Еще раз про Норвегию: "Как живет Норвегия на самом деле". Из норвегии

Майкл Тэннер

Норвегия

В Норвегии система медицинского страхования носит всеобщий характер, финансируется за счет налогов и построена по принципу единого плательщика. Общенациональная система страхования распространяется на всех норвежских граждан, а также иностранцев, живущих и работающих в стране. Норвежцы, однако, имеют право не пользоваться государственной системой, оплачивая медицинские услуги непосредственно из собственного кармана. Кроме того, многие из них отправляются лечиться за границу, чтобы избежать "листов ожидания", которые приобрели повсеместный характер в рамках государственной системы .

Система финансируется за счет общих налоговых поступлений в бюджет: целевых налогов на нужды здравоохранения в стране не существует .

Таким образом, здравоохранение представляет собой важнейший фактор, обусловливающий высокое налоговое бремя в Норвегии - налоги в этой стране составляют 45% ВВП. Из всех промышленно развитых стран лишь в Швеции уровень налогообложения выше .

Страхование покрывает весьма широкий спектр услуг: амбулаторное и стационарное лечение, диагностические обследования, помощь специалистов, обслуживание матери и ребенка, профилактические медицинские мероприятия, уход за безнадежными больными и лекарства, отпускаемые по рецептам. За пребывание и лечение в государственных больницах (включая и медикаменты) плата не взимается. Однако небольшое долевое участие пациента может иметь место, если речь идет об амбулаторном лечении, услугах терапевтов, психологов и психиатров. Программа также обеспечивает оплату больничных листов и пособия по инвалидности . Как отмечал Майкл Мур, норвежская система медицинского страхования в некоторых случаях предусматривает даже оплату лечения минеральными водами .

Хотя общее руководство системой осуществляет центральное правительство, некоторые управленческие и финансовые функции делегированы региональным и муниципальным органам власти. Как правило муниципальные органы отвечают за первичную медицинскую помощь, а власти четырех регионов страны - за услуги специалистов .

До 2002 года государственные больницы находились в ведении местных или окружных органов власти. Однако из-за хронических проблем - прежде всего долгих очередей на лечение и роста расходов - в январе 2002 года центральное правительство взяло на себя непосредственное руководство этими учреждениями . Помимо государственной медицины, в стране существует и небольшое количество частных больниц.

Государство разрабатывает единый бюджет, ограничивающий общий объем расходов на здравоохранение, и устанавливает для больниц размеры затрат на основные фонды. Большинство врачей общей практики и специалистов, не работающих в больницах, получают фиксированную зарплату, хотя некоторым специалистам, работающим по контракту, помимо ежегодного гранта, положены и гонорары за оказанные услуги. Уровни компенсации устанавливаются государством; выставление дополнительных счетов запрещено. Большинство других медиков является государственными служащими, получающими жалованье .

Выбор врача пациентом ограничивается. Все граждане Норвегии должны выбирать своего терапевта из списка, составленного государством. Этот врач общей практики и служит "диспетчером" в отношении других медицинских услуг и их провайдеров. Гражданин может сменить врача, но не чаще двух раз в год, и лишь в том случае, если у выбранного им нового терапевта нет пациентов на "листе ожидания" . На прием к специалистам можно попасть только по направлению терапевта.

В рамках норвежской системы здравоохранения возникла серьезная проблема длинных - и постоянно растущих - очередей на медицинские услуги . По оценкам, в любой конкретный момент времени 280 000 норвежцев находятся на "листах ожидания" - и это при том, что все население страны составляет 4,6 миллиона человек . Срок ожидания операции по замене тазобедренного сустава в среднем превышает четыре месяца, на простатотомию - почти три месяца, а на удаление матки - более двух месяцев . Примерно 23% пациентов, получивших направление на лечение в стационаре, вынуждены ждать более трех месяцев, пока больница сможет их принять .

Норвежские власти реагируют на это неоднократными неудачными попытками законодательно запретить "листы ожидания". К примеру, согласно принятому в 1990 году Закону о правах пациентов, люди, чье заболевание ведет к "катастрофическим или крайне серьезным последствиям", должны быть обеспечены соответствующим лечением - если оно возможно - в течение шести месяцев . В 2001 году, после того, как серия проведенных государством проверок выявила многочисленные нарушения этого предписания, правительство выпустило новый акт, требующий, чтобы состояние пациента было по крайней мере "изучено" в течение 30 дней . Несмотря на все эти бумажные гарантии, существенного сокращения "листов ожидания" не происходит .

Более того, если вспомнить о нормировании медицинских услуг в Норвегии, подобные задержки с медицинской помощью, возможно, представляют собой лишь вершину айсберга. В некоторых случаях больному просто могут отказать в медицинской помощи, если ее предоставление будет сочтено нерентабельным. Кнут Эрик Траней, почетный профессор Центра по изучению проблем медицинской этики при Университете Осло, входящий в состав государственной Комиссии по выработке приоритетов в сфере здравоохранения с момента ее основания, поясняет: "Необходимо учитывать, что

1. в государственной службе здравоохранения североевропейского образца любой конкретный объем ресурсов всегда может использоваться по-разному. Кроме того,
2. ни с медицинской, ни с моральной точки зрения нельзя оправдать применение дефицитных ресурсов в целях, которые с высокой вероятностью приведут к менее благотворным результатам, чем другие способы их использования, - позволят спасти меньше жизней, вылечить меньше пациентов" .

