Туберкулез кожи как называется. Проявления туберкулезной волчанки

Классификация туберкулеза кожи и подкожной жировой клетчатки основана на особенностях клинической картины и отражает его связь с течением общей туберкулезной инфекции:

I. Первичный туберкулез

А. Острый первичный туберкулез

• 1. Первичный туберкулезный аффект
• 2. Острый милиарный туберкулез
• 3. Скрофулодерма первичная (гематогенная)

• 1. Скрофулодерма вторичная
• 2. Фунгозный туберкулез
• 3. Рассеянные формы туберкулеза кожи:
• а) уплотненная эритема;
• б) папулонекротический туберкулез (разновидности: рассеянный милиарный туберкулез лица, розацеоподобный туберкулез Левандовского);
• в) лишай золотушный

• 1. Туберкулезная волчанка
• 2. Экзогенные формы туберкулеза кожи:
• а) бородавчатый туберкулез;
• б) милиарно-язвенный туберкулез

Туберкулез кожи и подкожной жировой клетчатки возникает вследствие лимфогематогенного распространения туберкулезной инфекции. Попадая в кожу и подкожную жировую клетчатку, микобактерии туберкулеза вызывают различные проявления заболевания в зависимости от иммунологического состояния организма, степени его аллергизации, нейроэндокринного статуса. В основе возникновения и рецидивирования туберкулеза кожи часто лежит активация очагов скрытой туберкулезной инфекции в организме, причем особенно велика роль казеозно измененных лимфатических узлов как источника бациллемии и сенсибилизирующего фактора.

Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза как человеческого, так и бычьего (реже птичьего) типа. Инфицирование происходит чаще в детском возрасте экзогенным или эндогенным путем. Поскольку кожа является средой, неблагоприятной для роста и размножения возбудителя, экзогенное заражение возможно лишь при массивном инфицировании через поврежденную кожу. В таких случаях на месте проникновения микобактерии возникает банальный инфильтрат, схожий с очагом Гона, сопровождающийся регионарным лимфангитом и лимфаденитом, - так называемый первичный аффект.

Патологическая анатомия.

Первичный аффект морфологически проявляется банальным воспалительным инфильтратом, содержащим большое количество микобактерий туберкулеза и склонным к казеозному некрозу. Острый милиарный туберкулез характеризуется воспалительной инфильтрацией, носящей характер экссудативного или некротического процесса без продуктивной туберкулоидной реакции. При гематогенной склофулодерме в первые 2 мес также чаще наблюдаются неспецифические изменения, в дальнейшем же могут формироваться туберкулоидные структуры. Вторичная скрофулодерма отличается более глубоким залеганием инфильтрата, более частым наличием специфических изменений и казеозного некроза. Классическая картина колликвативного туберкулеза - ограниченный туберкулоидный инфильтрат с размягчением в центре. В размягченной зоне наблюдаются скопления полинуклеаров и лимфоцитов, а также клеточный распад (некроз). В окружности некроза располагается инфильтрат, состоящий из эпителиоидных, гигантских и лимфоидных клеток, в периферической зоне имеется множество расширенных и новообразованных кровеносных сосудов, расположенных среди фибробластов, плазматических, тучных (лаброциты) и редких эпителиоидных клеток. При фунгозном туберкулезе наблюдаются аналогичные изменения, сопровождающиеся явлениями акантоза и гиперкератоза в дерме.

Рассеянные формы возникают вследствие персистирующей микробациллемии, приводящей к сенсибилизации сосудистых стенок и формированию специфического васкулита. Вторичные формы туберкулеза кожи развиваются на фоне не полностью сформированного иммунитета у лиц, перенесших туберкулез разных локализаций: туберкулезная волчанка вследствие лимфогематогенного заноса инфекции, экзогенные формы - милиарно-язвенный и бородавчатый туберкулез- в результате аутоинокуляции микобактерий у бацилловыделителей.
Рассеянные формы - индуративный и папулонекротический туберкулез - в свежих случаях проявляются нарушением проницаемости и набуханием стенки сосудов. В дальнейшем к ним присоединяется клеточная инфильтрация из лимфоцитов и макрофагов, формируется картина продуктивного васкулита с перифаскулярной лимфогистиоцитарнй «муфтой», в ряде случаев содержащей туберкулезные гранулемы и казеоз. Некроз папул и узлов возникает первично вследствие облитерации патологически измененных сосудов. Лишай золотушных характеризуется наличием в верхней части дермы туберкулезных гранулем, вокруг которых иногда располагаются очаги казеозного некроза и неспецифической воспалительной инфильтрации. При туберкулезной волчанке в верхних слоях дермы обнаруживают типичные туберкулезные эпителиально-клеточные бугорки с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, окруженные зоной, состоящей из лимфоцитов, иногда с участками изъязвления эпидермиса. При плоской форме эти изменения выражены нерезко, не наблюдается значительных изменений сосудов, чем объясняется отсутствие наклонности бугорков к некрозу.

В элементах экссудативных форм (ранняя инфильтративная, экссудативно-некротическая) инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток с незначительным количеством бугорков и сопровождается выраженным отеком тканей. В некоторых случаях в инфильтрате обнаруживают значительное количество полинуклеаров, гистологическая картина при этом имеет вид неспецифического воспаления. Характерным признаком таких изменений является большое количество расширенных и новообразованных сосудов наряду с облитерированными и разрушенными кровеносными и лимфатическими сосудами, что приводит к размягчению, изъязвлению или отторжению тканей. Выраженные явления акантоза и гиперкератоза наблюдаются при эксфолиативных и псориазиформных разновидностях туберкулеза, папилломатоз - при веррукозной форме. Для бородавчатого туберкулеза характерны акантоз, гиперкератоз и папилломатоз в эпидермисе. Под эпидермисом имеется острый воспалительный инфильтрат из полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Отмечается образование абсцессов. В средней части дермы обнаруживают типичные бугорки с умеренно выраженным казеозом. Иногда при гистологическом исследовании выявляют микобактерии туберкулеза. Патогистологическая картина милиарно-язвенного туберкулеза обычно представлена инфильтратом, располагающимся главным образом в дерме и состоящим из лимфоцитов с незначительным количеством эпителиоидных клеток и единичными гигантскими клетками. В поверхностных слоях дермы имеются мельчайшие абсцессы, образованные полинуклеарами.

Клиническая картина

Первичный туберкулезный аффект, туберкулезный шанкр - редко встречающаяся в настоящее время форма, возникающая в основном у детей. На коже появляются единичные узелки, пустулы, эрозии или язвы с уплотненным основанием и воспалительной реакцией окружающих тканей, сопровождающиеся регионарным лимфангитом и лимфаденитом. В отделяемом язв и пунктате лимфатических узлов обнаруживают микобактерии туберкулеза. При полноценном лечении наступает заживление, в случае изъязвления формируется рубец. Рецидивов обычно не бывает.

Острый милиарный туберкулез

Проявление милиарного туберкулеза на коже. Первичная скрофулодерма развивается вследствие гематогенного рассеивания микобактерий на фоне формирующегося иммунитета. При недостаточно выраженных защищенных реакциях процесс приобретает хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез), при котором в патологический процесс вовлекаются периферические лимфатические узлы, откуда инфекция по протяжению распространяется на окружающие ткани - вторичная скрофулодерма. Иногда первичную и вторичную скрофулодерму объединяют термином «колликвативный (расплавляющий) туберкулез». При переходе инфекции из свищей у больных костным туберкулезом в коже и подкожной жировой клетчатке формируется фунгозный туберкулез.

Скрофулодерма первичная

(Скрофулезные гуммы, туберкулезные гуммы, гематогенная скрофулодерма, колликвативный туберкулез) возникает преимущественно у детей, в последние годы отмечается и у пожилых, а также у лиц, длительно принимающих глюкокортикоидные препараты. Первоначально в глубоких слоях дермы появляется один или несколько плотноватых, безболезненных углов диаметров 1-3 см без признаков воспаления окружающих тканей. В дальнейшем узел увеличивается в диаметре, кожа над ним приобретает розовато-синюшную окраску, спаивается, в ряде случаев наступает расплавление узла по типу холодного абсцесса; он вскрывается с образованием свищей, из которых выходит кровянистое отделяемое с примесью некротических масс. Иногда образуется вялая язва, дно которой покрыто некротическими массами и вялыми, мягкими, нависающими краями. При заживлении вскрывшихся узлов образуются грубые «мостикообразные», «звездчатые» рубцы.

Скрофулодерма вторичная (колликвативный туберкулез)

Отличается от первичной локализацией, топически связанной с расположением пораженных лимфатических узлов, а также более глубокими (вследствие расплавления всего подлежащего лимфатического узла) язвами и более грубыми рубцами.

Фунгозный туберкулез

Обычно возникает в области свищей и язв у больных костным туберкулезом, проявляется образованием розовато-синюшных довольно плотных малоболезненных инфильтратов, которые вследствие присоединения вторичной инфекции и периферического роста приобретают грибовидную форму, покрываются серозно-геморрагическими и гнойными корками. Исход заболевания во многом зависит от эффективности лечения костного процесса. На месте очага формируется втянутый рубец. В настоящее время эта форма встречается крайне редко.

Уплотненная эритема

Встречающаяся в двух разновидностях: узловатой Базена и язвенной Гетчинсона, в настоящее время является наиболее распространенной формой туберкулеза кожи. На сгибательных поверхностях голеней часто симметрично располагаются единичные малоболезненные узлы диаметром 1-5 см и больше правильной полушаровидной формы, плотноэластической консистенции. По мере увеличения узлов кожа над ними приобретает розовато-синюшный оттенок. В дальнейшем в ряде случаев узлы размягчаются в центре, в результате чего образуются поверхностные вялотекущие болезненные язвы с инфильтрированными плотными краями и дном, покрытым вялыми грануляциями. Заживление язв обычно начинается с центра, инфильтрат рассасывается более медленно. Разрешение узлов может происходить бесследно или с западением кожи; при язвенных формах формируется втянутый рубец. Особенностью уплотненной эритемы является выраженный фиброз, при разрешении очага приводящий к образованию плотного узелка, на месте которого впоследствии может возникнуть рецидив.

