью).

Обычно эту процедуру делают в случаях, когда нужно просто ушить язвенный дефект (прободение, кровотечение). И в этих ситуациях он действительно высокоэффективен и благоприятен в послеоперационном прогнозе.

Послеоперационный период

Общими рекомендациями после проведения хирургического вмешательства являются строгий постельный режим больного и абсолютная минимизация физической активности. Так пациенту запрещается поднимать что-либо тяжелее одного-двух килограмм.

Главным послеоперационным методом сведения осложнений к минимуму, а также улучшение общего прогноза лечения, является назначение диеты. Диетическое лечение назначается для того, чтобы как можно быстрее привести слизистую желудка в норму и усилить регенеративные возможности организма.

Кроме того, диета в этом случае весьма серьезна и ограничения имеются практически на все виды пищи. Связано это с тем, что после операции нужно как можно сильнее снизить нагрузку на желудочно-кишечную систему.

Режим питания всегда индивидуальный от пациента к пациенту. Единственный универсальный фактор, это длительность диеты, которая составляется 1-2 месяца. Но важно отметить, что уже после 10-14 дней соблюдения диеты ее условия резко смягчаются, пациенту разрешается есть некоторые раннее запрещенные продукты и увеличивать общее количество пищи в день.

Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки лечатся только хирургическим путем.

Обнаруженная при обследовании больного опухоль является показанием к плановой операции, а возникающие осложнения (кроме хронической анемии) диктуют показания к экстренным оперативным вмешательствам.

Выбор операции обусловлен характером и локализацией опухоли, характером осложнений, состоянием больного.

Из 36 больных с доброкачественными опухолями нами оперированы 35 (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Характер оперативных вмешательств у больных с доброкачественными опухолями двенадцатиперстной кишки

При ограниченных солитарных аденоматозных полипах методом выбора до последнего времени признавалась трансдуоденальная эксцизия полипа. Она выполнена нами у 8 больных: у четырех - в плановом порядке и у четырех - по экстренным показаниям в связи с кровотечением и желтухой.

При локализации полипа в надсосочковой зоне (в луковице 12-перстной кишки) и в прееюнальном отделе эта операция не представляет собой больших трудностей. При расположении полипа в нисходящей части двенадцатиперстной кишки последнюю следует мобилизовать по Кохеру. Рассекается париетальная брюшина вдоль наружного края кишки.

Кишка тупо отделяется от подлежащих тканей вместе с головкой поджелудочной железы. На уровне соска выполняется дуоденотомия с последующим иссечением полипа. Этот объем операции может быть выполнен лишь при отсутствии поражения слизистой оболочки большого дуоденального соска и осложнения в виде желтухи.

У двух больных, у которых аденоматозный полип двенадцатиперстной кишки осложнился желтухой, объем операции был расширен. Полип иссекался вместе со слизистой соска и с последующим положением трансдуоденального супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза.

В последние годы альтернативой трансдуоденальной эксцизии полипов стала эндоскопическая полипэнтомия, которая выполнена у 6 наших больных.

Операции при доброкачественных опухолях двенадцатиперстной кишки

При локализации опухоли в надсосочковой (постпилорической) зоне луковицы двенадцатиперстной кишки и ограниченных ее размерах считаем целесообразной резекцию луковицы и дистальной половины желудка с завершением операции гастроитероанастомозом по Гофмейстер-Финстереру. Эта операция выполнена у 9 больных. Пятерым из них она произведена в плановом порядке: у одной больной с лейомиомой, у двух - с карциноидом и у одного больного с неврилеммомой.

Кроме того, эта операция выполнена у одного больного с полипом на широком основании, располагавшемся на передней стенке луковицы в непосредственной близости от пилорического гнома. Макроскопические характеристики этого полипа и результаты срочной биопсии не позволили исключить его малигнизацию. В последующем признаки злокачественной опухоли не подтвердились при гистологическом исследовании.

В четырех случаях этот вариант резекции луковицы двенадцатиперстной кишки выполнен по экстренным показаниям: двух больных с непроходимостью кишки, обусловленный липомой и лейомиомой, и у двух - с кровоточащими аденоматозными полипами.

Меньшие по объему атипичные резекции двенадцатиперстной кишки выполняются в случаях, когда опухоль локализуется на передней стенке верхней горизонтальной либо в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Если опухоль имеет ограниченные размеры (до 3 см), оказывается возможным иссечение опухолевого узла с частью кишечной стенки.

Эта операция оказалась выполнимой у 12 наших больных. В двух случаях операция выполнена в плановом порядке у больных с лейомиомой и карциноидом, располагавшимися на передней стенке луковицы.

У десяти больных операция выполнена в связи с остро развивишимися осложнениями: у 5 больных было профузное дуоденальное кровотечение, источником которого оказались изязвленные аденоматозные полипы и распадающиеся неврилиммомы.

Все больные были оперированы эстренно в первые 6 часов после поступления. В четырех случаях опухоли (2 полипа и 2 невриномы) располагались в луковице двенадцатиперстной кишки и были иссечены с частью ее стенки с последующей пилоропластикой по Гейнекс-Микуличу.

В одном случае кровоточащая невринома располагалась в прееюнальной части двенадцатиперстной кишки. После частичного рассечения связки Трейтца выполнена резекция в три четверти просвета кишки.

У одной больной с лейомиомой, локализовавшейся в нижней части двенадцатиперсной кишки и ослжненнй непроходимостью, также удалось произвести резекцию в 3/4. Перфорация наблюдалась у одной больной с распадающейся невриномой нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Выполнена экстренная резекция кишки в 3/4 ее просвета с последующей санацией и дренированием брюшной полости.

Более сложной оказывается операция при локализации опухоли в области большого дуоденального соска, что приводит к развитию желтухи. Это осложнение имело место у 6 наших больных. Двум из них, с полипами, удалось выполнить, как это описано выше, эксцизию полипа с иссечением слизистой соска и наполнением супрапапаллярного холедоходуоденоанастомоза.

У трех больных (полип - 2, карциноид - 1) потребовалась более обширная операция. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и отделения кишки вместе с головкой поджелудочной железы от подлежащих тканей произведена дуоденотомия. Под основание опухоли подведен зажим и опухоль иссечена вместе с большим дуоденальным соском.

Дефект стенки кишки ушит, а концы пересеченных общего желчного и панкреатического протока раздельно анастомозированы с кишкой и дренированы по Фолькер (Volker). В одном случае у больной с желтухой, обусловленной огромной лейомиомой в связи с обширностью опухолевого процесса и тяжестью общего состояния выполнена паллиативная операция холецистосюностомии.

Обширное распространение некоторых доброкачественных опухолей (лейомиом, неврином и др.), множественные полипы кишки с вовлечением большого дуоденального соска, подозрение на малигнизацию служат показаниями к выполнению панкреатодуоденальной резекции. Эта операция выполнена у одной больной с обширной лейомиомой, сопровождавшейся выраженной анемией. Прогноз при хирургическом лечении доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки благоприятный. Из 35 оперированных больных погибла одна больная, оперированная по поводу карциноида, осложненного желтухой. Причина смерти - недостаточность панкреаптикодуоденоанастомоза, некротический панкреатит.

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки в связи с необходимостью соблюдения принципов абластики требуют более обширных оперативных вмешательств. Объем операции определяется стадией и локализацией опухолевого поражения, а также из-за значительности операционной травмы общим состоянием больного.

Выполнить радикальную операцию, удовлетворяющую требованиям абластики, возможно лишь в I-III стадиях заболевания. Онкологическими противопоказаниями к радикальной операции являются опухоли больших размеров, прорастающие в магистральные сосуды (нижняя полая вена, воротная вена, печеночная артерия), а также метастатическое поражение перипортальных, верхнебрыжеечных и парааортальных лимфатических узлов и, естественно, наличие отдаленных метастазов. То есть, радикальная операция возможна при опухоли Т1-3N0-2M0.

