Что такое когнитивно поведенческий подход. Техника «Заполнение пустоты»

Когнитивно-поведенческая (бихевиоральная) терапия (англ. Cognitive behavioural therapy) — психотерапия, суть которой то, что причиной психологических, личностных, тревожных расстройств (депрессий , фобий, страхов, тревожности , стрессовых расстройств , психопатизация и т.п.) есть не что иное, как внутренние, часто неосознанные, дисфункциональные убеждения и установки человека. (см. лечение психических расстройств)

Принципы когнитивно-поведенческой терапии

Эти базовые принципы когнитивной терапии применимы в каждом терапевтическом случае. Однако ход лечения может в значительной мере варьироваться в соответствии с потребностями каждого клиента, природой его проблем, его целями, его способностью и готовностью создавать с терапевтом прочный терапевтический альянс, а также с его предыдущим опытом прохождения психотерапии и его предпочтениями в лечении.

Акцепт в когнитивно-поведенческой терапии зависит в первую очередь от особенностей психических, эмоциональных расстройств клиента.

Принципы когнитивной, поведенческой психотерапии:

1) Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке терапевтического случая в собственных терминах.

2) Когнитивно-поведенческая терапия требует создания прочного терапевтического альянса.

3) Особое значение придается сотрудничеству и активному участию.

4) Она ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме.

5) Здесь основное внимание уделяется настоящему, особенно в начале психотерапии.

6) Это образовательная терапия, цель которой — научить человека быть самому себе терапевтом. В когнитивной терапии особое внимание уделяется профилактике рецидива.

7) Когнитивная терапия ограничена во времени. Большинству людей, страдающих депрессией и тревожным расстройством, можно помочь за 4-14 сеансов.

8.) В процессе психотерапии сессии структурированы. Независимо от диагноза и этапа лечения когнитивный терапевт стремится на каждой сессии строго придерживаться определенного плана.

9) Эта терапия учит людей распознавать и оценивать их дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы.

10) Техники когнитивной терапии направлены на изменение мышления, настроения и поведения человека.

Хотя основным инструментарием когнитивного психотерапевта являются когнитивные стратегии, такие как сократический диалог или управляемое исследование, также широко применяются и техники, заимствованные из других направлений психотерапии (особенно поведенческой терапии, гештальт-терапии , транзактного анализа и психоаналитической терапии).

В выборе техник для каждого случая психотерапевт исходит из характера проблемы и собственных целей в отношении конкретных психотерапевтических сессий.

Когнитивная, поведенческая психотерапия — основные цели

2) снижение вероятности возникновения рецидива после завершения психотерапии;

3) повышение эффективности фармакотерапии;

4) решение психосоциальных проблем (которые могут либо быть следствием психического, эмоционального расстройства, либо предшествовать его появлению);

5) устранение причин, способствующих развитию психопатологии: изменение дезадаптивных убеждений, установок человека, коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.

Когнитивно-поведенческая терапия — Задачи психотерапевта помочь клиенту:

1) осознать влияние мыслей на эмоции и поведение;

2) научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними;

3) исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, их поддерживающие и опровергающие («за» и «против»);

4) заменить ошибочные когниции на более рациональные мысли;

5) обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения когнитивных ошибок.

Когнитивно-поведенческая психотерапия с включением других методик, поможет избавиться от любых психологических, личностных и эмоциональных проблем

Первый опыт применения поведенческой терапии основывался на теоретических положениях И. П. Павлова () и Скиннера (Skinner В. F.), ().

По мере того как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало выясняться, что ряд проблем пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях. Обусловливание адекватно не объясняло сложный процесс социализации и научения. Интерес к самоконтролю и саморегуляции в рамках поведенческой психотерапии приблизил «средовой детерминизм» (жизнь человека определяется прежде всего его внешним окружением) к реципрокному детерминизму (личность - не пассивный продукт среды, а активный участник своего развития).

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения» в 1961 г. Бандурой (Bandura А.) и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративные подходы. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe J.) как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к подобным специфическим направлениям терапии, как скрытое моделирование (Cautela J., 1971), тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента (Beck A.T., 1976; Ellis A., 1977; Meichenbaum D., 1986). Приведем их общие принципы.

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени развитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере. В отличие от пациентов, имеющих диагноз 1-й оси, у лиц с личностными расстройствами труднее формируется «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.
2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) - важный этап метода. Это требует функционального анализа, т. е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического и оперантного научения по моделям, когнитивного научения и саморегуляции поведения.
5. Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства и их следствия - с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг пациента, вместо того чтобы опираться на когнитивные показатели.
6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Ряд авторов говорят, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содержание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема - когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность. В этом отношении когнитивно-поведенческая психотерапия работает в конструктивистском ключе.
7. Лечение активно вовлекает пациента и семью. Единицей анализа в когнитивно-поведенческой психотерапии в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений. Более того, когнитивно-поведенческая психотерапия также заинтересовалась тем, как принадлежность к определенным социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, т. е. методика психотерапии структурирована.
8. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окружения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

Моделирование поведения - метод, легкоприменимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, которые не хотели бы именоваться «пациентами». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

Когнитивно-поведенческая психотерапия относится к краткосрочным методам психотерапии. Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что нарушения эмоций и поведения нередко зависят от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниций» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

Тревога может быть нормальным и адаптивным ответом на множество ситуаций. Способность распознавать угрожающие события и избегать их является необходимым компонентом поведения. Некоторые страхи исчезают без всякого вмешательства, но длительно существующие фобии могут оцениваться как патологический ответ. Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с псевдовосприятием окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе. Депрессивные пациенты оценивают себя как менее способных, чем здоровые лица, в связи с такими когнитивными ошибками, как «селективная выборка», «сверхобобщение», «принцип все или ничего», минимизация позитивных событий.

Поведенческая психотерапия служит средством выбора при обсессивно-фобических расстройствах и по необходимости дополняется фармакотерапией транквилизаторами, антидепрессантами, бета-блокаторами.

