Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием пылевого фактора, силикоз
Профессиональная бронхиальная астма
Бронхиальная астма, возникающая на производстве и связанная в своем происхождении со специфическими условиями труда работающих, относится к числу профессиональных заболеваний.
Значение профессиональных вредностей в развитии бронхиальной астмы было отмечено еще Рамаццини в 1700 г. Еще в середине прошлого столетия были описаны случаи возникновения астмы среди лиц.ряда профессий: меховщиков, фармацевтов, мукомолов, рабочих-металлистов и др. В настоящее время не вызывает сомнения, что значительную роль в происхождении аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, играют профессиональные факторы.
Уровень заболеваемости профессиональной бронхиальной астмой, определяется в первую очередь сенсибилизирующей способностью - <силой> аллергена. При воздействии на организм таких сильных аллергенов, как урсол, касторовые бобы, персульфат аммония, заболеваемость астмой может быть высокой; при работе же со слабыми аллергенами сенсибилизация к ним возникает лишь у отдельных лиц, имеющих индивидуальную предрасположенность к развитию аллергических заболеваний. Профессиональные факторы обусловливают развитие заболевания в среднем у 10-"15% лиц, страдающих астмой.
Профессиональная бронхиальная астма встречается у лиц самых разнообразных профессий. В большинстве случаев бронхиальная астма возникает при вдыхании пыли, дыма или паров различных веществ. Реже аллерген поступает через желудочно-кишечный тракт (у дегустаторов вина, чая, кофе). Контакты с теми или иными продуктами вызывают дерматит и экзему, нередко предшествующие развитию астмы у меховщиков, пекарей, работников фармацевтических заводов.
На каждом производстве развитие профессиональной бронхиальной астмы имеет некоторые отличительные особенности, зависящие от характера производственного процесса. К числу причинных факторов могут быть отнесены некоторые химические вещества, оказывающие сложное комплексное действие на организм. Формалин, помимо бронхиальной астмы, вызывает острую интоксикацию (при всасывании через желудочно-кишечный тракт), острые поражения органов дыхания (при ингаляции паров), кожную сенсибилизацию (дерматит, экзему). Бронхиальная астма от формалина встречается среди аппаратчиков химических предприятий, химиков-лаборантов, медицинских работников. Высокая заболеваемость бронхиальной астмой отмечена на производствах, где получали перекись водорода; аллергизирующим агентом являлся раствор персульфата аммония.
Хромовые и фтористые соединения известны своими свойствами- токсическими и сенсибилизирующими, могущими вызывать профессиональную бронхиальную астму и экзему. С сенсибилизирующим действием хрома связывают развитие астмы у электросварщиков, применяющих аустенитовые электроды, хромировщиков, рабочих цементных заводов, так как некоторые виды цемента содержат соединения хрома.
Имеются наблюдения о развитии бронхиальной астмы от хлора и его соединений. Известны острые и подострые отравления треххлористым фосфором и оксихлоридом фосфора, сопровождающиеся астматическими приступами через 1-8 недель от начала контакта с этими веществами.
Бронхиальная.астма у меховщиков чаще всего обусловлена сенсибилизацией их к красителям меха (урсолу). При этом, однако, было показано, что чистый урсол не способен вызвать сенсибилизацию в процессе окраски меха, волос. Окисляясь, он образует хинондиплин, обладающий сенсибилизирующей способностью. Урсол относят к числу сильных аллергенов, способных вызвать массовые поражения. Меховщики могут быть также сенсибилизированы к неокрашенному меху.
Издавна известна роль ипекакуаны в происхождении бронхиальной астмы, встречающейся у врачей и фармацевтов, не переносивших ее запаха.
Сильными сенсибилизирующими свойствами обладают антибиотики- пенициллин, стрептомицин, тетрациклин. Описаны случаи внезапных приступов бронхиальной астмы среди полного здоровья без каких-либо предшествующих заболеваний. Приступы были четко связаны с работой, вне контакта (в отпуске) с производственным аллергеном приступы астмы прекращались. Аллергической способностью обладают очень многие лекарственные препараты, способные быть причиной развития бронхиальной астмы: ацетилсалициловая кислота, АКТГ, анестезирующие средства, мышьяковистые и ртутные препараты, атофан, атропин, кортизон, дигиталис, эметин, гепарин, инсулин, йодистые соединения, камполон, морфин, ПАСК, тиамин, бромиды, сыворотки и вакцины. При применении этих средств в лечении больных аллергическими заболеваниями (в том числе и профессиональными) всегда существует реальная возможность дополнительной сенсибилизации больного.
