Особенности профессиональной бронхиальной астмы. Что такое профессиональная бронхиальная астма

– это респираторный аллергоз, протекающий с обструкцией дыхательных путей, развивающейся на фоне воздействия производственных аллергенов. Профессиональная бронхиальная астма проявляется приступами удушья, кашля, экспираторной одышки, свистящего дыхания, которые возникают непосредственно при контакте с триггерными веществами на работе. Для подтверждения диагноза необходимо установление ассоциации между профессиональной деятельностью и возникновением симптомов астмы. Проводятся аллергопробы, провокационные тесты, пикфлоуметрия. Лечение - исключение контакта с аллергеном (по возможности), фармакотерапия (десенсибилизаторы, бронходилататоры, ГКС и др.), физиотерапия.

МКБ-10

J45 Астма

Общие сведения

Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) – бронхиальная астма , вызванная взаимодействием с различными сенсибилизирующими веществами на рабочем месте. При постановке диагноза «профессиональная бронхиальная астма» важно учитывать отсутствие предшествующего анамнеза, т. е. отсутствие субклинического или клинического течения заболевания на момент начала работы в данных условиях. В промышленно развитых странах бронхиальная астма профессионального генеза встречается в 2-15% всех случаев данной патологии. В структуре же прочих профессиональных заболеваний на долю бронхиальной астмы приходится около 12%. Высокий удельный вес заболеваемости объясняется интенсивной химизацией производства и постоянным появлением новых промышленных аллергенов. Разработкой медицинской стратегии в отношении профессиональной бронхиальной астмы занимаются специалисты в области профпатологии, клинической пульмонологии и аллергологии-иммунологии.

Причины

Этиология профессиональной бронхиальной астмы обусловлена постоянным воздействием на респираторный тракт производственных агентов. Их вдыхание может быть связано с нарушением технологических процессов, плохим кондиционированием воздуха в производственных помещениях, пренебрежением индивидуальными средствами защиты. Производственные факторы, имеющие отношение к развитию ПБА, делятся на индукторы и триггеры. Первые из них (индукторы) провоцируют воспалительную реакцию и гиперреактивность бронхов; вторые (триггеры) непосредственно вызывают бронхообструкцию и обострение профессиональной бронхиальной астмы. В роли индукторов выступают неинфекционные и инфекционные аллергены, роль триггеров могут играть метеофакторы, стрессы, гипервентиляция, физическая нагрузка, активное или пассивное курение или те же индукторы (аллергены, ОРВИ , обострение ринита , синусита и пр.).

В настоящее время выявлено более 300 производственных факторов, провоцирующих ПБА. У фермеров, ветеринаров, сотрудников лабораторий и зоомагазинов профессиональную бронхиальную астму могут вызывать шерсть и волосы животных, перо птицы, продукты пчеловодства, корма и т. д. Сельхозрабочие, пекари, работники текстильной и пищевой промышленности чаще сталкиваются с респираторной аллергией на растительные протеины, содержащиеся в зерновой и мучной пыли, хлопковом, льняном, шелковом волокне, семенах. Рабочие, занятые в столярном, мебельном и деревообрабатывающем производстве, страдают от вдыхания древесной пыли, содержащей высокоаллергенные низкомолекулярные соединения. Частой причиной профессиональной бронхиальной астмы у маляров, красильщиков, рабочих строительных специальностей служит профессиональный контакт с красками, клеем, растворителями. Высокой сенсибилизирующей способностью обладают морепродукты (креветки, крабы, моллюски), поэтому рабочие, занятые их добычей и переработкой, подвержены возникновению ПБА.

К группе риска по развитию профессиональной бронхиальной астмы относятся работники фармацевтической и химической промышленности, медицинские работники (из-за контакта с лекарственными препаратами, моющими средствами, латексными перчатками, дезинфектантами), парикмахеры и мастера ногтевого сервиса, взаимодействующие с красителями для волос, декоративными лаками и пудрой для ногтей. Кроме ПБА, у этих и других лиц может развиваться аллергический ринит , ринофарингит , конъюнктивит , аллергические дерматозы, экзема . Ингалирование некоторых веществ (хлора, йода, фтора, угля, силикатов) может вызывать первичное поражение респираторного аппарата в виде экзогенного аллергического альвеолита , пылевого бронхита или пневмосклероза , а профессиональная бронхиальная астма является осложнением пневмокониоза .

Классификация

В отечественной классификации принято выделять три формы профессиональной бронхиальной астмы: аллергическую, неаллергическую и ПБА с сочетанным механизмом развития. Патогенез аллергической ПБА может быть опосредован IgE- и IgG-обусловленными реакциями, клеточными иммунными механизмами (ЦИК) или всеми типами иммунных реакций. Для данного типа профессиональной бронхиальной астмы типичен латентный период, во время которого происходит сенсибилизация организма к причинному агенту. Неаллергическая форма ПБА протекает без участия иммунных механизмов; здесь на первый план выходит прямое раздражающее воздействие на бронхи ирритантов, высвобождение гистамина из тучных клеток, изменение нейрогенной регуляции бронхиального тонуса. В развитии ПБА с сочетанным механизмом участвуют иммунные и неиммунные механизмы.

Течение каждой из названных форм может быть:

1. интермиттирующим - редкие (реже одного раза в неделю) и кратковременные обострения, умеренно выраженные симптомы. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха >80% от нормы; разброс между утренними и вечерними показателями не превышает 20%.
2. персистирующим :

• легким – симптомы ПБА возникают чаще одного раза в неделю. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха >80% от нормы, разброс между утренними и вечерними показателями 20–30%.
• средней тяжести - симптомы ПБА возникают ежедневно; для купирования приступов требуются ингаляции симпатомиметиков. Во время обострений нарушается физическая активность и сон. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха 60-80% от нормы, разброс между утренними и вечерними показателями >30%.
• тяжелым – постоянные симптомы и частые приступы ПБА (в т. ч. ночные), выраженные ограничения активности. Значения ОФВ1 и ПОС выдоха <60% от нормы, вариабельность показателей >30%.

В зависимости от уровня контроля подразделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую профессиональную бронхиальную астму.

Симптомы профессиональной БА

Проявления профессиональной бронхиальной астмы в целом не отличаются от астмы другого генеза. Перед приступом бронхообструкции могут наблюдаться предвестники: пароксизмальный кашель, першение в горле , чиханье, ринорея, затрудненное дыхание. Иногда появляются кожно-аллергические симптомы: зуд, контактный дерматит , крапивница , отек Квинке .

Непосредственно астматический приступ возникает во время работы с веществами-сенсибилизаторами или вскоре после ее окончания. Возникает ощущение удушья, экспираторная одышка , вынуждающая пациента занять положение, сидя с опорой на руки, с включением в процесс дыхания и напряжением вспомогательных мышц. Прослушивается шумное свистящее дыхание, возникает тахикардия ; обращает внимание бледность кожных покровов. По окончании приступа отделяется вязкая прозрачная мокрота. В раннем периоде профессиональной бронхиальной астмы приступ удушья заканчивается вместе с прекращением воздействия производственного аллергена; в позднем – для его купирования требуется применение специальных ингаляторов. Затяжной или тяжелый астматический приступ может закончиться смертью пациента от асфиксии в результате закупорки бронхиол вязкой мокротой.

При легкой форме профессиональной бронхиальной астмы в межприступном периоде клинические симптомы отсутствуют. Во время светлого промежутка при среднетяжелом течении астмы может ощущаться умеренная одышка , связанная с нагрузкой, небольшой кашель со слизистой мокротой. При тяжелой форме у больных диагностируется хронический обструктивный бронхит , легочное сердце , эмфизема легких и пневмосклероз.

Клиническими критериями, на основании которых диагностируется профессиональная бронхиальная астма, служат: связь возникновения заболевания с профессиональной деятельностью; наличие других признаков профессиональной аллергии (кожных, респираторных, глазных); снижение выраженности или прекращение симптомов астмы в выходные дни и в период отпуска и ухудшение состояния при возвращении на работу; обратимость бронхообструкции.

Диагностика

Кроме клинических симптомов, профессиональный характер бронхиальной астмы подтверждает анализ условий труда, профмаршрута пациента, данные обследования иммунного и аллергологического статуса. Для этого к диагностике привлекаются специалисты: пульмонологи , аллергологи-иммунологи, отоларингологи, дерматологи, однако диагноз ПБА выставляет только врач-профпатолог . Простейшие диагностические тесты включают проведение пикфлоуметрии дома и на рабочем месте, элиминационных проб.

В период ремиссии профессиональной бронхиальной астмы осуществляется постановка кожных аллергопроб с эпидермальными, пылевыми, бытовыми, пыльцевыми аллергенами и провокационных ингаляторных проб с производственными аллергенами, предположительно спровоцировавшими заболевание. Иммунодиагностика включает определение общего и специфического IgE, циркулирующих иммунных комплексов, реакцию дегрануляции базофилов, серологические реакции.

Рентгенография органов грудной клетки может показать изменения, характерные для поздних стадий течения профессиональной бронхиальной астмы, поэтому основная ее роль заключается в исключении другой патологии дыхательной системы. Для оценки степени тяжести астмы исследуется функция внешнего дыхания. Диагнозами-исключениями служат

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "профессиональная бронхиальная астма" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Вопросы и ответы по: профессиональная бронхиальная астма

2016-10-19 17:37:40

Спрашивает Dmitry :

Здравствуйте. Очень прошу профессионального совета. У меня уже несколько лет свистящие хрипы при глубоком выдохе, иногда жужжание в груди тоже при глубоком выдохе. В быту ничего не беспокоит. При плановой диспансеризации делал флюорографию полгода назад - все без патологии. Два месяца назад сделал спирометрию - аналогично все функции дыхания у меня в норме (было сначала подозрение на ХОБЛ, потом по результатам показателей спирометрии сам врач его опровергнул). Тем не менее, неприятные ощущения в груди продолжаются, днем практически не бывают, но наутро часто слышу тонкие свисты при глубоком выдохе (при спокойном дыхании свиста нет). Иногда выделяется густая желтоватая мокрота. Позывов на кашель практически никогда нет, всю мокроту я выкашливаю сам. Иногда прослушивается слабовыраженное жестковатое дыхание. Бронхиальной астмой не болею, патологии сердца нет, а/д 120/80, пневмоний, плевритов, туберкулеза и т.п. никогда не было. Не курю. Одышка бывает только при очень быстрой ходьбе или активной физ.нагрузке. Может быть, посоветуете еще какие-либо дополнительные исследования для выяснения того, что же со мною происходит. Если все дело в обычном недолеченном когда-то бронхите, есть ли реальный риск перехода его в ХОБЛ? Заранее благодарю Вас за ответ.

2011-12-05 09:14:19

Спрашивает марина :

Здравствуйте!скажите,пожалуйста,является ли саркоидоз профессиональным заболеванием(17 лет работала в цементной пыли на цементном заводе)? И сейчас оформляю профзаболевание.Пульмонолог ставит бронхиальную астму, а фтизиатр-саркоидоз.

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Марина! Саркоидоз не относится к профессиональным заболеваниям, хотя в его развитии определенную роль могут играть профессиональные факторы риска. Берегите здоровье!

2009-11-15 19:04:13

Спрашивает Анастасия :

Меня зовут Настя, мне 28 лет. На протяжении 2,2 года я работала на табачной фабрике и у меня образовалась бронхиальная астма. Может ли она быть профессиональным заболеванием, за этот период?

