Так называется выделение с кашлем крови из ротовой полости. Кровохарканье может проявляться отдельными прожилками крови в мокроте, либо плевок может состоять из одной крови. Причины явления могут быть разными.

Легочные причины кровохарканья

Выделение с кашлем большого количества крови (более 100 мл за сутки) называют легочным кровотечением. При потере 600 – 800 мл крови в течение 24 ч возникает угроза для жизни вследствие аспирации крови и асфиксии. Однако разделение на кровохарканье и легочное кровотечение относительно. Всякое кровохарканье является симптомом неотложного состояния, так как никогда нельзя с уверенностью сказать, что вслед за незначительным кровохарканьем не возникнет обильное легочное кровотечение. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды.

Провоцирующими факторами болезни могут служить:

понижение атмосферного давления,

инфекция,

инсоляция.

Кровохарканье может возникать при целом ряде заболеваний легких, в том числе воспалительных (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, абсцесс легкого, туберкулез), новообразованиях (рак легкого, аденома бронха), заболеваниях сердца и сосудов (митральный стеноз, ТЭЛА, аневризма аорты), травмах грудной клетки, аутоиммунных заболеваниях (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера).

Кровохарканье наблюдается при заболеваниях легких, сопровождающихся распадом легочной ткани, с вовлечением в зону распада легочных сосудов, нарушением целости сосудистой стенки. При этом величина кровотечения в значительной степени зависит от калибра поврежденного сосуда.

Туберкулез - как провоцирующий фактор кровохарканья

Среди заболеваний легких одной из частых причин кровохарканья до настоящего времени остается туберкулез. Кровохарканье может осложнить любую форму легочного туберкулеза: инфильтративную вспышку, гематогенную диссеминацию, фиброзно-кавернозный процесс. Следует учитывать, что иногда кровохарканье является первым заметным для больного симптомом туберкулеза. Обычно оно не бывает обильным и опасным для жизни, однако надо всегда помнить о возможности смертельного кровотечения.

В диагностике туберкулеза помогают анамнестические данные: наличие туберкулеза легких в прошлом, симптомы обострения процесса и туберкулезной интоксикации – повышенная температура, ночной пот, похудание, повышенная утомляемость, изнуряющий кашель.

Нетуберкулезные причины кашля с кровью

Наиболее частой причиной болезни являются нетуберкулезные нагноительные заболевания легких и среди них прежде всего бронхоэктазы и абсцесс легкого. Изменение структуры легочных заболеваний, уменьшение удельного веса туберкулеза привели к тому, что в последние десятилетия бронхит и бронхоэктазы стояли на первом месте, обусловливая почти половину всех случаев кровохарканья. Кровотечение при бронхоэктазах и абсцессах обычно необильное, но имеет склонность к частым повторениям, особенно в периоды обострения хронического нагноительного процесса. Многолетний кашель, большое количество мокроты, особенно по утрам (полным ртом), изменения ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» или ногтей в виде «часовых стекол», перкуторные и аускультативные признаки эмфиземы легких и пневмосклероза надежно помогают в диагностике бронхоэктатической болезни как причины кровохарканья.

Примесь крови к слизистой мокроте или выделение с кашлем чистой крови нередко отмечается в остром периоде пневмонии (особенно вирусной гриппозной). В этих случаях кровохарканье сочетается с ознобом, высокой температурой, нередко одышкой, болью в груди при дыхании. Объективное исследование выявляет укорочение перкуторного звука и влажные хрипы в зоне воспаления.

Выделение крови с кашлем – частый симптом новообразования легких. Около четверти всех случаев кровохарканья обусловлены доброкачественными и злокачественными опухолями легких. Примесь крови к мокроте придает последней вид малинового желе. Следует подчеркнуть, что кровохарканье и надсадный изнурительный кашель могут быть ранними и некоторое время единственными жалобами больного раком легкого. В этих случаях успех последующего хирургического лечения нередко зависит от того, как скоро после появления кашля и кровохарканья больного направили на рентгенологическое исследование и был установлен диагноз рака легкого.

Кардиологические причины развития кровохарканья

Помимо болезней легких, кровь в мокроте может возникнуть при заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в малом круге кровообращения, особенно при сужении левого венозного отверстия – митральном стенозе. Кровохарканье при этом бывает алой кровью, в виде прожилок, обычно не очень обильное, после чего иногда уменьшается одышка и улучшается самочувствие больных.

