Аномалии развития поджелудочной железы (ПЖ) встречаются довольно часто. Они могут быть как изолированными дефектами органа, так и частью сложных сочетанных аномалий. Большая их часть обнаруживается случайно при обследовании больных по поводу различных заболеваний. Некоторые из них не имеют существенного клинического значения, а другие сопровождаются прогрессирующей атрофией или фиброзом ПЖ, внешне- (экзокринной) и внутрисекреторной (эндокринной) недостаточностью, мальабсорбцией, которые резко снижают качество жизни больных и даже приводят к летальному исходу.
Классификация
1. Аномалии, связанные с нарушением ротации и миграции:
— добавочная (аберрантная) ПЖ;
— кольцевидная ПЖ;
— эктопия дуоденального сосочка.
2. Аномалии, обусловленные нарушением эмбрионального развития протоков ПЖ (вентрально-дорсальные протоковые аномалии):
— расщепленная ПЖ;
— неполная расщепленная ПЖ;
— изолированный дорсальный сегмент.
3. Общее недоразвитие:
— агенезия;
— гипоплазия.
4. Удвоение:
— протоков;
— тотальное;
— частичное (хвоста, тела);
— добавочного сосочка.
5. Атипичные формы протока ПЖ:
— в виде петли;
— спиральный;
— прочие (разнообразные).
6. Аномальное панкреатобилиарное соустье (АПБС):
— тип А;
— тип В;
— тип С.
7. Врожденные кисты:
— единичные;
— множественные.
8. Прочие аномалии (положения, эктопии ткани селезенки в ПЖ).
Аберрантная ПЖ — самый частый порок развития железы. Заключается в том, что развиваются образования из нормальной ткани ПЖ в других органах (стенке желудка, кишечника, желчного пузыря, дивертикуле Меккеля, печени, селезенке и др.) без связи с основной железой. В литературе можно встретить термин «хористома», предложенный для обозначения аберрантной ПЖ — «отделимый, отдельный». Это заболевание является одним из проявлений дизонтогенетической гетеротопии и в ряде случаев сочетается с другими пороками развития. Механизм возникновения эктопической ПЖ связан с нарушением дифференцировки энтодермальных стволовых клеток, адгезией эмбриональных панкреатических клеток к окружающим структурам в момент их миграции к вентральным зачаткам.
Наиболее часто добавочная ПЖ локализуется в гастродуоденальной зоне (63-70 % случаев всех гетеротопий ПЖ) с расположением в антральном и пилорическом отделах желудка, несколько реже — в двенадцатиперстной и тощей кишке (9-36 и 0,5-27 % случаев соответственно), редко — в стенке желчного пузыря, печени, внепеченочных желчных протоках, селезенке, дивертикуле Меккеля, в тонкой кишке, пищеводе, и очень редко — в легочной ткани, средостении, пупке, корне языка и др.
Добавочная ПЖ чаще располагается под слизистой оболочкой, несколько реже — в мышечном и субсерозном слое; может прорастать все слои стенки и изъязвляться. Эктопированная ПЖ зачастую имеет свой проток. Размер таких образований значительно колеблется — от 0,5 до 6 см. Различают несколько вариантов эктопии ПЖ: наличие всех ее компонентов, наличие только экзокринной ткани, наличие только островковой ткани, наличие одних протоков, что подтверждается при гистологическом исследовании биоптатов этих образований.
Клиническая картина аберрантной ПЖ не специфична и зависит от локализации, размера эктопии, развившихся осложнений (воспаление, некроз, склероз подслизистого и мышечного слоев кишечной стенки с развитием эрозивно-язвенных дефектов, перфорация желудочной или кишечной стенки, сдавление окружающих тканей, стеноз дистального отдела пищевода и выходного отдела желудка, кровотечение, кишечная непроходимость и т.д.). При нормальном пассаже содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника, а также при отсутствии осложнений это заболевание может клинически не проявляться. Малигнизация аберрантной ПЖ происходит редко.
В большинстве случаев, поскольку аберрантная ПЖ зачастую клинически не проявляется, этот диагноз устанавливают случайно, при скрининговых обследованиях при обращении пациентов по поводу других заболеваний. Диагностика добавочной ПЖ при ее локализации в желудке, двенадцатиперстной и толстой кишках обычно не вызывает трудностей. При эндоскопическом исследовании выявляют крупные округлые островки ткани ПЖ, обычно имеющие вид полипа на широком основании. При рентгенологическом исследовании — округлые подслизистые образования, иногда со скоплением контраста в центре (по типу кратера) — в устье выводного протока. Возможно выявление образования в стенке полого органа при компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости. Однако окончательный диагноз аберрантной ПЖ выставляется только при гистологическом исследовании биоптата.
Лечение добавочной ПЖ — хирургическое вне зависимости от клинической картины, локализации, размеров образования, так как имеется риск развития осложнений и малигнизации.
Кольцевидная ПЖ — редкая врожденная аномалия развития, при которой ПЖ охватывает среднюю или нижнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде кольца. В литературе впервые описана в 1818 г. Это заболевание прижизненно диагностируют, как правило, у новорожденных и младенцев младше года с частотой приблизительно 1 случай на каждые 12-15 тысяч новорожденных или 2 случая на 100 тысяч родов, несколько реже в течение первых десяти лет жизни. Точные данные о частоте встречаемости кольцевидной ПЖ у взрослых отсутствуют вследствие редкой ее прижизненной диагностики. При аутопсии частота встречаемости этой аномалии составляет у взрослых 2-4 случая на 20 тысяч вскрытий.
Существует несколько гипотез относительно развития кольцевидной железы, однако ни одна из них до сих пор не доказана. Предполагается, что в развитии этой аномалии играет роль наследственность, но, поскольку не выявлены мутации, вызывающие данные отклонения, и тип ее наследования, это остается гипотезой. В пользу наследственной теории выступает тот факт, что в 6,7-30 % случаев кольцевидная ПЖ сочетается с пороками развития других органов желудочно-кишечного тракта, а иногда и других органов и систем, а также то, что у пациентов с кольцевидной железой значительно чаще, чем в общей популяции, регистрируют различные хромосомные аномалии.
