После приема железа месячные обильные стали. ЛНГ-ВМС при обильных маточных кровотечениях

Симптомы заболевания

Анемией считается снижение гемоглобина ниже 120 г/л и содержание эритроцитов в крови ниже 3,5 х 1012/л. Легкая степень анемии может долгое время оставаться незамеченной. При усугублении дефицита гемоглобина начинают возникать клинические проявления, типичные для заболевания. Отмечаются повышенная утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, вялость, нарушение аппетита, характерны бледность кожи и слизистых оболочек.

Лечение

Традиционное

1. Необходимо применение препаратов, содержащих железо (таких как фенюльс, ферроплекс, Сорбифер Дурулес, тардиферон, актиферрин). Продолжительность приема препаратов железа составляет 6-8 недель.

2. Для нормализации обменных процессов, облегчения всасывания железа и включения его в состав гемоглобина необходимо принимать поливитаминные препараты («Ундевит», «Декамевит», «Алфавит», «Мульти-Табс», «Витрум» и т. д.). Также нужно обогатить рацион продуктами - источниками природных витаминов, включая в меню шиповник, малину, калину, клюкву , рябину, щавель, ревень, морошку, землянику , картофель, капусту, редьку, смородину.

3. Требуется устранение причины возникновения анемии - обильных менструаций (см. соответствующую главу).

4. Рекомендуется обогащение рациона питания продуктами, содержащими железо. В диетотерапии анемий необходимо учитывать, что дефицит железа, приведший к возникновению заболевания, редко бывает изолированным. Чаще всего одновременно с недостатком этого микроэлемента организм испытывает нехватку и других минеральных веществ: меди, марганца, цинка, кобальта.

Железо. Лучше всего всасывается железо из телятины, рыбы. Рацион больного железодефицитной анемией должен включать говяжье мясо, печень, почки, легкие, яйца, рыбу, овсяную и гречневую крупы, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, проросшую пшеницу, персики, изюм, чернослив, гематоген.

Медь. Богаты медью пшеница, рожь, овес, ячмень, гречневая, овсяная, рисовая, перловая крупы, горох, фасоль, грибы, черная смородина, клюква, хрен, печень, почки, говядина.

Марганец. Продукты - источники марганца: ячмень, овес, пшеница, рожь, овсяная, пшеничная, перловая, гречневая крупы, горох, фасоль, петрушка, щавель, свекла, укроп, тыква, шпинат, клюква, малина, черная смородина.

Цинк. Источниками цинка являются дрожжи, почки, печень, легкие, мясо, сыр, горох, фасоль, грибы, яйца. Кобальт содержится в печени, почках, рыбе, молоке, горохе, фасоли, перловой, овсяной, гречневой крупах, крыжовнике, черной и красной смородине, малине, петрушке, свекле, грушах, абрикосах, арахисе, миндале.

5. В рацион нужно включить виноград и виноградный сок, сок и ягоды черной смородины, свежие плоды инжира, яблоки, кумыс, фундук, чеснок, хрен. Все эти продукты активизируют кроветворение.

Нетрадиционное

Фитотерапия

Требуется: по 4 ст. л. травы полыни, травы горца птичьего, по 3 ст. л. травы пастушьей сумки, корневища пырея; по 2 ст. л. травы горца почечуйного, листьев вахты, корневищ горца змеиного, корневища лапчатки.
Способ приготовления
3 ст. л. измельченного сбора залить на ночь в термосе 0,5 л кипятка, утром процедить.
Способ применения.
Принимать по 0,5 стакана 3-4 раза в день.

Требуется: по 4 ст. л. листьев яснотки, травы горца птичьего, листьев подорожника; по 3 ст. л. листьев шалфея, корневища с корнями кровохлебки; по 2 ст. л. травы хвоща полевого, травы тысячелистника, листьев мяты, корня щавеля конского .
Способ приготовления
5 ч. л. залить 3 стаканами холодной воды, настоять 8-10 ч, процедить.
Способ применения.

Требуется: по 2 ст. л. травы горца перечного, листьев мяты перечной, листьев смородины черной ; 1 ст. л. листьев крапивы.
Способ приготовления
2 ст. л. сбора залить 2 стаканами кипятка, настаивать в течение 30 мин, процедить.
Способ применения.
Принимать по 0,5 стакана 3 раза в день.

Требуется: по 1 ст. л. травы тысячелистника, травы лапчатки, листьев малины, листьев земляники лесной, коры дуба, травы пустырника.
Способ приготовления
1 ст. л. измельченного сбора залить 1 стаканом холодной воды, настоять 4-6 ч, затем кипятить на водяной бане в течение 20 мин, сразу же процедить.
Способ применения.
Принимать по 1 стакану в день утром в течение 5-8 дней.

Требуется: 1 ст. л. ягод смородины черной; по 3 ст. л. плодов шиповника, листьев крапивы, корней моркови.
Способ приготовления
Заварить 1 ст. л. измельченного сбора 1 стаканом кипятка.
Способ применения.
Настоять и пить, как чай, 2-3 раза в день.