Траней проводит различие между медициной норвежского типа и "системой, в рамках которой пациенты приобретают услуги на рынке, где справедливость означает равенство возможностей в приобретении того, в чем вы нуждаетесь. Там решения об альтернативных вариантах использования ресурсов принимаются в основном пациентами" .

Хотя по данным опросов норвежцы в целом "вполне удовлетворены" работой своей системы здравоохранения, все больше недовольства вызывают такие вопросы, как возможности выбора провайдера медицинских услуг, участие в принятии решений о медицинской помощи или лечении, а также очереди - которые постоянно становятся в Норвегии предметом политических дискуссий . Пока что, однако, широкого движения за серьезную реформу медицины в стране нет.

Всем привет, и мужчинам, и женщинам! Как оказалось, меня смотрят мужчины тоже. Сегодня я буду делать достаточно трудное для себя видео, потому что рассказывать я хотела о Норвегии. Почему трудное? Потому что о Норвегии уже много чего наговорили, я имею в виду видео Ирины Бергсет, которое наделало столько шума в Интернете. Я, кстати, когда готовилась к этому видео, нашла запись своей знакомой, Миры, которая живёт здесь, в Осло, которая тоже в пух и прах разносит эту Норвегию. Но я не буду, наверное, опровергать или что-то доказывать, я просто расскажу, как мне здесь живётся, в Норвегии. Свои личные впечатления, свои личные наблюдения, свои выводы, которые я сделала. И я надеюсь, это будет вам интересно.

Знаете, мне кажется, основная проблема, которая возникает здесь у русских, то, что они ожидают чего-то особенного от норвежцев. Но вот не великая эта нация, не было у неё великой истории, не было у неё великой литературы, не было у неё великих завоеваний, это не империя. Нет у них философов каких-то знаменитых. И, в общем-то, в этом, мне кажется, вся проблема. Потому что русские, они ждут чего-то высокого, они ждут чего-то глубокого. И когда этого не находят, это их разочаровывает. Но, в принципе, такая простота бытия, она не грех, и она вполне допустима, и надо принимать норвежцев такими, какие они есть.

Что хочу сказать? Вот в этой стране всё пахнет благополучием, всё пахнет деньгами. Всё, что можно купить за деньги, здесь куплено, здесь сделано. Здесь «вылизан» каждый сантиметр этой страны. Здесь потрясающе красивый частный сектор, и очень красивые частные дома, хорошие дороги. Они сейчас отстраивают свои города, они перестраивают старые здания. Всё, что касается материального благополучия, здесь просто идеально. Но вот проблемы начинаются тогда, когда начинаешь искать или хотеть чего-то, что за деньги купить нельзя. Здесь, особенно у русских, начинаются большие проблемы.

Это благополучие норвежское, оно очень странное, потому что вы быстро понимаете, что в этих красивых домах происходит какая-то – как бы подобрать правильно слово, — пустая, что ли, жизнь. Или даже можно сказать – примитивная. Люди даже как-то не живут, они просто существуют. Они ходят на работу, они устраивают какие-то праздники, они улыбаются. Но за этими улыбками вообще ничего не стоит. Это понимаешь очень быстро.

Это понимают и сами норвежцы, потому что я вот изучаю искусство, и всё их искусство говорит, просто вопит об этом. У них есть, кстати, очень отличный фильм, норвежско-ирландский, по-моему, который называется – он есть в русском переводе – «Неуместный человек». И вот там показан как раз этот человек, который живёт эту благополучную жизнь, но просто сходит с ума от пустоты этой. Есть очень хорошая сцена, она была снята здесь, в центре Осло, возле ратуши, когда его окружают норвежцы и говорят: «Посмотри, здесь же так красиво, здесь же так благополучно, здесь такой счастливый город. Чего тебе ещё надо?». И вот это вот «чего тебе ещё надо», оно просто висит в этой Норвегии, потому что кажется, что всё есть, и ничего нет.

Или, например, у них есть такой художник, Пушвагнер, вот он рисует людей-роботов. И утверждает, что это население Осло. Эти роботы ходят на работу, эти роботы ходят строем домой, они ложатся спать по расписанию, они встают. Если вы посмотрите на картины Пушвагнера, вы поймёте вообще жизнь в Осло. Даже того Мунка взять, посмотреть на эти, извините за выражение, рожи, которые он рисовал, когда рисовал жителей Осло, всё становится понятным. В общем-то, норвежцы, они сами признают, что что-то не так в этой Норвегии, чего-то здесь не хватает.

Самое, наверное, такое не приятное и негативное, что мне в Норвегии не нравится – это, конечно, отвратительное образование и отвратительная медицина здесь. Образование нет вообще никакого. Все, кто знают, что такое советское образование, когда даётся сверх того, что нужно знать, когда постоянно тебя тянут куда-то, когда вся эта система тебя направляет, вся эта система даёт тебе знания, которые, может быть, тебе никогда не пригодятся, но которые сформируют твоё мышление. Вот этого в Норвегии нет вообще. Особенный ужас – это здесь в детских садиках. Потому что у меня самой первое образование педагог-психолог, и я попробовала здесь поработать в садиках, и, честное слово, я ужаснулась. Там нет даже идеи о том, что ребёнка надо воспитывать, что ребёнку надо прививать какие-то нормы. Хорошо, если они просто приглядят за вашим ребёнком, если вы его отдадите в садик. И, кстати, мира в своём видео рассказывает, что как-то один раз она пришла за своей сестрой, а её маленькая сестра лежит и пьёт из лужи. И никому это абсолютно не надо. Вот это обычный, типичный норвежский садик.

