Экзема на лице: фото характерных признаков экземы с подробным описанием. Наружное традиционное лечение лекарственными препаратами

– дерматологическое заболевание, сопровождающееся воспалительной реакцией кожных покровов преддверия носа. Типичные симптомы: гиперемия, отечность, жжение, зуд, везикуло-пустулезная сыпь, которая сменяется мокнущими изъявлениями и гнойными корками, лихенификациями, экскориациями, шелушением и пигментными пятнами. Диагностика основывается на данных анамнеза, жалобах пациента, результатах внешнего осмотра, дерматоскопии, аллергопроб и других лабораторных методов исследования. Лечение состоит из местной и системной медикаментозной терапии, физиотерапевтических процедур.

Общие сведения

Диагностика

Для опытного отоларинголога или дерматовенеролога постановка диагноза не представляет затруднений. Используются анамнестические данные, жалобы пациента и физикальное обследование. Во время сбора анамнеза врач обращает внимание на наличие этиологических или способствующих факторов: условия труда, сопутствующие патологии, ранее проводимое лечение, назначенные препараты. При обследовании ребенка выясняется течение беременности, имеющиеся на момент вынашивания заболевания у матери. Далее применяются следующие методы диагностики:

• Внешний осмотр и передняя риноскопия . Визуальный осмотр носогубной области и носовой полости позволяет выявить в вестибулярной части изменения, характерные для одной из стадий заболевания. При разных формах экземы определяются различные вариации ограниченной или разлитой гиперемии и отека, везикуло-пустулезных высыпаний, «серозных колодцев» или гнойных корок.
• Дерматоскопия . Используется для детального изучения изменений в коже, дифференциации с другими патологиями. При десятикратном увеличении дерматоскопа выявляется неравномерное точечное распределение региональных кровеносных артериол, венул и капилляров в сочетании с шелушением рогового слоя кожи, образованием корочек.
• Анализы крови. Клинический анализ крови на начальных этапах заболевания отображает повышение уровня эозинофилов и увеличение СОЭ. При присоединении бактериальной флоры возникает нейтрофильный лейкоцитоз. При оценке уровня иммуноглобулинов наблюдаются высокие уровни общих IgE, IgG.
• Аллергические пробы . Проводятся для определения веществ, которые при контакте с кожей преддверия носа запускают аллергическую реакцию. Этот тест широко используется при истинной и профессиональной форме болезни, так как при них провоцирующий фактор часто остается неизвестным.
• Микробиологическое исследование. Дает возможность идентифицировать патогенную флору. В качестве материала для исследования применяются выделения из «серозных колодцев», мазки пораженной кожи. После получения колоний микроорганизмов в условиях лаборатории проводится определение их чувствительности к антибиотикам.
• Биопсия кожи . К цитологическому и гистологическому исследованию образцов кожи прибегают при невозможности провести дифференциальную диагностику иными методами. Зачастую биопсию проводят в дебюте экземы или при ее атипичном течении.

Лечение экземы преддверия носа

Лечение консервативное, включает в себя местные и системные медикаментозные средства, физиотерапевтические процедуры. Терапевтическая схема составляется индивидуально с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, формы экземы, стадии ее развития. Важную роль играет устранение или минимизация контакта с аллергенами. Дальнейшее лечение включает три категории:

• Системная фармакотерапия. На начальной стадии применяются гипосенсибилизирующие препараты, Н1-гистаминоблокаторы, «малые» транквилизаторы, нейролептики, поливитамины, НПВП, иммуностимуляторы. Для профилактики или лечения бактериальной инфекции используются антибиотики, подобранные с учетом антибиотикочувствительности. В тяжелых случаях назначаются кортикостероиды в комбинации с анаболическими гормонами.
• Местное лечение. На стадии мокнутия показаны охлаждающие примочки на основе борной кислоты или резорцина, после которых применяются топические глюкокортикостероиды и кератопластики. При бактериальной или грибковой инфекции используются местные антибактериальные или противогрибковые средства, анилиновые красители. Стимуляцию отторжения корок и борьбу с шелушением проводят при помощи интраназальных тампонов с облепиховым или растительным маслом.
• Физиотерапия. Назначается после купирования острого процесса или при лечении хронической экземы. Широко используются УВЧ-терапия , гелий-неоновый лазер, акупунктура . Для борьбы с индурацией и лихенификациями применяются аппликации с парафином, озокеритом, лечебными грязями. В редких случаях прибегают к рентгенотерапии. Эффективным считается санаторно-курортное лечение в прибрежных регионах.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни при экземе преддверия носа благоприятный, для здоровья – сомнительный, зависит от возможности прекратить контракт больного с провоцирующими факторами, корректировать имеющиеся системные нарушения. В зависимости от клинической формы болезни и эффективности подобранной схемы лечения выздоровление или полная клиническая ремиссия наступают к концу 3 недели. К профилактическим мероприятиям относятся предотвращение контракта с аллергенами, сведение к минимуму или полный отказ от использования косметических средств, адекватное своевременное лечение сопутствующих нозологий, укрепление общих защитных сил организма.

