Вернуться к номеру

Современные подходы к лечению миеломной нефропатии

Авторы: Б.А. Ребров, Н.Г. Строило, О.А. Реброва, Е.А. Бондарева, Луганский государственный медицинский университет, кафедра внутренней медицины факультета последипломного образования

Множественная миелома (миеломная болезнь, миелома) — злокачественная пролиферация плазматических клеток в костном мозге, сопровождающаяся секрецией моноклонального иммуноглобулина (Ig) . Распространенность множественной миеломы (ММ) колеблется от 0,5-1,0 у жителей Азии до 10-12 на 100 тыс. человек среди афроамериканцев . В Украине заболеваемость ММ составляет 2,4 случая на 100 тыс. человек . ММ — болезнь пожилых: менее 2 % больных моложе 40 лет, 15 % пациентов моложе 60 лет . К сожалению, диагноз ММ часто несвоевременный. У 35 % больных интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет более 3 мес. и у 15 % — более 6 мес. .

Миеломная нефропатия — группа патологических состояний, возникающих в почках при миеломной болезни.

У большинства больных с протеинурией при ММ развивается почечная недостаточность (ПН). Острая ПН (ОПН) наблюдается в 8-30 % случаев, а хроническая (ХПН) — в 30-60 %. К моменту обращения за медицинской помощью поражение почек отмечается у половины больных ММ. ПН встречается у 20-30 % больных ММ в дебюте заболевания и у 50 % в дальнейшем . От ПН погибают более 50 % больных ММ .

Основой лечения миеломной нефропатии (МН) является лечение основного заболевания — ММ. Это прежде всего различные варианты химиотерапии (чаще всего мелфалан (алкеран) и глюкокортикоиды), а также различные варианты полихимиотерапии (ПХТ): VAD, ABCM, MEVP и др. . Средняя выживаемость больных ММ составляет 2,5 года и средний ответ на лечение — 1,5 года, независимо от варианта ПХТ. Анализ субгрупп с МН при клиренсе криатинина (СКр) < 130, 130-200 и > 200 мкмоль/л не показал влияния вариантов ПХТ на исходы, хотя доза препаратов при ХПН была ниже и поддерживающая доза после достижения ремиссии не назначалась . Ремиссия при ММ достигается в 14-27 % случаев и проявляется нормализацией мочевого осадка, нормализацией или улучшением функции почек . Обратимость ПН — более важный прогностический фактор выживаемости, чем ответ на ПХТ .

Высокодозовая ПХТ чаще применяется у молодых больных . Использование данной методики увеличивает среднюю выживаемость до 54 мес. . Ранее у больных с МН исключалось проведение высокодозовой ПХТ, но в последнее время появились сообщения о ее успешном использовании . Однако высокодозовая ПХТ может применяться только при легких и умеренных проявлениях ПН и не рекомендуется при тяжелой ХПН, особенно у диализ-зависимых больных . Ряд исследователей все же не исключают применения высокодозовой ПХТ при МН с СКр > 179 мкмоль/л (≈ СКФ < 30 мл/мин) и рекомендуют уменьшать дозу препаратов на 25 %, что для мелфалана соответствует 140 мг/м2 . Важно отметить и то, что результаты высокодозовой ПХТ не зависят от морфологического типа поражения почек .

Трансплантация костного мозга в последние годы все чаще рекомендуется при ММ, однако у лиц с МН отмечаются худшие результаты, а больных с СКр > 440 мкмоль/л рекомендуется исключать из трансплантационной программы .

В последнее время для лечения ММ были представлены новые препараты, являющиеся более токсичными . Однако имеются сведения об их успешном применении у больных с МН. Это талидомид (thalidomide) и бортезомиб (bortezomib), которые при ХПН использовались в обычных дозах без увеличения токсичности .

При повышенной вязкости крови, клинически манифестирующей нарушением сознания и неврологическими симптомами, проводят обмен плазмы (плазмаферез , ПФ). Показанием к процедуре также является очень высокий уровень парапротеина в крови (> 130 г/л) . Использование ПФ патогенетически обоснованно; его применяют более 15 лет, однако убедительных данных пока не получено (уровень доказательности С — consensus) . Показано, что ПФ предупреждает нарастание ПН и снижает уровень СКр при ОПН, однако у больных, не достигших олигурической стадии ХПН, такие же результаты дает и форсированный диурез .

