Что располагается в заднем средостении. Рак средостения

Средостение - это комплекс органов, расположенный между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков - правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу - до диафрагмы.

В хирургии средостение подразделяют на переднее и заднее. Граница между отделами - фронтальная плоскость, проведенная через трахею и корни легких. В переднем средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

По Международной анатомической номенклатуре средостение делят на верхнее и нижнее, граница между ними - горизонтальная плоскость, проведенная через соединение рукоятки с телом грудины спереди и межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками. В верхнем средостении располагаются тимус, правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяется на переднее, среднее, заднее. Переднее средостение, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой перикарда сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении находятся перикард с расположенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночным столбом сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

Клетчаточные пространства грудной полости

Клетчаточные пространства грудной полости подразделяются на пристеночные (позади грудины, над диафрагмой, у позвоночника и на боковых стенках грудкой клетки) и на передние и задние медиастинальные.

Пристеночные клетчаточные пространства

Пристеночную клетчатку называют также экстраплевральной, подплевральной, позадиплевральной. Можно выделить четыре области пристеночной клетчатки.

Область верхних ребер и купола плевры - отличается наличием значительного слоя рыхлой клетчатки, позволяющего свободно отслаивать плевру.

Вторая область располагается на 5-6 см справа и слева от позвоночника. Она имеет хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки и без резких границ переходит в следующую область.

Третья область - книзу от IV ребра до диафрагмы и кпереди до места перехода ребер в реберные хрящи. Здесь рыхлая клетчатка слабо выражена, вследствие чего париетальная плевра с трудом отделяется от внутригрудной фасции, что надо иметь в виду при операциях на грудной стенке.

Четвертая область реберных хрящей, где только вверху (до III ребра) имеется значительный слой рыхлой клетчатки, а по направлению книзу клетчатка исчезает, вследствие чего париетальная плевра здесь прочно сращена с волокнами поперечной мышцы грудной клетки, а справа - и с мышечно-диафрагмальным сосудистым пучком.

Ретростернальное клетчаточное пространство - слой рыхлой клетчатки, отграниченный спереди - fascia endothoracica, с боков - медиастинальными плеврами, сзади - продолжением листка шейной фасции (fascia retrosternalis), подкрепленной с боков пучками, идущими от fascia endothoracica. Здесь находятся одноименные париетальные лимфатические узлы, внутренние грудные сосуды с отходящими от них передними межреберными ветвями, а также передние межреберные лимфатические узлы.

Клетчатка ретростернального пространства отделена от клетчаточных пространств шеи глубоким листком собственной фасции шеи, прикрепляющейся к внутренней поверхности грудины и хрящей I - II ребер. Книзу ретростернальная клетчатка переходит в подплевральную клетчатку, заполняющую щель между диафрагмой и ребрами книзу от реберно-диафрагмального синуса плевры, так называемые жировые складки Люшка, которые залегают у основания передней стенки перикарда. По бокам жировые складки Люшка имеют вид гребня высотой до 3 см и, постепенно уменьшаясь, доходят до передних подмышечных линий. Большим постоянством отличается скопление жировой клетчатки на верхней поверхности грудино-реберных треугольников диафрагмы. Здесь клетчатка не исчезает даже в том случае, когда выраженных треугольников нет. Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено и не сообщается с клетчаточными пространствами и щелями переднего и заднего средостения.

Предпозвоночное клетчаточное пространство располагается между позвоночным столбом и внутригрудной фасцией; оно заполнено небольшим количеством волокнистой соединительной ткани. Предпозвоночная клетчаточная щель не является продолжением одноименного клетчаточного пространства шеи. Шейный отдел предпозвоночного пространства отграничен на уровне II - III грудных позвонков прикреплением длинных мышц шеи и предпозвоночной фасции шеи, которая образует для них футляры.

Кпереди от внутригрудной фасции располагается пристеночное предпозвоночное пространство, содержащее особенно много рыхлой клетчатки в области околопозвоночных борозд. Экстраплевральная клетчатка с обеих сторон отделяется от заднего средостения фасциальными пластинками, идущими от медиастинальной плевры к переднебоковым поверхностям тел грудных позвонков, - плевро-вертебральными связками.