Почему я заговорила об образовании? Потому что я здесь сама учусь, я получаю второе высшее образование, и получаю такую профессию, по направлению которой вообще никак не контактирую с норвежской культурой, я изучаю искусство и дизайн. Причём, с углублённым изучением искусства. И вы знаете, когда у нас был первый проект в университете, нам нужно было его самим полностью подготовить, я по старой советской привычке перелопатила кучу литературы, просидела все эти два месяца, изучала техники, изучала направления в искусстве. И когда я пришла его защищать, когда я им рассказывала что-то про Веласкеса, что-то рассказывала про Джота, как он обосновывал вообще искусство. В общем, наговорила им всё, как принято у нас в университетах, я с ужасом поняла, что они вообще не понимают, о чём я говорю. Не просто ученики не понимают, не понимают даже учителя, о чём я говорю. Потому что там настолько узко профильные специалисты сидят, вот она изучает историю моды, она кроме этой истории моды и истории костюма не знает ничего. От неё это, в принципе, не требуется.

Конечно, к этому надо было привыкнуть. Чем это плохо? Тем, что такое образование, оно тебя тянет вниз. И вот уже второй проект я особо не напрягалась. И вообще, я всё это образование, которое получала в Норвегии, я особо не напрягалась. Я особо ничего не получила, особо ничего не дала, и как бы и не надо. Вот диплом будет, и хорошо. И знаете, вот вся эта жизнь в Норвегии, всё – вот есть, и хорошо.

Королевство Норвегия – государство в Северной Европе, занимающее западную и северную части Скандинавского полуострова и часть арктического архипелага Шпицберген. Норвегия – страна, которая может служить эталоном разумной во всех отношениях политики.
Качество и доступность медицинских услуг в Скандинавии, и в Норвегии в частности, известны во всем мире. Скандинавские страны нередко в шутку называют «странами победившего социализма», и в этой шутке есть доля истины. Действительно, основным принципом норвежской медицины является обеспечение медицинским обслуживанием всех жителей страны независимо от их социального статуса и толщины кошелька.

Норвежская система здравоохранения постоянно развивается и реформируется. Первые государственные лечебные учреждения были основаны здесь в XVIII веке, а специализированные клиники и психиатрические лечебницы появились только к концу XIX века. На сегодня в норвежском здравоохранении работает 420 тыс. человек, средняя зарплата по отрасли составляет около 3,5 тыс. евро в месяц. Давно и прочно укоренившееся местное самоуправление продолжает развиваться: региональные и местные органы власти перебирают на себя все больше функций центральных властей.

Управление и структура системы
В структуре здравоохранения Норвегии выделяют три основных уровня, которые соответствуют трем уровням власти: центральный, региональный (19 фюльке) и местный (435 муниципалитетов). Чтобы избежать дублирования медицинских услуг, недавно в стране была отменена шведско-финская система оказания стационарной помощи, при которой она осуществлялась региональными властями. Страна была разделена на пять медико-территориальных округов, которыми управляют фюльке. За организацию медицинской помощи отвечают местные власти; на центральном уровне осуществляется только нормирование и надзор. Все постоянные жители Норвегии охвачены государственным страхованием. При этом здравоохранение в Норвегии финансируется государством. Правительство оплачивает большую часть стоимости медицинских услуг – примерно 95%. При беременности и родах помощь оказывается бесплатно.
Центральный уровень. К центральным органам управления здравоохранением относятся Министерство здравоохранения и социального обеспечения, Государственный институт общественного здоровья и Государственный совет по здравоохранению. Министерство отвечает за разработку политики в области здравоохранения, его законодательной базы и основных направлений развития, составление бюджета, планирование, организацию информационной сети. Государство координирует деятельность Института общественного здоровья и некоторых других научных и профилактических учреждений. Государственный совет по здравоохранению – независимая профессиональная организация, которая совместно со службами здравоохранения фюльке занимается надзором и обеспечивает соответствие медицинского обслуживания нормам качества и законам. На общенациональном уровне оказывается высокоспециализированная помощь (например, лечение редких заболеваний, трансплантация органов).
Региональный уровень. На этом уровне оказывается госпитальная и консультативная помощь. В поликлинических отделениях проводятся консультации специалистов для пациентов с направлениями от врача общей практики и оказывается специализированная госпитальная помощь в больницах. Чтобы высокоспециализированная медицинская помощь была эффективной и рентабельной, с 1974 г. страну разделили на пять медико-территориальных округов, в каждом из которых был учрежден окружной комитет здравоохранения. В начале 1990-х гг. государство решило расширить их обязанности: начиная с 2000 г. каждый округ обязан предоставлять в Министерство здравоохранения свой долговременный план развития здравоохранения в соответствии с основными направлениями государственной политики в этой сфере.
Местный уровень. На 435 муниципалитетов страны возложены финансирование и организация первичной медицинской помощи и медико-социального обслуживания.
Обычно в муниципалитете имеются три отдела: медицинской помощи, патронажа и ухода на дому, социального обеспечения. Чтобы медицинские и социальные службы соответствовали потребностям населения, в 1986 г. муниципалитетам было предоставлено право самим определять приоритетные направления в их финансировании и организации.
К этому уровню относятся все разновидности оказания первичной медицинской помощи врачом общей практики. Сюда входят медицинский центр, дом для долечивания пациентов и дом для пожилых людей, нуждающихся в уходе. В медицинском центре находятся 1-2 врача-терапевта, физиотерапевт, медсестры и акушерки. При первичном обращении пациента консультирует врач общей практики. Здесь осуществляется наблюдение за больными и проходит период долечивания пациентов физиотерапевтом. В медицинском центре проводится наблюдение за детьми, беременными, вакцинация. При необходимости пациент направляется в областное медицинское учреждение.