Проведение хронического (программного) гемодиализа (ГД) или перитонеального диализа (ПД) у больных с МН должно обсуждаться . Больные с прогрессирующей ММ и терминальной ХПН, не отвечающие на ПХТ, имеют плохой прогноз: около 20 % умирают в течение первого месяца, а более 1 года живут 50 % лиц . В странах северо-запада Европы в целом продолжительность диализного периода (до смерти) у больных с МН составляет 3,5 мес. . Однако раннее использование диализа позволяет избежать уремии, осложняющей основное заболевание. Диализ должен проводиться также и потому, что восстановление функции почек в результате успешной ПХТ может задерживаться на несколько месяцев . ПД теоретически предпочтителен в плане выведения патологических Ig, однако выживаемость при нем низкая и сопоставима с ГД. При этом при ПД более высок риск инфекций. В случае амилоидоза при проведении ГД возможны проблемы с гипотензией и фистулой . Показания к диализу общие — в соответствии с выраженностью ПН (при ХПН, СКФ < 15 мл/мин/м2) . В то же время Л.С. Бирюкова и соавт. (С.-Петер-бург, 2002) считают показанием к ГД СКр 500-600 мкмоль/л из-за дефицита массы тела у 40 % больных с МН . В настоящее время имеются лишь единичные данные о восстановлении функции почек у больных, находившихся на ГД и продолжавших интенсивную ПХТ .

Трансплантация почек может обсуждаться у больных МН, достигших гематологической ремиссии. Различные авторы докладывают о единичных случаях и весьма высокой смертности из-за инфекций .

Амилоидоз или болезнь депозитов легких цепей , обнаруженные у больного, как правило, не реагируют на лечение. Основным методом лечения этих состояний является ПХТ . Высокодозовая ПХТ с мелфаланом и поддержкой стволовыми клетками представляется более эффективной, однако вовлечение других органов, в том числе сердца, и наличие терминальной ХПН делают такую терапию бесперспективной .

Общие аспекты ведения больных МН включают энергичную регидратацию, особенно в начальных стадиях МН; коррекцию гиперкальциемии, гиперурикемии, анемии; контроль болевого синдрома и лечение инфекций .

Дегидратация в сочетании с ацидурией — причина ОПН у 95 % больных и ведущая причина преципитации легких цепей Ig, поэтому необходима адекватная регидратация, особенно перед высокодозовой ПХТ . Проводить регидратацию рекомендуется бикарбонатом натрия из-за развития дистального тубулярного ацидоза . Функция почек оптимизируется поддержанием потребления воды (не менее 3 л/сут) в течение всей болезни. Регидратация является методом предупреждения МН . Применение нефротоксичных препаратов, включая аминогликозиды и НПВП, исключается. При олигурии нагрузка жидкостью должна проводиться при мониторировании ЦВД .

Гиперкальциемия — одна из причин ОПН, отмечается в 30 % случаев, ухудшает способность почек к концентрации, что ведет к дегидратации и преципитации легких цепей Ig. Гиперкальциемия устраняется путем использования диуретиков, глюкокортикоидов, кальцитонина и бисфосфонатов . При мягкой гиперкальциемии (2,6-2,9 ммоль/л) и МН проводится пероральная регидратация, а при Са > 2,9 ммоль/л — внутривенная, в сочетании с фуросемидом. Неэффективность в/в регидратации требует назначения бисфосфонатов . Больным с МН при СКФ 30-60 мл/мин рекомендуют уменьшение дозы золедроновой кислоты без изменения времени и интервалов введения. Для больных с СКр > 265 мкмоль/л или СКФ < 30 мл/мин может быть рекомендовано введение памидроната — 90 мг в/в в течение 4-6 ч. Важно контролировать СКр перед каждым введением, при увеличении СКр > 10 % очередное введение не проводят. При альбуминурии > 500 мг/сут рекомендуется увеличить время введения памидроната > 4 ч и золедроновой кислоты ≥ 30 мин .

