Биомеханизм родов при затылочных предлежаниях плода. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

А. Сгибательные головные предлежания:

А) передний вид затылочного предлежания

1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Ведущая (проводная) точка – малый родничок (1)

2. Нормальный внутренний поворот головки (rotatio capitis interna normalis) – начинается при переходе из широкой части в узкую часть малого таза, заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Затылок при этом обращен кпереди, лоб – кзади (2)

3. Разгибание головки (extensio capitis) – происходит вокруг точки фиксации – подзатылочной ямки. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания – малый косой размер (3).

4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (к правому бедру при 1 (левой) позиции, к левому – при 2 (правой) позиции) (4).

Б) задний вид затылочного предлежания.

1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина расстояния между большим и малым родничками (1).

2. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna anormalis) – заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода из малого таза затылком, обращенным кзади (неправильная ротация) (2)

3. Дополнительное сгибание головки (flexio capitis accessorius) – происходит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма родов прорезывается затылочная часть черепа (3)

4. Разгибание головки (extensio capitis) –происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – средний косой размер. Рождение головки происходит личиком кпереди (4)

5. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) –личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (5)

В. Разгибательные головные предлежания.

А) переднеголовное предлежание

1. Незначительное разгибание головки – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (1)

2. Внутренний поворот головки – начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу) (2)

3. Сгибание головки вокруг первой точки фиксации – переносицы, в результате прорезывается область переднего темени (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, в результате рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки (4)

Б) лобное предлежание

1. Разгибание головки средней степени – лобный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба (1)

2. Внутренний поворот головки – заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)

3. Сгибание головки – происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки (4)

5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (5)

В) лицевое предлежание

1. Максимальное разгибание головки – проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (1)

2. Внутренний поворот головки затылком кзади, Подбородком к симфизу (передний вид) . Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)

3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки (3)

4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

1. Опускание тазового конца: проводная точка – ягодица, обращенная кпереди и стоящая ниже задней

2. Внутренний поворот ягодиц: передняя ягодица – к симфизу, задняя – к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц: точка фиксации – область подвздошной кости плода – упирается в лонную дугу.

4. Рождение плечевого пояса

5. Рождение головки – головка упирается в лонную дугу точкой фиксации – подзатылочной ямкой.

Биомеханизмом родов – являются движения плода в совокупности, которые совершает плод при движении по родовым путям матери. Эти движения условно можно поделить на сгибательные, разгибательные и вращательные, именно они помогают маме родить своего малыша.

Когда головка плода доходит до узкой части малого таза матери, и встречает здесь препятствие, происходит усиление родовой деятельности, что приводит к усилению и учащённою различных движений у плода.

1) Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

2) Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Мы сегодня рассмотрим с вами биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания, который чаще наблюдается при первой позиции.

Затылочное предлежание – в таком состоянии голова плода находится в согнутом состоянии и наиболее низкой ее частью является затылочная часть головы. По статистике 93 – 96 процентов из всех родов протекают в таком состоянии.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый момент заключается в том, что шейный отдел позвоночника начитает сгибаться, при этом подбородок плода начинается сближаться с грудной клеткой, затылочная область опускается, при этом лоб плода останавливается над входом в малый таз. При этом самая низко расположенная точка на голове плода становится, точка на стреловидном шве, располагаясь ближе к малому родничку.

Второй момент – внутренний поворот головки

Когда плод продолжает свои поступательные движения, он встречает затруднение в полости таза, связано это с формой родового канала. Плод начинает круговое движение вокруг своей продольной оси, при этом головка плода начинает поворот при выходе из широкой части малого таза в узкую часть, плод продолжает движение по боковой внутренней стенке таза, направляясь к лонному сочленению. Передний отдел головки смещается к крестцу.

Третий момент – разгибание головки

На третьем этапе при продолжении движение плода в родовом канале, плод начинает разгибаться, обычно разгибание при родах происходит в выходе таза (при физиологических родах). Строение родового канала располагает отклонение головки плода к лону. Ямка «подзатылочная» прижимается к нижнему краю лонного сочленения, создавая точку фиксации, обеспечивая опору. Головка продолжает вращательные движение вокруг точки опоры своей поперечной осью, в течение нескольких потуг разгибается полностью. После чего происходит рождение плода через вульварное кольцо, рождение происходит от затылка к подбородку.

