Пневмоторакс — что это такое, причины, симптомы и лечение пневмоторакса легких. Пневмоторакс искусственный Вы подвержены заболеваниям легких на среднем уровне

При установлении показаний к наложению искусственного пневмоторакса необходим строго индивидуальный подход. В каждом случае учитывают не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и другие факторы.

Основные показания к наложению искусственного пневмоторакса:

• множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза:
• непереносимость или повышенная чувствительность больных к противотуберкулёзным препаратам:
• некоторые сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Коллапсотерапия

В лечении туберкулёза лёгких используют четыре основных метода: противотуберкулёзную химиотерапию, коррекцию гомеостаза (режим, диета, симптоматическое лечение), коллапсотерапию и хирургическое лечение. Коллапсотерапия - лечение с помощью создания искусственного пневмоторакса или искусственного пневмоперитонеума.

В последние годы отмечают снижение эффективности лечения современными химиотерапевтическими препаратами из-за появления полирезистентных штаммов микобактерий, поэтому в некоторых случаях стратегию лечения необходимо пересматривать. При непереносимости противотуберкулёзных препаратов и множественной лекарственной устойчивости возбудителей туберкулёза возрастает роль коллапсотерапии. В ряде случаев коллапсотерапия - единственный способ лечения, иногда она позволяет подготовить больного к хирургической операции. В современных условиях следует учитывать и экономический фактор: методы коллапсотерапии доступны, недороги и эффективны.

Противопоказания к искусственномц пневмотораксу

Различают общие и частные противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

Общие противопоказания:

• возраст старше 60 лет и моложе 10 лет.
• дыхательная недостаточность II-III степеней;
• хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма);
• тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения;
• некоторые неврологические и психические заболевания (эпилепсия, шизофрения, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространённость и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания. Технически невозможно или неэффективно наложение искусственного пневмоторакса при наличии выраженных плевро-лёгочных сращений и отсутствии свободной плевральной полости, при потере лёгочной тканью эластических свойств в результате воспаления с развитием фиброза или цирроза. Такие изменения выявляют при:

• казеозной пневмонии;
• распространённом диссеминированном туберкулёзе лёгких;
• фиброзно-кавернозном туберкулёзе:
• цирротическом туберкулёзе;
• экссудативном или адгезивном туберкулёзном плеврите;
• туберкулёзной эмпиеме плевры;
• туберкулёзе бронхов;
• туберкулёме.

Наличие каверн с плотными фиброзированными стенками, локализация каверн в базальных отделах лёгкого, большие (свыше 6 см в диаметре) блокированные, субплеврально расположенные каверны - противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

, , , , , ,

ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ СР РФ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РД

ИСКУССТВЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС И ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО

для врачей-фтизиатров

Рецензент: зав. кафедрой факультетской терапии

Даггосмедакадемии, профессор К-

Решением центральной проблемной комиссии Даггосмед-академии от 01.01.2001 г., протокол №1, утверждены в качестве для врачей-фтизиатров

Список сокращений

ПРЕДИСЛОВИЕ

Деструктивный туберкулёз легких был и остается клинически наиболее тяжелым, эпидемиологически опасным и терапевтически малоэффективным разделом . Более того, в связи с неуклонным ростом лекарственно-устойчивых (ЛУ) форм микобактерий туберкулёза (МБТ) к антибактериальным препаратам (АБП) удельный вес туберкулёза имеет тенденцию к росту, а эффективность лечения – наоборот, снижается (, 2003; , 2004; , 2005; , 2007). Все это диктует необходимость поиска новых путей повышения эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких. К ним в первую очередь относится коллапсотерапия – искусственный пневмоторакс (ИП) и пневмоперитонеум (ПП), целесообразность которых подтверждена многолетним опытом применения сотрудниками кафедры туберкулёза ДГМА и (, и др.). В 2010 году ассистентом кафедры фтизиатрии ДГМА защищена кандидатская диссертация на тему «Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких» с чёткой разработкой показаний и противопоказаний к ИП и ПП и алгоритмом их применения.

При всем этом, к сожалению, коллапсотерапия остается прерогативой узкого круга фтизиатров и не получила широкого применения даже во фтизиатрических стационарах республики.

Цель разработки и издания данных способствовать овладению методами коллапсотерапии широким кругом фтизиатров и тем самым существенному повышению эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Своеобразным толчком к развитию коллапсотерапии, в частности ИП, послужили случаи благоприятного влияния осложнений спонтанным пневмотораксом (СП) или экссудативным плевритом на течение кавернозного туберкулёза легких. Еще XVII-XVIII веках известны случаи, когда при проникающем ранении грудной клетки шпагой на дуэлях возникал травматический пневмоторакс, который способствовал благоприятному течению туберкулёза легких.

Впервые мысль о лечебном пневмотораксе была высказана в 1770 г. французским физиологом Буррю. В 1822 году физиолог Керсон высказался о целесообразности создания покоя пораженному туберкулёзом лёгкого путем спадения его и реализовал свою идею экспериментально на кролике. По предложению Керсона Бикерштет пытался применить пневмоторакс на больном, но операция не удалась из-за плевральных сращений.

В 1834 Ремедж, проводя дренирование каверны, получил открытый СП, давший в дальнейшем улучшение туберкулёзного процесса. В 1835 году Шасиньоль и Боден впервые успешно применили открытый пневмоторакс для остановки легочного кровотечения. В 1837 г. Штосек в своем руководстве по заболеваниям органов грудной полости отметил благоприятное течение легочного туберкулёза осложненного спонтанным пневмотораксом. Публикации о подобных случаях с разными обоснованиями и интерпретациями были сделаны в 1838 году английским врачом Хьютоном, в 1843 году – Бахом, в 1849 году – Паролем, Штокесем, Ейзерем, Стерлингом, Гуштейном, Туссеном, Герардом и другими.

Итог всему предшествующему периоду развития ИП подвел в 1882 г. итальянский врач К. Форланини. Он впервые дал теоретическое обоснование и разработал методику применения ИП и справедливо считается его основоположником. Он же в 1888 году на международном конгрессе по туберкулёзу в Риме доложил о двух случаях излечения больных этим способом.