Давно была известна <астма мукомолов> и пекарей. Первичным аллергеном, вызывающим астму у мукомолов, являются прежде всего сами хлебные злаки. По интенсивности сенсибилизации в убывающей последовательности стоят пшеница, рожь, ячмень, овес. У мельников астма, видимо, бывает следствием хронического пылевого бронхита за счет раздражающего действия мучной пыли. Не исключается возможность развития сенсибилизации непосредственно к муке. У пекарей же бронхиальная астма чаще всего связана с сенсибилизацией к муке. Кожные тесты дают резко положительную реакцию на аллерген из муки.
Профессиональная бронхиальная астма часто встречается на деревообделочных предприятиях, мебельных фабриках (древесная пыль (березы, кедра, сосны, самшита, ели и др.). Существует сенсибилизация к табачному аллергену с развитием профессиональной бронхиальной астмы у рабочих табачного производства.
В косметических кабинетах аллергические заболевания органов дыхания вызываются порошками и румянами, содержащими фиалковый корень, хной для окраски волос, растительной камедью и другими косметическими средствами.
Полиэтиологический фон, на котором возникает профессиональная бронхиальная астма, порождает необходимость известной систематизации множества астмогенных веществ. Это очень важно в аспекте врачебно-трудовой экспертизы для разрешения сложных задач по определению роли профессиональных вредностей в происхождении бронхиальной астмы. В настоящее время предложена классификация профессиональной бронхиальной астмы в соответствии с особенностями этиопатогенеза и клиники с выделением первичной и вторичной бронхиальной астмы.
Причиной профессиональных аллергозов могут стать не только лекарственные препараты, но и химические реагенты, дезинфицирующие и моющие средства, а также латекс, содержащийся в перчатках, одноразовых шприцах, инфузионных системах.
Высокую распространенность среди медицинских работников, как в Российской Федерации, так и за рубежом, имеют аллергические реакции на пыль натурального латекса.
Натуральный каучук, или латекс, представляет собой высокомолекулярное вещество, экстрагированное из млечного сока каучукового растения -- бразильской гевеи. Основу млечного сока составляет углеводород изопрен, окруженный коллоидной массой, содержащей протеины, липиды и фосфолипиды. Насчитывают до 250 различных аллергенов в млечном соке. Природный латекс в непереработанном виде содержит до 40% гидрокарбонового каучука и 2-3% высокомолекулярных белков.
По эпидемиологическим данным, аллергия к латексу среди населения нашей планеты встречается в 1% случаев. Среди медицинских работников количество больных аллергией к латексу составляет от 3 до 10%.
Латексные перчатки, являясь источником сенсибилизации, вызывают развитие кожной аллергии в виде местной или генерализованной крапивницы, эритемы, а также системных реакций организма: ринита, конъюнктивита, астмы и др. Аллергия на латекс может развиться в различные сроки контакта: через 20-40 минут; через 6 месяцев или даже 15 лет повседневного использования резиновых перчаток. Системные поражения чаще обусловлены попаданием латексного аллергена в организм аэрогенным путем, причем основным источником поступления латекса в воздух помещений является пудра, используемая для обработки медицинских перчаток. Ее частицы способны абсорбировать на себе антигены латекса.
По данным Е.В. Маковой (2003), распространенность латексной аллергии составляет 22,61%. Клинически латексная аллергия у медицинских работников в 32,5% случаев протекает по типу гиперчувствительности немедленного типа и проявляется бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, в т. ч. в 6% случаев - острыми аллергическими реакциями (отек Квинке, анафилактический шок), требующими оказания неотложной медицинской помощи. В 67,5% случаев аллергические реакции при контакте с натуральным латексом протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа и проявляются контактным дерматитом.