Является частым спутником острого или хронического насморка, гнойного поражения придаточных пазух носа и носоглотки, развиваясь вследствие раздражения кожи вытекающими из носа патологическими выделениями. Часто сморканье, вытирание носа, а также ковыряние пальцем в носу обусловливает длительное течение процесса. Экзема входа в полость носа может также быть одним из проявлений общей экземы.

При острых заболеваниях наблюдаются краснота, отечность у входа в нос, поверхностное слущивание эпителия, иногда пузырьки, серозно-кровянистые или гнойные корочки, покрывающие глубокие и очень болезненные трещины в углах носового входа, особенно в recessus apicis nasi и в заднем углу входа в нос.

У детей, особенно с лимфатическим и экссудативным диатезом, верхняя губа и углы рта легко поражаются экземой вследствие постоянного наличия отделяемого из носа, вызываемого хроническим ринитом и аденоидными разрастаниями.

Верхняя губа утолщена, покрыта корками и трещинами. При заболеваниях, протекающих хронически, явления воспаления менее резко выражены, весь вход в полость носа покрыт довольно плотно сидящими корками, под которыми имеются такие же трещины, как и при острых заболеваниях.

Наличие длительно продолжающегося экзематозного поражения входа в полость носа может вести к внедрению пиогенной инфекции через имеющиеся трещины в глубь кожи и к последующему заболеванию фурункулезом, рожей, к развитию сикоза, сепсиса.

Лечение направлено на устранение этиологических факторов, т. е. заболеваний носа, носоглотки и придаточных пазух, сопровождающихся гнойными выделениями. У детей удаление аденоидов обычно устраняет причину заболевания и ведет к излечению. Показано общеукрепляющее лечение: препараты мышьяка, железа, поливитамины. Назначают седативные, психотропные средства, десенсибилизирующие препараты, облучения кварцевой лампой; рекомендуется соответствующая климатическая или курортная терапия.

Местное лечение направлено на удаление корок и очищения поверхности кожи. Для этого вводят в полость носа дважды в день на 30 мин ватный тампон, пропитанный оливковым маслом или теплым раствором гидрокарбоната натрия, после чего размягченные корки легко удаляются. Необходимо избегать насильственного удаления корок, что, помимо болезненности, ведет к кровотечению и их новому образованию.

После удаления корок пораженные места необходимо смазать какойлибо индифферентной мазью: борной, цинковой или белой ртутной. Хорошо действуют мази в следующей прописи.

Rp.: Mentholi 0,05
Protargoli 0,2
Vaselini 10,0
M.f. ung. DS. Мазь для носа.

Rp.: Bismuthi subnitratis 3,0
Vaselini albi Lanolini aa 15,0
M. f. ling. DS. Мазь для носа.

Rp.: Zinci oxydi 2,0
Lanolini
Vaselini albi aa 10,0
M. f. ung. DS. Мазь для носа.

Rp.: Ung. Hydrargyri praecipitati albi 2% 15,0
DS. Наружное. Мазь для носа.

Rp.: Pastae Lassari 15,0
DS. Смазывать вход в нос 2 раза в день.

Язва носовой перегородки (прободающая) (ulcus septi perforans)

Возникает в связи с передним сухим ринитом на хрящевой части носовой перегородки. Образующиеся на носовой перегородке корочки вызывают неприятное чувство щекотания и напряжения, больные пытаются пальцем удалить их из носа.

В результате появляются ссадины, которые инфицируются стафилококками и стрептококками, вследствие этого образуется ограниченная язва, которая постепенно, проникая с обеих сторон в глубину, ведет к прободению носовой перегородки. Прободающая язва перегородки наблюдается также у лиц, работа которых связана с вдыханием воздуха, содержащего химически или механически раздражающие и разъедающие вещества (цементные фабрики, производства, на которых получают и перерабатывают хромовые соли, мышьяк, медь, сулему).

Диагноз нетруден. При дифференциальной диагностике необходимо исключить туберкулез и сифилис. Турберкулезная язва окружена подрытыми краями с вялыми грануляциями, сифилитическая же язва не ограничивается хрящевой частью, переходит также и на костную носовую перегородку.

Сифилитический некроз в большинстве случаев сопровождается неприятным запахом из носа. Круглая язва носовой перегородки вызывает в окружности незначительное реактивное воспаление без каких-либо инфильтратов. В сомнительных случаях производят серологические реакции и биопсию.

Лечение

Для предупреждения заноса инфекции необходимо категорически запретить больному травмировать пальцем слизистую оболочку носа. При образовавшейся перфорации тщательно очищают край прободения теплым изотоническим раствором хлорида натрия и вкладывают 2% желтую ртутную или борноланолиновую мазь, можно использовать солкосерил, вулнузан. Процесс заживления идет весьма медленно.