Клетчаточные пространства переднего средостения

Фасциальный футляр вилочковой железы или замещающей ее жировой ткани (corpus adiposum retrosternale) располагается в переднем средостении наиболее поверхностно. Футляр образован тонкой фасцией, через которую обычно просвечивает вещество железы. Фасциальный футляр тонкими фасциальными отрогами связан с перикардом, медиастинальной плеврой и фасциальными влагалищами крупных сосудов. Верхние фасциальные отроги хорошо выражены и включают кровеносные сосуды железы. Фасциальный футляр вилочковой железы занимает верхнее межплевральное поле, величина и форма которого зависят от типа строения грудной клетки.

Верхнее и нижнее межплевральные поля имеют вид треугольников, обращенных друг к другу вершинами. Нижнее межплевральное поле, расположенное книзу от IV ребра, варьирует в своих размерах и чаще располагается влево от средней линии. Величина и форма его зависят от величины сердца: при большом и поперечно расположенном сердце нижнее межплевральное поле соответствует всему телу грудины на протяжении IV, V и VI межреберий; при вертикальном расположении небольшого сердца оно занимает небольшой участок нижнего конца грудины.

В пределах этого поля передняя стенка перикарда прилежит к рет-ростернальной фасции и между фиброзным слоем перикарда и этой фасцией образуются фиброзные отроги, описанные как связки перикарда.

Наряду с типом строения грудной клетки для определения формы и величины верхнего и нижнего межплевральных клетчаточных пространств имеет значение также общее развитие жировой клетчатки у человека. Даже на месте максимального сближения плевральных мешков на уровне III ребер межплевральный промежуток достигает 2-2.5 см при толщине подкожного жира 1.5-2 см. При истощении человека плевральные мешки соприкасаются, а при резком истощении заходят друг на друга. В соответствии с указанными фактами меняются форма и величина межплевральных полей, что имеет большое практическое значение при оперативном доступе к сердцу и крупным сосудам переднего средостения.

В верхней части переднего средостения вокруг крупных сосудов образуются фасциальные футляры , являющиеся продолжением фиброзного слоя перикарда. В таком же фасциальном футляре находится внеперикардиальная часть артериального (боталлова) протока.

Кнаружи от фасциальных футляров крупных сосудов находится жировая клетчатка переднего средостения, которая сопровождает эти сосуды и в корень легкого.

Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство. Нижнюю границу околотрахеального клетчаточного пространства образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. Околотрахеальное клетчаточное пространство замкнуто на уровне дуги аорты.

Книзу от обоих бронхов имеется фасциально-клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

В околотрахеальном клетчаточном пространстве, помимо кровеносных сосудов, лимфатических узлов, ветвей блуждающего и симпатического нервов, находятся внеорганные нервные сплетения.

Фасциально-клетчаточный аппарат корня легкого представлен фасциальными футлярами легочных сосудов и бронхов, окруженных почти на всем протяжении листками висцеральной плевры. Кроме того, в плеврально-фасциальный футляр корня легкого включены передние и задние лимфатические узлы и нервные сплетения.

С передней и задней поверхности корня легкого плевральные листки спускаются книзу и прикрепляются к диафрагмальной фасции на границе мышечной и сухожильной части диафрагмы. Сформированные таким образом легочные связки (lig. pulmonale) заполняют все щелевидное пространство от корня легкого до диафрагмы и натянуты между внутренним краем нижней доли легкого и средостением. В ряде случаев волокна легочной связки переходят в адвентицию нижней полой вены и в фасциальный футляр пищевода. В рыхлой клетчатке между листками легочной связки находятся нижняя легочная вена, отстоящая от других компонентов корня легкого на 2-3 см (до 6), и нижние лимфатические узлы.

Клетчатка переднего средостения не переходит в заднее средостение, так как они отделены друг от друга хорошо выраженными фасциальными образованиями.

Клетчаточные пространства заднего средостения

Околопищеводное клетчаточное пространство ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - пристеночными (медиастинальными) фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков.