Отвечает Стриж Вера Александровна :

Здравствуйте, Анастасия! Есть такие доктора, как профпатологи. Они и определяют связь заболевания с профессиональной деятельностью. Вам лучше обратиться к ним. Мало вероятно чтобы за 2 года сформировалась астма. Скорее всего Вы болели и раньше, а робота в запыленных условиях могла спровоцировать прогрессирование бронхиальной обструкции с исходом в клинические проявленную неинфекционную бронхиальную астму. Но есть и другие легочные заболевания, связанные с вдыханием производственной пыли, например, пневмокониоз, пылевой бронхит, аллергический альвеолит. Обследуйтесь у пульмонолога. От астмы избавиться нельзя, но с ней можно научиться жить. Сейчас есть эффективные лекарства. С табачной фабрики уходите.

Популярные статьи на тему: профессиональная бронхиальная астма

Одышка на выдохе, кашель и чувство стеснения в груди, возникающие без видимой причины, после физических нагрузок, при контакте с химическими веществами или вдыхании загрязненного воздуха - все это симптомы бронхиальной астмы.

Целью лечения бронхиальной астмы (БА) является ее лекарственный контроль. Решение о выборе оптимальной терапии основано на степени тяжести БА,лечение следует назначать адекватно тяжести болезни. Оценку эффективности лечения следует производить каждые...

Бронхиальная астма является одной из главных причин хронической заболеваемости и смертности в мире. Согласно подтвержденным статистическим данным уровень заболеваемости БА за последние 20 лет значительно возрос, особенно в детском коллективе.

Новости на тему: профессиональная бронхиальная астма

Многие виды профессиональной деятельности грозят развитием бронхиальной астмы – обычно это работа, связанная с воздействием химикатов. А во Франции главным аллергеном, вызывающим профессиональную бронхиальную астму, оказалась хлебопекарная мука.

Бронхиальная астма является очень тяжелым аутоиммунным заболеванием, часто связанным с наследственностью. К сожалению, во многих случаях появления этой болезни у взрослых виноваты не гены, а специфика их работы – контакт с определенными веществами.

Склонность к развитию бронхиальной астмы часто является унаследованной, но запустить механизм развития болезни может воздействие разных факторов. Ученые установили, что одним из таких факторов способен стать хронический стресс, связанный с работой.

Число больных астмой (в том числе детской) возрастает во всем мире. Между тем, шведские ученые установили, что некоторые профессии способствуют появлению этой болезни. Тревожным является и тот факт, что профессиональная астма может передаться детям.

Международный опыт: Профессиональная бронхиальная астма работников

Бронхиальная астма (БА) - респираторное заболевание, характеризующееся непроходимостью дыхательных путей, частично или полностью обратимой, в результате лечения или самопроизвольно; воспалением дыхательных путей; и аллергической реакцией дыхательных путей на различные раздражители (NAEP 1991). Профессиональная бронхиальная астма - это заболевание, возникающее под воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. Зафиксировано несколько сотен веществ, вызывающих профессиональную бронхиальную астму.

Бронхиальная астма (БА) - респираторное заболевание, характеризующееся непроходимостью дыхательных путей, частично или полностью обратимой,
в результате лечения или самопроизвольно; воспалением дыхательных путей; и аллергической реакцией дыхательных путей на различные раздражители
(NAEP 1991). Профессиональная бронхиальная астма - это заболевание, возникающее под воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. Зафиксировано несколько сотен веществ, вызывающих профессиональную бронхиальную астму.

Случаи уже существующей бронхиальной астмы или аллергической реакции дыхательных путей, симптомы которых прогрессируют под воздействием раздражающих веществ или физических факторов на производстве, обычно классифицируются под названием профессионально усугубленная бронхиальная астма (WAA). Существует мнение, что БA стала наиболее распространенным производственным заболеванием легких в развитых странах, хотя результаты оценки фактических масштабов заболевания могут быть различными. Однако, ясно, что во многих странах бронхиальная астма, возникающая в результате воздействия производственных аллергенов, значительно увеличивает экономические затраты в связи с временной или постоянной утратой трудоспособности работающих.

Большую часть случаев заболеваний профессиональной БА и экономических затрат, связанных с компенсациями пострадавшим, можно предупредить путем определения аллергенов, с которыми больному приходится иметь контакт в процессе трудовой деятельности, снижения их уровня или полного их устранения в производственной среде. В данной статье дается краткое описание подходов, использующихся для выявления, лечения и профилактики профессиональной БA. В нескольких последних работах дается подробное описание этих вопросов (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993).

МАСШТАБЫ ПРОБЛЕМЫ

Заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения обычно составляет от 3 до 5%, в зависимости от уровня выявляемости заболевания и географических характеристик местности, при этом распространенность заболевания значительно выше среди городского населения с низким доходом. Количество случаев бронхиальной астмы, связанное с работой на производстве, у взрослого населения колеблется в пределах от 2 до 23%, причем, результаты последних оценок приближаются к более высокому показателю.

Исследование частоты возникновения случаев бронхиальной астмы и профессиональной бронхиальной астмы было проведено в небольших группах и в перекрестных исследования групп рабочих, подверженных высокой степени риска. При анализе 22 случаев профессионального воздействия вредных веществ, заболеваемость астмой и профессиональной БА, установленная с использованием ряда методов, варьировала от 3 до 54%;а при анализе 12 других исследований была зафиксирована заболеваемость, превышающая 15% (Becklake, in Bernstein et al. 1993).

Такие разноречивые данные говорят о неоднородности фактической частоты возникновения заболевания (из-за различных видов и уровней воздействия). Эти данные также отражают различия в диагностических критериях, учете случаев заболевания, подборе групп для исследования. Результаты оценки масштабов заболеваемости населения за год колеблются в пределах от 14 случаев на миллион занятого на производстве взрослого населения в Соединенных Штатах до 140 случаев на миллион занятых в Финляндии (Meredith and Nordman 1996). В Финляндии выявление случаев заболеваемости было более полным, а используемые при этом методы диагностики были более тщательными. Данные, полученные из приведенных источников, свидетельствуют о том, что методы диагностики профессиональной БА различаются в разных странах, не во всех случаях и/или не всегда фиксируется, и представляет поэтому более значительную проблему для здравоохранения, чем это принято обычно считать.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

На основе эпидемиологических и клинических данных было зафиксировано более 200 факторов (специфические вещества, род деятельности или производственные процессы), вызывающих бронхиальную астму. При профессиональной БA, воспаление дыхательных путей и бронхоспазм могут быть вызваны иммунологическими нарушениями, механическим воздействием на слизистые оболочки дыхательных путей, местнораздражающим воздействием веществ-сенсибилизаторов или другими механизмами.

Некоторые вещества (например, фосфорорганические инсектициды) посредством прямого фармакологического действия также могут вызвать бронхоспазм. Считают, что большинство известных факторов усиливает сенсибилизацию организма. Респираторные раздражители часто усугубляют симптомы у рабочих, уже имеющих БА (т.е., WAA) и, при высоких уровнях воздействия, могут вызвать новые приступы БА (синдром реактивной дисфункции дыхательных путей или астма, вызванная воздействием раздражителей) (Brooks, Weiss and Bernstein 1985; Alberts and Do Pico 1996).

Профессиональная БА характеризуется наличием или отсутствием латентного периода. Латентный период представляет собой время между первичным воздействием и развитием симптомов, и может быть различным по длительности. Обычно он длится менее чем 2 года, но, примерно, в 20% случаев составляет 10 лет и более. Профессиональная БА с латентным периодом обычно бывает вызвана сенсибилизацией организма в результате воздействия одного или нескольких производственных факторов.

Сенсибилизирующие вещества с высоким молекулярным весом (5,000 дальтонов (Da) или более) часто действуют посредством IgE-зависимого механизма. Сенсибилизирующие вещества с низким молекулярным весом (менее чем 5,000 Da), к которым относятся высокореактивные вещества типа эфиров изоциановой кислоты, могут действовать посредством IgE-независимых механизмов либо могут вести себя как гаптены, соединяясь с протеинами организма. Если у рабочего выявляется сенсибилизация, то повторное воздействие сенсибилизирующего вещества (интенсивность которого часто бывает ниже того уровня, который вызвал сенсибилизацию) приводит к воспалительным процессам в дыхательных путях, часто сопровождаемым повышением непроходимости дыхательных путей и неспецифическими бронхиальными реакциями (NBR).

Эпидемиологические исследования профессиональной БА показывают, что промышленные воздействия являются самыми сильными определяющими факторами возникновения астмы, и риск развития профессиональной БА с латентным периодом возрастает по мере роста интенсивности воздействия фактора. Атопия имеет большое значение, а курение является менее определяющим фактором возникновения бронхиальной астмы в исследованиях факторов, которые действуют через IgE-зависимый механизм. Ни атопия, ни курение не являются важными определяющими факторами возникновения астмы при изучении факторов действующих через IgE-независимые механизмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Симптомы, проявляющиеся при профессиональной БА, подобны симптомам бронхиальной астмы непрофессионального генеза. Для БА характерны хрипы, кашель, сдавливание груди и одышка. Иногда у пациентов наблюдается приступы кашля или ночная астма. Профессиональная БА может иметь тяжелые формы и привести к потере трудоспособности и даже к смерти. Приступы удушья появляются под воздействием производственных аллергенов, поэтому для поставки диагноза необходимо установить вид аллергена, присутствующего в производственной среде на момент возникновения астматического приступа. При WAA, производственные аллергены значительно повышают частоту и/или тяжесть симптомов уже существующего заболевания.

Некоторые особенности истории болезни могут говорить о наличии бронхиальной астмы, возникшей под влиянием производственных факторов (Chan-Yeung 1995). Симптомы, часто обостряющиеся во время работы и вечером после работы, ослабляются во время выходных и возобновляются при возвращении на работу. Симптомы могут обостряться к концу рабочей недели. Пациент может заметить, что определенная вид деятельности или определенные вещества, присутствующие в производственной среде, вызывают многочисленные симптомы. Возникающее на работе раздражение глаз или ринит может быть связан с астматическими симптомами. Такой типичный набор симптомов может присутствовать только на начальных стадиях профессиональной БА.

Частичное или полное исчезновение симптомов во время выходных или отпуска типично для начальных стадий профессиональной БА, но при повторяющихся воздействиях производственного аллергена время, необходимое для выздоровления увеличивается, либо симптомы могут не исчезать вообще. Большинство пациентов с диагнозом профессиональной БА, которые больше не имеют контакта с производственным аллергеном, продолжают периодически страдать от приступов бронхиальной астмы даже спустя годы после того, как воздействие прекратилось, характеризуются стойкой потерей трудоспособности. Продолжающийся контакт и производственным аллергеном приводит к усугублению заболевания. Короткая продолжительность приступов и умеренная тяжесть течения на момент прекращения контакта с аллергеном - хорошие прогностические признаки, уменьшающие вероятность развития хронической бронхиальной астмы.

Для профессиональной БА были описаны некоторые временные модели появления приступов. Ранние приступа удушья обычно появляются менее, чем через час после начала работы или появления специфического производственного аллергена, вызывающего астму. Поздние приступы появляются через 4 - 6 часов после начала воздействия производственного аллергена и могут продолжаться от 24 до 48 часов. Сочетание этих двух моделей наблюдается при одновременном появлении астматических приступов с неожиданным их прекращением, разделяющих ранние и более поздние реакции, либо при непрекращающихся астматических приступах с неисчезающими между приступами симптомами. За некоторым исключением ранние реакции чаще всего являются IgE опосредованными, а поздние - IgE независимыми.