Операции при раке двенадцатиперстной кишки

Пальпаторно исследуют селезенку. При портальной гипертензии размеры ее могут быть значительно увеличены. Как правило, признаки портальной гипертензии свидетельствуют о нерезектабельности рака двенадцатиперстной кишки вследствие прорастания опухоли или сдавления метастазами магистральных сосудов: селезеночных, верхних брыжеечных, воротной вены.

Далее осматривают и пальпируют печеночно-двенадцатиперстную связку. Для этого следует максимально высоко поднять правую долю печени, а влево и вниз оттеснить поперечный отдел ободочной кишки, желудочно-ободочную связку и дистальный отдел желудка. Становятся доступными осмотру и пальпации желчный пузырь и элементы печеночно-двенадцатиперстневой связки: сосуды, лимфатические узлы, желчные протоки. При затруднениях в оценке пальпаторных данных целесообразна трансоперационная холангиография или ультразвуковое исследование (УЗИ) .

С целью визуального обследования панкреатодуоденальной зоны пересекают печеночно- ободочную связку и смещают вниз печеночный изгиб ободочной кишки. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекая париетальную брюшину по ее наружному краю.

Затем тупым путем пальцами левой кисти следует приподнять двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы, клетчаткой и задними панкреатодуоденальными лимфатическими узлами. Вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, осматривают и пальпируют поджелудочную железу, уточняя отношения ее с опухолью, возможность поражения терминального отдела поледоха.

Исследуют верхние и нижние панкреатические, верхние и нижние панкреатодуоденальные и печеночные лимфатические узлы. При наличии подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлов можно рекомендовать их пункцию для цитологического исследования или срочную биопсию.

Вопрос о возможности радикальной операции окончательно решают после выяснения взаимоотношений опухоли с верхними брыжеечными сосудами и воротной веной. Для доступа к ним продолжают мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, рассекая париетальную брюшину по нижнему краю поджелудочной железы. Выделяют верхнюю брыжеечную вену.

Длинным зажимом осторожно раздвигают рыхлую клетчатку сзади от перешейка поджелудочной железы над верхней брыжеечной веной и в образующийся туннель вводят 2-ой палец правой кисти. Пальпируя одновременно заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и заднюю поверхность головки поджелудочной железы, убеждаются в отсутствии прорастания опухолью верхних брыжеечных сосудов воротной вены.

Результатом этого важного этапа операции является решение о возможности радикальной операции и ее объеме.

При раке верхней горизонтальной части (надсосочковая зона) двенадцатиперстной кишки в стадии T1-2N0M0 возможно выполнение циркулярной резекции двенадцатипертсной кишки и дистального отдела желудка с наложением гастроэнтероанастомоза. Возможна также резекция при поражении прееюнального отдела кишки в стадии T1-2N0M0 после мобилизации нижней горизонтальной части ее производится резекция в пределах здоровых тканей и одновременное удавление лимфатических узлов. Накладывается анастомоз конец в конец или бок в бок.

Во всех других стадиях рака этих локализаций, а также при раке перипапиллярной зоны в стадии T1-3N0-2M0 показана панкреатодуоденальная резекция. Такой объем диктуют анатомические особенности панкреатодуоденальной зоны: общность систем кровообращения и лимфоотока, тесные непосредственные анатомические взаимоотношения.

Существуют различные модификации панкреатодуоденальной резекции, в том числе малооправданные двухэтапные операции. Однако, вне зависимости от описании различных авторов, панкреатодуоденальная резекция содержит два основных элемента: мобилизацию операционного препарата и реконструкцию панкреатодуоденальной зоны. Предпочтительной является методика Уиппла (Whipple).

Характер и объем мобилизации предопределены самим содержанием панкреатодуоденальной резекции, при которой должны быть удалены двенадцатиперстная кишка, дистальная треть желудка, головка поджелудочной железы, дистальный отдел желчного протока и окружающая их клетчатка с лимфатическими узлами (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Объем панкреатодуоденальной резекции

Мобилизация начинается, а вернее, продолжается после предпринятой ревизии, рассечением брюшины печеночнодвенадцатиперстной связки с продолжением разреза на малый сальник. Выделяют, пересекают и лигируют правую желудочную артерию. Рассекают брюшину по верхнему краю поджелудочной железы, выделяют и перевязываеют желудочно-двенадцатиперстнокишечную артерию.

Приподнимая двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы, выделяют общий желчный проток, смещая с него жировую клетчатку с лимфатическими узлами lig. hepatoduodenali. В супрадуоденальном отделе после наложения зажима общий желчный проток пересекается. Выделяется и пересекается между лигатурами нижняя поджелудочно-двенадцатиперстнокишечная артерия.

После мобилизации произволится резекция дистальной трети желудка. Культя его на 2/3 ширины просвета со стороны малой кривизны ушивается аппаратом УО и серомускулярными швами. Остающийся участок просвета по большой кривизне используется для наложения гастроэнтероанастомоза.

Удаленную часть желудка закрывают салфеткой и отводят вправо. Мобилизованную двенадцатиперстную кишку пересекают справа от верхних брыжеечных сосудов, используя сшивающий аппарат УО. Дистальный отдел кишки дополнительно перитонизируют с использованием кисетного шва.

Под перешеек поджелудочной железы подводят сверху вниз указательный палец левой кисти, приподнимают железу и пересекают ее в поперечном направлении. Такой прием необходим для контроля и профилактики возможного повреждения селезеночной вены. На удаляемый участок поджелудочной железы накладывают зажим.

В культю панкреатического протока следует ввести тонкий катетер (диаметр - 2-3 мм) "до упора". П-образным швом сближают над дренажем передний и задний края железы и этой же нитью фиксируют катетер. Другими такими же швами зашивается все поперечное сечение поджелудочной железы по обе стороны от катетера. Длина последнего на участке вне железы должна быть 5-6 см.

Удаленный участок поджелудочной железы отводится вправо и становится доступной верхняя брыжеечная артерия. Последним моментом мобилизации является пересечение и прошивание связки крючковидного отростка поджелудочной железы. Лучше осуществить это с использованием сшивающего аппарата. Препарат удаляется.

Восстановительный этап операции при раке

Для создания панкреатикодигестивного анастомоза петлю тонкой кишки проводят через окно в брыжейке поперечного отдела ободочной кишки. К ее боковой стенке подшивают заднюю поверхность культи поджелудочной железы таким образом, чтобы катетер в панкреатическом протоке находился кпереди от линии швов. Просвет кишки вскрывается точечным проколом, через который проводится этот катетер, превращающийся в “потерянный дренаж”. Еще одним рядом швов кпереди от дренажа подшивают переднюю поверхность культи поджелудочной железы к стенке кишки.

Отступя на 20-25 см от наложенного панкреатикодигестивного анастомоза петлю кишки мобилизуют и пересекают. Дистальную культю ушивают апппаратом УО и кисетным швом. Отводящий отрезок кишки проводят впереди ободочно, и на нем формируют билиодигестивный анастомоз. На расстоянии 10-15 см дистальнее холедохоеюноанастомоза отводящую кишку анастомозируют с культей желудка.

Приводящий отрезок тонкой кишки, несущий панкреатикодигестивный анастомоз, анастомозируют по типу конец в бок с отводящим отрезком дистальнее гастроэнтероанастамоза.

Операцию заканчивают подведением дренажа к подпеченочному пространтсву и к зоне поджелудочно-кишечного анастомоза.

Наибольшее число послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции связано с несостоятельностью швов панкреатикодигестивного анастомоза. Для профилактики этого осложнения в последнее время разработан ряд методов облитерации или пломбировки протоков поджелудочной железы.

Тяжесть состояния больных раком двенадцатиперстной кишки и высокий уровень агрессивных влияний травматичной операции требуют тщательной предоперационной подготовки. Необходимым условием успеха является коррекция нарушений водно-электролитного, витаминного и белкового баланса с помощью специальной трансфузиологической программы (плазма, гемотрансфузии, белковые гидролизаты и аминокислотные растворы, полиионные растворы).