Папулонекротический туберкулез

Проявляется симметрично расположенными на коже лица, ушных раковин, грудной клетки, живота, разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц полушаровидных безболезненных плотноватых рассеянных розовато-синюшных папул диаметром 2-3 см. В центре папул часто образуются своеобразные псевдопустулы, содержащие некротические массы, подсыхающие в плотно сидящую серовато-белую корочку, после отторжения которой остается поверхностный депигментированный «штампованный» рубчик с правильными округлыми очертаниями, иногда папулы разрешаются без рубцов. Разновидностями папулонекротического туберкулеза являются диссеминированный туберкулез лица, излюбленная локализация проявлений которого - область лица и шеи, а также розацеоподобный туберкулез Левандовского, характеризующийся тем, что на фоне розацеоподобной гиперемии и телеангиэктазий располагаются розовато-бурые папулы, иногда с пустулами в центре, подсыхающими в корочку, после отторжения которой остается рубчик.

Лишай золотушный

Наблюдается в основном у детей и подростков, в настоящее время встречается нечасто. Заболевание характеризуется появлением симметрично, преимущественно перифолликулярно расположенных на коже боковых поверхностей груди и живота, верхних и нижних конечностей мелких безболезненных узелков эластической консистенции округлой, овальной или полигональной формы с чешуйкой на поверхности. Эти узелки цвета нормальной кожи или желтовато-серого, склонны к группировке, разрешаются, не оставляя следа или с образованием поверхностного рубчика.

Туберкулезная волчанка

Локализуется преимущественно на коже лица. Первичным элементом является бугорок-люпома-полушаровидной формы, буровато-розового цвета, мягкой консистенции, безболезненный при пальпации. При надавливании стеклом (диаскопия) выявляется патогномоничный симптом «яблочного желе» - просвечивание на желтоватом фоне более ярких буроватых инфильтратов. При надавливании пуговчатым зондом он легко проникает в ткань люпомы, образуя вдавление (симптом Поспелова). Бугорки располагаются поверхностно, склонны к слиянию с образованием поверхностного волчаночного инфильтрата буровато-розового цвета, в ряде случаев изъязвляющегося - так называемая плоская форма. Нередко элементы возвышаются над кожей, образуя гипертрофические и опухолевидные разновидности, при наслоении чешуек - эксфолиативные и псориазиформные; наличие многочисленных разрастаний эпидермиса в виде выростов и бородавок характерно для бородавчатых форм, выраженной экссудации и некроза - для экссудативно-некротических. Ранняя инфильтративная форма, описанная Подвысоцкой, проявляется розовато-синюшным воспалительным инфильтратом с нечеткими границами и шелушением на поверхности, локализующимся в области мягких тканей носа, при этом с помощью диаскопии выявляют феномен «яблочного желе». Раньше эта форма сопровождалась отторжением мягких тканей носа, что приводило к уродствам, в настоящее время она встречается редко и протекает более доброкачественно.

Патологический процесс при туберкулезной волчанке всегда заканчивается рубцеванием, причем при плоской форме в виде поверхностной нежной рубцовой атрофии: кожа собирается в складки наподобие папиросной бумаги. Характерна способность люпом рецидивировать на рубцах. На месте очагов опухолевидной и ранней инфильтративной волчанки могут остаться грубые, уродующие рубцы. Иногда на волчаночных рубцах, чаще после применения местных раздражающих средств, возникает рак - люпус-карцинома.

Бородавчатый туберкулез кожи

«Бугорок анатомов»

Чаще располагается на кистях, в месте проникновения инфекции, где через 8-10 дней появляется маленький плотный безболезненный узелок красного цвета, быстро увеличивающийся и покрывающийся чешуйками, маленькими возвышающимися сосочками, на поверхности которых имеются плотно сидящие корки. В окружности инфильтрата появляется бурая кайма. В дальнейшем очаг поражения приобретает округлую или серпигинозную форму, центральная часть его западает и изъязвляется вследствие вскрытия мелких подлежащих абсцессов, в результате чего образуется небольшая язва, покрытая плотной коркой и окруженная продолжающими увеличиваться папилломатозными разрастаниями, появляется болезненность при пальпации. Довольно часто процесс осложняется лимфангитом, который в некоторых случаях сопровождается явлениями генерализации туберкулезной инфекции.

Милиарно-язвенный туберкулез

Возникает у бацилловыделителей на слизистых оболочках или в местах перехода кожи в слизистую оболочку, вокруг естественных отверстий, реже - в области операционных ран. Заболевание начинается с появления плотного узелка розового цвета диаметром около 1 мм, быстро увеличивающегося по периферии, нагнаивающегося, изъязвляющегося. Резко болезненная язва увеличивается в глубину и по периферии до 1 -1,5 см в результате слияния с соседними язвами, имеет округлую или овальную форму, мягкие подрытые края, неровное зернистое дно, отграничена от здоровых тканей воспалительным бледно-красным ободком. На дне язвы иногда определяются желтые или серовато-желтые зерна Треля, представляющие собой мельчайшие абсцессы. Иногда отмечаются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Течение заболевания длительное, самопроизвольного рубцевания не отмечается.

Диагностика туберкулёза кожи

При установлении диагноза следует учитывать контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез разных локализаций; заболевания, под маской которых может протекать туберкулез (пневмония, пиелонефрит, аднексит, остеомиелит, строфулюс - «золотуха», экзема, васкулиты, микозы и т. д.). В ряде случаев помогает обнаружение активного туберкулеза, в основном внелегочного, с которым чаще сочетается туберкулез кожи, однако имеют значение также признаки перенесенного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, поэтому необходимо проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Во время осмотра больного можно обнаружить рубцы на коже, оставшиеся после перенесенного туберкулеза, учитывая возможность возникновения туберкулеза кожи у лиц, уже переболевших одной из его форм.

Туберкулинодиагностику следует начинать с выполнения градуированной накожной пробы Пирке, при отрицательном ответе ставят пробу Манту с 5 ТЕ. Проба Коха при туберкулезе кожи не показана ввиду возможности возникновения тяжелых общих реакций, поскольку в данном случае кожа является «шоковым» органом. Оценку результатов туберкулиновых проб осуществляют в соответствии с общепринятыми инструкциями, однако следует помнить, что при туберкулезе кожи максимальные проявления наблюдаются через 48 ч.

Дифференциальная диагностика различных форм туберкулеза кожи основана на особенностях клинической картины и информативности диагностических комплексов. Первичный аффект клинически сходен с твердым шанкром, иногда - с эпителиомой. Отрицательные результаты серологических реакций на сифилис, наличие казеоза и микобактерий туберкулеза в очагах свидетельствуют о первичном аффекте, длительное течение заболевания и отсутствие регионарного лимфаденита -об эпителиоме. При остром милиарном туберкулезе в элементах сыпи содержатся микобактерий туберкулеза, что позволяет отличить его от сифилиса детей грудного возраста, для которого характерен полиморфизм, сифилитические изменения в костях и другие проявления сифилитической инфекции. Скрофулодерму следует дифференцировать от гуммозного сифилиса, хронической вегетирующей пиодермии, глубоких микозов. Наличие кратерообразной язвы с плотными краями характерно для сифилиса, склонность к периферическому росту - для пиодермии, воскообразная плотность - для актиномикоза, множественность узлов, расположенных по ходу лимфатических сосудов, - для споротрихоза.

В дифференциальной диагностике имеют значение положительные туберкулиновые пробы, обнаружение микобактерий туберкулеза и результаты гистологического исследования. При фунгозном туберкулезе сочетание с костным туберкулезом, специфическая картина, гистологическая картина, обнаружение возбудителя позволяют отличить его от сходной вегетирующей пиодермии и рака кожи. Уплотненную эритему дифференцируют от мигрирующего тромбофлебита, узловатой эритемы, узловатых аллергических васкулитов. В диагностике имеют значение все методы, так как в ряде случаев имеется не только клиническое, но и морфологическое сходство заболеваний. Папулонекротический туберкулез схож с мелкоузелковой формой саркоидоза Бека, парапсориазом и особенно с папулонекротическим типом аллергического артериолита Рюитера. Опорным диагностическим признаком является высокая чувствительность к туберкулину у больных папулонекротическим туберкулезом. Диссеминированный милиарный туберкулез лица отличается от вульгарных угрей отсутствием пустулизации и выраженных воспалительных явлений. Туберкулинодиагностику и биопсию целесообразно проводить при розацеоподобном туберкулезе Левандовского, имеющем большое клиническое сходство с розовыми угрями. Признаками, на основании которых лишай золотушных дифференцируют от лихеноидного сифилиса, себорейной экземы и фолликулярных дерматозов, являются меньшая плотность папул, их склонность к группировке, выраженность туберкулиновых реакций, наличие других проявлений туберкулеза в организме. Туберкулезная волчанка может иметь сходство с бугорковым сифилисом, в этом случае различить их помогает типичная гистологическая картина. Ввиду возможного большого не только клинического, но и морфологического сходства туберкулезной волчанки с саркоидозом для того, чтобы их дифференцировать, целесообразно использовать весь арсенал диагностических средств. Милиарно-язвенный туберкулез от воспалительно-эрозивных неспецифических процессов отличают наличие возбудителя в отделяемом язв, мокроте, моче, кале, положительные туберкулиновые пробы и специфическая картина. Дифференцировать бородавчатый туберкулез от вульгарных бородавок и неспецифических гнойных процессов позволяют наличие в очагах микобактерий туберкулеза и специфические гистологические изменения.