Особенности финансирования медицины
Отличительные черты норвежского здравоохранения – финансирование преимущественно за счет налогов, которые являются самыми высокими в мире и составляют около 50% доходов населения, преобладание государственного сектора и небольшая доля платных медицинских услуг. Медицинской помощью обеспечены все постоянные жители Норвегии. Государство оплачивает им и лечебные путевки на любой курорт. Финансирование обеспечивают центральные, региональные и местные органы власти (муниципалитеты имеют право вводить местные налоги в дополнение к общегосударственным), а также государственная система страхования.
Местные органы власти получают государственное финансирование в соответствии с численностью населения. Местные службы здравоохранения получают средства из государственного бюджета (общие и целевые субсидии), государственной системы страхования (страховые компенсации) и от населения (платные услуги). Хотя государство напрямую не влияет на распределение средств, на практике самостоятельность местных органов власти ограничена устанавливаемыми им нормативами и финансовой политикой.
В 1997 г. доля фюльке в финансировании здравоохранения сократилась и составляла менее 30%, в то время как доля правительственных расходов к концу 1990-х гг. увеличилась до 50%. Поскольку много больных лечится вне своих фюльке, существует перекрестная система оплаты: фюльке, где проживает больной, возмещает затраты тому фюльке, в котором этот больной лечился. Государственная система страхования финансирует здравоохранение примерно на 17,9% (покрывает расходы на лекарственные средства и транспортировку больных, оплачивает услуги работающих по договорам врачей частной практики). Врачи получают оклад от муниципалитета, а также оплату от пациентов, которая может составлять до 70% дохода семейного врача. В случае необходимости семейный врач направляет пациента к узкому специалисту. В этом случае оплата производится за счет больничной кассы.
Введенное в 1980 г. финансирование на основе глобального бюджета вынудило некоторые фюльке и больницы сузить сферу деятельности из-за бюджетных ограничений. Большие очереди на госпитализацию заставили принять в 1997 г. нынешнюю схему финансирования, в которой учитывается объем предоставленных больницей услуг. Основная цель нововведения – повысить эффективность и рентабельность работы больниц. Хотя введение новой системы финансирования было добровольным, к 1999 г. на нее перешли все фюльке, за исключением одного.
Добровольное страхование в Норвегии развито слабо. Главный источник дополнительных финансовых поступлений – платные медицинские услуги. Визит к специалисту в амбулаторное отделение больницы обходится минимум в 19 евро. Кроме того, в таких отделениях больные оплачивают часть стоимости лабораторных и рентгенологических исследований, некоторых лекарственных средств. Доплата взимается за лечение у врачей общей практики, специалистов, работающих вне больниц, и психотерапевтов, за некоторые лекарственные средства и связанные с обследованием и лечением транспортные расходы. Доплата за медицинские услуги составляет около 10% затрат на здравоохранение. В начале 1980-х гг. введен предельный уровень расходов граждан на платные медицинские услуги, включая лекарственные средства, первичную и амбулаторную медицинскую помощь. Отдельные группы населения и пациенты с некоторыми заболеваниями освобождены от доплаты.