Выяснить причину явления помогают анамнестические сведения о ревматизме и пороке сердца, характерный внешний вид больного митральным пороком (акроцианоз, «митральный румянец»), данные объективного исследования сердца (расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий I тон и диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, как правило, мерцательная аритмия). Назначение больным с кровохарканьем при митральном стенозе соответствующих сердечных и мочегонных средств обычно значительно улучшает состояние и ведет к существенному уменьшению или прекращению кровохарканья.

Заболевание может быть вызвано застоем в сосудах малого круга кровообращения в связи с острой и подострой недостаточностью левого желудочка сердца у больных гипертензией, атеросклеротическим кардиосклерозом, инфарктом миокарда. Обычно кровохарканью у этих больных предшествует приступ сердечной астмы, либо настолько резко нарастает одышка, что больные не могут лежать и вынуждены сутками сидеть, опустив ноги. Кровохарканье необильное. Сначала больные откашливают плевки алой крови, которая постепенно, по мере уменьшения кровохарканья, темнеет. Повторный приступ удушья может привести к рецидиву кровохарканья, т. е. кровохарканье появляется при нарастании недостаточности левого желудочка сердца и усилении застоя в легких. Эффективная кардиотоническая и диуретическая терапия у этих больных обычно ведет к прекращению кровохарканья вместе с улучшением состояния, уменьшением одышки и застоя в легких.

Редкие причины развивающегося кровохарканья: инфаркт легкого, аневризма и травмы

Относительно редкой причиной легочного кровотечения бывает прорыв аневризмы аорты в бронх. Кровотечение обычно ведет к мгновенной смерти. Однако внезапному кровотечению иногда за несколько дней или недель предшествует так называемое предвещающее кровохарканье, вызванное как сдавлением слизистой оболочки бронха, так и просачиванием незначительных количеств крови сквозь истонченную стенку аневризмы в бронх.

Одной из причин кровохарканья является инфаркт легкого. При этом кровохарканье сочетается с внезапно появившейся одышкой, болью в грудной клетке, повышением температуры. Анамнестические сведения и данные обследования позволяют обнаружить патологию сердца и сосудов (порок сердца или кардиосклероз с мерцанием предсердий, тромбоз вен нижних конечностей), на ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца.

Заболевание может наблюдаться при травмах грудной клетки, сопровождающихся кровоизлиянием в легочную ткань, иногда даже при отсутствии видимых повреждений кожных покровов и нарушения целости ребер. Причиной явления могут быть инородные тела, попавшие в легкие при старых ранениях либо аспирированные в бронхи. В этих случаях кровохарканье вызывается распадом легочной ткани в результате образования пролежня от инородного тела, реактивного воспаления и ателектаза.

Диагностические признаки кровохарканья

Диагностика, как правило, не представляет трудностей. Оно никогда не бывает во сне, так как кашель будит больного. Кровь при легочном кровотечении всегда выделяется с кашлем, обычно имеет алый цвет, пенистая. В редких случаях возникают затруднения при дифференциальной диагностике между легочным и желудочным кровотечением, особенно если больной заглотал часть крови при легочном кровотечении и впоследствии возникла кровавая рвота. Ниже приводится сравнительная характеристика желудочного и легочного кровотечения (табл. 1).

Таблица 1

Дифференциальный диагноз симптомов кровохарканья для легочного и желудочного кровотечения

Особенности лечения кровохарканья

Основные принципы лечебной тактики при легочном кровотечении:

Как правило, кровохарканье не бывает обильным и прекращается самостоятельно без специальной терапии. Необходимо до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвышенное, полусидячее положение либо положение лежа на больном боку для предотвращения попадания крови в другое легкое. Уменьшению симптомов болезни способствует проглатывание мелких кусочков льда. Кровотечение, особенно возникшее впервые, обычно пугает больного и окружающих, поэтому нужно по возможности успокоить больного. Однако седативные препараты применяются с большой осторожностью, поскольку они могут снижать защитные рефлексы и маскировать нарастающую дыхательную недостаточность; особенно опасны транквилизаторы, обладающие миорелаксирующим влиянием (в том числе на диафрагму).

После оказания неотложной помощи больной подлежит обязательной госпитализации. Транспортировка должна осуществляться на носилках с приподнятым головным концом на санитарном транспорте в присутствии врача или фельдшера. Только в условиях стационара возможны проведение всего комплекса лечебных мероприятий, направленных на остановку легочного кровотечения, и более детальное обследование для установления его причины. В частности, больным необходима неотложная консультация легочного хирурга, поскольку кавернозный туберкулез, анаэробный абсцесс и рак легкого являются показаниями к оперативному лечению. Если известно, что больной страдает туберкулезом, при кровохарканье его следует направлять не в общие стационары, а в специализированные противотуберкулезные учреждения.