Лечение туберкулёза кожи

Лечение больных туберкулезом кожи должно быть длительным, комбинированным, непрерывным, и проводить его следует в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза. Обычная схема включает три препарата: стрептомицин 0,5 г 1 раз в сутки внутримышечно; фтивазид по 0,5 г 3 раза; ПАСК по 2 г 4 раза в сутки внутрь. Через 3 мес стрептомицин отменяют, фтивазид заменяют тубазидом, ПАСК в случае хорошей переносимости применяют до окончания основного курса лечения (не менее 10 мес). Противорецидивное лечение проводят в течение 2 лет по 2 мес весной и осенью двумя препаратами (ГИНК и ПАСК) с учетом их эффективности и переносимости. Специфическое лечение осуществляют в комплексе с общеукрепляющим и десенсибилизирующим. Оперативные вмешательства производят с целью удаления пораженных лимфатических узлов, обеспечения оттока гноя, иссечения грубых рубцов под прикрытием специфических препаратов. Из физиотерапевтических процедур применяют электрофорез противотуберкулезными препаратами, а в случае выраженной плотности узлов уплотненной эритемы - 10% раствором тиосульфата натрия. Местная терапия включает обкалывание единичных очагов стрептомицином (общая доза препарата при одновременном внутримышечном введении не должна превышать 1 г в сутки) и симптоматическое лечение.

Во время проведения основного курса больные находятся в УА группе диспансерного учета, противорецидивного лечения -в УБ, затем в течение 5 лет - в УВ, после чего их снимают с учета. Санаторно-курортное лечение целесообразно проводить в специализированных санаториях для больных туберкулезом кожи или с внелегочными формами туберкулеза, так как в случае пребывания больных туберкулезом кожи вместе с больными туберкулезом легких, среди которых могут быть бацилловыделители, не исключена возможность реинфекции или суперинфекции.

Профилактика туберкулёза кожи

Мероприятия по предотвращению туберкулеза кожи не отличаются от тех, которые проводят при общей профилактике туберкулеза, но их должны осуществлять фтизиатры совместно с дерматологами с целью более раннего выявления заболевания.

Туберкулез кожи — это серьезная хроническая патология. Болезнь является заразной, поэтому так важно выявить ее симптомы на начальной стадии. В данной статье мы изучим все разновидности туберкулеза кожи, определим, как они проявляются. Затем разберемся, какие методы диагностики используются в современной медицине и как лечится данное заболевание. Рассмотрим, как медицинский подход, так и вспомогательные народные средства. Вы научитесь отличать туберкулез кожи от других патологических проявлений, а предупрежден — значит вооружен. Чем раньше обнаружится заболевание, тем проще его лечить.

Определение

Туберкулез кожи — это группа различных кожных болезней, вызванная единым возбудителем, палочкой Коха. Данный микроорганизм очень коварен.

Уничтожить палочку не так-то просто. Она устойчива к низким температурам, в кипящей воде может спокойно существовать 15 минут, в сточных водах микроорганизм живет до года, а в засушенном виде спокойно существует 3 года.

Кожные поражения вызывает туберкулезная палочка трех типов: человеческая, бычья и птичья. Человек может заразиться любой из этих разновидностей.

Но подавляющее большинство туберкулеза кожи возникает по вине человеческого возбудителя. Около 25% приходится на бычью палочку. Обнаружение возбудителя птичьего типа — редкость.

Пути и причины заражения

Микобактерии туберкулеза поражают кожу двумя путями:

• Изнутри. Если человек болеет туберкулезом легких или костей, палочка Коха может проникнуть в слои кожи с кровотоком. Это наиболее распространенный путь.
• Снаружи. Передать инфекцию может страдающий туберкулезом человек. В случае поражения кожи это редкость.

Первый путь наиболее распространен, потому что здоровая кожа человека — неблагоприятная среда для палочки Коха. Поэтому заражение происходит при плохом иммунитете или сопутствующих факторах.

К таким факторам относят:

• Патологии нервной системы — невралгия, энцефалопатия.
• Нарушения гормонального фона.
• Сдвиги водного и минерального баланса — длительное обезвоживание, переизбыток отдельных минералов и недостаточность других. К примеру, при дефиците кальция отмечается излишек фосфора.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы — ишемия, гипертония.
• Инфекционные заболевания — корь, скарлатина.
• Положительный ВИЧ статус.

О возбудителе туберкулеза расскажет врач инфекционист Дамир Бакмухаметов:

Симптомы

Туберкулез кожи проявляется незначительными покраснениями, язвочками, шелушащимися участками кожи, прыщами и папулами. Его легко принять за безобидные дефекты кожи или грибковые поражения. Заболевание может появляться на различных участках тела — лице, шее, ногах, руках, туловище.

Признаки туберкулеза кожи зависят от разновидности. По степени поражения выделяют две основные группы:

1. Локализованный туберкулез — это единичное поражение небольшого участка кожи. Также называется очаговым.
2. Диссеминированный или распространенный туберкулез кожи, когда поражается значительная часть кожи.

В каждой группе содержится масса разновидностей течения болезни. Рассмотрим самые распространенные варианты.

Локализованные поражения

Самая распространенная разновидность. Проявляется в виде мягких туберкулезных бугорков, часто с желтым содержимым. Вульгарная волчанки чаще всего появляется на лице. При этом поражаются глубокие слои кожи.

Есть риск заражения слизистых носа и рта. Люпомы (бугорки) появляются постепенно. Сначала возникает один красно-коричневый прыщик, потом появляется целая группа таких высыпаний рядом с первым, затем поражения могут сливаться в хорошо очерченное пятно. Иногда поражения плоские, на уровне кожного покрова.

Также называется колликвативным. Это вторая по распространенности разновидность.

В этом случае мелкие прыщики приобретают синеватый оттенок, сливаясь воедино. Поражение достигает дермы — глубокого слоя кожи.

Со временем папулы образуют единое пятно и превращаются в холодный абсцесс — под кожей скапливается гной, но явных признаков воспаления нет.

Такое проявление наблюдается на шее и конечностях.

Достаточно редкое явление. Характерно заражение изнутри, при туберкулезе других органов.

Это маленькие кровоточащие язвы, они появляются на слизистых оболочках и окружающем кожном покрове. Встречаются во рту и половых органах.

Это синевато-пурпурные инфильтраты — уплотнения из соединительной ткани с кровью и лимфой, которые потом разрастаются как бородавки.

Такая форма отличается заражением извне. То есть палочка Коха заносится из внешней среды.

К данной разновидности предрасположены люди специфических профессий, которые по долгу службы сталкиваются с возбудителем — ветеринары, патологоанатомы.

Бородавчатый туберкулез чаще проявляется на кистях рук.

Диссеминированный туберкулез кожи

Лихеноидная форма. Также называется “золотушный лишай”.

По внешним проявлением такой туберкулез легко спутать с простым красным лишаем, вызванным грибковыми спорами.

Это красные шелушащиеся поражения, которые могут распространяться по всему телу. Чаще страдает туловище, реже конечности и лицо.

Такой формой болеют в юном возрасте. Возникают типичные туберкулезные папулы, которые сопровождает некроз кожи — участок покрова просто отмирает.

Когда струпья некроза отпадают, появляется рубец. Эта разновидность имеет характерную особенность — она симметрична. То есть проявляется на обеих ягодицах, либо на обеих конечностях.

Диагностика

Постановка диагноза туберкулеза кожи сводится к попыткам обнаружения возбудителя заболевания — палочки Коха.

Диагностика бывает осложнена длительным течением. То есть кожа заражена, но симптоматика незначительная, к тому же многие больные легкомысленно относятся к различным прыщикам на теле и другим образованиям.

Для диагностики заболевания делают следующее:

• С помощью предметного стекла берут пробу материала, отделяемого из язв туберкулезных поражений — кровь, лимфу, гной, и исследуют под микроскопом на предмет палочек Коха.
• Берут пункцию из лимфоузлов — длинной иглой прокалывают лимфоузел и собирают часть содержимого для исследования, здесь тоже ищут возбудителя.
• Делают туберкулиновую пробу (реакция Манту) и смотрят, как отреагирует организм. Но если туберкулез кожи хронический, такая проба вполне может быть отрицательной.
• Для выявления туберкулеза в легких и костях проводят рентгенологическое исследование.
• Берут биопсию и проводят гистологическое исследование. От кожного поражения срезаются, отщипываются, соскабливаются клетки и отправляются на исследование. Выявляется из чего состоят клетки поражения и какова причина их возникновения.

Традиционная терапия

Медикаментозное лечение туберкулеза практически идентично лечению туберкулеза легких и прочих органов. Оно направлено на уничтожение болезнетворных микроорганизмов — палочек Коха. Для этого применяют антибиотики.

По эффективности выделяют несколько групп препаратов:

• “Изониазид”, “Рифампицин”. Это самые эффективные на сегодняшний день антибиотики при туберкулезе.
• На втором месте “Этамбутол”, “Стрептомицин”, “Канамицин”.
• На третьем месте такие препараты, как “Тибон”, “Тиоацетазон”.

Антибактериальная терапия при туберкулезе кожи длительная. Лечение занимает от 6 месяцев до 2 лет.

Указанные выше лекарства комбинируют, то есть назначают одновременно по два препарата, время от времени комбинации меняют, так как может возникнуть резистентность — палочка Коха адаптируется под препарат, и он больше не вредит микроорганизмам.

Первые несколько месяцев лучше лечиться в стационаре, под контролем врачей, чтобы отследить реакцию организма на назначенное лечение.

Параллельно проводится вспомогательная терапия. Чаще всего она содержит следующие препараты:

• Гепатопротекторы для защиты печени, так как антибиотики гепатотоксичны, поражают клетки печени. Наиболее эффективным считается “Гептрал”, наряду назначают “Эссенциале” и “Карсил”.
• Проводится витаминотерапия для поддержания организма. Чаще назначают витамины C, B1, B6, B12.

По окончанию после туберкулеза человек находится на учете следующие 5 лет. До этого, дважды в год необходимо проходить медицинские освидетельствования. То есть регулярно сдавать анализы на наличие туберкулеза, и, при отрицательных результатах, через 5 лет снимут с учета.