Одним из последствий развития кольцевидной ПЖ выступает атрезия (или стеноз) двенадцатиперстной кишки вследствие атрофии двенадцатиперстного сегмента, компрессии кольцевидной ПЖ на двенадцатиперстную кишку, аномальной дифференцировки интестинального сегмента, которые начинают формироваться с 8 недель перинатального периода. Возможно развитие как полного кольца (в 75 % случаев всех кольцевидных ПЖ), так и неполного — в 25 % случаев. В зависимости от диаметра образовавшегося кольца может формироваться полная или частичная обструкция двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина в большинстве случаев развивается в раннем неонатальном периоде. Выраженность симптомов зависит от степени сдавления (стеноза) двенадцатиперстной кишки — наличия частичной или полной высокой кишечной непроходимости — от дискомфорта, чувства переполнения в верхней половине живота после еды или болей различной интенсивности в этой области, тошноты до рвоты желудочным содержимым без примеси желчи, отсутствия стула, нарастающих явлений дегидратации и истощения, что без оказания хирургической помощи может привести к летальному исходу. При развитии панкреатита кольцевидной ПЖ возможны появление типичного панкреатического болевого синдрома, признаков экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности, образование кальцификатов и псевдокист. Вследствие сдавления кольцевидной ПЖ общего желчного протока возможно развитие подпеченочной (механической) желтухи и холангита. При стенозе двенадцатиперстной кишки всегда обнаруживаются супрастенотическое расширение кишки, истончение ее стенок, выраженные нарушения микроциркуляции в зоне стеноза, что может привести к развитию некроза стенки кишки, последующей перфорации с появлением типичной клинической картины.
В настоящее время диагностика кольцевидной ПЖ не представляет особых трудностей, существующие методы позволяют устанавливать точный диагноз до оперативного вмешательства. При фиброгастродуоденоскопии обнаруживают сужение участка двенадцатиперстной кишки без изменения рельефа слизистой оболочки. При рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с пассажем бария определяют ограниченное циркулярное сужение с ровными контурами в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки на протяжении 2-3 см, медленное прохождение контраста за зону сужения, перерастяжение желудка и расширение двенадцатиперстной кишки над сужением, увеличение размеров, опущение желудка и др. Заподозрить кольцевидную ПЖ можно при проведении трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ), однако более информативным неинвазивным методом визуализации в настоящее время является спиральная КТ с внутривенным и пероральным контрастированием. Важным методом диагностики этой аномалии развития является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), при которой можно обнаружить добавочный проток или ветви вирсунгова протока ПЖ, огибающие двенадцатиперстную кишку. Еще более информативным для выявления этой аномалии считается сочетание КТ с ЭРХПГ или магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ).
Лечение кольцевидной ПЖ хирургическое. Выполняют радикальные (панкреатодуоденальная резекция) или паллиативные (шунтирующие) операции — накладывание обходных анастомозов (гастроэнтеростома, дуоденоеюностома, при неполных стенозах — латеральная антропилородуоденоеюностома). Рассечение кольца ПЖ опасно из-за повышенного риска развития осложнений (образование фистул, повреждение стенки двенадцатиперстной кишки и др.).
Расщепленная ПЖ — часто встречающаяся аномалия развития железы. В общей популяции частота встречаемости этой аномалии составляет 4-11 %. Предполагается наследственная теория ее развития, однако убедительных доказательств этого не имеется. Заболевание обусловлено тем, что в период эмбриогенеза вентральная и дорсальная части ПЖ не сливаются, в результате чего дренирование железы осуществляется дополнительным (санториниевым) панкреатическим протоком. Дополнительный проток не может обеспечить адекватное дренирование ПЖ вследствие своего небольшого диаметра, в результате развивается внутрипротоковая гипертензия и хронический обструктивный панкреатит. Существуют данные, что расщепленная ПЖ как причина развития воспаления составляет всего 0,1 % от всех панкреатитов. В то же время есть данные, что приступы острого панкреатита связаны с этой аномалией у 9,5—26 % больных и что хронический панкреатит быстрее возникает и намного тяжелее протекает при такой патологии. По мнению разных авторов, расщепленная ПЖ является не этиологическим фактором хронического панкреатита, а фактором риска развития этого заболевания.
Клиническая картина заболевания обусловлена именно развитием панкреатита. Возможно появление как незначительных диспептических симптомов или типичной абдоминальной панкреатической боли, так и повторных атак рецидивирующего панкреатита с постепенным развитием экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ.
В диагностике особое значение имеют результаты ЭРХПГ: при введении контраста в большой дуоденальный сосочек выявляется короткий и тонкий панкреатический проток, в малый сосочек двенадцатиперстной кишки — контрастируется проток ПЖ и вся сеть его ветвей на всем протяжении железы. Аналогичной точностью обладает МРХПГ, а ввиду неинвазивности более приоритетна, чем ЭРХПГ. Значительно чаще в клинической практике при рецидивирующих болях в животе используется КТ, при которой также определяются специфические маркеры, типичные для расщепленной ПЖ.
Лечение — эндоскопическое. Выполняют сфинктеротомию большого или малого сосочков, стентирование главного или добавочного протоков ПЖ либо комбинацию этих методов. Это снижает частоту рецидивов острого панкреатита, но в меньшей степени влияет на купирование хронической абдоминальной боли.
Агенезия и гипоплазия ПЖ . Полная агенезия ПЖ — очень редкая аномалия развития, несовместимая с жизнью. Как правило, сочетается с другими пороками развития, замедлением внутриутробного развития, тяжелейшей формой неонатального сахарного диабета. Недоразвитие (гипоплазия) ПЖ может быть тотальным (значительное уменьшение размеров органа с сохранением всех его анатомических отделов) или частичным, когда имеется только головка ПЖ, а тело и хвост отсутствуют. Может быть как изолированным пороком, так и одним из проявлений сложных сочетанных пороков развития не только органов желудочно-кишечного тракта, но и органов других систем (синдромы Швахмана, Кларка — Хэдвилда, Иогансона — Близзарда, врожденная сидеробластная анемия с экзокринной недостаточностью). Заболевание носит аутосомно-рецессивный тип наследования, что доказано в многочисленных работах.