Необходимы мероприятия, направленные на стимуляцию иммунных защитных реакций, профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также осложнений инфекционного характера.

После операции эти мероприятия продолжаются. Большое внимание следует уделять предупреждению пареза кишечника. С первых часов необходима постоянная эвакуация через назогастральный зонд желудочного и кишечного содержимого. Для борьбы с парезом кишечника в последнее время эффективно применяем продленную эпидуральную аналгезию. Для профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов анастомозов целесообразно применение антиферментных препаратов.

К сожалению радикальные операции оказываются возможными у небольшого числа больных раком двенадцатиперстной кишки. Они выполнены у 2 из 9 наблюдавшихся нами больных (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Характер оперативных вмешательств у больных раком двенадцатиперстной кишки

Показаниями к паллиативным операциям при раке двенадцатиперстной кишки IV стадии, как правило, являются развившиеся осложнения. При желтухе показано наложение обходных билиодигестивных анастомозов, при дуоденальной непроходимости - наложение гастроэнтероанастомоза.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Поэтому питание после операции язвы двенадцатиперстной кишки должно быть максимально щадящим для ЖКТ.

Особенности диеты

В послеоперационный период организм человека ослаблен воспалительным процессом, который развивался длительное время, а также самим оперативным вмешательством.

Вследствие этого, слизистая оболочка 12-перстной кишки очень чувствительна к любому воздействию. Для того чтобы не спровоцировать новые осложнения, необходимо оградить внутреннюю поверхность органа от любых агрессивных факторов.

Целью лечебного питания после операции язвы 12-перстной кишки является:

• снижение нагрузки на пищеварительный орган;
• восстановление микрофлоры кишечника;
• обеспечение организма необходимыми витаминами и микроэлементами.

Диетическое питание разрабатывается таким образом, чтобы не допустить никакого агрессивного влияния на слизистый слой кишечника. Из меню больного убираются все продукты, которые могут химически или физически повредить эпителий. В связи с этим разрешена только жидкая и полужидкая пища. Все продукты, используемые для питания, перетираются или измельчаются.

Больному рекомендованы такие блюда, как вязкие супы, жидкие каши, пюре слабой консистенции. Полезно пить кисели, слизистые отвары из семян, которые обволакивают внутренние стенки пищеварительного тракта и помогают лечить и восстанавливать эпителий.

Также ограничивается и термическое воздействие. Все блюда должны быть комнатной температуры, чтобы не раздражать стенки пищеварительного органа. При составлении рациона пациента из него устраняются все компоненты, которые могут вызвать выброс соляной кислоты и тем самым усугубить тяжелое состояние слизистого слоя.

Прием этих веществ оказывает негативное влияние на стенки желудка и кишечника. Также исключаются газированные напитки, крепкий чай, кофе.

Фрукты и овощи употреблять в сыром виде запрещено, так как это жесткая и грубая пища. Исключаются кондитерские изделия и мучные, кроме подсушенного белого хлеба. Прием кисломолочных продуктов разрешен в том случае, если они обезжиренные, с низким уровнем кислоты.

Питание при язве двенадцатиперстной кишки и в послеоперационный период должно производиться с учетом следующих правил:

• больной принимает пищу периодически в течение дня, через определенные интервалы (3–4 часа);
• компоненты блюд должны быть мягкими или иметь полужидкую консистенцию;
• всю пищу надо тщательно пережевывать;
• еда делится на маленькие порции.

Как питаться

В первые несколько дней любое питание и прием жидкостей больному запрещен. Поддержание организма осуществляется посредством капельниц. Через три дня разрешается выпивать небольшое количество воды небольшими глотками. Маленькими дозами можно постепенно давать травяные отвары и кисели.

Спустя 3–4 дня в меню вводятся супы слабой концентрации, с перетертыми овощами, полужидкие протертые каши. Еще через неделю можно начинать давать больному овощные пюре, яичный омлет, мясное суфле. По мере выздоровления, постепенно добавляются другие блюда, с учетом списка разрешенных продуктов.

Диета при язве двенадцатиперстной кишки должна быть сбалансированной и содержать все нужные человеку микроэлементы. В рацион включаются углеводы, в количестве около 400 граммов, а также белки и жиры (примерно 100–130г). Калорийность ежедневного меню может варьироваться в пределах 2800–3200 ккал. Продукты должны содержать витамины групп В, С, РР, А и другие, необходимые для здоровья человека.

Диета после перенесенной операции язвы двенадцатиперстной кишки составляется с применением следующих продуктов:

• ненаваристые слабые овощные супы;
• каши жидкой консистенции, с протертой крупой;
• подсушенный белый хлеб, галетное печенье;
• яйца, приготовленные всмятку, омлет;
• молоко, сметана, нежирный творог, обезжиренный йогурт, однодневный кефир;
• неострый мягкий сыр;
• диетическое мясо (кролик, курятина), нежирные виды рыбы;
• макароны мелких фракций или перетертые;
• овощи вареные или тушеные, измельченные в пюре;
• некислые фрукты и ягоды, в форме пюре или варенья.

Из данных продуктов можно готовить различные паштеты, желе, суфле, крем-супы, мармелад и другие блюда, имеющие мягкий состав. Пить рекомендуется травяные настои, кисели, морсы, компоты.

Кислые фрукты и овощи, провоцирующие выброс желудочного сока при язве 12-перстной кишки, нужно исключить из рациона. Также убираются растения, которые долго перевариваются желудком или вызывают вздутия кишечника (например, горох, бобы, спаржа, редька).

При приготовлении блюд из ягод, нужно использовать мягкие плоды, без косточек и жесткой кожицы. Такие ягоды, как клубника, малина, смородина и т. п., применять не рекомендуется.

Меню на один день

На примере данного меню можно составлять рацион на каждый день, с учетом использования разрешенных продуктов. Не забывайте о том, что продукты должны измельчаться и приготавливаться способом варки, запекания или тушения.

• Первый завтрак: яичный омлет, тост из вчерашнего белого хлеба, сок.
• Второй завтрак: йогуртовый напиток, несдобная лепешка, зеленый чай.
• Обед: суп на молочной основе, с перетертым рисом, морковное пюре, ягодный кисель.
• Второй обед: тыквенная каша, куриные биточки, тосты, морс.
• Полдник: желе из ягод, травяной отвар.
• Ужин: рыбное филе, запеченное в духовке, измельченные макароны, морс.

На ночь можно выпить стакан кефира или теплого молока.

Рецепты для лечебного диетического питания отличаются большим разнообразием. Они дают возможность готовить несложные, но вкусные и питательные блюда. Полезным блюдом при язвенной болезни желудка и кишечника является разваренная рисовая каша. Небольшое количество рисовой крупы нужно залить водой, в соотношении, 1:2. Когда вода закипит, убавить огонь и варить до разбухания крупы.

Затем, влейте немного молока (70–100 мл) и варите до готовности блюда. Если рис крупный, его нужно остудить до комнатной температуры и измельчить. В готовую кашу можно положить намного сливочного масла.

Простое и питательное блюдо можно приготовить из молодого картофеля. Плоды нужно почистить, порезать на небольшие куски и отварить в слегка подсоленной воде. Когда картофель разварится, слить воду, переложить в тарелку и размять его ложкой. Можно добавить любую мелко порезанную зелень и сливочное масло.

Овощные пюре являются вкусной и витаминной едой, полезной при заболеваниях ЖКТ. В кастрюльке отварите почищенные и порезанные на небольшие куски две средних морковки и 200 граммов тыквы. Когда овощи сварятся, слейте воду. Взбейте вареные кусочки в блендере, добавив туда измельченную зелень и 20 мл оливкового масла.

При составлении меню для больного в послеоперационный период следите за тем, чтобы в рационе имелись все необходимые витамины. Для ускорения выздоровления соблюдайте все правила диеты.