Уровни оказания медицинской помощи
Первичное медицинское обслуживание. Муниципалитеты отвечают за первичное медицинское обслуживание, включая профилактику и укрепление здоровья, диагностические и лечебные вмешательства, реабилитацию и длительный уход. Муниципальный совет утверждает план развития здравоохранения в соответствии с потребностями проживающего на его территории населения. Объем финансирования здравоохранения местные власти определяют сами, а список медицинских служб, которые они обязаны иметь, установлен Законом о здравоохранении и полномочиях местных властей. В каждом фюльке есть чиновник, занимающийся надзором за этими службами. Существует также семь специализированных медико-административных учреждений, подчиненных Министерству здравоохранения, которые предоставляют экспертные заключения. Государственные профилактические программы, например по раннему выявлению рака молочной железы и рака шейки матки, реализуются под руководством соответствующих специализированных учреждений. Ведущую роль в первичном медицинском обслуживании играют врачи общей практики, в большинстве своем объединенные в группы по 2-6 человек с помощниками, число которых зависит от средств, выделяемых муниципалитетом. Как правило, врачи общей практики специализируются в области общей или семейной медицины. Большинство врачей общей практики – муниципальные служащие или частнопрактикующие врачи, работающие по договору с муниципалитетами.
В выборе врача общей практики больные ничем не ограничены. Пациент имеет право два раза в год выбирать себе врача. Лечиться у физиотерапевтов и мануальных терапевтов можно без направления врача, но такое лечение обойдется дороже, поскольку оно не покрывается государственным страхованием. Врачи-специалисты получают плату за услуги из средств государственного страхования только в том случае, если больного направил к ним врач общей практики. В последнее время требования к врачам общей практики возросли. Во-первых, сократилось число больничных коек и продолжительность пребывания в стационаре. Исходя из этого, совершенствование работы врачей общей практики стало одной из первоочередных задач. С этой целью в 1997 г. по всей стране ввели официальную регистрацию принятых врачом больных, а его доходы стали зависеть не только от численности обслуживаемого населения, но и от оказанных медицинских услуг.
Специализированное медицинское обслуживание. С 1969 г. за планирование, финансирование и организацию специализированного медицинского обслуживания (больницы общего профиля, психиатрические клиники, лабораторные и другие специализированные медицинские службы, стоматологические клиники для взрослых) отвечают фюльке. В организации и управлении стационарной помощью фюльке довольно самостоятельны. В каждом из пяти медико-территориальных округов Норвегии имеется окружная больница, оказывающая высокоспециализированную медицинскую помощь. Все окружные больницы служат учебными базами; четыре из них принадлежат фюльке, пятая – общегосударственная. Несколько больниц принадлежат добровольным организациям, но статус этих больниц практически не отличается от статуса государственных. Сегмент частной практики незначителен. Норвежские законы строго ограничивают деятельность частных больниц, в которых проводится большинство лабораторных и рентгенологических исследований. Имеется также около 30 частных лабораторий и других учреждений, занимающихся диагностическими исследованиями. Частные учреждения финансируются государственным страхованием.
Благодаря усилению роли амбулаторной помощи и развитию дневных стационаров средняя продолжительность госпитализации сокращается. Средняя занятость койки в Норвегии выше, чем во многих других европейских странах, в то время как уровень использования стационарного лечения относительно низок. В последнее десятилетие самой неотложной задачей в сфере здравоохранения были очереди на стационарное лечение. Эту задачу пытались решить разными способами. Сейчас положение несколько улучшилось.
Часть территории Норвегии, особенно север и острова, расположенные в Северном море, выделенные в пятый регион, имеют очень низкую плотность населения и относительно слабую транспортную инфраструктуру. Особое внимание в этом регионе уделяется развитию телемедицины, то есть дистанционным методам консультирования и диагностирования с использованием самых современных телекоммуникационных технологий, в частности видеоконференций. Нуждающихся в помощи людей перевозят к месту оказания медицинской помощи на вертолетах или самолетах.
Медико-социальное обслуживание. Социальные услуги в Норвегии оказываются в соответствии с децентрализованной моделью. Государство несет ответственность за формирование политики, обучение персонала и формирование законодательной базы, а муниципалитеты – за предоставление услуг. Последние в основном получают средства за услуги через субсидии от государства. Для некоторых сфер, которым уделяется особое внимание, муниципалитеты получают «целевые» гранты. Это, например, услуги для пожилых людей или меры, направленные на то, чтобы люди с психическими расстройствами могли жить в собственных домах с адаптацией услуг, а также участвовать в работе и организации досуга.
Примеры социальных услуг:
– практическая помощь людям, нуждающимся в ней по причине инвалидности, пожилого возраста и др.;
– чрезвычайная помощь людям и семьям, имеющим комплексные потребности в уходе;
– поддержка людей, которым необходима помощь в организации досуга и установлении контактов с другими лицами;
– услуги приюта.
Услуги по лечению алкоголизма и наркомании являются составной частью медицинских услуг.
Кроме того, муниципалитеты несут ответственность за предотвращение социальных проблем. Преимущественно они обеспечивают все социальные услуги самостоятельно, однако в некоторых случаях муниципалитеты покупают услуги у частных организаций, в частности у многих гуманитарных и религиозных организаций относительно организации предоставления услуг для пожилых людей, инвалидов, людей, зависимых от алкоголя и наркотиков. Кроме того, в течение последних нескольких лет многие коммерческие организации стали предлагать такие услуги, как уход за пожилыми людьми и инвалидами, а также полный рабочий день ухода или дневной уход за людьми, которые имеют комплексные потребности в медико-социальной помощи.

Хронология реформ
Реформы 1990-х гг. в основном были направлены на повышение эффективности и доступности медицинского обслуживания и уменьшение очередей на госпитализацию. В 1993 г. был установлен (а в 1998 г. расширен) список базовых цен на лекарственные средства. В конце 1990-х гг. изменились схема финансирования больниц и условия оплаты труда частнопрактикующих врачей. В 1998-1999 гг. принят целый ряд законов, некоторые из них заслуживают особого внимания. Во-первых, на окружные комитеты здравоохранения была возложена обязанность по планированию развития здравоохранения в своем округе. Во-вторых, согласно Закону о специализированном медицинском обслуживании, психиатрические службы были объединены с другими медицинскими службами, а организация длительного ухода за больными с психическими расстройствами возложена на муниципалитеты. В-третьих, были узаконены такие права больных, как право на выбор больницы, предоставление консультации специалиста не позднее 30 рабочих дней после получения направления от врача общей практики, на консультацию еще одного врача. Больные, которым требуется длительное комплексное лечение, имеют право на индивидуальный план медицинского обслуживания, позволяющий координировать действия разных служб. Весной 2000 г. введена система регистрации больных в учреждениях первичной медицинской помощи. Помимо всего прочего, эта система позволила гражданам менять личного врача и при желании получать консультацию другого врача общей практики. Недавняя реформа повлекла за собой объединение национальной системы страхования и национальной службы занятости – NAV. Эта реформа предполагает создание муниципальных управлений, ответственных за предоставление государственной услуги, связанной с национальным страхованием и занятостью населения. В будущем предполагается снять ограничения с аптечной сети, чтобы усилить конкуренцию в розничной торговле лекарственными средствами; предоставить больницам большую самостоятельность в вопросах организации и управления.