Среди редких причин ОПН отмечается литический опухолевый синдром как следствие ПХТ, который развивается, как правило, вследствие высвобождения мочевой кислоты, осаждающейся в канальцах. Поэтому перед проведением ПХТ (особенно высокодозовой) важно проведение лечения диуретиками и аллопуринолом .

Риск инфекций при МM очень высок, вследствие как самого заболевания, так и агрессивной химиотерапии, влияющих на иммунную систему . Максимальный риск отмечается в первые 3 мес. и уменьшается при положительном ответе на лечение. При гипертермии у больных с ММ должны быть немедленно назначены антибиотики широкого спектра действия, влияющие на S.pneumoniae, H.influenzae и E.coli , которые являются наиболее частой причиной инфекций . Важно отметить, что при ММ в отличие от других лимфопролиферативных заболеваний лихорадка как самостоятельный симптом, без признаков инфекции практически не встречается .

Больные с ХПН и анемией должны получать эритропоэтины .

Таким образом, лечение миеломной нефропатии является комплексной проблемой, которую необходимо решать только совместными усилиями гематолога и нефролога. Ведение нефрологом больных с МН должно быть постоянным, несмотря на достижение гематологических ремиссий и возможное временное восстановление функции почек.

Список литературы

1. Бирюкова Л.С., Тангиева Л.М., Тимохов В.С., Фетисова Е.В., Пивник А.В., Марьина С.А. Комплексная терапия хронической почечной недостаточности у больных миеломной болезнью // Нефрология и диализ. — 2002. — Т. 4, № 2.

2. Матлан В.Л. Миеломная болезнь // Мистецтво лікування. — 2006. — 1 (27). — С. 5-8.

3. Внутренние болезни: В 2 т. / Под ред. Н.А. Мухина. — 2-е изд. — М.: Литтерра, 2009. — Т. 2: Клинические разборы. — 448 с.

4. Новак В.Л. Гематология в Украине: проблемы, перспективы развития // Мистецтво лікування. — 2006. — 1 (27). — С. 9-11.

5. Bladé J. Renal failure in multiple myeloma // Myeloma today. — 2000. — Vol. 4, № 1. — Р. 3.

6. Durie B.G.M. Patient Handbook Multiple Myeloma (Cancer of the Bone Marrow). International Myeloma Foundation. 2008/2009 Edition. — 2008. — 44 p.

7. Casserly L.F., Fadia A., Sanchorawala V. et al. High-dose intravenous melphalan with autologous stem cell transplantation in AL amyloidosis-associated end-stage renal disease // Kidney Int. — 2003. — 63. — Р. 1051-1057.

8. Child J.A., Morgan G.J., Davies F.E. et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma // N. Engl. J. Med. — 2003. — 348. — Р. 1875-1883.

9. Durie B.G.M., Kyle R.A. et al. Myeloma management guidelines: a consensus report from the Scientific Advisors of the International Myeloma Foundation // Hemat. J. — 2003. — 4. — Р. 379-398.

10. Finnish Medical Society Duodecim. Multiple myeloma (MM). — Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons, 2007 May 30

11. Haubitz M., Peest D. Myeloma-new approaches to combined nephrological-haematological management // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006. — 21. — 582-590.

12. Jagannath S., Barlogie B., Berenson J.R. et al. Bortezomib in recurrent and/or refractory multiple myeloma. Initial clinical experience in patients with impaired renal function // Cancer. — 2005. — 103. — Р. 1195-1200.

13. Knudsen L.M., Hjorth M., Hippe E. Renal failure in multiple myeloma: reversibility and impact on the prognosis. Nordic Myeloma Study Group // European Journal of Haematology. — 2000. — 65. — Р. 175-181.

14. Kyle R.A., Gertz M.A., Witzig T.E., Lust J.A., Lacy M.Q., Dispenzieri A., Fonseca R., Rajkumar S.V., Offord J.R., Larson D.R., Plevak M.E., Therneau T.M., Greipp P.R. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma // Mayo Clin. Proc. — 2003. — 78. — 21-33.