Возросший показатель NBR, обычно измеряемый метахолиновой либо гистаминной провокацией, считается главной характеристикой производственной астмы. Течение времени и степень NBR могут оказаться полезными при диагностике и лечении. Показатель NBR может понизиться через несколько недель после того, как воздействие прекратилось, хотя нетипичные показатели NBR обычно сохраняются в течение месяцев или даже лет после того, как воздействие прекратилось. У лиц, имеющих профессиональную БА, показатель NBR обычно не меняется в зависимости от воздействия и/или тяжести симптомов.

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Важно точно диагностировать профессиональную БА, имея ввиду негативные последствия, как неполной диагностики, так и избыточной диагностики. Своевременное выявление, идентификация и контроль производственных факторов, вызывающих профессиональную БА, повышает возможность профилактики для имеющих риск развития профессиональной БА или полной ликвидации симптомов у рабочих, уже страдающих профессиональной БА. Такое первичная профилактика может значительно снизить высокие экономические и человеческие затраты на лечение хронических форм астмы, приводящих к потере трудоспособности. И наоборот, поскольку поставленный диагноз профессиональной БА может требовать смену трудовой деятельности, либо применения на рабочем месте дорогостоящих средств защиты, необходимо точно отличать профессиональную БА от бронхиальной астмы, вызванной непроизводственными факторами. Это предотвратит ненужные социальные и финансовые затраты как со стороны работодателя, так и со стороны рабочих.

Было предложено несколько определений профессиональной БА, соответствующих различным условиям. Определения, подходящие для медицинского наблюдения за рабочим (Hoffman et al. 1990), иногда неприменимы для клинических целей или для целей компенсации. Придя к общему мнению, исследователи определили профессиональную БА как “заболевание, характеризующееся наличием различных степеней ограничения воздушного потока и/или повышенной реакцией дыхательных путей на факторы и условия, существующие в определенной производственной среде, а не на раздражители, находящиеся за ее пределами” (Bernstein et al. 1993). Данное определение было введено в употребление в качестве медицинского определения медицинского случая заболевания, кратко изложенного ниже (Chan-Yeung, 1995).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ACCP ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО СЛУЧАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АСТМЫ

Критерии для диагностики профессиональной астмы 1 (требуются все 4, A-D):

(A) Врачебная диагностика астмы и/или наличие физиологического свидетельства гиперчувствительности дыхательных путей.
(B) Профессиональное воздействие предшествовало появлению астматических симптомов.
(C) Связь между симптомами астмы и работой.
(D) Воздействие и/или физиологическое подтверждение связи астмы с рабочей средой (Диагноз OA требует выполнения одного и более шагов из D2-D5, подозрение на OA требует выполнения только шага D1).

(1) Заявлено о профессиональном воздействии агента вызвавшего OA.
(2) Связанные с работой изменения в FEV1 и/или PEF.
(3) Связанные с работой изменения в серийном тестировании на предмет выявления неспецифической бронхиальной чувствительности (например, Метилхолиновый Провоцирующий Тест).
(4) Позитивный специфический бронхиальный провоцирующий тест.
(5) Начало астмы с явной связью с симптоматическим воздействием ингалированного раздражителя в условиях рабочей среды (обычно RADS).

Критерии для диагностики RADS (должна соответствовать всем семи):

(1) Задокументированное отсутствие в прошлом жалоб с подозрением на астму.
(2) Вспышка симптомов после единственного воздействия либо несчастного случая.
(3) Воздействие присутствующих в высоких концентрациях газа, дыма, пара или пыли, обладающих свойствами раздражителя.
(4) Начало симптомов в течение 24 часов после воздействия с продолжением, по крайней мере, в течение 3х месяцев.
(5) Симптомы согласуются с астмой: кашель, хрипы, одышка.
(6) Присутствие обструкции воздушного потока выявленной при помощи тестов легочной функции и/или присутствие неспецифической бронхиальной гиперчувствительности (тестирование должно быть проведено сразу после воздействия).
(7) Другие легочные заболевания исключены.

Критерии диагностики отягченной профессиональной деятельностью астмы (WAA):

(1) Соответствует критериям A и C ACCP Medical Case Definition of OA.
(2) Наличие в прошлом астмы или истории астматических симптомов, (с активными симптомами в течение года до начала работы либо рассматриваемого воздействия).
(3) Явное усиление симптомов либо потребностей в лекарственных препаратах, или описание связанных с работой изменений в PEFr или FEV1 после трудоустройства или начала рассматриваемого воздействия.

Определение случая требует соответствия критериям A, C и любой из D1-D5 может быть полезным в исследованиях на предмет выявления OA, WAA и RADS (Chan-Yeung, 1995).

Тщательное клиническое исследование и выявление профессиональной БА может занимать много времени, быть дорогостоящим и сложным. Для этого может потребоваться проведение диагностических экспериментов, заключающихся в удалении сотрудника с работы и его возврате на рабочее место, и часто требуется тщательное составление диаграммы измерений серии максимально возможных выдохов (PEF) пациента.

Многие врачи не всегда располагают некоторыми инструментами клинического исследования (такими как специфические бронхиальные провокации или, например, последовательное количественное тестирование на NBR, например). Другие компоненты иногда просто недоступны (например, пациент больше не работает, отсутствие диагностических ресурсов, наличие неправильных результатов измерений PEF). Вероятность повышения диагностической точности возрастает при тщательном проведении клинических исследований.

Для каждого отдельного пациента, при принятии решений относительно размеров медицинского исследования необходимо сравнить затраты на проведение исследования с клиническими, социальными, финансовыми затратами и затратами здравоохранения, если диагноз был поставлен неверно или профессиональная БА не была обнаружена совсем.

С учетом этих трудностей был разработан пошаговый подход к диагностике профессиональной БА, который представлен в таблице 10.7. В данном подходе сформулированы общие положения, использование которых облегчит осуществление точной, практической и эффективной диагностической оценки, с учетом того, что некоторые из предложенных процедур не могут быть осуществимы в определенных условиях. Диагностика профессиональной БА включает диагностику бронхиальной астмы как таковой и установление связи между заболеванием и условиями труда.

После завершения каждого шага, для каждого пациента, врач должен установить, достаточна ли степень диагностической точности для того, чтобы можно было перейти к осуществлению необходимой деятельности, или следует перейти к следующему шагу диагностической оценки. Если в наличии имеются необходимые средства и ресурсы, то время и затраты, требующиеся для продолжения клинического исследования оправдываются важностью поставленной задачи - установления зависимости бронхиальной астмы от условий труда. Наиболее важные моменты, использующиеся для диагностики профессиональной БА, будут кратко перечислены в данной работе; а их подробное описание можно найти в ряде справочных материалов (Chan-Yeung, 1995; Bernstein et al, 1993). Ввиду того, что диагностический процесс иногда бывает сложным, можно рекомендовать консультацию врача, имеющего опыт работы с пациентами, страдающими профессиональной БА.

ШАГИ ПО ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ РАБОЧЕГО МЕСТА

Шаг 1. Подробная медицинская и профессиональная история и направленное медицинское обследование.

Шаг 2. Физиологическая оценка на предмет выявления обратимой обструкции дыхательных путей и/или неспецифичной бронхиальной гиперчувствительности.

Шаг 3 . Иммунологическая оценка, если уместна.

Оценка рабочего статуса:

Работающий в настоящее время: сначала обратитесь к шагу 4;
- неработающий в настоящее время, согласно диагностической оценке годен к выходу на работу: сначала шаг 5, затем шаг 4.
Неработающий в настоящее время, согласно диагностической оценке не годен к выходу на работу: шаг 6.

Шаг 4. Клиническая оценка астмы в условиях работы или диагностика на предмет возвращения на работу.
Шаг 5. Клиническая оценка астмы вне рабочих условий или диагностика на предмет снятия с работ.
Шаг 6. Провоцирующий тест в условиях работы или специфическое бронхиальное провоцирующее тестирование. Если есть подозрение на вызывающие астму причины, этот шаг может быть проведен перед шагом 4 для любого пациента.

Это предложено в качестве общего руководства для облегчения практичной и эффективной диагностической оценки. Рекомендуется, чтобы врачи, которые занимаются диагностикой и контролем за OA, также обращались к современной клинической литературе.

RADS, вызванный производственным воздействием, обычно считают подклассом производственной БА. Для установления RADS требуется клиническая диагностика с использованием критериев, указанных выше. Пациенты, получившие серьезные повреждения дыхательных путей в результате попадания в легкие высоких концентраций раздражающих веществ, должны быть обследованы на наличие симптомов заболевания и определение проходимости дыхательных путей сразу после случившегося. Если история болезни говорит о наличии RADS, дальнейшее обследование должно включать количественное тестирование на NBR, если нет противопоказаний.

WAA может быть распространенным и может стать причиной стойкой, но обратимой потери трудоспособности; однако было опубликовано слишком мало информации по диагностике, лечению или прогнозированию заболевания. Как кратко описано в таблице 10.6, WAA диагностируется, когда предшествующие вредному воздействию астматические симптомы, несомненно, усугубляются условиями производственной среды. Об обострении симптомов во время работы могут свидетельствовать либо физические признаки, либо результаты изучения медицинских записей и данные об употреблении медицинских препаратов.

На усмотрение клинических специалистов остается вопрос о том, поставить ли пациентам с диагнозом бронхиальной астмы диагноз профессиональная БА или WAA. Один год принято считать достаточно долгим асимптомным периодом, поэтому вновь появившиеся симптомы, скорее, свидетельствуют о начале нового процесса, вызванного производственным воздействием, хотя консенсуса по этому вопросу еще не достигнуто.

Шаг 1: тщательное изучение истории болезни, профессионального маршрута и физикальное обследование

Изначальное предположение о существовании профессиональной БА -- момент, важный для ранней диагностики и лечения. Можно предположить наличие профессиональной БА или WAA у всех больных астмой пациентов, которые обнаружили у себя симптомы заболевания, работая взрослыми людьми (особенно недавно появившиеся симптомы), либо у пациентов, у которых астма перешла в более тяжелые формы. Подозревать наличие профессиональной БА можно также у всех лиц, имеющих симптомы, подобные астматическим, работающим с производственными аллергенами.

Пациенты с подозрением на профессиональную БА должны предоставить подробный анамнез, данные о профмаршруте, а также подробную документацию о характере и времени проявления первых симптомов заболевания и о диагностике астмы, и данные обо всех воздействиях, которые могли стать потенциальными факторами, вызывающими заболевание. Необходимо проанализировать степень совпадения истории болезни с клиническим описанием профессиональной БА, представленным выше, особенно временные модели появления симптомов с точки зрения рабочего графика и изменений производственных воздействий.

Необходимо также учесть схемы принятия противоастматических средств и изменения в этих схемах, а также минимальный период времени, который пациент должен провести вне работы, необходимый для исчезновения симптомов. Также необходимо принять во внимание перенесенные ранее респираторные заболевания, склонность к аллергиям/атопии, курение и воздействие других токсичных веществ, а также наличие аллергических реакций у членов семьи пациента.