Прослеженные на голове и шее боковые глоточно-позвоночные фасциальные отроги, отделяющие позадиглоточное пространство от боковых, продолжаются и в грудную полость. Здесь они истончены и прикрепляются слева к фасциальному футляру аорты, а справа - к предпозвоночной фасции. В рыхлой клетчатке околопищеводного пространства находится, кроме блуждающих нервов и их сплетений, венозное околопищеводное сплетение.

Фасциальный футляр нисходящей грудной аорты образован сзади позадиаортальной фасцией, спереди - позадипищеводной, а по бокам - медиастинальными отрогами пристеночной фасции. Здесь помещаются грудной лимфатический проток и непарная вена, а ближе к диафрагме сюда же входят полунепарная вена и большие чревные нервы. Выше, то есть в верхних отделах грудной клетки, все эти образования имеют свои собственные фасциальные футляры и окружены большим или меньшим количеством рыхлой или жировой клетчатки. Наибольшее количество клетчатки встречается вокруг лимфатического протока и непарной вены, наименьшее - вокруг симпатического ствола и чревных нервов. Клетчатка вокруг грудного лимфатического протока и непарной вены пронизана фасциальными отрогами, идущими от адвентиции этих образований к их фасциальным футлярам. Особенно хорошо выражены отроги в околоаортальной клетчатке.

Анатомия

Средостение для разных целей (описание локализации патологического процесса , планирование лучевой терапии или хирургического вмешательства) принято разделять на верхний и нижний этажи; передний, средний и задний отделы.

Верхнее и нижнее средостение

К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда и диафрагмой , в свою очередь делится на передний, средний и задний отделы.

Переднее, среднее и заднее средостение

В зависимости от целей, на переднее, среднее и заднее средостение разделяют или только нижний этаж, или всё средостение целиком.

Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус , передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены.

Среднее средостение содержит сердце , восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею , главные бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.

Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней - позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод , блуждающие нервы , грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.

Изображения

См. также

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Средостение" в других словарях:

Преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (Ушаков) См … Словарь синонимов

Современная энциклопедия

В анатомии часть грудной полости у млекопитающих и человека, в которой расположены сердце, трахея и пищевод. У человека средостение ограничено с боков плевральными мешками (в них заключены легкие), снизу диафрагмой, спереди грудиной и сзади… … Большой Энциклопедический словарь

СРЕДОСТЕНИЕ, средостения, мн. нет, ср. 1. Пространство между позвоночником и грудиной, в котором расположены сердце, аорта, бронхи и другие органы (анат.). 2. перен. Преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (книжн.). «…Упразднить… … Толковый словарь Ушакова

СРЕДОСТЕНИЕ - СРЕДОСТЕНИЕ, mediastinum (от лат. in me dio stans стоящий посредине), пространство, находящееся между правой и левой плевральными полостями и ограниченное с боков pleura mediastinalis, дорсально грудным отделом позвоночного столба ишейками ребер … Большая медицинская энциклопедия

Средостение - (анатомическое), часть грудной полости у млекопитающих и человека, в которой расположены сердце, трахея и пищевод. У человека средостение ограничено с боков плевральными мешками (в них заключены легкие), снизу диафрагмой, спереди грудиной, сзади… … Иллюстрированный энциклопедический словарь

СРЕДОСТЕНИЕ, я, ср. (спец.). Место в средней части грудной полости, где находятся сердце, трахея, пищевод, нервные стволы. | прил. средостенный, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова

- (mediastinum), средняя часть грудной полости млекопитающих, в к рой находятся сердце с крупными сосудами, трахея и пищевод. Ограничено спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, с боков плеврой, снизу диафрагмой; верх, границей считают … Биологический энциклопедический словарь

- (mediastinum) часть плевры, идущая от передней стенкигрудной полости к задней и прилегающая к той стороне каждого легкого,которой они обращены друг к другу. Пространство, заключенное между этимидвумя листками плевры, называется средостенной… … Энциклопедия Брокгауза и Ефрона

I Средостение (mediastinum) часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу диафрагма.… … Медицинская энциклопедия

Книги

• Иная Весть , Виталий Самойлов. Одоление, казалось бы, необоримой толщи гипнотического сна самодовлеющим внутренним усилием, размыкающим тьмяное средостение омраченного бывания в сердце юдолии предуготовляющим вселенский… электронная книга

Существует несколько подходов к делению нашего тела на участки. Четкие границы органов и систем, а также их совокупности помогают докторам более точно ориентироваться в организме, назначая лечение, описывая какие-то сбои и патологии. При этом медики вне зависимости от своего профиля используют одни и те же термины для обозначения конкретных участков тела. Так та зона, которая локализируется посередине и в верхней части туловища может носить наименование грудины. Однако специалисты медицинского профиля называют ее средостением. Сегодня мы поговорим про средостение, опухоли средостения, узлы средостения, анатомия его какова, где находится.