15. Kyle R.A., Yee G.C., Somerfield M.R., Flynn P.J., Halabi S., Jagannath S., Orlowski R.Z., Roodman D.G., Twilde P., Anderson K. American Society of Clinical Oncology. 2007 Clinical Practice Guideline Update on the Role of Bisphosphonates in Multiple Myeloma // Journal of Clinical Oncology. — 2007. — Vol. 25. — P. 1-9.

16. Malvinder S.P., Light Chain-Associated Renal Disorders // Aug 21, 2008. http://emedicine.medscape.com/article/244082 — overview 2009.

17. Movilli E., Guido J., Silvia T., Francesco S., Giovanni C. Plasma exchange in the treatment of acute renal failure of myeloma // Nephrol. Dial. Transplant. — 2007. — 22. — Р. 1270-71.

18. Myeloma Trialists"" Collaborative Group. Interferon as therapy for multiple myeloma: an individual patient data overview of 24 randomized trials and 4012 patients // Br. J. Haematol. — 2001. — 113. — 1020-1034.

19. Parmar M.S. Light Chain-Associated Renal Disorders // http:// emedicine. medscape. com /nephrology#systemic. Updated: Aug 21, 2008.

20. Peniket A.J., Littlewood T.J., Winearls C.G. The radical treatment of paraprotein disorders affecting the kidney // Nephrol. Dial. Transplant. — 2003. — 18. — Р. 1431-1434.

21. San Miguel J.F., Lahuerta J.J., Garcia-Sanz R. et al. Are myeloma patients with renal failure candidates for autologous stem cell transplantation? // Hematol. J. — 2000. — 1. — Р. 28-36.

22. Smith A., Wisloff F., Samson D. UK Myeloma Forum and the Nordic Study Group: Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma 2005 // British Journal of Haematology. — 2005. — 132. — 410-451.

Миеломная нефропатия (МН) грозное проявление миеломной болезни, встречается по данным различных авторов, от 30 до 50% и д до 80% случаенТ

Поражение почек при множественной миеломе может быть обусловлено разными факторами

“ Миеломная почка”

Нефропатия, вызываемая отложением лёгких цепей иммуноглобулинов.

Амилоидоз почек

Гиперурикемия.

Макроскопически почки при миеломной нефропатии увеличены в размерах, плотноватой консистенции, интенсивно красного цвета. На разрезе выбухает отечный мозговой слой. В отдельных случаях почки могут быть уменьшены в размерах и сморщены.

Клиническая картина миеломной нефропатии достаточно многообразна. Это зависит как от характера патологических изменений со стороны почек, так и от симптомов поражения других органов и систем, главным образом костной системы. Наиболее ранним и постоянным признаком миеломной почки является протеинурия, которая обнаруживается у 65-100 больных. Выраженность ее колеблется в широких пределах от следов белка до 3,3-10 г/л, а иногда она достигает 33 и даже 66г/л. Известны случаи, когда упорная, стойкая протеинурия была единственным симптомом миеломной болезни на протяжении многих лет. Иногда протеинурия может задолго предшествовать появлению других симптомов этой болезни. В подобных случаях заболевание долго протекает под маской хронического гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом.

Отеки, артериальная гипертензия и изменения со стороны сосудов глазного дна не характерны для миеломной нефропатии и обычно отсутствуют, даже при развитии почечной недостаточности.

Протеинурия и хроническая почечная недостаточность наиболее частые характерные проявления миеломной нефропатии. Другте почечные синдромы и симптомы встречаются реже (острая почечная недостаточность (ОПН), нефротический синдром, синдром Фанкони).

При нефропатии вызываемой отложение лёгки цепей иммуноглобулинов, преимущественно поражаются клубочки (узловатый гломерусклероз с линейными отолжениями легких цепей иммуноглобулинов вдоль стенок капилляров клубочков).клинические проявления болезни - протеинурия, нефротический синдром и прогрессирующая почечная недостаточность.

В некоторых случаях как начальное проявление нефропатии может развиться ОПН. Причины ее возникновения различные: чаще всего в результате блокирования канальцев белковыми преципитатами либо кристаллизации кальция (нефрокальциноз).