Первое время пневмоторакс применялся у безнадежно больных с распространенными процессами. К. Форланини говорил: «Больному терять нечего, а приобрести можно». В дальнейшем ИП получил широкое распро­странение во всем мире, в том числе и в Советском Союзе. По данным, в 1933 году лечением ИП по СССР было охвачено 30% больных с открытыми формами туберкулёза легких. А по данным, в 1937 г. только в Москве ИП был применен у 45% вновь выявленных бациллярных больных с деструктив­ными формами туберкулёза легких. В 1944 г. ИП в СССР был использован более чем у 40% вновь выявленных бактериовыделителей.

В течение более 70 лет ИП, а впоследствии к нему присоединился и ПП, был чуть ли не единственным эффективным средством лечения больных туберкулёзом лёгких. С изобретением противотуберкулёзных препаратов, предполагая, что они решат все проблемы фтизиатрии, почти все фтизиатры перестали пользоваться или резко сократили показания к нему. Даже после того, как стала очевидна ограниченность возможностей химиотерапии, особенно за последние три десятилетия из-за неуклонного роста устойчивости МБТ к АБП, к коллапсотерапии вернулся лишь ограниченный круг фтизиатров. Причем у тех, кто прибегает к ИП и ПП в комплексном лечении туберкулёза лёгких, частота их применения колеблется в широких пределах: от 14 до 61%. В разграничении показаний и противопоказаний к ИП и ПП в сроках и длительности их наложения существует немотивированная произвольность. Большинство фтизиатров и по сей день обходятся в своей практике без применения коллапсотерапии, а те, кто применяет её, не всегда руководствуются обоснованными установками в выборе этого метода, показаниях и противопоказаниях, сроках наложения и других вопросах. При этом одни авторы отдают предпочтение ИП, другие – ПП, а третьи применяют оба вида коллапсотерапии (, 1992; , 1996; , 1998; , 1999; , 2000, 2003; , и др., 2002; и соавторы, 2002 г.; , 2006; , 2004, 2007; , и др., 2005). В связи с этим вопросы выбора ИП и ПП и сочетания их в комплексном лечении нуждаются в дальнейшем изучении. В частности, несомненный интерес представляет разграничение показаний и противопоказаний, сроков наложения ИП и ПП в зависимости от локализации, давности и распространённости деструктивного туберкулёзного процесса, осложнений, лекарственной устойчивости (ЛУ), возраста больных и других обстоятельств. В данных методических рекомендациях нами сделана попытка аргументированно изложить свою точку зрения по этим вопросам.

МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ИП И ПП

Из всего многообразия положительного действия ИП и ПП на лечение деструктивного туберкулёза лёгких можно выделить следующие. Коллапсотерапия обеспечивает покой пораженному легкому, уменьшает натяжение перетянутой из-за деструкции лёгочной ткани, приводит к сближению стенок полостей, уменьшению их размеров и ускорению заживления, а также спадению зияющих сосудов при лёгочном кровотечении. Снижение напряжения в свою очередь приводит к улучшению лимфо - и кровообращению в лёгких, особенно в наиболее часто поражённых верхних отделах лёгких, а, соответственно, и усилению проникновения лекарственных веществ в зоны локализации процесса. Далее, что очень важно, но не всегда придается этому должного значения, нахождение воздуха в плевральной или брюшной полостях, т. е. там, где он не должен быть, является сигналом тревоги, мобилизирующим скрытые защитные силы организма на стимуляцию иммунитета и восстановительных процессов, что в конечном счете приводит к ускорению заживления полостей распада и каверн, свёртывающей системы.

В сократившемся при ИП и ПП лёгком уменьшается и газообмен, снижается содержание кислорода. Это, с одной стороны, создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности МБТ, как аэробу, снижает метаболические процессы в них, оказывает бактериостатическое действие, а с другой стороны стимулирует грануляцию, фиброз с последующим рубцеванием каверн.

Все это в комплексе оказывает существенное влияние на повышение эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ИП, ПП, ИП+ПП:

ограниченный и распространенный деструктивный туберкулёз лёгких при неэффективной ХТ сроком до 1,5-2-х лет при наличии каверны без признаков выраженного фиброза и размерах полости не более 5 см (с учетом феномена «раздувания»);

МЛУ МБТ; непереносимость или повышенная чувствительность больных к ПТП; сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие прове­дение адекватной ХТ в полном объёме в положенные сроки (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический алкоголизм, наркомания и др.); рецидивы заболевания; женщины, настойчиво желающие сохранить ребенка; дефицит АБП, делающий невозможной рациональную ХТ; наличие 2-3 полостей в легком; недисциплинированность больных, когда нет уверенности в проведении рациональной ХТ.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИП

При определении показаний к ИП прежде всего надо учесть клинические формы и локализацию патологического процесса.

По клиническим формам – инфильтративная, кавернозная, ограниченный диссеминированный деструктивный туберкулёз лёгких, ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких – индивидуально, туберкулома в фазе распада (после очищения от некротических масс), казеозная пневмония – индивидуально. Накладывают ИП предпочтительно при кавернах, локализованных в следующих сегментах: верхушечных (I), задних (II), переднем сегменте латерального отдела (III), верхушечно-нижнем (VI), латерально-нижнем (IX), задне-нижнем (X). При кавернах в VI сегменте ИП целесообразно применять после бронхоскопии. Для ИП оптимальными являются тонкостенные каверны без значительной перикаветарной инфильтрации, предпочтительно при расположении ее не субплеврально и отсутствии фиброза в зоне каверны. Он предпочтителен также при возникновении такого осложнения, как плевропульмональный свищ.

Иногда ИП накладывают по срочным или жизненным показаниям (при тяжёлых повторных лёгочных кровотечениях, не поддающихся другим методам лечения).

При двустороннем поражении лёгких ИП накладывают на сторону большего поражения, что способствует стабилизации туберкулёзного процесса на противоположной стороне и обратному развитию имеющихся во втором лёгком изменений. В некоторых случаях при двусторонних процессах ИП иногда применяют на стороне меньшего поражения в рамках подготовки больного к операции на противоположном лёгком. При наличии локали­зованных процессов в обоих лёгких ИП иногда накладывают с двух сторон одновременно или последовательно для достижения максимального эффекта комп­лексного лечения. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для оценки состояния функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применять второй пневмоторакс рекомендуют по прошествии 1-2 недель после наложения первого. Вопрос об очерёдности формирования газового пузыря решают в каждом случае индивиду­ально. Чаще лечение ИП начинают со стороны большего поражения.

В выборе вида коллапсотерапии определённое значение имеет и возраст больного. При необходимости ИП используют как у пожилых больных, так и в подростковом возрасте.

Различают общие и частные противопоказания к наложению ИП.