Язва 12-перстной кишки: операция и восстановление после неё

При язве двенадцатиперстной кишки операция является крайним методом лечения, который применяется только при наличии к тому явных медицинских показателей, среди которых и отсутствие положительной динамики при консервативной терапии. Следует отнестись ответственно к решению врача назначить хирургическое лечение. Больному язвой 12-перстной кишки операцию оттягивать не стоит, поскольку это может быть опасно для жизни больного.

Однако, помимо показаний, существуют и противопоказания. Одним из важнейших противопоказаний к ушиванию язвы 12-перстной кишки является опасение наличия медленно развивающейся раковой опухоли при невозможности точной проверки этого. Даже всё более популярное использование онкомаркеров хоть и позволяет определить раковую опухоль, развивающуюся на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тем не менее, достичь 100%-ной достоверности не, удается.

Поэтому врач при малейшем подозрении начинает искать различные метастатические поражения в окружающие органы и лимфоузлы. Схожая картина наблюдается при прорастании язвы в соседние органы, и это может заставить специалиста отказаться от проведения ушивания до выяснения полной картины.

Если же рак подтвердился, то операция становится возможной только в случае, когда у больного существует угроза жизни. То есть, при таких показаниях как:

• быстро прогрессирующий стеноз (рубцовый);
• кровотечения;
• пенетрация;
• перфорация.

Стоит заметить, что эти же осложнения и неэффективность консервативного лечения являются показаниями к проведению операции и без подозрения на раковую опухоль. Особо опасны обильные кровотечения и прободение, поскольку они требуют срочного и часто внепланового хирургического вмешательства.

Реабилитация после операции на язву двенадцатиперстной кишки

Основным принципом реабилитации после хирургического вмешательства является ранняя активация пациента, включающая лечебную и дыхательную гимнастику. При правильном их применении можно предупредить развитие осложнений и активировать процессы регенерации организма.

Так уже к концу первого дня после операции при отсутствии осложнений, с больным проводят занятие, состоящее из пассивных упражнений. На второй день можно уже назначать активные упражнения, а на третий день - вертикализировать пациента. Если и в дальнейшем нет никаких осложнений, то через неделю можно снимать швы, а через две - выписывать больного из больницы.

Питание после хирургического вмешательства

Важную роль в процессе восстановления больных после операции язвы двенадцатиперстной кишки играет диетическое питание. В первый день больному кушать ничего не разрешают. На второй день им дают выпить полстакана воды, но не сразу, а небольшими порциями по чайной ложке. На третий день количество жидкости увеличивают до полулитра воды/чая или бульона. К четвёртому дню пациенту разрешают выпить на протяжении дня за 9-11 приёмов 4 стакана жидкости. С 5-того дня уже можно употреблять жидкую пищу (перетёртые супы) в любом количестве. Через неделю разрешают включать в рацион отварное мясо, а ещё через 3 дня больной смело может переходить на питание по диете №1.

Диета после операции прободной язвы двенадцатиперстной кишки

После операции прободной язвы полностью восстановить функции пищеварительной системы невозможно. Поэтому для предотвращения осложнений необходима специальная диета.

Принципы правильного питания после операции

Оперативное устранение язвенной болезни производится несколькими способами: ушивание язвы, иссечение пораженного участка в комплексе с ваготомией.

При ушивании стенки желудка и 12-перстной кишки травмируются незначительно. Размер желудка остается прежним, поэтому нет необходимости в кардинальном уменьшении размеров порций.

Правила питания при ушивании язвы:

• максимальный размер порций составляет 200 г;
• в рационе преобладает пюрированная и измельченная пища.

При иссечении удаляется пилорический отдел желудка и примыкающая к нему луковица кишки. Также проводится рассечение блуждающего нерва, который отвечает за стимуляцию выработки пищеварительного сока. В результате такого вмешательства значительно уменьшается объем желудка, снижается выработка пищеварительного сока, что приводит к усложнению процесса расщепления пищи.

Правила питания после иссечения язвы:

• максимальный размер порций составляет 50 г;
• блюда должны иметь жидкую, слизистую или желеобразную консистенцию.

Общие правила диетического питания после операции язвы 12 перстной кишки:

• рекомендуется шестиразовое питание;
• блюда должны быть приготовлены в пароварке, запечены в духовке или отварены;
• все продукты подаются в измельченном виде;
• максимальное количество соли - не более 6 г в сутки;
• температура блюд допускается в диапазонеградусов;
• между приемами пищи должно проходить не более 4 часов, за 2 часа до сна прием пищи вообще не рекомендуется;
• еду необходимо тщательно пережевывать;
• меню должно быть сбалансированным.

При резекции желудка у больного может наблюдаться демпинг-синдром. При этом пища ускоренно проходит из желудка в кишечник, что нарушает обмен веществ, пациент чувствует слабость, тахикардию, головокружение. Чтобы избавиться от этих симптомов, необходимо употреблять комбинированную пищу. Сначала прием пищи начинают с рубленых, сытных блюд, после этого можно переходить к пюрированным блюдам.

Почему так важна диета после операции 12 перстной кишки?

Данное оперативное вмешательство может вызвать ряд осложнений. К ним относятся: возобновление язвенной болезни, гипогликемия (ускоренное сжигание глюкозы и энергетическое голодание организма), рефлюкс-гастрит (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок). Подобные состояния могут возникнуть при несоблюдении послеоперационного режима. Главное место среди всех рекомендаций занимает соблюдение режима питания. Чрезмерная нагрузка на желудочно-кишечный тракт при недостаточных функциях приводит к возникновению осложнений.

Также может наблюдаться нарушение обмена веществ и дистрофия. Это связано с отсутствием сбалансированного рациона, когда больной принимает однообразную пищу, не способную насытить организм всеми необходимыми элементами.

Этапы диеты

Диета после операции включает в себя несколько этапов. Самый строгий наступает сразу после вмешательства и в периоды обострений. Более мягкие условия допускаются в стадии ремиссии и на протяжении всей жизни.

• 1 сутки: запрещено пить и есть;
• 2 сутки: разрешается 1\2 стакана воды комнатной температуры. Пить постепенно по чайной ложке;
• 3 сутки: разрешается выпить 2 стакана воды;
• 4 сутки: рацион может включать до половины литра нежирного бульона или некрепкого чая;
• 5 сутки: можно есть супы на легком бульоне с протертыми овощами;
• 7 сутки: допускается разнообразное меню с блюдами в жидком и желеобразном виде;
• через 1-1,5 месяца: можно добавить в рацион измельченную и рубленую пищу.

Строгой диеты необходимо придерживаться в стадии обострения и в весенне-осенний период.

Правила приготовления пищи

Все продукты обрабатываются паром или варятся. Таким образом вы сможете сохранить максимум полезных элементов, предотвратить нагрузку на желудочно-кишечный тракт при употреблении жареных блюд. Так как после хирургического вмешательства значительно снижаются защитные силы желудка, необходимо предотвратить любую бактериальную атаку. Воду, перед употреблением или приготовлением на ней пищи, нужно очищать через фильтр и кипятить. Не рекомендуется покупать молочные продукты на рынках и базарах. Мясные продукты и рыбу нужно тщательно проваривать или обрабатывать паром, чтобы они не были сырыми. Посуду и приборы перед подачей блюд предварительно обдают кипятком.

Запрещенные и разрешенные продукты

Принцип выбора блюд построен на отказе от сложной для переваривания пищи, продуктов с повышенным содержанием кислоты. Блюда должны быть легкими и обладать обволакивающим эффектом для защиты стенок пищеварительной системы.

• протертые каши из риса, гречки, манки, ячменя;
• не более 2-3 яиц в неделю;
• супы на легком бульоне с протертыми овощами;
• бананы, авокадо, груши;
• овощи с высоким содержанием крахмала;
• молочные продукты с жирностью не более 15%;
• диетические сорта рыбы и мяса;
• желе и кисель;
• минеральную воду без газа.

Что запрещено есть после хирургического впешательства:

• жирное мясо, рыбу;
• грибы;
• цитрусовые;
• бобовые, кукурузную крупу;
• кисломолочные продукты;
• острые овощи;
• консервы;
• свежую выпечку;
• сладости;
• кофе, алкоголь, напитки с газом.