Основными клиническими проявлениями изолированной гипоплазии ПЖ (как тотальной, так и частичной) являются врожденный сахарный диабет, признаки внешнесекреторной недостаточности (выраженная стеаторея), типичный абдоминальный панкреатический болевой синдром. При гипоплазии ПЖ как одном из проявлений сочетанного порока развития присутствуют симптомы, характерные для поражения других органов и систем. В частности, при синдроме Швахмана кроме сахарного диабета, признаков внешнесекреторной недостаточности ПЖ выявляют гипоплазию костного мозга (панцитопения), жировой гепатоз, фиброэластоз миокарда, гипофизарную хондродистрофию, задержку роста и физического развития при нормальном умственном развитии. Синдром Кларка — Хэдвилда характеризуется атрофией ПЖ и гепатомегалией, задержкой роста и развития, пониженным питанием, обильным жирным стулом вследствие внешнесекреторной недостаточности. Синдром Иогансона — Близзарда характеризуется выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, аплазией крыльев носа, глухотой, нанизмом, отсутствием постоянных зубов. При врожденной сидеробластной анемии ацинарная ткань ПЖ атрофирована, фиброзная — изменена. Результатом является резкое снижение секреции панкреатических ферментов и бикарбонатов, развитие экзокринной недостаточности.
Диагностика основана на методах визуализации — УЗИ, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), ЭРХПГ, МРХПГ. При этом определяют гипоплазированную железу с сохранением анатомических отделов либо только головку ПЖ в случае частичной гипоплазии, отсутствие главного протока ПЖ, наличие функционирующего санториниева протока. Подтверждается диагноз гистологическим исследованием ткани ПЖ.
Лечение заместительное. При развитии хронического панкреатита на фоне гипоплазии ПЖ применяют эндоскопические методики лечения, консервативную терапию проводят по общим принципам.
Из атипичных форм главного протока ПЖ наиболее часто встречается его спиралевидная форма и несколько реже — петля протока ПЖ. Как и другие аномалии развития ПЖ, атипичные формы протока возникают в результате нарушения эмбриогенеза. Предполагается наследственный характер аномалии, хотя достоверных доказательств этому в настоящее время нет.
Клинические признаки заболевания появляются только при развитии панкреатита вследствие затруднения оттока секрета, развития внутрипротоковой гипертензии и мало чем отличаются от обычной клинической картины хронического панкреатита.
В диагностике аномалий протока ПЖ наиболее информативна ЭРХПГ. На фоне аномалий развития протоков ПЖ возможно появление локального увеличения головки органа, что легко диагностируется при УЗИ и КТ.
Аномальное панкреатобилиарное соустье — врожденная относительно редкая аномалия общего желчного и главного протока ПЖ, при которой слияние этих протоков происходит вне стенки двенадцатиперстной кишки с формированием общего канала, превышающего по длине 15 мм. Выделяют 3 типа этой аномалии: тип А (общий желчный проток присоединен к протоку ПЖ под прямым углом); тип В (общий желчный проток присоединен к протоку ПЖ под острым углом); тип С (имеется добавочный панкреатический проток, и отмечается сложная сеть мелких протоков). В общей популяции частота встречаемости этой аномалии, по данным литературы, значительно отличается — от 0,9 до 15,7 %.
АПБС возникает из-за неравномерно быстрого роста эпителия желчевыводящих путей в эмбриональном периоде развития. Доказательной научной базы о ведущем механизме развития АПБС в настоящее время нет. Предполагается рецессивный тип наследования, однако мутация, ответственная за развитие этого порока, не установлена. Генетическая теория косвенно подтверждается наличием связи с другими аномалиями развития: врожденными кистами общего желчного протока, расщепленной и аберрантной ПЖ, аномалиями протока ПЖ и др.
АПБС рассматривают и как возможную причину развития кист общего желчного протока, и как причину развития острого и рецидивирующего панкреатита (в том числе кальцифицирующего), холецистита, холангита, аденокарциномы желчного пузыря и общего желчного протока. Заболевание клинически проявляется при развитии острых и хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря, протоков и ПЖ, патогенез которых при этой аномалии связывают с временной обструкцией выводных протоков ПЖ конкрементами билиарного происхождения, белковыми пробками, первичной или вторичной дисфункцией сфинктера Одди, что во всех случаях приводит к развитию внутрипротоковой гипертензии. Механизм канцерогенеза (развития гиперпластических процессов в билиарном тракте) у пациентов с АПБС точно не известен. Предполагается связь с многоступенчатыми генетическими мутациями: на ранних стадиях — мутации K-ras гена, на поздних — мутации онкогенов в эпителии и инактивация гена-супрессора опухоли, которые завершают процесс канцерогенеза. Также существуют данные, что гиперплазия эпителия желчевыводящих протоков может быть обусловлена дисфункцией сфинктера Одди, хроническими холециститами и холангитами вследствие постоянного заброса панкреатического секрета в желчные пути.
Появление клинической симптоматики отмечается при развитии воспалительных процессов, о которых говорилось выше, в билиарном тракте и ПЖ. Помимо характерных абдоминальных панкреатических болей, похудания часто наблюдают механическую желтуху, явления холангита, кальцифицирующего панкреатита, перфорации общего желчного протока с развитием желчного перитонита и типичными проявлениями этих заболеваний.
Данные, полученные при УЗИ и КТ, неспецифичны. С их помощью можно выявлять сопутствующие аномальному соустью заболевания. Основными методами диагностики являются ЭРХПГ и МРХПГ. При подозрении на развитие злокачественного новообразование необходимо гистологическое исследование биоптата.
