Кровотечение в 3 ем периоде родов. Причины послеродового кровотечения

Третий период родов - последовый - начинается непосредственно после рождения ребёнка. В течение этого периода из организма женщины должен выделиться (родиться) послед, состоящий из и плодных оболочек. В это время возможны различные кровотечения.

Причины кровотечения

Кровотечение в третьем периоде родов может быть обусловлено различными причинами. Наиболее часто оно связано с травмой мягких родовых путей и не представляет опасности для роженицы.

Подобные кровотечения редко бывают обильными, они не превышают 0,5% от массы тела женщины. Обычно такие кровотечения останавливаются спонтанно. А разрывы шейки матки и промежности после рождения последа ушивают.

Но в третьем периоде родов могут развиваться и массивные, угрожающие жизни женщины кровотечения. Они связаны с аномалиями отделения и выделения плаценты.

Чаще встречаются задержка последа в полости матки и ущемление последа в трубном углу или в области зёва матки. Эти состояния связаны с нарушением сокращений стенки матки и брюшного пресса.

Наиболее опасны кровотечения, связанные с нарушениями прикрепления плаценты. Существуют две основные формы аномального прикрепления плаценты:

плотное прикрепление (полное или частичное);
приращение (полное и частичное).

Встречаются эти состояния крайне редко: в 1 случае из 25000 родов. Факторами риска аномального прикрепления плаценты являются:

перенесённые ранее аборты;
операции кесарева сечения;
эндометрит;
диагностические выскабливания.

То есть всё то, что ведёт к травме стенки матки.

Предсказать развитие аномального прикрепления плаценты невозможно. Не существует методов диагностики данного состояния во время беременности - ни УЗИ, ни какие другие методы выявить эти аномалии не могут.

Симптомы кровотечения

В случае задержки и ущемления последа отмечаются все признаки отделения, но не происходит его рождения. Также изменяется форма матки.

Наиболее часто аномалии прикрепления плаценты встречаются при её расположении в нижнем сегменте матки. Частичное плотное прикрепление плаценты или частичное истинное её приращение проявляются только массивным кровотечением в третьем периоде родов. При полных формах кровотечения нет - просто отсутствуют признаки отделения последа.

Если роды происходят в медицинском учреждении, под наблюдением специалистов, то, как правило, серьёзных осложнений они не вызывают. Эти состояния своевременно распознаются специалистами.

Если женщина рожает на дому, она должна знать: обильное кровотечение в третьем периоде родов и отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения ребёнка требуют экстренной медицинской помощи.

Медицинская помощь при кровотечении

При кровотечении более 250 мл или при отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут под внутривенным наркозом проводят ручное обследование полости матки. Одновременно внутривенно вливают глюкозо-солевые растворы и вводят препараты спорыньи для сокращения матки.

При ущемлении последа вводят спазмолитики, а при задержке осуществляют выделение последа по методу Креде-Лазоревича. В этом случае акушер как бы сжимает матку одной рукой, что приводит к рождению последа.

При плотном прикреплении плацента достаточно легко отделяется от стенки матки. В послеродовом периоде назначаются антибиотики и обязательный УЗИ-контроль состояния стенки матки.

При приращении же плацента во время ручного отделения отрывается кусками, с усилием, увеличиваются объем и скорость кровотечения. Это наиболее неблагоприятный вариант. Он требует экстренного проведения надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации - удаления матки вместе с шейкой. Устранить источник кровотечения по-другому просто невозможно.

Профилактика акушерского кровотечения

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.

Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).

Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).

Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).

Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:

гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).

Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).

Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).

Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).

Рациональное ведение родов:

оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.

Для успешной профилактики и терапии кровотечения необходимо:

Выделить группы риска в отношении развития кровотечения, что позволит осуществить ряд профилактических мероприятий, снижающих частоту развития акушерских кровотечений и уменьшающих тяжесть постгеморрагических нарушений.

В настоящее время представлены основные группы риска возникновения массивных коагулопатических кровотечений в акушерстве (А. Д. Макацария с соавт., 1990).

I. Беременные и роженицы с гестозами и экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, диатезом, венозной недостаточностью и др.) В этой группе выявлено 4 типа нарушений гемостаза при ДВС-синдроме:

1) гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов с явлениями тромбинемии;

2) гиперкоагуляция и тромбоцитопатия потребления;

3) изокоагуляция или гипокоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;

4) изокоагуляция или гипокоагуляция и тромбоцитопатия потребления.

Вероятность кровотечения в родах и послеродовом периоде особенно высока при 2, 3 и 4 типах нарушений гемостаза, при 4 типе имеется 100% вероятность коагулопатического кровотечения.

II. Беременные с наследственными и врожденными дефектами коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

III. Беременные и роженицы с дизадаптацией гемостаза - гипо- или изокоагуляцией в III триместре беременности, нехарактерной для данного срока беременности. Дизадаптация гемостаза часто наблюдается у больных с привычным невынашиванием, эндокринными нарушениями, инфекционными заболеваниями. При отсутствии профилактических мероприятий в этой группе (введения СЗП) кровотечения наблюдаются у каждой третьей женщины.

IV. Ятрогенные нарушения (несвоевременное начало инфузионно-трансфузионной терапии, недостаточный темп и объем вводимых растворов, неправильный выбор качественного и количественного состава растворов, ошибки коррекции гомеостаза, неправильный выбор средств и методов остановки кровотечений).

V. Роженицы и родильницы с циркуляцией специфических и неспецифических ингибиторов свертывания крови.

Конкретный и эффективный алгоритм прогнозирования, мониторинга и интенсивной терапии в профилактике акушерских кровотечений предложен О. И. Якубовичем с соавт. (2000): по данным авторов применение разработанной программы позволило на 13,4% увеличить число женщин, роды которых закончились без патологической кровопотери.