Четвертый момент – поворот плечиков (внутренний) и поворот головки плода (наружный)

Когда головка плода практически разгибается, плечи плода встают в поперечный размер входа у малого таза, либо в одну из косых размера. По пути следования плода плечики винтообразно продвигаются, одновременно двигаясь вниз и продолжая винтовые движения. Плечи плода из поперечного размера полости малого таза в косой, а плоскости в прямой размер, такой поворот происходит при прохождении туловища плода через узкую часть полости малого таза, передаётся головке плода. При передаче к головке, в зависимости от того первая или вторая позиция, затылок поворачивается к левому либо к правому бедру матери.

Далее переднее плечико образует второе место опоры — фиксации между дельтовидной мышцей и нижнем краем симфиза. Когда происходит действие родовых сил туловище плода начинает сгибаться в грудном позвоночном отделе, после чего происходит рождение пояса плода. Переднее плечико рождается первым, затем уже происходит рождение второго плеча. Хорошая подготовленность родовых путей после рождения головки плода позволяет с легкостью родится остальной части туловища плода.

Интересно, что голова у плода при переднем виде затылочного предлежания имеет долихоцефалическую форму за счет родовой опухоли и ее конфигурации.

У некоторых беременных женщин, особенно у первородящих, некоторое продвижение головки специалисты в вопросах гинекологии наблюдают при беременности. Основываясь на ряде всевозможных причин, но главным образом именно от соответствия размеров таза беременной женщины и головки плода, продвижение это заканчивается во входе или же в широкой части женского малого таза. При возникновении родовой деятельности в процессе появления первых схваток снова возобновляется поступательные движения головки плода. Тогда, когда родовые пути будущей матери оказывают препятствие такому продвижению, то биомеханизм родов начинает происходить в той плоскости женского таза, где это препятствие встретилось. В условиях нормальных родов обычно это происходит переходе головки плода в узкую часть из широкой части малого таза рожающей женщины. Для преодоления головкой плода встретившегося в этом месте препятствия недостаточно уже только лишь одних сокращений матки. Поэтому у беременной женщины возникают потуги, которые значительно давят на плод именно по направлению к его выходу из родового канала будущей матери.

Учитывая вышеперечисленное, биомеханизм родов у тех женщин, которые рожают впервые, начаться может в периоде раскрытия, т.е. тогда, когда головка плода еще стоит во входе. Тем не менее, чаще всего происходит это в периоде изгнания, т.е. в процессе перехода головки плода из широкой части малого таза будущей мамы в его узкую часть.

На протяжении всего периода изгнания, и сам плод, и его вместилище постоянно друг на друга оказывают воздействие. Притом, плод старается растянуть по собственной форме родовые пути и матку. В это время родовые пути стремятся максимально плотно охватить не только сам плод, но и задние воды, окружающие его и таким образом приспособив плод соответственно своей форме. Благодаря взаимодействию такого рода форма плодного яйца (послед, сам плод и задние воды), а также форма родового канала приходят постепенно в максимально возможное полное соответствие друг другу. В это время стенки родового канала достаточно плотно охватывают плодное яйцо, кроме самого нижнего сегмента (отрезка) головки, который выполняет просвет маточного раскрывшегося зева. В результате всего этого, создаются такие условия, которые оптимально благоприятны для изгнания из родового канала плода.

Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода

В случае такого вида предлежания плода гинекологи и акушеры весь биомеханизм родов условно делят на основных четыре момента.

Момент №1 – «flexio capitis», то есть, сгибание головки. Он проявляется в том, что позвоночник в шейной части плода сгибается, к грудной клетке приближается его подбородок, лоб задерживается, а затылок плода опускается вниз. Постепенно по мере опускания затылка будущего ребенка малый родничок располагается ниже по отношению к большому, приближаясь постепенно к проводной (срединной) линии таза, а затем, наконец, становится, так называемой, ведущей частью - т.е. той частью головки, которая расположена ниже всего.