Также необходимо отказаться от курения и других вредных привычек.

Непосредственно перед и после приема пищи запрещено пить воду, так как она угнетает выработку пищеварительного сока. Допускается употребление минеральной воды, назначенной врачом, заминут до еды.

Диетические рецепты

Меню после операции язвы 12-перстной кишки может быть разнообразным. Главное, соблюдать правила приготовления, не использовать запрещенных продуктов и большого количества соли.

Продукты: 500 г телятины, 100 г сметаны 5% жирности, 2 яйца.

Приготовление: Отделить желток от белка. Белок слегка взбить и смешать со сметаной. Из мяса приготовить фарш. Соединить смесь из яйца и сметаны с мясом, посолить. Выложить в форму и готовить в пароварке. Сметану при желании можно заменить бульоном второй или третьей варки.

Продукты: 2 стакана овсяных хлопьев, 8 стаканов воды, мед по желанию.

Приготовление: Овсяные хлопья измельчить в кофемолке и залить теплой водой. Оставить для набухания на 8 часов. После этого массу протереть через сито, поставить на слабый огонь и довести до загустения. Добавить мед. Блюдо можно есть ложкой или нарезав на кусочки.

Продукты: 60 г риса, 0,5 л кипятка, по 150 г цветной капусты и моркови, 5 г сливочного масла.

Приготовление: Рис залить водой и варить до готовности. Долить в рис 0,5 л кипятка. Сварить морковь и капусту, измельчить в блендере. Смешать с рисом. Добавить сливочное масло, посолить.

Если после приема какого-либо продукта из списка разрешенных вы почувствовали недомогание, откажитесь от него и сообщите своему врачу. Помните, что прободная язва это не приговор, соблюдайте правильное питание и не забывайте о медикаментозном лечении.

Операция при язве желудка: показания, проведение, диета и реабилитация после

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – достаточно распространенное заболевание. Природа язвенной болезни считается достаточно изученной, разработано и внедрено в практику множество лекарственных препаратов, которые действительно оказались весьма эффективными.

Язвенная болезнь сейчас с успехом лечится консервативными методами. В последние десятилетия показания к оперативному лечению (особенно плановому) резко сократились. Однако сохраняются ситуации, когда без операции все же не обойтись.

Кроме болей и неприятных симптомов, которые доставляет пациенту это заболевание, оно в 15-25% сопровождается осложнениями (кровотечением, перфорацией или нарушением проходимости пищи), что требует принятия хирургических мер.

Все операции, проводимые при язве желудка, можно разделить:

• Экстренные - в основном это ушивание прободной язвы и резекция желудка при кровотечении.
• Плановые – резекция желудка.
• Открытым методом.
• Лапароскопические.

Показания к операции при язве желудка

1. Перфорация язвы (возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки).
2. Кровотечение из язвы, которое не удается остановить кровоостанавливающими средствами и эндоскопическим гемостазом.
3. Рубцовое сужение выходного отдела желудка, затрудняющее прохождение пищи.
4. Длительно незаживающие язвы, подозрительные на озлокачествление.
5. Часто рецидивирующие (более 3-4 раз в год) язвы (относительное показание).
6. Сочетание язвы с диффузным полипозом желудка (относительное показание).

Основные операции, которые проводятся при язвенной болезни в настоящее время – это резекция желудка и ушивание перфоративного отверстия.

Некоторые другие виды операций (ваготомия, пилоропластика, локальное иссечение язвы, наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка) на сегодняшний день проводятся очень редко, так как эффективность их намного ниже резекции желудка. Ваготомию проводят в основном при язвах двенадцатиперстной кишки.

Особенности отбора пациентов на оперативное лечение язвенной болезни

В экстренных ситуациях (прободение, кровотечение) вопрос стоит о жизни и смерти пациента, и тут сомнений в выборе лечения обычно не бывает.

Когда же речь идет о плановой резекции, то решение должно быть очень взвешенным и продуманным. Если имеется хоть малейшая возможность вести пациента консервативно, эту возможность нужно использовать. Операция может избавить навсегда от язвы, но прибавляет другие проблемы (довольно часто возникают проявления, обозначенные как синдром оперированного желудка).

Пациент должен быть максимально проинформирован как о последствиях операции, так и о последствиях непринятия хирургических мер.

Противопоказания для операций при язве желудка

При угрожающих жизни состояниях, требующих экстренных мер, противопоказание только одно – агональное состояние больного.

Для плановых операций на желудке проведение операции противопоказано при:

• Острых инфекционных заболеваниях.
• Тяжелое общее состояние больного.
• Хронических сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.
• Злокачественная язва при наличии отдаленных метастазов.

Операции при прободении язвы

Прободная язва желудка – это экстренное состояние. При промедлении операции чревато развитием перитонита и гибелью больного.

Обычно при перфорации язвы производят ее ушивание и санация брюшной полости, реже – экстренная резекция желудка.

Подготовка при экстренной операции минимальна. Само вмешательство проводится под общим наркозом. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Производится ревизия (осмотр) брюшной полости, находится перфоративное отверстие (оно обычно несколько миллиметров), ушивается рассасывающей нитью. Иногда для лучшей надежности к отверстию подшивается большой сальник.

Далее из брюшной полости отсасывается попавшее туда содержимое желудка и выпот, полость промывается антисептиками. Налаживается дренаж. В желудок устанавливается зонд для отсасывания содержимого. Рана послойно ушивается.

Несколько дней пациент находится на парентеральном питании. В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.

При благоприятном течении на 3-4 день извлекается дренаж, швы обычно снимаются на 7-е сутки. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 месяца.

При развитии перитонита иногда требуется повторная операция.

Ушивание прободной язвы не является радикальной операцией, это лишь экстренная мера для спасения жизни. Язва может возникнуть вновь. В дальнейшем необходимо регулярно обследоваться для раннего выявления обострений и назначении консервативной терапии.

Резекция желудка

Самая распространенная операция при язвенной болезни – это резекция желудка. Она может проводиться как в экстренном порядке (при кровотечениях или прободении), так и в плановом (хронические длительно не заживающие, часто рецидивирующие язвы).

Удаляется от 1/3 (при язвах, расположенных близко к выходному отделу) до 3/4 желудка. При подозрении на злокачественность может назначаться субтотальная и тотальная резекция (гастрэктомия).

Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:

1. Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
2. Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
3. Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.

Подготовка к операции

Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:

• Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
• Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
• УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.

При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).

Минимум задней до операции назначаются:

1. Анализы крови, мочи.
2. Коагулограмма.
3. Определение группы крови.
4. Биохимический анализ.
5. Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
6. Осмотр терапевта.
7. Осмотр гинеколога для женщин.

Ход операции

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.

Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.

Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.

Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.

Лапароскопические операции при язве желудка

Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства. С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).

Лапароскопическая операция выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).

При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза. Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже. После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.

Преимущества таких операций очевидны:

• Малотравматичность.
• Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
• Меньше риск нагноения.
• В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
• Косметический эффект – нет шрамов.
• Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
• Короткий период реабилитации.
• Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
• Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.

Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:

1. Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
2. Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
3. Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
4. Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
5. Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики (например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита)

Видео: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы

После операции

В течение 1-2 суток после операции исключается прием пищи и жидкости. Обычно на вторые сутки можно выпить стакан воды, на третьи сутки – около 300 мл жидкой пищи (морсы, бульоны, отвар шиповника, сырое яйцо, слегка подслащенный кисель). Постепенно диета расширяется до полужидкой (слизистые каши, супы, овощное пюре), а затем и густой отварной пищи без приправ с минимальным содержанием соли (приготовленные на пару тефтели, рыба, крупяные каши, нежирные молочные продукты, тушеные или запеченные овощи).

Запрещаются любые консервы, копчености, приправы, грубая пища, горячие блюда, алкоголь, сдоба, газированные напитки. Объем пищи на один прием не должен превышатьмл.

Строгая ограничительная диета с 5-6-разовым приемом пищи рекомендуется в течение 1- 1,5 месяца.