Основной целью медикаментозного лечения является подавление возникающего кашля, который может усугубить тяжесть состояния пациента. Для этого в условиях стационара используют кодеин, который назначают внутрь; при непроходящем мучительном кашле и обильном легочном кровотечении в качестве неотложной терапии вводят внутривенно или подкожно 0,5 – 1 мл 2% раствора Промедола (наркотические анальгетики эффективно подавляют кашлевой центр). Однако злоупотреблять опиатами не следует, так как полное подавление кашлевого рефлекса может привести к аспирации излившейся крови и развитию тяжелой аспирационной пневмонии.

При обильном, угрожающем жизни легочном кровотечении, не связанном с тромбоэмболией легочных артерий или другой сердечно-сосудистой патологией, в стационаре проводится гемостатическая терапия. Антифибринолитические средства для лечения кровохарканья могут оказаться эффективными при наличии локального повышения фибринолиза: Аминокапроновую кислоту вводят внутривенно капельно – до 100 мл 5% раствора в течение 30 мин и далее повторяют вливание каждые 4 ч до остановки кровотечения; транексамовую кислоту – внутривенно или внутримышечно в дозе 5 – 10 мл (1 – 2 ампулы) 5% раствора; кроме того, эффективно переливание свежезамороженной плазмы.

При массивном кровохаркании и появлении симптомов гиповолемии для восполнения объема циркулирующей крови внутривенно капельно вводятся коллоидные (например, 400 мл Полиглюкина) либо солевые растворы (их, однако, может понадобиться в 4 раза больше по объему, чем коллоидных).

У ребенка 14 лет в эпидемический по гриппу период к 3 дню болезни на фоне кашля и недомогания резко повысилась температура до 40º, появилась одышка, кровохарканье. На рентгеновском снимке легких выявляются обширные двусторонние затенения (SaO2 84%).

В анализах крови: эритроциты 1,9*10 12 в мл снижен, гемоглобин 75 г/лснижен, тромбоциты 60*10 3 снижв мл, лейкоциты 1,5*10 9 в млсниж, п/я 1%, с/я 12%, лимфоциты 60%повыш, моноциты 27%.повыш

О каком заболевании идет речь.Грипп,среднетяжелая форма осложненная пневмонией.

Какие синдромы определяют тяжесть состояния больного. температура до 40º, появилась одышка, кровохарканье

Какова неотложная помощь.

Неотложная помощь при Кровохарканье

Больному неооходимо принять положение сидя.

Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие боли в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля.

Боль снимают внутримышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики вводят только при интенсивной боли.

Одновременно вводят препараты, способствующие остановке кровотечения: 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция можно вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно.

При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл 1% раствора 20-30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра (перед введением раствор подогревают до температуры тела).

В случае упорного легочного кровотечения, которое не удается остановить лекарственными средствами, применяют переливание 50-250 мл одногруппной крови, тщательно проверив совместимость.

В современных кардиореспираторных центрах прибегают к эмболизации бронхиальных сосудов.

Угроза асфиксии и невозможность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболизацией сосудов диктует необходимость проведения искусственной вентиляции легких. При этом интубационную трубку проводят в непораженный бронх.

Место кровотечения пытаются тампонировать, сводя до минимума аспирацию крови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболеваниями сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки малого круга кровообращения и кровопускание.

При кровохарканье, возникшем в связи с развитием инфаркта легкого, терапия имеет некоторые особенности. Необходимо ввести до 40000-50000 ЕД фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие препараты (1-2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкожно). Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности кровообращения. При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны введение диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия.

Трудность представляет лечение легочного кровотечения, возникающего при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляет состояние больных. Необходимо проведение искусственной вентиляции легких, переливание свежезамороженной плазмы крови до 1 л, введение небольших доз гепарина (25-5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД.

Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кровотечением нуждаются в немедленной госпитализации , предпочтительно в специализированные пульмонологические отделения или торакальные хирургические отделения.

У ребенка 9 лет на 7-й день после укуса клеща повысилась температура до 39º, появилась головная боль, озноб. Вокруг места укуса клеща появилось кольцевидное покраснение. Через день на фоне высокой температуры появились кольцевидные элементы на лице, груди. Пятнисто-папулезная сыпь сливного характера на тыле рук и ног.