Выгода сгибания такого рода проявляется в том, что как раз такое сгибание предоставляет головке возможность пройти уменьшенным размером через малый таз женщины: ее вместо прямого размера, равного двенадцати сантиметрам - малым косым размером, который составляет только лишь девять с половиной сантиметров. Впрочем, необходимо отметить то, что в условиях физиологического течения родов абсолютно никакой необходимости в таком максимальном сгибании головки плода не бывает: она сгибается настолько, насколько нужно для прохождения в узкую часть из широкой части женского таза в егоузкую часть. Необходимость в сгибании головки плода по максимуму, т.е. в ее установлении косым-малым размером в узкой части таза рожающей женщины возникает исключительно тогда, когда ее родовой канал чрезвычайно узок для головки плода. Это характерно не только в случае заднего затылочного предлежания, а также и при узком тазе будущей матери и др.

Момент №2 – «rotatio capitis internum», т.е. внутренний поворот головки будущего ребенка. Головка плода, в условиях продолжения своего поступательного движения по полости таза рожающей женщины, встречая противодействие ее дальнейшему продвижению, начинает проворачиваться вокруг продольной оси, образно говоря, как бы ввинчиваясь в таз роженицы. Поворот головки плода обычно начинается в процессе ее перехода из самой широкой части женского малого таза в ее узкую часть. Притом затылок, который скользит вдоль боковой стенке таза женщины, приближаясь к лонному сочленению. При этом, передний отдел головки плода отходит к крестцу. Движение такого плана достаточно легко обнаружить – для этого следует просто наблюдать изменения в положении стреловидного шва. Этот шов, который расположен до вышеописанного поворота в малом тазе рожающей женщины в поперечном или же в 1-ом из косых размеров, в последующем переходит в прямой размер. Заканчивается поворот головки тогда, когда этот шов установлен в прямом размере выхода, а вот подзатылочная ямка, которая находится под малым родничком, установлена под лонным сочленением.

Такой поворот головки есть подготовительным к следующему, т.е. 3-ему, моменту биомеханизма родов - без первых двух моментов он свершился бы с огромным трудом или же не произошел вовсе.

Момент №3 – «deflexio capitis», т.е. разгибание головки плода. В этот период родов головка продолжает постепенно продвигаться по области родового канала, но в процессе этого начинает одновременно разгибаться. Разгибание в условиях физиологического течения родов осуществляется в выходе таза женщины. Затылок плода, который становится под лонную дугу, постепенно из-под нее выходит, при этом лоб плода выходит за копчик и выпячивает куполообразно сначала заднюю часть промежности, а потом и переднюю. Подзатылочная ямка в процессе этого упирается в низ лонного сочленения. Разгибание головки будущего ребенка, которое до этого момента происходило медленно, на этом этапе усиливается: своей поперечной осью головка плода вращается вокруг, так называемой, точки фиксации – (т.е. нижнего края лонного сочленения), а через несколько потуг разгибается практически полностью. Рождение головки ребенка через вульварное кольцо осуществляется малым косым размером ее.

Момент №4 носит название «rotatio trunci internum et capitis externum», т.е. внутренний поворот туловища будущего ребенка и наружный поворот его головки. Во время того, как происходит разгибание головки плода, его плечики уже расположились в поперечном размере входа, а также может быть и в одном из косых размеров его. По мере следования головки будущего ребенка по мягким тканям выхода женского таза, его плечики продвигаются винтообразно по тазовому каналу - т.е. они вращаются и, одновременно с этим, двигаются вперед. Притом плечики своим поперечным ракурсом переходят в косой размер из поперечного размера, а при выходе – тоже в прямой размер женского таза. Поворот такого рода передается и родившейся головке ребенка. Затылок его в процессе этого при 1-ой позиции поворачивается к левому или же при 2-ой позиции к правому бедру будущей матери. Теперь переднее плечико ребенка заходит под лонную дугу - оно рождается первым. При этом, заднее немного задерживается копчиком, а потом отгибает его и, выпячиваясь в промежность, рождается в условиях бокового сгибания туловища над задней спайкой.

После рождения плечиков младенца остальная часть его туловища в связи с достаточной подготовленностью родовых путей ранее родившейся головкой освобождается достаточно легко.