При открытых операциях в течение 1,5 – 2-х месяцев рекомендовано ограничение тяжелых физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа. После лапароскопических операций этот срок меньше.

Осложнения после операции

• Кровотечение.
• Нагноение раны.
• Перитонит.
• Несостоятельность швов.
• Тромбофлебит.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Паралитическая кишечная непроходимость.

1. Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
2. Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
3. Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
4. Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
5. Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
6. Развитие вторичного панкреатита.
7. Спаечная болезнь.
8. Послеоперационные грыжи.

Профилактика осложнений

Возникновение ранних осложнений зависит в основном от качества проведенной операции и мастерства хирурга. Со стороны пациента здесь требуется только четкое выполнение рекомендованного режима питания, двигательной активности и др.

Чтобы предотвратить поздние осложнения и максимально облегчить себе жизнь после операции нужно соблюдать следующие рекомендации:

• Регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
• Соблюдение режима дробного диетического питания в течение 6-8 месяцев до адаптации организма к новым условиям пищеварения.
• Прием ферментных препаратов курсами или «по требованию».
• Прием биодобавок с железом и витаминами.
• Ограничение поднятия тяжестей в течение 2-х месяцев для профилактики грыжи.

По отзывам пациентов, перенесших резекцию желудка, самое сложное после операции – отказаться от своих пищевых привычек и приспособиться к новому режиму питания. Но сделать это необходимо. Адаптация организма к пищеварению в условиях укороченного желудка продолжается от 6 до 8 месяцев, у некоторых пациентов – до года.

Обычно отмечается дискомфорт после еды, снижение веса. Очень важно пережить этот период без всяких осложнений. Через некоторое время организм приспосабливается к новому состоянию, симптомы оперированного желудка становятся менее выраженными, вес восстанавливается. Человек живет нормальной полноценной жизнью без части желудка.

Стоимость операции

Операции при язве желудка можно выполнить бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Экстренные операции при прободении и кровотечении способен выполнить любой хирург.

Цены на операции в платных клиниках зависят от рейтинга клиники, метода операции (открытый или лапароскопический), применяемых расходных материалов, продолжительности пребывания в стационаре.

Цены на резекцию желудка колеблются от 40 до 200 тыс рублей. Лапароскопическая резекция обойдется дороже.

Язва двенадцатиперстной кишки операция

Основными симптомами этого заболевания считаются:

• болевой синдром в верхней левой части живота (области эпигастрия) или под левым ребром пронизывающего или режущего характера с локализацией в определенной точке, реже боль схваткообразная. Она может отдавать в правое подреберье, спину, под правую лопатку или в область левой ключицы.

Наиболее часто для этого патологического состояния характерны поздние (через 2-4 часа после еды) и ночные боли, а также «голодные» боли, которые значительно уменьшаются после приема пищи. Также отмечается цикличность обострений, которые часто проявляются болевым синдромом в весенний и осенний периоды;

• диспепсические расстройства, которые проявляются частыми запорами, изжогой, тошнотой, выраженным метеоризмом.

Изжога, как правило, предшествует возникновению язвы, появляется в ночные часы или натощак, что в большинстве случаев не связано с приемом пищи. Иногда именно этот признак является единственным ранним проявлением язвы 12-перстной кишки.

На сегодняшний день часто бывают случаи, когда эта патология протекает бессимптомно, а ведь это самый опасный вид заболевания, которое грозит внезапным разрывом оболочек двенадцатиперстной кишки.

Достаточно часто пациенты с язвенной болезнью 12-перстной кишки наблюдаются запоры и метеоризм, особенно в период обострения заболевания, связанные со спастическими нарушениями нервно-рефлекторного происхождения толстого кишечника с развитием колита.

Причины язвы 12-перстной кишки

Язва 12-перстной кишки является следствием нарушения основных механизмов регуляции (нервных и гуморальных) моторной и секреторной функции кишечника с патологическими изменениями кровообращения с развитием нарушения трофики слизистых с образованием язв.

Основной причиной этих нарушений считают поражение 12-перстной кишки бактерией Helicobacter pylori.

Другими причинами развития язвы двенадцатиперстной кишки являются:

частые стрессовые ситуации;

частый прием различных лекарственных препаратов (гормональных средств, нестероидных противовоспалительных лекарств);

сопутствующие заболевания органов пищеварения (панкреатит, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит, холецистит, болезнь Крона);

Диагностика заболевания

Наиболее достоверным и актуальным методом диагностики этой патологии является эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки. Современные аппараты для эндоскопического исследования органов ЖКТ оборудованы специальными устройствами, которые позволяют брать пробы желудочного содержимого и тканей с определением инфекционного агента заболевания - Helicobacter Pylori.

Язва двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки (Ulcus duodeni) может возникать вследствие таких причин:

• инфекция Helicobacter pylori (у 95% положительная)
• лечение нестероидными антиревматическими препаратами
• стрессовые язвы при лечении в интенсивной терапии
• синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоидизм, дуоденальная форма болезни Крона, систем­ный мастоцитоз.
• гиперацидности способствуют: стресс, никотин, алкоголь, кофе, снижение иммунитета, цитостатики, лечение кортизоном, психогенные факторы, болезнь Кушинга.

Патогенез

Повышение кислотности в области Bulbus duodeni вследствие повышенной кислотности желудка (гастрит при Helicobacter pylori) или нарушения барьерной функции 12-типерстной кишки (бикарбонаты из поджелудочной железы и желчь) или стремительный заброс содержимого желудка в ДПК вызывает бульбит (дуоденит), потом язву двенадцатиперстной кишки в области Bulbus duodeni, чаще на передней стенке.

Эпидемиология: от 6 до 10% людей заболевает в течение своей жизни язвой ДПК, частота: 1,5% в год, чаще у пациентов с группой крови 0.

Симптомы

Для язвы ДПК характерны боли натощак, боли ночью (гиперацидная интердигестивная секреция желудка «regulation out of orderd»), уменьшение боли после еды, поздние боли; локализация: точечная, относительно точная, чаще в эпигастрии, несколько латеральнее средней линии. Тошнота, рвота. Периодичность жалоб, рецидивы весной и осенью (эмпирически).

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки

Гастродуоденоскопия + биопсия, диагностика Helicobacter pylori (возможно и не интенсивными способами - определение антител в сыворотке крови или дыхательный тест).

Анализ желудочного сока (не является рутинной диагностикой): МАО показатель 0,2-0,4; при синдроме Золлингер-Элписон до 0,6.

Рентген: желудочно-кишечный пассаж показывает язвенную нишу, заполнение дефекта контрастным веще­ством.

• язва желудка: диффузные боли, тотчас после приема пищи, постпрандиальные боли (поздние боли 1-3 часа после пищи)
• дивертикулы 12-перстной кишки (не в Bulbus duodeni, в противоположность язве).
• холецистит, панкреатит.

Лечение

Консервативное лечение язвы двенадцатиперстной кишки аналогично язве желудка - эрадикация Helicobacter pylori триплет схема 1 неделю: ингибитор протонной помпы Omeprazol 20 mg 2 р/день (Antra) + два антибиотика: метронидазол 400 mg 2р/день (Clont)+ кларитромицин 2 х 250 mg/день (Klacid) более чем в 90% случаев эрадикация получается.

Оперативное лечение язвы двенадцатиперстной кишки показано при несостоятельности консервативной терапии (2-3 рецидива в течение 3 лет), рецидивирующая язва с осложнениями, перфорации.

Операция селективной проксимальной ваготомии, скелетирование малой кривизны для денервации свода, содержащего обкладочные клетки, и тела желудка (при необходимости + пипоропластика при пилоростенозе) дает снижение продукции кислоты на 50%, незначительные функциональные нарушения, при комбинированной язве желудка и ДПК: селективная проксимальная вагото­мия и пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу: миотомия пилорического сфинктера по длине, растяжение краев раны и наложение шва по ширине) + иссечение язвы желудка или резекция Antrum или резекция желудка и гастродуоденостомия.