Следующие поведенческие лечебные цели осуществляются у пациентов с обсессивно-фобическими расстройствами: полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы; устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недостаток уверенности), а также - нарушений контактов по горизонтали или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого микросоциального окружения; устранение вторичных проявлений болезни, таких как социальная изоляция, школьная дезадаптация.

Когнитивно-поведенческая психотерапия при нервной анорексии преследует следующие кратко- и долгосрочные лечебные цели. Краткосрочные цели: восстановление преморбидного веса тела как необходимого условия для психотерапевтической работы, а также восстановление нормального пищевого поведения. Долгосрочные цели: создание позитивных установок или развитие альтернативных интересов (других, чем соблюдение диеты), обновление поведенческого репертуара, постепенно заменяющего анорексическое поведение; лечение фобии или страха потери контроля над весом, нарушений схемы тела, заключающееся в способности и потребности распознавать собственное тело; устранение неуверенности и беспомощности в контактах, в отношении полоролевой идентичности, а также проблем отделения от родительского дома и принятие роли взрослого. Это ключевые задачи психотерапии, которые приводят не только к изменениям веса (симптомоцентрированный уровень), но и к разрешению психологических проблем (личностно-центрированнный уровень). Распространен следующий алгоритм психотерапевтических мероприятий: когнитивно-ориентированная поведенческая психотерапия вначале в индивидуальной форме. Она состоит из приемов самоконтроля, шкалирования целей, тренинга уверенного поведения, тренинга решения проблем, подписания контрактов по восстановлению веса, прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона. Затем пациент включается в групповую психотерапию. Практикуется интенсивная поддерживающая психотерапия. Параллельно с этим проводится системная семейная психотерапия.

Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). При проведении психотерапии определяется распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса пациента. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условную приятность роли больного. Негативные последствия аддиктивного поведения - более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций. Для включения такого пациента в лечебную программу необходимо найти «замещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. Объем психотерапевтических вмешательств зависит от развития социальных навыков, степени выраженности когнитивных искажений и когнитивного дефицита.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом:
1) проведение функционального поведенческого анализа;
2) изменение представлений о себе;
3) коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;
4) развитие компетентности в социальном функционировании.

Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения. При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем: 1) описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая дифференцировка; 2) отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту; 3) выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение; 4) наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) малоприменимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков; 5) оценить количественные и качественные последствия поведения.

Другим вариантом функционального поведенческого анализа является составление мультимодального профиля (Лазарус (Lazarus А. А.)) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по 7 направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: bechavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих врачей-психотерапевтов методам когнитивно-поведенческой психотерапии. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы (см. Мультимодальная психотерапия Лазаруса).

В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания пациента реалистичными? Не основана ли точка зрения пациента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение пациента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию, из-за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение пациента в когнитивно-поведенческий подход.

Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач когнитивно-поведенческая психотерапия - установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашались вместе работать над устранением симптомов или поведения последнего. Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели: во-первых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения; во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификации его с родителем, если он пытается контролировать пациента; в-третьих, договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения пациента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.

Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения» - определение мотивации пациента. Для усиления мотивации к лечению учитываются следующие принципы: совместное определение целей и задач психотерапии. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу», а не «Я хотел бы»; составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов; проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха; усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует «повестка дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии. При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.

В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта пациента с последнего занятия. Она включает обратную связь психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем пациента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня». По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние пациента. Совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии.

Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие процедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать. Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией. Одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники - изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то задача выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения; имплозия; парадоксальная интенция; методика вызванного гнева; метод «стоп-кран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.

Современная когнитивно-поведенческая психотерапия, подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими. В последние годы она абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники этого направления в психотерапии.

Когнитивно-поведенческая психотерапия , также Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (англ. Cognitive behavioural therapy ) - общее понятие, описывающие психотерапии, в основе которых лежит предпосылка, что причиной психологических расстройств (фобий, депрессии и т. п.) являются дисфункциональные убеждения и установки.
Основу данному направлению психотерапии заложили труды А. Эллиса и А. Бека , также давшие толчок развитию когнитивного подхода в психологии . Впоследствии в методику были интегрированы методы поведенческой терапии, что привело к нынешнему наименованию.

Основатели системы

В средине XX века большую известность и распространение получили работы пионеров когнитивно-поведенческой терапии (далее КТ) А. Бека и А. Эллиса . Аарон Бек первоначально получил психоаналитическую подготовку, но, разочаровавшись в психоанализе, создал собственную модель депрессии и новый метод лечения аффективных расстройств, который получил название когнитивной терапии. Её основные положения он сформулировал независимо от А. Эллиса , разработавшего в 50-е годы похожий метод рационально-эмоциональной психотерапии .

Джудит С. Бек. Когнитивная терапия: полное руководство: Пер. с англ. - М.: ООО "Изд. дом "Вильямс", 2006. - С. 19.

Цели и задачи когнитивной терапии

В предисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принципиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений - традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы, несмотря на существенные различия между собой, разделяют общее фундаментальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которыми он не властен. …

Эти три ведущие школы утверждают, что источник расстройства пациента лежит вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции . Новый подход - когнитивная терапия - полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.

Александров А. А. Современная психотерапия. - СПб.: Академический проект, 1997. - С. 82.

Выделяют пять целей когнитивной терапии: 1) уменьшение и/или полное устранение симптомов расстройства; 2) снижение вероятности возникновения рецидива после завершения лечения; 3) повышение эффективности фармакотерапии; 4) решение психосоциальных проблем (которые могут либо быть следствием психического расстройства, либо предшествовать его появлению); 5) устранение причин, способствующих развитию психопатологии: изменение дезадаптивных убеждений (схем), коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.

Для достижения указанных целей когнитивный психотерапевт помогает клиенту решить следующие задачи: 1) осознать влияние мыслей на эмоции и поведение; 2) научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними; 3) исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, их поддерживающие и опровергающие («за» и «против»); 4) заменить ошибочные когниции на более рациональные мысли; 5) обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения когнитивных ошибок.