К общим относятся:

возраст старше 60 лет и моложе 8-10 лет; пневмокониоз с дыхательной недостаточностью II-III степени; хронические заболевания лёгких (бронхиальная и др.); тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения; некоторые и психические заболевания (эпилепсия, шизофре­ния, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространенность и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания.

При легочных поражениях. К ним относятся:

распространенные формы казеозной пневмонии (вопрос решается индивидуально); распространенный острый или подострый диссеминированный туберкулёз лёгких; фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (вопрос также решается индивидуально); туберкулема; лобиты, захватывающие обширные участки висцеральной плевры, делают невозможным создание ИП из-за обязательного наличия плоскостных плевральных сращений; цирротического туберкулёза лёгких.

экссудативного или адгезивного плеврита.

размером более 5 см; расположенные в цирротических участках лёгкого; примыкающие к плевре; блокированных кавернах с наличием жидкости, обусловленного поражением дренажных бронхов (противопоказание временное); каверны с неотторгнувшимся казеозом (противопоказание временное).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИП

Перед наложением ИП рентгенотомографическим путем уточняется размеры и локализацию полостей, проводится исследование функции внешне­го дыхания (ФВД), бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов (спе­цифического, рубцового и т. д.).

Введение воздуха в плевральную полость производит­ся пневмо-тораксным аппаратом в процедурном кабине­те. Каждая инсуффляция регистрируется в журнале и ис­тории болезни с указанием начальных и конечных пока­заний манометра и количества введенного воздуха, возни­кающих осложнений.

Больной укладывается на здоровый бок. Во время прокола грудной клетки врач внимательно смотрит на манометр и лицо больного. Для расши­рения межреберий согнутую под прямым углом в локте­вом суставе руку на стороне операции больной уклады­вает ладонью на ухо, а на здоровой стороне – кисть укладывается под голову. Область пункции обрабатывается 5% настойкой йода и 70° этиловым спиртом и насухо вы­тирается стерильной салфеткой. Пневмотораксный ап­парат проверяется на проходимость воздуха. Пункция плевральной полости производится вне зоны поражения лёгкого, как правило, в четвертом или пятом межреберьях по средней подмышечной линии по верхнему краю ниже­лежащею ребра строго вертикально: иглой последова­тельно проходят кожу, мышцы, париетальную плевру. После пункции проходимость иглы восстанавливается мандреном, при этом исключается травма сосуда (отсут­ствие крови на стерильном марлевом тампоне при про­ведении по нему мандреном). При свободной плевраль­ной полости появляются отчетливые отрицательные ко­лебания манометра, синхронные фазе вдоха и выдоха. Введение воздуха в плевральную полость допустимо по­сле получения отрицательных колебаний манометра: –9/–6, –10/–8, –8/–6. В числителе указываются колебания манометра на вдохе, в знаменателе – на выдохе. При первой инсуффляции в плевральную полость вводится 250-300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 30-50 мл введенного воздуха. При свободной плевральной полости давление после введения каждых 100 мл воздуха возрастает примерно на 1-2 см вод. ст. Если же подъем происходит быстрее, то можно думать о ригидности лёгкого или об ограничении размеров полости плевры сращениями. Иногда давление во время инсуффляции почти не меняется, что говорит о большой сократительности лёгкого и об отсутствии плевральных сокращений или о легкой смещаемости средостения. Наконец, быстрый подъем давления во время инсуффляции и его падения в моменты, когда подача воздуха прерывается, говорит о сращениях, между которыми воздух медленно расходится.

Большая разница в цифрах между давлениями во время вдоха и выдоха говорит об эмфизематозности лёгочной ткани (например, -15/-3, -12/-1 и т. д.) Не получив показания манометра, удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить воздух запрещается.

После инсуффляции кожу места прокола вновь обрабатывают йодом или спиртом. Вторая инсуффляция (350-400 мл) производится на следующий день, третья – объемом 450-550 мл – через 1-2 дня.

Необходимо следить, что­бы к концу инсуффляции в плевральной полости сохра­нялось отрицательное давление на вдохе и выдохе (–4/–3, –3/–2 и т. д.). После окончания инсуффляции внутриплевральное давление не должно переходить нулевую отметку манометра пневмотораксного аппарата (например, -4/+2, -3/+3). Это наблюдается при повышении внутриплеврального давления выше атмосферного. Это чревато появлением риска разрыва плевральных спаек с последующим возникновением спонтанного пневмоторакса.

После трех инсуффляций проводится обзорная рентгенография на вдохе и выдохе. Оптимальный газовый пузырь ИП занимает 1/3 объема гемиторакса. Частота инсуффляции и количество вводимого воздуха устанавливаются на основании физикальных данных, результатов рентгенологического исследования и показаний манометра. Как правило, инсуффляции объемом 450-550 мл производятся 1 раз в 7 дней.

Различные варианты сформированного ИП:

полный гипотензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/3 объема, при этом функциональные показатели сохранены; полный гипертензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/2 объема и более. Применяют для остановки легочного кровотечения; селективно-положительный пневмоторакс – коллапс поражен-ных участков лёгкого; селективно-отрицательный пневмоторакс – коллапс здоровых отделов лёгкого без спадения пораженных участков. Требует коррекции (рассечение спаек) или отмены ИП.

В некоторых случаях при наложении ИП возникает анатомически неполный, но клинически вполне эффективный частично-селективно положительный ИП, который благополучно заканчивается закрытием полости распада. При этом поддерживание такого пневмоторакса может способствовать расслоению относительно свежих спаек с последующим возникновением полного селективно-положительного ИП.

Обоснованность продолжения ИП в этих случаях оценивают по рентгено-граммам в боковой проекции, на которых газовый пузырь определяется сзади или спереди от каверны, т. к. на рентгенограммах в прямой проекции газовый пузырь может не определяться. При возникновении селективно-отрицательного ИП считается, что его поддерживать явно не эффективно. Мы считаем, что при данной ситуации, когда сформирован селективно-отрицательный ИП, его целесообразно не распускать, а дополнить ПП.