Были определены гемостазиологические показатели, обладающие наибольшей информативностью в плане прогнозирования патологической кровопотери в родах и ее предполагаемого объема - число тромбоцитов, фибриноген, фибриноген В, тромбиновое время, параметр К тромбоэластограммы в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции и уровень Д-димеров, получен ряд уравнений регрессии и выработана схема ведения беременных, начиная с первого обращения женщины в женскую консультацию.

В I и II триместрах определяются 2 показателя - уровень фибриногена и тромбиновое время, определяется функция F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

где а - концентрация фибриногена в плазме, г/л;

b - тромбиновое время, с.

При значении функции F>0,31 прогнозируется физиологическая кровопотеря, женщину продолжают наблюдать в женской консультации и повторно мониторируют показатели гемостаза в III триместре.

При значении F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Как правило, в I-м триместре беременности выявляется патология сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и терапия направлена на стабилизацию эндотелиальной функции и снижение агрегационной способности тромбоцитов: метаболическая терапия (рибоксин, магний, витамин В6), фитотерапия, дезагреганты (аспирин) в течение 10-14 суток.

Во II-м триместре, учитывая более выраженную дисфункцию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и тенденцию к внутрисо-судистой коагуляции, эта терапия дополняется профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов - фраксипарин в дозе 7500 ME. При регистрации изолированной активации фибринолиза дополнительно назначается эссенциале, липоевая кислота, викасол, увеличивается дозировка рибоксина. При отсутствии положительной динамики со стороны гемостазиограммы подключаются ингибиторы фибринолиза в профилактических дозах. Эффективность лечения оценивается через 10 дней после начала терапии путем повторного определения прогноза - функции F.

В III-м триместре прогнозирование патологической кровопотери осуществляется с использованием следующих параметров:

F = -0,89a - 0,59b + 0,014с + 0,012d - 1,14,

где а - концентрация фибриногена В в плазме, г/л;

b - Д-димеры, нг/мл;

с - число тромбоцитов, 109/л;

d - параметр К тромбоэластограммы (ТЭГ) в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции, мм.

При значении функции F>0,2 прогнозируется физиологическая кровопотеря, и женщина продолжает наблюдаться в консультации.

При значении F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Для решения вопроса об объеме интенсивной терапии можно воспользоваться алгоритмом прогноза предполагаемого объема кровопотери. Для этого вычисляются две дискриминантных функции:

F1 = -1,012а - 0,003b - 0,038с + 4,16

F2 = -0,36а + 0,02b + 0,03с - 4,96,

где а - уровень фибриногена В, г/л;

b - число тромбоцитов, 10 в 9 степени/л;

с - параметр К ТЭГ в условиях высококонтактной гемокоагуляции, мм.

При значениях функций F, >0,2 и F2 >0,5 можно ожидать объем кровопотери менее 500 мл; если F1 > 0,2 и F2 < -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 > 0,2, то предполагается объем кровопотери более 1000 мл, и женщина должна получать лечение в отделении интенсивной терапии.

В III-м триместре у пациенток с прогнозом патологической кровопотери в родах, как правило, выявляются уже глубокие нарушения всех звеньев гемостаза вплоть до развития типичной картины ДВС-крови. У этого контингента беременных терапия включает низкомолекулярный гепарин, свежезамороженную плазму (концентрат антитромбина-III), при возникновении ДВС-синдрома восполняется дефицит антикоагулянтов (антитромбина-III, протеина С и S), коррекция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза осуществляется с помощью дицинона и АТФ, коагуляционный потенциал восполняется супернатантной донорской плазмой, криопреципитатом в комплексе с ингибиторами фибринолиза.

Следующим шагом в решении проблемы борьбы с кровотечениями является использование современных способов восполнения кровопотери и профилактика кровотечения у женщин групп «высокого риска» по кровотечению. Речь идет о разновидностях аутогемо- и плазмодонорства, куда относятся: предоперационная заготовка компонентов крови, управляемая гемодилюция и интраоперационная реинфузия крови (В. Н. Серов, 1997, В. И. Кулаков и соавт., 2000).

Предоперационная заготовка компонентов крови

Заготовка эритроцитарной массы в акушерстве не применяется. Забор эритроцитов у гинекологических больных в количестве 200-300 мл осуществляется за 2-7 дней до операции за 1 и 2 эксфузии с возмещением коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится эритромасса при температуре +4°С. Заготовка аутоэритроцитов показана при предполагаемой кровопотере 1000-1200 мл (20-25% ОЦК), при трудностях в подборе донорских эритроцитов, трансфузионных реакциях, высокой опасности тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Определены следующие противопоказания к заготовке аутоэритроцитов: анемия (Нb менее 110 г/л и Ht менее 30%), различные формы гемоглобинопатий, гипотония (АД менее 100/60 мм рт. ст.), сердечно-сосудистая декомпенсация, сепсис, септические состояния, ОРЗ, истощение, гемолиз любого генеза, хроническая почечная недостаточность с азотемией, печеночная недостаточность, выраженный атеросклероз, раковая кахексия, выраженный геморрагический синдром и тромбоцитопения (содержание тромбоцитов менее 50 10 в 9 степени/л).