Из указанных задач первая, как правило, решается уже в процессе первой (диагностической) сессии. Для решения остальных четырёх задач используются специальные техники, описание наиболее популярных из них приведено далее.

Методология и особенности когнитивной психотерапии

На сегодняшний день, КТ находится на стыке когнитивизма , бихевиоризма и психоанализа . Как правило, в учебных пособиях, изданных в последние годы на русском языке, не рассматривается вопрос о существовании различий между двумя наиболее влиятельными вариантами когнитивной терапии - КТ А. Бека и РЭПТ А. Эллиса. Исключением является монография Г. Кассинова и Р. Тафрейта с предисловием Альберта Эллиса .

Как основателя рациональной эмотивной бихевиоральной терапии (РЭБТ/REBT), первой когнитивной бихевиоральной терапии, … меня, естественно, привлекли 13-я и 14-я главы этой книги. В 13-й главе описываются методы когнитивной терапии Аарона Бека, а в 14-й представлены некоторые основные методы РЭБТ. … Обе главы отлично написаны и раскрывают как многие сходные моменты, так и основные различия этих подходов. … Но я бы хотел также отметить, что РЭБТ-подход определенно в большей степени, чем когнитивная терапия, делает упор на эмоционально-воспоминательно-(эвокативно-)эмпирические способы.

Предисловие / А. Эллис // Кассинов Г., Тафрейт Р. Ч. Психотерапия гнева. - М.: АСТ; СПб.: Сова, 2006. - С. 13.

Несмотря на то что этот подход может показаться похожим на когнитивную терапию Бека, все же есть существенные различия. В модели РЭБТ первоначальное восприятие раздражителя и автоматических мыслей не обсуждается и не подвергается сомнению. … Психотерапевт не обсуждает достоверность, а выясняет, как клиент оценивает раздражитель. Таким образом, в РЭБТ основной акцент делается на … оценке раздражителя.

Кассинов Г., Тафрейт Р. Ч. Психотерапия гнева. - М.: АСТ; СПб.: Сова, 2006. - С. 328.

Особенности КТ:

1. Естественнонаучный фундамент: наличие собственной психологической теории нормального развития и факторов возникновения психической патологии .
2. Мишене-ориентированность и технологичность: для каждой нозологической группы существует психологическая модель, описывающая специфику нарушений; соответственно выделены «мишени психотерапии», её этапы и техники.
3. Краткосрочность и экономичность подхода (в отличие, например, от психоанализа): от 20-30 сеансов.
4. Наличие интегрирующего потенциала, заложенного в теоретических схемах КТ (и экзистенциально-гуманистическая направленность, и объектные отношения, и поведенческий тренинг и проч.).

Основные теоретические положения

1. Способ структурирования индивидом ситуаций определяет его поведение и чувства. Т.о., в центре стоит интерпретация субъектом внешних событий, которая реализуется по следующей схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → аффект (или поведение). Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это ведет к психической патологии.
2. Аффективной патологией является сильное преувеличение нормальной эмоции, возникающее вследствие неправильной интерпретации под действием многих факторов (см. пункт № 3). Центральный фактор - «частные владения (личное пространство)» (personal domain ), в центре которого лежит Эго : эмоциональные нарушения зависят от того, воспринимает человек события как обогащающие, как истощающие, как угрожающие или как посягающие на его владения. Примеры:
   • Печаль возникает в результате утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения.
   • Эйфория - ощущение или ожидание приобретения.
   • Тревога - угроза физиологическому или психологическому благополучию.
   • Гнев является следствием ощущения прямого нападения (намеренного или непреднамеренного) или нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида.
3. Индивидуальные различия. Они зависят от прошлого травматического опыта (например, ситуация длительного пребывания в замкнутом пространстве) и биологической предрасположенности (конституциональный фактор). Е. Т. Соколова предложила концепцию дифференциальной диагностики и психотерапии двух видов депрессии, основанную на интеграции КТ и психоаналитической теории объектных отношений :
   • Перфекционистская меланхолия (возникает у т. н. «автономной личности», по Беку). Провоцируется фрустрацией потребности в самоутверждении, достижении, автономии. Следствие: развитие компенсаторной структуры «Грандиозного Я». Т.о., здесь речь идет об нарциссической личностной организации. Стратегия психотерапевтической работы: «контейнирование» (бережное отношение к обостренному самолюбию, уязвленной гордости и чувству стыда).
   • Анаклитическая депрессия (возникает у т. н. «социотропной личности», по Беку). Связана с эмоциональной депривацией . Следствие: неустойчивые паттерны межличностных отношений, где эмоциональное избегание, изоляция и «эмоциональная тупость» сменяются сверхзависимостью и эмоциональным прилипанием к Другому. Стратегия психотерапевтической работы: «холдинг» (эмоциональное «до-питывание»).
4. Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса . Возникают экстремистские суждения, проблемное мышление, нарушается концентрация внимания и проч.
5. Психопатологические синдромы (депрессия, тревожные расстройства и проч.) состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Примеры: депрессия - утрата, тревожное расстройство - угроза или опасность и т. п.
6. Напряженное взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа («Мне всё равно, она мне не нужна…» вместо реальной «Я ничем не могу ей помочь»), приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, её неадаптивные когниции ещё более усиливаются.