О каком заболевании следует думать?Клещевой энцефалит

Необходимые диагностические мероприятия?

Терапевтическая тактика?

Клеща можно исследовать на наличие возбудителя клещевого энцефалита. В этом случае человек, обнаруживший у себя клеща, может извлечь его самостоятельно и принести на исследование. Профилактика энцефалита проводится вне зависимости от результатов исследования клеща на наличие возбудителя.

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (время и порядок возникновения жалоб, время и факт укуса клещом).

Общий осмотр (выявление проявлений клещевого энцефалита, свойственных ему симптомов).

Вирусологическое исследование крови и спино-мозговой жидкости (выделение вируса из слюны и/или крови человека, введение его в организм лабораторных животных с последующим выявлением вируса в тканях их мозга).

Определение вируса и его частиц в крови и спинномозговой жидкости методом ПЦР-диагностики (многократное воспроизведение частиц вируса на спецоборудовании позволяет точно определить его тип).

Определение уровня антител (специфических белков иммунной системы, основной функцией которых является распознавание возбудителя (вируса или бактерии) и дальнейшая его ликвидация) в крови методом ИФА (иммуноферментный анализ), РТГА (реакция торможения гемагглютинации).

Проводят исследования крови и спинномозговой жидкости для уточнения тяжести поражения нервной системы и характера нарушений (общий и биохимический анализ крови, люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости).

Возможна также консультация инфекциониста.

Кровохарканье — это выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле. Количество откашливаемой крови может быть разным — от прожилок в мокроте до обильного выделения. По интенсивности кровопотери различают кровохарканье массивное и немассивное, в зависимости от этого применяют различные диагностические и лечебные подходы.

Кровохарканье может сопровождать многие заболевания. В хирургических отделениях, где чаще встречаются обширные поражения легких и заболевания, требующие хирургического лечения, кровохарканье имеют 15% больных. В терапевтических стационарах в 60-70% случаев причиной кровохарканья являются бронхит и бронхоэктатическая болезнь, во фтизиатрическом — туберкулез легких (до 40%). Необходимо отметить, что даже при самом тщательном обследовании в 5-15% случаев массивного кровохарканья не удается установить его точную причину.

В пользу кровохарканья свидетельствует информация о , для рвоты с кровью характерно наличие пептической язвы, цирроза печени, алкоголизма, желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе. Кровь, поступающая из трахеи, имеет пенистую консистенцию, так как смешана с воздухом, выделяется во время кашля, как правило, ярко-красного цвета. Чаще кровохарканье не является однократным и продолжается несколько дней. В случае желудочного кровотечения кровь выделяется во время рвоты, имеет темный цвет, часто цвета кофейной гущи вследствие превращения оксигемоглобина в солянокислый гематин под влиянием содержащейся в желудочном соке соляной кислоты.

Причины кровохарканья

Кровохарканье наблюдается при многих заболеваниях. Источником кровотечения являются сосуды системы легочной артерии, бронхиальные сосуды или анастомозы между сосудами большого и малого круга кровообращения, либо между артериальными и венозными сосудами малого круга кровообращения. Среди причин рассматривают: заболевания бронхов и легких, сердечно-сосудистые заболевания, системные васкулиты, заболевания крови, травматические и токсические повреждения легких, оперативные вмешательства и др.

Заболевания бронхов и легких

• Бронхит (острый и хронический).
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
• Пневмония (пневмококковая, стафилококковая, вирусная,
• клебсиеллезная).
• Бронхогенный .
• Метастазы в легких.
• Доброкачественные опухоли бронхов и трахеи.
• Бронхоэктатическая болезнь.
• Абсцесс и гангрена легкого.
• Поликистоз легких.
• Гипоплазия легкого.
• Муковисцидоз.
• Гельминтозы (эхинококкоз, парагонимоз, шистосомоз,
• стронгилоидоз, аскаридоз).
• Микотическое поражение легких.
• Инородные тела.