Требуется: по 1 ст. л. листьев крапивы, травы череды, листьев земляники, листьев черной смородины.
Способ приготовления
2 ст. л. сбора залить 2 стаканами кипятка, настоять в течение 2 ч, процедить.
Способ применения.
Принимать по 0,25 стакана 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Требуется: по 1 ч. л. корней и травы одуванчиков.
Способ приготовления
Измельченное растительное сырье залить 1 стаканом кипятка, настаивать в течение I ч в закрытой посуде, процедить.
Способ применения.
Принимать по 0,25 стакана 4 раза в день до еды.

Положительный эффект при анемиях, связанных с дефицитом железа (а именно такой вид анемии чаще всего возникает в результате обильных менструаций), оказывает употребление плодов шиповника. Лечебное действие шиповника усиливается, если принимать его в сочетании с другими ягодами, богатыми витаминами и микроэлементами. Рекомендуются следующие витаминные чаи.

Требуется: по 1 ст. л. плодов шиповника, ягод смородины черной; или по 1 ст. л. плодов шиповника, плодов малины; или по 1 ст. л. плодов шиповника, ягод брусники; или по 3 ст. л. плодов шиповника,

Каждая женщина должна понимать, что менструация во многом зависит от здоровья репродуктивной системы, хронических заболеваний и общего состояния организма. Иногда месячные могут серьезно отразиться на здоровье женщины. Некоторые девушки страдают от тяжелой железодефицитной анемии. В чем причина? Как пережить менструацию без последствий для здоровья?

Причины

Все мы знаем, анемия развивается, кода в организме снижается гемоглобин, именно он ответствен за поступление кислорода к тканям. Дефицит железа может быть связан с разными причинами:

• Желудок и кишечник не усваивают железо.
• Системные болезни.
• Послеоперационное состояние.

Женщины часто страдают о анемии из-за того, что у них обильные месячные. Когда теряется более 50 мл крови за день, при этом менструация длится более недели и прокладку нужно менять практически через каждый час, анемии не избежать.

Симптомы

Малокровие проявляется в таких признаках:

• Сильно бледная кожа, может бледнеть слизистая оболочка.
• Слабость с обмороками, потому что падает артериальное давление.
• Постоянно хочется спать, даже после того, как женщина проснулась.
• Проблемы с ногтями, волосами.
• Снижается аппетит.
• Появляются необычные пищевые пристрастия – хочется съесть мел, наестся земли.

Как анемия отражается на менструальном цикле?

Если женщины здорова, у нее в достаточном количестве вырабатываются гормоны: эстрогены, фолликулостимулирующие, прогестерон, лютеинизирующие. Как правило, концентрация может меняться на каждом этапе.

Из-за нехватки какого-либо вещества, все заканчивается задержкой менструации, анемией. Проблемы больше всего возникают у тех, кто страдает анемией достаточно давно, при этом вообще не хочет предпринимать какие-либо усилия, чтобы побороть ее.

Впоследствии в организме у женщины возникают сбои в работе репродуктивной системы, нервной системы, также нарушается деятельность щитовидной железы. В этом случае организм настолько истощается, что месячные могут не идти в течение нескольких месяцев.

Когда анемия спровоцирована обильной менструацией, вначале могут сокращаться промежутки. То есть, кроме того, что женщина теряет много крови, у нее часто идут месячные. А вот, когда при анемии пропадает менструация, можно заподозрить дефицит питательных компонентов или неспособность организма полноценно их усваивать. Такая проблема характерна для девушек с анорексией, которые придерживаются строгой диеты – не едят мясо, рыбу. При резкой потере веса происходят гормональные сбои. Их лечить достаточно сложно.

Особенности месячных при анемии

Малокровие негативно отражается на характере менструации, усложняет ее течение. Кроме того, что месячные становятся обильными, появляются такие неприятные симптомы:

• Сильная слабость.
• Потеря аппетита.
• Одышка, которая беспокоит, даже, когда женщина спокойна, а увеличивается при физических нагрузках.
• В крови снижается количество эритроцитов.
• Женщина страдает от нехватки витамина В, С, у нее ослабевают сосуды.

Менструация при анемии интенсивная, может быть слишком жидкой или, наоборот, со сгустками. Выделения при этом ярко-красного цвета, потому что в них много крови. Длится менструация более недели, при этом обильна даже ночью.

Как проявляется анемия после критических дней?

Женщина чувствует себя разбитой и мучается от таких неприятных симптомов:

• Упадок сил.
• Головокружение.
• Потеря работоспособности.
• Невозможность сосредоточиться.
• Отсутствует аппетит.
• Нарушается работа пищеварительной системы – появляется запор, сильно вздувается живот, появляется отрыжка.
• Ломит суставы ног, рук.
• Может повыситься температура выше 37 градусов.
• Пересыхают слизистые оболочки во рту, во влагалище.
• Жжет и зудит промежность.