Основной метод лечения — эндоскопический (сфинктеропластика). Консервативное лечение применяют для купирования отдельных симптомов заболевания (абдоминальной панкреатической боли), уменьшения признаков внешнесекреторной недостаточности (заместительная терапия). Пациентам с внепеченочными кистами общего желчного протока показана резекция кист ввиду их частой малигнизации.
При врожденных кистах ПЖ , особенно при поликистозе, уменьшается масса функционально активной паренхимы органа. Клинически заболевание проявляется признаками внешнесекреторной недостаточности разной степени выраженности, возможно появление гипергликемии. Поликистоз ПЖ часто сочетается с поликистозом печени и почек. Заболевание легко диагностируется при использовании методов визуализации. Тактика лечения (консервативная терапия, дренирование, оперативное лечение) кист ПЖ зависит от многих факторов: локализация кист, их количество, размер, скорость роста, связь полости кисты с протоковой системой, развитие воспалительных изменений (нагноение), компрессия окружающей паренхимы и т.д., и в каждом конкретном случае определяется индивидуально.
Аномалии положения включают несколько основных вариантов: обратное расположение органов (зеркальное расположение внутренних органов с декстрокардией и левокардией) и обратное неопределенное (вариабельное) расположение органов (левый изомеризм с полиспленией и правый изомеризм с аспленией). Обратное расположение органов характеризуется зеркальным расположением относительно срединной линии при их нормальном развитии. Большинство случаев представлено зеркальным расположением с декстрокардией; значительно реже встречается аномалия положения с левокардией. Особенностью обратного неопределенного расположения органов является широкий спектр сочетанных аномалий развития. Левый изомеризм с полиспленией характеризуется нарушениями положения внутренних органов и образованием нескольких селезенок (в среднем 6) небольших размеров, расположенных в правой или левой половине живота. При этой аномалии относительно реже встречаются врожденные пороки сердца, что более благоприятно в прогностическом плане. При правом изомеризме с аспленией имеются разнообразные нарушения положения внутренних органов и отсутствует селезенка. Практически в 100 % случаев наблюдаются тяжелые врожденные пороки сердца.
При зеркальном расположении внутренних органов у большинства пациентов врожденная патология ПЖ не развивается.
При левом изомеризме с полиспленией печень и желчный пузырь могут располагаться по срединной линии, справа или слева от нее. При этой аномалии также наблюдаются и изменения со стороны ПЖ: гипоплазия ПЖ (дорсальная агенезия), атрофия ПЖ, врожденные деформации, сочетания кольцевидной ПЖ с атрезией двенадцатиперстной кишки. Клинические проявления, методы диагностики и тактика лечения зависят от варианта аномалии ПЖ и были описаны выше.
Правый изомеризм с асплений характеризуется развитием тяжелого иммунодефицита (как правило, в первый год жизни) вследствие отсутствия селезенки, высокой летальностью. Печень, желчный пузырь и желчевыводящие протоки расположены срединно. ПЖ у большинства больных также занимает срединную позицию и характеризуется дистальной агенезией.
Эктопия ткани селезенки в органы брюшной полости — достаточно частая аномалия развития (до 10 % в общей популяции), в большинстве случаев не имеющая существенного клинического значения. Однако эктопия ткани селезенки в ПЖ может имитировать опухоль железы. При УЗИ обнаруживают объемное образование, хорошо васкуляризированное (что типично для ткани селезенки) в ПЖ. Существуют данные о высокой диагностической точности сцинтиграфии с использованием эритроцитов, меченных технецием. Однако в большинстве случаев этот диагноз установить до оперативного вмешательства практически невозможно. Интраоперационное срочное гистологическое исследование биоптата объемного образования железы является обязательным исследованием при решении вопроса об оперативном вмешательстве и позволяет существенно сократить объем операции, поскольку радикальная панкреатэктомия, как при раке ПЖ, в данном случае не имеет смысла.
Несмотря на то что аномалиям развития ПЖ в литературе уделяется достаточно много внимания, можно отметить низкую информированность клиницистов, врачей-рентгенологов, врачей ультразвуковой диагностики об этих пороках, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам и выбору неправильной тактики ведения таких пациентов.
Терминология
Pancreas aberrans (heteiroiopia pancreatic, ectopia pancreatic, pancreas accessorium) - добавочная (аберрантная) ПЖ, самый частый порок развития железы, который зактючён в гетеротопии сё ткани в стенку желудка, кишечника, жёлчного пузыря, дивертикул Меккеля, печень, селезёнку, и, значительно реже, в другие органы без связи с основной ПЖ. В литературе также встречают термин «хористома», предложенный для аберрантной ПЖ СА. Рейнбергом(от греч. choristos - «отделимый, отдельный»). Поскольку аберрантная ПЖ - одно из проявлений дизонтогенетической гетеротопии, в ряде случаев эта патология совмещена и с другими пороками развития (кистами общего жёлчного протока и аномальным панкреатобил парным соустьем, тетрадой Фалло, атрезией пищевода и трахеоэзофагеальной фистулой, «волчьим» нёбом и др.).
Существуют единичные описания добавочной дольки ПЖ, которая имеет соединение с про токовой системой ПЖ и располагается в стенке ДПК и желудка, в забрюшинной клетчатке, при этом, на наш взгляд, ошибочно причислять дольку к аберрантной ПЖ, поскольку имеется взаимосвязь с основной железой. В этом случае более правильно было бы говорить о неполном удвоении ПЖ согласно приведённой выше классификации.
Эпидемиология
Первое гистологическое описание гетеротопии ПЖ принадлежит J. Klob в 1859 г. К 1927 г. было описано 60 случаев добавочной ПЖ (pancreas aberrans), в последующие 20 лет - ещё 415. В отечественной и зарубежной литературе к 1960 г. было описано 724 случая хористом. В настоящее время частота встречаемости гетеротопии ПЖ значительно увеличилась и составляет в среднем до 0,2% случаев при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и 0,5-13% случаев при аутопсиях. Такой существенный разброс статистических данных объясняют особенностями исследования секционного материала в разных прозектурах. Аберрантную ПЖ примерно вдвое чаще встречают у мужчин, чем у женщин.