После операции до 5-го послеоперационного дня проводится инфузионная терапия, затем чай, жидкая пища, пассированная и щадящая пища. Удаление швов на 10-й день.

Все другие методы операций при язве двенадцатиперстной кишки - селективная гастральная ваготомия, (трункулярная) ваготомия, резекция 2/3 жепудка по Бильрот I или II, комбинированная ваготомия + резекция по Бильрот I, не имеют на се­годняшний день никакого значения.

В настоящее время возможно оперативное лечение с помощью эндовидеотехники.

Прогноз: после селективной проксимальной ваготомии 6-10% рецидивов, операционная смертность 0,3%.

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки

Перфорация - клиника острого живота с острыми болями в животе, возможно без предварительного анамнеза, перитонит с защитным напряжением, доскообразно твердым животом (прежде всего верхняя половина, рефлекторно), «мертвая тишина», сосудистая реакция с шоковой симптоматикой и признаками сепсиса. Прогноз: если время после перфорации больше 24 часов - летальность 80%, если меньше 6 часов - около 5-10%. Диагностика: обзорный снимок живота стоя (свободный воздух в брюшной полости. Внимание: после каждой лапаротомии можно найти воздух в брюшной полости), эндоскопия и, при не­обходимости, повторный обзорный снимок, так как при перфорации дополнительное количество воз­духа проникает в брюшную полость; при неясности диагноза - диагностическая лапаротомия.

Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки (особенно опасно на задней стенке, при аррозии A. gastro-duodenalis). Консервативное лечение включает консервы крови в течение 24 часов, секретин, соматостатин, промывание ледяной водой), эндоскопическое склерозирование или лазерная коагуляция. При несостоятельности консервативной терапии проводится операция: прошивание язвы единичными швами по ходу сосуда.

Рубцовое стенозирование дает стеноз привратника: чувство полноты после принятия пищи, рвота кислым содержимым желудка, нарушение опорожнения желудка, потеря веса (больные избегают при­ема пищи), при язвенной болезни бывает длительный анамнез. Дифдиагностика: рак желудка, проводится гастроскопия с биопсией. Терапия: пилоропластика по Heinecke-MikuHcz(рассечение подлине плюс ушивание по ширине).

Целующиеся язвы: друг напротив друга в обпасти Bulbus duodeni.

Пенетрация в поджелудочную железу дает длительные боли, панкреатит.

Рецидивирующая язва: селективная тотальная ваготомия - удаление всех желудочных ветвей вагуса + пилоропластика.

Виды хирургического лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки считается одним из наиболее спорных вопросов современной медицины. Дело в том, что данный метод борьбы с представленными заболеваниями хотя и отличается высокой степенью эффективности, но чреват развитием многочисленных осложнений. Поэтому многие специалисты при лечении язвенных поражений желудочно-кишечного тракта отдают предпочтение консервативной терапии. Однако в некоторых случаях без оперативного вмешательства просто не обойтись.

Что представляют собой язвенные поражения пищеварительной системы?

Язвенная болезнь представляет собой заболевание хронического характера, проявляющееся в виде язвенных поражений слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Патология имеет достаточно широкое распространение. Согласно статистическим данным, язвенной болезнью страдает до 10% населения. Причем в большинстве случаев она поражает молодых, трудоспособных людей в возрасте от 20 до 40 лет.

Заболевание в значительной степени ухудшает качество жизни пациента и крайне отрицательно влияет на общее состояние его здоровья. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается сильным болевым синдромом, тошнотой, приступами рвоты и изжогой. При отсутствии адекватной терапии в запущенной форме заболевание может привести к таким тяжелым последствиям, как прободение желудочных и кишечных стенок, перфорации, пенетрации, развитие внутренних кровотечений, несущих опасность для жизни пациента. Именно поэтому язвенные поражения желудочно-кишечного тракта нужно своевременно и грамотно лечить.

Показания к хирургическому вмешательству

Среди показаний к хирургическому лечению язвы врачи-гастроэнтерологи выделяют следующие факторы:

• перерождение язвы, развитие процесса злокачественного характера;
• желудочный полипоз;
• часто повторяющиеся случаи обострения заболевания;
• тяжелое течение язвенной болезни с наличием сопутствующих осложнений;
• отсутствие эффективности консервативных способов лечения;
• стеноз вратаря;
• метаплазия слизистой желудочной оболочки;
• большие размеры очагов язвенных поражений;
• наличие рецидивных кровотечений;
• многочисленные язвы органов ЖКТ;
• желудочные деформации рубцового характера;
• нарушения эвакуаторной функции желудка;
• индивидуальная непереносимость пациентом определенных компонентов медикаментозных препаратов, применяемых для лечения язвенной болезни;
• пилоростеноз;
• частые случаи рецидивов;
• подозрения на малигнизацию;
• резкое ухудшение состояние здоровья пациента, утрата им трудоспособности;
• желудочные деформации;
• наличие гигантских язв, диаметр которых превышает 3 см;
• язва пилорического канала;
• возраст пациента старше 50 лет.

При этом стоит отметить, что оперативное вмешательство значительно чаще показано при язвенных поражениях желудка, нежели двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания к операции

Хирургическое вмешательство при язвенных поражениях имеет достаточно узкий круг противопоказаний, к которым принято относить следующее:

• наличие тяжелых заболеваний и патологий внутренних органов;
• тромбоцитопения (пониженная свертываемость крови);
• декомпенсация функционирования внутренних органов;
• дыхательная недостаточность;
• инфаркт;
• инсульт в острой форме;
• эзофагит;
• беременность;
• алкоголизм в хронической форме;
• наличие психических заболеваний;
• сердечная недостаточность;
• наличие отдаленных раковых метастазов;
• почечные патологии.

Однако все эти противопоказания принято считать относительными, и в случае серьезных осложнений, несущих угрозу жизни пациента, они ограничиваются исключительными ситуациями, при которых, по мнению специалистов, риск оперативного вмешательства является чрезвычайно высоким.

Суть хирургического лечения

Хирургическое лечение при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой операции органосберегающего характера или использование радикальных резекционных методик. Выбор типа операции определяется специалистом-хирургом индивидуально в каждом случае. При этом учитываются такие факторы, как возраст и общее состояние здоровья пациента, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, форма и стадия течения язвенной болезни, размер язвенных поражений и т.д.

При проведении операции врачи нацелены на иссечение язвенного поражения, устранение патологии, вызывающей развитие сопутствующих осложнений, снижение уровня желудочной секреции. При этом чрезвычайно важно, чтобы лечение влекло за собой как можно меньше побочных эффектов и осложнений, что также во многом зависит от уровня мастерства и квалификации хирурга.

Виды хирургического лечения

Современная медицина для лечения язвенных заболеваний ЖКТ предлагает следующие виды хирургического вмешательства:

1. Ваготомия - операция, представляющая собой хирургическое рассечение так называемой веточки блуждающего нерва, ответственного за процесс стимуляции желудочной секреции. При данном виде оперативного вмешательства нарушается естественный процесс перехода желудочного содержимого в полость двенадцатиперстной кишки, вследствие чего осуществляется соединение желудка с тонким кишечником.
2. Резекция на сегодняшний день считается одной из наиболее эффективных методик, применяемых при лечении язвенной болезни. Данный тип хирургического вмешательства представляет собой иссечение отдельных участков желудочно-кишечного тракта, пораженных язвенными очагами. Послеоперационное восстановление занимает около года.
3. Локальное иссечение представляет собой оперативное вмешательство по удалению очагов язвенных поражений хирургическим путем. Данная методика характеризуется пониженной степенью травматичности, однако она всего лишь устраняет последствия заболевания, не борясь с его причиной, что приводит к частым случаям рецидивов.
4. Паллиативное ушивание язвы применяется обычно в случае прободения. В ходе операции осуществляется очистка брюшной полости от ее содержимого с последующим зашиванием язвенного очага серозно-мышечным швом с поперечным направлением относительно желудочной оси.
5. Гастроэнтеростомия представляет собой операцию по наложению так называемого желудочно-кишечного соустья. При этом создается канал, соединяющий желудок с тонким кишечником, служащий для прохождения пищи в обход двенадцатиперстной кишки и привратника.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки заключается в проведении ряда медицинских и диагностических исследований. К ним относятся:

• электрокардиограмма;
• общий анализ крови;
• рентгенография желудка;
• анализ мочи;
• эзофагогастродуоденоскопия со взятием материала на биопсию;
• рентген пищевода и двенадцатиперстной кишки;
• компьютерная томография желудочно-кишечного тракта;
• проведение анализа на определение концентрации липидов и жиров;
• ультразвуковое исследование печени;
• рентгенография грудной клетки;
• проведение исследования на определение паратиреоидных гормонов.