Возможные колебания манометра и их оценка:

Отсутствие колебаний манометра. Необходимо иг­лу прочистить мандреном. Если колебания манометра вновь отсутствуют – игла в мягких тканях. Необходимо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра –2/–1, –3/–2 – игла над париетальной плеврой. Необходи­мо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра на вдохе, положительные на выдохе (–2/+2, –2/+3, –1/+2) – игла в просвете бронха. Необходимо извлечь иглу. Пункция повторяется на следующий день; Постепенное нарастание давления в манометре, не связанное с дыхательными фазами – игла в вене. Необ­ходимо извлечь иглу; Жидкость в манометре, колебавшаяся синхронно со вдохом и выдохом, останавливается на вдохе и не опускается. Это наблюдается при закупорке иглы плевральным выпотом или при близком прилежании лёгкого иглу немного подтянуть к себе с последующей прочисткой иглы мандреном. Инсуффляцию можно осторожно продолжить. Колебания манометра около нуля. Например, вдох – 2, выдох +2 см. В этом случае игла находится в легком. Необходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях инсуффляцию можно продолжить. Правильные отрицательные колебания манометра после введения небольшого объема воздуха могут стать еще более отрицательными. Это наблюдается при плевролегочном рефлексе и неадекватном (количество введенного воздуха) спадении лёгкого, 2-3 минуты подождать, затем повторно измерить давление. Толчкообразное нарастание давления в манометре синхронно с пульсовыми ударами – игла в артерии. Не­обходимо извлечь иглу; Устанавливается отрицательное давление (–8, –6, –10) и не меняется на фазе вдоха и выдоха, свидетельствующее о "присасы­вающем" действии париетальной плевры. Необходимо осторожно на­чать инсуффляцию воздуха, вскоре колебания манометра становятся отчетливыми на фазе вдоха и выдоха. Показания манометра зависят еще от конституции больного (высокий – с большой грудной клеткой, или низкий – с небольшой грудной клеткой), а также от наличия или отсутствия массивных плевральных спаек. Так, у высоких пациентов и при отсутствии плевральных спаек давление будет более отрицательным, чем у низких пациентов, как и у больных с массивными спайками, ограничивающих плевральную полость.

Основная причина неэффективности ИП – это плевральные спайки и сращения, препятствующие полноценному спадению пораженных участков лёгкого и заживлению каверн. Плевральные спайки формируются у большинства больных (до 80%).

Эффективность ИП зависит от наличия, вида и лока­лизации плевральных сращений. Различают следующие виды плевральных сращений: лентовидные, воронкообразные и плоскостные. У впервые выявленных больных с ограниченным поражением легких сращения при ИП чаще отсутствуют или формируются единичные линейные плевральные сращения, не препятствующие коллапсу лёгкого. При распространенном туберкулёзе, со­хранении деструктивных изменений в течении 1-2 лет повышает возможность появления массивных плевральных сраще­ний, часто препятствующих ИП. Современные хирургические технологии с применением видеоторакоскопии позволяют эффективно и безопасно разделять такие сращения с применением торакокаустики. При обширных спайках торакокаустика является чаще целесообразным. Для оценки коллапса лёгкого и уточнения локализации плев­ральных сращений необходимы рентгенологическое ис­следование в прямой и боковой проекциях или компью­терная томография. При достаточном коллапсе пораженного участка лёгкого и спадения каверн по­сле формирования ИП можно прогнозировать эффек­тивность ИП, также и при массивных плевральных сращениях.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПП

Преимущественно локализация каверн в нижних отделах, а также локализация каверн в верхних отделах – при выраженных плевральных спайках и распространенный двусторонний процесс.

По формам – показания те же, что и при ИП. Отличительным является распространенность деструктивного процесса: полисегментарное двустороннее, иногда тотальное поражение.

Другим отличием в показаниях к ПП от ИП является возможность их наложения при инфильтративном туберкулёзе и при отсутствии распада с локализацией процесса в нижней доле, реже в II и III сегментах верхней доли. ПП чаще применяется при обширных двусторонних диссеминированных процессах с наличием свежих штампованных каверн, фиброзно-кавернозном туберкулёзе, казеозной пневмонии – после инфильтративных изменений, у впервые выявленных больных с МЛУ МБТ, а также при прогрессирующем деструктивном туберкулёзе лёгких с целью подготовки к хирургическому лечению.

Противопоказания к наложению ПП делятся на общие и частные.

К общим относятся:

крайняя степень истощения больного (слабость передней брюшной стенки, наличие грыж); тяжелые сопутствующие заболевания; сопутствующие заболевания органов брюшной полости; перенесенные операции на органах брюшной полости; заболевания сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации; дыхательная недостаточность II и III степени; амилоидоз внутренних органов.

К частным противопоказаниям относятся:

милиарный туберкулёз; «блокированные» каверны в базальных сегментах лёгких; распространенный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью; цирротический туберкулёз лёгких; субплевральная локализация каверны выше II-III ребра (вопрос решается индивидуально).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЕ ПП

Перед наложением ПП обычно проводится бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов. Введение воздуха в брюшную полость производится пневмотораксным аппаратом. Инсуффляция воздуха в брюшную полость производится натощак (за 1-2 часа до приема пищи) иглой длиной 6-10 см с просве­том 2 мм. Перед началом процедуры необходимо осво­бождение мочевого пузыря и кишечника.

Больной укладывается на спину, под левый таз подкладывает валик. Для от­ведения кишечника от левой половины брюшной стенки вытянутая левая нога кладется на правую.

Прокол брюшной стенки производится по наружному краю левой прямой мышцы живота на 2-3 см ниже и левее пупка. При затруднении инсуффляции воздуха в этой точке прокол можно производить по срединной линии живота на 2-3 см ниже пупка.

Операционное поле обрабатывается 5% спиртовым раствором йода и 70° спиртом. Больной напрягает брюшной пресс, надувая живот, игла держится как пис­чее перо, прокол производится до ощущения пустоты. Просвет иглы прочищается мандреном и проверяется на отсутствие крови при проведении его по стерильному марлевому тампону (прокол сосуда).

Манометр аппарата может не давать колебаний. В мо­мент введения воздуха отмечаются дыхательные колебания (+2, +4, +6).

При первой инсуффляции вводится 500 мл воздуха, через день – 700-800 мл, через 2-3 дня – 1000-1300 мл. В дальнейшем инсуффляция 1 раз в 7 дней до 1300-1500 мл. По окончании инсуффляции про­изводится перкуссия в эпигастральной области в гори­зонтальном положении (наличие тимпанического звука), что подтверждает правильность проведения манипуляции.

Воздух перемешается в верхние отделы живота, припод­нимает диафрагму, оттесняя печень, желудок, селезенку к низу. Для получения лечебного эффекта ПП достаточ­ным является подъем диафрагмы до уровня 4-5 передних отрезков ребер, что подтверждается рентгенографиче­ски.