Необходимо тщательно исследовать воздействие потенциально вредных веществ или процессов, вызывающих астму и присутствующих в производственной или другой среде, а также, по возможности, объективно фиксировать результаты такого воздействия. Подозреваемые воздействия необходимо сравнить с полным списком веществ, вызывающих профессиональную БА (Harber, Schenker and Balmes 1996; Chan-Yeung and Malo 1994; Bernstein et al. 1993; Rom 1992b), хотя часто бывает невозможно установить факторы, вызывающие бронхиальную астму, так как ее могут вызывать и вещества, ранее не описанные.

Несколько наглядных примеров приведено в таблице ниже. Описание профмаршрута должно включать подробную информацию о настоящей и имеющей значение предыдущей трудовой деятельности (включая даты, названия должностей, выполняемые задания и вредные воздействия), особенно о текущей работе и о работе, выполняемой на момент возникновения симптомов. Описание других видов воздействий должно включать информацию о воздействиях, присутствующих дома или в других местах, которые могут вызвать астму. Полезно начать анализ данных о вредных воздействиях, используя открытый способ, задавая вопросы о воздействии обширных категорий атмосферных веществ, к которым относятся: пыль (особенно органическая пыль животного, растительного или микробного происхождения), химические, фармацевтические средства и раздражающие или видимые газы или пары.

Пациент может определить специфические вещества, технологические процессы или общие категории веществ, вызвавших симптомы. Попросив пациента шаг за шагом описать деятельность и воздействия, наблюдавшиеся в последнее время, можно получить полезную информацию. Может оказаться полезной информация о материалах, которыми пользовались другие рабочие, или о веществах, разлитых в больших количествах или попавших в рабочую среду из других источников. В дальнейшем информацию можно получить, опираясь на название изделия, его состав, имя производителя, его телефонный номер и адрес. Установить присутствие определенных веществ можно, позвонив производителю, или при помощи других источников, таких как справочники, базы данных на CD-ROM или в Poison Control Centers. Так как профессиональная БА часто вызывается низкими концентрациями атмосферных аллергенов, то производственные инспекции, дающие качественную оценку воздействий и контрольных мер, могут оказаться более полезными, чем количественная оценка содержащихся в воздухе загрязнителей.

Сенсибилизирующие агенты, которые могут вызвать профессиональную астму

На историю болезни лучше опираться, скорее, для того, чтобы исключить, чем подтвердить диагноз профессиональной БА, и лучше использовать открытый метод проведения опроса врачом, чем закрытые анкетные опросники. Одно исследование сравнило результаты незавершенной клинической истории зарегистрированной специалистами в области OA с «золотым стандартом» специфического бронхиального провокационного тестирования 162 пациентов направленных для оценки подозрения на OA. Исследователи отметили, что чувствительность клинической истории предполагающей OA была 87%, специфичность 55%, прогнозируемый позитивный показатель 63% и прогнозируемый негативный показатель 83%. В этой группе пациентов, процент заболеваемости астмой и ОА составил 80% и 46%,соответственно (Malo et al, 1991). В других группах пациентов, прогнозируемый позитивный показатель закрытого анкетирования варьировал от 8 до 52% для различных профессиональных воздействий (Bernstein et al. 1993). Применимость данных результатов для других сред должна оцениваться врачом.

Медицинский осмотр иногда полезен, поэтому необходимо обратить внимание на обнаруженные отклонения, которые могут иметь значения для диагностики (такие как хрипы, носовые полипы, экзематозный дерматит), раздражение дыхательных путей или аллергию (например, ринит, конъюнктивит) или другие потенциальные источники, вызывающие симптомы заболевания.

Шаг 2: Функциональная оценка дыхательных путей на наличие обратимой обструкции и/или неспецифичной бронхиальной гиперреактивности

Если данные физиологического обследования, подтверждающие наличие астмы (NAEP, 1991), уже зафиксированы, то шаг 2 можно пропустить. Если такие данные отсутствуют, то необходимо под наблюдением специалиста провести спирометрию, предпочтительнее сразу после окончания рабочей смены в день, когда у пациента наблюдаются астматические симптомы. Если спирометрия выявляет бронхоспазм, который можно снять при помощи бронходилятора, то это подтверждает диагноз профессиональной БА.

По возможности, в тот же день необходимо провести количественное тестирование на NBR с использованием метахолина или гистамина тех пациентов, у которых спирометрия не выявила четких свидетельств бронхоспазма. Количественное тестирование на NBR в данной ситуации является ключевой процедурой по двум причинам.

Во-первых, тестирование часто выявляет пациентов с профессиональной БА умеренной или легкой стадии, которые имеют наибольшие шансы на излечение, но эту возможность можно упустить, если остановиться на нормальных результатах спирометрии.

Во-вторых, если NBR не выявляет признаков заболевания у рабочего, постоянно подвергающегося влиянию вредных факторов производства, которая ассоциируется с симптомами, профессиональную БА можно исключить, прекратив на этом тестирование. Если тестирование выявляет отклонения, то необходимо перейти к шагу 3 или 4 исследования; степень NBR может оказаться полезной при мониторинге состояния здоровья пациента, который участвует в диагностическом эксперименте, заключающемся во временном удалении рабочего из источника вредного воздействия (Шаг 5). Если спирометрия выявляет бронхоспазм, не проходящий после применения бронхолитического средства, необходимо провести повторное исследование по завершении более длительного курса лечения с использованием кортикостеридов (ATS 1995; NAEP 1991).

Кожное или серологическое (например, RAST) тестирование может продемонстрировать иммунологическую сенсибилизацию в ответ на воздействие определенного вещества. Такие иммунологические тесты использовались для подтверждения наличия бронхиальной астмы, связанной с воздействием производственных факторов, а в некоторых случаях, вместо специфического ингаляционного провоцирующего теста. Например, среди пациентов, подвергшихся влиянию psyllium и имеющих в анамнезе профессиональную БА, бронхиальную астму или повышенную чувствительность дыхательных путей, а также свидетельства иммунологической сенсибилизации на воздействие psyllium, приблизительно 80% имели профессиональную БА, что подтвердилось при проведении последующего специфического провоцирующего тестирования (Malo et al. 1990).

В большинстве случаев диагностическая значимость отрицательных результатов иммунологических тестов менее ясна. Диагностическая чувствительность иммунологических тестов чрезвычайно зависит от того, все ли предполагаемые причинные антигены, находящиеся в рабочей среде, или гаптеново-протеиновые комплексы были учтены во время тестирования. Хотя последствия сенсибилизации для асимтомного рабочего еще определены в недостаточной степени, анализ групповых результатов может быть полезен при аттестации мер по контролю за состоянием окружающей среды.

Лучше всего иммунологическая оценка подходит для веществ, для которых существуют стандартные тесты in vitro или покалывающие кожу реагенты, такие как соли платины и детергентные ферменты. К сожалению, большинство производственных аллергенов, представляющих интерес, еще не выпускается серийно. Использование в тестировании на покалывание кожи растворов непромышленного производства иногда вызывало тяжелые последствия, включая анафилактический шок, поэтому необходимо соблюдать осторожность.

Если результаты Шага 1 и 2 указывают на наличие профессиональной БА, необходимо, если возможно, продолжить исследование. Порядок и размеры дальнейшего исследования зависят от наличия диагностических ресурсов, рабочего статуса пациента и от возможности проведения диагностических экспериментов, заключающихся в удалении пациента с места работы и его возвращении назад через определенное время, как указано в таблице 10.7. Если проведение дальнейшего исследования невозможно, необходимо поставить диагноз, основываясь на информации, полученной на данный момент.

Шаг 4: Клиническая оценка профессиональной бронхиальной астмы, или диагностический эксперимент, заключающийся в возврате пациента на рабочее место

Часто наиболее доступным физиологическим тестом на наличие бронхоспазма является спирометрия. Чтобы эффективность была более высокой, спирометрия должна осуществляться под наблюдением специально обученного специалиста. К сожалению, однодневная перекрестная-сдвинутая (cross-shift) спирометрия, проведенная до и после рабочей смены, является неполной и неточной при определении бронхоспазма, вызванного производственными факторами. Возможно, если проводить многочисленные спирометрии каждый день, в течение и по завершении рабочей смены, то диагностическую точность можно повысить, но это только предположение.

Из-за сложностей, возникающих при проведении перекрестной-сдвинутой (cross-shift) спирометрии, измерение PEF стало важным диагностическим средством для установления профессиональной БА. При использовании недорогого портативного прибора, PEF измеряется и фиксируется каждые два часа во время рабочей смены. Чтобы повысить точность, измерения необходимо осуществлять во время, когда рабочий подвержен воздействию подозреваемых веществ и когда у него проявляются типичные симптомы. Каждый раз производят по три замера, измерения производят каждый день на работе и за пределами рабочего места.

Измерения необходимо продолжить в течение не менее 16 последовательных дней (например, две пятидневных рабочих недели и 3 выходных), если это не мешает пациенту спокойно продолжать работать. Результаты PEF заносятся в журнал и сопровождаются информацией с указанием рабочих часов, симптомов, применения бронхолитических средств, высокоинтенсивных воздействий. Чтобы облегчить интерпретацию, результаты измерений необходимо изобразить графически.

Определенные модели говорят о наличии профессиональной БА, но ни одна модель не является патогномоничной, и помощь опытного специалиста может оказаться полезной. К преимуществам проведения PEF тестирования относятся низкая стоимость и относительное сходство с результатами бронхиальной проверки иммунности к специфическому агенту. К недостаткам метода относятся необходимость длительного участия со стороны пациента, отсутствие полной уверенности в точности данных, ограниченное количество методов интерпретации и необходимость для некоторых пациентов брать отпуск в течение 1,2 последовательных недель, чтобы увидеть значительное улучшение состояния здоровья. Портативные электронные записывающие спирометры, разработанные для самоконтроля пациента, могут избавить от некоторых недостатков, свойственных PEF.

Противоастматические средства понижают эффект воздействия производственных факторов, что видно по результатам тестирования. Однако не стоит прерывать применение этих средств во время осуществления мониторинга. Напротив, пациент должен принимать минимальную постоянную поддерживающую безопасную дозу противовоспалительных средств в течение всего диагностического процесса, а использование бронхолитических средств с непродолжительным временем действия, подавляющих симптомы, должно быть отмечено в журнале.

Если при измерении PEF не обнаруживается различий в результатах, зафиксированных во время работы и во время выходных, то это не исключает вероятность профессиональной БА, так как многим пациентам требуется больше, чем два дня выходных, чтобы результаты PEF улучшились. В таком случае необходимо применить диагностический эксперимент, заключающийся в более длительном удалении пациента с работы. Если количественное тестирование пациента на NBR еще не проводилось, и нет противопоказаний, то необходимо его провести, по меньшей мере, через две недели работы в условиях воздействия вредных производственных факторов.

Шаг 5: Клиническая оценка бронхиальной астмы вне работы или диагностический эксперимент с продолжительным удалением пациента с рабочего места

Данный шаг заключается в осуществлении ежедневных 2-часовых измерений PEF и фиксации их результатов в течение не менее 9 последовательных дней вне работы (например, отпуск в течение 5-дневной рабочей недели, плюс выходные до и после этой недели). Если после сравнения данных результатов с результатами измерений PEF, проведенных на рабочем месте, информация оказывается недостаточной для постановки диагноза профессиональной БА, то необходимо продолжить исследование вне работы в течение следующей недели.