Возможные осложнения

Хирургическое лечение язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки обладает более высокой степенью эффективности по сравнению с консервативной терапией.

Однако при этом достаточно часто наблюдаются случаи развития ряда постоперационных осложнений. К наиболее распространенным из них относятся:

• гипогликемический синдром;
• пищевая аллергия;
• анастомозит;
• анастамозное сужение;
• панкреатит;
• рубцовые деформации;
• гепатит;
• энтероколит;
• развитие демпинг-синдрома - быстрого забрасывания пищи в кишечник из желудочной полости;
• щелочной рефлюкс-гастрит;
• кровотечения.

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, несмотря на возможные осложнения, на сегодняшний день считается наиболее эффективным способом борьбы с данной патологией, приносящим благоприятные результаты в 85-90% случаев. При грамотном подходе, правильном выборе вида операции и достаточном уровне квалификации хирурга все возможные риски сводятся к минимуму.

Хирургия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

В настоящее время врачи отдают предпочтение консервативным методам лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это связано с риском развития послеоперационных осложнений, известных как болезни оперированного желудка.

Резекция желудка считается хорошо разработанной операцией, она проводится многими хирургами, если это позволяет наличие соответствующего оборудования в больницах.

Но в настоящее время накоплен большой опыт лечения язвенной болезни различными методами. И многие клиницисты пришли к выводу: если есть хотя бы минимальная вероятность излечения болезни безоперационным способом, даже если он потребует больше времени, следует лечить больного консервативными методами. Это связано с тем, что у многих пациентов после операции развивались состояния, значительно осложнявшие им жизнь, вызывавшие ряд бытовых неудобств, провоцировавших развитие анемии - их и назвали болезнями оперированного желудка. Поэтому считается, что мастерство хирурга во многом зависит помимо профессиональных качеств, еще и от правильного отбора пациентов на оперативное лечение.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни.

Одним из важнейших показаний к оперативному лечению является злокачественное перерождение язвы, хотя достаточно часто бывает сложно определить, не является ли данное озлокачествление просто медленно формирующейся первично злокачественной опухолью.

Безусловно, широкое внедрение в медицинскую практику определения онкомаркеров позволило в более ранние сроки выявлять таких больных, но и этот метод не обладает 100%-ной достоверностью. Поэтому чрезвычайно важны данные остальных методов обследования. Они позволяют хирургу не только поставить верный диагноз и назначить соответствующий тип операции, но и прогнозировать ее исход.

Также имеет значени е выявление метастатических поражений, особенно отдаленных – в надключичные лимфоузлы, в легкие, печень, кости. Поэтому наличие язвы с вовлечением в процесс других органов и лимфоузлов всегда настораживает хирурга, а во многих случаях заставляет отказаться от операции, особенно если начинает формироваться асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Здесь иногда помогает эндоскопическая лапароскопия, позволяющая выявить метастазирование, прорастание стенки желудка опухолью, а в некоторых случаях и уточнить природу выраженного болевого синдрома.

Пациенты с отдаленными метастазами обычно признаются неоперабольными, лишь по жизненным показаниям им проводят неотложное оперативное вмешательство: перфорация или пенетрация злокачественной язвы, кровотечение, быстро прогрессирующий рубцовый стеноз выходного отдела желудка.

Если отмечается сочетание язвенной болезни и полипоза желудка, особенно при наличии множественных полипов, желательна резекция, так как полипоз очень часто при прогрессировании сопровождается изъязвлением и озлокачествлением.

В тех случаях, когда у пациентов отмечается наличие часто обостряющейся язвенной болезни, с тяжело и длительно протекающими обострениями, плохо поддающимися консервативной терапии, с прогрессирующим ухудшением общего состояния пациента, то оперативное лечение является наилучшим решением этой проблемы. Если же появляются осложнения, то хирургическое вмешательство является единственным способом излечения пациента.

Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подразумевает не только иссечение самой язвы, но и устранение нарушения перистальтической и эвакуаторной функции желудка, проявляющейся стойкими локальными спазмами и несвоевременным опорожнением желудка (стеноз). Кроме того, в связи с повышенной активностью парасимпатической нервной системы (блуждающего нерва) отмечается постоянное и неупорядоченное (вне зависимости от приема пищи) усиление желудочной секреции. Решение этих проблем также является целью проводимой операции.

Виды операций на желудке и послеоперационные синдромы

Если хирург не учитывает необходимости комплексного решения всех этих проблем, высока вероятность рецидива язвенной болезни в оставшейся части желудка, а также развитие тяжелых послеоперационных синдромов. Но, к сожалению, и сейчас приходится нередко встречаться с пациентами, которым был проведен один из следующих видов операций.

Локальное иссечение язвы. Данная операция не решает проблемы работы всего желудка, а является лишь удалением следствия, что в будущем может привести к повторному изъязвлению оставшейся части желудка. В области шва часто формируется грубая рубцовая деформация, которая нарушает опорожнение желудка. У таких пациентов в некоторых случаях приходится делать повторную операцию.

Операция пилоропластики использовалась при локализации язвы в выходном отделе желудка (антральный, препилорический и пилорический отдел), когда в результате рубцового процесса у пациента развивался стеноз, в связи с этим желудок резко перерастягивался и его содержимое разъедало стенки желудка, вызывала воспаление. Для ликвидации этого состояния рассекали привратник, чтобы пища надолго не задерживалась в желудке. Но в настоящее время эта операция используется только в качестве дополнительного компонента во время оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни.

Операция ваготомии заключалась в пересечении веточек блуждающего нерва, в связи с чем нарушалась секреция желудочного содержимого, падала его кислотность. Но эта операция в последующим способствовала нарушению обменных процессов не только в стенке желудка, но и соседних органах.

Создание желудочно-кишечных анастомозов – гастроэнтеростомия и гастроэнтероанастомоз. Цель этих операций – более быстрое опорожнение желудка, а также частичная нейтрализация желудочного содержимого забрасываемым из кишечника щелочным пищеварительным соком. В половине случаев эти операции приносили не только значительное улучшение самочувствия, но и приводили к полному выздоровлению пациентов, особенно при стенозе выходного отдела желудка вследствие его рубцово-язвенной деформации. Но в некоторых случаях состояние пациента ухудшалось, так как при этой операции не устранялись причины возникновения язвенной болезни, а лишь устранялись последствия. Кроме того, язвы вновь рецидивировали или развивался язвенный анастомозит, что только усугубляло состояние пациента.

Резекция желудка оказалась одним из наиболее успешных (в 90% случаев) типов операции, так как при этом не только уменьшалась повышенная секреция в желудке, но и устранялась сама язва, что приводило к излечению пациентов, несмотря на то, что сама по себе операция резекции – достаточно травматична и после нее все-таки возникают пострезекционные синдромы.

Немаловажным фактором, влияющим на решение об оперативном вмешательстве, является локализация язвы – в желудке или двенадцатиперстной кишке. Дело в том, что даже при длительно существующей и рецидивирующей язве двенадцатиперстной кишки можно достаточно долго подбирать оптимальное лечения язвенной болезни, в то время как при язве желудка достаточно высока вероятность озлокачествления, поэтому не следует отказываться от хирургического лечения при безрезультативности проводимой консервативной терапии.