Анамнез

При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить количество откашливаемой крови, продолжительность кровохарканья, имел ли место кашель перед кровохарканьем. Важно выяснить наличие лихорадки, озноба, гнойной мокроты, которые чаще наблюдаются при деструктивных процессах в легких (стафилококковая пневмония, абсцесс легкого). Жалобы на хронический кашель с выделением мокроты более характерны для ХОБЛ и бронхоэктатической болезни. Для бронхогенного рака в начальной стадии заболевания характерно наличие немотивированной одышки, субфебрилитета, непродуктивного кашля, особенно в ночное время. При развитии опухоли на фоне хронических заболеваний легких (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь) важно выявление новых жалоб — снижение массы тела, снижение аппетита, появление осиплости голоса, боли в грудной клетке. Из анамнеза жизни важно выяснить, курит ли больной, стаж курения. Курение может быть причиной ХОБЛ и рака легкого. Имеет значение наличие профессиональной вредности, контакт с больным туберкулезом .

Тактика ведения и лечения больных с кровохарканьем и легочным кровотечением

Больные с легочным кровотечением подлежат госпитализации в лечебные учреждения, где имеется отделение торакальной хирургии.

Транспортировку производят в положении больного сидя или лежа на больном боку (если известна сторона поражения). На пораженную сторону грудной клетки необходимо положить пузырь со льдом. Пациенту дают проглатывать небольшие кусочки льда, проводят оксигенотерапию, вводят внутривенно плазмозамещающие растворы.

Назначение вазопрессорных препаратов при снижении АД на фоне кровотечения противопоказано. При необходимости проводят гемотрансфузию.

Из гемостатических препаратов показаны 5% раствор аминокапроновой кислоты внутривенно, 12,5% раствор этамзилата внутривенно. Всем больным проводят бронхоскопию для выяснения источника кровотечения, аспирации крови из дыхательных путей. При необходимости проводят изоляцию кровоточащего участка легкого при помощи катетера с раздуваемым баллончиком. Возможно применение лазерной коагуляции. В некоторых случаях проводят катетеризацию и эмболизацию бронхиальных артерий. Одновременно решается вопрос о возможности и необходимости оперативного лечения. К категории неоперабельных относят больных с метастазами опухоли, тяжелой диффузной патологией легких.

У пациентов с кровохарканьем необходимо установить диагноз, обследование лучше всего проводить в стационаре. Всем больным делают развернутый клинический анализ крови, коагулограмму, рентгенограмму, исследование мокроты. В большинстве случаев показана бронхоскопия. Дальнейший диагностический поиск строится на основании полученных результатов. Проводят лечение основного заболевания, вводят препараты, оказывающие гемостатический эффект (транексам и др). Решают вопрос о возможности радикального хирургического лечения.

Кровохарканье характеризуется появлением в мокроте сгустков крови либо легочным кровотечением.

Ведущий симптом - кровохарканье.

Этиология. Причинами кровохарканья чаще всего бы­вают заболевания дыхательной системы:

Телеангиэктазии дыхательных путей;

Бронхит, бронхоэктатическая болезнь;

Опухоли, туберкулез;

Пневмонии (грибковая, постгриппозная);

Абсцесс и гангрена легких;

Аскаридоз;

Профессиональные заболевания.

Заболевания сердечно-сосудистой системы:

Порок сердца (митральный стеноз);

Инфаркт легкого;

Аневризма аорты.

Клиническая картина. Кровохарканье является симп­томом или осложнением какого-то из перечисленных выше заболеваний.

В первую очередь надо подумать о туберкулезе легких - хроническом инфекционном заболевании дыхательных пу­тей, вызванном микобактериями туберкулеза.

К группе риска относятся пациенты:

Из плохих социально-бытовых условий;

С легочной патологией;

Длительно принимающие глюкокортикоиды;

Больные сахарным диабетом;

Беременные и женщины в послеродовом периоде;

Хронические алкоголики;

Прибывшие из исправительно-трудовых учреждений;

Мигрирующее население.

Кровохарканье появляется вследствие разрушения стен­ки капилляров туберкулезным процессом, а легочное кро­вотечение - крупного сосуда.

Кровохарканью предшествуют или сопутствуют симп­томы: длительная субфебрильная температура по вече­рам, ремитирующая лихорадка (при остром течении), ноч­ные поты, кашель или покашливание, общая слабость, утомляемость, исхудание, плохой аппетит. В последних стадиях заболевания возможны одышка и цианоз из-за раз­вившейся эмфиземы легких.

Физикальные данные зависят от клинического варианта туберкулеза. Перкуторно определяется и притупление

(казеозная пневмония), и легочный звук (очаговый тубер­кулез), и тимпанит (каверна), и коробочно-тимпанический (фиброзно-кавернозный туберкулез).