Проблемы и перспективы
К негативному моменту системы здравоохранения Норвегии можно отнести слишком большие по вместительности больницы, что не способствует лучшим условиям пребывания в них больных. В общем, здравоохранение Норвегии достигло больших успехов с момента начала его реформирования, но в будущем ему предстоит решать новые задачи. Например, сочетать децентрализацию здравоохранения с государственным регулированием, гарантирующим общедоступность медицинской помощи. Для решения этой задачи выбраны следующие направления реформ: сокращение очередей на госпитализацию, особенно для некоторых категорий больных; усиление планирования на уровне медико-территориальных округов; надзор за официальной регистрацией больных в системе первичного медицинского обслуживания. Кроме того, в будущем предполагается ввести новые методы управления больницами и новые формы владения ими, обеспечить медицинскими кадрами все районы страны, четко разделить функции центральных властей и фюльке в финансировании больниц.

Подготовил Андрей Мартынович

статья размещена в номере 22 за ноябрь 2008 года, на стр. 18-19

В начале XXI в. Норвегия является примером современной демократии, где за благосостояние каждого гражданина несет ответственность общество в целом. На территории около 400 тыс. кв. км проживают 4,525 млн человек. Из-за географических особенностей население распределено по стране неравномерно: 2/3 проживает в густонаселенных районах, 1/3 — в прибрежных зонах Норвежского моря. Для многих норвежцев рыболовецкий промысел до сих пор является основным источником дохода. Однако в середине 60-х годов в Норвегии были открыты месторождения нефти, что стало началом роста и укрепления социально-экономического благосостояния граждан и государства в целом. Это отразилось на средней продолжительности жизни, которая составляет для женщин 81 год, а для мужчин — 75 лет. Детская смертность колеблется на уровне 4 на 1000 детей, родившихся живыми, а материнская смертность практически равна нулю. В среднем в год производится около 200 абортов на 1000 детей, родившихся живыми. Наиболее частые причины обращения норвежцев к врачу общей практики — заболевания сердечно-сосудистой, костно-мышечной, мочеполовой и дыхательной систем. В среднем на одного человека приходится 4,5 посещения врача в год. Лидирующие причины смерти — сердечно-сосудистые (43%) и онкологические (25%) заболевания. На долю инфекционных болезней приходится менее 1% смертей. Стандартизированный показатель смертности в Норвегии ниже, чем в Финляндии и Дании, но выше, чем в Швеции.

Административно страна разделена на 19 графств, каждое из которых состоит из 15—45 муниципалитетов. Всего в стране 435 муниципалитетов. Во главе стоит парламент как орган государственной власти.

Управление системой здравоохранения построено также по принципу административного разделения. Центральным исполнительным органом является министерство здравоохранения и социального благосостояния, так называемый директорат, который возглавляют два министра социального благосостояния. Его основные задачи — формирование политики в области общественного здравоохранения, подготовка законодательной базы, планирование и формирование бюджета. В 1984 г. был сформирован независимый орган — Норвежский совет по здравоохранению. В его задачи входит контроль обеспечения медицинской помощи, соответствующей наиболее высоким профессиональным стандартам. Третий орган центральной власти — региональное управление здравоохранением — является информационным центром, который собирает статистические данные, проводит научные исследования, поддерживает связь с руководителями медицинских учреждений, медицинским персоналом, политиками и пациентами. Вся информа-ция поступает в Норвежский совет по здравоохранению, где анализируется для принятия решений.

Ответственность за первичную медико-социальную помощь лежит на муниципалитетах, таким образом достигается децентрализация управления системой здравоохранения. В структуру первичной медико-социальной помощи входят такие учреждения, как отделения общей врачебной практики, реабилитационные центры, центры матери и ребенка, медицинские центры обслуживания школьников, дома престарелых, центры по охране окружающей среды, центры по уходу за психически больными. Кроме того, администрация муниципалитетов явля-ется работодателем для медсестер, акушерок, физиотерапевтов. До 1 января 2002 г. органы власти на уровне графств были ответственны за оказание квалифицированной помощи в больницах и клиниках для психически больных пациентов. Сейчас эту ответственность взяли на себя органы управления на уровне государства наряду с ответственностью за оказание высокоспециализированной медицинской помощи. Таким образом государство пытается централизовать управление вторичной и третичной медицинской помощью. Возможно, это обусловлено техническим прогрессом в медицине, что не всегда повышает качество оказания медицинской помощи, но всегда — ее стоимость.

Такие изменения, как сокращение коечного фонда, затронули и норвежскую систему здравоохранения. Сейчас госпитали по оказанию вторичной медицинской помощи располагают 332 койками на 100 тыс. населения. Данная реформа была успешно проведена благодаря технологическим достижениям медицины, а также успешному развитию амбулаторной хирургии, консультативной помощи врачей-специалистов в поликлиниках при больницах. Подобные изменения как в управлении, так и в структуре медицинской помощи происходят каждые три, шесть, девять лет, и не потому, что предыдущая система работала хуже, а потому, что каждая система нуждается в периодическом обновлении для более эффективной работы в будущем.