Отложение амилоида наблюдается при множественной миеломе не столь часто, при этом имеет место поражение почек проявляющееся развитием нефротического синдрома, иногда с нарушением функции почек. Прогноз при первичном амилоидозе неблогоприятен даже в условиях теропии мелфаланом и кортикостероидами. Тем не менее диализ и пересадка почки, возможно, позволят достигнуть определенного клинического эффекта.

В ряде случаев, когда миеломная нефропатия протек с тяжелым поражением канальцев, развивается выраженная дисфункция последних с нарушением их парциальных функций. В результате могут появляться глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, гипокалиемия и гипостенурия, т. е. признаки характерные для синдрома Фанкони, который нередко осложняет течение миеломной болезни.

О возможности миеломной почки необходимо думать и в тех случаях, когда протеинурия возникает словно <<беспричинно>> (без предшествующей ангины, при отсутствии в анамнезе указаний на острый гломерулонефрит, хронические нагноительные заболевания и т. п.) в сочетании с анемией, высокой СОЭ. особенно если такое сочетание наблюдается у лиц старше 40- 45 лет, при отсутствии отеков, артериальной гипертензии, гематурии и при наличии гиперпротеинемии и гиперкальциемии. Диагноз более убедителен, если упомянутые признаки развиваются на фоне костной патологии, т. е. на фоне болей в костях.

Хроническая почечная недостаточность, обусловленная миеломной почкой, в отличие от ХПН другой этиологии (в частности, гломерулонефрита) не сопровождается развитием артериальной гипертензии и гипокальциемией. Уровень кальция в крови таких больных всегда повышен, в том числе и в стадии ХПН. При развитии канальцевого ацидоза в крови повышается уровень натрия и хлора и снижается содержание калия, тогда как с мочой понижается суточная экскреция натрия, хлора, кальция, фосфора и повышается выделение калия.

Течение миеломной нефропатии, как и самой миеломной болезни, хроническое, неуклонно прогрессирующее, с развитием хронической почечной недостаточности, которая примерно в 1/З случаев является непосредственной причиной смерти.

Первое описание миеломной нефропатии (МНП) в полной клинической картине множественной миеломы сделано О. Ка- лером в 1889 году. МНП - наиболее часто встречающееся (в 30-50% случаев) и грозное проявление миеломной болезни.

По­чечная недостаточность занимает лидирующее положение среди причин летальных исходов.

Почки поражаются как в прямой связи с миеломой, так и в зави­симости от расстройств метаболизма, инфекционных осложне­ний, побочных эффектов медикаментов. Среди наиболее частых вариантов - амилоидоз (в 10-15%), гломерулосклероз, специфи­ческие тубулоинтерстициальные нарушения за счет плазмоци- тарной инфильтрации («миеломная почка»), гиперкальциемия, гиперурикемия, пиелонефрит, интерстициальный нефрит. Воз­можны также изменения в клубочках с морфологической карти­ной «гломерулопатии» или даже гломерулонефрита - умеренная мезангиальная пролиферация, расширение мезангиального мат­рикса, утолщение гломерулярной базальной мембраны.

Клиническая картина МНП складывается из протеинурии, в 15-20% достигающей нефротических величин, но редко сопро­вождающейся классической картиной нефротического синдрома (как правило, без отеков, гиперлипидемии, гипоальбуминемии); характерны проявления синдрома повышенной вязкости, к ко­торому относятся кровоточивость слизистых оболочек, геморра­гическая ретинопатия, нарушения периферического кровотока, синдром Рейно, энцефалопатия. В крови - выраженная гиперп- ротеинемия за счет парапротеинов, иногда - криоглобулины.

Тубулоинтерстициальные нарушения существенно нарушают функции почек вплоть до почечной недостаточности в 40-60% случаев МНП .