Анафилактический шок
Наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным аллергическим заболеванием среди медицинских работников является анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа. Она характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением артериального давления, температуры тела, расстройством центральной нервной системы, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкой мускулатуры. Анафилактический шок развивается в ответ на повторное введение аллергена независимо от пути поступления и дозы аллергена (она может быть минимальной). Например, известен случай анафилактического шока как реакции на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как его обработали, промыли и прокипятили.
Аллергическая реакция немедленного типа характеризуется стремительным развитием, бурными проявлениями, крайней тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на тяжесть течения анафилактического шока. Его клиническая картина разнообразна. Чем меньше времени прошло с момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его через 3-10 мин после попадания в организм аллергена.
При обследовании не определяется артериальное давление, или оно очень низкое, пульс частый, нитевидный; тоны сердца тихие, в ряде случаев почти не прослушиваются, может появиться акцент II тона над легочной артерией. В легких при аускультации выслушиваются жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Вследствие ишемии ЦНС и отека серозных оболочек мозга можно наблюдать тонические и клонические судороги, парезы, параличи.
Диагностика аллергии немедленного типа к латексу может быть основана на данных анамнеза, результатах кожных проб с латексным аллергеном и тестов in vitro, определяющих латекс-специфический IgE и реакцию клеток-мишеней аллергической реакции (тучных клеток и базофилов).
Кожный прик-тест проводится с латексным аллергеном. Больной получает разведения латексного аллергена 1 HEP, 10 HEP и 100 HEP (HEP -- гистаминэквивалентные единицы). Оценка кожного теста проводится на основании подсчета кожного индекса, рассчитанного по следующей формуле.
Оценка кожного прик-теста с латексным аллергеном
0 - отрицательный
0,5 где
Da – диаметр волдыря кожной пробы с
латексным аллергеном, Dh
– диаметр волдыря кожной пробы с
гистамином Лечебные
мероприятия содержат общепринятые
подходы к лечению аллергических
заболеваний: исключение контакта с
латексным аллергеном; фармакотерапия
при появлении аллергических симптомов
на латексный аллерген и медикаментозная
профилактика препаратами; инструктаж
медицинских работников. Основная мера
профилактики – это снижение концентрации
аллергена на рабочем месте, что можно
достичь заменой латексных перчаток на
нелатексные: виниловые, неоприновые,
нитриловые. Аллергены (антигены) - вещества, способные воздействовать на иммунную систему и формировать иммунный ответ организма в виде аллергической реакции. Аллергенами могут быть чужеродные вещества белковой природы (вирусы, микробы, белки продуктов питания и др.), аутоантигены (собственные белки, которые в результате различных повреждений приобретают чужеродные для организма свойства), различные неорганические и органические вещества, называемые гаптенами, которые способны прочно соединяться в организме с белком носителем и становиться комплексными антигенами, а также токсические вещества, действие которых вызывает появление в организме истинных аутоантигенов. Сильными промышленными химическими аллергенами являются многие ароматические амины, нитро- и нитрозосоединения, органические окиси и перекиси, формальдегид, антибиотики, соединения ртути, мышьяка, никеля, хрома, бериллия и др. Иммунопатогенез аллергозов химической этиологии во многом неясен. Полагают, что возникающая при воздействии аллергена реакция (сенсибилизация) первоначально носит защитный характер. Специфические антитела связывают аллерген, а образовавшиеся иммунные комплексы подвергаются фагоцитозу с последующим выведением из организма. По мере истощения механизмов регуляции иммунной системы при продолжающемся воздействии аллергенов происходит бесконтрольная активация иммунного ответа. Образующиеся цитотропные антитела, цитотоксичёские иммунные комплексы и другие компоненты повреждают клетки и ткани (особенно тучные клетки), а высвобождающиеся при этом биологически активные вещества (гистамин, серотонин, ацетилхолин, кинин, гепарин и др.) вызывают развитие клинических проявлений аллергоза. В зависимости от степени участия и взаимодействия клеточного и гуморальных звеньев иммунного ответа различают несколько типов аллергозов, зависящих от природы аллергена. Экзогенная химическая аллергия