Нами разработан способ лечения экссудативного плеврита путем применения ПП (Патент на изобретение № 000 от 10.06.09 г. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №16).

Сущность метода лечения экссудативного плеврита заключается в использовании воздуха для наложения ПП на фоне этиотропного лечения.

Использование ПП в комплексе с этиотропной терапией позволяет предотвратить образование спаек и ускорить рассасывание жидкости в плевральной полости за счет подъема уровня жидкости в верхние «свободные» в функциональном отношении отделы плевральной полости без инвазивного вмешательства в плевральную полость.

Безусловно, полный отказ от пункции плевральной полости для извлечения жидкости не всегда возможен.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И

ВЕДЕНИИ ИП, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НИХ

Травматические пневмоторакс. Возникает при ра­нении иглой лёгкого. Как правило, травматический пневмоторакс при ИП носит ограниченный характер, но при эмфиземе легких может быть клапанным и требовать установки дренажа плевральной полости. Профилактика осложнения – медленное прохождение иглой всех слоев грудной клетки.

Более опасным осложнением травматического пневмоторакса является другая разновидность пневмоторакса, возникающая вследствие отрыва висцерального конца спайки, когда в полость плевры воздух поступает из лёгких. Такое осложнение нередко возникает при гипертензивных ИП. При таком осложнении внутриплевральное давление приближается к нулевой отметке, а это, в свою очередь, часто осложняется пневмоплевритом, т. е. в плевральной полости одновременно имеется и воздух, и жидкость.

Подкожная эмфизема. Может быть поверхностной и глубокой. Глубокая эмфизема образуется при проникно­вении воздуха между париетальным листком плевры, мышцами и далее в подкожную клетчатку. Возникает, когда часть среза иглы находится в плевральной полости, а часть – над париетальной плеврой. При пальпации грудной клетки определяется "хруст". Это осложнение большей частью не требует специального лечения. Медиастинальная эмфизема развивается в результате ранения лёгкого иглой, при этом воздух скапливается в средостении, вызывая боли за грудиной и в области шеи, осиплость голоса, дисфагию. Небольшая медиастинальная эмфизема проходит самостоятельно; необходимы постельный режим, анальгетики. При нарастании сим­птоматики показано дренирование средостения. Газовая эмболия. Самое грозное осложнение при на­ложении ИП. Возникновение ее возможно при неправильной технике наложения ИП, когда нарушается ос­новное правило: вводить воздух только при отчетливых ко­лебаниях манометра, синхронных с фазами дыхания, характерных для плевральной полости. При ранении системы легочных артерий воздух скап­ливается в сосудах малого круга кровообращения, обу­словливая клиническую картину инфарктов легких (возникают кашель, боли в грудной клетке). При ранении венозной системы воздух проникает в большой круг кровообращения, обусловливая эмболию коронарных сосудов (клиническая картина инфаркта миокарда), сосудов сет­чатки (снижение или потеря зрения). При массивной эм­болии сосудов головного мозга наблюдаются внезапная потеря сознания, судороги, рвота, парезы, остановка ды­хания.

Первая помощь: периодическое сгибание нижних конечностей с максимальным приведением бедер к животу 10-20 раз и более с опущением головы ниже туловища (метод Гевиллера). Это создает колебательный ток крови в сосудах с расчетом на удаление эмбола при обратном колебании. При ос­тановке дыхания – искусственная легких, непрямой массаж сердца, введение препаратов, стабили­зирующих артериальное давление, улучшающих микроциркуляцию – трентал, кавинтон, реополиглюкин.

Ригидный пневмоторакс. Его начальными призна­ками являются синусовый пневмоплеврит, ограничение подвижности коллабированного лёгкого в акте дыхания. При манометрии плевральной полости – резкие размахи колебания манометра на вдохе и выдохе, быстрое на­растание давления в плевральной полости до положительных цифр после введения малого количества воздуха, боли перед очередным поддуванием. В этом случае удлинение промежутков между инсуффляциями, умень­шение объема вводимого воздуха. Ателектаз (краевой, перикавитарный) возникает при "передувании" – нужно уменьшить величину газо­вого пузыря ИП.

В условиях комбинированной химиотерапии ослож­нения при ИП немногочисленны. Чаще встре­чается пневмоплеврит, возникающий к 6 и более меся­цам ведения ИП, который ликвидируется несколькими плевральными пункциями. Контроль за количеством экссудата осуществляется при ультразвуковом исследо­вании, при котором удается определить объем выпота с точностью до 10-15 мл. Рентгенологическое исследова­ние на фазе вдоха и выдоха 1 раз в месяц необходимо для обнаружения начальных признаков ригидности коллаби­рованного лёгкого. Уменьшение подвижности лёгкого до 1,5 см, "подчеркнутый" край лёгкого указывают на на­чальные признаки ригидности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И ВЕДЕНИИ ПП

Эмфизема брюшной стенки:

а) подкожная, при пальпации брюшной полости оп­ределяется "хруст" и через 2-3 дня воздух самостоятельно рассасывается;

б) глубокая межмышечная эмфизема. Воздух проникает между мышцами и фасциями, раздвигая и отслаивая их. Объ­ективно – выраженный болевой синдром до появления симптомов раздражения брюшины. Назначают обезболивающие средства.

Медиастинальная эмфизема. Более неприятные осложнение, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение. Это сопровождается резкими болями за грудиной и в области шеи, хриплым голосом, удушьем. При осмотре отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи, при пальпации ощущается "хруст" в яремной ямке и на шее. В редких случаях воздух может попасть в мошонку. Рентгенологически в боковой проекции определяется воздушная прослойка между сердечной тенью и грудиной. Больному назначается покой, болеутоляющие и снотворные средства Пневмоперитонит. Встречается в 2-8% случаев. Протекает бессимптомно, реже с болями, формировани­ем спаек. При пункции брюшной полости из просвета иглы выделяется экссудат, затрудняющий введение воздуха. Прекращать лечение ПП необходимо в случаях острого перитонита. Газовая эмболия. Грозное осложнение, чаше всего возникает при подъеме больного с кушетки после инсуффляции. Травма кишки и локальный перитонит.