Лечение МНП представляет собой современные схемы поли­химиотерапии с использованием различных цитостатиков, кор­тикостероидов. Показаниями для эфферентной терапии, в частно­сти, плазмафереза (2-3 раза в неделю, с удалением 1 - 1,5 л плаз­мы за одну операцию) служат: синдром повышенной вязкости, высокий уровень парапротеинов в крови, кровоточивость при нормальном количестве тромбоцитов, наличие мезангиальной пролиферации клубочков с признаками гломерулонефрита . Учитывая патогенетическую роль парапротеи­нов (белка Бенс-Джонса) в развитии МНП в процессе их реаб­сорбции на уровне проксимального канальца, высокая гипер- и диспротеинемия может быть поводом для проведения плазмафе­реза даже без развернутой симптоматики синдрома повышенной вязкости .

Еще более выражен синдром гипервискозности при макрог- лобулинемии Вальденстрема за счет высокого содержания им­муноглобулина М, а также простой или смешанной криоглобу- линемии. Клинические проявления принимают опасный харак­тер прежде всего в виде парапротеинемической комы, связанной с нарушением кровообращения в артериолах и капиллярах го­ловного мозга. Возможно также развитие иммунокомплексного гломерулонефрита. В данных условиях плазмаферез является ме­тодом выбора, в том числе по неотложным показаниям .

Нарушение функций почек - опасное осложнение миеломной болезни. Оно обнаруживается у половины всех больных к моменту постановки диагноза и стоит на втором после инфекций месте среди причин смерти . По данным исследования, проведенного Советом медицинских исследований, функция почек является важнейшим единичным фактором, определяющим прогноз при этом заболевании; показано, что смертность среди больных с уровнем мочевины крови более 12 ммоль/л была в 5 раз выше, чем среди больных с нормальной величиной этого показателя в момент постановки диагноза . В основе нарушений функций почек при миеломе может лежать множество различных механизмов, приводящих к острой или хронической почечной недостаточности, нефротическому синдрому (обычно в сочетании с амилоидозом) или изредка - к синдрому Фанкони. Особое значение в патогенезе поражений почек придается легко устранимым нарушениям, таким как гиперкальциемия, гиперурикемия и повышенная вязкость крови . Увеличение в сыворотке уровня кальция или мочевой кислоты, несомненно, может быть связано с острой почечной недостаточностью, а рвота и полиурия, сопутствующие гиперкальциемии, усиливают потерю воды, обусловленную непосредственным нарушением ее канальцевой реабсорбции. Из-за дегидратации и связанной с ней гипертоничности крови введение таким больным контрастного вещества для внутривенной урографии противопоказано .

Причина прогрессирующей хронической почечной недостаточности, столь часто наблюдаемой при миеломной болезни, остается спорной. Сообщалось о четкой связи между нарушениями функций почек и экскрецией с мочой легких цепей парапротеина , однако это наблюдение подтверждается не всеми исследователями . Из 35 обследованных пациентов у всех 9 без протеинурии Бенс-Джонса клиренс креатинина (Ккр) был выше 50 мл/мин.

Более чем у половины больных с бенс-джонсовской протеинурией Ккр оказался ниже 50 мл/мин. Выраженность экскреции легких цепей коррелировала со степенью почечной недостаточности . У большинства больных с суточной экскрецией белка Бенс-Джонса выше 1 г наблюдалась тяжелая почечная недостаточность (среднее значение Ккр составляло 8 мл/мин). Аналогичная взаимосвязь была обнаружена в ходе Первого исследования, проведенного Советом медицинских исследований .

Предположение о блокаде канальцев в результате отложений парапротеина Бенс-Джонса в настоящее время выглядит сомнительным, поскольку у некоторых больных с очень высокими уровнями экскреции легких цепей функции почек остаются нормальными. Кроме того, гистологические исследования почечных биоптатов показали, что в случае наличия цилиндров последние состоят из альбумина, иммуноглобулина и смеси легких цепей х и X и что выраженные нарушения функций почек могут встречаться и при отсутствии канальцевых цилиндров . Выраженная атрофия канальцев - патоморфологический признак, в наибольшей степени коррелирующий с клиническими проявлениями «миеломной почки». Легкие цепи метаболизируются в клетках канальцев, оказывая на них прямое токсическое действие .