Эмбриология
Как было отмечено, ПЖ формируется из нескольких простых эндодермальных инвагинаций первичной стенки ДПК. Дорзальный дивертикул становится телом и хвостом, а вентральный - частью головки ПЖ. Если одно или большее количество подобных инвагинаций остаётся в пределах стенки кишки, то в процессе продольного роста кишечника участок эктопии ткани ПЖ оказывается на значительном удалении от основной ПЖ. Именно с позиций эмбриологии становится понятно, почему наиболее часто аберрантную ПЖ встречают в желудке, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишке, реже в печени, внепечёночных жёлчных протоках и жёлчном пузыре, толстой кишке и селезёнке.
Механизм возникновения эктопической ПЖ связан с нарушением дифференцировки плюрипотентных энтодермальных стволовых клеток, адгезией эмбриональных панкреатических кпеток к окружающим структурам в момент их миграции к вентральным зачаткам. Именно этот механизм объясняет возможность панкреатической эктопии в паренхиму лёгких, яичники и средостение.
Патоморфология
Наиболее часто аберрантная П Ж локализована в гастродуоденальной зоне (63-70% от всех случаев гетеротопии ПЖ) (см. рис. 3-1 а-г) с преимущественным расположением в антральном и пилорическом отделах желудка (85-95% от всех случаев гетеротопии ПЖ в желудке). В желудке аберрантная ПЖ чаще находится в подслизистом слое, ограничиваемая мышечной оболочкой, реже располагается субсерозно. В двенадцатиперстной и тощей кишке аберрантную железу встречают сравнительно реже 9-36% и 0,5-27% случаев, соответственно. Гетеротопию ткани ПЖ в стенку жёлчного пузыря, печень и внепечёночные жёлчные протоки, селезёнку, дивертикул Меккеля обнаруживают не часто. Достаточно редкой локализацией аберрантной ПЖ считают субсерозное расположение в тонкой кишке (см. рис. 3-2), в стенке кисты ДПК, пищеводе. В исключительных случаях встречают гетеротопию ПЖ в лёгочную ткань, пупок и корень языка.
Гетеротопии ПЖ имеют размеры 0,5-6 см и чаще расположены под слизистой оболочкой, реже в мышечном слое и под серозной оболочкой, могут «прорастать» все слои стенки и изъязвляться. Нередко участки эктопированной ПЖ имеют собственный проток.
Различают четыре варианта эктопии ПЖ:
Наличие всех её компонентов;
Наличие только экзокринной части;
Наличие только островков;
Наличие одних протоков (аденомиоз).
При наличии всех компонентов ПЖ при эктопии (до 40% случаев) гистологически присутствуют все признаки нормальной паренхимы железы: ацинусы и островки Лангерганса, протоковые элементы (см. рис. 3-3). В ряде случаев обнаруживают кистозные полости, инфильтрацию лейкоцитами, зоны некроза и склероза, характеризующие воспалительные и поствоспалительные изменения (панкреатит) аберрантной ПЖ. Иногда гетеротопия не имеет чёткой узловой структуры и расположена фрагментарно между мышечными и железистыми элементами кишечной или желудочной стенки.
Формирование кист в аберрантной ПЖ чаще всего обусловлено отсутствием адекватного дренирования железы атрезированными выводными протоками. Реже встречают истинные псевдокисты ПЖ, которые образованы в результате перенесённого острого воспаления. Гистологически псевдокисты не имеют специфических особенностей и представляют скопление панкреатического секрета, окружённого зонами фиброза, грануляциями, ацинарной тканью с выраженной воспалительной инфильтрацией. Измерение содержания амилазы в кистозной жидкости для определения генеза псевдокисты не значимо, поскольку в обоих случаях её активность будет повышена.
Следует отметить, что по биоптатам стенки желудка не всегда удаётся отличить гетеротопию ПЖ от панкреатической метаплазии слизистой оболочки желудка. При световой микроскопии, участки метаплазии выглядят как типичные панкреатические ацинусы. В отличие от гетеротопии они ограничены пределами только слизистой оболочки и не содержат островковых и нейроэндокринных клеток.
Обычно панкреатическую метаплазию находят на фоне атрофического гастрита с кишечной и пилорической метаплазией. Выделяют диффузную и ацинарную формы панкреатической метаплазии.
Диффузная форма образована мелкими фокусами панкреатической метаплазии, которые разбросаны в слизистой оболочке желудка и никак не отделены от окружающих желудочных желёз.
Для ацинарной формы характерны участки метаплазии, отделённые от желудочных желёз тяжами соединительной ткани и гладкомышечными клетками.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Аномалии поджелудочной железы встречаются довольно нередко. Большая группа аномалий относится к вариантам размеров, формы и расположения поджелудочной железы и в основном не имеют клинического значения.
В то же время достаточно часто встречаются наследственные заболевания, значительно более серьезные, часть из них несовместима с жизнью и проявляется уже сразу после рождения, некоторые аномалии поджелудочной железы в большей или меньшей мере отражаются на состоянии здоровья больного и снижают качество жизни. Говоря об аномалиях поджелудочной железы, следует помнить, что многие наследственные болезни проявляются не одним каким-то пороком развития, а несколькими, иногда даже целыми комплексами таких пороков. Кроме того, немаловажным фактором является рост распространенности наследственных заболеваний в некоторых странах: например, в Швейцарии приблизительно каждый 13-й новорожденный при рождении или в течение жизни страдает полностью или частично генетически обусловленным заболеванием.
Однако в данной главе будут рассматриваться в основном те аномалии поджелудочной железы, с которыми больные могут длительное время жить и по поводу симптомов (или осложнений которых) обращаются к врачам; и таким больным медикам часто удается помочь.
В легких случаях врожденных аномалий поджелудочная железа может быть расщеплена по своей продольной оси или же головка поджелудочной железы может располагаться отдельно от ее тела.