Все выше перечисленные моменты (от 1-го до 4-го) биомеханизма родов обязательно совершаются в точной последовательности. Но это не нужно понимать механически грубо, например, то, что головка плода сначала только лишь сгибается, потом лишь вращается, позднее лишь разгибается и совершает, наконец, лишь наружный поворот. На практике абсолютно каждое движение плода, совершающееся им в процессе родов, намного сложнее.

Момент №1 биомеханизма родов, например, не ограничивается лишь только сгибанием головки плода. Он также сопровождается еще и поступательным движением для продвижения по родовому каналу, позднее тогда, когда сгибание заканчивается, начинается еще внутренний поворот головки ребенка. Следовательно, момент №1 биомеханизма родов включает в себя комбинацию нескольких видов движений: сгибательных, поступательных и вращательных, а более всего выраженного, определяющего в этот период времени главный характер движения головки плода, является сгибание ее. Поэтому момент №1 биомеханизма родов специалисты обозначают таким термином, как «сгибание головки».

Момент №2 биомеханизма родов представляет собой некую совокупность движений поступательного и вращательного характера. В самом начале внутреннего поворота головка будущего ребенка, наряду с этим, сгибание заканчивает, а к концу поворота начинает она разгибаться. В этот период времени из всех движений такого рода самым выраженным является именно поворот головки. Соответственно, момент №2 биомеханизма родов носит название «внутренний поворот головки плода».

Момент №3 биомеханизма родов состоит из движений головки плода поступательного характера и ее разгибания. Но одновременно с этим головка плода практически до самого рождения ее все еще продолжает выполнять также внутренний поворот. В данный момент биомеханизма родов самым выраженным выступает именно разгибание головки плода, из-за чего этот момент акушеры и врачи-гинекологи называют «разгибание головки».

Момент №4 биомеханизма родов составляют движения головки плода поступательного характера, внутренний поворот его плечиков, а еще наружный поворот головки плода, связанного с этим. В этот момент определяющим движением есть наружный поворот головки будущего ребенка, который легче всего обнаруживается – поэтому момент №4 носит одноименное название.

Одновременно с вышеперечисленными движениями головки, а в некоторых ситуациях даже предшествуя этим движениям, совершаются также движения туловища плода.

Каждый из поворотов головки, которые были перечисленных выше, легко обнаружить, если при родах в процессе раскрытия маточного зева ориентировочно на два-три пальца несколько раз выполнить влагалищное исследование рожающей женщины. Относительно движений головки плода (поступательных, сгибательных, вращательных и разгибательных) возможно судить по взаиморасположению малого и большого родничков, в зависимости от смещения стреловидного шва из 1-го размера в какой-то другой размер женского таза, а также по другим фактам, которые обнаруживаются в процессе проведения исследования роженицы.

При этом, достаточно ценную информацию можно получить с помощью метода наружного исследования рожающей женщины. Систематически (т.е. через каждые пятнадцать минут) производимая максимально внимательно пальпация частей плода (его спинки, лба, затылка, переднего плечика и подбородка), а также аускультация фокуса сердечных тонов будущего ребенка предоставляют возможность определить изменения в их взаиморасположении по отношению друг к другу и по отношению к родовому каналу роженицы - с плоскостью входа частей плода в ее таз, с правой/левой, передней/задней стенкой матки и др.

Следует добавить тот факт, что у тех повторнородящих женщин, которые несмотря на ранее перенесенные роды, сохранили хорошее функциональное и морфологическое состояние мускулатуры полости матки и брюшного пресса (т.е. диафрагмы, брюшной стенки, тазового дна) биомеханизм родов вполне может начаться во время раскрытия или же в конце беременности.

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов . На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид . Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза , приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.

Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45 ° или 90 ° , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное ) сгибание головки.

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При переднем виде затылочного предлежания весь биомеханизм родов делят на четыре основных момента (деление на четыре момента условное, в некоторых зарубежных и отечественных руководствах приводится другое количество моментов).

Первый момент – сгибание головки.

Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания в поперечном или в одном из косых размеров.

Второй момент – внутренний поворот головки .