На современном этапе развития Норвегия располагает такой системой здравоохранения, которая обеспечивает право каждого гражданина, не-зависимо от места проживания и уровня дохода, на свободный доступ к медицинской помощи. Это было достигнуто благодаря практически полному государственному финансированию системы медицинского обеспечения. Однако, например, услуги, оказываемые гражданам с профессиональной патологией, оплачиваются работодателем и предоставляются исключительно частной системой здравоохранения. В последнее время отмечен рост частнопрактикующих врачей в системе оказания первичной медицинской помощи. Так, 50—60% врачей общей практики работают в частном секторе. Такая практика более характерна для больших городов Норвегии. Что касается госпитальной помощи, то количество коек в частном секторе составляет менее 1% от общего коечного фонда страны.

Норвегия тратит на здравоохранение 8% внутреннего валового продукта, что выше, чем в других скандинавских странах (таблица).

Таблица. Структура затрат на социальную сферу из общего бюджета Норвегии (2001 г.)

Каждый гражданин Норвегии имеет право на социальные выплаты по болезни. Национальная сис-тема страхования предоставляет гражданам следующие права:

— частичная или полная оплата консультации врача;

— бесплатная госпитальная помощь;

— бесплатная медицинская помощь беременным, родильницам и роженицам;

— полная оплата лекарств для пациентов с хронической патологией;

— 100% оплата больничного листа;

— 100% оплата декретного отпуска в течение 42 недель;

— пенсия по инвалидности;

— бесплатное лечение детей до 7 лет;

— бесплатное лечение производственных травм.

Средняя заработная плата медицинского работника, находящегося полностью на службе у государства, составила на 1 октября 2001 г. 26400 норвежских крон (10 норвежских крон соответствуют $1). В частности, для главных врачей это составляло 46300 норвежских крон, а для рядового врача госпиталя — 39000, что превышало заработную плату в 2000 г. на 2,6% и 3,1% соответственно. Для сравнения: медицинская сестра специализированной клиники зарабатывала 27700 норвежских крон в месяц, а медсестра в первичном звене здравоохранения — 22800, что превышало заработную плату в 2000 г. на 3,6% и 3,7% соответственно. Таким образом, рост заработной платы медицинских сестер был выше, чем у врачей, что может быть обусловлено нехваткой медицинских сестер в Норвегии. Этот показатель составляет 878 медсестер на 100 тыс. населения, тогда как в Финляндии — 1219. Однако Норвегия предпочитает «импортировать» медсестер из Швеции и Дании, что обусловлено сходством языков. В Норвегии также нет избытка врачей — 240 на 100 тыс. населения (в Испании этот показатель составляет 410, а в Англии — 160 на 100 тыс. населения). В связи с этим прави-тельство старается привлекать врачей из Европы, но только после предварительной сдачи экзамена по специальности и языку.

Как уже упоминалось, ответственность за первичную медико-социальную помощь несет администрация муниципалитета, как в финансовом, так и в организационном плане. При муниципалитете создан специальный комитет, в состав которого входят врач общей практики и общественного здравоохранения, администратор и политик. Этот комитет является рабочим органом, обеспечивающим функционирование всех структур первичной медико-социальной помощи. Существует два вида врачей, работающих в первичном звене здравоохранения, — врач общей практики, который выполняет только лечебную работу, и врач общественного здравоохранения, совмещающий эту работу с общественной деятельностью, выполняемую в России санитарными врачами. Как правило, комитет решает, сколько врачей необходимо для данного муниципалитета, исходя из численности населения.

Количество прикрепленного населения рассчитывается в зависимости от количества дней приема врача в неделю и средней ежедневной нагрузки. Установлено, что ежедневная нагрузка будет достаточной, если условно прикрепленное население равномерно распределить по дням, т.е. примерно 300 человек в день. Если врач общей практики принимает 4 раза в неделю, то его прикрепленное население будет составлять 4х300=1200 человек. Однако при таком режиме работы список пациентов может быть расширен до 2000 человек, если врач считает, что сможет справиться с таким потоком населения. Чаще всего в этом режиме работают частнопрактикующие врачи общей практики. Если врач общественного здравоохранения в силу своей занятости общественной работой может принимать пациентов только 2 раза в неделю, то его прикрепленное население будет составлять 500—600 человек. По решению муниципалитета один раз в неделю каждый врач обязан работать на муниципалитет. Это означает, что он должен консультировать пациентов в тех медицинских учреждениях первичного звена здравоохранения, где ставка врача не предусмотрена, например в доме престарелых, реабилитационном центре. Ежедневно по окончании рабочего дня и в выходные дни один врач является дежурным по всему муниципалитету. Все звонки, поступающие в это время в больницу муниципалитета, передаются дежурному врачу, который принимает решение по дальнейшей тактике ведения пациента. Возможны два варианта: госпитализация или консультирование в офисе врача общей практики. Исключение составляют неотложные случаи, когда госпитализация осуществляется службой скорой помощи. Все изложенные правила касаются и частнопрактикующих врачей, если они работают на территории муниципалитета.

При обращении к врачу независимо от повода пациенты платят в кассу офиса 110 норвежских крон. Любой набор выполняемых анализов требует дополнительной фиксированной платы в 35 крон. Стоимость лекарств покрывается полностью за счет средств самого пациента, однако существует ряд льгот. При первом посещении пациенту выдается документ, действительный в течение года, в который при каждом посещении врач вносит фиксированную стоимость консультации, равную 110 кронам. В этот же документ фармацевт вписывает стоимость приобретенных лекарств. Если у пациента имеются трудности с передвижением, он заказывает такси для посещения врача общей практики, и водитель вписывает стоимость проезда. Таким образом, если в течение года у пациента (а так часто бывает с хроническими больными) накопилась сумма в 1350 крон, то дальнейшие услуги врача общей практики, фармацевта и водителя такси в течение этого года будут оказываться пациенту бесплатно. Возмещение расходов берет на себя национальная система страхования. Конечно, консультация врача общей практики стоит больше 110 крон, поэтому существует специальная компьютерная программа, куда врач вносит перечень всех оказанных данному пациенту услуг, и программа рассчитывает, сколько нужно доплатить сверх 110 крон, а счет направляется в страховую компанию.