Ключевые понятия

1. Схемы . Это когнитивные образования, организующие опыт и поведение, это система убеждений, глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на актуальное восприятие и категоризацию. Схемы могут быть:
   • адаптивными/ неадаптивными. Пример дезадаптивной схемы: «все мужчины - сволочи» или «все женщины - стервы». Разумеется такие схемы не соответствуют действительности и являются чрезмерным обобщением, однако такая жизненная позиция может нанести урон прежде всего самому человеку, создав ему трудности в общении с противоположным полом, поскольку подсознательно он будет заранее негативно настроен, и собеседник это может понять и обидеться.
   • позитивными/негативными
   • идиосинкразическими/универсальными. Пример: депрессия - неадаптивные, негативные, идиосинкразические.
2. Автоматические мысли . Это мысли которые мозг записывает в «быструю» область памяти (т. н. «подсознание »), поскольку они часто повторяются или человек придаёт им особую важность. В этом случае, мозг не тратит много времени на повторное медленное обдумывание этой мысли, а принимает решение мгновенно, исходя из предыдущего решения записанного в «быстрой» памяти. Такая «автоматизация» мыслей может быть полезной когда надо быстро принять решение (например, быстро отдернуть руку от горячей сковороды), но может навредить когда автоматизируется неправильная или нелогичная мысль, поэтому одними из задач когнитивной психотерапии является распознать такие автоматические мысли, вернуть их из области быстрой памяти опять в область медленного переосмысления, с тем чтобы удалить из подсознания неверные суждения, и перезаписать их правильными контраргументами. Основные характеристики автоматических мыслей:
   • Рефлекторность
   • Свернутость и сжатость
   • Неподвластность сознательному контролю
   • Быстротечность
   • Персевераторность и стереотипность . Автоматические мысли не являются следствием размышлений или рассуждений, субъективно они воспринимаются обоснованными, даже если они представляются окружающими нелепыми или противоречат очевидным фактам. Пример: «Если я получу оценку „хорошо“ на экзамене, я умру, мир вокруг меня разрушится, после этого я не смогу ничего сделать, я окончательно стану полным ничтожеством», «Я разрушила жизнь своих детей разводом», «Всё, что я делаю, я делаю некачественно».
3. Когнитивные ошибки . Это сверхвалентные и аффективно-заряженные схемы непосредственно вызывающие когнитивные искажения. Они характерны для всех психопатологических синдромов. Виды:
   • Произвольные умозаключения - извлечение выводов в отсутствие подтверждающих фактов или даже при наличии фактов, противоречащих заключению.
   • Сверхобобщение - умозаключения, основанные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией.
   • Избирательное абстрагирование - фокусирование внимания индивида на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных её особенностей.
   • Преувеличение и преуменьшение - противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Субъект преувеличивает сложность ситуации, одновременно преуменьшая свои возможности с ней справиться.
   • Персонализация - отношение индивида к внешним событиям как к имеющим к нему отношение, когда этого нет на самом деле.
   • Дихотомичное мышление («чёрно-белое» мышление или максимализм) - причисление себя или какого-либо события к одному из двух полюсов, положительному или отрицательному (в абсолютных оценках). В психодинамическом ключе данный феномен можно квалифицировать как защитный механизм расщепления, что свидетельствует «диффузности самоидентичности».
   • Долженствование - чрезмерное фокусирование на «я должен» поступать или чувствовать определённым образом, без оценки реальных последствий такого поведения или альтернативных вариантов. Часто возникает из-за навязанных в прошлом стандартов поведения и схем мышления.
   • Предсказывание - индивид считает что может точно предсказать будущие последствия определённых событий, хотя он не знает или не учитывает всех факторов, не может правильно определить их влияние.
   • Чтение мыслей - индивид считает что точно знает что по этому поводу думают другие люди, хотя его предположения не всегда соответствуют реальности.
   • Наклеивание ярлыков - ассоциирование себя или других с определёнными шаблонами поведения или негативными типажами
4. Когнитивные содержания («темы»), соответствующие тому или иному виду психопатологии (см. ниже).

Теория психопатологии

Депрессия

Депрессия - это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической утраты. Когнитивная триада депрессии :

• Негативные представления о себе: «Я неполноценен, я неудачник, как минимум!».
• Негативная оценка окружающего мира и внешних событий: «Мир беспощаден ко мне! Почему именно на меня всё это наваливается?».
• Негативная оценка будущего. «А что тут говорить? У меня просто нет будущего!».

Кроме того: повышенная зависимость, паралич воли, суицидальные мысли , соматический симптомокомплекс. На базе депрессивных схем формируются соответствующие автоматические мысли и имеют место когнитивные ошибки практически всех видов. Темы :

• Фиксированность на реальной или мнимой утрате (смерть близких, крушение отношений, потеря самоуважения и проч.)
• Негативное отношение к себе и окружающим, пессимистическая оценка будущего
• Тирания долженствования

Тревожно-фобические расстройства

Тревожное расстройство - это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической опасности или угрозы. Фобия - преувеличенное и хроническое переживание страха. Пример: страх утраты контроля (например, перед своим организмом, как в случае страха заболеть). Клаустрофобия - боязнь замкнутых пространств; механизм (и при агорафобии): страх того, что в случае опасности помощь может не подойти вовремя. Темы:

• Предвосхищение отрицательных событий в будущем, т. н. «антиципация всевозможных несчастий». При агорафобии: страх умереть или обезуметь.
• Расхождение между уровнем притязаний и убежденностью в собственной некомпетентности («Я должен получить оценку „отлично“ на экзамене, но ведь я же неудачник, ничего не знаю, ничего не понимаю»)
• Опасение потерять поддержку.
• Устойчивое представление о неизбежном провале в попытке наладить межличностные отношения, оказаться униженным, осмеянным или отвергнутым.

Перфекционизм

Феноменология перфекционизма . Основные параметры:

• Высокие стандарты
• Мышление в терминах «все или ничего» (или полный успех, или полное фиаско)
• Концентрация на неудачах

Перфекционизм очень тесно связан с депрессией, но не с анаклитической (из-за утраты или потери), а с той, которая связана с фрустрацией потребности в самоутверждении, достижении и автономии (см. выше).