ПОКАЗАНИЯ К ОДНОВРЕМЕННОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

По формам – при наличии очаговой диссеминации в базальных сегментах одного или обоих лёгких:

инфильтративная форма с обширным поражением по типу лобитов; казеозная пневмония; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких; острый диссеминированный туберкулёз с крупноочаговой бронхолобулярной диссеминацией с формированием множества каверн мелких и средних размеров; ЛУ остропрогрессирующие формы туберкулёза лёгких с МЛУ МБТ.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЛАПСОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ

На основе анализа результатов проведенных нами исследований и выявленных при этом закономерностей, играющих существенную роль в повышении эффективности лечения, нами разработан «Алгоритм применения краткосрочной коллапсотерапии в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких» (схема 1).

Узловыми исходными моментами алгоритма служили часто повторяющиеся факторы и закономерности, влияющие на лечение всех или большей части изучаемых нами больных. К таким факторам относятся прежде всего этапы лечения больных.

При установлении показаний к наложению ИП и ПП необхо­димо применять индивидуальный подход.

В каждом случае важно рассматривать не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и различные факторы.

Наши данные свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения ИП или ПП в комплексе с индивидуализированной ХТ.

Данную лечебную тактику применения ИП или ПП возможно прогнозировать от начала интенсивной ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным деструктивным поражением лёгких через 2-4 недели, а при распространённом деструктивном поражении лёгких – через 1,5-2,5 месяца после ликвидации инфильтративных явлений вокруг каверны, очищения полостей распада от казеозных масс. В зависимости от различных факторов, осложняющих проведение интенсивной ХТ, длительность применения ИП или ПП при ограниченных процессах в среднем составляет 3,5±1,3 мес., а при распространенных процессах – 4,0±1,0 мес. При одновременном применении ИП и ПП у больных с бронхогенным обсеменением в одном или обоих лёгких коллапсотерапия начинается с ПП, который накладывают в течение 1-1,5 месяца, а затем присоединяют ИП со стороны более пораженного лёгкого. Такое сочетанное применение ИП+ПП на фоне индивидуальной ХТ продолжают от 2 до 3 месяцев с возможным продолжением ИП или ПП. При этом во всех случаях, если наблюдается положительный эффект, лечение переходит в фазу продолжения ХТ, а при отсутствии положительного эффекта необходима консультация фтизиохирурга.

У неоперабельных пациентов с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза (МЛУ МБТ) ИП или ПП применяются в течение 8-10-12 месяцев на фоне ХТ резервными и альтернативными препаратами до появления стабилизации процесса. В данных случаях это является хорошей подготовкой к хирургическому вмешательству.

Наш опыт показывает, что кратковременное наложение ИП в течение 2-4 месяцев не вызывает осложнений в виде пневмоплеврита, ригидности лёгкого, нарушений дыхательной функции лёгкого в процессе лечения и после его завершения в ближайшем и отдалённых периодах, а в некоторых случаях при формировании у больных плевропульмональных сращений ИП может способствовать если не заживлению каверны, то её трансформации в кистоподобную полость со стойким абациллированием. Таким образом, данный алгоритм рассчитан на возможность прогнозирования применения коллапсо-терапии в первые два месяца от начала ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным и распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких. За этот период удается уточнить непереносимость ХП, выявить ЛУ МБТ, сопутствующую патологию, затрудняющую проведение ХТ, т. е. получить все те факторы, на которых базируется прогноз.

Коллапсотерапия как метод лечения туберкулеза известна давно и применялась ещё в те времена, когда не были синтезированы вещества для подавления активности микобактерий. Поддувание легких при туберкулезе считалось тогда одним из самых эффективных методов лечения. Коллапсотерапия применяется при массивных легочных кровотечениях, а также, если не наблюдается положительной динамики заболевания при лечении противотуберкулезными препаратами. Метод также называют искусственным пневмотораксом.

В последнее время всё чаще фиксируются случаи, когда применение противотуберкулезной химиотерапии не эффективно из-за высокой устойчивости возбудителя. Иногда по показаниям коллапсотерапия остаётся единственным способом лечения. В некоторых случаях к этому методу прибегают при подготовке пациента к оперативному вмешательству. На сегодняшний день коллапсотерапия, как и сто лет назад, - самый недорогой, доступный и относительно простой метод помощи пациентам туберкулезного диспансера.

Суть коллапсотерапии в том, что в полость плевры вводится газ, по составу сходный с воздухом, при этом легкое опадает. Обосновывается положительная динамика патологического процесса при формировании искусственного пневмоторакса тем, что напряжение эластичной ткани легкого уменьшается, при этом пораженный участок получает сравнительный покой. Также изменяются лимфо- и кровоток, это создает благоприятные условия для ускорения восстановительных процессов.

Кровотечение в легких

Искусственный пневмоторакс назначается исключительно по индивидуальным показаниям. При этом учитывается форма заболевания, стадия, распространенность и характер туберкулезного процесса, степень поражения тканей, а также возраст, состояние пациента, наличие у него сопутствующих патологий.

Показаниями к проведению коллапсотерапии являются:

• неэффективность консервативного лечения, высокая резистентность микобактерий к противотуберкулезным препаратам;
• аллергия пациента на противотуберкулезные лекарства;
• общее неудовлетворительное состояние больного или диагностированные у него заболевания, препятствующие проведению полноценной химиотерапии.

Также коллапсотерапия при туберкулезе легких может быть назначена пациенту после проведения курса консервативной терапии, если у него наблюдается сложное течение кавернозной или очаговой формы заболевания с инфильтратами и незакрывшимися кавернами в стадии распада.

Применение коллапсотерапии считается целесообразным при беременности, сахарном диабете и других состояниях, когда пациенту не показана интенсивная химиотерапия.

При массивных и неоднократно открывающихся легочных кровотечениях искусственный пневмоторакс проводят в срочном порядке для спасения жизни пациента.

Противопоказания

Для проведения искусственного пневмоторакса существует несколько ограничений.

Коллапсотерапию не проводят сильно пожилым людям и маленьким детям.

Также нельзя проводить процедуру при:

• острой легочной недостаточности;
• хронической обструктивной болезни легких;
• хронических патологиях дыхательных путей;
• острой сердечной недостаточности;
• тяжелых поражениях сердечно-сосудистой системы;
• серьёзных неврологических и психических патологиях.

Помимо общих абсолютных противопоказаний к проведению процедуры могут накладываться ограничения в самом ходе туберкулеза.