Профилактика

Так как туберкулез, в том числе и кожи, заболевание заразное, то есть два пути профилактических мероприятий:

1. Предупреждение и контроль заражения — это своевременные прививки БЦЖ детям, ежегодная флюорография взрослым.
2. Укрепление иммунитета и своевременная терапия функциональных хронических заболеваний. Сюда можно отнести здоровый образ жизни — умеренные спортивные нагрузки — бег, ходьба, правильно питание — баланс белков жиров и углеводов.

Народные методы лечения

Народная медицина не может справиться с туберкулезом. Некоторые рецепты можно применять в комбинации с основным лечением, как вспомогательные.

Примочки из сока алоэ

Как использовать: прикладывайте компрессы с соком алоэ на пораженные туберкулезом участки кожи ежедневно. Такое лечение можно проводить длительно, до нескольких месяцев.

Результат: Сок алоэ снимает местное воспаление на коже, делает поверхность мягче, способствует заживлению язв.

Корень алтея

Ингредиенты:

1. Корень алтея 100 гр.
2. Сметана 1 ст.

Как приготовить: натрите на терке корень алтея, смешайте со сметаной.

Как использовать: прикладывайте полученную смесь на пораженные места. Можно накрыть участок марлей и оставить на всю ночь. Такое лечение можно применять на всем протяжении медикаментозной терапии — до 6 месяцев.

Результат: корень алтея предотвращает раздражение кожи, создает на ней защитную пленку и способствует заживлению.

Настой лекарственных трав

Ингредиенты:

1. Будра плющевидная 50 гр;
2. Вероника лекарственная 50 гр.

Как приготовить: смешайте травы, залейте кипящей водой, кипятите еще 10 минут, затем дайте час настояться.

Как использовать: делайте примочки из отвара на пораженные туберкулезом места ежедневно, рецепт можно использовать длительно до полугода.

Результат: отвар трав успокоит кожу, снимет вторичное воспаление, значительно облегчит состояние кожи в ходе традиционного медикаментозного лечения.

Вопрос-ответ

У меня на лице появились высыпания, похожие на туберкулезную волчанку. Я боюсь идти к врачу, так как меня поставят на учет! Что делать?

При подозрении на туберкулез кожи срочно обратитесь к врачу дерматовенерологу. Вы можете заразить окружающих.

Лечение любых форм туберкулеза, в том числе кожной, должно производиться под контролем врача. Первое время может понадобиться стационарное лечение в клинике.

Туберкулез кожи дает подозрение на туберкулез внутренних органов, это необходимо исключить. Чем дольше вы игнорируете симптоматику, тем сложнее болезнь будет поддаваться лечению вдальнейшем.

У меня диагностировали туберкулез кожи, это всего лишь небольшая язва на руке. Во внутренних органах и костях чисто. Но врач назначил специальные сильнодействующие антибиотики. Я не хочу принимать такие тяжелые для организма препараты, какими мазями можно вылечить язву?

Туберкулез кожи местно (мазями) не лечится! Необходимо уничтожить возбудителя. Без лечения велик риск инфицирования внутренних органов, то есть палочка Коха может поразить легкие или кости.

У меня был туберкулез кожи, я полгода лежала в больнице, потом еще год лечилась дома. Сейчас все анализы отрицательные. Но врач сказал, что не снимет с учета и мне надо обследоваться каждые полгода, правда ли это?

После излечения туберкулеза пациент проходит диспансеризацию каждые 6 месяцев в течение 5 лет, при отрицательных результатах, по окончании этого срока он снимается с учета.

Мне поставили диагноз золотушный лишай врач говорит, что это туберкулез. Но при чем тут лишай? В больнице ничего не напутали?

“Золотушным лишаем” называют диссеминированную лихеноидную форму или распространенный туберкулез кожи. Он поражает туловище человека и визуально похож на лишайные проявления — красные шелушащиеся пятна. Но требует противотуберкулезной терапии.

У нас в семье случай туберкулеза кожи, можем ли мы заразиться при прикосновении или воздушно-капельным путем?

Туберкулез кожи передается через прикосновение. Здоровая кожа для палочки Коха — неблагоприятная среда, однако даже при минимальном повреждении кожи гарантировано заражение, более того, палочка Коха, выделяемая больным человеком, долго живет во внешней среде, так что вероятность заражения велика.

Поэтому больных туберкулезом кожи помещают в специальные палаты в клиниках, либо направляют в туберкулезные диспансеры.

У меня на коже появились прыщи, по описанию похоже на вульгарную волчанку, к какому врачу мне обратиться для диагностики?

Непосредственно лечением туберкулеза занимается врач-фтизиатр. Но с поражениями кожи неясной этиологии можно обратиться к дерматовенерологу, при этом сообщить о своих подозрениях и попросить сделать туберкулиновую пробу.

У меня выявили туберкулез кожи — поражение на шее, зачем врач отправил меня на рентген?

Рентгенологическое исследование необходимо, чтобы исключить туберкулез других органов — легких, костей. Это стандартная обязательная процедура при выявлении туберкулеза кожи.

Что запомнить:

1. Возбудителем туберкулеза кожи является палочка Коха.
2. Заражение происходит как изнутри — от других пораженных органов (легких, костей), так и снаружи, от инфицированного человека.
3. Туберкулез кожи — заразное заболевание.
4. Разновидностей заболевания множество. Есть как локальные виды, проявляющиеся маленькими пятнами, так и формы, характерные обширными поражениями.
5. Лечение туберкулеза кожи идентично лечению туберкулеза внутренних органов, применяют специальные группы антибактериальных препаратов.
6. Длительность терапии туберкулеза кожи составляет от 6 месяцев до 2 лет.

В эту обширную группу входят многочисленные, весьма разнообразные по клинической картине, течению, исходу и гистопатологическим изменениям заболевания кожи, общим этиологическим фактором которых является возбудитель туберкулеза.

До настоящего времени сохраняется подразделение относящихся сюда заболеваний на две категории:

туберкулезы кожи;

туберкулиды.

В первую группу входят дерматозы, этиологическая зависимость которых от туберкулезной бациллы установлена:

исследованием срезов из пораженной кожи; в них при специальной окраске в большем или меньшем количестве находят палочку Коха;

бактериологическим исследованием: при засеве кусочками пораженной ткани искусственных питательных сред выращиваются культуры палочки Коха;

экспериментальным путем - прививки кусочков больной кожи восприимчивым к туберкулезу животным (морским свинкам, кролику) вызывает в них развитие туберкулеза;

гистопатологическим исследованием - туберкулоидная структура инфильтрата;

развитием очаговой реакции на введение туберкулина;

частым наличием одновременного специфического поражения внутренних органов.

В группу туберкулидов относили заболевания кожи, встречающиеся только у туберкулезных больных, но непосредственную зависимость которых от палочки Коха не удается доказать ни бактериологическим, ни гистопатологическим исследованием.

Результаты дальнейшей детальной разработки этого вопроса заставляют коренным образом изменить взгляд на сущность заболеваний данной категории. Палочка Коха, обнаружить которую в ткани «туберкулидов» вообще очень трудно, была, тем не менее, найдена в типичной ее форме при целом ряде туберкулидов.

Экспериментальная прививка животным кусочков кожи, пораженной различными формами туберкулидов, тоже дает, хотя и далеко не всегда, положительный результат.

Все эти факты в значительной мере стушевывают резкие грани между туберкулидами и туберкулезными дерматозами.

Пути инфекции

Туберкулезный вирус попадает в кожу различными способами:

возможна экзогенная инокуляция - занос вируса извне через «ворота инфекции», те или иные нарушения целости рутового слоя. Туберкулезные палочки из содержащего их материала (молота, слюна, гной и т. п.) могут попасть в кожу здорового человека от больного непосредственно или заносятся в нее при посредстве тех или иных предметов (предметы домашнего обихода, инструменты и т. д.);

экзогенная же инфекция кожи может произойти и путем аутоинокуляции, например, при туберкулезе почек бациллы Коха, выделяющиеся с мочой, могут инфицировать кожу половых органов, при туберкулезе кишечника - apud anum, при туберкулезе легких - кожу губ ит. д.;

возможна инфекция per continuitatem (по протяжению), когда туберкулезный процесс распространяется на кожу с соседних, специфически пораженных органов, с лимфатических желез, костей, придатков яичек;

наиболее часто, по-видимому, метастатический способ инфекции через ток крови или лимфы из какого-либо туберкулезного очага внутренних органов.

В подавляющем большинстве случаев поражения кожи вызываются палочкой typus humani; палочка рогатого скота встречается довольно часто.

На развитие той или иной клинической формы туберкулеза кожи тип палочки не имеет решающего значения. Волчанка, например, может появиться как результат инфекции палочкой и первого, и второго типа.

Гистопатологические изменения

Наиболее обычным ответом кожи на внедрение туберкулезной палочки является характерная по своей структуре гранулома, известная под именем бугорка. В центре ее скапливаются в более или менее значительном количестве эпителиоидные клетки, среди которых расположена одна или несколько гигантских клеток, часто типа Ланганса, а по периферии видна зона из лимфоидных элементов.

Своеобразной чертой бугорка является отсутствие в центральных частях его кровеносных сосудов, это - бессосудистое образование, сосуды, и притом довольно многочисленные, часто расширенные и переполненные кровью, нередко с отчетливыми воспалительными изменениями в стенках встречаются лишь по периферии бугорка.

Вторую особенность его составляет склонность к казеозному перерождению, начинающемуся всегда с центра. Золокнистая строма кожи на месте бугорка гибнет, коллагенные волокна, исчезают, эластические тоже распадаются и попадаются лишь в виде обломков, иногда внутри гигантских клеток. Клеточные элементы включены в петлях «решетчатых» волокон (Citterfasern). Туберкулезные бациллы встречаются в небольшом обычно числе то внутри гигантских клеток, то расположенные внеклеточно. Такова картина так называемого эпителиоидно-гигантоклеточного бугорка. Иногда бугорок представляется более мономорфным: гигантских элементов нет совершенно, по периферии заметен лишь тонкий ободок из лимфоцитов, на первом же плане - многочисленные эпителиоидные клетки, они определенно доминируют в микроскопической картине. В таких случаях говорят об элителиоидном бугорке. Наконец, встречаются лимфоидные бугорки - отчетливо ограниченные скопления, состоящие почти исключительно из лимфоидных элементов.