При заготовке аутоэритроцитов выполняют венепункцию, инфузию 200-300 мл 0,9% NaCl, эксфузию расчетного объема крови с учетом массы тела, исходного Нb и Ht (обычно - 15% ОЦК) и центрифугирование крови (скорость 2400 об/мин в течение 10 мин). Дополнительно вводится 0,9% NaCl и ретрансфузия аутоплазмы. За одну процедуру при выполнении двух эксфузий получают 200-450 мл эритроконцентрата. Оптимальный срок заготовки аутоэритроцитов до операции обычно составляет 5-8 дней при условии стабильности основных гемодинамических показателей, после заготовки аутоэритроцитов снижение Ht не допускается менее 30%, соответственно, уровня Нb - не менее 100 г/л.

Если потребность в эритроцитах превышает 15% ОЦК, которые нельзя заготовить за одну процедуру, применяют метод «прыгающей лягушки»: I этап - эксфузия 400-450 мл крови, II этап - через 5-7 дней инфузия крови, заготовленной на I этапе, эксфузия 800-900 мл крови, III этап - через 5-7 дней после II этапа эксфузия крови в объеме 1200-1400 мл с инфузией 800- 900 мл крови, заготовленной на II этапе. Метод позволяет заготовить 1200-1400 мл аутокрови малых сроков хранения с высокими показателями кислородотранспортной функции.

При акушерских операциях организм женщины нуждается в восполнении факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина-III, дефицит которых обусловлен субклиническим течением ДВС-синдрома во время беременности. Основным источником факторов свертывания является СЗП. Заготовка аутоплазмы осуществляется методом дискретного плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Показаниями к аутоплазмодонорству у беременных является абдоминальное родоразрешение по абсолютным показаниям (рубец на матке, миопия высокой степени, предлежание плаценты, анатомически узкий таз), или по сумме относительных показаний с объемом прогнозируемой кровопотери не более 1000 мл (не более 20% ОЦК), предполагаемой в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляцией, с исходным содержанием Нb на уровне 100- 120 г/л, общего белка не менее 65 г/л.

Заготовка аутоплазмы противопоказана при низком содержании общего белка - менее 65 г/л, альбуминов менее 30 г/л, при легочной, почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, септических состояниях, гемолизе любого генеза, выраженных нарушениях коагуляции и тромбоцитопении (менее 50 10 в 9 степени/л).

Проводится 2 этапа плазмафереза с получением 800-1200 мл плазмы. Эксфузируется одномоментно 400-500 мл крови, центрифугирование проводят со скоростью 2800 об/мин в течение 10 мин или 2200 об/мин в течение 15 мин. После возмещения (1:1) изотоническими растворами и реинфузии эритроцитов производится забор следующих 400-500 мл крови. Общий объем полученной плазмы определяется состоянием больной, исходным содержанием общего белка и альбуминов, расчетной величиной ОЦП. Содержание общего белка после плазмафереза должно быть не менее 60 г/л, чаще эксфузируют 0,25 ОЦП. Плазмовозмещение проводится коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится плазма при температуре -18°С, переливается - во время кесарева сечения с целью стабилизации коагулогических и гемодинамических показателей и белковых параметров (М. М. Петров, 1999).

Еще одним современным методом восполнения операционной кровопотери является управляемая гемодилюция. Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюции.

Нормоволемическая гемодилюция показана при операциях у гинекологических больных. Больной после введения в анестезию производят эксфузию 500-800 мл крови с одновременным замещением коллоидами в равном объеме. Заготовленная таким образом кровь реинфузируется после достижения хирургического гемостаза. Противопоказанием к методу служит исходная анемия, выраженная коронарная патология, обструктивные заболевания легких, выраженная гипертензия, цирроз печени, дефекты в системе гемостаза (гипокоагуляция), эндогенные интоксикации, митральные пороки сердца, почечная недостаточность.

В акушерстве при проведении операции кесарева сечения используется методика гиперволемической гемодилюции, заключающаяся в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. В результате происходит улучшение микроциркуляции, в частности, в маточно-плацентарной зоне, нормализация реологических свойств крови, уменьшается риск тромботических и гнойно-септических осложнений, наблюдается усиление лактации. Для гиперволемической гемодилюции используются растворы альбумина, реополиглюкина, гидрооксиэтилкрахмала, которые хорошо переносятся, улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле, не представляют риска для беременной и плода. Метод противопоказан при выраженной анемии, митральных пороках сердца, почечной недостаточности, гипокоагуляции, внутриутробном страдании плода.

Наличие современной аппаратуры «Cell-saver» фирм «Haemonetics», «Althin», «Dideco» сделало перспективным и безопасным такой метод, как интраоперационная реинфузия крови. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с Ht порядка 60%, возвращающаяся пациенту.

Реинфузия крови применяется при гинекологических операциях, когда предполагаемая кровопотеря составляет более 500 мл, и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом.

Перспективно применение реинфузии при операции кесарево сечение, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому необходимо:

1) проведение амниотомии до операции,

2) использование второго насоса непосредственно после извлечения для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония,

3) использование особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора.

Наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, не является противопоказанием к реинфузии, т.к. эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.

Показаниями к интраоперационной реинфузии в акушерстве являются повторное кесарево сечение, кесарево сечение и консервативная миомэктомия, кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки, варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.

Использование вышеперечисленных методов с учетом показаний и противопоказаний к ним в большинстве случаев позволяет проводить своевременную, эффективную и безопасную профилактику развития геморрагического шока. При этом уменьшается применение донорской крови, т.е. исключается опасность развития гемотрансфузионных осложнений, заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снижается материнская заболеваемость и летальность (Методические рекомендации № 96/120 МЗ РФ «Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии», 1997).

Особенностью акушерских кровотечений является их острое начало и массивность кровопотери, поэтому важную роль в снижении материнской смертности от кровотечений играет выполнение комплекса организационных мероприятий. По определению В. Н. Серова (1993), выживаемость больных при массивных акушерских кровотечениях определяется помощью, начатой в первые 30 мин и осуществленной в первые 3 часа от начала акушерских кровотечений, 75% потерянного объема крови должно быть восполнено в первые 1-2 ч от начала кровотечения.

Организационные мероприятия включают следующие моменты (Е. Н. Зарубина, 1995, И. Б. Манухин с соавт., 1999):

1. Внезапность возникновения критической ситуации и многоплановость действий в момент кровотечения обуславливают отношение к родам, как к хирургической операции. Этот подход предусматривает предварительный осмотр женщины анестезиологом и ее предоперационную подготовку, включающую опорожнение кишечника, мочевого пузыря, создание психологического комфорта и т.д. Во время родов рекомендуется присутствие анестезиологической бригады, организующей обезболивание родов и обеспечивающей весь объем и качество инфузионной терапии при развитии кровотечения.

2. Важным моментом является создание в родовспомогательном учреждении запасов компонентов крови, состоящих из СЗП, отмытых эритроцитов, эритромассы, тромбомассы, альбумина, плазмозамещающих растворов, систем для экстренного забора крови.

3. Необходимо наличие круглосуточно работающей экспресс-лаборатории, в функцию которой входит клинико-биохимическое исследование крови и системы гемостаза. Следует подчеркнуть необходимость определения исходных параметров гемостаза, мониторинг их во время возникновения кровотечения и в процессе проведения инфузионной терапии.

4. У каждой роженицы еще до наступления активной фазы родов осуществляют катетеризацию периферической вены и определяют группу крови по АВО и Rh-системе на случай возможной гемотрансфузии.

5. Терапия акушерских кровотечений проводится в операционной или в родильном зале, где есть все необходимое для обеспечения интенсивного лечения и проведения в случае необходимости хирургического вмешательства. Время, необходимое для развертывания операционной, не должно превышать 5-7 мин.

6. В составе дежурной бригады должен быть специалист, владеющий всеми методами остановки акушерских кровотечений, включая выполнение гистерэктомии и перевязки внутренних подвздошных артерий.

7. При развитии кровотечения основной задачей акушера является своевременное использование наиболее эффективных и надежных методов его остановки до возникновения геморрагического шока. Промедление приводит к тому, что приходится бороться не только с кровотечением, но и с полиорганной недостаточностью, возникающей в постреанимационном периоде. При кровотечениях основной задачей является их остановка. Подразумевается осмотр родовых путей, ликвидация травматических повреждений, применение механических методов остановки кровотечений, введение утеротонических средств.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Кровотечения могут осложнять течение родов, послеродового периода, приводить к тяжелой эндокринной патологии. Каждый год умирает 140 тысяч женщин от кровотечений во время родов. Половина из них возникает на фоне гестоза, патологии жизненно важных органов. К смертельному исходу приводят недооценка степени тяжести состояния пациенток, недостаточное обследование, неадекватная и несвоевременная терапия. Какие причины акушерских кровотечений, существует ли профилактика, какой должна быть терапия.

Что такое физиологическая кровопотеря

Большинство случаев патологической кровопотери возникает в послеродовом периоде, после отделения плаценты. Запрограммированный природой объем до 0,5% от массы тела женщины не превышает трехсот миллилитров. От ста до ста пятидесяти из них расходуются на образование тромбов в плацентарной площадке после отделения последа. Двести миллилитров выделяются из половых путей. Эту кровопотерю называют физиологической – предусмотренной природой без ущерба для здоровья.

Почему возникает

Акушерские кровотечения принято делить на те, которые начинаются с началом родовой деятельности, в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение в первом периоде родов и во втором может быть спровоцировано преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В третьем периоде причин гораздо больше.

После рождения плода при нормальном течении родов происходит отделение плаценты и выделение последа. В это время появляется открытая плацентарная площадка, которая содержит до двухсот спиральных артерий. Конечные отделы этих сосудов не имеют мышечной оболочки, кровопотеря предотвращается только благодаря маточным сокращениям и активации системы гемостаза. Происходит следующее:

После изгнания плода матка значительно уменьшается в размерах.
Происходит мощное сокращение и укорочение мышечных волокон, которые втягивают за собой спиральные артерии, сжимая их силой сокращений миометрия.
Одновременно совершается сжатие, скручивание и перегибание вен, интенсивное образование кровяных сгустков.

В зоне плацентарной площадки (место бывшего прикрепления плаценты) у здоровых женщин процессы свертывания крови ускоряются в десять раз по сравнению со временем тромбообразования в сосудистом русле. При нормальном течении послеродового периода первым происходит сокращение матки, которое запускает механизм тромбирования, для которого необходимо уменьшение просвета сосудов, снижение давления крови.

Для окончательного образования тромба нужно около двух часов, что объясняет время наблюдения ввиду опасности возникновения описываемого осложнения. Следовательно, причинами кровотечений при родах могут быть:

состояния, нарушающие сократительную способность миометрия;
патология системы свертывания крови;
травмы родовых путей;
преждевременная , нарушение процессов ее отделения и выделения.

Кровотечения могут начинаться после рождения плода при снижении тонуса миометрия, аномалиях расположения плаценты, нарушении ее прикрепления и неполном отделении от стенок в третьем периоде родов. Вероятность возникновения патологии выше при развитии следующих осложнений:

аномалии родовой деятельности;
неадекватное использование утеротоников;
грубое ведение третьего периода.

В группу риска входят женщины с перенесенными гинекологическими заболеваниями, операциями на половых органах, абортами, инфантилизмом. В последовом периоде из-за патологий плаценты может нарушиться сила сокращений миометрия, а операция по ручному отделению плаценты нарушает процесс тромбообразования в плацентарной площадке.

Дополнительными провоцирующими факторами являются нарушение целостности родовых путей. В первые часы после родов кровотечение могут спровоцировать низкое содержание фибриногена в крови, атония и гипотония матки, задержка частей плацентарной ткани, плодных оболочек.

Как проявляется

Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением родов. Кровопотеря 400-500 миллилитров является патологической, а один литр – массивной. Патология сопровождает аномалии прикрепления плаценты, задержку отделившейся плаценты, разрыв мягких тканей половых путей.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Если проводимые меры остались неэффективны, решают вопрос о применении оперативного лечения. При разрывах матки развивается внутреннее кровотечение. Такое состояние является показанием для срочного проведения экстирпации или ампутации органа.

Проявления в раннем послеродовом периоде

Кровотечения в первые два часа после родов возникают в пяти процентах от всех случаев родов. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы на фоне беременности, эндометриты, аборты, невынашивание беременности в анамнезе, наличие рубца на матке. Основными причинами возникновения являются:

задержка частей последа;
нарушение сократительной способности миометрия;
травмы родовых путей;
нарушения свертывающей системы крови.

Подробнее о кровотечениях после родов читайте в .

Задержка частей плаценты, плодных оболочек

Препятствует сокращению, пережатию маточных сосудов. Патология может возникать в связи с форсированием рождения плаценты акушерами, когда еще не произошло ее полное отделение, при истинном прикреплении одной или нескольких долек. Они остаются на стенке в то время, когда основная часть детского места рождается из половых путей.

Диагностируют патологию при осмотре последа, находя дефект в его дольках, оболочках. Наличие дефектов является показанием для обязательной ревизии полости матки, во время которой проводят поиск и отделение задержавшихся частей.

Гипотония и атония матки

Повреждение нервно-мышечного аппарата матки, нарушение регуляции сокращений мышечных волокон, нарушение питания, кислородное голодание клеток миометрия приводят к значительному снижению или полной потере ( , соответственно) тонуса матки. Гипотоническое кровотечение в родах является обратимым состоянием, первые проявления которого начинаются сразу после отделения последа, могут сочетаться с нарушением процессов его отделения.

Большие размеры органа, дряблая консистенция, нечеткость контуров, обильные кровянистые выделения из родовых путей, которые сопровождаются дополнительным выделением крови и сгустков при наружном массаже матки являются симптомами гипотонии. Такое состояние прямое показание для ручного обследования полости, массажа на кулаке, введения утеротоников, инфузионной терапии. При неэффективности проводимых мероприятий и кровопотере 1 литр решают вопрос об удалении органа.

Существует два варианта развития патологического состояния – волнообразная и массивная потеря крови. При атонии матки кровотечение непрерывное, быстро приводит к геморрагическому шоку. При этом состоянии неотложная помощь оказывается с первых секунд, с одновременной подготовкой операционной. Состоит из нескольких этапов:

Восстановление объема потерянной крови.
Достижение адекватного уровня кислорода.
Своевременное применение поддерживающей терапии – стероидных гормонов, сердечно-сосудистых препаратов.
Коррекция биохимических, свертывающих, сосудистых нарушений.

Уровень организации работы роддома, четко отработанная схема действий персонала является основой успешной терапии. Профилактика кровотечения в родах предусматривает заблаговременное определение беременных женщин в соответствующую группу риска.

Эти меры дают возможность предвидеть тяжелое осложнение, подготовиться к нему заранее. С первыми схватками установить внутривенный катетер, определить основные показатели гемостаза, ввести Метилэргометрин при прорезывании головки плода, подготовить запас медикаментов. Все мероприятия проводятся на фоне внутривенного введения необходимых препаратов.

Протокол инфузионной терапии предусматривает введение Инфукола в количестве, равном объему потерянной крови. Кроме этого, используют кристаллоиды, свежезамороженную плазму, эритромассу.

Показаниями для введения эритроцитарной массы так же могут быть снижение уровня гемоглобина до 80 г/л гематокрита до 25%. Тромбоцитарную массу назначают при снижении уровня тромбоцитов до семидесяти. Объем восстановления кровопотери определяются ее величиной.

К профилактическим мерам относят борьбу с абортами, соблюдение протокола ведения женщин на этапе женских консультаций, в родах, послеродовом периоде. Грамотная оценка акушерской ситуации, профилактическое введение утеротоников, своевременное оперативное родоразрешение делают предотвратимыми кровотечения.

Тщательное наблюдение в первые два часа после родов, прикладывание льда на низ живота после выделения последа, периодический нежный наружный массаж матки, учет теряемой крови, оценка общего состояния женщины позволяют избежать осложнений.

– кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки , стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки . При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика послеродового кровотечения

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

М. Н. Сурина1, Т. Ю. Марочко1,

Н. Б. Колесникова 2

1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемерово;

2 Кемеровский областной клинический перинатальный центр имени Решетовой Л. А., Кемерово

активное ведение Iii периода родов в профилактике послеродовых кровотечений

УДК: 618.4-036.8-005.1

■ Акушерские кровотечения остаются главной причиной материнской заболеваемости и смертности. Проведено внутрибольничное, рандомизированное контролируемое исследование 1095 женщин

в Кемеровском перинатальном центре. Отсутствие контролируемых тракций за пуповину не оказывает влияния на объем кровопотери в III периоде родов и частоту ПРК, использования дополнительных утеротоников, хирургических процедур и ручного отделения плаценты.

■ Ключевые слова: послеродовое кровотечение; активное ведение третьего периода родов; дополнительные утеротоники.

Согласно данным ВОЗ (2005), массивные акушерские кровотечения в мире являются основной причиной материнской смертности и занимают в ее структуре 25 %. В России (2010) кровотечения в структуре материнских потерь занимают второе место после экстрагенитальных заболеваний и составляют 16 %. По определению ВОЗ, послеродовое кровотечение (ПРК) - клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл крови при вагинальных родах и больше 1000 мл при операции кесарева сечения. Одним из наиболее значимых факторов риска послеродового кровотечения является удлинение третьего периода родов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2007), активное ведение III периода родов подготовленными специалистами должно быть предложено всем женщинам для профилактики послеродового кровотечения .

Однако существуют различные дефиниции активного ведения третьего периода родов (АВТПР), основанные на доказательствах и дискуссии относительно индивидуальных компонентов этой интервенции. Согласно систематическому обзору W. J. Prendiville (2000), АВТПР - это введение утеротоника после рождения ребенка, раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции за пуповину .

Согласно рекомендациям ICM/FIGO (2006), АВТПР - это введение окситоцина в течение минуты после рождения ребенка, рождение плаценты путем контролированной трак-ции за пуповину и массаж матки через переднюю брюшную стенку до ее сокращения . Согласно рекомендациям WHO (2007), АВТПР - это введение окситоцина немедленно, рождение плаценты путем контролируемых тракций, массаж матки .

Общепринятой на сегодня является только продолжительность третьего периода родов (30 мин). Однако и в ведении последового периода есть дискуссионные вопросы.

В настоящее время доказано, что АВТПР по сравнению с выжидательной тактикой способствует снижению кровопо-тери как в 500 мл, так и массивной кровопотери более литра в 2,5-3 раза (уровень доказательности 1 а) . Однако роль контролируемых тракций за пуповину в активном ведении III периода родов до сих пор четко не определена .

Действительно, некоторые компоненты АВТПР не отражаются в учебниках и формируются на основе опыта и знаний. Эти элементы АВТПР и требуют обсуждения . Это касается, прежде всего, контролируемых тракций за пу-

повину, как наиболее обсуждаемого компонента. Поскольку техника тракций недостаточно точно понимается специалистами, зачастую как «выдергивание последа за пуповину», а не легкое потягивание с целью выделения отделившегося последа. Активные действия акушера в третьем периоде родов предполагают использование сокращающих средств, раннее пережатие пуповины и потягивание за нее. По мнению российских авторов, потягивание за пуповину может нарушать физиологический процесс отделения плаценты .

Цель исследования

Оценить эффективность контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения третьего периода родов.

Материалы и методы

Проведено внутрибольничное, рандомизированное, контролируемое исследование, в которое было включено 1095 женщин. Рандомизация проводилась на уровне санпропускника календарным методом. Критерии включения в исследование: родоразрешение через естественные родовые пути и информированное согласие пациентки. Критерии исключения: тяжелое состояние пациентки, наличие полиорганной недостаточности, срок беременности менее 28 недель. Исследование проводилось в ГБУЗ «Кемеровский областной клинический перинатальный центр имени профессора Л. А. Решетовой» в 2011-2012 гг. Из исследования выбыло 295 пациенток в связи с появлением критерия исключения: появлением показаний к экстренной операции кесарева сечения. В I группу вошли 400 женщин, которым проводился полный пакет АВТПР. Во II группу - 400 женщин, которым проводился неполный пакет активного ведения третьего периода родов, который исключал контролируемые тракции за пуповину. Оценивались следующие исходы: первичные - объем кровопотери в III периоде родов, который измерялся гравиметрическим методом, частота кровопотери 500 мл и более; вторичные - частота трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников для лечения послеродового кровотечения, послеродовый уровень гемоглобина и гематокрита матери, частота ручного отделения плаценты, применения дополнительных хирургических процедур (баллонная тампонада, перевязка сосудов, гистерэктомия и др.). Полный пакет активного ведения третьего периода родов включал инъекцию утеротоника (окситоцин 10 ЕД в/м) после рождения ребенка, контролируемые тракции за пуповину и массаж

матки после рождения последа. Неполный пакет исключал контролируемые тракции за пуповину. Контролируемые тракции за пуповину проводились хорошо подготовленными провайдерами в проекте «Мать и дитя» согласно руководству, разработанному ACOG (2006) .

Уровень гемоглобина и гематокрита определялся в конце III триместра беременности до начала родовой деятельности и после родов: гемато-крит через 6-8 часов, гемоглобин через 2-3 суток после родов методом проточной цитофлюориме-трии на аппарате Siemens ADVEA 2120.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) и StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11). Характер распределения данных оценивали с помощью W критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены центральными тенденциями и рассеянием: среднее значение (М), стандартное отклонение (s) признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, медиана (Me) и ин-терквартильный размах (25-й и 75-й процентили) в случае распределения величин отличного от нормального. Для проверки статистической гипотезы о равенстве средних рангов двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-Test). Сопоставление двух связанных групп по количественным признакам (которые не являются нормально распределенными или вид распределений которых не анализировался) проводилось с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений (Wilcoxon matched pairs test). Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (%2). При частотах меньше 5 применялся двусторонний точный критерий Фишера (Fisher exact p).

Сравнение относительных частот в двух группах проводилось путем сравнения 95%-го доверительного интервала (ДИ) относительных частот. Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска развития послеродового кровотечения оценивался по величине отношения шансов (ОШ), по формуле: ОШ=AD/BC, где: А - число лиц из группы, страдающих бесплодием, имеющих изучаемый признак; С - не имеющих; В - число лиц из группы фертильных женщин, имеющих изучаемый признак; D - не имеющих. Для проверки гипотезы об отсутствии различий использовался X2 для четырехпольной таблицы. Для демонстрации силы связи 95%-й ДИ для ОШ по методу Woolf.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показали, что средняя кровопотеря в I и II группах значимо не различалась. В первой группе Ме общей кровопотери составила 200 мл (25-й квартиль равен 150, 75-й квартиль равен 280), во второй группе также - 200 мл (150-250), р = 0,356. Первичные и вторичные исходы представлены в таблице 1. Не обнаружено статистически значимых различий в частоте снижения уровня гематокрита более чем на 10 % и частоте возникновения послеродового кровотечения между I и II группами. Частота дополнительного введения утеротоников для лечения кровотечения между группами статистически значимо не различалась и составила в I группе - 17,0 % ; во II группе - 18,3 % (р = 0,643). Трансфузия крови проводилась в одном случае в I группе и в двух случаях во II группе. Дополнительные хирургические вмешательства (управляемая баллонная тампонада) использовалась у одной женщины (0,3) 95 % ДИ в I группе и у 2 женщин (0,5) 95 % ДИ во II группе (р = 0,563).

После родов отмечалось статистически значимое снижение уровня гематокрита в обеих группах. На рисунке 1 представлен уровень гематокрита до и после родов. В I группе исходная Ме уровня гематокрита составила 36,5 (25-й и 75-й квартиль 34,1-38,8), после родов - 34,9 (25-й и 75-й квартиль 32,05-37,4) (р < 0,0001), во II группе Ме гематокрита до родов составила 36,7 (25-й и 75-й квартиль - 35 и 39), после родов - 35,4 (интерквартильный размах 32,6-38) (р < 0,0001). Во II группе отмечалось меньшее снижение уровня послеродового гематокрита. В I группе Ме гематокрита после родов состави-

ла 34,9, во II группе - 35,4 (р = 0,035) (рис. 1). Не установлено статистически значимых различий в уровне гемоглобина после родов между I и II группами (рис. 2).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что отсутствие контролируемых тракций за пуповину не оказывает значительного влияния на объем кровопотери в III периоде родов и частоту послеродовых кровотечений, частоту трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников, послеродовый уровень гемоглобина, частоту ручного отделения плаценты и применения дополнительных хирургических процедур. Пациентки, у которых применялся полный пакет активного ведения третьего периода родов, включая контролируемые тракции за пуповину, имели статистически значимо большее снижение уровня гематокрита после родов.

В марте 2012 года опубликовано многоцентровое (16 госпиталей) рандомизированное контролируемое исследование целью которого являлось оценить риск исключения контролируемых тракций за пуповину из полного пакета АВТПР в отношении массивных (более 1000 мл) кровотечений. В исследование включено 11 861 пациенток, которым применялся неполный пакет и 11 820 - полный пакет АВТПР. Кровопотеря 1000 мл или более, отношение рисков составило 1,09 (95 % Я 0,91-1,31). Наблюдался только один случай выворота матки при полном пакете. Авторы исследования делают вывод, что отсутствие контролируемых тракций очень незначи-

Таблица 1

Первичные и вторичные исходы у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

№ п/п Показатель Группа! Группа II р

Уд. вес,% 95 %ДИ Уд. вес, % 95 % ДИ

1 Частота раннего гипотонического кровотечения 2,5 1,7-4,5 2,5 1,7-4,5 1

2 Частота ручного отделения плаценты 1,7 0,9-3,6 2,8 1,5-4,9 0,340

3 Частота ручной ревизии полости матки 3,8 2,3-6,1 6,8 4,9-9,6 0,057

4 Частота управляемойбаллоннойтампонады 0,3 0,04-1,4 0,5 0,1-1,8 0,563

5 Частота использования дополнительных утеротоников 17,0 13,6-21,0 18,3 14,8-22,3 0,643

6 Инфузия эр. массы 0,3 0,04-1,4 0 0,0-1,0 0,317

7 Инфузия СЗП 0,3 0,04-1,4 0,5 0,1-1,8 0,563

Рис. 1. Уровень гематокрита до и после родов у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

Рис. 2. Уровень гемоглобина до и после родов у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

тельно влияет на риск развития тяжелого кровотечения, а программа профилактики кровотечения в негоспитальных условиях может быть спокойно ограничена введением окситоцина .

Систематический обзор, который включал 7 исследований: 6 - в странах с высоким и 1 - с низким доходом (8247 женщин). 4 иссле-

дования сравнивали активное vs выжидательного, 3 исследования: активное vs смешанного. Под АВТПР подразумевали введение утеро-тоников, раннее пережатие пуповины, контролируемые тракции за пуповину. Отмечено в группе АВТПР значимое снижение частоты кровотечений более 1000 мл, снижение частоты

кровопотери более 500 мл, трансфузий крови, дополнительного применения утеротоников. Не было различий в частоте массивных кровотечений более 2500 мл, материнской летальности, неонатальной полицетемии, нуждающейся в лечении. Авторы исследования высказывают озабоченность в отношении рисков для новорожденного при раннем пережатии пуповины и побочных эффектов некоторых утеротоников, а также указывают на необходимость проведения исследований в странах с низким доходом.

Доказательства эффективности АВТПР получены при исследованиях в госпиталях. В настоящее время отсутствуют доказательства о преимуществе или вреде АВТПР, проведенного неквалифицированными провайдерами. По мнению ВОЗ (2007), риск контролирумых тракций за пуповину при отсутствии введения утерото-ников - обоснован. В последнем руководстве ВОЗ по профилактике и лечению послеродовых кровотечений (2012) указано, что в ситуации, где присутствуют специалисты для оказания помощи при родах, контролируемые тракции за пуповину рекомендованы при вагинальных родах для небольшого снижения кровопотери и продолжительности III периода родов (Weak recommendation, high-quality evidence). Если специалисты для оказания помощи при родах отсутствуют, контролируемые тракции за пуповину не рекомендуются (Strong recommendation, moderate-quality evidence) . Закономерным является вопрос, кого можно считать подготовленным специалистом? По мнению ВОЗ, это может быть акушерка, медицинская сестра, а также любой обученный специалист, работающий в области репродуктивного здоровья . Существуют специальные руководства для подготовки провайдеров проведения для активного ведения III периода родов .

Вопрос о необходимости применения контролируемых тракций за пуповину активно обсуждался на XX конгрессе FIGO в Риме (7-10 октября 2012 года). Несмотря на активную дискуссию, было принято решение о продолжении подготовки специалистов для проведения данной интервенции, поскольку в больших и качественных исследованиях показано преимущество данного подхода .

Заключение

Таким образом, полученные результаты на группе, состоящей из 800 женщин, не показали каких-либо значимых преимуществ применения контролируемых тракций за пуповину, выполненных подготовленными специалистами, в отношении влияния на первичные и вторичные исходы.

Тем не менее эффективность данной интервенции, вероятно, определяется, в первую очередь,

технологией ее проведения и уровнем подготовки специалиста.

Литература

1. Савельева Г.М., Курцер М. А., Караганова Е. Я., Брусенко Л. Е., ТретьяковаМ. В. Ведение физиологических и осложненных родов. Акушерство и гинекология. 2011; 3: 4-11.

2. Gulmezoglu A.M., LumbiganonP., Landoulsi S. et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012; 379 (9827): 1721-7.

3. Begley C.M., Gyte G.M., Murphy D.J. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD007412.

4. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Co-chrane Database Syst. Rev. 2011; 11: CD007412.

5. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Active versus expectant management of the third stage of labor and implementation of a protocol. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2010; 24 (3): 215-8.

6. Cotter A.M., Ness A., Tolosa J. E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 4: CD001808.

7. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed-health/PMH0014450/(date accessed: 12.02.2013).

8. Begley C.M., GuillilandK., DixonL. et al. Irish and New Zealand midwives" expertise in expectant management of the third stage of labour: The "MEET" study. Midwifery. 2012; 28 (6): 733-9.

11. LalondeA., DavissB. A., AcostaA. et al.Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 243-53.

12. Prendiville W.J, Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 3: CD000007.

Статья представлена О. Н. Аржановой, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург

ACTIVE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGEOF LABOR FOR THE PREVENTION OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE

Artymuk N. V., Surina M. N., Marochko T. Yu., Kolesnikova N. B.

■ Summary: Obstetric haemorrhage remains a main cause of maternal morbidity and mortality. A hospital-based, individually randomized controlled study was proposed. 1095 women delivering vaginally in Kemerovo Perinatal Center were examined. Absence of controlled cord tractions hasn"t significant effect on amount of blood loss in the III stage, and frequency of PPH, in usage of additional uterotonics, postpartum hemoglobin levels, frequency of manual removal of placenta.

■ Key words: postpartum haemorrhage; active management of the third stage of labor; additional uterotonics.

1. Savel"eva G. M., Kurtser M. A., Karaganova E. Ya., Brusen-ko L. E., Tret"yakova M. V. Vedenie fiziologicheskikh i oslozh-nennykh rodov . Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 3: 4-11.

2. Gulmezoglu A. M., Lumbiganon P., Landoulsi S. et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012; 379 (9827): 1721-7.

3. Begley C. M., Gyte G. M., Murphy D. J. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD007412.

4. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 11: CD007412.

5. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Active versus expectant management of the third stage of labor and implementation of a protocol. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2010; 24 (3): 215-8.

6. Cotter A. M., Ness A., Tolosa J. E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 4: CD001808.

7. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/ PMH0014450/(date accessed: 12.02.2013).

8. Begley C. M., Guilliland K., Dixon L. et al. Irish and New Zealand midwives" expertise in expectant management of the third stage of labour: The "MEET" study. Midwifery. 2012; 28 (6): 733-9.

9. Managing complications in pregnancy and childbirth. World Health Organization. - Geneva: WHO, 2000. URL: www.who. int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publica-tions/mcpc.pdf (date accessed: 23.12.2012).

10. MPS technical update: prevention of postpartum haemorrhage by active management of third stage of labour. Geneva: WHO:2006.

11. Lalonde A., Daviss B. A., Acosta A. et al.Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 243-53.

12. Prendiville W. J, Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 3: CD000007.

13. WHO Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.

14. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2007.

Артымук Наталья Владимировна - д. м. н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Сурина Мария Николаевна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Марочко Татьяна Юрьевна - к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Колесникова Наталья Борисовна - зам. директора по акушерской помощи. ГБУЗ КО Областной клинический перинатальный центр им. Л. А. Решетовой. 650066, Россия, Кемерово, Октябрьский проспект, д. 22-а, корп. 11. E-mail: [email protected].

Artymuk Natalya Vladimirovna - PhD, Professor, Head of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Surina Mariya Nikolayevna - Postgraduate student of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Marochko Tatyana Yuryevna - Ass. Professor of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Kolesnikova Natalya Borisovna - deputy director State budgetary institution of health care of the Kemerovo region "Regional clinical perinatal center of name L.A. Reshetova": 650066, Kemerovo, Oktyabrskiy prospekt, 22-a, 11, Russia. E-mail: [email protected].