может протекать как реакция немедленного типа (бронхиальная астма, крапивница, ангионевротический отек, конъюнктивит, ринит) - проявление гуморальной формы реакции, или как реакция замедленного типа, в которой превалирует клеточное звено иммунитета (дерматит, экзема); чаще всего имеет место смешанный тип иммунного ответа. Гуморальная форма иммунного ответа
характерна для ингаляционного воздействия белковых, аллергенов, при свободной циркуляции комплексных антигенов. При постановке кожных тестов реакция развивается через несколько минут (гиперемия, отек, волдырь). Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ)
чаще развивается при действии микроорганизмов и химических аллергенов. Она характеризуется развитием гиперергического воспаления и проявляется в виде экземы, дерматита или гранулематоза, например в легких при бериллиозе. При ГЗТ реакция на кожные тесты развивается обычно через 24-48 ч (гиперемия, лимфоидная инфильтрация). В производственных условиях клинические проявления аллергозов в определенной степени зависят от пути поступления аллергена. Так, у рабочих фармацевтических предприятий, подвергающихся воздействию пыли антибиотиков, нередко развиваются бронхиальная астма, крапивница; при работе с растворами пенициллина - экземы, дерматиты. В возникновении аллергозов, помимо этиологического фактора, большое значение имеет состояние реактивности организма; профессиональные аллергозы возникают чаще у лиц с отягощенной аллергической наследственностью, а также на фоне нейроэндокринных заболеваний. . Непрофессиональные аллергозы микробного генеза либо вызванные пищевыми или другими аллергенами предрасполагают к сенсибилизирующему действию даже слабых промышленных аллергенов. С другой стороны, аллергозы химической этиологии, даже протекающие бессимптомно, могут повышать чувствительность к действию других (микробных, пищевых) аллергенов. Для химических аллергозов характерна частота групповой или перекрестной аллергии. Так, при сенсибилизации к урсолу положительные аллергические тесты выпадают также на анилин и некоторые ароматические нитро- и нитрозосоединения (вероятно, это обусловлено образованием, в организме сходных метаболитов). Повышенная чувствительность к никелю делает потенциально опасным контакт с кобальтом, и наоборот. При одновременном или последовательном воздействии нескольких аллергенов возможны конкурентные взаимоотношения. При этом более сильный аллерген способен подавлять иммунный ответ на более слабый или усиливать его. Лечение аллергических заболеваний является комплексным. Прежде всего необходимо прекратить контакт с аллергеном. Антиаллергические лекарственные средства по механизму действия могут быть отнесены к двум группам: десенсибилизирующие и влияющие на проявление и течение аллергических реакций. Наиболее эффективным является осуществление специфической десенсибилизации. Последнее возможно, когда выяснен аллерген. Обычно проводится подкожное или внутримышечное введение препаратов аллергена» в постепенно нарастающих количествах. Если аллерген не установлен или проведение специфической десенсибилизации не может быть осуществлено из-за высокой токсичности аллергена, применяются так называемые неспецифические десенсибилизирующие средства. Для неспецифической десенсибилизации обычно вводят белковые препараты (плазмон и др.) в постепенно возрастающих дозах, а также препараты серы, алоэ, необензинолы. Среди веществ, оказывающих влияние непосредственно на аллергические проявления заболевания, большую группу составляют антигистаминные препараты - дипразин (пипольфен), димедрол, супрастин, широко применяемые для лечения крапивницы, вазомоторного ринита, зудящих дерматозов, острых аллергических конъюнктивитов и иридоциклитов, капилляротоксикозов. Антиаллергическое действие проявляют также некоторые лекарства, влияющие на активность ацетилхолина в организме (атропин и ряд других М-холинолиттических средств). Для лечения аллергических заболеваний используются также средства, ослабляющие воспалительный компонент процесса: тиосульфат натрия, цистеин и другие содержащие серу соединения, преднизолон, адренокортикотропный гормон и др. В сегодняшнем списке аллергенов