Строение

Чтобы точнее описывать нахождение патологий и планировать методы коррекции, средостение разделяют на верхнее и нижнее, а также на переднее, заднее и среднее.

Передняя часть этого участка ограничивается с фронтальной стороны грудиной, а сзади – плечеголовными сосудами, а также перикардом и плечеголовным стволом. Внутри этого пространства проходят грудные вены, кроме того в нем располагается тимус, другими словами вилочковая железа. Именно спереди средостения идет грудная артерия и лимфатические узлы. Средняя часть рассматриваемой области включает в себя сердце, полые, плечеголовые, диафрагмальные, легочные вены. Кроме того в его состав входит плечеголовной ствол, аортовая дуга, трахея, главные бронхи, легочные артерии. Что касается заднего средостения, то оно ограничевается трахеей, а также перикардом с фронтального участка, позвоночником – с задней стороны. Данная часть включает в себя пищевод и нисходящую аорту, кроме того в нее входят полунепарная и непарная вена, грудной лимфатический проток. В составе заднего средостения присутствуют также еще и лимфоузлы.

Верхняя зона средостения состоит из всех анатомических структур, расположенных над верхней границей перикарда, представленой верхней апертурой грудины, а также линией, проходящей от угла грудной клетки и межпозвонкового диска Th4-Th5.

Что касается нижнего средостения, его ограничивают верхние края диафрагмы и перикарда.

Опухоли средостения

В области средостения могут развиться различные опухолевидные формирования. При этом к новообразованиям сего органа относят не только истинные образования, но и те кисты и опухолевидные недуги, которые имеют отличную этиологию, месторасположение, другое протекание болезни. Любое новообразование такого плана берет свое начало из тканей разного происхождения, их объединяют исключительно место локализации. При этом доктора рассматривают:

Клиника новообразований

Опухолевые формирования обнаруживают обычно у представителей молодой и средней возрастной группы, вне зависимости от половой принадлежности. Как показывает практика, болезни средостения частенько никак не указывают на себя, их могут обнаружить исключительно во время профилактических исследований. При этом выделяют некоторые симптомы, способные указать на подобные нарушения и на которые необходимо обращать внимание.

Итак, опухолевые формирования внутри средостении частенько дают о себе знать неинтенсивными болезненными ощущениями, которые могут отдавать в сторону шеи, зону плеч и между лопаток. В том случае, если образование прорастает внутрь пограничного симпатического ствола, у больного расширяются зрачки, может наблюдаться опущение века и западение глазного яблока.

Поражение возвратного гортанного нерва частенько дает о себе знать осиплостью в голосе. Классическими симптомами опухолевых образований являются болезненные ощущения в области груди, а также чувство тяжести в голове. Кроме того может возникать одышка, наблюдаться цианоз, отеки лица, нарушения прохождения пищи по пищеводу.

Если заболевания опухолевого характера доходят до запущеной стадии развития, у больного возникает заметное повышение температурных показателей тела, а также сильная слабость. Кроме того наблюдается артралгия, сбой в ритмах сердца, некоторая отечность конечностей.

Лимфатические узлы средостения

Как уже говорилось выше, внутри средостения располагается множество лимфоузлов. Самым распространенным поражением данных органов является лимфаденопатия, которая может развиться на фоне метастаз карциномы, лимфомы, а также некоторых неопухолевых недугов, к примеру, саркоидоза, туберкулеза и др.

Помимо изменения размера лимфоузлов лимфаденопатия дает о себе знать лихорадкой, а также чрезмерной потливостью. Кроме того возникает сильная потеря веса, развивается гепатомегалия, спленомегалия. Болезни провоцируют частое инфицирование верхних дыхательных путей в виде тонзиллитов, различных видов ангины и фарингита.