Методы лечения

Важно учитывать, когда анемия достаточно выражена, это может быть связано с серьезными патологиями репродуктивной системы:

• Эндометриозом.
• Миомой.
• Дисфункцией яичников.
• Онкологическими болезнями.

Поэтому лечение должно проводиться в зависимости от основной причины заболевания. Прежде всего при анемии нужно:

• Снизить обильность выделений.
• Восполнить утерянный гемоглобин. Для этого рекомендуется приниматься такие препараты: Фенюльс, Ферретаб, Тотема, Сорбифер. Эти лекарства продаются без рецепта, они помогают при нетяжелой форме болезни. Лекарственные средства в своем составе имеют железо и другие компоненты, которые дают возможность ему лучше усваиваться.

Внимание! Препараты от анемии может назначить только лечащий врач. Самостоятельно этого делать нельзя, возможно вам не подходит данное средство.

Внутримышечно вводится фолиевая кислота, Комбилипен, витамин В12. Стоит отметить, это общеукрепляющие препараты, которые дают возможность быстрее усвоиться железу, повысить иммунитет.

Чтобы предупредить потерю крови, необходимо принимать Транексам, Викасол, Дицинон, Этамзилат, Диферелин. Лекарственные средства помогают повысить вязкость биологической жидкости, плотность сосудистых стенок, предотвращают их разрушение. После курса терапии нормализуется обильность месячных.

Важно дополнить лечение специальной диетой, в которой будут продукты богатые на железо:

• Свекла.
• Красное мясо.
• Морская капуста.
• Яблоки.
• Гречка.
• Гранат.

Все эти продукты нельзя употреблять с молочными, иначе железо не будет усваиваться.

Итак, анемия во время менструации может не сразу дать о себе знать, но вы всегда следите за всеми симптомами, самочувствием. Если каждый менструальный цикл теряете много крови, гемоглобин еще больше снижается, а это опасно для здоровья. В некоторых ситуациях требуется лечение в стационарных условиях. При первых же симптомах обращайтесь за помощью к гинекологу, терапевту. Не стоит заниматься самолечением, бесконтрольно принимать препараты, которые могут серьезно сказаться на состоянии организма. Особенно важно правильно питаться, именно от этого в большинстве случаев зависит самочувствие.

Анемия при месячных может проявляться у женщин с обильным кровотечением, в период становления менструального цикла. В народе это явление называют малокровием. Характеризуется сниженным числом красных клеток в крови, гемоглобина. Выявляется лабораторным способом, требует обследования, выяснения причин. Является следствием многих патологических процессов в организме. Чаще всего анемия при месячных возникает у девушек с 14 до 18 лет, беременных женщин, а также у молодых особ репродуктивного возраста. Классификация анемии многообразна и сложна. При месячных развивается железодефицитная анемия, которая является следствием потери крови. Кроме этого, может наблюдаться и отсутствие месячных после анемии.

Этот вид заболевания обусловлен недостатком железа в организме женщины. Согласно статистическим данным анемия при месячных присутствует у 15% женщин всего мира.

Причины возникновения анемии

• сильная потеря крови при месячных;
• повышенная потребность организма в железе;
• нарушение всасывания железа кишечником;
• беременность;
• недостаточное поступление микроэлемента с питанием;
• нарушение переноса железа кровью.

Основная роль красных клеток – перенос кислорода к клеткам организма. Из-за нехватки железа функция эта нарушается. Наблюдаются симптомы, свойственные разным видам анемии:

Анемия при месячных может протекать в нескольких формах:

• скрытой;
• с умеренными проявлениями;
• острой симптоматикой;
• предкома;
• анемическая кома.

Анемия при месячных может некоторое время протекать бессимптомно, прослеживается постепенно. Выявить патологию можно по анализу крови. Будет низкий гемоглобин.

Дефицит железа и месячный цикл

Железо считается важнейшим микроэлементом для организма женщины, хотя его суточная доза измеряется в тысячных долях грамма, а избыток также опасен, как и дефицит. Суточная доза для женщины 15 мг. При таких условиях перебоев с менструальным циклом не будет. Во время сильной потери крови организм теряет большое количество железа, понижается гемоглобин, ухудшается транспортировка кислорода к клеткам. Дефицит железа ухудшает обмен веществ, нарушает функции кровеносной системы. Отсутствие лечения, несвоевременное устранение дефицита этого важного микроэлемента угрожает в худшем случае комой.

Кроме этого, сильный дефицит железа в предыдущем месячном цикле нарушает следующий. Наблюдается отсутствие месячных после анемии. Чтобы наладить менструальный цикл, необходимо пополнить организм железом, устранить причины.