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза (descent ), встречает противодействие дальнейшему продвижению и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси: она как бы ввинчивается в таз. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением, т.е. образуется точка фиксации и точка опоры.

Третий момент – разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Подзатылочная ямка (точка фиксации) упирается в нижний край лонного сочленения (точка опоры), и в течение нескольких потуг головка полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода .

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере прохождения головки по родовому каналу плечики винтообразно продвигаются вслед за головкой. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis ) переходят из косого в прямой размер плоскости выхода малого таза. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается в сторону позиции плода: к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации и опоры, затем заднее плечико, выпячивая промежность, рождается над задней спайкой за счет бокового сгибания туловища. После чего из-под лонной дуги рождается переднее плечико.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ

ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он обычно устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96 % в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода .

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент – внутренний неправильный поворот головки .

Поворот происходит так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент – дальнейшее (максимальное) сгибание головки .

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения (точка опоры), происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент – разгибание головки .

Пятый момент – наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков .

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент – максимальное сгибание головки – период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

В целом биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания приближается к биомеханизму родов при переднеголовном предлежании, которое является патологическим. Несмотря на то, что имеются совпадения в этиологии, в клинике родов и характере осложнений, традиционно считается, что задний вид в родах – это физиологический вид предлежания и биомеханизм родов в этом случае – физиологический процесс.

Контрольные вопросы:

1. Плоскости малого таза, их размеры.

2. Размеры головки плода.

3. Проводная линия таза.

4. Проводная, или ведущая, точка.

5. Определение биомеханизма родов.

6. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

7. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

8. Отличия биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

9. Какие моменты биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания схожи.

10. Осложнения, возникающие в родах при заднем виде затылочного предлежания.

Задача № 1.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок спереди слева, большой - сзади справа выше малого.

Задача № 2.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере таза, большой родничок спереди справа, малый родничок сзади слева ниже большого.

Положение, позиция, вид и предлежание плода?

Серотонин синтезируется из триптофа

КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия : изучить течение и ведение физиологических родов.

Студент должен знать : современные теории причин наступления родов, определения предвестников родов, прелиминарного периода, родов, продолжительность родов (общую и по периодам), клиническое течение и ведение периодов родов, особенности сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева у перво- и повторнородящих, определения преждевременного, своевременного и запоздалого излития околоплодных вод, ручное пособие при затылочном предлежании («защита промежности»), признаки отделения плаценты и методы выделения последа, первый туалет новорожденного.

Студент должен уметь : оценивать характер схваток (продолжительность, частоту, силу, болезненность), выслушивать и оценивать сердцебиение плода во время схваток и после них, характер вставления головки плода, определять признаки отделения плаценты, осмотреть послед, определить кровопотерю в родах.

Место занятия : учебная комната, предродовая и родильная комнаты.

Оснащение : скелет женского таза, куклы, таблицы трех периодов родов, акушерский стетоскоп, сантиметровая лента, тазомер, партограммы, кардиомонитор, видеофильмы периодов родов.Компъютер.

План и организация занятия :

Организационные вопросы и обсуждение темы занятия – 10 минут.

Контроль знаний студентов по данной теме – 40 минут.

Теоретическое занятие и клинический разбор течения и ведения родов у 2-3 рожениц. Освоение практических навыков студентами. Разбор и составление партограмм – 120 минут.

Итоговое занятие, домашнее задание – 10 минут.

Родами (partus) называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом жизнеспособности.

Роды считают своевременными (partus maturus normalis) при сроке беременности 37-42 недели, преждевременными (partus prematurus) – при сроке беременности 22-36 недель и запоздалыми (partus seretinus) – при сроке беременности свыше 42 недель. Прерывание беременности до 22-й недели называют абортом.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Роды – это безусловный рефлекторный акт.

Причины наступления родов до сих пор недостаточно изучены. Для объяснения причин начала родовой деятельности было выдвинуто немало теорий (теория инородного тела, механическая, иммунная, плацентарная и др.). В 50-е годы прошлого столетия A. Csapo объяснял начало родов снятием «прогестеронового блока». В настоящее время генетическая детерминированность индукции родового акта сомнений не вызывает.