Психотерапевтические взаимоотношения

Клиент и терапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать. Именно решение проблем (!), а не изменение личностных характеристик или недостатков пациента. Терапевт должен быть очень эмпатийным , естественным, конгруэнтным (принципы, взятые из гуманистической психотерапии); не должно быть директивности. Принципы :

• Психотерапевт и клиент сотрудничают при экспериментальной проверке ошибочного дезадаптивного мышления. Пример: клиент: «Когда я иду по улице, на меня все оборачиваются», терапевт: «Попробуйте нормально пройтись по улице и посчитать, сколько человек обернулось на вас». Обычно такая автоматическая мысль не совпадает с реальностью. Суть: есть гипотеза, она должна быть проверена эмпирическим путем. Однако, иногда утверждения психиатрических больных о том что на улице все на них оборачиваются, смотрят и обсуждают, таки имеют под собой реальную фактическую основу - всё дело в том как душевнобольной выглядит и как он себя ведёт в тот момент. Если человек тихо сам с собой разговаривает, беспричинно смеётся, или наоборот, не отрываясь смотрит в одну точку, не смотрит по сторонам вообще, или со страхом оглядывается на окружающих, - то такой человек непременно привлечет к себе внимание. На него действительно будут оборачиваться, смотреть и обсуждать - просто потому что прохожим интересно почему он так себя ведет. В этой ситуации психолог может помочь клиенту понять что интерес окружающих вызван его же необычным поведением, и объяснить человеку как надо себя вести на людях чтобы не привлекать излишнего внимания.
• Сократический диалог как серия вопросов, имеющих следующие цели:
  1. Прояснить или определить проблемы
  2. Помочь в идентификации мыслей, образов, ощущений
  3. Исследовать смысл событий для пациента
  4. Оценить последствия сохранения неадаптивных мыслей и видов поведения.
• Направленное познание: терапевт-гид поощряет пациентов обращаться к фактам, оценивать вероятность, собирать информацию и подвергать все это проверке.

Техники и методики когнитивной психотерапии

КТ в варианте Бека - это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями:

• Обнаруживать свои негативные автоматические мысли.
• Находить связь между знаниями, аффектами и поведением.
• Находить факты «за» и «против» автоматических мыслей.
• Подыскивать более реалистичные интерпретации для них.
• Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.

Конкретные методы выявления и корректировки автоматических мыслей:

1. Записывание мыслей . Психолог может попросить клиета самого записать на бумаге, какие мысли у него возникают в голове, когда он пытается сделать нужное действие (или не делать ненужное действие). Мысли, приходящие в голову в момент принятия решения, желательно записывать строго в порядке их очередности (эта очередность важна, поскольку укажет на вес и важность этих мотивов в принятии решения).
2. Дневник мыслей . Многие специалисты КТ предлагают своим клиентам кратко записывать свои мысли в дневник в течение нескольких дней, чтобы понять, о чём человек чаще всего думает, сколько времени на это тратит, и насколько сильные эмоции испытывает от своих мыслей. Например, американский психолог Матью Маккей рекомендовал своим клиентам разбить страницу в дневнике на три колонки, где указывать кратко саму мысль, потраченные на неё часы времени, и оценку своих эмоций по 100-бальной шкале в диапазоне между: «очень приятно/интересно» - «безразлично» - «очень неприятно/угнетающе». Ценность такого дневника ещё и в том, что иногда даже сам клиент не всегда может точно указать причину своих переживаний, тогда дневник помогает и ему самому и его психологу выяснить, какие мысли влияют на его самочувствие в течение дня.
3. Отдаление . Суть этого этапа состоит в том, что пациент должен стать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, то есть отдалиться от них. Отстранение подразумевает 3 компонента:
   • осознание автоматичности «плохой» мысли, её самопроизвольности, понимание того, что данная схема возникла ранее при иных обстоятельствах или была навязана другими людьми извне;
   • осознание того, что «плохая» мысль неадаптивна, то есть вызывает страдание, страх или разочарование;
   • возникновение сомнения в истинности этой неадаптивной мысли, понимание того, что данная схема не соответствует новым требованиям или новой ситуации (например, мысль «Быть счастливым - значит быть во всем первым», сформированная у отличника в школе, может привести к разочарованию, если ему не удаётся стать первым в университете).
4. Эмпирическая проверка («эксперименты»). Способы:
   • Найти аргументы «за» и «против» автоматических мыслей. Эти аргументы также желательно записать на бумагу, чтобы пациент мог перечитывать её всякий раз, когда ему вновь приходят в голову эти мысли. Если человек будет часто это делать, то постепенно мозг запомнит «правильные» аргументы и удалит из быстрой памяти «неправильные» мотивы и решения.
   • Взвешивать достоинства и недостатки каждого варианта. Здесь также необходимо учитывать долговременную перспективу, а не только сиюминутную выгоду (например, в долговременной перспективе проблемы от наркотиков многократно превысят временное удовольствие).
   • Построение эксперимента для проверки суждения.
   • Разговор со свидетелями прошлых событий. Это особенно актуально при тех психических расстройствах, где память иногда искажается и подменяется фантазиями (например, при шизофрении) или, если заблуждение вызвано неверной интерпретацией мотивов другого человека.
   • Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике .
   • Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента.
5. Методика переоценки . Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события.
6. Децентрация . При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей.
7. Самовыражение . Депрессивные, тревожные и проч. пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания , постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Сознательное самонаблюдение.
8. Декатастрофикация . При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки, и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.
9. Целенаправленное повторение . Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности. Иногда пациент вполне согласен с правильными аргументами во время психотерапии, но быстро забывает их после сеанса и вновь возвращается к предыдущим «неправильным» доводам, поскольку они многократно записаны у него в памяти, хоть он и понимает их нелогичность. В таком случае, правильные аргументы лучше записать на бумагу и регулярно перечитывать.
10. Использование воображения . У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды:
    • Методика прекращения: громкая команда себе «прекратить!» - негативный образ мышления или воображения прекращается. Это также бывает эффективным для остановки навязчивых мыслей при некоторых психических заболеваниях.
    • Методика повторения: повторить несколько раз правильный образ мышления, чтобы разрушить сформировавшийся стереотип.
    • Метафоры , притчи , стихи : психолог использует такие примеры, чтобы объяснение было более понятным.
    • Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым, понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля. Обычно, даже после тяжелой неудачи можно найти хоть что-то положительное в произошедшем (например, «я получил хороший урок») и сконцентрироваться на этом.
    • Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие.
    • Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует вероятность ожидаемого события, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности и неизбежности.
11. Переоценка ценностей . Часто причиной депрессии являются несбыточные желания или чрезмерно завышенные требования. В таком случае, психолог может помочь клиенту взвесить цену достижения цели и цену проблемы, и решить стоит ли бороться дальше или будет разумнее вообще отказаться от достижения этой цели, отбросить неисполнимое желание, уменьшить запросы, поставить перед собой, для начала, более реалистические задачи, попытаться более комфортно устроится с тем, что есть или найти что-то замещающее. Это актуально в тех случаях, когда цена отказа от решения проблемы ниже, чем страдания от самой проблемы. Однако в других случаях, возможно, будет лучше напрячься и решить проблему, особенно, если откладывание решения только усугубляет ситуацию и доставляет человеку всё больше страданий.
12. Замена эмоций . Иногда клиенту следует примириться со своим прошлым негативным опытом и изменить свои эмоции на более адекватные. Например, жертве преступления иногда будет лучше не прокручивать в памяти детали произошедшего, а сказать себе: «очень жаль, что это произошло со мной, но я не дам своим обидчикам испортить мне ещё и весь остаток моей жизни, я буду жить настоящим и будущим, а не постоянно оглядываться на прошлое.» Следует заменить эмоции обиды, злобы и ненависти на более мягкие и адекватные, которые позволят комфортнее построить свою дальнейшую жизнь.
13. Смена ролей . Попросить клиета представить, что он пытается утешить друга, оказавшегося в подобной ситуации. Что ему можно было бы сказать? Что посоветовать? Какой совет самый любимый человек мог бы вам дать в такой ситуации?
14. План действий на будущее . Клиент и терапевт совместно разрабатывают для клиента реалистический "план действий" на будущее, с конкретными условиями, действиями и сроками выполнения, записывают этот план на бумагу. Например, если случится катастрофическое событие, то клиент будет выполнять некоторую последовательность действий в обозначенное для этого время, а до того, как это событие случится, клиент не будет терзать себя понапрасну переживаниями.
15. Выявление альтернативных причин поведения . Если все "правильные" аргументы изложены, и клиент с ними согласен, но продолжает думать или действовать явно нелогичным образом, то следует поискать альтернативные причины такого поведения, о которых сам клиент не подозревает или предпочитает умалчивать. Например, при навязчивых мыслях сам процесс обдумывания часто приносит человеку большое удовлетворение и облегчение, поскольку позволяет хотя бы мысленно вообразить себя "героем" или "спасителем", разрешить в фантазиях все проблемы, наказать в мечтах врагов, исправить в придуманном мире свои ошибки и т.д. Поэтому человек снова и снова прокручивает такие мысли уже не ради реального решения, а ради самого процесса обдумывания и удовлетворения, постепенно этот процесс затягивает человека всё глубже как своего рода наркотик, хоть человек и понимает нереальность и нелогичность такого мышления. В особо тяжелых случаях, иррациональное и нелогичное поведение может даже быть признаком серьёзного психического заболевания (например, обсессивно-компульсивного расстройства или шизофрении), тогда одной психотерапии может быть недостаточно, и клиенту для контроля за мышлением также необходима помощь лекарств (т.е. требуется вмешательство психиатра).