В некоторых случаях лимфоузлы могут поражаться изолировано, а иногда опухоли прорастают и в другие органы.

Устранение опухолевых недугов и прочих проблем со средостением проводится по общепринятым нормам терапевтического воздействия.

Средостение представляет собой комплекс органов, ограниченный спереди рукояткой и телом грудины, сзади - телами грудных позвонков, с боков - медиастинальными плеврами, снизу - диафрагмой, вверху - условной плоскостью, идущей через верхнюю грудную апертуру. Практически верхняя граница отсутствует вследствие прохождения здесь крупных сосудов и нервов, пищевода и трахеи, а также вследствие непосредственного сообщения ретровисцерального и претрахеального клетчаточных пространств шеи с клетчаткой переднего и заднего средостения.

Фронтальной плоскостью, проходящей через заднюю поверхность корней легких, средостение условно делится на переднее и заднее.

Рис. 43. Вид средостения со стороны правой плевральной полости.
Удалены правая часть грудной клетки и правое легкое.

В переднем средостении находятся: сердце, окруженное перикардом, а выше его (спереди назад) вилочковая железа (или замещающая ее жировая клетчатка), плечеголовные и верхняя полая вены, конечный отдел непарной вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы, восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее артериями, легочные ствол, артерии и вены, трахея и главные бронхи.

В заднем средостении расположены: грудная аорта, пищевод, непарная и полунепарные вены, грудной проток, грудная часть симпатического ствола, лимфатические узлы. Блуждающие нервы в верхних отделах грудной полости располагаются в переднем средостении, откуда они направляются вниз и назад к пищеводу и переходят в заднее средостение.

В средостении, помимо перечисленных выше крупных артерий, проходят многочисленные более мелкие артерии к органам, сосудам, нервам и лимфатическим узлам средостения. Отток венозной крови от органов средостения происходит по одноименным с артериями венам в плечеголовные, верхнюю полую, непарную, полу-непарную и добавочную полунепарную вены.

Отток лимфы от органов средостения и легких осуществляется в многочисленные передние и задние медиастинальные узлы, легочные узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, - все это узлы висцеральной группы. Последние связаны с пристеночными, или париетальными, узлами, расположенными спереди (nodi lymphatici parasternales) и сзади (меж-реберные и околопозвоночные узлы).

Рис. 44. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны правой плевральнойполости.

То же, что на рис. 43. Кроме того, удалены медиастииальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальной клетчатки.

Лимфатические узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, представлены несколькими группами: внутри легких - nodi lymphatici pulmonales; в воротах легких - nodi lymphatici broncho-pulmonales; вдоль поверхности главных бронхов в легочных корнях - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; под бифуркацией трахеи между начальными отделами главных бронхов - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (бифуркационные узлы); вдоль трахеи - nodi lymphatici tracheales, состоящие из латеротрахеальных, паратрахеальных и ретротрахеальных узлов.

Правые латеротрахеальные лимфатические узлы , в числе 3-6, располагаются справа от трахеи позади верхней полой вены на протяжении от дуги непарной вены до подключичной артерии. Левые латеротрахеальные узлы, в числе 4-5, лежат вдоль левого возвратного гортанного нерва. Непостоянные ретротрахеальные узлы находятся на пути лимфатических сосудов, по которым лимфа от нижних трахеобронхиальных узлов оттекает в правые латеротрахеальные узлы. В верхние правые латеротрахеальные узлы, косо пересекая трахею, направляется также большинство выносящих сосудов от левых латеротрахеальных узлов, к которым направлен ток лимфы от левого легкого, трахеи и пищевода. Меньшая часть выносящих сосудов этих узлов вливается в шейную часть грудного протока или подходит к нижним глубоким шейным узлам. Таким образом, правые латеротрахеальные узлы являются главной станцией лимфы обоих легких, трахеи и пищевода. Из них возникает одиночный или двойной правый задний truncus bronchomediastinalis, идущий вверх и латерально позади правых плечеголовной и внутренней яремной вен, а иногда и позади плечеголовного ствола, правой общей сонной или подключичной артерий. Этот лимфатический ствол впадает в truncus jugularis или в один из нижних глубоких шейных узлов, реже - в truncus suhclavius или в вену.