Образование грануломы в том или ином из только что описанных вариантов, однако, не единственный, не постоянный ответ кожи на внедрение в нее палочки Коха. Далеко не редко реакция кожи на туберкулезный вирус проявляется обычными симптомами банального воспалительного процесса, без какого бы то ни было намека на туберкулоидную структуру. При специальной окраске, тем не менее, ясно и часто в довольно значительном количестве видны рассеянные в ткани туберкулезные палочки.

Оба эти типа реакции кожи могут встречаться независимо друг от друга, в чистом, так сказать, виде. Но наряду с этим нередко на различных местах одного и того же препарата можно наблюдать и ту, и другую картину. Иногда, один вид реакции по мере эволюции сыпи сменяется другим.

Чем объясняется разнообразие туберкулезных дерматозов? Объяснения этому нужно искать в свойствах инфекционного начала и в различном состоянии и отношении к нему тканей кожи. Выше было указано, что раса туберкулезного вируса решающего влияния на развитие определенного вида дерматоза, не имеет. Однако отрицать всякое значение в этом отношении расы палочки едва ли можно: веррукозный туберкулез кожи развивается слишком часто в результате инфекции палочкой typus bovini, чтобы это считать случайным явлением. Вероятно, известная роль должна быть приписана степени вирулентности палочки. Дарье допускает, что туберкулиды - результат внедрения в кожу ослабленного вируса. Возможно, что и количество палочек, попадающих в кожу, не остается без влияния на характер развивающегося дерматоза. Возможно, что и путь проникновений в кожу туберкулезной инфекции имеет некоторое значение:

гематогенный путь распространения чаще присущ туберкулидам;

экзогенная инфекция, по-видимому, в большинстве случаев дает картину веррукозного туберкулеза.

Наконец, нельзя считать беспочвенной или по крайней мере противоречащей логике гипотезу, что отчасти различия в гистопатологическом характере реакции кожи на внедрение туберкулезного вируса, а следовательно, и различие клинических картин туберкулезных дерматозов зависят от неодинаковой формы вируса в отдельных случаях - или бациллярной, или зернистой, или ультрамикроскопической, фильтрующейся.

Значительно большая роль в этом отношении принадлежит свойствам тканей кожи, свойствам макроорганизма в целом. Эффект раздражения, характер ответной реакции на вирус определяются прежде всего конституциональными особенностями организма. Несомненно, в этом деле значение имеет возраста:

волчанка начинается почти всегда в ранние детские годы, первые проявления ее у стариков - исключение;

детской же болезнью является лишай скрофулезных;

исключительно в раннем детском возрасте встречается множественный геморрагический некротический туберкулез.

Несомненно, что нарушение био-физико-химического равновесия в тканях организма, в коже, обусловленное какой-либо общей инфекцией, может создать благоприятные условия для поражения кожи туберкулезом. Так, нередко корь провоцирует появление туберкулезного дерматоза или резко ухудшает течение, или даже изменяет форму имеющегося поражения.

Анатомические и физиологические особенности отдельных участков кожного покрова, по-видимому, тоже оказывают известное влияние на форму туберкулезного дерматоза:

ладони поражаются значительно реже, чем тыльные поверхности кистей, кожа лица заболевает чаще, чем волосистый покров головы;

волчанка на кистях рук принимает часто веррукозную форму;

на ушных раковинах, носу, голенях - форму lupus tumidus, часто с определенной наклонностью к слоновости.

Волчанка

Лечение

Для каждого, без исключения, больного волчанкой необходима прежде всего надлежащая гигиеническая обстановка и рациональный режим, много чистого, свежего воздуха и света в жилище, физкультура в форме, подходящей к его индивидуальности, достаточное и правильное питание, необходимая смена труда и отдыха, целесообразная обстановка труда. Во многих случаях нельзя обойтись и без укрепляющего медикаментозного лечения. При соответствующих показаниях следует назначать рыбий жир, мышьяк, железо, кальций, фитин и т. д.

Местное лечение имеет целью разрушить люпозную ткань и получить стойкий и в косметическом отношении наилучший рубец. Методы, применяемые для этого, можно разделить на три основные группы:

хирургические;

медикаментозные;

физиотерапевтические.

Эксцизия.

Она находит себе показание, если дело идет о небольших ограниченных люпозных гнездах, расположенных на подходящих для оперативного вмешательства местах.

Для медикаментозного местного лечения предложено очень много средств, задача их - вызвать разрушение люпозной ткани.

Остановимся только на применении тех, которые обладают избирательным, так называемым элективным действием на люпозную ткань: вызывая ее полное разрушение, они мало повреждают здоровую кожу. На первом месте из них стоит пирогалловая кислота. Она дает при надлежащей технике применения наиболее удовлетворительные результаты. Назначаются мази с 10-20% содержанием пирогаллола. Методика применения: с поверхности пораженного участка удаляются все корки. Если люпомы покрыты роговым слоем, нужно предварительно его разрыхлить, иначе действие мази будет слабым.

Это достигается осторожным смазыванием поверхности люпозного очага концентрированным (5-10%) едким натром или едким калием; по истечении 1-2 минут люпомы начинают резко выделяться - признак того, что тонкая роговая покрышка их разрушена.

Пирогалловая мазь наносится толстым слоем на плотную ткань, например, холст, фланель, и накладывается на кожу, сверху несколько ходов марлевого бинта. Ввиду токсичности и болезненности этого лечения не следует применять его на слишком больших участках сразу, нужно внимательно следить за состоянием почек (анализы мочи на белок, форменные элементы). По снятии первой же повязки оказывается, что верхние слои люпозной ткани разрушены, превратились в зеленовато-черноватую омертвевшую массу. Под ней скапливается довольно обильная гнойная жидкость. Пинцетом и ватным тампоном осторожно снимается эта омертвевшая ткань и очищается, насколько возможно без насилия, вся язвенная поверхность. Здоровая кожа по периферии протирается бензином, накладываются заранее приготовленные новый кусок холста с пирогалловой мазью и бинт. Эта процедура повторяется ежедневно в течение 5-7 и больше дней, пока вся люпозная ткань не окажется разрушенной и удаленной.

У особо чувствительных больных приходится делать более частые перерывы в лечении концентрированной мазью и возобновлять его по-ослаблении реакции. После разрушения люпозной ткани появляются свежие здоровые грануляции и в заключение вполне удовлетворительный в косметическом отношении рубец. Возможны, конечно, рецидивы люпом. Нужно стремиться к возможно раннему уничтожению этих новых бугорков, что нетрудно сделать, например, палочкой ляписа, электролитической иглой, наконечником диатермокоагулятора и т. д. Таким образом, последовательно, участок за участком, обрабатывается и доводится до рубцевания весь пораженный волчанкой кожный покров.

Физические методы лечения.

Из всех методов этой группы наилучшие результаты дает лечение волчанки концентрированными солнечными лучами, главным образом ультрафиолетовыми, общее освещение всего кожного покрова, а не только пораженного участка ускоряет процесс излечения. Мало того, есть авторитетные указания на то, что изолированные туберкулезные поражения кожи излечивались одним общим облучением и в том случае, если они тщательно прикрывались от непосредственного попадания на них лучистой энергии.

При комбинировании местного освещения с общим облучением всего кожного покрова процент выздоровления доходит до 90.

Большое распространение приобрели ртутно-кварцевые лампы. В них лучистую энергию излучают раскаленные пары ртути, образующиеся в трубке из кварцевого стекла при пропускании через нее электрического тока. В получающемся от этих ламп ртутном спектре очень много ультрафиолетовых. Наиболее распространены лампы Баха и Кромайера. Для очагового лечения при волчанке вполне подходит последняя, она в значительной степени заменяет дорого стоящую и требующую длительных сеансов лампу Финзена.

Огромно значение при лечении туберкулеза кожи общей гелиотерапии. Она оказывает благоприятное действие на люпозные очаги. Общие правила лечения солнцем:

начинать с 2-минутного освещения каждой поверхности тела;

ежедневно прибавлять по 1 минуте для каждого участка;

постепенно дойти до 2-часовой ежедневной ванны;

после каждого получаса инсоляции делать перерыв на четверть часа и проводить его в тени;

хорошо защищать от прямого действия солнечных лучей голову (белое, смоченное в воде полотенце) и б) в дозировке руководствоваться самочувствием больных, после ванны больной должен быть бодрым, свежим, не утомленным.

Солнечную ванну хорошо заканчивать прохладным обливанием и приблизительно часовым лежанием (лучше на воздухе) в тени.

Противопоказаниями к применению солнечных ванн нужно считать сильную слабость и истощение, резкие нарушения в сердечно-сосудистой системе, туберкулез легких с лихорадкой и наклонностью к кровотечениям, органические заболевания нервной системы и гипертрофические формы волчанки.

Рентгенотерапия дает прекрасные результаты при lupus tumidus, lupus ulcerosus, волчанке слизистых оболочек.

Электролиз очень пригоден для лечения изолированных волчаночных бугорков: пользуются главным образом отрицательным электродом с довольно толстой иглой.

Диатермокоагуляция начинает завоевывать в лечении волчанки видное место. Люпомы разрушаются в несколько секунд, рубец после диатермии вполне удовлетворителен, рецидивы редки.

В заключение об общем лечении волчанки туберкулином, впрыскиваниями препаратов золота, о неспецифической протеиновой терапии так же, как и бессолевой диете, нужно сказать, что все эти методы лечения до настоящего времени не сумели завоевать себе общего признания и самодовлеющего значения не имеют.