Если края язвы еще не зарубцевались, гранулируют и кровоточат, то их нужно смазать 5% раствором нитрата серебра и нанести на них мазь.

Профилактика профессиональных поражений предусматривает усиление санитарно-гигиенических мероприятий на производстве.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Различают ограниченный дерматит области преддверия и крыльев носа и собственно экзему носа или диффузный экзематозный эпидермит (относят к аллергическим заболеваниям). Ограниченные дерматиты области преддверия и крыльев носа наиболее часто связаны с длительной ринореей. В возникновении экземы имеют значение определенные конституционные особенности организма (экссудативный диатез).

Физиотерапевтические методы должны, прежде всего, предусматривать лечение основного заболевания. При этом из комплекса лечебных мероприятий исключаются методы эндоназального электрофореза. Преимущество следует отдать электрическим и магнитным полям ультравысокой частоты.

Непосредственно на очаг поражения назначается воздействие инфракрасным излучением прерывистым методом: область входа в нос облучается 3-4 мин, после чего делается перерыв на такое же время. Всего во время одного сеанса проводится двух- четырехкратное облучение. На курс лечения - в среднем 7-10 процедур.

Экзема на носу может протекать в острой и хронической форме. Острая форма делится на три фазы:

1. эритематозную (покраснение и отек кожи);
2. эрозивную (или стадия мокнутия);
3. сквамозную (или стадия шелушения).

Острая экзема начинается с покраснения и припухлости кожи ноздрей и преддверия полости носа (эритематозная фаза). Затем появляется мокнутие за счет выделения воспалительного экссудата и усиленной секреции желез. На поверхности кожи образуются пузырьки со светлым, а затем мутным содержимым, которые затем лопаются, образуя корки. Под корками обычно появляются глубокие трещины, особенно у кончика носа (эррозивная фаза). Трещины могут быть входными воротами для инфекции. У таких больных наблюдаются частые (привычные) рожи. При хронической экземе носа, кроме указанных выше симптомов, могут наблюдаться утолщение и разрастание слоя подкожной соединительной ткани и соответсвенно изменение форм и размеров соответствующих частей лица.

Лечение экземы зависит от её фазы. В острый период заболевания применяют примочки и аппликации из 3% раствора резорцина, теплого 3% раствора натрия тетрабората, мази из цинка окиси. Возможно применение глюкокортикостероидных мазей. В случаях рецидива следует исключить аллергию, а при необходимости провести соответствующее лечение.

К назначению физиотерапии пациентам, страдающим острым диффузным эпидермитом (экземой) носа, следует подходить весьма осторожно и индивидуально, так как любое неадекватное раздражение вызывает выраженную экссудативную реакцию. Показано облучение инфракрасными лучами (как при ограниченном дерматите) или с помощью рефлектора Минина в течение 10-20 мин, 2-3 раза в день. Электрическое поле УВЧ на область шейных симпатических узлов, конденсаторные пластины № 1 устанавливаются с зазором 0,5 см, продолжительность процедуры - 10 мин, количество их на курс лечения зависит от реакции больного. Одновременно делают ингаляцию десенсибилизирующего коктейля, состоящего из смеси гидрокортизона, димедрола или дипразина. В эрозивной стадии следует особенно осторожно применять компрессы со щелочной или сульфидной водой и последующее облучение инфракрасным излучением. В этот период показано переменное магнитное поле низкой частоты напряженностью до 200 Э, продолжительность процедуры - до 10-15 мин.

В сквамозной стадии назначаются облучения ультрафиолетовым излучением, строго индивидуально, начиная с 1/4 биодозы. При первых признаках возобновления мокнутия их следует отменить.

При хронических формах экземы на носу применяются физические методы, как и при любой другой локализации процесса. Наиболее рациональными являются общие сероводородные или радоновые ванны, грязелечение (при температуре грязи не выше 38-39°С). Грязевые аппликации накладывают преимущественно на воротниковую область, однако могут быть использованы и аппликации на область лица (если последние не ведут к обострению процесса). Показаны общий кальций-электрофорез по Вермелю или воротниковой области по Щербаку, гальванизация шейно-лицевой области по Келлату, эндоназальный электрофорез кальция или тиамина. В любом случае выбор метода зависит от реакции организма на тот или иной метод.

Экзема носа - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи носа с острыми воспалительными изменениями в области преддверия полости носа, обусловленными серозным воспалением и полиморфизмом элементов сыпи.

Различают следующие виды экземы.

А Истинная (идиопатическая) экзема - сопровождается островоспалительной отечной эритемой с высыпанием группы мелких пузырьков, мокнутием и образованием корок.