При аускультации иногда выслушиваются единичные влажные хрипы в области верхушек легких, а могут вы­слушиваться различные хрипы и амфорическое дыхание при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Клиническая картина кровохарканья вследствие забо­леваний сердечно-сосудистой системы складывается из симп­томов соответствующих заболеваний.

ДМИ. Обязательные: ОАК (и тромбоциты), БАК (фиб­риноген, протромбин), AM (трехкратная бактериоскопия и на АБ), AM на АК.

По показаниям: ФГДС, рентгенография (томография) легких, сердца, ЭКГ и ФКГ.

ОАК при туберкулезе - умеренный лейкоцитоз, часто - эозинофилия, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ.

AM - эритроциты, эластические волокна (каверна), микобактерии туберкулеза при бактериоскопии 3-кратно.

Рентгеноскопия (графин) - в зависимости от клинической формы определяются затемнения, полости, пневмосклероз.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать заболевания дыхательной системы помогает знание симптомов наиболее часто встречающих­ся синдромов: уплотнения легочной ткани, полости в лег­ком (см. выше), кровохарканья и легочного кровотечения.

Для диагностики кровохарканья при сердечно-сосуди­стой патологии прежде всего выясняется анамнез (ревма­тизм, сепсис, сифилис, пороки сердца и т. д.).

При осмотре обязательно обращают внимание на со­стояние периферических сосудов нижних конечностей (тромбофлебит - инфаркт легкого). При объективном об­следовании обнаруживают увеличение размеров сердца и шумы (пороки сердца) или пульсацию во II межреберье справа и постоянный сосудистый шум дующего характе­ра, ослабление пульса справа (аневризма аорты). Возмо­жен акроцианоз, отеки, асцит.

Важно распознать кровохарканье - признак заболева­ния легких и отличать его от кровавой рвоты (см. табл. 10).

Таблица 10 Схема дифдиагностики кровавой рвоты

Неотложная помощь

Незначительное кровохарканье, выражающееся появ­лением в мокроте прожилок крови, не требует неотлож­ной помощи.

При массивном легочном кровотечении:

Создать абсолютный покой;

Полусидячее положение;

Убедить пациента глубоко дышать, сдерживать ка­шель, не разговаривать;

Из подготовленного лотка глотать кусочки льда каж­дые 15 минут;

Ввести внутривенно этамзилат 12,5% раствора 2 мл, можно - внутривенно капельно 50-100 мл 5% ра­створа аминокапроновой кислоты или 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно медленно.

Тактика фельдшера

При массивном легочном кровотечении - транспорти­ровать пациента в полусидячем положении в хирургиче­ское отделение больницы.

Кровохарканье и легочное кровотечение

Легочное кровотечение - выделение значительного количества крови из дыхательных путей в чистом виде или в виде обильной примеси к мокроте. Под кровохарканьем понимают сравнительно небольшую примесь крови к мокроте, выделяющейся при кашле. Деление это условно, так как кровохарканье может быть прелюдией обильного легочного кровотечения.

По интенсивности легочные кровотечения делят на массивные (профузные) и умеренные. Умеренное легочное кровотечение характеризуется выделением около 100 мл крови в сутки. При профузных кровотечениях за 1 раз выделяется 100-500 мл крови (или 600 и более мл крови за 24 часа).

При начавшихся кровохаркании и кровотечении нельзя прогнозировать их длительность и никогда нет уверенности, что они не возобновятся после прекращения. Поэтому больные даже с небольшим кровохарканьем должны быть госпитализированы и тщательно обследованы.

Легочные кровотечения и кровохарканье являются симптомами различных заболеваний и патологических состояний и чаще всего связаны с поражением легких:

· неспецифические (бактериальные, вирусные, грибковые, чаще аспергиллезные) воспалительные заболевания: бронхоэктатическая болезнь, гангренозный абсцесс или гангрена легкого, хронический бронхит, пневмосклероз, "ржавая мокрота" при крупозной пневмонии и др.;

· специфические поражения легких при туберкулезе (особенно при хроническом фибринозно-кавернозном), сифилисе;

· злокачественные новообразования легких (бронхогенный рак и аденома бронха);

· инфаркт легкого (часто при митральной болезни, хронической сердечно-сосудистой недостаточности);

· бронхолитиаз;

· эндометриоз легкого (во время менструации);

· аспирация остроконечных или плотных инородных тел в бронхи, вызывающих ранение сосудов или эрозию их стенки вследствие пролежня;

· длительное нахождение в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения;

· закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной ткани, сопровождающаяся повреждением сосудов;

· после операций на легких (ранние и поздние постоперационные легочные кровотечения);

· повреждение бронхов и легких при вдыхании отравляющих газов;

· при проведении бронхоскопии (для биопсии сильно васкуляризованной опухоли, или в момент экстракции вклиненного инородного тела).