Бородавчатый туберкулез кожи

Этиология

Tuberculosis verrucosa cutis встречается по преимуществу у лиц, имеющих дело с трупами: у анатомов, работников боен, мясников, кожевников и т. д. Туберкулезная палочка попадает в пораненную кожу рук из зараженных трупов. Таким образом, здесь дело идет об экзогенной инфекции и о профессиональном дерматозе. Описаны, кроме того случаи Tuberculosis verrucosa cutis, развившиеся в результате самозаражения туберкулезной мокротой (аутоэкзогенная инфекция). Наконец, существуют случаи бородавчатого туберкулеза несомненно гематогенные. Tuberculosis verrucosa cutis может быть вызван палочкой, как бычьей (очень часто), так и человеческой.

Симптомы и течение

В случаях Tuberculosis verrucosa cutis экзогенного происхождения после инкубационого периода в несколько недель появляется плотная папула, синюшно-красного или буровато-красного цвета, величиной с конопляное зерно. Постепенно она увеличивается в размерах, причем поверхность ее долгое время остается совершенно гладкой. Однако нормальный рисунок покрывающей ее кожи сглажен. Роговой слой ясно утолщен. Это обстоятельство в связи с инфильтратом в дерме обусловливает своеобразную плотность элемента, отличную от консистенции люпомы. По периферии виден узкий красный ободок. Бугорок безболезнен или слегка чувствителен к давлению. Такой солитарный бугорок называется трупным бугорком, verruca necrogenica. В дальнейшем на поверхности бугорка появляются небольшие шипики, делающие ее шероховатой, затем они превращаются в сосочковидные выросты, более или менее высокие, покрытые утолщенным роговым слоем, разделенные друг от друга щелями. Так изменяется или вся поверхность элемента, или только центр ее. В углублениях, трещинах между ороговевшими сосочками скапливаются сероватые чешуи и грязно-серые, иногда буроватые корки, образующиеся в результате ссыхания экссудата. Иногда корки очень массивны, покрывают всю эффлоресценцию и тогда сосочковидный, бородавчатый ее характер выступает отчетливо лишь после удаления корки, причем обнаруживается поверхностная язвочка, покрытая легко кровоточащими вегетациями, сосочкообразными разращениями.

Обратное развитие начинается с центральной части элемента: папиллярные разращения уплощаются, исчезают, корки отпадают, и из-под них появляется тонкий, мягкий, сетевидный, вначале пигментированный, а затем постепенно обесцвечивающийся рубец. Обратное развитие и рубцевание не всегда идут равномерно. Бляшка нередко рубцуется с одного своего края и продолжает свой рост в другом направлении, серпигинирует, в результате этого появляются гирляндообразные элементы, фестоны.

Излюбленная локализация бородавчатого туберкулеза - тыльная поверхность кистей и, в частности, пальцев, часто поражаются боковые поверхности указательного и большого пальцев и мизинца, значительно реже он развивается на ладонях. Часто встречается, он на нижних конечностях, главным образом в области лодыжек. В других местах наблюдается редко. Количество эффлоресценций обычно невелико.

Течение торпидное, без лечения может затягиваться на многие годы, отличается доброкачественностью, легче других видов туберкулеза кожи поддается лечению.

Гистопатологическая картина

В дерме - клеточный инфильтрат, залегающий в верхней и средней части кожи. В свежих эффлоресценциях он состоит из лимфоидных и эпителиоидных бугорков с небольшим числом гигантских клеток, причем лимфоидные бугорки располагаются главным образом в верхнем отделе кожи, эпителиоидные - глубже. Вокруг расширенных сосудов в ближайшем соседстве с бугорками встречаются периваскулярно, в виде муфт расположенные скопления плазматических клеток. Коллагенная и эластическая ткань в пределах инфильтрата ясно атрофируется. Позже довольно рельефные очертания бугорков сглаживаются, клетки инфильтрата располагаются беспорядочно, туберкулоидное строение затушевывается, в составе инфильтрата попадаются нейтрофилы, иногда можно встретить очаги казеозного перерождения. Палочки Коха встречаются приблизительно так же часто, как при волчанке.

В эпителиальном слое - сильно выраженный акантоз и спонгиоз с образованием микроабсцессов и резкий гиперкератоз и паракератоз.

Диагноз

Веррукозный туберкулез в форме изолированных элементов на первый взгляд очень похож на обыкновенную бородавку. Отличием служит красный воспалительный венчик, окаймляющий трупный бугорок.

Прогноз при рациональном лечении благоприятный.

Лечение

Изолированные очаги лучше всего глубоко иссечь в пределах подкожной клетчатки. Более распространенные участки Tuberculosis verrucosa cutis можно основательно выскоблить ложечкой Фолькмана и последовательно лечить пастой с пирогалловой кислотой. Прекрасные и быстрые результаты дает диатермокоагуляция.

Скрофулодерма, колликвативный туберкулез

Этиология и патогенез

Туберкулезная палочка попадает в кожу чаще всего per continuitatem из пораженных специфическим процессом тканей. Нельзя, однако, отрицать возможность экзогенной инфекции. Несомненно, также существование гематогенной скрофулодермы, именно быстро развивающейся многогнездной рассеянной, типичной по внешнему виду и эволюции скрофулодермы после острых инфекционных детских экзантем.

Симптомы

Дело начинается с появления в глубоких слоях собственно кожи или в подкожной клетчатке плотного, шаровидной формы узелка. Вначале покров над ним свободно подвижен, и в цвете не изменен, поэтому такой узелок заметен лишь при пальпации. Довольно быстро, впрочем, не всегда одинаковым темпом, он увеличивается в размерах, спаивается с покровом, становится менее подвижным. Изменяется и его цвет, он становится красным, синюшно-красным. Интенсивность окраски нарастает, и скоро выступает самый характерный симптом: на верхушке узелка появляется зыбление - узелок размягчается в центре. Далее наступает истончение кожного покрова, и он прорывается, через образовавшееся в начале небольшое отверстие выделяется гнойная, часто смешанная с кровью жидкость. Значительно реже выделяющаяся жидкость носит серозный характер, и в ней видны обрывки омертвевших тканей. Если в это время ввести в отверстие зонд, то легко убедиться в наличии довольно большой глубокой полости. С каждым днем перфорационное отверстие увеличивается в размерах, постепенно возникает язва, своеобразная по виду: края ее истончены, подрыты, синюшно-красные, мягкие, неровное дно выложено желтовато-белым налетом, местами покрыто зернистыми грануляциями, легко кровоточит, часто покрывается кровянисто-гнойными корками. Язвы эти малоболезненны. Нередко при более крупных инфильтратах размягчение их и вскрытие происходят в нескольких местах, в результате может образоваться несколько язв, причем соседние язвы соединяются друг с другом идущими под кожей фистулезными ходами. Скрофулезные язвы отличаются склонностью к самозаживлению: распад инфильтрата заканчивается, разрастающиеся грануляции выполняют дефект, и развивается рубец. Он тоже своеобразен по виду: неровен, иногда носит келоидный характер, часто на нем видны сосочки, или над ним проходят мостики из нормальной кожи. Только что описанная форма скрофулодермы является по преимуществу результатом гематогенной инфекции кожи. Совершенно аналогична картина при скрофулодерме, исходным пунктом которой служит очаг в лимфатическом сосуде при специфическом лимфангоите.

Вторичная скрофулодерма развивается как следствие распространения туберкулезного процесса в кожу с подлежащих органов, чаще всего лимфатических желез, костей, суставов. Вид и эволюция изменений в коже при этом ничем существенным не отличаются от таковых при первичной скрофулодерме, разве лишь большей глубиной образующегося дефекта и образованием более втянутого, сращенного с подлежащими тканями рубца.

Общее состояние в связи со скрофулодермой редко нарушается в сколько-нибудь сильной степени.

Излюбленная локализация вторичной скрофулодермы - область расположения подчелюстных и шейных желез, суставов и костей конечностей, грудной кости, ребер.

Гистопатологические изменения

В начальной стадии процесса в глубоких слоях дермы и в подкожной клетчатке располагается в виде ограниченного объемистого узла клеточный инфильтрат. От эпидермы он отделен широким слоем нормальной соединительной ткани, единственным изменением в которой является переполнение кровью сосудов, особенно вен. Узел этот состоит из массы эпителиоидных клеток, местами собирающихся в бугорок, окруженный лимфоидными элементами, в центре - выраженное творожистое перерождение. Бациллы Коха встречаются большей частью по периферии такого казеозного участка.

Диагноз облегчает (в случаях вторичной скрофулодермы) более или менее характерная локализация, связь с типично туберкулезными поражениями желез, костей, суставов. Язва скрофулодермы отличается от гуммозной сифилитической наличием при последней утолщенного, плотного краевого валика, уплотнения в дне и своеобразного по виду «гуммозного стержня». Реакция Вассермана при сифилитической язве в подавляющем большинстве случаев положительная. Нужно, однако, помнить о так называемых гибридных поражениях - одновременном наличии и туберкулезной, и сифилитической инфекции.

Прогноз тесно связан с общим состоянием организма и характером первичного очага туберкулеза: у крепких субъектов он обычно благоприятный, несколько омрачается возможностью рецидивов.

Лечение

Общие противотуберкулезные мероприятия - режим, диета. Лекарственное лечение: мышьяк, рыбий жир, препараты фосфора, кальций, креозот, общая гелиотерапия. Местное лечение – в зависимости от случая, часто хирургическое вмешательство.

Очень хорошие результаты дает лечение вторичной скрофулодермы при туберкулезе лимфатических желез рентгеновскими лучами. Можно прибегнуть к выскабливанию фолькмановской ложкой и последовательному лечению пирогалловой мазью в небольших концентрациях. Полезны облучения ультрафиолетовыми лучами.

Ту­бер­ку­лез кожи - это весьма обшир­ная и раз­но­об­раз­ная по сво­им про­яв­ле­ни­ям группа дерма­то­зов, воз­ник­но­ве­ние и раз­ви­тие ко­то­рых обу­с­ло­в­ле­но про­ник­но­ве­ни­ем в кожу и под­кож­ную клет­чат­ку ту­бер­ку­лез­ных ми­ко­бак­те­рий.