Удвоение поджелудочной железы - крайне редкий порок развития; несколько чаще встречается расщепление ее хвоста.
В поджелудочной железе иногда наблюдается гетеротопия ткани селезенки; в этих случаях хвост железы обычно сращен с селезенкой; на разрезе определяются панкреатические островки темно-красной ткани размерами в несколько миллиметров.
Удвоение поджелудочной железы и гетеротопия ткани селезенки в поджелудочную железу сами по себе, по-видимому, какой-то реальной угрозы для развития ребенка не представляют, если не являются лишь одним из проявлений значительно более сложных дефектов развития, например синдромов Патау и де Ланге. Дистопии и аномалии формы поджелудочной железы встречаются в случаях situs viscerum inversus (железа расположена справа «зеркально» к своему обычному расположению), а также (в меньшей степени) при смещении ее положения вследствие увеличения расположенных рядом органов (резко увеличенная селезенка, больших размеров левосторонние диафрагмальные грыжи и др.).
Кольцевидная железа. Сравнительно нередко встречается так называемая кольцевидная поджелудочная железа, возникающая в эмбриогенезе вследствие неравномерного роста дорсальной и вентральной закладок этого органа. Ткань поджелудочной железы при этом пороке развития располагается в виде кольца, которое полностью или почти полностью охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. В одних случаях, что бывает относительно нередко, кольцевидная поджелудочная железа представляет собой сравнительно неопасный вид аномального развития железы, который или не причиняет особых беспокойств больному, либо, при достаточно выраженном стенозе, относительно несложно корригируется операцией. В то же время, что следует иметь в виду, кольцевидная поджелудочная железа может сочетаться с другими аномалиями развития пищеварительной системы, а в ряде случаев - и других органов. Кроме того, эта аномалия может входить лишь как один из компонентов в очень сложные комбинированные дефекты развития, порой несовместимые с жизнью. Если рассматривать более часто встречающиеся случаи, когда кольцевидная поджелудочная железа не сочетается с другими пороками развития, то ее клинические проявления во многом определяются степенью сдавления двенадцатиперстной кишки и нарушения ее проходимости.
Если сдавление достаточно выражено в период развития плода, то уже сразу после рождения проявляется срыгиванием, рвотой и другими симптомами, напоминая врожденный пилоростеноз или пилороспазм.
В более старшем возрасте и у взрослых даже неповрежденная ткань этого «панкреатического кольца» может сдавливать просвет двенадцатиперстной кишки, а в случае хронического панкреатита или рака головки поджелудочной железы такое сдавление происходит, как правило, вплоть до возникновения высокой полной кишечной непроходимости хронической или даже острой. В некоторых случаях при кольцевидной поджелудочной железе может возникнуть желтуха механического типа (подпеченочная) вследствие сдавления и вовлечения в процесс общего желчного протока. При контрастном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки в нисходящей части последней обычно выявляется ограниченное (на протяжении 2-3 см) циркулярное сужение, при этом слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки в зоне сужения представляется неизмененной, складки слизистой оболочки сохранены. При гастродуоденоскопии выявляется сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки (в разных случаях - различной степени), слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки не изменена. Этот признак позволяет исключить воспалительно-рубцовое поражение двенадцатиперстной кишки, например, вследствие рубцевания внелуковичной язвы, сужение вследствие опухолевого прирастания стенки кишки при раке БСД или головки поджелудочной железы.
Лечение при выраженном сдавлении и нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки оперативное.
Добавочная (аберрантная) поджелудочная железа. Относительно нередкий порок развития, заключающийся в гетеротопии ткани поджелудочной железы в стенку желудка, кишечника, желчного пузыря, в печень и совсем редко - в другие органы.
Считается, что первое описание добавочной поджелудочной железы принадлежит Schulz (1727), который обнаружил ее в дивертикуле подвздошной кишки (дивертикул Меккеля). С. А. Рейнберг предложил для аберрантной поджелудочной железы термин «хористома» (от греч. choristos, что означает «отделимый, отдельный»).
К 1927 г., т. е. за 200 лет со времени первого описания, по данным И. И. Генкина, было описано всего 60 случаев аберрантной поджелудочной железы, в последующие 20 лет - еще 415. К 1960 г. в отечественной и зарубежной литературе описано 724 случая «хористом»; по данным патологоанатомов, аберрантные очажки ткани поджелудочной железы встречаются в 0,3-0,5% всех случаев вскрытия, что обусловлено более точной морфологической диагностикой.
При локализации в желудке и кишечнике добавочная железа обычно располагается в подслизистой основе или мышечной оболочке. Наиболее частая локализация - в гастродуоденальной зоне (от 63 до 70%) с преимущественной локализацией в пилорическом отделе желудка. Аберрантная поджелудочная железа чаще встречается у мужчин. Достаточно крупные островки ткани поджелудочной железы при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях обычно имеют вид полипа (или полипов) на широком основании. В центре таких достаточно крупных полипов при рентгенологическом исследовании иногда определяется маленькое скопление контрастной массы - это устье протока добавочной поджелудочной железы. В большинстве случаев аберрантная поджелудочная железа существует бессимптомно.
Осложнениями добавочной поджелудочной железы являются ее воспалительные поражения, некроз и перфорация желудочной или кишечной стенки, малигнизация, возможны кровотечения из добавочной поджелудочной железы.
При локализации аберрантной поджелудочной железы в гастродуоденальной зоне могут наблюдаться боли в эпигастральной области, тошнота, рвота. Уточняется диагноз при рентгенологическом, эндоскопическом и, особенно, морфологическом (гистологическом) исследованиях биоптатов. С учетом высокого риска малигнизации большинство авторов считают, что больным с аберрантной поджелудочной железой показано хирургическое лечение.