Начало родов – это генетический сигнал, реализуемый на уровне лимбических структур, в результате которого начинается каскад реакций, вызывающий выброс утеротонических соединений перед родами и обеспечивающий пульсирующий их синтез во время родов, от которого зависит регулярный характер сократительной деятельности матки (СДМ).

Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. В мышце матки существует несколько групп рецепторов. В теле матки преобладают α- и β-адренорецепторы (продольные мышечные волокна), в нижнем сегменте – М-холино и D-серотонино-рецепторы (циркулярные мышечные волокна), в шейке матки – хемо-, механо- и барорецепторы. Активация миометрия происходит при воздействии на α 1 -адренорецепторы, тормозное влияние реализуется через β 2 -адренорецепторы.

Миоциты матки содержат потенциал чувствительные ионные каналы. Регенеративные каналы генерируют потенциал действия: кальциевые, натриевые и калиевые. Потоки в клетки по соответствующим каналам натрия и кальция обеспечивают деполяризацию мембраны, а выход калия – реполяризацию. Потоки ионов, идущих по нерегенеративным потенциалчувствительным ионным каналам (Na, Ca, K), регулируют уровень СДМ между фазными сокращениями. Миометрий имеет рецепторо управляемые ионные каналы, проницаемость которых меняется не под влиянием мембранного потенциала, а при прямом воздействии вещества с его специфическими рецепторами, расположенными на поверхности миоцита (окситоциновые, М-холинорецепторы). Каналы такого типа позволяют веществам-стимуляторам или ингибиторам влиять на СДМ.

Основу автоматии миометрия составляет способность миоцитов матки спонтанно генерировать медленную волну деполяризации. Решающую роль играют ионы Са, входящие в миоцит через потенциалчувствительные каналы, и ионы К, покидающие миоцит через калиевые нерегенеративные каналы. Потоки кальция и калия генерируют медленную волну деполяризации. В матке, как в мышечном органе, существует одна зона (2-3 мм), где зарождается спонтанная волна сокращения (пейсмекер), откуда сокращение распространяется на другие регионы. Расположение пейсмекера зависит от функционального состояния миоцитов. Распространение возбуждения идет за счет электрических процессов.

Регуляция СДМ осуществляется тремя системами: активации, ингибирования сократительной активности миоцитов и модуляции свойств миоцитов.

Система активации СДМ – это увеличение сократительной активности миоцитов за счет повышения в них концентрации свободных ионов Са в межфибриллярном пространстве. Это достигается путем увеличения входа ионов Са в миоцит за счет открытия кальциевых каналов или снижения работы кальциевых насосов миоцитов, которые откачивают ионы Са во внутриклеточные депо и в межклеточное пространство. Основным в системе активации СДМ является пейсмекерный механизм – автоматическое повышение проницаемости мембраны миоцитов для ионов Са, создание или раскрытие так называемого «кальциевого канала», вследствие чего на фоне определенного тонического сокращения генерируется очередное фазное сокращение, в результате которого повышается внутриматочное давление. Механизмы, повышающие внутриклеточную концентрацию ионов Са, действуют при активации хеморецепторов на поверхности мембран миоцитов (окситоцин-, серотонин- и гистамин-, холин- и адренергические механизмы, простагландины).

Система ингибирования – это механизмы, которые оказывают прямое, срочное тормозное влияние на спонтанную или вызванную СДМ путем снижения концентрации свободных ионов Са в межфибриллярном пространстве за счет уменьшения проницаемости плазматической мембраны миоцита для Са и\или повышения работы кальциевых насосов. Эффективность этого механизма регулируют факторы, влияющие на синтез адренорецепторов (половые гормоны), и адреномодуляторы, которые в считанные секунды меняют чувствительность миоцита к адреналину и норадреналину (блок синтеза простагландинов, прогестерон, метилксантины).