Различают очаговые (вульгарная волчанка, скрофулодерма, бородавчатый и язвенный туберкулез) и диссеминированные (папулонекротический туберкулез и индуративная эритема) формы туберкулеза кожи.

Причины

По­чти во всех слу­ча­ях ту­бер­ку­лез­ное по­раже­ние кожи яв­ля­ет­ся вто­рич­ным и эн­до­ген­ным. Воз­бу­ди­тель обыч­но по­па­да­ет в кожу и под­кож­ную клет­чат­ку лимфо­гема­то­ген­ным пу­тем из очагов ту­бер­ку­ле­за в других орга­нах, иног­да инфекция про­ни­ка­ет в кожу по про­тяже­нию - из по­ражен­ных со­сед­них орга­нов; очень ред­ко встре­ча­ет­ся эк­зо­ген­ное инфици­ро­ва­ние кожи - че­рез ее по­вреж­де­ния.

Значительно снизить защитные функции организма могут определенные факторы, которые способны увеличить риск заражение туберкулезом кожи. К числу таких факторов относятся:

• патология нервной системы;
• гормональная дисфункция;
• расстройство минерального и водного обмена;
• витаминный дисбаланс;
• определенные сосудистые нарушения;
• неудовлетворительные климатические и бытовые условия;
• наличие различных инфекционных заболеваний;
• спровоцировать резкое снижение иммунитета может и .

Большую роль также играют социальные факторы: условия проживания, экологические факторы и питание. Не менее важны климатические условия – отсутствие солнечного света и сырость могут стать провоцирующими факторами в развитии болезни.

Симптомы туберкулеза кожи

Туберкулезное поражение кожи имеет многочисленные симптомы, которые различаются по форме заражения, протеканию заболевания и тому, как выглядит туберкулез кожи.

Всю группу заболеваний принято разделять на локализированный (очаговый) и диссеминированный (распространенный) туберкулез кожи.

К очаговым формам заболевания относятся:

1. Скрофулодерма . В подчелюстной области, на шее, груди, конечностях возникают единичные или множественные синюшно-красные узлы с последующим центральным размягчением и образованием глубоких мягких, почти безболезненных язв с нависающими краями, соединенных между собой в глубине фистулезными ходами. Течение процесса хроническое с тенденцией к спонтанному излечению. После заживления язв остаются неправильные «мостикообразные» рубцы. Наблюдается преимущественно у детей и подростков, страдающих туберкулезом подкожных лимфатических узлов, с которых процесс переходит на подкожную жировую клетчатку.
2. Вульгарная (обыкновенная) волчанка – самая распространенная форма заболевания. Характерной особенностью считается хроническое течение с медленным прогрессированием. В большинстве случаев очаги поражения локализуются на лице: нос, щеки, губы. Первые признаки люпоидного туберкулеза кожи – маленькие высыпания коричнево-красного цвета. На ощупь они мягкие и гладкие и лишь в дальнейшем начинают шелушиться. Люпомы чаще всего локализуются группами в отдалении друг от друг и лишь с течением заболевания могут сливаться. В случае надавливания на группу люпом из них сочиться кровь, а пустые отверстия имеют желтоватый оттенок.Часто встречаются случаи, когда заболевание начиналось в детском возрасте и продолжалось всю жизнь.
3. Бородавчатый туберкулез кожи . Локализуется точечно, в местах проникновения туберкулезной инфекции. Данный вид заболевания можно отнести к недостаткам таких профессий, как ветеринар, патологоанатом, мясник, которые подразумевают физический контакт с возбудителем. Как правило, бородавчатый туберкулез кожи развивается на кистях рук и ступнях.
4. Язвенный туберкулез . Чаще всего возникает у людей с открытой формой туберкулеза легких, почек или кишечника. Проявляет себя в виде кровоточащих язв. Ранки имеют неровную поверхность и покрыты узелками желтого оттенка.

Среди диссеминированных форм различают:

1. Папулонекротический туберкулез кожи . Возникает в молодом возрасте в виде небольших синюшно-красных узелков с некротическим струпом в центре, по отпадении которого остаются «штампованные рубчики». Высыпания располагаются симметрично, преимущественно на конечностях и ягодицах. Субъективные ощущения отсутствуют. Течение процесса рецидивирующее.
2. Лихеноидный туберкулез кожи (он же лишай золотушный). Характерно появление узелков размером от булавочной головки до просяного зерна, розовато-коричневатого цвета, мягковатой консистенции. Узелки часто связаны с фолликулами кожи, на их поверхности находятся мелкие чешуйки. Высыпания располагаются на туловище симметрично, чаще на боковых поверхностях груди. Развивается у ослабленных детей на фоне активного туберкулеза легких, лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза.

Диагноз туберкулеза кожи основывается на анамнезе, клинических особенностях, наличии поражения других органов, положительных туберкулиновых пробах, выделении туберкулезных микобактерий из язвенных очагов. В сложных случаях производят патогистологическое исследование кожи, прививку экспериментальным животным и пробное лечение.

Туберкулез кожи: фото

Как выглядит заболевание, предлагаем к просмотру некоторые фото.

Лечение туберкулеза кожи

При туберкулезе кожи лечение должно быть комплексным с учетом возраста больного и сопутствующей патологии:

• воздействие на инфекцию;
• воздействие на больной организм в целом (иммунный статус) и на происходящие в нем патологические
• процессы (патогенетическое лечение);
• снижение уровня и ликвидация проявлений симптомов заболевания;
• местное лечение.

Туберкулезный процесс трудно поддается лечению. От больного требуется большое терпение и самодисциплина. При заболевании страдает не только пораженный орган, но и весь организм в целом. Лечение проводится в противотуберкулезных учреждениях.

К наиболее эффективным средствам относятся рифампицин, изониазид. На втором этапе, через 3 -4 месяца, прописываются пиразинамид, стрептомицин, этамбутол. При язвенных поражениях местно применяют наружные средства на основе ПAСК или изониазида.

Базовый курс лечения продолжается около года, но даже в случае выздоровления пациент оказывается в фокусе внимания фтизатров. В течение последующих трех лет дважды в год проводятся лечебные процедуры, направленные на предупреждение рецидива заболевания.

Прогноз

Прогноз зависит от формы туберкулеза кожи, тяжести симптомов и эффективности проводимого лечения.

1. Туберкулезная волчанка — длительно текущее заболевание. В одних случаях очаг поражения может не проявлять тенденции к прогрессированию на протяжении многих лет даже без лечения, в других — процесс медленно распространяется, охватывая все новые участки кожного покрова. Этому способствуют интеркуррентные заболевания, неблагоприятные условия жизни и другие факторы, ослабляющие защитные силы организма и снижающие его реактивность.
2. Скрофулодерма . Заболевание хроническое, длится месяцами и годами с ремиссиями. Легкие случаи успешно излечиваются современными методами. В случаях далеко зашедшего язвенного процесса прогноз менее благоприятен.
3. Бородавчатый туберкулез кожи . Прогноз чаще благоприятный, хотя течение заболевания длительное, хроническое.
4. Язвенный туберкулез кожи . Прогноз зависит от течения туберкулеза внутренних органов. В настоящее время в связи с успехами в терапии общего туберкулеза улучшился прогноз язвенного туберкулеза кожи и слизистых оболочек, а также резко сократилась частота этого заболевания.

Туберкулез кожи распространен во всех уголках мира, но является достаточно редким заболеванием. В последнее время специалисты отмечают рост количества больных с этим недугом в странах Европы и в России.

Под понятием «туберкулез кожи» объединяется группа хронических заболеваний с разнообразными клиническими проявлениями, которые вызываются внедрением микобактерии туберкулеза в кожные покровы и сопровождаются образованием на них специфических очагов. Каждая из этих патологий является местным проявлением туберкулеза и одновременно следствием поражения инфекцией всего организма.

Ранее туберкулез кожи в подавляющем большинстве выявлялся у детей, а в настоящее время все чаще определяется у взрослых. Механизм развития недуга сложен и зависит от многих факторов – это заболевание вызывается подавлением инфекцией иммунитета (а именно такого его клеточного звена, как Т-лимфоциты) и проникновением микобактерий в кожные покровы. Как правило, этим заболеванием вторично болеют люди, уже переболевшие или болеющие других органов (например, легких, костей и пр.).

Заразна ли болезнь?

Непосредственно заражение туберкулезом кожи через кожные покровы возможно в крайне редких случаях – только когда на них попадает большое количество возбудителя (массивное инфицирование). У человека инфицирование может происходить тремя типами микобактерий. Чаще причиной болезни становятся микобактерии человеческого типа (М. tub. Hominis), в более редких случаях (примерно в 25 %) – бычьего (M. tub. Bovis), и еще реже – птичьего (М. tub. Avium).

Пути распространения микобактерий в кожу:

• контактный (при бородавчатом туберкулезе);
• гематогенный;
• лимфогенный;
• эндогенный;
• с подлежащих органов при росте первичного очага (вторичная скрофулодерма);
• с калом, мочой или мокротой при туберкулезе кишечника и легких (бородавчатый и язвенный).

Гематогенный или лимфогенный путь заражения встречается более часто, чем контактный, эндогенный и другие пути проникновения микобактерий в кожу.

Способствуют развитию туберкулеза кожи следующие факторы:

• несоблюдение правил личной гигиены;
• неполноценное питание;
• тяжелое течение инфекционных или эндокринологических заболеваний;
• снижение иммунитета;
• склонность к аллергическим реакциям;
• длительный прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатиков, глюкокортикоидов);
• вредности производства;
• недостаток ультрафиолетовых лучей и др.

Больной с туберкулезом кожи может представлять опасность для окружающих в плане заражения микобактериями туберкулеза. Именно поэтому контакт с ним должен исключаться, а после выписки из стационара он должен находиться на диспансерном учете на протяжении 5 лет.