Неэффективно проведение коллапсотерапии:

1. Когда у пациента выявлены значительные области сращения легочной и плевральной тканей.
2. При утрате легким должной эластичности в результате фиброзных или цирротических процессов.
3. При обширном диссеминированном туберкулезном процессе, казеозно-фиброзной, экссудативной, цирротической форме заболевания, а также при эмпиеме, туберкуломе и туберкулезе в бронхиальном древе. Если у пациента выявлены большие каверны, каверны с плотными, покрытыми грубой соединительной тканью стенками, непрорвавшиеся каверны в базальных сегментах легкого, коллапсотерапия не будет эффективной, и даже может иметь плачевные последствия.

Проведение

Работа большинства современных аппаратов для проведения искусственного пневмоторакса основана на использовании принципа сообщающихся сосудов. Аппарат состоит из двух газометров цилиндрической формы, на которых имеются риски для определения объёма воздуха, манометра и системы соединения аппарата с плевральной полостью пациента. Когда жидкость из первого газометра перемещается в другой, она выталкивает из второго воздух, который попадает в плевральную полость пациента.

Самая важная для врача, осуществляющего процедуру, часть аппарата - это манометр. При помощи этого прибора он определяет, где находится игла, а также контролирует уровень давления до проведения процедуры, во время неё и после.

Процесс поддувания легких при туберкулезе осуществляется в несколько этапов:

1. Сначала образуется воздушный пузырь в полости плевры. До нужного размера его доводят, поддувая воздух.
2. В течение некоторого времени поддерживают необходимый размер пузыря, периодически вдувая дополнительные объёмы воздуха.
3. Затем процесс прекращают, переставая вводить воздух, пузырь постепенно уменьшается и исчезает.

Подготовка

• Для проведения коллапсотерапии пациент ложится на сторону, противоположную стороне пораженного легкого.
• Живот в области будущего прокола обеззараживают антисептиком. Прокол делается в области средних ребер, в 4-6 межреберье по какой-либо из подмышечных линий.
• С помощью манометра определяют положение иглы. Если она в нужном месте стрелка манометра колеблется синхронно с дыханием.
• Только когда врач убедится, что игла в плевральной полости, начинают введение воздуха небольшими порциями.

Когда формируется искусственный пневмоторакс, поддувания проводятся через 2-3 дня. Под контролем рентгена воздушный пузырь доводят до таких размеров, чтобы он прижимал легкое примерно на треть. После достижения нужного размера пузыря, частота поддуваний снижается, интервал увеличивают до 5-7 дней.

Сформированный искусственный пневмоторакс контролируют при помощи рентгенографии и оценивают терапевтический эффект от одного до двух месяцев.

Осложнения

Осложнения могут возникнуть как при наложении искусственного пневмоторакса, так и во время проведения манипуляции. По стандарту Министерства здравоохранения, в каждом профильном медицинском учреждении, в котором оказывают помощь туберкулезным больным, должен быть в наличии комплект для оказания помощи при осложнениях коллапсотерапии.

К осложнениям наложения искусственного пневмоторакса относятся:

• травмирование легкого;
• воздушная сосудистая эмболия;
• развитие эмфиземы под кожей или в клетчатке средостения.

Прокол легочной ткани случается довольно часто. Такая травма опасна развитием клапанного пневмоторакса, у пациента может начаться кровохарканье. В некоторых случаях может потребоваться установка дренажа. Развитие эмфиземы возможно в случаях, когда игла смещается, и воздух оказывается не в полости плевры. Если игла попадает в сосуд, это чревато развитием эмболии. Пациенту требуется реанимация, чаще всего, наступает потеря сознания и остановка дыхания. В случаях, когда значительный объём воздуха попадает в крупные сосуды, оказываясь в большом кругу, возможна смерть пациента.

К осложнениям, которые возникают при формировании и сохранении искусственного пневмоторакса, относятся развитие:

• пневмоплеврита;
• ателектаза;
• ригидного легкого.

Если в плевральную полость вводится избыточный объём воздуха или занесена инфекция, может развиться тяжелейшее поражение плевры - пневмоплеврит. В этих случаях необходимо удаление из плевральной полости экссудата, введение антибактериальных препаратов в полость при помощи эндоскопа. Частоту поддуваний снижают. Если патология сохраняется продолжительное время, начинается формирование эмпиемы, спаек и рубцов, пневмоторакс ликвидируют.

В некоторых случаях при длительно сохраняемом искусственном пневмотораксе развивается уплотнение легочных и плевральных тканей, замещение их соединительной тканью, вследствие чего они теряют упругость, и легкое не расправляется. В таких случаях прибегают к сокращению частоты и объёмов введения воздуха. При развитии ателектаза поступают так же.

Продолжительность сохранения искусственного пневмоторакса зависит от многих показателей. Чаще всего период проведения не превышает полугода. В ряде случаев для достижения необходимого эффекта поддувания требуется проводить более года.

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, вследствие чего легкое частично или полностью спадается. В результате спадания орган не может выполнять возложенные на него функции, поэтому страдает газовый обмен и кислородное обеспечение организма.

Пневмоторакс наступает, если нарушена целостность легких или грудной стенки. В таких случаях нередко, помимо воздуха, в плевральную полость попадает кровь – развивается гемопневмоторакс . Если при ранении грудной клетки поврежден грудной лимфатический проток – наблюдается хилопневмоторакс .

В ряде случаев при заболевании, спровоцировавшем пневмоторакс, в плевральной полости скапливается экссудат – развивается экссудативный пневмоторакс . Если далее запускается процесс нагноения – наступает пиопневмоторакс .

Причины возникновения и механизмы развития

В легком нет мышечной ткани, поэтому оно не может само себя расправлять, чтобы обеспечивать дыхание. Механизм вдоха следующий. В нормальном состоянии давление внутри плевральной полости отрицательное – меньше атмосферного. При движении грудной стенки грудная стенка расширяется, благодаря отрицательному давлению в плевральной полости ткани легкого «подхватываются» тягой внутри грудной клетки, легкое расправляется. Далее грудная стенка движется в обратном направлении, легкое под действием отрицательного давления в плевральной полости возвращается к исходному положению. Так у человека осуществляется акт дыхания.

Если в плевральную полость попадает воздух, то давление внутри нее растет, нарушается механика расправления легкого – полноценный акт дыхания невозможен.

Воздух может попасть в плевральную полость двумя путями:

• при повреждениях грудной стенки с нарушением целостности плевральных листков;
• при повреждениях органов средостения и легких.

Три основных составляющих пневмоторакса, которые создают проблемы, это:

• легкое не может расправиться;
• воздух постоянно подсасывается в плевральную полость;
• пораженное легкое отекает.