Существуют специфические методы КТ, применяемые только при определённых видах тяжелых психических расстройств, в дополние к лечению лекарствами:

• При шизофрении пациенты иногда начинают вести мысленные диалоги с воображаемыми образами людей или потусторонних существ (т. н. «голоса»). Психолог, в этом случае, может постараться объяснить шизофренику, что тот беседует не с реальными людьми или существами, а с созданными им художественными образами этих существ, думая по очереди то за себя, то за этого персонажа. Постепенно мозг "автоматизирует" этот процесс и начинает выдавать фразы, подходящие придуманному персонажу в данной ситуации автоматически, даже без сознательного запроса. Можно попытаться объяснить клиенту, что разговоры с придуманными персонажами нормальные люди тоже иногда ведут, но сознательно, когда хотят предугадать реакцию другого человека на определенное событие. Писатели и режиссёры, например, так даже целые книги пишут, думая по очереди сразу за нескольких персонажей. Однако, при этом нормальный человек хорошо понимает, что этот образ вымышленный, поэтому он его не боится и не обращается с ним как с реальным существом. Мозг здоровых людей не придаёт интереса и важности таким персонажам, поэтому не автоматизирует вымышленные разговоры с ними. Это как разница между фотографией и живым человеком: фотографию можно спокойно засунуть в стол и забыть о ней, поскольку это неважно, а если бы это был живой человек, то с ним так бы не поступили. Когда шизофреник поймет, что его персонаж - всего лишь плод его воображения, то он тоже начнет с ним гораздо проще обращаться и перестанет доставать этот образ из памяти, когда не нужно.

• Также при шизофрении пациент иногда начинает многократно ментально прокручивать фантазийный образ или сюжет, постепенно такие фантазии глубоко записываются в память, обогащаются реалистичными деталями и становятся очень правдоподобными. Однако, в этом заключается опасность того, что шизофреник начинает путать память о своих фантазиях с реальной памятью и может из-за этого начать вести себя неадекватно, поэтому психологу можно попытаться восстановить реальные факты или события с помощью внешних достоверных источников: документы, люди, которым больной доверяет, научная литература, разговор со свидетелями, фотографии, видеозаписи, построение эксперимента для проверки суждения и т. д.

• При обсессивно-компульсивном расстройстве , во время появления какой-либо навязчивой мысли пациенту может быть полезно несколько раз повторить контраргументы о том, как ему вредят навязчивые мысли, как он бесполезно расходует на них своё драгоценное время, что у него есть более важные дела, что навязчивые мечтания становятся для него своеобразным наркотиком, рассеивают его внимание и ухудшают память, что эти навязчивости могут вызвать насмешки окружающих, привести к проблемам в семье, на работе и т. д. Как сказано выше - такие полезные контраргументы лучше записать на бумагу, чтобы их регулярно перечитывать и постараться запомнить наизусть.