Агенезия (аплазия). Считается крайне редким пороком развития, и новорожденные с этой аномалией обычно очень быстро умирают. В литературе описаны лишь отдельные случаи, когда больные с этим пороком развития жили по нескольку лет, казуистически редко такие больные живут более 10 лет - при этом у них, кроме отсутствия или недоразвития поджелудочной железы, обычно обнаруживается комплекс первичных (т. е. врожденных) и вторичных (приобретенных) изменений в организме.
Синдром Швахмана. Своеобразный симптомокомплекс, характеризующийся гипоплазией или аплазией экзокринной части поджелудочной железы с ее липоматозом, гипоплазией костного мозга, задержкой созревания гранулоцитов, жировым гепатозом и фиброзом печени, фиброэластозом эндокарда, метафизарной хондродисплазией, впервые в отечественной литературе был описан Т. Е. Ивановской и Е. К. Жуковой в 1958 г. Однако свое название (синдром Швахмана) он получил по имени одного из авторов, описавших его в 1963 г.
Этот синдром встречается довольно редко. Характеризуется наследственной недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы (аутосомно-рецессивное наследование), дисфункцией костного мозга. Проявляется обычно в грудном возрасте. Возникают хронические рецидивирующие поносы, задержка роста и общего развития при сохранении умственного развития, задержка которого встречается редко. При обследовании обнаруживают признаки синдрома нарушенного кишечного всасывания: дефицит массы тела, отеки, положительный симптом мышечного валика, проявления гипо- и авитаминоза, анемия и др. При лабораторном и инструментальном исследовании выявляют гипогликемию натощак, сниженную толерантность к галактозе, метаболический ацидоз, метафизарный дизостоз, гематологические нарушения (нейтропения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения), а также стеаторею.
Описаны больные, у которых синдром Швахмана сочетался с другими врожденными пороками развития, биохимическими и гематологическими аномалиями, хотя панкреатические островки, как правило, не поражаются, описаны единичные случаи, протекающие с нарушением функции эндокринного аппарата поджелудочной железы и развитием сахарного диабета. Больные чаще умирают в первые 10 лет от бактериальных инфекций, обычно пневмоний, или от тяжелых нарушений обменных процессов. Вместе с тем описаны больные, дожившие до 30 лет и более.
Морфологически обнаруживают гипоплазию поджелудочной железы с липоматозом, при котором железистая ткань и протоки замещены жировой тканью; иногда поражается и эндокринная паренхима железы.
Пороки и аномалии развития молочных желез - дефекты молочных желез, которые появились во внутриутробном периоде, до рождения девочки. К порокам относятся аномальная форма или положение молочных желез, недостаточное или избыточное число сосков и самих молочных желез.
Классификация
Аномалии количества молочных желез:
- амастия - отсутствие двух молочных желез,
- мономастия - есть только одна молочная железа,
- полимастия - наличие добавочных молочных желез.
Аномалии количества сосков:
- ателия - отсутствие сосков,
- полителия - наличие добавочных сосков.
Аномалии положения:
- эктопия - смещение относительно обычного расположения,
- асимметрия молочных желез.
Аномалии формы:
- микромастия,
- макромастия,
- аплазия,
- гипоплазия.
Причины пороков и аномалий развития молочных желез
Воздействие неблагоприятных факторов, особенно ионизирующего излучения и токсических веществ, на организм беременной женщины. Ткань молочных желез закладывается на шестой неделе беременности, сосок и окружающая его ареола - на седьмом месяце беременности. Окончательное формирование молочных желез происходит после рождения, в первые годы жизни девочки.
Клиника
Амастия проявляется отсутствием обеих молочных желез.
При мономастии молочная железа не формируется только с одной стороны, отсутствует железистая ткань и сосок. Вторая молочная железа развита нормально.
Полимастия - появление добавочных молочных желез. Они могут располагаться под основными молочными железами, в стороне от них, в подмышечной области, на спине или на шее. При изменении гормонального фона в организме женщине добавочные молочные железы при полимастии функционируют наравне с основными: накануне менструаций отмечается их болезненность и отёчность, в период грудного вскармливания в них образуется молоко. В добавочных железах чаще развиваются патологические процессы: фиброаденомы, маститы, мастопатии.
Ателия выглядит как отсутствие соска при полностью сформированной молочной железе.
Полителия - наличие добавочных сосков на молочной железе, которые могут быть небольшого размера и восприниматься как большая родинка (невус).
Аномалия формы - микромастия - это очень маленькие молочные железы у девушек и женщин с нормальным развитием половых органов.
Макромастия - это увеличение объёма молочных желез, возникающее из-за гипертрофии всех тканей молочной железы. При мастопатии часто отмечается опущение груди и соска.
Диагностика пороков и аномалий развития молочных желез
Аномалии строения молочных желез заметны уже после рождения девочки. Некоторые аномалии формы (микромастию и макромастию) можно заметить только в период полового созревания, когда не происходит соответствующего роста груди либо он чрезмерен.
Диагностика заключается в общем осмотре, консультации гинеколога, маммолога, эндокринолога.
Дополнительное обследование:
- УЗИ молочных желез,
- маммография,
- КТ молочных желез.
Лечение пороков и аномалий развития молочных желез
Основной метод лечения пороков развития молочной железы - это пластическая хирургия.
Показания к хирургической коррекции молочных желез:
- Сильная боль в груди.
- Выраженный эстетический дефект, доставляющий женщине психологический дискомфорт.
- Нарушение функции молочных желез.
Отсутствующую молочную железу при мономастии создают с помощью протеза, а лишнюю при полимастиии - удаляют. Протезирование используют и для увеличения размеров молочных желез при микромастии. Макромастия требует редукционной маммопластики - удаления части железистой ткани. Дополнительные соски удаляют. При их отсутствии - создают сосок из кожи молочной железы.
– нарушения строения и функции поджелудочной железы, сформировавшиеся во внутриутробном периоде. Проявляются опоясывающими болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой, признаками кишечной непроходимости. Могут отмечаться симптомы сахарного диабета в виде полиурии и жажды. Часто аномалии протекают бессимптомно. Диагностика основана на результатах рентгенологического и эндоскопического обследования. Секреторная и эндокринная функции оцениваются лабораторно. Лечение хирургическое, проводится сфинктеропластика, удаление кист, наложение кишечных анастомозов и т. д. Консервативная терапия включает диету и ферменты.