Разновидности туберкулеза кожи

Туберкулез кожи может протекать в следующих формах:

• локализованных;
• диссеминированных.

К локализованным относят следующие заболевания:

• вульгарная (или обыкновенная) волчанка;
• язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек;
• бородавчатый туберкулез кожи;
• скрофулодерма (или колликвативный туберкулез кожи).

К диссеминированным формам относят такие заболевания:

• лихеноидный туберкулез кожи (или лишай золотушных);
• папулонекротический туберкулез кожи;
• индуративная эритема Базена;
• миллиарная диссеминированная волчанка лица.

Симптомы

Локализованные формы

Вульгарная (или обыкновенная) волчанка

Эта форма локализованного туберкулеза кожи является наиболее распространенной. Чаще высыпания появляются в области лица. Развитие болезни обычно происходит в раннем возрасте. При тяжелом течении или отсутствии своевременного лечения вульгарная волчанка может распространяться на слизистую оболочку рта или носа.

При этой форме туберкулеза липомы (туберкулезные бугорки), представляющие собой инфекционные гранулемы, могут располагаться в глубоких слоях кожи и на начальных этапах своего развития проявлять себя появлением на лице желтовато-розовых плоских пятен с достаточно четкими границами. В процессе прогрессирования заболевания, а оно обычно имеет вялое, длительное и доброкачественное течение, они становится более заметными, могут сливаться, но не выступают над поверхностью кожных покровов. Липомы могут изъязвляться. После рассасывания инфекционных гранулем на коже остаются рубцы или участки рубцовой атрофии.

Вульгарная волчанка может протекать в таких формах:

• плоская;
• язвенная;
• туберозная;
• опухолевидная;
• папилломатозная;
• веррукозная;
• мутилирующая;
• псориазиформная;
• диссеминированная.

У одного больного может наблюдаться сочетание нескольких форм обыкновенной волчанки. Обычно происходит комбинация из язвенной и плоской ее разновидности.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек

Эта форма локализованного туберкулеза кожи развивается при сниженном иммунитете, вызванном тяжелым течением , гортани, мочевого пузыря, почек, кишечника или других органов. Инфицирование кожи происходит из-за аутоинокуляций микобактерий с выделениями больного (мокротой, калом, мочой и пр.).

При язвенном туберкулезе кожи у больного появляются шаровидные бугорки (1-2 мм) на слизистых оболочках возле естественных отверстий: ноздрей, рта, входа во влагалище, отверстия мочеиспускательного канала или заднего прохода.

Со временем бугорки сливаются между собой и изъязвляются. Образовавшиеся язвочки размером 1-1,5 см доставляют больному болезненные ощущения. Их мягкие края имеют вид мелкофестончатых контуров, а на поверхности дна располагаются казеозно перерожденные бугорки (или «зерна Треля»). При лабораторном исследовании содержимого этих образований выявляется большое количество микобактерий.

Бородавчатый туберкулез кожи

Эта форма локализованного туберкулеза кожи развивается как суперинфекция, т. е. при самозаражении, появляющемся у больных с открытым туберкулезом легких, костей и других органов.

Очаги поражения обычно локализируются на тыльной стороне пальцев или кистей, а в более редких случаях – на стопах. Вначале у больного появляется шаровидный синюшно-красный бугорок размером с крупную горошину, который со временем разрастается и трансформируется в плотную плоскую бляшку. На ее поверхности появляются роговые отложения и образования в виде бородавок.

После созревания очаг при бородавчатой форме туберкулеза имеет три зоны:

• периферическую – фиолетово-красная каемка;
• среднюю – бородавки;
• центральную – участок атрофированной кожи, имеющий бугристое дно.

Под очагами бородавчатого туберкулеза формируются подкожные абсцессы, из которых на поверхность кожи выделяются капельки гноя. У больного может развиваться лимфаденит или лимфангиит. Вокруг очага поражения могут образоваться новые узелки и бляшки, которые склонны к слиянию.

Как правило, у больных с бородавчатой формой туберкулеза кожи общее состояние не нарушается и остается удовлетворительным. После лечения на месте очага появляются рубцы.

Скрофулодерма (или колликвативный туберкулез кожи)

Эта форма локализованного туберкулеза кожи обычно развивается вторично – через распространение процесса на кожные покровы с туберкулезных очагов суставов, костей и лимфоузлов. Первичная разновидность скрофулодермы наблюдается реже и происходит путем переноса в кожу микобактерий, находящихся в крови или лимфе – лимфогенным или гематогенным путем. Это заболевание обычно наблюдается у детей или подростков и имеет вялое течение.

Вначале болезни под кожей появляется подвижный, не спаянный с окружающими тканями и безболезненный узел, имеющий размер грецкого ореха. Он увеличивается в размерах, спаивается с кожей и приобретает синевато-багровый оттенок. После этого в центре образования появляется зыбление. Кожа над ним истончается, вскрывается свищами, из которых выделяется тянущееся содержимое гнойно-кровянистого характера с примесями отмерших тканей.

С течением времени свищи становятся шире и на их месте появляются язвы с фистулами, которые могут сообщаться между собой. Они могут доставлять больному незначительные болезненные ощущения, имеют мягкие края, дно с гнойно-некротическим отделяемым и синюшно-розовую окраску. Такие очаги поражения кожи склонны к самозаживлению, а на их месте образуются неровные рубцы с сосочкообразными разрастаниями и неровными причудливыми выступами.

Диссеминированные формы

Лихеноидный туберкулез кожи (или лишай золотушных)

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи наблюдается редко и развивается при гематогенном распространении микобактерий в кожу при туберкулезе различных органов или вследствие гематогенно-лимфатического заноса продуктов распада при активном течении вульгарной волчанки. Развитию лихеноидной формы способствует снижение иммунитета, и ее течение часто сочетается с другими формами туберкулеза.

На теле больного появляются серовато-красноватые или телесные безболезненные узелки, на которых могут появляться шипы или небольшие чешуйки. Как правило, они располагаются симметрично на боковых поверхностях тела, ягодицах и лице. Иногда могут локализоваться на губах. При плотном расположении узелки могут напоминать себорейную .

Очаги поражения в большинстве случаев исчезают спонтанно, но через определенный промежуток времени могут появляться снова. После заживления на их месте может оставаться незначительная пигментация и, в крайне редких случаях, незначительные рубцовые изменения. После излечивания туберкулеза внутренних органов они больше не рецидивируют.

Папулонекротический туберкулез кожи

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи вызывается гематогенным заносом микобактерий из основного очага этого заболевания. Обычно недуг протекает неактивно в виде скрофулодермы и воспаления шейных лимфатических узлов.

Высыпания на коже при такой форме туберкулеза часто возникают после перенесенной кори, гриппа или других острых инфекционных болезней. На теле больного появляются бледно-красные узелки, в центре которых находится пустула. Затем на месте этого образования появляется коричневая корка, после отторжения или снятия которой образуется округлая язвочка, похожая на кратер. Диаметр элементов сыпи достигает 2-5 мм.

После заживления язв на теле остаются ровные белые рубцы. В некоторых случаях высыпания устраняются без образования рубцовых изменений.

Иногда сыпь сопровождается значительным нагноением, и тогда у больного развивается такая разновидность этой формы диссеминированного туберкулеза кожных покровов, как acne scrophulosorum (акнит). Ее проявления схожи с обычными угрями. Сыпь располагается на груди, лице, сгибательных поверхностях рук и ног, ягодицах и, в редких случаях, волосистой части головы. При изъязвлении таких угрей на теле остаются рубцы.

Индуративная эритема Базена

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи развивается на фоне туберкулеза других органов и чаще наблюдается среди женщин 16-49 лет. Предрасполагающими факторами к ее развитию становятся сопутствующие заболевания, переохлаждение или переутомление ног и нарушение кровообращения в определенных участках кожи (например, при , атеросклерозе и пр.).

Под кожей больного появляются глубокие плотные и медленно увеличивающиеся в размерах узлы или распространенные плоские инфильтраты. Их количество может достигать 2-10. Очаги поражения могут сливаться и расплавляться. Места изъязвлений имеют подрытые края и в них находятся грануляции грязно-серого цвета. В таких очагах образуются свищи.

После заживления язв на кожных покровах остаются рубцы с пигментацией. При отсутствии лечения регенерация изъязвлений может протекать долгое время – месяцами или годами.

Миллиарная диссеминированная волчанка лица

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи является наиболее редко встречающейся, и ряд специалистов относят ее к папулезному варианту такой локализованной формы, как папулонекротический туберкулез. Впервые миллиарная диссеминированная волчанка лица была описана в 1878 году.

Заболевание сопровождается появлением на лице безболезненных красновато- или желтовато-коричневых полушаровидных папул. Их центр напоминает пустулу и имеет мягкую консистенцию. Как правило, высыпания являются поверхностными, но иногда могут затрагивать и глубокие слои кожи. Иногда такие элементы сыпи появляются на теле или конечностях. После заживления на месте папул могут оставаться небольшие рубцы.

Диагностика

В план диагностики при подозрении на туберкулез кожи включают следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:

• бактериологический анализ отделяемого из очагов поражения кожи;
• биопсия тканей с последующим гистологическим анализом;
• исследования для выявления очагов туберкулеза внутренних органов: бактериологическое исследование мокроты, мочи или кала, рентгенография легких, УЗИ мочевого пузыря, почек и т. п.;
• пробное лечение.

Поставить точный диагноз при туберкулезе кожи можно на основании таких самых информативных для этого заболевания методов диагностики, как бактериологическое исследование отделяемого из очагов поражений кожи, и результатам гистологического исследования биопсии тканей. Данные этих методик позволяют с точностью провести дифференциальную диагностику между инфицированием кожи микобактериями и такими похожими по своим начальным клиническим проявлениям заболеваниями, как розовые угри, поражения кожных покровов при и коллагенозах, инфекционно-аллергические васкулиты, мигрирующие одонтогенные гранулемы лица, и