Эффективность когнитивной психотерапии

Факторы эффективности когнитивной терапии :

1. Личность психотерапевта : естественность, эмпатийность, конгруэнтность . Терапевт должен уметь получать обратную связь от пациента. Поскольку КТ является довольно директивным (в определенном смысле слова) и структурированным процессом, как только хороший терапевт чувствует серость и обезличенность терапии («решение задач по формальной логике»), он не боится самораскрытия, не боится использования воображения, притч, метафор и т. п.
2. Правильные психотерапевтические отношения . Учёт автоматических мыслей пациента о психотерапевте и о предлагаемых заданиях. Пример: Автоматическая мысль пациента: «Буду делать записи в моём дневнике - через пять дней стану самым счастливым человеком на свете, все проблемы и симптомы исчезнут, я начну жить по-настоящему». Терапевт: «Дневник - это всего лишь отдельное подспорье, мгновенных эффектов не будет; ваши записи в дневнике - мини-эксперименты, дающие вам новую информацию о себе и своих проблемах».
3. Качественное применение методик , неформальный подход к процессу КТ. Техники должны применяться согласно конкретной ситуации, формальный подход резко снижает эффективность КТ и часто может сформировать новые автоматические мысли или фрустрировать пациента. Систематичность. Учёт обратной связи.
4. Реальные проблемы - реальные эффекты . Эффективность снижается, если терапевт и клиент занимаются всем чем угодно, игнорируя реальные проблемы.

Когнитивная психология изучает и работает с познавательными процессами людской психики. Чаще всего психологи работают с памятью, вниманием, особенностями мышления, принятием решений и многим другим.

История возникновения

Когнитивная психология зародилась не в один момент. Этот раздел впервые появился в 60-х годах в ответ на ставшим популярным движением бихевиоризма. Родоначальником поведенческой психологии считают Ульрика Найссера. Его монография «Когнитивная психология» стала началом развития и популяризации этого раздела науки.

Огромным прорывом в сфере изучения познавательных процессов стала разработка голографической модели не просто человеческого мозга, а функционирования психики. Авторами ее стали нейрофизиолог Карл Прибрам и физиолог Карл Спенсер Лешли. Она является материальным доказательством того, что память индивидуума сохраняется даже после резекции отдельных участков мозга. С помощью этого изобретения ученые получили подтверждение того, что память и другие познавательные процессы не «закреплены» за отдельным участком.

В настоящее время когнитивная психология достаточно успешно практикуется клиническим психологом Яковом Кочетковым. Он организовал огромный психологический центр, в котором применяются методы когнитивной терапии для лечения многих расстройств. Он автор многих статей на тему рационального лечения панических атак, обсессивно-компульсивных расстройств, депрессии и многих других проблем.

Когнитивная психология в современной науке тесно связана с нейробиологией. Многие познавательные процессы не представляется возможным изучить без понимания тончайших материй нейрофизиологии. Такая связь породила экспериментальную науку – когнитивную нейробиологию.

Основные задачи

Когнитивная психология рассматривает человека как объект, деятельность которого направлена на поиск и переработку новой информации. Все познавательные процессы (восприятие, память, рациональное мышление, принятие решений) задействуются на разных этапах переработки информации. Ученые проводят аналогию между работой головного мозга и работой компьютерного процесса. Психологи даже заимствовали термин «переработка информации» у программистов и успешно применяют ее в своих научных трудах.

Для практического применения часто используют модель переработки информации. С ее помощью непосредственно процесс запоминания раскладывается на несколько отдельных составляющих. Таким образом, можно изучить весь процесс: от получения информации до выдачи определённой на нее реакции.

Практикующие специалисты с помощью методик когнитивной психологии стараются доказать, что знание в первую очередь влияет на поведение и реакцию индивидуума на окружающие раздражители. Также изучается разница восприятия вербальных и невербальных раздражителей, длительность и силу эффекта того или иного образа.

На этом и основывается когнитивная терапия. Она зиждется на мнении, что причины всех нарушений психических процессов, а также ряда заболеваний нервной системы, кроются в ошибочных процессах мышления и восприятия.

Когнитивная психотерапия

Когнитивная терапия нередко используется в качестве комплексного лечения многих психических заболеваний. Принято различать несколько целей:

• Борьба с симптомами болезни (устранение или уменьшение проявлений);
• Предупреждение возникновения рецидива;
• Улучшение эффекта от назначенного медикаментозного лечения;
• Помочь пациенту адаптироваться в обществе;
• Изменение дезадаптивных психологических паттернов и неверных «якорей».

В процессе лечения врач старается объяснить пациенту силу влияния его собственных мыслей и суждений на поступки и поведение. В когнитивной терапии большую роль играет умение различать автоматические мысли, то есть те, которые появляются достаточно быстро и не фиксируются подсознанием. Они не отражаются во внутреннем диалоге, но могут сильно повлиять на реакцию и поступки. Чаще всего определенный автоматизм приобретают те мысли, которые часто повторялись близкими людьми или самым пациентом. Очень сильны аффирмации, которые вложились в самом детстве родителями или близкими людьми.

Пациент должен научиться не только выявлять такие негативные образы, но и научиться их анализировать. Некоторые могут быть полезны, особенно если их рассмотреть и оценить с другой стороны. Это в дальнейшем помогает заменить ошибочные суждения правильными и конструктивными.

Когнитивная психология выделяет два вида «схем» или мыслей: адаптивные, то есть те, которые ведут к конструктивному поведению, и неадаптивные. Последние только мешают жить и приводят к возникновению когнитивных расстройств.

Взаимоотношения пациент-врач

Когнитивная терапия и ее методы эффективны только в тех случаях, когда устанавливаются корректные отношения между лечащим врачом и его пациентом. Они вместе должны определиться в той проблемой, которую хотят решить. Психотерапевт должен уметь не только правильно выстроить беседу, но и обладать определённой долей эмпатии.