насчитывается 183 вещества. В том числе: Гетероциклические органические соединения, производств органического синтеза; красители, альдегиды; Некоторые тяжелые металлы (кобальт, хром, марганец, никель, бериллий, ртуть, мышьяк); Ядохимикаты; Антибиотики; Гормональные и ферментные препараты; Витамины, лекарственные препараты (сульфаниламиды в частности); " Моющие составы; Пыльца растительного и животного происхождения; Эпоксидные и фенолформальдегидные смолы; Белкововитаминный концентрат; Аминопласты (пресс-порошки) и другие известные группы химических веществ, с которыми приходится сталкиваться как в процессе их производства, так и использования. Эффект сенсибилизации, как уже говорилось, связан с образованием в крови и других внутренних средах измененных и ставших чужеродными для организма белковых молекул (антигенов), индуцирующих формирование антител (иммуноглобулинов). Повторное, даже более слабое токсическое воздействие вызывает извращённый ответ организма в виде аллергической реакции
. Проявлением такой реакции является бронхиальная астма, входящая в список профессиональных заболеваний, а также другие различные гиперергические ответные реакции организма: Реакции со стороны слизистых оболочек (конъюнктивиты, риниты); Со стороны бронхов (уже упомянутая, бронхиальная астма, астматический бронхит); Со стороны кожи (токсикодермия, экзема); Со стороны печени (токсикоаллергический гепатит). Чувствительность людей к аллергенам различна и пороги действия для отдельных людей могут отличаться в десятки тысяч раз. Так как ПДК на аллергены не устанавливаются для лиц, обладающих обычными реакциями, высокочувствительных индивидуумов необходимо освобождать от контакта с сенсибилизирующим веществом. Это входит в задачу проводимых предварительных медицинских осмотров. Все мы привыкли слышать о необходимости профилактики болезней, ведь многочисленные специалисты единогласно заявляют, что любые недуги легче предотвратить, чем затем лечить. Об этом нам неустанно твердят с экранов телевизоров, а также говорят врачи всех специальностей и даже знающие соседи или родственники. Но какова же может быть профилактика аллергических заболеваний и как она осуществляется? Основные мероприятия, направленные на предотвращение развития аллергии, должны проводиться еще до зачатия и рождения ребенка. Особенно это важно при планировании беременности родителями, страдающими от тех или иных форм патологии. Вероятность развития аллергии у ребенка во многом зависит от образа жизни, который ведет мать во время беременности Такая профилактика включает в себя: После того как кроха появился на свет, родителям и всем взрослым, которые так или иначе задействованы в уходе за ним, нужно приложить максимум усилий, чтобы сохранить естественное вскармливание как минимум до момента исполнения ребенку 6 месяцев. Кроме того, очень важно следить, чтобы малышу умышленно или случайно не достался неподходящий для его возраста или просто высокоаллергенный продукт. Также рекомендуется разводить используемые молочные смеси специальной очищенной водой от известных производителей, вместо того чтобы прибегать к кипячению и применению водопроводной воды. Следует учитывать, что существенно ослабляет незащищенный детский организм регулярное вдыхание табачного дыма и выхлопных газов автомобилей. Поэтому намного чаще аллергические заболевания встречаются у жителей мегаполисов. В подобном случае снизить риск развития сенсибилизации можно путем установки дома специальных климатических устройств или простейших воздухоочистителей. Также еще до появления ребенка на свет стоит позаботиться об удалении из дома животных, шерсть которых считается сильным аллергеном. При этом нужно учитывать, что сделать это следует за несколько месяцев до наступления предполагаемой даты рождения. К тому же необходимо отказаться от ковров, минимизировать количество мягких игрушек, являющихся местами скопления пыли, и убрать все книги в плотно закрывающийся шкаф. Надо ли говорить, что в доме, в котором есть новорожденный, влажная уборка должна производиться ежедневно. После того как у ребенка или уже взрослого человека хотя бы однажды возникла аллергическая реакция на любое вещество, повлиять на его восприимчивость к аллергенам уже намного сложнее. Тем не менее в таких случаях больным рекомендуется вторичная профилактика аллергии. Она направлена на предотвращение ухудшения течения уже имеющейся патологии и заключается в: Если же в силу тех или иных обстоятельств избежать проявления признаков аллергии не удалось, больному рекомендована третичная профилактика. Ее задачи состоят в: Достичь поставленных целей поможет:Лечение
Первичная профилактика
Вторичная и третичная профилактика