Анемия при месячных – правильное питание

Пополнить организм железом, избавиться от анемии возможно правильным подбором продуктов питания. Хорошо поднимают уровень гемоглобина в крови грецкие орехи, гранатовый сок. Утром на голодный желудок следует съедать по 1 гранату средней величины, либо половинку большого плода. Перед сном 2 ядра грецкого ореха. Терапия анемии продолжается 1 месяц. При необходимости можно повторить. Анемия при месячных может проявляться весной, когда организм ослаблен после холодов, снижен иммунитет, не хватает витаминов, железа, в том числе. Курс с гранатами и грецкими орехами проводят для профилактики. Такое вкусное лечение спасет от потери крови, избавит от отсутствия месячных при анемии.

В рационе должны быть:

• яблоки;
• гречневая каша;
• мясо, особенно говядина;
• печень;
• бобовые;
• курага;
• чернослив;
• рыба;
• яйца;
• петрушка, шпинат.

Если же анемия при месячных связана с неправильной работой кишечника, плохой усвояемостью железа, либо проявления достаточно сильные, избавиться от заболевания можно аптечными препаратами.

Анемия при месячных – лечение

Препарат назначает врач после подтверждения диагноза, анализа симптомов заболевания. Основное лечение - устранение нехватки железа в организме женщины. Курс терапии может составлять до 6 месяцев. Чаще всего назначают витаминные комплексы, аскорбиновую кислоту, антиоксиданты, мембраностабилизаторы. При тяжелых формах анемии при месячных назначают препараты в виде инъекций. Такое же лечение назначают, если причиной заболевания стала внутренняя потеря крови вследствие язвы желудка, кишечника и других патологий ЖКТ.

Чаще всего улучшение состояния женщины наблюдается спустя 10 дней приема препаратов. Врачи могут назначить:

• Ферамид;
• Ферропрекс;
• Жектофер;
• Конферон;
• Тотема;
• Мальтофер;
• Феррум лек.

Самостоятельно проводить терапию этими препаратами не рекомендуется. Поскольку в процессе терапии должны проводить лабораторные исследования, определять уровень гемоглобина в крови. Излишек железа отрицательно скажется на состоянии здоровья и менструальном цикле.

Обильные менструации и анемия.

Обильные менструации и анемия

Хамошина М.Б.

С 2000 п 2010 год прирост общей заболеваемости, связанный с нарушениями менструального цикла составил 68%. Но снизился прирост первичной заболеваемости, связанной с нарушениями менструального цикла, что коррелирует с увеличением применения КОК согласно официальной статистике.

Критерии нормальной менструации

* Продолжительность не менее 2 и не более 7 дней.

* Объем не более 50-100 мл.

* Менструация не должна приводить к изменению состояния, требующего приема медикаментов.

Субъективные ощущения женщин относительно обильности менструаций не совпадают с объективными данными – часть женщин со скудными выделениями считает, что они менструируют обильно, а часть пациенток, теряющих много крови считают свои выделения нормальными или даже скудными. Они не обсуждают это с врачом, считая обильные менструации нормой и будучи уверенные в том, что это особенность организма, которая не лечится. Поэтому важно беседовать с пациентками и объяснять им что есть норма, а что требует коррекции.

Риски обильных менструаций

При объеме кровопотери 80 мл и более за все дни менструации (2 прокладки макси) очень быстро возникают нежелательные последствия с анемизацией пациентки, которая приводит к увеличению заболеваемости во время беременности и увеличению перинатальных рисков. Так по данным статистики на 2013 год каждая 3-я беременная страдает железодефицитной анемией (ЖДА) (что значительно выше, чем в 90-е годы), которая не развилась во время беременности, а является хронической, чаще всего на фоне обильной менструации.

Обильные менструации – это порочный круг, вызывающий ухудшение качества жизни и нарушения в репродуктивной системе.

Обеспечение потенциально фертильных женщин адекватной лечебно-профилактической помощью с учетом предстоящего материнства должно базироваться на стратегии минимизации индивидуального перинатального риска. Один из путей – это эффективная терапия анемии и профилактика хронической кровопотери на этапе преконцепции.

Одной из причин увеличения частоты ЖДА – это снижение рождаемости, когда женщина менструирует «вхолостую». В среднем – при рождении 3 детей, с учетом беременности и грудного вскармливания, репродуктивная система отдыхает 6-8 лет. При отсутствии детей или рождения одного ребенка, количество менструаций и кровопотери увеличивается, поэтому даже здоровая женщина нуждается в выявлении обильной менструальной кровопотери (ОМК), предгравидарной подготовке и коррекции.

Опросник для выявления ОМК

Разработаны международной группой экспертов.

1. Насколько обильны Ваши кровотечения?

* Меняете ли Вы санитарные средства ночью \ просыпаетесь ли для того, чтобы сменить прокладки?

* Во время дней наиболее обильного кровотечения промокают ли полностью Ваши средства защиты после 2 часов?

2. Влияет ли это на Ваше физическое состояние?

* Наблюдаете ли Вы выделение больших сгустков во время менструации?

* Испытываете ли Вы когда-нибудь слабость или нехватку воздуха во время менструации?