Таким образом, зарплата врача общей практики формируется из трех составляющих: 110 крон, которые платит пациент за каждое посещение, доплата из страховой компании и подушевой норматив, выплачиваемый муниципалитетом. Из этого следует, что чем больше пациентов консультирует врач, тем выше его заработная плата.

Есть три системы организации работы врача общей практики, которые также влияют на размер его ежемесячных доходов:

1. Частная общеврачебная практика. Три вышеперечисленные составляющие дохода идут напрямую к врачу.

2. Смешанная общеврачебная практика. Деньги от страховых компаний и пациентов составляют заработную плату, а подушевой норматив идет в казну муниципалитета и покрывает оплату аренды здания и персонала (как правило, это медсестры).

3. Государственная общеврачебная практика. Врачи получают фиксированную заработную плату, а все деньги поступают в казну муниципалитета.

Наиболее распространена смешанная общеврачебная практика. Частная врачебная практика встречается в основном в больших городах.

На рабочем месте каждого врача стоит компьютер. Как правило, все компьютеры объединены в сеть и соединены с базисным информационным центром. Такая система позволяет быстро осуществить поиск необходимой информации по каждому пациенту в муниципалитете. Программа, с которой работают врачи, является унифицированной и широко используется в скандинавских странах. Полная компьютеризация рабочего места позволяет не иметь дела с бумажными носителями, в частности с историями болезни, анализами, эпикризами. Однако данная система внедрена в Норвегии недавно, в отдаленных местностях она находится на стадии развития, поэтому врачи все еще хранят старые истории болезни и дублируют информацию в новых.

Обычно в офисах врачей общей практики выполняют основные анализы крови (гемоглобин, СОЭ, СРБ, сахар крови), анализ мочи, а остальные посылают в лабораторию муниципального госпиталя.

Врач общей практики принимает в среднем 20 пациентов в день. Отдельных дней приема детей и взрослых у него нет. На каждого больного отводится 15—20 минут. В листке приема все пациенты классифицированы по цели визита. Обязательно отведено время для телефонных звонков пациентам. Посещений на дому эти врачи не выполняют. В среднем ежедневно двум больным (10%) врач общей практики назначает консультации специалистов. В офисе, как правило, работают несколько медицинских сестер, которые постоянно меняют характер работы: например, один день — работа в регистратуре, другой — в лаборатории и т.д.

Все это дает возможность удовлетворять растущие потребности населения. Одной из таких потребностей является развитие социальных структур для пожилых и старых больных. Длительное содержание таких пациентов в больницах обходится намного дороже, чем в домах сестринского ухода или домах престарелых. Организация специального ухода на дому позволяет пациенту как можно дольше прожить в привычных для него условиях, а значит, повысить качество его жизни. Поэтому даже в самых малонаселенных муниципалиттах местные власти находят средства для строительства домов сестринского ухода, организации ухода на дому, открытия реабилитационных центров, которые могут посещать и взрослые, и дети.

Н.А. Гурина // Российский семейный врач. — 2002. — № 3. — С.24—28.

75% стоимости услуг, оказываемых службами здравоохранения, покрывается за счет системы национального страхования, остальная часть
покрывается самим потребителем путем прямых выплат, за счет системы дополнительного страхования, а также косвенно, через налогообложение. При оказании долговременной медицинской помощи не все "центры здоровья и благосостояния" в Норвегии обеспечивают своих пациентов полноценным питанием, предлагая им лишь легкие завтраки и "дневные бутерброды" с кофе. Кроме того, они вынуждены закрываться на три летних месяца (44, 84, 90).
Четко регламентировано МС лекарственной помощи. При острых заболеваниях лекарства по списку № 1 предоставляются бесплатно (компенсируются все расходы на их покупку). Имеется перечень 36 хронических заболеваний, при которых производится полностью бесплатное или частично оплачиваемое лекарственное лечение. Оплачиваются только лекарства, разрешенные к употреблению в стране. Назначение особо дорогих лекарств контролируется специальным комитетом. Для того чтобы получить "голубой рецепт" на курс бесплатного лечения для хронически больного группы А (дети до 16 лет, пожилые, старше 67 лет), нужно уплатить 25 норвежских крон, а группы Б (от 17 до 66 лет) - 50 крон. Рецепт выписывается на период до трех месяцев, годовой лимит на пациента составляет 840 крон. Превышение лимита ведет к особому разбирательству (84, 90, 98).
Социальное страхование компенсирует стоимость первого визита к врачу общей практики на 55%, второго - на 70% и только после третьего визита застрахованный получает 100-процентную компенсацию. Консультация специалистов оплачивается страховой кассой при первом визите на 60%, на 70% при втором и т.д. (58).

Еще по теме 11. Медицинское страхование в Норвегии:

1. Страхование. Медицинское страхование. Виды медицинского страхования: обязательное и добровольное. Фонды медицинского страхования
2. 9.Взаимодействие медицинских страховых организаций с региональным фондом обязательного медицинского страхования