После удаления пациента с рабочего места на 2 или более недель, необходимо провести количественное тестирование на NBR и сравнить его результаты с результатами проведенного во время работы тестирования на NBR. Если, по меньшей мере, двухнедельное измерение PEF на работе еще не проводилось, то можно перейти к осуществлению диагностического эксперимента, заключающегося в возврате пациента на рабочее место (смотри шаг 4), что необходимо делать после подробной консультации и под наблюдением лечащего врача. Шаг 5 часто бывает чрезвычайно важен для подтверждения или исключения диагноза профессиональной БА А, но это может быть и самой трудноосуществимой и дорогостоящей процедурой.

Если будет принято решение провести эксперимент с продолжительным удалением пациента с рабочего места, то следует увеличить диагностическую эффективность, включив PEF, PEV1, и NBR тесты в одно обширное исследование. Еженедельные посещения врача для консультаций и изучения PEF графиков помогут получить полные и точные результаты. Если, после осуществления наблюдения за пациентом в течение двух недель на рабочем месте и двух недель за его пределами, данных для постановки диагноза еще недостаточно, необходимо перейти к шагу 6, если это представляется возможным.

Шаг 6: Специфическая бронхиальная провокация или тестирование реакции на воздействие рабочей среды

Тестирование бронхиальной иммуннреактивности к специфическому агенту, с использованием экспозиционной камеры и стандартных уровней воздействия, в диагностике профессиональной БА получило название «золотой стандарт». Преимущества данного метода заключаются в возможности однозначно подтвердить наличие профессиональной БА, а также выявить астматическую реакцию на воздействие уровней специфических сенсибилизирующих веществ, ниже раздражающих, которых потом можно будет избегать.

Из всех диагностических методов, это единственный метод, позволяющий точно отличить бронхиальную астму, вызванную воздействием сенсибилизирующих веществ, от воздействия раздражающих веществ. У данного подхода есть несколько недостатков: высокая стоимость процедуры, тщательного наблюдения или госпитализации на несколько дней, и доступность проведения только в некоторых специализированных центрах.

Могут появиться ложноотрицательные реакции, если отсутствует стандартная методология для всех подозреваемых веществ, если подозреваются не те вещества, или если прошел большой промежуток времени с момента воздействия до момента тестирования. Ложноотрицательные реакции могут проявиться, если были получены неточные показатели уровней воздействия раздражающих веществ. По этой причине, в большинстве случаев тестирование иммуннореактивности к специфическому агенту для выявления профессиональной БА остается исследовательской процедурой.

Тестирование реакции на воздействие производственной среды заключается в проведении специалистом спирометрии на рабочем месте через короткие промежутки времени (например, ежечасно) до и во время рабочего дня, когда пациент подвержен воздействию подозреваемых факторов или процессов. Данный способ может быть более чувствителен, чем тестирование иммуннореактивности к специфическому агенту, так как с его помощью оцениваются «реальные» воздействия, но так как бронхоспазм может быть вызван не только сенсибилизирующими, но и раздражающими веществами, положительный результат необязательно свидетельствует о сенсибилизации.

Данный способ также требует участия работодателя и специалиста, который будет проводить измерения мобильным спирометром. При осуществлении обеих процедур существует риск возникновения тяжелых астматических приступов, поэтому они должны проводиться под тщательным наблюдением специалистов, имеющих опыт проведения подобных мероприятий.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение профессиональной БА заключается в применении медицинских и превентивных мер на рабочих местах, определенных как зоны повышенного риска развития профессиональной БА в отношении отдельных пациентов и в осуществлении мероприятий на государственном уровне. Медицинская терапия подобна мерам, применяемым при лечении бронхиальной астмы непроизводственного происхождения, и хорошо описана в других источниках (NAEP 1991). Применение только медицинской терапии недостаточно, неотъемлемой частью лечения являются меры по снижению или прекращению воздействия этиологических факторов.

Процесс начинается с постановки точного диагноза и выявления вызывающих заболевание факторов. Если профессиональная БА вызвана воздействием сенсибилизирующих веществ, то понижение уровня воздействия таких веществ не всегда приводит к полному исчезновению симптомов. Тяжелые астматические приступы или прогрессирующее ухудшение может быть вызвано воздействием очень низких концентраций вещества, поэтому рекомендуется полностью и навсегда прекратить это воздействие.

Для некоторых пациентов неотъемлемой частью лечения может стать вовремя спланированный реабилитирующий отпуск или переквалификация. Если полностью прекратить воздействие невозможно, то необходимо понизить его уровень, что должно сопровождаться тщательным медицинским наблюдением и контролем, хотя понизить воздействие не всегда представляется возможным, а безопасность длительного применения такого подхода не была исследована.

Например, было бы трудно оправдать токсичное воздействие, которому подвергается пациент во время длительного лечения системными кортикостероидами, только желанием продолжить свою деятельность на том же рабочем месте. При бронхиальной астме, вызванной и/или развившейся в результате воздействия раздражающих веществ, реакцию на определенную дозу вещества можно прогнозировать с большей вероятностью, и понижение уровня воздействия раздражителя, при тщательном медицинском наблюдении, может быть менее рискованным и более эффективным, чем в случае с профессиональной БА, вызванной сенсибилизирующими веществами. Если пациент продолжает работать в новых условиях, медицинский контроль должен включать частые посещения врача и анализ журнала PEF, хорошо спланированный доступ к аварийным службам, и ряд сеансов спирометрии и/или метахолиновый провоцирующий тест, при соответствующих обстоятельствах.

На рабочих местах, признанных потенциальными зонами риска (наличие случаев профессиональной БА или использования веществ, вызывающих астму), применение профилактических мер может быть особенно эффективным. Раннее выявление и эффективное лечение заболевания, а также предотвращение нетрудоспособности рабочих, уже страдающих от профессиональной БА, и предотвращение новых случаев заболевания - главные задачи. Выявление специфических веществ и технологических процессов, вызывающих заболевание имеет большое значение.

Одним из применяемых в начале исследования практических подходов является использование анкетных опросников, помогающих выявить случаи профессиональной БА посредством оценки критериев A, B, C, и D1 или D5. Данный способ помогает выявить лиц, для которых, возможно, необходимо дальнейшее клиническое обследование, а также установить факторы, которые могут вызвать заболевание. Оценка групповых результатов может помочь при вынесении решения о необходимости дальнейшего исследования рабочего места и применения соответствующих мер, а также помогает разработать профилактические меры.

Однако использование анкетных опросников не подходит для постановки индивидуального медицинского диагноза, так как прогнозируемые позитивные показатели анкетирования профессиональной БА недостаточно высоки. Чтобы получить большую степень диагностической точности, применяют медицинское наблюдение с использованием таких диагностических процедур, как спирометрия, количественное исследование на NBR, измерение PEF и иммунологическое тестирование.

На рабочих местах, где зафиксированы случаи заболеваний, особенно эффективны программы по постоянному наблюдению и контролю. Однако, дифференцированное удаление рабочих из зоной повышенного риска, приведет к удалению большого числа рабочих, но предотвратит относительно небольшое количество случаев профессиональной БА, что экономически невыгодно; осуществление таких мер также не поддерживается современной литературой.

Понижение или ликвидация воздействий, вызывающих профессиональную БА, а также предотвращение и правильное обращение с разлитыми веществами или контроль воздействий высоко интенсивности помогут избежать сенсибилизации и предотвратят возникновение профессиональной БА у других рабочих. Соответствующим образом необходимо применять обычные меры контроля, включающие замену на менее токсичные вещества, технические и административные методы контроля и средства индивидуальной защиты, а также обучение рабочих и руководителей. Заинтересованные работодатели могут начать применение некоторых или всех перечисленных подходов, но в случае, если предпринимаются неправильные превентивные меры и рабочие остаются подвержены высокому риску, полезной может оказаться помощь правительственных законодательных учреждений.

Функциональные ухудшения и потеря трудоспособности

Медицинское нарушение это функциональное нарушение, возникающее в результате заболевания. Потеря трудоспособности - это общий результат воздействия болезни на жизнь пациента, который может усугубляться различными немедицинскими факторами, такими как возраст и социально-экономический статус (ATS, 1995).

Оценка медицинского нарушения осуществляется врачом и может включать расчет индекса нарушения и другие медицинские данные. Индекс нарушения рассчитывается на основе (1) степени ограничения воздушного потока после применения бронхолитического средства, (2) степени обратимости ограничения воздушного потока во время применения бронхолитических средств, либо степени повышенной чувствительности дыхательных путей при количественном тестировании на NBR, и (3) минимального количества препарата, необходимого для контроля астмы.

Еще одним важным компонентом оценки медицинского нарушения является решение врача, касающееся способности пациента работать в условиях, вызывающих астму. Например, пациент, страдающий от профессиональной БА, вызванной действием сенсибилизирующих веществ, может иметь нарушение, которое проявляется только в результате воздействия специфического вещества, вызвавшего сенсибилизацию. Рабочий, у которого симптомы проявляются только во время воздействия этого вещества, может выполнять другие работы, но не в состоянии постоянно выполнять привычную работу в области, где он имеет большие знания и опыт.

При оценке нетрудоспособности, возникшей в результате заболевания астмой (включая ОА), необходимо учитывать как наличие медицинского нарушения, так и другие немедицинские факторы, влияющие на способность работать и осуществлять деятельность в повседневной жизни. Изначально оценка нетрудоспособности должна осуществляться врачом, который должен выявить все факторы, от которых зависит влияние нарушения на жизнь пациента. Многие факторы, такие как профессия, образовательный уровень, наличие других умений, экономические условия и другие социальные факторы, могут привести к различным уровням нетрудоспособности у лиц, имеющих одинаковую степень медицинского нарушения. Эта информация затем может быть использована должностными лицами, определяющими степень нетрудоспособности с целью выплаты компенсаций.

Медицинские нарушения и нетрудоспособность могут классифицироваться как временные или постоянные, в зависимости от вероятности значительного улучшения и от того, были ли внедрены на рабочем месте эффективные средства контроля. Например, профессиональная БА, вызванная воздействием сенсибилизирующих веществ, классифицируется как постоянное нарушение, полностью исключающее возможность трудиться в условиях воздействия вещества, вызвавшего заболевание.

Если симптомы частично или полностью исчезают после прекращения воздействия, то лиц с такими симптомами относят к группе, представители которой не имеют никаких или имеют незначительные противопоказания для выполнения других видов работ. Часто такие случаи относят к постоянным частичным нарушениям нетрудоспособности, но терминология может быть разной.

Если человек страдает от бронхиальной астмы, симптомы которой проявляются в зависимости от дозы раздражающего вещества, присутствующего в рабочей среде, то такой случай классифицируется как временная утрата трудоспособности; либо фиксируется незначительная степень нарушения или его отсутствие, если установлены соответствующие средства контроля, уменьшающие или ликвидирующие вредное воздействие.

Если эффективные средства контроля не применяются, тот же самый человек может быть отнесен к группе лиц со стойким нарушениями трудоспособности для выполнения данного вида работы, и ему рекомендуется сменить род деятельности. При необходимости, можно провести повторную оценку стойкого нарушения трудоспособности через два года после того, как уровень воздействия был понижен или воздействие ликвидировано, когда исчезновение симптомов профессиональной БА можно считать plateaued.