3. Влияет ли это на качество жизни?

* Вынуждены ли Вы специально организовывать Вашу социальную жизнь в эти дни?

* Беспокоитесь ли Вы о неприятных моментах, связанных с кровотечением?

Ведение пациенток с ПМК в РФ регламентируется приказом 572н (приложение 20). Объем помощи оказывается в соответствии с кровопотерей по классификации маточных кровотечений МКБ10.

Классификационная система FIGO

Присутствует в руководстве амбулаторно-поликлинической помощи 2015 года в разделе «наружные маточные кровотечения». Это универсальная система понятий по вопросам аномальных маточных кровотечений (АМК), где предлагается аббревиатура АМК + первая буква патологии при структурных и неструктурных изменениях.

Структурные изменения – PALM

* P olyp (полип).

* A denomyosis (аденомиоз).

* L eiomioma (лейомиома).

* M alignancy and hyperplasia (опухоли и гиерплазия).

Неструктурные изменения – COEIN

* C oagulopathy (коагулопатия).

* O vulatory dysfunction (овуляторная дисфункция).

* E ndometrial (эндометриальные).

* I аtrogenic (ятрогенные).

* N ot yet classified (не уточненные).

Определения рабочей группы FIGO

Предложено исключить термин дисфункциональные маточные кровотечения, заменив его на аномальные маточные кровотечения, которые разделить на острые и хронические. Также, по мнению экспертов, термин «метроррагия» должен быть заменен на межменструальные маточные кровотечения.

Вектор диагностического поиска при острых и хронических АМК

1. Исключить беременность.

2. Обследовать женщину на наличие анемии (гемоглобин, гематокрит, ОАК, включая тромбоциты, поскольку на фоне анемии могут развиваться вторичные изменения в системе гемостаза)

* Определение овуляторного статуса.

* Скрининг на системное нарушение гемостаза (по показаниям).

* Оценка состояния эндометрия.

* Исключение деформации полости матки.

* Оценка состояния миометрия.

Как лечить ЖДА и ДЖ у небеременных женщин

* У небеременных женщин в качестве лечения первого ряда рекомендуются пероральные препараты железа.

* Подозрение на дефицит железа на основании специфических симптомов → гемоглобин, ферритин сыворотки (СФ).

* При ЖДА первоначально назначаются перорально препараты солей железа (II) или комплекса железа (III) – 100-200 мг в сутки.

* При дефиците железа назначаются перорально препараты солей железа (II) или комплекса железа (III) – 60-100 мг в сутки. Через 3 месяца оценить ФС.

* Альтернатива у лиц, не отвечающих на лечение или женщин с тяжелой анемией – парентеральное введение препарата.

* Оценка эффективности лечения – минимум через 7-10 дней, когда ожидается ретикулоцитарный криз.

* После восполнения дефицита железа у женщин, продолжающих обильно менструировать нередко требуется длительная поддерживающая терапия. Поэтому выбор эффективного и хорошо переносимого препарата очень актуален. Преимущества трехвалентного железа (мальтофер) в данном случае неоспоримы. Это железо не связывается с трансферрином и отсутствует опасность оксидативного стресса в тканях, особенно в кишечнике с повреждением его тканей.

Принципы диагностики и лечения структурных и неструктурных изменений при АМК

* Структурные изменения – визуализирующие методы диагностики с последующим хирургическим лечением.

* Неструктурные изменения – тщательно собранный анамнез, исключение сопутствующих патологий и ятрогенных влияний, исследование системы гемостаза, сывороточного прогестерона в разные дни цикла.

* Клинический скрининг на основную патологию гемостаза у пациенток с чрезмерной менструальной кровопотерей

Начальный скрининг на основную патологию гемостаза у больных с ОМК проводится в следующих случаях.

1. Если есть чрезмерная менструальная кровопотеря с менархе.

2. Если присутствует один из последующих признаков.

* Послеродовое кровотечение.

* Кровотечение, связанное с хирургическим вмешательством.

* Кровотечения из десен при стоматологических процедурах.

3. Если присутствуют 2 и более из следующих симптомов.

* Появление синяков и ушибов 1-2 раза в месяц.

* Носовое кровотечение 1-2 раза в месяц.

* Частая кровоточивость десен.

* Неблагоприятный анамнез по нарушению гемостаза.

При обнаружении изменений, женщина направляется к гематологу или терапевту.

ОМК

* Кровопотеря более 80 мл.

* Длительность более 7 дней.

ОМК – это чрезмерная потеря менструальной крови, которая вызывает физические эмоциональные, социальные и материальные проблемы. Могут возникать изолированно или сочетаться с другими симптомами. Любое вмешательство должно быть направлено на улучшение качества жизни.

В среднем одна треть женщин страдает ОМК в разные периоды своей жизни. Распространенность ОМК зависит от того, каким образом она определена.

ОМК, анемия, усталость, депрессия и дисменорея взаимосвязаны между собой.