В последние годы ключевую роль в индукции родов отдают ПГ, синтез которых значительно повышается накануне родов. Причины роста ПГ – причины индукции родов. Видимо, главный фактор индукции исходит от плода. Он – неизвестен. Им может быть гипоксия. ПГ вырабатываются тканями матки, шейки матки, амнионом, хорионом, децидуальной тканью. Синтез ПГ зависит от активности лизосомальной фосфолипазы А2, которая выходит из лизосом при их разрушении (амниотомия, введение гипертонических растворов, окситоцин, дофамин, адреналин, норадреналин, вазопрессин, кортизол, гистамин, воспаление плодных оболочек). Механизм действия ПГ – опосредованный (снижают β-адренореактивность миоцитов, увеличивают выброс окситоцина нейрогипофизом, выработку серотонина, гистамина, тормозят образование прогестерона).

Окситоцин продуцируют гипоталамус, яичники, желтое тело беременности, с 8 недель – плод. Выделение окситоцина из гипофиза происходит рефлекторно (импульсы от влагалища, шейки матки, молочной железы) и под воздействием ПГ. Тормозит его выделение этиловый спирт. Окситоцин повышает СДМ за счет прямого действия на окситоцинорецепторы миоцитов, возбуждает α-адренорецепторы, угнетает β-адренорецепторы. Действие его на рецепторы плодных оболочек и децидуальной ткани стимулирует выработку ПГ. Считается, что выделение окситоцина плодом способствует индукции родов, а окситоцин матери поддерживает течение родов. Окситоцин и ацетилхолин (АХ), потенцируя друг друга через антихолинэстеразу, вызывают фазовые сокращения м на в желудочно-кишечном тракте, эпителии бронхов, гипоталамусе, эпифизе, тромбоцитах, тучных клетках, эндотелии сосудов, плаценте. Серотонин обеспечивает проницаемость миоцитов для Са, вызывает деполяризацию клеточных мембран. Не зная этого, акушеры еще в ХУ111веке стимулировали СДМ касторовым маслом м «встречной очистительной клизмой». Это было мудро: содержащиеся в касторовом масле предшественники ПГ и вырабатываемый при дефекации из обкладочных клеток кишечника серотонин «раскрывали кальциевый канал» и индуцировали СДМ.

Меланотонин, вырабатывемый эпифизом, влияет на продукцию окситоцина и серотонина. Меланотонин образуется путем ацетилирования серотонина. Его низкий уровень способствует повышению синтеза окситоцина и серотонина.

Катехоламины повышают активность α-адренорецепторов и тормозят β-адренорецепторы.

Окситоцин, ПГ, адреналин, норадреналин, кинины стимулируют α-адренорецепторы и угнетают β-адренорцепторы. Серотонин, АХ, гистамин возбуждают серотонино-, М-холино- и гистаминорецепторы.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацентарному комплексу.Вследствие активации гипоталамо-гипофизарной системы плода и надпочечников плода повышается выделение АКТГ и кортизола, которые поступают по сосудам пуповины в плаценту и там превращаются в эстрогены (эстриол). Эстрогены непосредственно синтезируются в печени и надпочечниках плода. При этом в надпочечниках они синтезируются в 2 раза большем количестве, чем в плаценте. В конце беременности окситоцин плода выделяется в большом количестве и действует подобно окситоцину матери.

В результате изменений в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации, обеспечивающих СДМ.

Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период.

Предвестники родов – это комплекс признаков, появление которых за один месяц или две недели до родов указывает на готовность организма беременной к родам. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад, опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение «слизистой» пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела на 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др. Методы диагностики готовности организма беременной к родам: определение «зрелости» шейки матки (см. тема 4), окситоциновый тест, маммарный тест, кольпоцитологическое исследование.

Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Он непосредственно предшествует началу родовой деятельности и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно становятся более сильными и продолжительными и, наконец, переходят в схватки (тал. 6.1). Прелиминарные боли протекают для беременной почти незаметно, они не должны препятствовать естественным процессам жизнедеятельности (сну, питанию, активности).

Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга, водителя ритма в матке и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки. В матке функцию водителя ритма выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается до 2-3 см.

Зрелость шейки матки определяют по пяти признакам.

При влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень «зрелости» шейки матки. Так, при оценке 0-2 балла шейку матки следует считать «незрелой», 3-4 баллов - «недостаточно зрелой», 5-8 баллов - «зрелой» (табл. 6.2).