Если пациент продолжает работать, необходимо осуществлять постоянный медицинский контроль и повторную оценку трудоспособности.

Рабочие, потерявшие трудоспособность по причине профессиональной БА или WAA, могут рассчитывать на финансовую компенсацию в связи с медицинскими расходами и/или потерей зарплаты. Чтобы понизить материальные расходы рабочего и его семьи в связи с нетрудоспособностью, может потребоваться дополнительная компенсация на медицинское лечение и реабилитацию во время отпуска. Понимание рабочим и его врачом специфических медико-правовых вопросов может оказаться важным для того, чтобы обеспечить соответствие диагностической оценки местным требованиям и чтобы диагностическая оценка не ущемляла права пострадавшего рабочего.

Хотя при обсуждении методов понижения затрат часто сосредотачиваются на неадекватности компенсационных систем, значительное снижение финансовых и человеческих затрат, вызываемых профессиональной БА и WAA, зависит не только от совершенствования компенсационных систем, но, что более важно, от эффективности систем, разработанных для выявления и понижения, либо полного предотвращения, неблагоприятных воздействий, существующих в рабочей среде и вызывающих новые случаи бронхиальной астмы.

ПОДВОДИМ ИТОГИ

Профессиональная БА стала самым распространенным профессиональным заболеванием дыхательной системы во многих странах. Оно встречается намного чаще, чем обычно считается, может иметь тяжелые формы и приводить к потере трудоспособности, но развитие этого заболевания можно предотвратить. Раннее выявление и эффективные превентивные меры могут значительно понизить риск потери трудоспособности и высокие человеческие и финансовые затраты, связанные с хроническими формами астмы. По ряду причин профессиональная БА заслуживает большего внимания со стороны врачей, специалистов по здоровью и безопасности, ученых, законодателей в области здравоохранения, специалистов по гигиене труда и других специалистов, заинтересованных в предотвращении возникновения производственных заболеваний.

George Friedman-Jimenez, Edward L. Petsonk

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Филиал НОУ ВПО Медицинский институт «РЕАВИЗ» в г. Саратов

Факультет последипломного и дополнительного образования

РЕФЕРАТ

Тема: Проф ессиональная бронхиальная астма

Выполнил: Юрасова Людмила Андреевна

Проверил: Борисенкова Алла Валерьевна

Саратов 2014

Введение

1. Основная часть

1.1 Клиника. Критерии диагностики

1.2 Лечение

1.3 Экспертиза трудоспособности

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Профессиональная патология - клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и профилактики профессиональных болезней. К профессиональным болезням относятся также заболевания, которые обусловлены воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. Труд является одной из форм деятельности человека оказывающей благоприятное влияние на его здоровье и обеспечивающей благосостояние общества. В то же время некоторые виды труда при определенных условиях могут стать причиной профессиональных болезней, и этому обычно способствуют недостаточное техническое оснащение производства и несоблюдение необходимых санитарно-гигиенических норм.

К настоящему времени в связи с внедрением новой техники в различных отраслях промышленности и сельском хозяйстве в значительной мере устранено неблагоприятное действие производственных факторов. Этому, в частности, способствовали использование современных мощных механизмов при работах, требующих большого физического напряжения; комплексная автоматизация многих производственных процессов; полная герметизация оборудования на химических предприятиях; применение дистанционного управления и контроля. Большое значение в оздоровлении условий труда имеет созданная в нашей стране специальная служба при санитарно-эпидемиологических станциях, а ныне - «Роспотребнадзор» по предупредительному и текущему санитарному надзору на промышленных предприятиях, транспорте и сельскохозяйственных объектах. Не маловажную роль в предупреждении развития профессиональных болезней принадлежит рациональному режиму труда и отдыха, а также медико-санитарному обслуживанию рабочих и диспансеризации. Указанный комплекс технических, санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий способствовал снижение показателей профессиональных заболеваний и изменению её структуры. Многие формы профессиональных болезней полностью исчезли. В настоящее время встречаются в основном легкие и стертые формы. По этиологическому принципу выделяют следующие группы профессиональных болезней:

1. обусловленные воздействием производственной пыли (пылевой бронхит и др.);

2. обусловленные воздействием физических факторов производственной среды (вибрационная болезнь, поражения вызванные воздействием интенсивного шума, различных видов излучений, высоких и низких температур внешней среды и др.);

3. обусловленные воздействием химических факторов производственной среды (различные острые и хронические интоксикации);

5. профессиональные болезни от перенапряжения отдельных органов и систем (заболевание опорно-двигательного аппарата, периферических нервов и мышц).

Бронхиальная астма, возникающая на производстве и связанная в своем происхождении со специфическими условиями труда работающих, относится к числу профессиональных заболеваний.

Профессиональная астма - это аллергическое заболевание дыхательных путей вследствие однократного или постоянного контакта на рабочем месте с вредными химическими веществами, а также веществами животного происхождения. Значение профессиональных вредностей в развитии бронхиальной астмы было отмечено ещё Рамаццини в 1700 году, начиная с середины прошлого столетия, были описаны частые случаи возникновения астмы среди лиц ряда профессий: меховщиков (урсол), фармацевтов (ипекакуана, иодифиллин), мукомолов, рабочих металлистов и др. в настоящее время не вызывает сомнения, что значительную роль в происхождении аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы играют профессиональные факторы. Группу производственных аллергенов составляют самые разнообразные по химической структуре и составу вещества: металлы (никель, хром, платина, кобальт и др.) и их соединения; некоторые нитрокраски, урсол, канифоль, формалин, эпихлоргидрин, битум, синтетические полимеры и др. Указанные вещества применяются во многих отраслях промышленности, а поэтому профессиональная астма может встречаться у представителей ряда профессий:

Маляры - распыляющие красители - изоцианаты;

Рабочие на производстве пластмасс, пористых материалов, эпоксидных смол и т.д.;

Рабочие использующие, производящие клеящие вещества - изоцианаты, кислые ангидриды, цианоакрилаты;

Пекари - мука и амилаза;

Сотрудники вивариев, ученые, работающие с лабораторными животными - животные белки, насекомые;

Работники системы здравоохранения - латекс и т.д.;

Рабочие пищевой промышленности - креветки, крабы, зелёные бобы, овёс, пшеница, соевые бобы и т.д.;

Рабочие производства моющих средств - ферменты;

Рабочие электронной промышленности - канифоль;

Рабочие фармацевтической промышленности - пенициллины, циметидин, ипекакуана и т.д.;

Рабочие по очистке драгоценных металлов - комплексные соли платины;

Металлурги - дым от сварки нержавеющей стали;

Парикмахеры - хна, персульфатные соли;

Полиграфисты - гуммиарабик, реактивные краски;

Рабочие лесопильных заводов - древесная пыль или частица коры;

Сотрудники лабораторий, моряки торгового флота, изготовители войлока - пыль касторовых бобов;

Фотографы - этилендиамин.

Многие виды производственной пыли, аэрозолей и паров обладают не только аллергическими свойствами, но и способностью механически травмировать слизистые оболочки дыхательных путей, а также вызывать их раздражение. Поэтому по характеру действий на органы дыхания они распределяются на следующие группы:

1. Вещества, оказывающие выраженное сенсибилизирующее действие: например антибиотики, сульфаниламиды, витамины, аминазин, канифоль, некоторые виды древесной пыли, битум и др.

2. Вещества - сенсибилизаторы, которые одновременно оказывают и местно раздражающее действие, а некоторые из них вызывают развитие пневмофиброза. К ним относятся - хром, хлорид никеля, хлорамин, урсол, формальдегид, некоторые виды пыли (муки, хлопка, табака, шерсти, цемента), электросварочный аэрозоль и др.

3. Вещества, оказывающие раздражающее действие и вызывающее развитие пневмофиброза: хлор, фтор, йод и их соединения, оксиды азота, пары кислот и щелочей, многие виды пыли (пыль диоксида кремния, различных силикатов, угля, графита, железа, алюминия и др.).

Вещества первой группы вызывают развитие первичной профессиональной бронхиальной астмы.

При воздействии вещества второй группы - развитию бронхиальной астмы предшествует неспецифическое поражение бронхиального дерева (профессиональный бронхит), на фоне которого развивается вторичная бронхиальная астма.

Вещества третей группы характеризуются развитием хронического токсического или пылевого бронхита, токсического пневмосклероза или пневмокониоза. Поэтому бронхиальную астму у больных в подобных случаях следует рассматривать, как осложнение основного профессионального заболевания легких.

профессиональный бронхиальный астма лечение

1. Основная часть

1.1 Клиника . Критерии диагностики

Клиническое течение первичной и вторичной профессиональной бронхиальной астмы имеет ряд особенностей. Первичная профессиональная бронхиальная астма может развиваться в разные сроки от начала работ в контакте промышленным аллергеном от года до 11-15 лет и более. Первичная астма обычно сопровождается яркими аллергическими проявлениями (экзема, дерматит, отек Квинке, аллергический ринит). Приступы бронхиальной астмы возникают в различное время. У одних больных при кратковременном пребывании в цехе, у других через 1-2 года после начала работы или в конце смены, у третьих - только ночью во время сна. В начале заболевания приступы астмы провоцируются профессиональными факторами - вдыханием специфического аллергена. При продолжении контакта с аллергеном состояние больных ухудшается, приступы становятся более интенсивными и продолжительными. В этот период возникает чувствительность и к другим веществам, приступы удушья возникают не только на специфический антиген, но и на другие воздействия. Возможно образование условно-рефлекторного механизма приступов бронхиальной астмы. В таких случаях астматические приступы возникают от разнообразных воздействий: эмоций, физической нагрузки, острых запахов, горячего и холодного воздуха и т.д.

Вторичная бронхиальная астма обычно развивается через более продолжительный промежуток времени от начала работы в контакте с продуктом, чем первичная. Астматические явления при вторичной астме развиваются постепенно на фоне предшествующего хронического бронхита или хронических заболеваний носоглотки (хронический ринофарингит, полипоз носовых раковин, синуситы, искривление носовой перегородки и т.д.). при вторичной бронхиальной астме внешне аллергический характер заболевания менее выражен, чем при первичной.

В клинической картине профессиональной бронхиальной астмы нет ничего специфичного. Клиника бронхиальной астмы включает симптоматику удушья и межприступного периода. Все варианты бронхиальной астмы имеют обязательный общий признак - приступы экспираторного удушья. Типичный приступ удушья включает три периода:

I - предвестников;

II - разгара;

III - обратного развития.

Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа и проявляется различными симптомами: вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа (обильный водянистый секрет, чиханье, зуд), приступообрзный кашель, задержка мокрот, одышка, возбуждение, бледность, холодный пот, учащение мочеиспускания, зуд кожный в верхней части груди и шеи, в области спины.

Период разгара начинается экспираторным удушьем с ощущением сжатия за грудиной. Вдох короткий, выдох медленный судорожный, в три четыре раза длительнее вдоха, сопровождается громкими свистящими дистанционными хрипами. Состояние больного тяжелое, положение вынужденное, с наклоном туловища вперед, лицо бледное, одутловатое, с цианотичным оттенком, выражением страха. В дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Отмечаются тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. Нижние границы легких опущены, перкуторный тон над легкими с тимпаническим оттенком. При аускультации легких выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, различных оттенков, преимущественно при выдохе. При длительных приступах могут наблюдаться признаки недостаточности правого желудочка сердца. На ЭКГ выявляется повышение зубца Т, может быть депрессия сегмента ST. При рентгенологическом исследовании отмечаются, повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние и малая подвижность диафрагмы, усиление легочного рисунка увеличение теней корней. При определении функции внешнего дыхания, отмечаются суточные колебания ПСВ и ОФВ1, что говорит о тяжести бронхиальной обструкции.

В периферической крови - эозинофилия, в анализе мокроты - эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена в крови отмечаются диспротеинемия, повышение содержания б и г глобулинов, гистамина и гистаминоподобных соединений.

По тяжести течения болезни различают:

1. Интермиттирующая бронхиальная астма:

Симптомы астмы реже 1 раза в неделю;

Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней;

Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;

Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;

ОФВ1 или ПСВ >80% от должного;

Суточные колебания ПСВ или ОФВ1 менее 20%.

2. Легкая персистирующая бронхиальная астма:

Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день;

Обострения заболевания могут нарушать активность и сон;

Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;

ОФВ1 или ПСВ более 80% от должного;

Суточные колебания ПСВ или ОФВ1 20-30%.

3. Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести:

Ежедневные симптомы;

Обострения могут влиять на физическую активность и сон;

Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю;

Ежедневный прием 12-агонистов короткого действия;

ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного;

Суточные колебания ПСВ или ОФВ1 более 30%.

4. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма:

Ежедневные симптомы;

Частые обострения;

Физическая активность ограничена проявлениями астмы;

ОФВ1 или ПСВ менее 60% от должного;

Суточные колебания ПСВ или ОФВ1 более 30% от должного.

Острый приступ может перейти в астматическое состояние или закончиться выраженной гибелью больного.

Астматический статус.

I стадия:

1. Частое возникновение в течение дня длительных не купируемых приступов удушья, в межприступном периоде дыхание полностью восстанавливается.

2. Приступообразный мучительный, сухой кашель с трудоотделяемой мокротой.

3. Вынужденное положение ортопное, учащенное дыхание до 40ґ с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.

4. На расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы.

5. Выраженный цианоз, и бледность кожи, и видимых слизистых оболочек.

6. ССС - тахикардия ЧСС 120 в минуту.

УНС - раздражительность, возбуждение, иногда бред, галлюцинации.

II стадия («немого легкого» или стадия декомпенсации) :

Состояние крайне тяжелое, резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, положение вынужденное, шейные вены набухшие, кожные покровы бледно серые, влажные, отмечается возбуждение, сменяющееся безразличием. При аускультации дыхательные шумы «немое легкое». Пульс частый до 140ґ слабого наполнения, аритмия, гипотензия, тоны сердца глухие, возможно ритм галопа.

III стадия (гиперкапническая кома):

Больной без сознания, возможны судороги, разлитой диффузный «красный» цианоз, холодный пот, дыхание поверхностное, редкое, аритмичное, дыхание Чейна-Стокса, при аускультации легких: отсутствие дыхательных шумов, сердечно-сосудистая система - пульс нитевидный, аритмичный, Ад резко снижено, коллапс, ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.

Критерии диагностики

Диагноз профессиональной астмы представляет определенную сложность. Известно, что многие химические соединения вызывают астму, присутствуя в окружающей среде. Для постановки диагноза большое значение имеет точно установленный анамнез заболевания, выявление контакта с производственными аллергенами пред первым приступом удушья. Первый приступ удушья нередко появляется во время работы, дальнейшее состояние больного ухудшается особенно после отпуска или выходных дней. Успешно подтвердить диагноз профессиональной бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: изменения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов.

1.2 Лечение

Эффективность лечения зависит от возможного выявления сенсибилизирующего агента и его устранения. Лечение профессиональной бронхиальной астмы зависит от тяжести заболевания.

1. Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения - в ежедневной профилактической терапии не нуждается.

2. Персистирующая бронхиальная астма легкого течения - прием низких доз ингаляционных ГКС, или теофиллин длительного освобождения, или кромон, или антилейкотриеновый препарат.

3. Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести - прием низких и средних доз ингаляционных ГКС в сочетании с в 2 агонистами длительного действия, или средние дозы ингаляционных ГКС в сочетании с теофиллином длительного действия, или средние дозы ингаляционных ГКС в сочетании с пероральными в 2 агонистами длительного действия, или высокие дозы ингаляционных ГКС, или средние дозы ингаляционных ГКС в сочетании с антилейкотриеновыми препаратами.

4. Персистирующая бронхиальная астма тяжелого течения - прием высоких доз ингаляционных ГКС в сочетании с ингаляционными в 2 агонистами длительного действия, плюс один или несколько из ниже приведенных препаратов (по необходимости): теофиллин длительного высвобождения; антогонист лейкотриенов; пероральный в 2 агонист длительного действия, пероральный ГКС.

Назначение антибактериальных средств оправдано в случаях, когда хроническая инфекция предшествует или осложняет течение бронхиальной астмы. В лечении бронхиальной астмы применяются ЛФК, массаж, иглоукалывание, ФТО (магнитотерапия, кварц, электрофорез с эуфиллином с йодистым калием и т.д.).

Лечение астматического статуса проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации.

1. Лечение глюкокортикоидами.

Введение преднизолона 250 мг каждые 4 часа до достижения купирующего эффекта с последующим снижением дозы на 20-50% каждые сутки.

2. Лечение эуфиллином - внутривенно до 15 мл в сутки 2,4%-ного раствора, затем внутривенно капельно.

3. Инфузионная терапия - внутривенно капельно 5% глюкоза, реополиглюкин, лазикс и т.д.

4. Борьба с гипоксемией - ингаляции увлажненного кислорода.

5. Мероприятия по улучшению отхождения мокрот.

Внутривенное введение 10% раствора натрия йодида 10-30мл в сутки, внутривенно или внутримышечное введение амброксола (лазольвана), массаж грудной клетки.

6. Коррекция ацидоза - внутривенно капельно 150-200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

7. Применение ингибиторов протеолитических ферментов - внутривенно капельно введение контрикала.

8. Лечение гепарином - подкожное введение 20.000 ЕД в сутки.

9. Фторотановый наркоз.

10. Лечение глюкокортикоидами - внутривенно 90 мг каждые 1,5 часа с последующим снижением дозы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводится эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких с санацией бронхиального дерева.

1.3 Экспертиза трудоспособности

При решении вопроса о трудоспособности и трудоустройстве больных бронхиальной астмой необходимо иметь в виду, что не зависимо от степени тяжести заболевания, им противопоказаны контакт с веществами, обладающими сенсибилизирующими и раздражающими свойствами, пребывание в неблагоприятных метеорологических условиях и большом физическом напряжении. Трудоспособность больных профессиональной бронхиальной астмой легкой степени обычно сохраняется. Однако такие больные нуждаются в рациональном трудоустройстве. Больные профессиональной бронхиальной астмой средней тяжести могут частично утратить профессиональную и общую трудоспособность и нуждаются в постоянном рациональном трудоустройстве. При трудоустройстве со снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭ для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности по профессиональному заболеванию в период переквалификации (примерно на 1 год).

При тяжелом течении профессиональной бронхиальной астмы возможно стойкая полная утрата трудоспособности. Больной признается полно утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным вне своей профессии, нуждается в направлении на МСЭ для определения II реже I группы инвалидности по профессиональному заболеванию и процента общей и профессиональной утраты трудоспособности.

МСЭ определяет нуждаемость в реабилитационных мероприятиях (реабилитационные санаторно курортное лечение, обеспечение лекарственными средствами для лечения профессиональной бронхиальной астмы и её осложнений, обеспечение средствами доставки (небулайзер) и контроля эффективности лекарственных средств (пикфлуометр), при необходимости обеспечение кислородным концентратом. При этом все соответствующие расходы покрывает фонд социального страхования.

Заключение

Профессиональная бронхиальная астма - это заболевание, относящееся к тем, которые могут быть предотвращены своевременными и правильно спланированными мерами:

1. Проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров. По приказу МЗ и СР РФ № 302Н от 12.04.2011. Медицинскими противопоказаниями к работе в комплексе с профессиональными аллергенами являются аллергические заболевания: тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей, хронические заболевания бронхолегочного аппарата, искривление носовой перегородки, врожденные аномалии органов дыхания, хронические очаги инфекции, хронические заболевания кожи и аллергодерматозы.

2. Раннее выявление начальных признаков заболевания и рациональное трудоустройство вне контакта с производственными аллергенами. Больные профессиональной бронхиальной астмой находятся на диспансерном учете в ЛПУ (по месту жительства) в течение всей своей жизни. Ежегодно проходят курс стационарного лечения в центрах профпатологии в целях предупреждения прогрессирования заболевания и развития осложнений.

3. Дальнейшее совершенствование технологических процессов снижающих загрязнения воздуха рабочей зоны промышленными аллергенами, наличие направленности и регулярному использованию коллективных средств защиты (эффективной работы проточно вытяжной вентиляции), регулярному использованию индивидуальных средств защиты (масок, лепестков, респираторов).

Список используемой литературы

1. Болезни органов дыхания: руководство для врачей в 4 т, Палеев Н. Р., ред. М. Медицина 1990;

2. Бронхиальная астма в 2 т, Чучалин А.Г., ред. М Агар 1997;

3. Профессиональные заболевания: руководство для врачей в 2 т. Измеров Н.Ф., ред. М. Медицина 1996;

4. Профессиональные болезни Артамонова В.Г. Мухин Н.А. ред. М. Медицина, 2004;

5. Профессиональные болезни Косарев В.В. Бабанов С.А. ред. М: Геотармедиа, 2010;

6. Клиникоиммунологические особенности профессиональной бронхиальной астмы Петровская В.Е. М. Медицина 2009 г.;

7. Клиническая иммунология аллергология. Перевод с англ. М. Практика 2000;

8. Профессиональные болезни Шустов В.Я., Королев В.В., Ольховская А.Г., изд. 4, г. Саратов 1991;

9. Неотложная пульмонология: клиника, диагностика, лечение: чл. - корр. РАМН, профессор П.В. Глыбочко; к.м.н., профессор Т.В. Головачева; к.м.н., доцент Т.М. Ушакова; к.м.н., ассистент О.Ф. Федорова; к.м.н., ассистент Н.А. Глухова, г. Саратов, 2010;

10. Профессиональная бронхиальная астма, Саакадзе В.П., Степанов С.А., г. Саратов, 1989;

11. МЗ и СР РФ приказ от 12.04.2011 № 302 Н

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Этиология и патогенез заболевания "бронхиальная астма", воздействие производственных аллергенов. Классификация профессиональной бронхиальной астмы, её клиническая картина, осложнения и исходы. Диагностика, лечение и профилактика данного заболевания.

презентация , добавлен 08.11.2016


Характеристика и основные клинические признаки бронхиальной астмы, причины и провоцирующие факторы ее возникновения на рабочем месте. Классификация производственных веществ по их воздействию на дыхательные органы. Построение схемы лечения заболевания.

реферат , добавлен 07.04.2010


Бронхиальная астма - это условно профессиональное заболевание, развивающееся вследствие контакта с производственным аллергеном. Потенциально опасные производство и профессии. Этиология заболевания, диагностика, течение и осложнения бронхиальной астмы.