Микробная экзема - развивается на месте хронических очагов инфекции, образуя воспалительные крупнофес­ тончатые ограниченные очаги.

Себорейная экзема - развивается на участках кожи, бо­ гатых сальными железами (волосистая часть головы, уш­ ные раковины, лицо и др.), в виде эритематозных шелу­ шащихся пятен.

▲ Профессиональная экзема - возникает преимуществен­но на открытых участках кожи в результате воздействия профессиональных вредностей.

Клиника. Больного беспокоят покраснение, припухлость, мокнутие отдельных участков кожи, поверхностные слущива-ние эпидермиса и образование пузырьков, чаще в области преддверия полости носа и верхней губы. Иногда бывают зуд и трещины кожи в области воспалительного процесса, корки и трещины в области преддверия полости носа. Общее состо­яние обычно остается удовлетворительным. Экзема может спо­собствовать развитию фурункулов, сикоза, рожи и других за­болеваний. Учитывая многообразие причин и патогенетичес­ких особенностей возникновения и течения экземы, необходи­мы тщательное обследование больного, особенно его иммуно­логического статуса, желудочно-кишечного тракта, выявления вялотекущих инфекций, профессиональных и других вреднос­тей и т.д.

Лечение. Терапия назначается совместно с дерматологом. Местная терапия включает мазевые повязки с противовоспали­тельными, антибактериальными препаратами (левомеколь, лево-син и др.), при импетигинизации - глюкокортикостероидные мази с антибиотиками (локакортен, синалар, белосалик и др.).

Общая терапия заключается в воздействии на обнаруженные при обследовании отклонения в общем статусе. Обычно назна­чают антигистаминные препараты (задитен по 1 мг утром и вечером и др.), детоксикационные средства (гемодез), иммуно-модуляторы (продигиозан, тактивин), витамины. При упорном течении рекомендуется курс кортикостероидной терапии (преднизолон по 30 мг в течение 10-14 дней.)

Необходимо устранить гнойные заболевания носа и около-носовых пазух, полости рта и другие очаги хронической ин­фекции.

2.3.7. Термические повреждения наружного носа

♦ Ожоги

Ожог (combustio ) - повреждение тканей, вызванное тепловым, химическим, электрическим или радиационным воздействием.

Ожог носа (combustio nasi ) обычно не ограничивается преде­лами носа, а распространяется на какую-то часть лица или Другие участки тела. Глубина ожога зависит от интенсивности и длительности воздействия повреждающего агента.

Ожог I степени характеризуется появлением болез­ненной гиперемии кожи, незначительным отеком. В процесс вовлечены только поверхностные слои эпидермиса.

Ожог II степени сопровождается отслойкой повреж-

денных слоев эпидермиса (до росткового слоя) с образованием пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко снимает­ся с обнажением мокнущей поверхности. Реактивно-воспали­тельный процесс протекает по типу серозного отека и обычно не сопровождается нагноением и образованием рубцов.

Ожог III степени протекает с полным или частичным некрозом всех слоев кожи, а иногда и подкожной жировой клетчатки. Формирующийся в последующем струп отпадает с образованием рубцовых деформаций кожи.

Ожог IV степени сопровождается поражением не толь­ко кожи, но и тканей, лежащих под собственной фасцией (мышцы, кости), вплоть до обугливания.

Лечение. Ожоги I и II степени расценивают как поверхност­ные, при которых возможна самостоятельная регенерация и восстановление кожных покровов, поэтому лечение консерва­тивное. Местно применяют противсшикробные мази (окси-корт, левомеколь, левосин и др.), антигистаминные средства, симптоматические средства.

Ожоги III-IV степени относятся к глубоким и требуют восстановления кожного покрова оперативным путем.

♦ Отморожения

Отморожение - повреждение тканей, вызванное местным воздействием атмосферного холода или обусловленное контактом кожных покровов с экстремально холодными предметами.

При отморожении носа (congelatio nasi ) клиническая картина зависит от интенсивности и длительности воздействия холодо-вого фактора и глубины повреждения.

При отморожении I степени кожные покровы блед­ные, иногда цианотичные, отечные. Беспокоят боль, зуд, па­рестезии в области отморожения.

Отморожение II степени характеризуется возникнове­нием пузырей с серозным экссудатом на фоне гиперемирован -ной синюшной кожи. Заживление проходит обычно через 2- 3 нед без рубцовых деформаций.

Отморожение III степени протекает с образованием пузырей с геморрагическим экссудатом, явлениями некроза кожи и подкожной жировой клетчатки с формированием струпов чер­ного цвета и последующей рубцовой деформацией тканей.

При отморожении IV степени происходит некроз всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей и кости. Оттор­жение некротизированных участков затягивается на 5-6 мес и обычно осложняется гангреной, иногда мумификацией тканей.