Невозможность расправления легкого связана с повторным поступлением воздуха в плевральную полость, закупоркой бронха на фоне ранее отмеченных заболеваний, а также в том случае, если плевральный дренаж был установлен неправильно, из-за чего он работает неэффективно.

Обратите внимание

Подсасывание воздуха в плевральную полость может проходить не только через образовавшийся дефект, но и через отверстие в грудной стенке, выполненное для установки дренажа.

Симптомы пневмоторакса

Степень проявления симптомов пневмоторакса зависит от того, насколько спалась легочная ткань, но в целом они всегда ярко выражены. Основные признаки данного патологического состояния:

Нетравматические невыраженные пневмотораксы нередко могут проходить без какой-либо симптоматики.

Диагностика

Если симптомы, описанные выше, наблюдаются после факта травмы, и выявлен дефект тканей грудной клетки – есть все основания заподозрить пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс диагностировать сложнее – для этого понадобятся дополнительные инструментальные методы исследования.

Один из основных методов для подтверждения диагноза пневмоторакса – органов грудной клетки, когда пациент находится в лежачем положении. На снимках фиксируется уменьшение легкого или его полное отсутствие (на самом деле под давлением воздуха легкое сжимается в комок и «сливается» с органами средостения), а также смещение трахеи.

Иногда рентгенография может быть малоинформативной – в частности:

• при небольших пневмотораксах;
• когда между легким или грудной стенкой образовались спайки, частично удерживающие легкое от спадания; это случается после выраженных легочных заболеваний или операций по их поводу;
• из-за кожных складок, кишечных петель или желудка – возникает путаница, что на самом деле выявлено на снимке.

В таких случаях следует применить другие способы диагностики – в частности, торакоскопию. Во время нее через отверстие в грудной стенке вводят торакоскоп, с его помощью осматривают плевральную полость, фиксируют факт спадания легкого и его выраженность.

Сама по себе пункция, еще до момента введения торакоскопа, тоже играет роль в диагностике – с ее помощью получают :

• при экссудативном пневмотораксе – серозную жидкость;
• при гемопневмотораксе – кровь;
• при пиопневмотораксе – гной;
• при хилопневмотораксе – жидкость, которая похожа на жировую эмульсию.

Если во время пункции через иглу выходит воздух – это свидетельствует о напряженном пневмотораксе.

Также пункцию плевральной полости проводят как самостоятельную процедуру – в случае, если торакоскопа нет в наличии, но нужно провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими возможными патологическими состояниями грудной клетки и плевральной полости в частности. Извлеченное содержимое отправляют на лабораторное исследование.

Для подтверждения легочно-сердечной недостаточности, которая проявляется при напряженном пневмотораксе, делают .

Дифференциальная диагностика

По своим проявлениям пневмоторакс может быть похож на:

• эмфизему – раздувание легочной ткани (особенно у маленьких детей);
• грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
• кисту легкого больших размеров.

Наибольшую ясность при диагностике в таких случаях можно получить с помощью торакоскопии.

Иногда боль при пневмотораксе похожа на боли при:

• болезнях скелетно-мышечной системы;
• кислородном голодании миокарда;
• болезнях брюшной полости (может отдавать в живот).

В таком случае поставить правильный диагноз помогут методы исследования, которые применяют для обнаружения заболеваний этих систем и органов, и консультация смежных специалистов.

Лечение пневмоторакса и первая помощь

В случае пневмоторакса необходимо:

• прекратить поступление воздуха в плевральную полость (для этого необходимо устранить дефект, через который нее поступает воздух);
• убрать из плевральной полости уже имеющийся воздух.

Существует правило: открытый пневмоторакс следует перевести в закрытый, а клапанный – в открытый.

Для проведения этих мероприятий пациента следует немедленно госпитализировать в торакальное или, как минимум, хирургическое отделение.

Еще до рентгенологического исследования органов грудной полости проводят кислородотерапию , так как кислород усиливает и ускоряет всасывание воздуха листками плевры. В ряде случаев первичный спонтанный пневмоторакс не требует лечения – но только когда спалось не более 20% легкого, и со стороны дыхательной системы нет патологических симптомов. При этом следует проводить постоянный рентгенологический контроль, чтобы удостовериться, что беспрестанно идет всасывание воздуха, и легкое поэтапно расправляется.

При выраженном пневмотораксе со значительным спаданием легкого воздух нужно эвакуировать. Это можно сделать:

Используя первый способ, можно быстро избавить больного от последствий пневмоторакса. С другой стороны, быстрое удаление воздуха из плевральной полости может привести к растяжению ткани легкого, которое до этого находилось в сжатом состоянии, и ее отечности.

Даже если после спонтанного пневмоторакса легкое благодаря дренированию расправилось, дренаж могут оставить на некоторое время, чтобы перестраховаться на случай повторного пневмоторакса. Саму систему налаживают так, что больной может передвигаться (это важно для профилактики застойных пневмоний и тромбоэмболий).

Напряженный пневмоторакс расценивается как неотложное хирургическое состояние, требующее экстренной декомпрессии – незамедлительного удаления воздуха из плевральной полости.

Профилактика

Первичный спонтанный пневмоторакс можно предупредить, если больной:

• откажется от курения;
• будет избегать действий, которые могут привести к разрыву слабой легочной ткани – прыжков в воду, движений, связанных с растягиванием грудной клетки.

Профилактика вторичного спонтанного пневмоторакса сводится к профилактике заболеваний, при которых он возникает (описаны выше в разделе «Причины и развитие болезни»), а если они возникли – к качественному их излечению.

Профилактика травм грудной клетки автоматически становится профилактикой травматического пневмоторакса. Менструальный пневмоторакс предупреждают путем лечения эндометриоза, ятрогенный – путем усовершенствования практических врачебных навыков.

Прогноз

При своевременном распознавании и лечении пневмоторакса прогноз благоприятный. Наиболее тяжелые риски для жизни возникают при напряженном пневмотораксе.

После того, как у пациента впервые возник спонтанный пневмоторакс, на протяжении последующих 3 лет рецидив может наблюдаться у половины больных. Такой высокий процент повторного пневмоторакса можно предупредить, применяя такие методы лечения, как:

• видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого ушивают буллы;
• плевродез (искусственно вызываемый плеврит, вследствие которого в плевральной полости образуются спайки, скрепляющие легкое и грудную стенку