Легочные кровотечения и кровохарканье могут сопутствовать заболеваниям сердца и сосудов:

· аневризма аорты и желудочков сердца;

· врожденные пороки сердца (с дефектом перегородок), митральный стеноз;

· кардиосклероз, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, иногда при инфаркте миокарда, гипертонической болезни.

Легочные кровотечения и кровохарканье отмечаются при заболеваниях крови:

oгеморрагические диатезы, острые лейкозы, гемофилия; реже они встречаются при диффузных болезнях соединительной ткани (узелковый периартериит, ревматический васкулит), при авитаминозе С, эхинококкозе, аскаридозе (в период миграции личинок), при болезни Ослера-Рандю (семейное наследственное сосудистое заболевание, характеризующееся локальным расширением мелких сосудов вследствие их структурной неполноценности, в том числе сосудов трахеи, бронхов, и кровотечением из них), при синдроме Гудпасчера (гемоптоидная пневмония в сочетании с поражением почек) и т.д.

Факторами, способствующими возникновению кровохарканья и кровотечения из легких, являются холод, большие колебания атмосферного давления и температуры воздуха (резкая перемена погоды), высокая положительная ионизация воздуха, высокогорная местность, перегрев тела, бесконтрольное применение антикоагулянтов, реже - протеолитических ферментов, острое и хроническое алкогольное отравление, физические и эмоциональные перегрузки.

Основным механизмом легочных кровотечений является деструкция легочной ткани и разрыв бронхиальных и легочных сосудов, сосудистых аневризм вследствие повышенного давления в малом круге кровообращения. Длительная интоксикация, массивная антибактериальная и химиотерапия, хроническая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (гипоксия) способствуют также изменениям в свертывающей системе крови, обусловливая гипокоагуляцию.

При легочном кровотечении кровь откашливается, выделяется струйно или синхронно кашлевым толчкам. Выделяющаяся кровь имеет розово-красный цвет, пенистая, не свертывается, имеет щелочную реакцию. При длительной задержке крови в полости абсцесса или каверны цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым, иногда "ржавым"; сгустки крови могут напоминать ноздреватые мягкие массы, включенные в алую пенистую кровь.

Вначале у больного появляется ощущение першения в глотке, иногда чувство сдавления и боль за грудиной, затем кашель с клокотанием в глотке, легкое удушье, запах и соленый вкус крови. При профузных кровотечениях клиника складывается из симптомов анемии и коллапса: появляется резкая бледность, головокружение, частый пульс, адинамия, снижение артериального давления. При одностороннем кровотечении больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения тол половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При аускультации определяется крепитация или мелкопузырчатые хрипы в базальных сегментах легких на стороне кровотечения.

Во всех случаях легочного кровотечения необходимо комплексное обследование, включающее рентгенологическое исследование с обзорными рентгенограммами и бронхоскопию, после остановки кровотечения - томографию, бронхографию и ангиографию бронхиальных артерий.

Основными лечебными мероприятиями при легочных кровотечениях являются следующие:

1.Снижение давления в малом круге кровообращения;

2.Повышение свертываемости крови и ингибиция протеолиза;

3.Уменьшение проницаемости сосудистой стенки;

4.При профузных кровотечениях - восстановление ОЦК.

Больному создают максимальный покой, постельный режим в полусидячем положении. При кровохаркании прием раствора поваренной соли внутрь (1 стол. ложка на стакан воды) - по 1 стол. ложке каждые 30 минут; пузырь со льдом на грудную клетку.

Снижение давления в малом круге кровообращения.

· эуфиллин в/в 10 мл 2,4% р-ра или в/м 1 мл 24% р-ра;

· ганглиоблокаторы (пирилен по 0,01 г 3 раза в день или бензогексоний по 0,1-0,2 г 2 раза в сутки). Вводят при АД не ниже 80 мм.р.с.;

· папаверина гидрохлорид 1-2 мл 2% р-ра в/в, п/к;

· но-шпа 2-4 мл 2% р-ра в/м;

· при застойных легочных кровотечениях, инфаркте легкого на верхние и нижние конечности накладывают жгуты с периодическим (каждые 1,5-2 часа) поочередным их снятием (не пережать артерии!).