Лечение. В легких случаях первая медицинская помощь за­ключается в доставке пострадавшего в теплое помещение; больному дают горячее питье. Осторожно мягкой тканью или рукой (но не снегом) растирают области обморожения, отмо­роженный участок согревают теплой водой (не выше 40 °С) в

течение 30 мин. При необходимости применяют седативные средства, анальгетики. Для предупреждения грубого рубцева­ния и ускорения заживления используют пересадку фиброб-ластов человека по методике, разработанной в Институте хи­рургии им. А.В. Вишневского.

При отморожениях III-IV степени больного госпитализи­руют в стационар, где проводят трансфузионную, антибакте­риальную, детоксикационную терапию, а также выполняют оперативные вмешательства (некрэктомия, ампутация и др.).

Во всех случаях термического повреждения кожных покро­вов больному проводят профилактику столбняка по общепри­нятой методике.

Здоровье не ценят, пока не при­ходит болезнь.

Т. Фуллер

2.4. Заболевания полости носа

Нарушение внешнего дыхания, которое может возникнуть вследствие травмы или воспалительных заболеваний, опреде­ляет целый ряд физиологических отклонений, которые были изложены при рассмотрении функции носа.

Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый человек в среднем пере­носит 4-6 острых заболеваний верхних дыхательных путей, в большинстве с легким течением. Эти инфекционные заболева­ния верхних дыхательных путей могут вызывать более 300 различных микроорганизмов. Первым барьером специфичес­кой защиты человека от инфекции является слизистая оболоч­ка носа и околоносовых пазух.

Хроническое неспецифическое воспаление слизистой обо­лочки полости носа - распространенное заболевание. Наибо­лее удобная клиническая классификация предложена Л.Б. Дай-няк (1987), согласно которой хронический ринит имеет сле­дующие формы:

Катаральный ринит. ":.

Гипертрофический ринит:

а) ограниченный;

б) диффузный.

3. Вазомоторный ринит:

а) аллергическая форма;

б) нейровегетативная форма.

4. Атрофический ринит:

а) простая форма;

б) зловонный насморк, или озена.

Постоянное воздействие неблагоприятных факторов внеш­ней среды (пыль, газ, сквозняки) способствует хронизации

воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости но­са. Минеральная и металлическая пыль содержит твердые за­остренные частицы, травмирующие слизистую оболочку; муч­ная, меловая, хлопчатобумажная, шерстяная и другая пыль состоит из мягких частиц, которые хотя и не травмируют слизистую оболочку, но, покрывая ее поверхность, приводят к гибели ресничек мерцательного эпителия, нарушая мукоцили-арный клиренс, а следовательно, и эвакуацию чужеродных тел из полости носа.

Существенную роль в этиологии хронического ринита иг­рают общие заболевания - сердечно-сосудистые, заболевания почек, алкоголизм, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и др., а также местные факторы - сужение или обтура-ция хоан аденоидами, гнойное воспаление околоносовых па­зух, искривление перегородки носа и др.

Таким образом, сочетанное воздействие некоторых экзоген­ных и эндогенных факторов в течение различного времени может обусловливать появление той^или иной формы воспа­ления слизистой оболочки полости носа.

2.4.1. Искривление перегородки носа

Искривление перегородки носа (deviatio septi nasi ) - естественное (связанное с особенностями роста) либо приобретенное (травмати­ ческое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перего­ родки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания.

Искривление перегородки носа является частой патологией в оториноларингологии. Причины его возникновения могут быть посттравматические (54 %), физиологические из-за несо­гласованного развития хрящевых и костных структур лицевого скелета (32 %), компенсаторные, обусловленные односторон­ним смещением полипами, опухолями (8 %) и др. Искривление перегородки носа может быть самым разнообразным по форме, локализации, протяженности и степени нарушения носового дыхания. Нередко наблюдается сочетание искривления, греб­ней, шипов, наростов на перегородке носа, располагающихся преимущественно на месте соединения хряща перегородки но­са и сошника (рис. 2.14).

Клиника. В основном различают три вида деформации перегородки носа - искривление, гребень и шип или различные их сочетания. Деформации перегородки носа суживают про­свет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха через нос.

Основной жалобой больного при деформациях перегородки носа являются затруднение носового дыхания, заложенность в носу, иногда слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа. В некоторых случаях отмечаются периодические голов-

Рис. 2.14. Искривлениеперегородки носа (эн~ дофотография). а - шип перегородки носа, упирающийся в нижнюю носовую раковину; б - гребень перегородки носа на всем ее протяжении.

ные боли, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, по­нижение обоняния. Снижение аэрации околоносовых пазух в последующем может приводить к развитию в них воспаления на стороне поражения. Искривленная часть перегородки (шип, гребень) соприкасается с противоположной латеральной стен­кой носа, давит на нее, раздражая слизистую оболочку, что вызывает рефлекторную головную боль. Давление искривлен­ных частей перегородки носа может приводить к развитию вазомоторного ринита с переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде остиомеатального комплекса.