реферат , добавлен 27.01.2010


Определение бронхиальной астмы, ее распространенность и этиология. Триггеры и индукторы как факторы риска развития болезни. Симптомы бронхиальной астмы, лечение, шаговая терапия, диагностика, профилактика, экспертиза трудоспособности и физиотерапия.

история болезни , добавлен 26.04.2009


Описание строения дыхательной системы человека. Бронхиальная астма: общая характеристика заболевания, клиническая картина, причины возникновения, этапы развития, методы диагностики. Медикаментозное лечение бронхиальной астмы, диета, лечебная физкультура.

реферат , добавлен 11.06.2011


Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается наличием обратимой обструкции бронхов. Факторы риска бронхиальнай астмы. Факторы, провоцирующие обострение бронхиальной астмы. Формы бронхиальной обструкции.

реферат , добавлен 21.12.2008


Определение и характерные симптомы астмы. Основные формы болезни и виды ее диагностики. Заболеваемость бронхиальной астмой в мире. Очаги инфекции. Факторы и причины развития заболевания, его лечение. Сезонные колебания заболеваемости и рецидивов.

презентация , добавлен 11.04.2012


Этиология и симптомы бронхиальной астмы как заболевания дыхательной системы человека. Совокупность факторов, вызывающих развитие болезни. Стратегия проведения лечения астмы, применение лекарственных препаратов, преимущества использования ингаляторов.

презентация , добавлен 10.12.2012


Особенности диагностики бронхиальной астмы. Бронхиальная обструкция, обусловленная специфическими иммунологическими или неспецифическими механизмами, ее проявления. Жалобы больной при поступлении. Назначение плана обследования, медикаментозного лечения.

презентация , добавлен 15.05.2013


Дыхательные пути в норме и патологии. Причины возникновения астмы. Этиология развития заболевания, патогенез, факторы риска. Клиническая картина. Атонический и дисгормональный вариант. Наличие эозинофилов в мокроте. Ступени лечения бронхиальной астмы.

Заболевание развивается под воздействием профессионального фактора, связанного с трудовой деятельностью человека. Статистические данные показывают, что 15% от всех заболевших – люди с профессиональной этиологией астмы. Профессиональная бронхиальная астма характерна обратимыми или необратимыми процессами в дыхательных путях, вызванными специфическими аллергенами и выражающимися определенными симптомами.

Основная причина профессиональной астмы – это реакция бронхов на выработку иммуноглобулинов, которую вызывают различные аллергены. В результате чего развивается приступ кашля и удушье. Чаще всего развитие астмы провоцируют аллергены химических веществ:

• хрома, никеля, кобальта;
• платины, марганца;
• формалинов, эпихлоргидринов;
• диизоцианатов, красителей;
• моющих и чистящих средств;
• полимеров, пестицидов, нитратов.

Аллергены биологических веществ:

• экскрементов животных и различных выделяемых ими продуктов жизнедеятельности;
• синтетических материалов;
• продуктов пчеловодства.
• Аллергены природного происхождения:
• древесная пыль, смола, зола;
• различные растения, особенно цветущие;
• эфирные масла.

Аллергены медицинских препаратов:

• антибиотиков;
• витаминов;
• анальгетиков;
• сульфаниламидов;
• гормональных средств;
• различных ферментов;
• вакцин.

Влияние этих веществ напрямую связано и с другими факторами:

• интоксикация организма вредными веществами;
• препараты раздражающего действия;
• плохая экологическая обстановка;
• нервное и физическое перенапряжение.

В совокупности внешние и профессиональные элементы усугубляют течение астмы и усиливают симптоматику.

Профессиональная бронхиальная астма отличается от других форм тем, что антигены постоянно циркулируют в тканях органов дыхания. На рабочем месте человека, кроме аллергенов могут присутствовать другие раздражители, вызывающие воспаление и обструкцию в бронхах. Это становится причиной атрофии бронхов и проникновения метаболитов в кровоток. Поэтому, это вид болезни требует специфического лечения.

Многие заболевания органов дыхания могут напоминать симптомы астмы, но при этом будут отсутствовать признаки реагинового развития аллергии и удушья.

Профессии, находящиеся в группе риска

Многие люди пренебрегают защитными средствами на своем рабочем месте, что увеличивает риск получить профессиональное заболевание. Но многолетний контакт с вредными веществами в любом случае не может не отразиться на здоровье человека. Чаще всего астматический бронхит встречается у людей этих профессий:

• работники покрасочных цехов, распыляющие изоцианаты;
• люди, которые производят пластмасс, различные полимеры, эпоксидную смолу;
• пекари, которые постоянно вдыхают муку, амилазу;
• лаборанты научных институтов, контактирующие с животными, насекомыми и протеином;
• ветеринары и животноводы;
• медицинские работники, использующие латекс, метилметакрилаты, глютаральдегиды;
• представители пищевой промышленности, контактирующие с аллергенами, содержащимися в различных продуктах;
• работники клининговых компаний, техслужащие, кухонные рабочие, применяющие средства бытовой химии;
• специалисты электронной промышленности, работающие с канифолью;
• работники фармацевтических предприятий;
• специалисты косметологического производства;
• металлурги, работники предприятий по обработке золота;
• парикмахеры, ежедневно контактирующие с лаками, эмалями и другими химическими веществами;
• работники типографий, фотоателье, различных лабораторий, в которых применяются химические реактивы.

Все эти профессии подразумевают непосредственный контакт с аллергенами, что и вызывает развитие астмы. Протекать заболевание может бессимптомно, тогда человек может узнать о патологии уже в тяжелой форме. У некоторых приступ возникает резко с интенсивно нарастающими признаками удушья.

Классификация профессиональной астмы

Заболевание сложно классифицировать, но можно выделить некоторые формы:

• Атопическая форма развивается у людей с наследственной предрасположенностью к аллергическим реакциям, а профессиональный фактор в этом случае служит катализатором.
• Чисто профессиональная астма, вызванная аллергенами на рабочем месте, имеет обратимые процессы и может исчезать после смены рабочего места.
• Хроническая форма астматического бронхита, которая развивается на фоне вторичной инфекции и обостряется под влиянием аллергенов профессионального происхождения.
• Симптомы астмы, которые спровоцировали разного рода грибы (спелеологические исследования).

В зависимости от формы заболевания, проводится лекарственная терапия.

Симптомы

На протяжении длительного времени профессиональная бронхиальная астма может никак не проявляться. Иногда первые признаки остаются просто не замеченными:

• жесткое дыхание;
• хрипы в грудной клетке, особенно на выдохе;
• умеренная одышка;
• затрудненное дыхание при повышенной физической нагрузке;
• интенсивный кашель с небольшим количеством мокроты.

Когда стадия болезни переходит в тяжелую форму, астматический приступ длится гораздо дольше и развивается обструкция бронхов, что может привести к закупорке дыхательных путей и летальному исходу.

Важно своевременно среагировать на аллергические симптомы, которые предшествуют развитию астмы:

• зуд в области глаз, в носу;
• першение в горле;
• глаза начинают слезиться и жечь;
• может возникнуть аллергический ринит;
• затрудненное дыхание со свистом и хрипами;
• периодически появляющийся кашель с приступами удушья, которые бывают только на рабочем месте;
• низкая трудоспособность, быстрая утомляемость;
• отек Квинке.

Профессиональная астма характерна тем, что приступ начинается внезапно, на фоне общего нормального самочувствия пациента. На этой стадии болезни приступ можно легко купировать бронхолитиками, при условии немедленного исключения производственного аллергена из жизни больного.

Следует обратить внимание на то, что профессиональная форма астмы носит обратимый характер, находясь в отпуске, человек чувствует себя лучше, а при смене места работы признаки болезни могут исчезнуть полностью.

Диагностика

Профессиональная астма требует комплексной диагностики, цель которой точно установить этиологию болезни и связать ее с профессиональной деятельностью пациента. Для этого существуют отдельные медицинские центры или отделения больниц, где диагностикой занимаются специалисты профзаболеваний.

В задачу врача входит комплекс мероприятий:

• изучение рабочего места и условий работы пациента;
• выявление аллергенов методом тестирования;
• изучить клиническую картину патологии и продолжительность аллергической реакции;
• доказать профессиональный характер астмы и связать симптомы с профессией пациента.

Чтобы поставить диагноз – профессиональное заболевание бронхиальная астма, следует исключить все похожие по симптоматике заболевания, для этого проводят ряд лабораторных исследований крови, мокроты и делают рентген грудной клетки.

Есть ряд общих мероприятий для выявления профессионального характера астмы, которые применяются ко всем пациентам:

1. отслеживают динамику показателей внешнего дыхания во время работы и после;
2. проводят тесты для выявления профессионального аллергена;
3. назначают лабораторное исследование крови с целью определения иммуноглобулина группы G, E;
4. применяют тесты – провокаторы с потенциальным аллергеном.

После того, как собраны все данные, врач устанавливает или опровергает непосредственную связь между симптомами и профессиональной деятельностью пациента и устанавливает правильный диагноз.

Профессиональная бронхиальная астма: экспертиза трудоспособности

Заключение о профессиональном характере астмы выдает специальная комиссия, которую возглавляет врач – эксперт, занимающийся профессиональными заболеваниями. Если в задачу доктора входит доказательство нарушения трудоспособности или полной ее потери пациентом, он должен учесть следующие факторы:

• санитарная характеристика места работы больного, которую составляет санитарный врач организации;
• рабочий стаж на данном месте;
• выявление аллергена именно на этом месте работы;
• действие аллергена на работника;
• дифференцирование симптомов астмы и других болезней, вызванных вирусами и бактериями.

Если комиссия усмотрит профессиональный фактор заболевания, ставится диагноз и рассматривается возможность или невозможность работы пациента на прежнем месте. Экспертиза трудоспособности становится решающим моментом в профессиональной деятельности человека, в результате работнику могут посоветовать сменить место работы или перевести на легкий труд.

Лечение профессиональной бронхиальной астмы

Профессиональную астму лечат комплексно, в зависимости от симптоматики и тяжести болезни. В моменты обострений человека отстраняют от работы и назначают антигистаминные и гормональные препараты. Обычно лечение проходит в несколько ступеней, а лекарства подбирают с учетом возраста и других индивидуальных особенностей.

Лечение профессиональной бронхиальной астмы включает в себя:

• прием глюкокортикостероидов (в виде ингаляций или перорально);
• терапия бронходилятаторами с коротким и пролонгированным действием(бета – адреноблокаторы);
• прием кромонов;
• прием лейкотриеновых блокаторов;
• бронхолитики;
• терапия комбинированными лекарствами.

В случаях, когда течение болезни осложняется, больного могут госпитализировать. Если заболевание находится на ранней стадии, противоаллергический курс лечения могут назначать несколько раз в году. Если предприятие не может предоставить другое место работы больному, на комиссии ставится вопрос о нетрудоспособности человека.

Профилактические меры

Профилактика развития заболеваний, связанных с аллергическими реакциями организма, должна начинаться с момента выбора профессии. Необходимо учитывать вредность производств и выполнять ряд рекомендаций на рабочем месте:

• применять специальную защитную одежду, маски, респираторы, если того требует техника безопасности;
• укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни, следить за рационом питания;
• соблюдать личную гигиену после работы с вредными веществами;
• соблюдать санитарные нормы на рабочем месте;
• своевременно проходить профосмотры.

Профессиональная астма тяжело поддается лечению, но если своевременно диагностировать патологию или сменить работу, можно купировать развитие болезни или контролировать приступы.