Общие сведения
Аномалии развития поджелудочной железы в структуре пороков ЖКТ встречаются достаточно часто. Так, расщепленная поджелудочная железа диагностируется у 4-11% людей в общей популяции. Распространены эктопия ткани селезенки и врожденные кисты поджелудочной железы . Часто пороки развития являются сочетанными и включают нарушения со стороны других органов пищеварительного тракта, сердца, костной системы. Аномалии развития поджелудочной железы актуальны в педиатрии ввиду сложной диагностики, включающей дорогостоящие инструментальные методы визуализации. Кроме того, поджелудочная железа выполняет массу важных задач, и нарушение ее функционирования часто оказывает глобальное действие на организм.
Причины и классификация
Поджелудочная железа формируется из энтодермы первичной кишки, начиная с 3 недели эмбрионального развития. Процесс невероятно сложен, поскольку орган проходит этап слияния из различных закладок, ротации и топографического определения по отношению к соседним органам. К концу первого триместра беременности железа начинает функционировать. Многие аномалии развития поджелудочной железы являются генетически обусловленными, хотя лишь для некоторых из них определен тип наследования и локализация мутантного гена. Вредные привычки матери, внутриутробные инфекции , некоторые лекарственные препараты могут оказывать тератогенное действие на плод, приводя к развитию пороков.
Классификация аномалий развития поджелудочной железы основана на анатомических особенностях органа и этапах, на которых произошло нарушение правильной закладки. Выделяют аномалии недоразвития, к которым относится агенезия (несовместима с жизнью) и гипоплазия. Аномалии ротации включают кольцевидную и добавочную (аберрантную) поджелудочную железу, а также эктопию дуоденального сосочка. Нарушение эмбрионального развития протоков железы приводит к расщеплению органа либо формированию изолированно существующей головки поджелудочной железы. Также выделяют атипичные формы главного протока, врожденные кисты и другие аномалии развития поджелудочной железы.
Симптомы аномалий развития
Многие пороки протекают бессимптомно и выявляются случайно при обследовании по другим поводам. Однако существуют аномалии развития, клинически заметные с рождения либо в первый год жизни ребенка. Например, общая гипоплазия железы проявляется дефицитом ее внешней и внутренней секреторной функции. У ребенка отмечается стеаторея , возможна тошнота и рвота, полиурия и гипергликемия. Кольцевидная поджелудочная железа располагается вокруг двенадцатиперстной кишки, при ее выраженном сдавливании развивается кишечная непроходимость , которая может быть полной или частичной. Для состояния характерна рвота, отсутствие стула, снижение веса.
Аномалии развития поджелудочной железы, затрагивающие ее протоки, проявляются симптомами панкреатита. Отмечается типичный для заболеваний данного органа болевой синдром – схваткообразные боли в левом подреберье и эпигастрии, иррадиирущие в позвоночник. Воспалительный процесс в железе обусловлен внутрипротоковой гипертензией. Встречается при расщеплении поджелудочной железы, аномалиях главного протока (по типу спирали, реже – петли), аномальном панкреатобилиарном соустье и т. д. Врожденные кисты уменьшают массу полноценной железы, поэтому проявляются недостаточной секреторной функцией , симптомы которой описаны выше.
Диагностика
При бессимптомном течении аномалии обнаруживаются случайно. При подозрении на порок развития выполняется комплекс лабораторных и инструментальных методов обследования. Общий и биохимический анализ крови определяют уровень ферментов, с этой же целью показан анализ кала. Повышенный уровень глюкозы в крови указывает на дефицит внутреннесекреторной функции поджелудочной железы. Все аномалии развития поджелудочной железы требуют рентгенологического и эндоскопического подтверждения. Рентгенография с двойным контрастированием позволяет визуализировать двенадцатиперстную кишку и заподозрить кольцевидную поджелудочную железу, если имеет место стеноз кишки без изменения структуры слизистой оболочки.
Для диагностики состояния протоков применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатография . Метод является в высокой степени информативным и неинвазивным. Абдоминальное УЗИ позволяет судить о положении поджелудочной железы и соседних органов, а также выявить врожденные кисты и заподозрить участки эктопии ткани селезенки. Эзофагогастродуоденоскопия проводится для оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка, а также с целью взятия материала для биопсии. Кроме того, необходимо исключить наличие аберрантных желез в стенке кишечника, поэтому эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ дополняется колоноскопией .
Лечение, прогноз и профилактика
При отсутствии клинических признаков терапия не назначается. Симптомы кишечной непроходимости при кольцевидной поджелудочной железе требуют экстренной операции, цель которой – создание анастомоза в обход стенозированного участка двенадцатиперстной кишки. При аномалиях протоков показана эндоскопическая сфинктеропластика, позволяющая нормализовать внутрипротоковое давление и частично нивелировать симптомы панкреатита. Всегда проводится терапия ферментами, а также диетотерапия. Врожденные кисты удаляются хирургическим путем. Консервативная терапия аномалий развития поджелудочной железы заключается в компенсации недостаточной секреторной функции. Осуществляется лечение гипергликемии.
Грубые аномалии развития поджелудочной железы обычно сочетаются с другими пороками и несовместимы с жизнью. В остальных случаях прогноз относительно благоприятный. Если порок устраняется после операции, качество жизни больного может оставаться на высоком уровне. Заместительная терапия ферментами приводит к адекватному функционированию железы, в целом лечение, как правило, эффективно, но необходимо диспансерное наблюдение у педиатра и детского гастроэнтеролога . Профилактика возможна на антенатальном этапе развития, особенно при отягощенном анамнезе у матери по заболеваниям органов ЖКТ. Показана рациональная диета, необходим отказ от вредных привычек и профилактика внутриутробных инфекций.