Одним из самых распространённых упражнений для поиска проблематики является так называемый «сократический диалог». Врач задает пациенту ряд вопросов для того, чтобы выяснить проблему и помочь больному идентифицировать эмоции и ощущения. Психотерапевт таким образом определяет способ мышления больного и старается подобрать максимально эффективную тактику ведения дальнейших бесед.

Методики

Есть ряд основных методик, которые вывел и структурировал Аарон Бек.

• Записывание мыслей. Регулярная запись помогает пациенту структурировать свои ощущения и выделять основное. Также с их помощью можно ретроспективно проследить за очередностью мыслей и соответствующих им поступков;
• Ведение дневника. С его помощью можно выявить те события или ситуации, на которые пациент реагирует достаточно остро;
• «Отдаление». С помощью этой методики пациент может посмотреть на свои мысли со стороны и постараться дать им объективную оценку. Становится легче отделить продуктивные мысли и порывы от неадаптивных, то есть тех, которые вызывают страх, тревогу и другие негативные эмоции;
• Переоценка. Врач просит пациента найти альтернативные варианты развития той или иной ситуации;
• Целенаправленное повторение. Пациента просят проиграть ситуацию много раз подряд, подыскивая новые варианты ее развития. Такое упражнение позволяет укрепить новые аффирмации в сознании пациента.

Когнитивно-бихевиориальная психотерапия

Этот вид терапии возник на основе когнитивной психологии и некоторых тезисах бихевиоризма. Когнитивно-поведенческая терапия или когнитивно-бихевиориальная основывается на мнении, что реакция на определенную ситуацию (ощущение и выбор поведения) зависит целиком и полностью от восприятия этой ситуации. То есть имеет значение только то, как индивидуум реагирует на проблема, а не сама проблема. Когнитивно-поведенческая терапия ставит перед собой определенную задачу: скорректировать мысли и восприятие пациента и направить их в правильное русло. Врачи стараются выявить негативные мысли и реакции. Важно то, какую оценку этим мыслям готов дать сам пациент и то, насколько объективными и реалистичными он их считает.

Помимо всего необходимо смоделировать ритм жизни пациента и постараться избавиться от негативных факторов. В первую очередь важна нормализация питания, отказ от негативных привычек (даже при внешней их привлекательности) и чрезмерной загруженности. Часто синдром хронической усталости приводит пациентов к неверному восприятию окружающей действительности.

Когнитивно-поведенческая терапия построена таким образом, что достаточно большую часть работы приходится выполнять самому пациенту. Психолог дает ему «домашние задания». Хорошие результаты приносит ведение подробных записей и последующий разбор их на психотерапевтическом сеансе.

Когнитивно-бихевиоральная (КБТ) , или когнитивно-поведенческая психотерапия — современный метод психотерапии, применяемый при лечении различных психических расстройств.

Изначально этот метод разрабатывался для лечения депрессии , затем начал использоваться для лечения тревожных расстройств , панических атак , обсессивно-компульсивного расстройства , а в последние годы успешно применяется как вспомогательный метод при лечении практически всех психических расстройств, включая биполярное расстройство и шизофрению . КБТ имеет наиболее широкую доказательную базу и применяется в качестве основного метода в больницах США и Европы.

Одно из важнейших преимуществ этого метода — его краткосрочность!

Конечно же, этот метод применим и для помощи людям, не страдающим от психических расстройств, а просто столкнувшихся с жизненными трудностями, конфликтами, проблемами со здоровьем. Это связано с тем, что главный постулат КБТ применим практически в любой ситуации: наши эмоции, поведение, реакции, телесные ощущения зависят от того, как мы мыслим, как оцениваем ситуации, на какие убеждения опираемся при принятии решений.

Целью КБТ является переоценка человеком собственных мыслей, установок, убеждений о себе, мире, других людях, т.к. часто они не соответствуют реальности, заметно искажены и мешают полноценной жизни. Малоадаптивные убеждения меняются на более соответствующие реальности, и за счет этого меняется поведение и самоощущение человека. Это просиходит и путем общения с психологом, и с помощью самонаблюдения, а также с помощью так называемых поведенческих экспериментов: новые мысли не просто принимаются на веру, а сначала применяются в той или иной ситуации, а человек наблюдает за результатом такого нового поведения.

Что происходит на сеансе когнитивно-поведенческой психотерапии:

Психотерапевтическая работа акцентируется на том, что происходит с человеком на данном этапе его жизни. Психолог или психотерапевт всегда стремится сначала наладить то, что происходит с человеком в настоящее время, и лишь потом переходит к анализу прошлого опыта или построению планов на будущее.

В КБТ крайне важна структура. Поэтому на сеансе клиент сначала чаще всего заполняет опросники, затем клиент и психотерапевт договариваются о том, какие темы нужно успеть обсудить на сеансе и сколько времени необходимо потратить на каждую, и только после этого начинается работа.

КБТ-психотерапевт видит в пациенте не только человека с определённой симптоматикой (тревога, сниженное настроение, беспокойство, бессонница, панические атаки, навязчивости и ритуалы и т.п.), которые мешают ему полноценно жить, но и человека, который способен научиться жить так, что бы не болеть, который сможет взять на себя ответственность за свое благополучие так же, как терапевт — за собственный профессионализм .

Поэтому клиент всегда уходит с сеанса с домашним заданием и огромную часть работы по изменению себя и улучшению своего состояния проделывает сам, путем ведения дневников, самонаблюдения, тренировок новых навыков, воплощения новых поведенческих стратегий в свою жизнь.

Индивидуальный сеанс КБТ длится от 40 до 50 минут , один или два раза в неделю. Обычно для улучшения состояния бывает достаточно курса из 10-15 сеансов . Иногда бывает необходимо провести два таких курса, а также включить в программу групповую психотерапию. Между курсами возможно сделать перерыв.

Направления помощи, использующие методы КБТ:

• Индивидуальная консультация психолога, психотерапевта
• Групповая психотерапия (взрослые)
• Групповая терапия (подростки)
• АВА-терапия