Показатель рН мочи может сдвигаться в щелочную сторону, может быть также нарушена концентрационная способность почек. Изредка при миеломной болезни возникает синдром Фанкони . Во всех этих случаях у больного обнаруживалась протеинурия Бенс-Джонса, а диагнозу миеломной болезни в течение ряда лет иногда предшествовала дисфункция проксимальных канальцев.

В одном из обследований в 7 % случаев обнаружен амилоидоз почек, который вполне мог быть причиной нефротического синдрома или почечной недостаточности. Инфекция мочевыводящих путей редко является первичной причиной почечной недостаточности, но утяжеляет уже существующее поражение почки.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Поражения почек: «миеломная почка»

Нарушение функций почек - опасное осложнение миеломной болезни. Оно обнаруживается у половины всех больных к моменту постановки диагноза и стоит на втором после инфекций месте среди причин смерти . По данным исследования, проведенного Советом медицинских исследований, функция почек является важнейшим единичным фактором, определяющим прогноз при этом заболевании; показано, что смертность среди больных с уровнем мочевины крови более 12 ммоль/л была в 5 раз выше, чем среди больных с нормальной величиной этого показателя в момент постановки диагноза . В основе нарушений функций почек при миеломе может лежать множество различных механизмов, приводящих к острой или хронической почечной недостаточности, нефротическому синдрому (обычно в сочетании с амилоидозом) или изредка - к синдрому Фанкони. Особое значение в патогенезе поражений почек придается легко устранимым нарушениям, таким как гиперкальциемия, гиперурикемия и повышенная вязкость крови . Увеличение в сыворотке уровня кальция или мочевой кислоты, несомненно, может быть связано с острой почечной недостаточностью, а рвота и полиурия, сопутствующие гиперкальциемии, усиливают потерю воды, обусловленную непосредственным нарушением ее канальцевой реабсорбции. Из-за дегидратации и связанной с ней гипертоничности крови введение таким больным контрастного вещества для внутривенной урографии противопоказано .

Причина прогрессирующей хронической почечной недостаточности, столь часто наблюдаемой при миеломной болезни, остается спорной. Сообщалось о четкой связи между нарушениями функций почек и экскрецией с мочой легких цепей парапротеина , однако это наблюдение подтверждается не всеми исследователями . Из 35 обследованных пациентов у всех 9 без протеинурии Бенс-Джонса клиренс креатинина (Ккр) был выше 50 мл/мин. Более чем у половины больных с бенс-джонсовской протеинурией Ккр оказался ниже 50 мл/мин. Выраженность экскреции легких цепей коррелировала со степенью почечной недостаточности . У большинства больных с суточной экскрецией белка Бенс-Джонса выше 1 г наблюдалась тяжелая почечная недостаточность (среднее значение Ккр составляло 8 мл/мин). Аналогичная взаимосвязь была обнаружена в ходе Первого исследования, проведенного Советом медицинских исследований .

Предположение о блокаде канальцев в результате отложений парапротеина Бенс-Джонса в настоящее время выглядит сомнительным, поскольку у некоторых больных с очень высокими уровнями экскреции легких цепей функции почек остаются нормальными. Кроме того, гистологические исследования почечных биоптатов показали, что в случае наличия цилиндров последние состоят из альбумина, иммуноглобулина и смеси легких цепей х и X и что выраженные нарушения функций почек могут встречаться и при отсутствии канальцевых цилиндров . Выраженная атрофия канальцев - патоморфологический признак, в наибольшей степени коррелирующий с клиническими проявлениями «миеломной почки». Легкие цепи метаболизируются в клетках канальцев, оказывая на них прямое токсическое действие .

Показатель рН мочи может сдвигаться в щелочную сторону, может быть также нарушена концентрационная способность почек. Изредка при миеломной болезни возникает синдром Фанкони . Во всех этих случаях у больного обнаруживалась протеинурия Бенс-Джонса, а диагнозу миеломной болезни в течение ряда лет иногда предшествовала дисфункция проксимальных канальцев.

В одном из обследований в 7 % случаев обнаружен амилоидоз почек, который вполне мог быть причиной нефротического синдрома или почечной недостаточности. Инфекция мочевыводящих путей редко является первичной причиной почечной недостаточности, но утяжеляет уже существующее поражение почки.