При резком приступообразном кашле

· кодеин 0,01-0,03 г 3 раза в день; или либексин 0,1-0,2 г 2-3 раза в день, глауцина гидрохлорид 0,05 г 2-3 раза в сутки; дионин 0,01 г 3 раза в день, фенобарбитал 0,05 г 2 раза в день.

Применение наркотиков с целью подавления кашлевого рефлекса крайне нежелательно и допустимо лишь в исключительных случаях при упорном, мучительном кашле и непрекращающемся кровохарканье, болевом синдроме (0,5 мл 1% р-ра морфина или омнопона или 2% р-ра промедола обязательно с 0,5 мл 0,1% р-ра сернокислого атропина).

Гемостатические препараты (под контролем показателей тромбо- эласто- и коагулограммы):

· гемофобин 10 мл в/в и 10 мл в/м; внутрь по 1 стол. ложке 3% р-ра 3-4 раза в сутки. Возможно сочетание гемофобина с фибриногеном;

· дицинон по 1-2 мл 12,5% р-ра п/к или в/в;

· фибриноген в/в от 1 до 4 г в виде 0,3% р-ра. В стандартных флаконах содержится 2 г сухого фибриногена, который ратворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (или 1 г вещества в 250 мл раствора);

· тромбин по 1-2 мг в 2 мл дистиллированной воды в виде ингаляций аэрозоля;

· желатин 50 мл 10% р-ра в/в или 10 мл в/м;

· викасол 1-2 мл 1% р-ра в/м;

· концентрированный раствор сухой плазмы (в половинном разведении) в количестве 75-150 мл в/в капельно;

Из ингибиторов фибринолизина вводят:

· кислота аминокапроновая 100 мл 5% р-ра в/в со скоростью 20-25 капель в минуту; или по 2 г 3-4 раза в сутки;

· контрикал по 10000-20000 ЕД в/в;

· амбен по 5 мл 1% р-ра в/в.

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки применяют:

· кальция глюконат по 10 мл 10% р-ра в/в;

· галаскорбин по 0,5 г. 3 раза в сутки;

· кислота аскорбиновая 5-10% р-р 5 мл в/в или по 0,03-0,1 г 3-5 раз в день;

· рутамин 1 мл в/в, п/к; урутин 1 мл в/м и п/к; натрия аскорбинат по 1-3 мл 5% р-ра 1-2 раза в сутки в/м или в/в;

· антигистаминные препараты - димедрол 1 мл 1% р-ра в/м или в/в в 75-100 мл изотонического раствора натрия хлорида, пипольфен 2 мл 2,5% р-ра в/м или в/в, супрастин 1 мл 2% р-ра в/м или в/в;

· кортикостероидные препараты (преднизолон).

При кровохаркании, связанном с тромбоэмболией легочной артерии и ее ветвей и развитием инфаркта легкого назначают гепарин в/в капельно в дозе 20000-30000 ЕД в 150 мл физиологического раствора. Вводят медленно, со скоростью 20-25 капель в минуту. Или гепарин в сочетании с фибринолизином (в течение 2-3 дней) - вводить медленно капельно из расчета 20000-30000 ЕД фибринолизина на 300-350 мл физиологического раствора с добавлением 10000-15000 ЕД гепарина. С целью купирования болей в груди назначают 1 мл 50% р-ра анальгина или 5 мл реопирина в/м и одновременно 2 мл 1% р-ра димедрола или 1-2 мл 1% р-ра супрастина в/м.

Больным с инфарктом легкого ввиду опасности развития инфаркт-пневмонии назначают антибиотики, оксигенотерапию.

При кровопотере, превышающей 400 мл, показано переливание одногруппной свежецитратной крови.

При отсутствии положительных результатов от выше описанной терапии возможно наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума, однако эффективность метода невысока из-за наличия у больных плевральных сокращений.

Специфическим методом является бронхоскопическая тампонада по типу временной окклюзии долевого или (реже) сегментарного бронха гемостатической губкой, удерживаемой в бронхе специальным блокатором или узким тампоном. В редких случаях выполняется прижигание кровоточащего участка. Эффективна искусственная эмболизация кровоточащей бронхиальной артерии (после соответствующего исследования) - в сосуд инъецируются смоченные в полиглюкин-солевом растворе кусочки комбутека или тефлона, шарики из силиконовой резины.

При деструкции легочной ткани, сопровождающейся кровотечением, прибегают к неотложной операции - резекции легкого.