Однако следует помнить, что иногда даже значительное ис­кривление перегородки носа не вызывает у больного заметного ощущения нарушения носового дыхания, потому что воздух проходит над или под искривлением. Следовательно, показа­ нием к оперативному лечению является не искривление пере­ городки носа как таковое, а жалобы больного и другие клини­ ческие проявления.

Диагностика. Деформации перегородки носа диагностиру­ются без затруднений. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа со­судосуживающим препаратом (0,1 % адреналина, нафтизином, галазолином и др.). Высокоинформативным методом уточне­ния характера и протяженности деформации перегородки носа является использование эндоскопов с различным углом зрения.

Диагностическим критерием у некоторых больных может служить результат объективного исследования носового дыха­ния - риноманометрии.

Лечение. Искривления перегородки носа лечат хирургичес­ки. Среди ряда разновидностей операций на перегородке носа можно выделить два типа хирургических (реконструктивных) вмешательств: классическую радикальную операцию - подсли- зистую резекцию перегородки носи по Киллиану и более щадящую методику - круговую резекцию по Воячеку. В последнее время часто используют общий термин для операций на перегородке носа - " септопластика".

Реконструктивные вмешательства на перегородке носа тех­нически достаточно сложны. При операциях применяют мест­ную инфильтрационную анестезию, однако основным видом обезболивания является наркоз. При грубых манипуляциях, неадекватной анестезии и послеоперационном уходе возможны послеоперационные спайки, синехии, перфорации, ухудшение функции слизистой оболочки полости носа. Профилактикой таких осложнений служит щадящее, бережное выполнение операций и высокая квалификация хирурга.

Подслизистую резекцию перегородки носа производят в усло­виях стационара после предварительного амбулаторного обсле­дования. Суть операции заключается в поднадхрящнично-под-надкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носо­вых ходов и соответственно улучшения носового дыхания.

В качестве инфильтрационной анестезии применяют 1 % раствор новокаина (1 % раствор лидокаина) с добавлением 0,1 % раствора адреналина (1 капля адреналина на 5 мл рас­твора). За 10 мин перед операцией больному желательно вста­вить в нос отжатые турунды, пропитанные раствором адрена­лина и аппликационным анестетиком. Эта процедура в последу­ющем позволяет выполнить операцию практически бескровно.

В левой половине носа делают дугообразный разрез слизи­стой оболочки и надхрящницы от дна к спинке носа, отступя на 4-5 мм от наружного края четырехугольного хряща пере­городки носа (полупроникающий разрез). Слишком далеко кзади произведенный разрез затрудняет дальнейший ход опе­рации. При смещении переднего края хряща перегородки носа

р и с. 2.15. Подслизис-тая резекция перего­родки носа. Момент отсепаровки надхрящ­ницы от хряща.

разрез проводят по самому краю хряща. Острым элеватором отсепаровывают слизистую оболочку левой стороны перегород­ки вместе с надхрящницей (рис. 2.15). Это важный момент - войти в "правильный" слой. При отслойке должна быть видна гладкая, блестящая, перламутровая поверхность хряща. Даль­нейшее отделение слизистой оболочки, как и вся операция, должно все время проводиться под контролем зрения.

После того как отсепаровка с одной стороны полностью завершена, переходят на другую сторону. Для этого производят разрез хряща (чресхрящевой проникающий разрез). Хрящ рас­секают осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку противоположной стороны. Затем распатором мелкими движе­ниями слизистую оболочку отделяют вместе с надхрящницей противоположной стороны. С помощью ножниц и скальпеля отсекают выделенный искривленный участок хряща и удаляют его окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами удаляют и деформированные участки костного скелета перего­родки носа. При удалении больших фрагментов костно-хряще-вого скелета перегородки носа рекомендуют выпрямленные фрагменты реимплантировать между листками слизистой обо­лочки, которые затем укладывают по средней линии (септо­пластика). Носовые ходы рыхло тампонируют. При необходи­мости можно наложить шов на первичный разрез слизистой оболочки. На следующий день тампоны удаляют.

В послеоперационном периоде проводят туалет носа, удаля­ют грануляции, сгустки крови. В течение 7-10 дней протекают репаративные процессы, после чего носовое дыхание восста­навливается.

Не следует удалять хрящ близко к спинке носа, поскольку может произойти западение наружного носа. Вдоль спинки носа должна оставаться полоска не менее 6-8 мм. Также необходимо сохранять полоску вдоль переднего края четырех­угольного хряща около 3-4 мм, предохраняющую опущение кончика носа в послеоперационном периоде.

При круговой резекции по Воячеку соблюдают щадящий прин­цип и удаляют только те участки перегородки носа, которые нельзя посредством смещения поставить в срединное положе­ние. Поэтому эти типы операций называются консервативной септопластикой.