Дисменорея и ОМК

У нормовесных или маловесных женщин на фоне снижения ОЦК снижается перфузия тканей матки, что приводит к нарушению сократимости во время менструации и аномалиям родовой деятельности.

ОМК и депрессия

Низкий уровень железа в крови чаще обнаруживается в группе с депрессией по сравнению с контрольной группой.

Алгоритм диагностики ОМК HELP

1. Определение объема кровопотери и ее влияние на физическое состояние, качество жизни.

2. Оценка проблемы – сбор анамнеза, физикальное обследование, полный анализ крови, факторы риска.

3. Если выявлена органическая патология или присутствуют факторы риска, назначаются дополнительные анализы крови, визуализация, биопсия. Если диагноз подтверждается – хирургическое лечение с большой долей вероятности.

4. Если органическая патология отсутствует, назначается медикаментозное лечение.

Терапия ОМК: гормональные и негормональные методы

1. Негормональные: НСПВ, транексамовая кислота.

2. Гормональные: прогестагены (внутриматочные, пероральные, инъекционные), КОК, аГнРГ.

3. Хирургические: аблация эндометрия, эмболизация маточных артерий, гистерэктомия, миомэктомия, гистероскопическая полипэктомия.

НСПВ

Снижают кровопотерю ≈ 58% за счет блокирования продукции простациклина, антагониста тромбоксана, который акселерирует агрегацию тромбоцитов и инициирует коагуляцию. Простациклин продуцируется в больших количествах в эндометрии при меноррагии. НСПВ ингибирует образование простациклина, поэтому они могут купировать маточное кровотечение.

Существует доказательная база по эффективности НСПВ, хотя они и уступают даназолу, транексамовой кислоте и ЛНГ-ВМС.

Антифибринолитики – транексамовая кислота

* Снижает кровопотерю на 58%.

* Обратимо блокирует плазминоген и предотвращает деградацию фибрина. Транексам эффективен в отношении идиопатической меноррагии гораздо больше, чем мефенамовая кислота, этамзилат и норэтистерон в лютеиновую фазу.

* Вызывает большее снижение объективных показателей кровотечения и не вызывает побочных эффектов по сравнению с другими видами медикаментозной терапии.

* Применение транексамовой кислоты значительно улучшает качество жизни и сексуальных отношений.

* Транексамовую кислоту следует применять с большой осторожностью или не следует применять вообще у женщин с тромбозами в анамнезе или имеющих случаи тромбоэмболии в семейном анамнезе.

Хирургическое лечение

Аблация эндометрия более эффективна, чем медикаментозная терапия и связана с меньшим количеством побочных явлений (КОК). Однако, применима у женщин, уже реализовавших свою репродуктивную функцию.

Этамзилат

* В среднем препарат эффективен лишь у 13,1% пациенток.

* Снижает кровопотерю из капилляров посредством коррекции аномалий адгезии тромбоцитов. Не влияет на фибриновый каскад.

* Доказательная база эффективности отсутствует.

Даназол

* Даназол эффективен, но не имеет преимуществ по сравнению с другими препаратами и может вызвать необратимые признаки маскулинизации у пациенток.

* Андрогены вызывают атрофию и инактивацию эндометрия, стимулируют эритропоэз и образование тромбов.

Прогестагены (прогестерон) в циклическом режиме в лютеиновую фазу

Назначаются при наличии противопоказаний к приему КОК, малоэффективны.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

* Эффективны, но сопряжены с выраженными побочными эффектами, связанными с индуцированной контролируемой менопаузой. Это остеопения, сухость влагалища, приливы, потливость и т.д.

* Нет оснований для назначения при отсутствии органической патологии.

ЛНГ-ВМС при обильных маточных кровотечениях

* Снижает менструальную кровопотерю на 74-97% в течение одного года.

* Высокая локальная концентрация ЛНГ вызывает атрофию эндометрия.

* Единственный минус – увеличение нерегулярных кровотечений в первые три месяца у некоторых женщин.

* Подходит для женщин с нарушениями свертываемости крови.

* Назначается как с целью контрацепции, так и для лечения идиопатической меноррагии.

КОК с ЭЭ

* Снижают кровопотерю на 43%.

* КОК подавляют пролиферацию эндометрия, восстанавливают предсказуемый тип кровотечений, снижают количество теряемой крови, снижают риск ЖДА.

* Согласно Кохрейновскому обзору сопоставимы по эффективности с НСПВ и даназолом.

* Назначение КОК с целью лечения кровотечений используется офф лэйбл, за исключением Клайры, содержащей эстрадиола валерат. В официальных показаниях к препарату значится лечение маточных кровотечений без органической патологии.

Пути решения проблемы ОМК

Профилактика хронической кровопотери, хронической анемии и гемической гипоксии на этапе преконцепции – это уменьшение кровопотери, совмещаемое вместе с приемом КОК, которые на этапе предгравидарной подготовки обладают и другими преимуществами: дотация фолатов, нивелирование депрессии, улучшение качества жизни, сексуальности и т.д.