Задние медиастинальные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) составляют околопищеводные (2-5 узлов), межаортопищеводные (1-2 узла), располагающиеся на уровне нижних легочных вен, и непостоянные узлы у диафрагмы около аорты и пищевода. Наличие многочисленных связей между узлами средостения и возможность (при определенных условиях) тока лимфы в одних и тех же сосудах в противоположных направлениях создают обширные коллатеральные пути, соединяющие через узлы средостения начальные и конечные отрезки грудного протока, грудной проток и правый лимфатический проток или его корни, узлы грудной полости и узлы нижних отделов шеи.

Нервы средостения представляют собой сложный единый комплекс, состоящий из внутри органных и внеорганных нервных образований (нервные окончания, узлы, сплетения, отдельные нервы и их ветви). В иннервации органов средостения принимают участие диафрагмальные, блуждающие, симпатические и спинномозговые нервы.

Диафрагмальные нервы (пп. phrenici) являются ветвями шейного сплетения и направляются к грудобрюшной преграде через переднее средостение (рис. 44, 46).

Правый диафрагмальный нерв в верхнем отделе средостения лежит между началом подключичных вены и артерии, располагаясь латеральнее блуждающего нерва. Ниже на всем протяжении до диафрагмы снаружи нерв прилежит к медиастинальной плевре, снутри - к латеральной поверхности правой плечеголовной и верхней
полой вен, перикарду и латеральной поверхности нижней полой вены.

Левый диафрагмальный нерв первоначально располагается между левыми подключичными веной и артерией. Ниже, до самой диафрагмы, с латеральной стороны нерв прилежит к левой медиастинальной плевре. С медиальной стороны от нерва располагаются: левая общая сонная артерия, дуга аорты и левая боковая поверхность перикарда. У верхушки сердца нерв проникает в диафрагму. При перевязке боталлова протока левый диафрагмальный нерв служит ориентиром для разреза медиастинальной плевры. Разрез проводится на 1-1,5 см позади нерва. От диафрагмальных нервов в средостении отходят чувствительные ветви к плевре, вилочковой железе, к плечеголовным и верхней полой венам, внутренней грудной артерии, перикарду, легочным венам, висцеральной плевре и плевре корня легкого.

Правый блуждающий нерв проникает в грудную полость, располагаясь по передней поверхности начальной части правой подключичной артерии и позади правой плечеголовной вены. Направляясь вниз назад и медиально кнутри от медиастинальной плевры, нерв косо снаружи пересекает плечеголовной ствол и трахею и ложится позади корня правого легкого, где сближается с пищеводом и затем идет вдоль его задней или заднелатеральной поверхности.

Левый блуждающий нерв входит в грудную полость, располагаясь латеральнее левой общей сонной артерии, кпереди от левой подключичной артерии, сзади от левой плечеголовной вены и кнутри от медиастинальной плевры. Направляясь вниз и назад, нерв пересекает дугу аорты и ложится позади корня левого легкого и кпереди от нисходящей аорты, затем уклоняется в медиальную сторону, сближается с пищеводом и ложится на его переднюю или левую переднебоковую поверхность.

Рис. 45. Вид средостения со стороны левой плевральной полости. Удалены левая часть грудной клетки и левое легкое.

В верхнем отделе средостения оба блуждаюших нерва представляют собой одиночные стволы. На уровне корней легких, а иногда выше или ниже их, оба нерва делятся на 2-3, а иногда и более, ветви, которые, соединяясь друг с другом, образуют вокруг пищевода сплетение plexus oesophageus. В нижней части грудного отдела пищевода ветви сплетения сливаются, образуя переднюю и заднюю хорды (truncus vagalis anterior и posterior), проходящие вместе с пищеводом через hiatus oesophageus диафрагмы. Стволы эти чаще всего одиночные, но могут быть двойными, тройными или же состоять из большего (до 6) числа ветвей.

В грудной полости от блуждающих нервов отходят многочисленные ветви. Правый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens dexter) начинается от блуждающего нерва у нижнего края подключичной артерии и, обогнув ее снизу и сзади, направляется на шею. Уровень отхождения нерва с возрастом может опускаться в грудную полость, достигая в некоторых случаях нижнего края плечеголовного ствола.