Часто искривлениям перегородки носа сопутствуют явления компенсаторного гипертрофического ринита. В таких случаях септопластика сопровождается одной из дополнительных опе­раций: щадящей нижней конхотомией, когда наряду с рекон­струкцией перегородки носа отсекают нижнюю носовую рако­вину по ее краю; вазотомией - отсепаровкой слизистой обо­лочки носовых раковин от костного остова с целью после­дующего ее рубцевания и сокращения; при подслизистой кон- хотомии удаляют костный край нижней носовой раковины после предварительного отсепарования слизистой оболочки, при латероконхопексии надламывают нижнюю носовую рако­вину у ее основания и прижимают к латеральной стенке.

2.4.2. Синехии и атрезии полости носа

Среди сращений в носовой полости различают синехии - соединительнотканные перемычки между перегородкой носа и латеральной стенкой полости носа, атрезии - врожденное или приобретенное заращение носовых ходов.

Атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии приводят к нарушению носового дыхания вследствие сужения носовых ходов и соответствующе­му комплексу клинических признаков. Наиболее частой при­чиной возникновения синехии и атрезии являются травмы слизистой оболочки полости носа, последствия хирургических вмешательств, врожденные дефекты формирования лицевого скелета и др.

Лечение. Лечение хирургическое. Сращения в полости носа по возможности иссекают, с целью предотвращения рецидива сращений между раневыми поверхностями вводят на длительное время (до 6 мес и более) резиновые полоски, трубки, мазевые турунды. Операции по поводу атрезии в полости носа и хоан более сложные, их иногда выполняют в несколько этапов, часто с подходом со стороны полости рта через твердое небо.

2.4.3. Гематома и абсцесс перегородки носа

Гематома перегородки носа - травматическое или спонтан­ ное кровоизлияние (скопление крови) между надхрящницей и хря­ щом (надкостницей и костью) перегородки носа, обычно вызы­ вающее сужение общего носового хода и нарушение носового ды­ хания.

Причиной гематомы перегородки носа являются, как пра­вило, травматическое повреждение (бытовое, постоперацион­ное и др-) без разрыва слизистой оболочки, при котором со­здается возможность скопления крови. Гематома может быть одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние костные отделы.

Клиника. Характеризуется нарушением носового дыхания, незначительной болезненностью или ощущением тяжести в области носа. При односторонней или незначительно выра­женной двусторонней гематоме носовое дыхание может оста­ваться свободным, общее состояние не нарушается, поэтому больные иногда не обращают на это внимание.

При передней риноскопии можно наблюдать инфильтрацию и отечность с одной или обеих сторон передних отделов пере­городки носа темно-багрового цвета, мягкой консистенции, суживающие общий носовой ход.

Невыраженность клинических проявлений объясняет позд­нее обращение таких больных к врачу, когда гематома уже нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. При абсце­дировании (4-7-й день после травмы) отмечается выраженный воспалительный отек слизистой оболочки, болезненный при дотрагивании. В гнойный процесс вовлекается хрящ перего­родки носа. Возникший таким образом хондроперихондрит часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев нагноение может вызвать внутричерепные осложнения (ме­нингит, тромбоз пещеристого синуса, абсцесс мозга).

Диагностика. Диагностика гематомы и абсцесса перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической картине. Ощупывание зондом и пунктирование припухлости позволяют установить окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно исследовать его микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Лечение. При наличии свежей гематомы (давность 1-2 сут) лечение можно ограничить отсасыванием крови при ее пунк­ции и передней тампонаде соответствующей стороны носа.

Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и доста­точно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие производят с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плос­костях во избежание формирования перфорации. В полость абсцесса для дренирования вставляют тонкие трубочки, что дает возможность орошать и промывать ее растворами анти­биотиков, или резиновые полоски. На 6-7 дней внутрь назна­чают антибиотики широкого спектра действия.

Перфорация перегородки носа. Обычно она возникает в пе-редненижнем отделе в области густопетлистой сосудистой сети (киссельбахово место) перегородки (рис. 2.16). Причинами

Рис. 2.16. Перфорация перегородки носа.

перфорации являются, как правило, оперативные вмешатель­ства, травмы носа, атрофическйй ринит, абсцесс перегородки носа. Реже встречаются перфорации после специфических про­цессов - сифилиса, туберкулеза и др.

При хирургических вмешательствах неосторожная грубая отсепаровка слизистой оболочки может вызвать ее сквозные разрывы, что приводит к формированию стойкой перфорации перегородки носа. При атрофических процессах слизистая обо­лочка в передних отделах истончается, становится сухой, по­крывается корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает трофическое изъязвление и прободение перегородки носа. Это­му процессу способствует воздействие вредных факторов внеш­ней среды - производственной пыли, сухого, горячего воздуха и др.