При сравнительном анализе различных методов лечения ОМК максимально эффективными оказались Клайра и Мирена, другие КОК работают на уровне Транексама, у остальных методов эффективность ниже. Ожидаемая перспектива лечения ОМК – это Джес Флекс, когда при использовании пролонгированного режима снижается объем кровопотери и риск ЖДА.

Алгоритм лечения ОМК HELP

* Если при наличии ОМК планируется беременность и овуляция в норме, назначаются НПВС или транексамовая кислота. При овуляторной дисфункции – соответствующее лечение.

* Если при наличии ОМК беременность не планируется, но гормональные методы не являются предпочтительными, также назначаются НПВС или транексамовая кислота. При согласии пациентки на гормональное лечение, оно подбирается в соответствии с противопоказаниями к эстрогену.

Вопросы

18 лет, обильные менструации, вирга, страдает шизофренией. Стоит ли назначать транексам на период менструации?

На первом этапе необходимо УЗИ для исключения органической патологии. Транексам на период менструации в данном случае – это оптимальный вариант, поскольку с учетом основного заболевания, она может не принимать, назначенные гормональные препараты. С началом половой жизни альтернативой может стать ВМС Мирена.

23 неделя беременности, ЖДА 3-ей степени, Hb 56 г\л. Возможно ли назначение феррумлека парентерально?

У этой пациентки все показания для приема феррумлека парентерально, однако, назначение должен сделать терапевт или гематолог.

45 лет, обильные болезненные менструации, страдает эндометриозом, принимает Клайру. На фоне КОК начались приливы. Какова дальнейшая тактика?

Если эндометриоз подтвержден, ей можно назначить Визанну или аГнРГ с плавным переходом в естественную менопаузу. У данной пациентки возможно, что приливы связаны с перименопаузой, однако, в этом случае Клайра купировала бы эти симптомы, поэтому нужно исключить патологию щитовидной железы и вегетативные расстройства, поскольку они также могут быть причиной приливов.

На фоне приема Мальтофера у беременных не наблюдаем улучшения, а даже напротив продолжает снижаться уровень гемоглобина. Можно ли добавлять фолаты и ангиовит к мальтоферу?

Существует препарат Мальтофер Фол – трехвалентное железо с добавлением фолиевой кислоты. Ангиовит лучше заменить на Элевит Пронаталь, как единственный прошедший плацебоконтролируемое исследование. Гемоглобин может продолжать снижаться из-за гестационных процессов – в этих случаях проводится коррекция дозы железа совместно с терапевтом.

Удаляете ли Вы бессимптомный полип эндометрия?

Любой полип – это органическая патология, которая должна быть удалена. Но если он бессимптомный следует понаблюдать – возможно, это артефакт, дифференцировать который можно при помощи МРТ, 3D или 4D УЗИ.

35 лет, 2 года принимает КОК с натуральными эстрогенами – год Зоели и год Клайру. Менструации не было ни разу. Стоит ли обследовать на предмет преждевременной недостаточности яичников?

На первом этапе следует оценить состояние эндометрия. Отсутствие менструации может быть закономерной реакцией тонкого эндометрия. Если женщина еще планирует беременность и нужно проверить состояние репродуктивной системы, КОК отменяется и только через 3 месяца проводится оценка. Если беременность не планируется, женщина хорошо себя чувствует и отсутствие менструации не доставляет ей дискомфорт, диагностика ПНЯ в данном случае не нужна.

Какой из НПВС является наиболее эффективным в лечении ПМК?

Разница в эффективности препаратов отсутствует. Может быть назначен любой, который переносится пациенткой.

Провоцируют ли КОК рост миомы матки?

Миома матки относится к 1 категории приемлемости назначения КОК, т.е. не приводит к росту узла. Однако, если это симптомная миома матки, провоцирующая кровотечение, следует подобрать соответствующее лечение.

Какому железу отдать предпочтение у беременных?

Эффективность 2-х и 3-х валентного железа одинакова и можно назначить любой препарат. Однако, если предстоит длительный прием высоких доз, мы отдаем предпочтение 3-х валентному железу.

Можно ли пациентке с простой очаговой гиперплазией назначить Клайру?

Только после лечения гиперплазии.

Можно ли заменить дидрогестероном медроксипрогестерон ацетат и норэтистерон?

Он будет оказывать незначительное влияние на обильность кровопотери и лучше его назначать при нарушениях цикла.

35 лет. 3 месяца назад была проведена гистероскопия по поводу удаления фиброзного полипа эндометрия. Принимает Клайру, ЖДА, планирует беременность. Стоит ли заменить Клайру?

Заменять КОК не нужно, если она его хорошо переносит. Важно выстроить правильную терапию ЖДА, также при наличии фиброзного полипа нужно провести скрининг на ВПЧ и исключить хронический эндометрит.

Беременность ранних сроков, желанная. ЖДА 2 степени, кровотечение. Как сохранить беременность?

Универсальные схемы сохранения беременности отсутствуют. Женщину нужно госпитализировать и выяснить источник кровотечения. При наличии ретрохориальной гематомы эффективно назначение дидрогестерона. Попутно назначаются препараты железа для коррекции ЖДА.

За год на фоне приема Клайры появился и вырос миоматозный узел 2 см. На что заменить препарат в данном случае?

Рост узла не связан с приемом Клайры, и заменять ее не стоит, если пациентка хорошо препарат. Локальные гиперпластические процессы часто связаны с папилломовирусной инфекцией, поэтому нужно ее исключить и проверить функцию щитовидной железы параллельно – с большой долей вероятности может быть обнаружен узел.

Каким образом эндометриоз связан с заболеваниями щитовидной железы?

Доказано, что у женщин, страдающих эндометриозом, частота заболеваний щитовидной железы выше, особенно аутоиммунных. Щитовидная железа отвечает за связь между гормоном и рецептором, а эндометриоз – это нарушение рецепции прогестерона. Также у пациенток с эндометриозом частота аутоиммунных и инфекционных заболеваний выше.

С чем может быть связан рост миоматозного узла на фоне приема КОК? Дальнейшая тактика?

На фоне КОК миоматозные узлы не растут. Единственное объяснение этому – улучшение микроциркуляции на фоне КОК, улучшение питание узла и его рост, но это не доказано. Дальнейшая тактика выбирается в соответствии с рекомендациями по ведению женщин с миомой или сочетанной патологией (эндометриоз + миома матки).

Является ли сильная головная боль на фоне приема Клайры показанием для отмены препарата в любой день цикла?

Если головная боль выраженная и с очаговой симптоматикой, отменяется препарат в любой день цикла, желательно с госпитализацией в неврологическое отделение для исключения инсульта. Но Клайра является одним из самых безопасных препаратов в этом плане, поскольку ни один из компонентов не имеет этинильного радикала.

27 лет, принимает Клайру 9 месяцев, менструальные выделения скудные. Последние 3 месяца наблюдаются однодневные кровянистые выделения в середине пачки. С чем это может быть связано?

Уточнить курит ли пациентка – как следствие нарушение рецепции прогестерона. Также проверить все состояния, влияющие на рецепторный аппарат эндометрия: восходящий воспалительный процесс, заболевания щитовидной железы, ятрогенные причины.

33 года, беременность 1, роды 1. Беременность не планирует, менструации обильные, персистирует фолликул диаметром 19 мм. Можно ли назначить дюфастон?

Такой пациентке лучше назначить КОК. Можно монофазные с высокоселективными гестагенами: дезогестрел или левоноргестрел для воздействия на персистирующий фолликул. Можно использовать также КОК с диеногестом, если киста с таким диаметром не доставляет проблем.

Нередко при гиперплазии эндометрия после РДВ до получения результатов гистологии, пациентка откладывает визит на несколько месяцев и приходит с рецидивом. Можно ли сразу после процедуры назначать гестагены во избежание таких ситуаций еще до получения результатов гистологии?

Да, такая тактика оправдана и физиологичные дозы прогестерона во вторую фазу цикла не окажут негативного влияния даже при плохом результате гистологии.

По статистике у пациенток с ВПЧ в 3-4 раза выше риск развития рака шейки матки. Как Вы это прокомментируете?

Прием КОК является лишь дополнительным фактором риска, поскольку, принимая КОК женщина не использует барьерные методы контрацепции, и если она сексуально активна, это может привести к инфицированию ВПЧ, к более частым бактериальным вагинозам и другим инфекционным заболеваниям, которые увеличивают риск развития рака шейки матки. Наличие ВПЧ не является критерием выбора и назначения КОК.

Пациентка 43 года. С целью регуляции цикла и МГТ назначена Клайра. Принимает 3 месяца, менструальноподобной реакции нет, УЗИ контроль – эндометрий не прослеживается. Дальнейшая тактика?

Если пациентка страдала олигоменореей и на фоне Клайры нет менструальноподобной реакции, проблема в тонком эндометрии. Если женщина хорошо себя чувствует и для нее не является проблемой отсутствие менструации – нет необходимости в отмене или замене препарата, можно ограничиться более частым наблюдением.

Пациентке 55 лет в постменопаузе, ЭХО 7 мм. Дальнейшая тактика?

Офисная гистероскопия с пайпель биопсией. Она не способствует диссеминации ракового процесса, если он там обнаруживается. РДВ не рекомендуется.

Пациентке 55 лет. Регулярные обильные менструации, год назад РДВ по поводу железистого полипа. Дальнейшая тактика?

При регулярной менструации, во вторую фазу цикла можно назначить прогестерон. Он снизит объем кровопотери и снизит риск рецидива. Также, учитывая гормональную природу полипа, пациентка вероятно страдает ожирением. Во избежание рецидива следует снизить массу тела.