Левый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens sinister) отходит от n. vagus на уровне нижнего края дуги аорты, латеральнее артериальной связки. Обогнув дугу аорты позади артериальной связки в направлении снаружи внутрь, нерв ложится в трахеопищеводную борозду и идет вверх.

Ниже отхождения возвратных нервов от блуждающих нервов, чаще на протяжении 3-4 см, отходят ветви к пищеводу (2-6), трахее, сердцу (гг. cardiaci inferiores). Многочисленные ветви к пищеводу, легким (от 5 до 20 справа и от 5 до 18 слева), перикарду, аорте отходят от пищеводного сплетения и преимущественно к пищеводу - от передней и задней хорд в пищеводном отверстии диафрагмы.

Грудной отдел симпатической нервной системы. Симпатический ствол состоит чаще всего из 9-11 ganglia thoracica, соединенных rr. interganglionares. Количество узлов может уменьшаться до 5-6 (слияние узлов) или увеличиваться до 12-13 (дисперсия). Верхний грудной узел в 3/4 случаев сливается с нижним шейным, образуя звездчатый узел. От узлов и межузловых ветвей к грудным нервам отходят rr. communicantes. Число соединительных ветвей (до 6), их толщина (от 0,1 до 2 мм) и длина (до 6-8 см) весьма вариабельны. Вентрально от пограничного ствола отходят многочисленные висцеральные ветви, входящие в состав нервных сплетений переднего и заднего средостения. Наиболее крупными висцеральными ветвями являются чревные нервы.

Рис. 46. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны левой плевральной полости.То же, что на рис. 45. Кроме того, удалены медиастинальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальной клетчатки.

Большой чревный нерв (n. splanchnicus major) образуется 1-8 (чаще 2-4) висцеральными ветвями (корешками), отходящими от V, VI-XI грудных узлов и межузловых ветвей. Правый чревный нерв образуется чаще большим числом корешков, чем левый. Самый крупный основной корешок (обычно верхний) отходит от VI или VII узла. Направляясь вперед, вниз и медиально по боковой поверхности позвоночного столба, корешки постепенно соединяются между собой и образуют большой чревный нерв, который через щель в ножке диафрагмы проникает в забрюшинное пространство и вступает в солнечное сплетение. Малый чревный нерв (n. splanchnicus minor) формируется 1-4 (чаще одним) корешками от IX-XI грудных узлов. Самый нижний чревный нерв (n. splanchnicus imus) встречается слева чаще (в 72% случаев), чем справа"(в 61,5% случаев). Он образуется чаще одним корешком, отходящим от X-XII грудных узлов. И малый, и самый нижний чревные нервы располагаются латеральнее большого чревного нерва и проникают через диафрагму в забрюшинное пространство, где вступают в почечное или чревное сплетение. Оба симпатических ствола располагаются на головках 6-7 верхних ребер; ниже этого уровня они постепенно отклоняются вперед и идут вдоль боковой поверхности позвоночного столба. От плевральной полости стволы отделены париетальной плеврой, слоем клетчатки и внутригрудной фасцией. A. intercostalis suprema прилегает к стволу с латеральной стороны. Задние межреберные артерии и вены пересекают ствол с заднемедиальной поверхности, а непарная и полунепарная вены лежат спереди и медиальнее от пограничных стволов.

Рис. 47. Лимфатические сосуды и узлы средостения.

Большой чревный нерв справа перекрещивает непарную вену и ложится спереди или медиальнее ее на переднюю поверхность позвоночного столба, слева - перекрещивает добавочную непарную вену и идет вниз между ней и аортой. Через ножку диафрагмы симпатический ствол проходит латеральнее и несколько сзади чревных нервов.

Нервные сплетения средостения1. Описанные выше нервы и их ветви, а также сердечные нервы симпатических стволов и сердечные ветви блуждающих нервов, проникающие в средостение со стороны шеи, принимают участие в образований нервных сплетений переднего и заднего средостений. В переднем средостении образуется обширное сердечно-легочное сплетение, расположенное вокруг аорты и на передних поверхностях корней легких. Поверхностная часть этого сплетения лежит на передней поверхности дуги аорты, ее крупных ветвей и корня левого легкого.