Клиника. Больного беспокоит нарушение носового дыхания, возможны наличие неприятного посвистывания через отверс­тие в перегородке носа, образование обильных корок вокруг перфорации.

Лечение. Оно состоит в исключении влияния вредных фак­торов, вызывающих атрофию и изъязвление слизистой оболоч­ки. Применяют смягчающие мази (Дросса-нос, растительные масла), систематически 1-2 раза в день орошают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением на 200 мл раствора 4-5 капель 5 % спиртового раствора йода.

В ряде случаев можно применить хирургическое лечение, к которому в последнее время расширены показания в связи с внедрением микроэндоскопических оперативных методов. Под контролем эндоскопов применяют различные варианты плас­ тики перфорации смещенными тканями слизистой оболочки полости носа. Однако хирургическая пластика в условиях ише­мии тканей наряду с техническими сложностями может при­вести к несостоятельности операции и дальнейшему увеличе­нию перфорационного отверстия.

Экзема представляет собой заболевание, которое носит нервно-аллергический характер. В большинстве случаев данный вид экземы возникает при заболеваниях носа, носоглотки и придаточных полостей, т.е. при ринитах, аденоидите, синуитах. При этих заболеваниях кожа у входа в нос подвергается химическому и механическому раздражению: на кожу воздействует слизь, вытекающая из носа, содержащая множество микробов и их токсинов; кожа раздражается руками - всякий раз при высмаркивании, а также платком - при вытирании слизи. Помимо названных местных факторов, в развитии экземы данного типа играют роль заболевания нервной системы, эндокринной системы, пищеварительной системы, общая сенсибилизация организма, избыток солей в организме и т.д. Чаще всего симптом развивается у людей с врожденной повышенной чувствительностью кожи.

Симптомы экземы преддверия носа

Клиническая картина заболевания во многом определяется индивидуальными свойствами организма. Экзема может протекать остро или обретать хроническое течение с возникающими время от времени обострениями. Если экзема имеет острое течение, воспалительные явления могут исчезнуть спустя 3-4 дня от начала заболевания. Явления же хронической экземы могут беспокоить больного в течение многих месяцев и даже лет. Заболевание начинается с появления участка гиперемии и отечности кожи при входе в нос. Скоро на этом участке обнаруживаются небольшие узелки, которые постепенно обращаются в пузырьки. Больной ощущает зуд, жжение и саднение в местах эрозий. Если зуд сильный, заболевший расчесывает зудящие места. Особенно часто расчесы встречаются у детей. Эрозивная поверхность мокнет - в большом количестве выделяется серозная жидкость. С течением времени эрозивные участки подсыхают, на поверхности их образуются корки. После отпадения корок кожа некоторое время шелушится. В тех случаях, когда в расчесы вносится инфекция, развиваются осложнения гнойного характера (фолликулит, фурункул и пр.). Экзема преддверия носа, протекающая хронически, характеризуется наличием постоянных зуда и шелушения кожи, образованием корок. Во время обострений хронической экземы появляются участки гиперемии и отечность, появляются пузырьки, также может быть сильное мокнутие;. Рецидивы хронической экземы могут возникать достаточно часто.

Лечение экземы преддверия носа

В большинстве случаев заболевания лечение амбулаторное. Назначает лечение и контролирует его результаты врач. Лечение экземы бывает общее и местное. Больному необходима бессолевая диета, углеводы в рационе в значительной мере ограничиваются.

Проводится десенсибилизирующая терапия. Эффективна витаминотерапия. Из физиотерапевтических методов показано использование УФО. Большое значение имеет правильно проводимое местное лечение. При выборе лекарственных средств учитывается период заболевания. В остром периоде, если есть мокнутие эрозивных участков, делают холодные примочки и аппликации. Через каждые час-полтора примочки и аппликации меняются. В остром периоде без мокнутия экзематозные участки несколько раз в день присыпаются стерильным тальком. Если заболевание обретает хроническое течение, образующиеся корки размягчают растительными маслами, а затем удаляют. Могут быть использованы резорциновая мазь, гелиомициновая мазь, ртутная белая мазь, фторокорт, флуцинар, гидрокортизоновая мазь, деперзолон, дермозолон, мази с борной кислотой и окисью цинка, этониевая мазь, кеналог, мазь с кальцием пантотенатом и т.п. Область преддверия носа также смазывают пастой Лaccapa.

Советы практического врача .

1. Нужно обратить внимание на свое питание: отказаться от употребления жирной рыбы, свинины, исключить из своего рациона клубнику и землянику, не есть острого.
2. Отказаться от употребления алкогольных напитков.
3. Во время умывания нужно избегать мыть пораженный участок водой. Следует проводить туалет кожи в области преддверия носа осторожным протиранием с использованием марлевого тампона, который смочен прокипяченным оливковым или подсолнечным маслом.