Сплетение образуют: левые nn. cardiaci cervicales superior, medius и inferior из соответственных шейных симпатических узлов, nn. cardiaci thoracici из грудных узлов, rr. cardiaci superiores и inferiores от левого блуждающего нерва и отдельные непостоянные ветви от правых верхних сердечных нервов и ветвей. Ветви сплетения иннервируют перикард, левую легочную артерию, верхнюю левую легочную вену, стенку дуги аорты, отчасти вилочковую железу и левую плечеголовную вену.

Глубокая часть сердечно-легочного сплетения, более развитая, чем поверхностная, находится между аортой и трахеей и по передней поверхности корня правого легкого, располагаясь преимущественно на правой легочной артерии и правом главном бронхе. Сплетение образуют правые и левые сердечные нервы шейных и грудных симпатических узлов, сердечные ветви блуждающих и возвратных гортанных нервов. Ветви сплетения направляются к перикарду, правой легочной артерии и верхней легочной вене, стенке дуги аорты, правому главному и верхнедолевому бронхам, легочной плевре. Непостоянные ветви идут к правой плечеголовной и верхней полой венам и к левому главному бронху.

В состав сердечно-легочного сплетения включено много мелких нервных ганглиев, наиболее крупный из них - узел Вризберга - лежит на передней поверхности дуги аорты. Другой узелок располагается в соединительной ткани между дугой аорты и легочным стволом, у места его деления на правую и левую легочные артерии. К узелку подходят ветви от блуждающего нерва и симпатического ствола и выходят 3-7 веточек к легочному стволу.

От поверхностной и глубокой частей сердечно-легочного сплетения берут начало внутриорганные сплетения сердца (plexus cardiacus) и легких (plexus pulmonalis). Многочисленными соединениями поверхностный и глубокий отделы сплетения связаны друг с другом. В свою очередь сплетение в целом соединяется с нервными сплетениями заднего средостения. Эти особенности иннервации органов грудной полости находят каждодневное подтверждение в клинике - повреждение или травма любой части сплетения приводит к нарушению функции не одного, а ряда органов, иннервируемых сплетениями.

Сплетения заднего средостения образуют блуждающие нервы и ветви пограничных симпатических стволов. В заднем средостении различают нервные сплетения около пищевода и около сосудов (непарная и полунепарная вены, аорта, грудной проток), расположенные на передней и боковых поверхностях позвоночного столба.

Пищеводное сплетение (plexus oesopha-geus), образуемое ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, лежит в клетчатке вокруг пищевода от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Ветви от грудных симпатических узлов и межузловых ветвей к пищеводному сплетению отходят в пределах от звездчатого до X грудного узла; в сплетение могут также вступать ветви от больших чревных нервов. От сплетения отходят ветви к пищеводу, легким, аорте, перикарду и к другим сплетениям заднего средостения.

Рис. 48. Вид областей груди, спины и шеи на горизонтальном распиле. Вид сверху
Распил произведен непосредственно над грудино-ключичным сочленением.

Предпозвоночное сплетение образуют висцеральные ветви грудного отдела симпатического ствола, а также ветви, отходящие от больших чревных нервов. Верхние 5-6 грудных узлов по сравнению с нижними отдают больше висцеральных ветвей. Направляясь вперед, вниз и медиально, висцеральные ветви соединяются еще до подхода к органам, а на грудной аорте, непарной и полунепарной венах и грудном протоке образуют сплетения, из которых наиболее крупным и хорошо выраженным является plexus aorticus thoracicus. В нем соединяются ветви правого и левого симпатических стволов. От сплетения отходят ветви к сосудам заднего средостения, пищеводу, легким. К легкому направляются ветви от 2-5 верхних грудных узлов. Эти ветви объединены обычно в один стволик, который связан с пищеводным сплетением и направляется вдоль бронхиальной артерии к задней поверхности корня легкого. При наличии двух симпатических ветвей к корню легкого вторая ветвь происходит или из нижележащих грудных узлов (до Д VI), или из грудного аортального сплетения.

Похожие материалы: