ВАГОТОМИЯ (лат, vagus блуждающий + греч, tome разрез, рассечение) - операция пересечения блуждающих стволов или их ветвей. Является одним из методов хирургического лечения язвенной болезни; применяется, как правило, в сочетании с операциями на желудке.

Теоретическими предпосылками В. явились экспериментальные работы школы И. П. Павлова (1889) и работы Кеннона (N. В. Cannon, 1906), доказавшие роль блуждающих нервов в регуляции секреторной и моторной функций желудка.

В. подавляет секрецию желудка в ответ на мнимое кормление, а его опорожнение в первый период после операции осуществляется значительно медленнее. Было также отмечено, что пересечение блуждающих стволов на уровне диафрагмы не приводит к каким-либо серьезным нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

Первая попытка применения В. для лечения язвы желудка в клинике была сделана Экснером и Шварцманном (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

В 20-30-е годы 20 в. В. не была популярной среди хирургов, однако в литературе периодически обсуждались вопросы техники операции и ее результаты, но на сравнительно небольшом числе наблюдений. Интерес к этой операции значительно возрос после работ Драгстедта (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) с соавт., которые представили достаточно убедительные патофизиологические обоснования В. и большой клинический материал. Экспериментальными исследованиями было показано, что пересечение блуждающих стволов приводит к значительному снижению продукции соляной к-ты желудком, а также предотвращает образование экспериментальных пептических язв у животных. Клинические исследования выявили резкое снижение после В. 12-часовой ночной секреции соляной к-ты (так наз. базальной секреции) у больных язвой. Постепенное увеличение продукции кислоты, иногда наблюдаемое после этой операции, стоит в прямой связи с нарушением эвакуации из ваготомированного желудка, вследствие чего наступает вторичная стимуляция гормональной фазы секреции. В результате наблюдаются выраженные диспептические явления, отсутствие заживления или даже рецидив язвы. Именно по этой причине большинство авторов считает одну В. без сопровождающих ее дренирующих (облегчающих эвакуацию) вмешательств на желудке операцией, не обеспечивающей надежного эффекта и, следовательно, неприемлемой для лечения язвенной болезни.

В. в сочетании с дренирующими желудок операциями (пилоропластика, гастродуодено-, гастроеюноанастомоз) с 60-х годов находит довольно широкое распространение как операция, значительно снижающая желудочную секрецию и создающая условия для излечения язвы при минимальном операционном риске.

В. и экономная резекция желудка (гемигастрэктомия, антрумэктомия) применяется как один из методов хирургического лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. При этой операции в большинстве случаев не только ликвидируется патологический очаг, но и создаются условия для надежного подавления желудочной секреции как в первую (нервнорефлекторную), так и во вторую (гуморальную) фазу.

В практике хирургического лечения язвенной болезни для каждой упомянутой операции имеются свои показания; правильно выбранный метод может обеспечить максимальный эффект в отношении излечения язвы при минимальных нежелательных последствиях самого оперативного вмешательства.

Существуют принципиально различные варианты В. в зависимости от анатомических деталей операции и достигаемой при этом степени де-нервации органов брюшной полости. При стволовой (трункулярной) В. блуждающие стволы пересекают обычно на уровне диафрагмы, до их разветвления, что приводит к вагальной денервации не только желудка, но и других органов пищеварительной системы. Избирательная (селективная) В. состоит в пересечении всех желудочных ветвей блуждающих стволов, при этом остаются интактными важные в функциональном отношении ветви, идущие к печени и солнечному сплетению.

Сохранение висцеральных ветвей блуждающего нерва, идущих к кишечнику, поджелудочной железе и желчевыводящим путям, теоретически должно предотвратить развитие у оперированных таких нежелательных последствий полной В., как диарея, нарушение функции поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Наконец, при так наз. проксимальной желудочной В. избирательно пересекаются ветви блуждающих нервов только к верхним отделам желудка. Этой операцией достигается частичная де-нервация желудка лишь в зоне распространения кислотопродуцирующих (обкладочных) клеток слизистой оболочки, в связи с чем некоторые авторы называют ее «селективной ваготомией париетальной клеточной массы» [Амдруп и Гриффит (В. М. Amdrup, С. A. Griffith) 1969]. Сохранение вагусной иннервации антрального отдела желудка обеспечивает, по мнению Холле и Харта (F.Holle, N. Hart., 1967), Миллера (В. Miller) с соавт. (1971), не только нормальную моторную функцию последнего, но также и один из важных тормозных механизмов желудочной секреции.

Показания

Показанием к применению В., по мнению большинства хирургов, являются осложненные или упорно не поддающиеся консервативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки, а также послеоперационные пептические язвы. Как уже подчеркивалось, В., как правило, должна сочетаться с оперативным вмешательством на самом желудке (дренирующие операции или экономная резекция). При этом в случаях осложненных язв двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация) должны производиться экономная резекция, при неосложненной язве может быть произведена различного типа пилоропластика.

При язвах желудка В., как правило, не показана, в этих случаях применяется резекция желудка в различных модификациях (см. Бильрота операции).

Отечественными и зарубежными хирургами изучаются возможности применения В. в экстренной хирургии - при прободных и кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки. Иссечение перфорировавшей или кровоточащей язвы с последующей пилоропластикой и В. являются патогенетически обоснованными оперативными вмешательствами, которые сопровождаются значительно меньшим операционным риском, чем резекция желудка. Последнее обстоятельство является наиболее важным, особенно у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний.

Техника операции

Подготовка к операции не отличается какими-либо особенностями и состоит из элементов, обеспечивающих проведение оперативного вмешательства на жел.-киш. тракте. Обезболивание - общее.

Чрезбрюшинная ваготомия. Наиболее удобный доступ к поддиафрагмальному пространству обеспечивает верхний срединный разрез. Пищеводное отверстие диафрагмы открывается для обзора после отведения левой доли печени длинным ретрактором, что облегчается мобилизацией доли путем рассечения треугольной связки печени.

Стволовая ваготомия. Для выполнения стволовой В. необходимо выделить нервные стволы чуть выше диафрагмы, еще до их деления на ветви. После рассечения листка брюшины, покрывающего диафрагму у края пищеводного отверстия, хирург тупым путем выделяет передний и задний стволы блуждающих нервов из околопищеводной клетчатки. Потягивание за желудок облегчает поиски нервных стволов, которые нередко могут быть множественными.

Пересекают вначале передний, а затем задний блуждающий ствол (рис. 1), при этом с целью предотвращения регенерации иссекают участки нерва протяженностью 1,5-2 см и оба его конца перевязывают лигатурами. Хирург должен быть уверен, что пересечены все ветви блуждающих нервов, идущие на этом уровне, т. к. от полноты В. зависит эффективность операции.

После тщательного гемостаза разрез диафрагмальной брюшины ушивают несколькими узловыми швами.

Среди ошибок и опасностей, сопровождающих операцию стволовой В., следует назвать неполное пересечение дополнительных нервных стволов или основного заднего блуждающего ствола, повреждение мышечной и слизистой оболочки пищевода или медиастинальной плевры при манипуляциях в средостении в момент мобилизации пищевода или при выделении блуждающего заднего ствола.

Избирательная (селективная) ваготомия , обеспечивающая изолированную денервацию желудка, в техническом отношении является более сложным вмешательством. Это обстоятельство, а также недостаточная клиническая аргументация преимуществ этого метода перед стволовой В. пока еще сдерживают хирургов от его широкого применения.

Для выполнения селективной В. необходимо хорошее знание анатомических деталей ветвления стволов вагуса и их взаимоотношения с сосудами малой кривизны желудка, только при этом условии возможно полностью пересечь все желудочные ветви и сохранить печеночные ветви переднего (левого) блуждающего ствола, расположенные в малом сальнике, и основную ветвь заднего (правого), идущую к солнечному сплетению.

В отличие от стволовой В., все манипуляции с целью пересечения желудочных ветвей блуждающих стволов производятся ниже пищеводного отверстия. Вначале пересекают желудочные ветви переднего (левого) блуждающего ствола. У самой малой кривизны желудка перевязывают и рассекают нисходящую ветвь левой желудочной артерии. По намеченной линии, от малой кривизны к левому краю кардии, между наложенными зажимами рассекают участки серозного слоя, в к-ром проходят мелкие сосудистые и нервные ветви к малой кривизне желудка (рис. 2). Все захваченные зажимами ветви тщательно перевязывают.

Задний (правый) блуждающий ствол располагается позади пищевода, входя своей основной ветвью в солнечное сплетение.

Пересечение желудочных ветвей заднего ствола становится возможным, если обеспечена хорошая видимость этой области (рис. 2). После завершения селективной желудочной В. проксимальную часть малой кривизны желудка, свободную от элементов малого сальника, перитонизируют серо-серозными швами.

Проксимальная селективная ваготомия. При этой операции сохраняют нервные стволы, проходящие вдоль малой кривизны к углу желудка вместе с нисходящими ветвями сосудов (так наз. нервы малой кривизны Латарже). Дистальную границу скелетирования малой кривизны желудка намечают на расстоянии 4- 6 см от привратника, что обычно соответствует границе между кислотопродуцирующей и антральной зонами. Возможно также и абсолютно точное определение этой границы с помощью специальных методов (интраоперационная pH-метрия, суправитальная окраска).

Вначале пересекают и тщательно перевязывают все мелкие сосуды и нервные ветви, отходящие от переднего ствола к малой кривизне (рис. 3). Это рассечение тканей малого сальника у самой малой кривизны продолжают вверх до кардиального отдела и далее к фундальному отделу желудка в месте его соединения с пищеводом (угол Гиса).

После натяжения малого сальника точно так же пересекают все нервные ветви, отходящие к малой кривизне от заднего ствола. Производят перитонизацию малой кривизны.

Выполнение селективной желудочной В. в различных модификациях требует от хирурга хорошего знания анатомии данной области и соблюдения мельчайших деталей техники. Все это обеспечивает полноту желудочной В. и исключает нежелательные осложнения.

Послеоперационный период у больных после операции на желудке с применением В. существенно не отличается от послеоперационного периода после обычной резекции желудка.

Осложнения ваготомии

Ближайшие осложнения ваготомии : задержка эвакуации из желудка, особенно у оперированных по поводу язвы, осложненной стенозом выходного отдела. Кратковременное дренирование желудка с помощью назо-гастрального зонда или через временно наложенную гастростому обычно предупреждает или быстро ликвидирует это осложнение.

Поздние осложнения или расстройства, обусловленные В., сводятся к симптомокомплексу, получившему в литературе название «постваготомического синдрома». Сюда относят довольно широкий круг жалоб, чаще всего это ощущение полноты в эпигастрии, дисфагия (см.), демпинг-синдром (см. Постгастрорезекционный синдром), диарея. По мнению ряда исследователей [Кокс (A. G. Сох), 1968; Голихер (J. С. Goligher) с соавт., 1968], специально изучавших этот вопрос, частота развития постваготомического синдрома после В. в сочетании с дренирующими операциями составляет 10%. В литературе нет убедительных клинических данных о зависимости частоты различных расстройств от вида В.

Результаты применения В. при хирургическом лечении язвенной болезни следует признать удовлетворительными. Так наз, щадящие операции на желудке в сочетании с В. дают более низкую летальность, чем субтотальные резекции. Летальность после дренирующих операций в сочетании с В., по данным отечественных и зарубежных хирургов, составляет 0,5-1,0%. Отрицательной стороной этих операций остается сравнительно высокий процент рецидива язвы (4-8%), по данным Уилльямса (J. A. Williams) и Кокса.

Ваготомии в эксперименте

Ваготомии в эксперименте - основная или вспомогательная операция для изучения участия блуждающего нерва в регуляции функций внутренних органов.

Препаровку блуждающего нерва на шее у теплокровных животных (собака, кошка, кролик) производят под поверхностным наркозом. Подход к нерву осуществляют разрезом (длиной 5 см) кожи и подкожной клетчатки между грудино-сосцевидной и грудино-подъязычной мышцами, в каудальном направлении от уровня подъязычной кости. После раздвигания этих мышц на дне раны, латеральнее трахеи и на 1 см каудальнее гортани, нащупывают общую сонную артерию, к-рую вместе с сосудисто-нервным пучком тупым путем отделяют от окружающей клетчатки и поднимают на лигатуре. Спаянный с ней ваго-симпатический ствол отпрепаровывают от сосудов и берут на лигатуру. Плотную соединительнотканную оболочку ваго-симпатического ствола у собак вскрывают продольным разрезом острым глазным скальпелем и вылущивают из нее блуждающий нерв, имеющий белую окраску с перламутровым отливом. Волокна шейного симпатического нерва при этом остаются в толще соединительнотканной оболочки. У кошек и кроликов эти нервы легко разделяют тупым путем.

Для острых экспериментов, напр. для электрической стимуляции центрального или периферического конца шейного отдела блуждающего нерва, среднюю часть выделенного участка нерва пересекают между двумя лигатурами.

В полухронических эксперимента х нерв перерезают через 1-2 дня после операции, когда животное полностью оправится от наркоза и травмы. Для этого блуждающий нерв отпрепаровывают по возможности на большем протяжении, предварительно перерезав грудино-подъязычную мышцу. Под нерв подводят лигатуру, нерв и лигатуру укладывают под кожей. Кожную рану зашивают. В день эксперимента перед опытом снимают несколько кожных швов и вытягивают нерв за лигатуру для быстрой его перерезки в нужный момент опыта. Многократные повторные «физиологические перерезки» обнаженного блуждающего нерва производят с помощью холодового блока.

Для хронических экспериментов с повторной «физиологической» В. отпрепарированный блуждающий нерв помещают на шее внутри кожного филатовского стебля. При этом пользуются модификацией операции Ван-Леерзума, применяемой обычно для выведения в кожную петлю общей сонной артерии.

Временную «физиологическую» В. у таких собак вызывают либо инъекциями раствора новокаина (2% - 1 мл) в толщу кожной трубки, либо ее охлаждением вместе с блуждающим нервом. На выделенную кожную трубку надевают тонкостенную резиновую манжету, зашитую в капроновый чехол, через к-рую пропускают воду под давлением 200 мм рт. ст., охлажденную до Г 3-7е или подогретую до 25-30е для быстрого восстановления проводимости нерва (И. Я. Сердюченко, 1964).

Препаровка блуждающего нерва для хрон, экспериментов должна производиться крайне осторожно, т. к. сильное его раздражение нередко приводит к отеку легких или пневмонии и к гибели животного (А. В. Тонких, 1949). По этой же причине животные не переносят одномоментной перерезки обоих блуждающих нервов на шее.

Если для хрон, экспериментов на собаках необходима двусторонняя В., напр, для изучения функций органов пищеварительного тракта, почек и т. п., ее производят в два этапа.

При первой операции перерезают правый блуждающий нерв на участке, расположенном дистальнее отхождения легочных и сердечных ветвей и возвратного нерва. Разрез длиной 8-10 см проводят вдоль нижней части латерального края грудино-сосцевидной мышцы п продолжают в каудальном направлении до большой грудной мышцы, но так, чтобы не поранить подкожно расположенную наружную яремную вену. Мышцы шеи и груди отпрепаровывают от окружающих тканей и оттягивают в медиальном направлении. На дне раны находят сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии и ваго-симпатического ствола. Нерв берут на лигатуру и, отодвинув кверху и в сторону большую грудную мышцу, приоткрывают вход в грудную полость. Длинными крючками при хорошем освещении расширяют рану и отпрепаровывают нерв до подключичной артерии. Здесь от ваго-симпатического ствола отходят сердечно-легочные веточки, образующие подключичную петлю, и начинается нижний гортанный (возвратный) нерв. С помощью иглы Дешана под ствол блуждающего нерва, расположенный каудальнее места отхождения подключичной петли, подводят лигатуру. Продолжая тупую препаровку ствола блуждающего нерва, выделяют его на возможно большем расстоянии, вырезают ножницами кусок длиной ок. 1 см и послойно зашивают рану. Через 2-3 нед., после выздоровления животного, производят перерезку левого шейного блуждающего нерва на шее.

Для длительного выживания собак с двумя перерезанными блуждающими нервами необходимо произвести пересечение пищевода для мнимого кормления, наложить фистулу желудка, а также тщательно следить за состоянием животного.

Перерезка обоих блуждающих нервов в нижнем грудном отделе пищевода. После выделения наддиафрагмального отдела пищевода производят перерезку всех ветвей блуждающего нерва, идущих по пищеводу; кроме того, необходимо удалить кольцо серозной оболочки, покрывающей этот участок пищевода, стараясь не травмировать мышечный слой.

Библиография: Imperati L., Natale С. и Marinaccio F. Ваготомия кислотопродуцирующей зоны желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Хирургия, № 10, с. 93, 1972; Маят В. С., П а н ц ы p e в Ю. М. и Гринберг А. А. О показаниях и выборе метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в кн.: Хир. лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, под ред. В. С. Маята и Ю. М. Пан-цырева, с. 117, М., 1968; Норкнас П. И. и H о р к у с Э. П. Опыт 1255 гемигастрэктомий с ваготомией, Вестн, хир., т. 104, JVe 1, с. 73, 1970; ПанцыревЮ. М. и др. Пилоро-пластика в сочетании с ваготомией в лечении прободной дуоденальной язвы, там же, т. 109, № 7, с. 20, 1972; A m d г u p E. a. Jensen H. Selective vagotomy of the parietal cell mass preserving innervation of the undrained antrum, Gastroenterology, v. 59, p. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-diaphragmatic section of the vagus nerves in the treatment of duodenal ulcer, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, p. 152, 1943; Dragstedt L. R.a. o. Interrelation between the cephalic and gastric phases of gastric secretion, Amer. J. Physiol., v. 171, p. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomy and pyloroplasty, Ann. Surg., v. 152, p. 416, 1960; G о 1 i g h e r J. C. a. o. Five - to eight-year results of leeds/york controlled trial of elective surgery for duodenal ulcer, Brit. med. J., v. 2, p. 781, 1968; Herrington J. L. Antrectomy-vagotomy for duodenal ulcer, N.Y. St. J. Med., v. 63, p. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotomy and pyloroplasty for perforated duodenal ulcer, Amer. J. Surg., v. 115, p. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Acad. M6d. (Paris), t. 87, p. 681, 1022; M i 1 1 e г В. a. о. Vagotomy limited to the parietal cell mass. Arch. Surg., v. 103, p. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer, Amer. J. Surg., v. 92, p. 202, 1956; Welch С. E. Surgery of the stomach and duodenum, Chicago, 1966; Williams J. A. a.С ox A. G. After vagotomy, L., 1969.

В. в эксперименте - Брякин М. И. Ваготомия в эксперименте и клинике, Алма-Ата, 1969, библиогр.; Павлов И. П. Оперативная методика изучения пищеварительных желез, Полн. собр. соч., т. 2, с. 536, М.- JI., 1951, библиогр.; Сердюченко И. Я. Об асимметрии тонических влияний блуждающих нервов на сердце, Физиол, журн. СССР, т. 50, №12, с. 1450, 1964, библиогр.; Сперанская Е.Н. Руководство по оперативной методике в физиологическом эксперименте, Д., 1948.

Ю. М. Панцырев; Н. К. Сараджев (В. в эксперименте).

Профессор Круглов Сергей Владимирович - хирург

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Алубаев Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Бова Сергей Иванович - врач хирург-уролог высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Гастростаз

Гастростаз является одним из наиболее часто встречающихся нарушений двигательной функции желудка в ближайшем послеоперационном периоде после ваготомий. Этому осложнению придается важное значение, так как длительно протекающий гастростаз, сопровождающийся растяжением желудочной стенки, вызывает удлинение второй фазы желудочной секреции, что в свою очередь способствует незаживлению язвы или раннему рецидиву ее. Стволовая ваготомия, селективная, передняя селективная задняя стволовая (операция Бурже) -все эти вмешательства заканчиваются одной из дренирующих желудок операций (пилоропластика, гастродуодено- и гастроеюностомия). Из этих же соображений стволовую ваготомию как метод лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка можно применять только при условии хорошей проходимости анастомоза.

Однако дренирование желудка при различных вариантах ваготомий не всегда в полной мере обеспечивает опорожнение желудка. Это свидетельствует о том, что в возникновении гастростаза ведущую роль играет не столько снижение мышечного тонуса стенки желудка, сколько ослабление его перистальтической активности.

Наши наблюдения и данные литературы не позволяют констатировать прямую связь между частотой нарушений эвакуации из желудка, имевшей место до операции, и развитием гастростаза в ближайшем послеоперационном периоде.

Различной степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) мы наблюдали у 30 из 150 (20 %) оперированных нами больных. У большинства из них эти расстройства носили временный характер и прекращались по мере восстановления тонуса желудка. В зависимости от степени выраженности эвакуаторных расстройств желудка больные жаловались на чувство быстрой насыщаемости (чаще) и срыгивание (реже). Однако если денервированный желудок с разрушением в результате СПВ связочного аппарата, особенно по малой кривизне, фиксируется в результате развития после операции

Рис. 14.1. Гастростаз

выраженного спаечного процесса, то это может привести к каскадной деформации желудка. Восстановление тонуса желудочной стенки ликвидирует гастростаз, однако деформация желудка остается. У 2 больных с резко деформированным каскадным желудком с образованием двухкамерной полости в кардиальном и антральном отделах для восстановления эвакуации нам пришлось прибегнуть к повторной операции (рис. 14.1). При лапаротомии был выявлен спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости. После рассечения спаек и восстановления формы желудка его эвакуаторная функция нормализовалась.

Для оценки характера моторно-эвакуаторных расстройств после ваготомий наряду с клинико-рентгенологическим методом и гастрофиброскопией применяется радиоизотопная гастрография, дающая возможность установить природу гастростаза, что необходимо для целенаправленного лечения.

Чем раньше обнаружен гастростаз и налажена постоянная аспирация желудочного содержимого, тем быстрее восстанавливается моторика желудка (если не повреждены двигательные антральные ветви блуждающих нервов). При парентеральном питании необходимо добавлять соответствующие электролиты (калий, натрий). Эффективны ганглиоблокаторы, в частности бензогексоний, который назначают по 0,5-1 мл 2,5 % раствора подкожно или внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10-12 дней. Учитывая гипотензивное действие бензогексония, его следует вводить под контролем артериального давления. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальную реакцию на введение указанного препарата. Иногда под действием ганглиоблокаторов могут возникнуть общая слабость, головокружение, тахикардия, сухость во рту. Обычно эти явления изчезают спонтанно.

Больным, у которых нарушения эвакуаторной функции желудка отмечались и до операции, но носили функциональный характер, помимо бензогексония, целесообразно назначить церукал (реглан) по 10 мг 3 раза в сутки до еды. Таблетки проглатывают, не разжевывая.

Мы хотим особо подчеркнуть, что сохранению эвакуаторной функции ваготомированного желудка следует придавать важное значение, так как именно оно в значительной степени обеспечивает поддержание секреции на низком уровне и является профилактикой возникновения послеоперационного рефлюкс-эзофагита. Предупреждение гастростаза при СПВ должно начинаться уже во время операции.

Нарушения эвакуации из желудка, обусловленные рубцово-язвенным поражением и воспалительно-инфильтративными изменениями пилорического канала, требуют соответствующей коррекции. Показания к дренирующим желудок операциям в настоящее время сокращаются и зачастую ограничиваются лишь пилородуоденальным стенозом. Это обусловлено антифизиологичностью подобных операций, при которых разрушается пилороантраль- ный «насосный» механизм. Предложенные манипуляции па привратнике с использованием пальцевой и инструментальной дилатации, выполняемые во время ваготомии, дали хорошие клинические результаты, однако эти воздействия на привратник не являются дозированными и требуют вскрытия просвета желудка. Мы применяем метод дозированной дилатации привратника без вскрытия просвета желудка с использованием пневматического механического расширения. Эта процедура получила название пневмопилородилатации. Аппарат для ее проведения сконструирован на основе пневматического кардио- дилататора. После завершения СПВ дилататор через рот вводят в желудок и под контролем оперирующих хирургов внедряют в привратниковый канал, после чего производят собственно дилатацию. В зависимости от состояния этого отдела выбирают режим дилатации. Давление в дилатирующей камере (надувная манжетка) доводят до 200-300 мм рт. ст., время экспозиции до 3 мин. Максимальный диаметр дилататора на рабочем участке 20 мм, что предохраняет от чрезмерного растяжения.

В наших наблюдениях в первые дни после СПВ с пневмопилородилатацией при зондировании желудка содержимое в нем практически не определялось. На 2-е сутки больные принимали жидкую, а с 3-х суток и твердую пищу. Рентгенологическое исследование свидетельствовало о своевременном, иногда ускоренном пассаже пищи через дилатированный привратник.

Эндоскопические контрольные исследования у больных, перенесших пилородилатацию, подтвердили данные о хорошей эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. При этом грубых изменений в пилорическом канале в виде разрывов, кровоизлияний, усиления отека не отмечено. В ранние сроки после дилатации привратник представлял собой зияющее отверстие, обеспечивающее достаточную эвакуацию из желудка. Дуоденальный рефлюкс усиливается.

Таким образом, пилородилатация дополняет СПВ и позволяет выполнить операцию наиболее физиологично.

Следует подчеркнуть, что в процессе СПВ, при выделении нерва Латарже могут быть незаметно повреждены важные в функциональном отношении двигательные антральные ветви блуждающих нервов. В таких случаях СПВ не может быть эффективной, несмотря на полноту анатомической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка. В связи с этим Ю. М. Панцырев и соавт. (1984) предложили метод интраоперационного контроля, позволяющий определить сохранность антральных двигательных ветвей блуждающего нерва при СПВ.

При выраженности и длительности моторно-эвакуа- торных расстройств после СПВ, неэффективности консервативной терапии показана операция, являющаяся одним из вариантов дренирующих желудок операций либо резекции желудка

Диарея представляет собой достаточно распространенное осложнение после СПВ. Частота ее колеблется в пределах 5-8 %, а после СПВ с пилоропластикой достигает 20 %.

Принято различать легкую (жидкий стул до 2 раз в неделю), средней тяжести (жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки) и тяжелую (жидкий стул до 5 раз в сутки) диарею.

Легкая и средней тяжести диарея наблюдается в раннем послеоперационном периоде и чаще всего происходит самостоятельно в течение 1,5-3 мес.

Диарея тяжелой степени наблюдается приблизительно у 2 % больных, характеризуется прогрессирующим течением и резким ухудшением состояния больных.

Следует отметить, что изменение стула, понос в послеоперационном периоде не всегда следует относить за счет ваготомии. Нередко они связаны с алиментарным фактором, в частности с преждевременным расширением диеты.

Патогенез постваготомической диареи сложен, но несомненно связан, с одной стороны, с уменьшением кислотности желудочного сока, с другой - с усилением эвакуации содержимого кишечника. Последнее вызвано, как правило, задержкой и брожением пищевых масс в ваготомированном желудке с образованием флоры, усиливающей моторику кишечника. Однако связать причину возникновения диареи только с усилением моторно-эва- куаторной функции кишечника нельзя. По данным В. С. Помелова и соавт. (1984), усиленная перистальтика кишечника после ваготомии наблюдается почти у 60%, а диарея развивается лишь у 8 % больных. По-видимому, в генезе постваготомической диареи играют роль и другие факторы, например, усиленный распад желчных солей и раздражающее действие их на стенку толстой кишки, возникновение дисбактериоза, снижение способности слизистой оболочки кишечника к реабсорбции воды.

Консервативная терапия диареи сводится к соблюдению диеты и назначению ганглиоблокаторов (бензо- гексоний), способных нормализовать моторную деятельность желудочно-кишечного тракта.

Хирургическое лечение постваготомической диареи мало разработано. Предложен ряд операций, сущность которых заключается в замедлении пассажа пищи по кишечнику (инверсия участка тонкой кишки и т. д.).

Известно, что хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки призвано решить следующие задачи: удалить патологический субстрат, устранить секреторную зону желудка и тем самым ликвидировать патогенетические основы рецидива язвы. С этих позиций резекция желудка - операция более радикальная, чем ваготомия в различных ее вариантах. Следует помнить, что пострезекционный синдром не всегда можно отнести за счет неполноценности метода. Если резекция желудка выполнена технически неправильно или у больного, которому она не показана, то эта операция дает неудовлетворительные результаты, так же как и любая другая операция, в том числе ваготомия, выполненная плохо. Резекция желудка прошла испытание временем, поэтому отвергать ее, с нашей точки зрения, преждевременно.

Отдавая должное операции резекции желудка, мы хотели бы отметить, что излечение больного этим методом сопровождается потерей резервуарной функции желудка и пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, что служит причиной возникновения болезней резецированного желудка.

При возникновении язвенной болезни повышается кислотность выделяемого желудочного сока. Подобное состояние довольно опасно и приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Язва может прогрессировать, поэтому при появлении этой патологии специалисты рекомендуют выполнить операцию, которая называется ваготомия. Это хирургическая процедура, в процессе которой иссекаются, вследствие этого происходит стимуляция выработки соляной кислоты.

Ватогомия и пилоропластика

Стоит рассмотреть подробнее особенности оперативного вмешательства. Ваготомия - это операция, в процессе которой происходит иссечение вагуса (блуждающего нерва). Пилоропластика представляет собой хирургическое вмешательство, при котором увеличивается диаметр привратника (область, в которой желудок переходит в двенадцатиперстную кишку). Благодаря этому удается улучшить процесс освобождения ЖКТ. Очень часто две эти операции выполняются совместно.

Как правило, эти процедуры назначаются в том случае, если пациент страдает от хронической степени язвы 12-перстной кишки или в случае обострении патологии. Также ваготомия - это единственный метода лечения, если более 2 лет никакие другие терапевтические мероприятия не приносят видимого результата.

Стоит отметить, что язва этого типа проявляется в виде довольно неприятной симптоматики. У пациентов появляются стандартные диспепсические признаки, которые проявляются в виде тошноты, рвоты, изжоги и отрыжки. Дополнительно может появиться вздутие живота и проблемы со стулом. Это объясняется тем, что в организме человека происходит нарушение основных нервных и гормональных механизмов.

Подобное может произойти на фоне многочисленных факторов. Многие полагают, что от язвы страдают только те люди, которые употребляют слишком много алкогольной продукции. Однако подобная патология может развиться и на фоне неправильного питания или при расстройстве работы эндокринной системы.

Также стоит обратить внимание на то, что уровень содержания соляной кислоты зависит также от иннервации, к которой приводит блуждающий нерв. Он может также негативно сказываться и на моторике органов. При иссечении всего нерва или его отдельных ответвлений становится возможным нормализовать количество выделяемой соляной кислоты, благодаря чему патологию можно излечить, путем уменьшения агрессивного воздействия желудочного сока.

Если же у пациента диагностирована непроходимость 12-перстной кишки, то в этом случае не обойтись без резекции желудка, при которой будет налажен, так называемый, обходной путь.

Кому показана операция

• Незаживающих, даже при учете курса консервативной терапии, пептических язв.
• Слишком частых рецидивов недуга.
• Возникновения язв органов желудочно-кишечного тракта после перенесенной операции.
• Рефлюкс-эзофагита.
• отдела.

Также ваготомия с пилоропластикой могут быть рекомендованы в том случае, если у пациента диагностирована язва не только 12-перстной кишки, но и желудка. Поэтому процедура часто выполняется при стенозе, прободении и при появлении кровотечений.

Однако перед хирургическим вмешательством необходимо пройти все необходимые обследования и проконсультироваться со специалистом о целесообразности проведения подобных мероприятий.

Противопоказания

Есть несколько ситуаций, при которых ваготомия желудка не может быть поведена. Например, выполнять подобную операцию запрещается в том случае, если пациент страдает от:

• Хронических заболеваний, которые могут затрагивать различные органы и системы, находящиеся в состоянии декомпенсации.
• Острых инфекционных патологий.
• Ожирения.
• Онкологических заболеваний.
• Атонии кишечника.
• Сахарного диабета.
• Патологий свертываемости крови.

Подготовительные процедуры

Прежде чем выполнить ваготомию желудка, необходимо подготовиться к подобной процедуре. В этом случае не требуется выполнять особых предписаний и подготовительных процедур. Ваготомия проводится так же, как и другие типы оперативного вмешательства, выполняемые на органах ЖКТ. Процедура этого типа выполняется под общим наркозом.

Однако, несмотря на то, что этот тип хирургического вмешательства не является сложной операцией, перед ее выполнением пациент должен в обязательном порядке пройти лабораторное обследование. В первую очередь проводится полный биохимический анализ крови, а также мочи. Дополнительно необходимо проверить уровень свертываемости жидкости. Во время операции не должно быть сюрпризов. Поэтому также выполняются дополнительные инструментальные манипуляции. Нужно пройти ЭКГ, сделать рентген легких и других областей, если у врача есть подозрение, что больной может страдать от различных патологий.

Не лишним будет дополнительно обследовать всю Это необходимо для того, чтобы во время операции (ваготомии) исключить открытие узлов, которые могут усложнить процедуру. Как правило, с этой целью предварительно выполняется фиброгастродуоденоскопия. Благодаря этому обследованию становится возможным оценить секреторную и моторную функцию, а также состояние, в котором находится слизистая оболочка органов.

В некоторых ситуациях проводится рентгенологическое обследование, в процессе которого в желудок пациента вводится специальное контрастное вещество. На полученном изображении специалист точно определяет не только местонахождение поражение, но также и глубину язвенного дефекта.

При помощи PH-метрии становится возможным уточнить уровень кислотности соков, выделяемых в желудок. После операции подобное исследование повторяется. Врач сравнивает уровни показателей. Становится возможным динамический контроль данных до и после хирургического вмешательства. Благодаря этим данным можно оценить, насколько проведенная операция эффективна.

Виды ваготомии желудка

На сегодняшний день существует несколько типов подобных процедур. Каждая разновидность обладает своими особенностями. Выбор того или иного вида ваготомии осуществляется врачом. Специалист детально изучает историю болезни пациента, состояние его здоровья и многие другие особенности. Он должен удостовериться, что во время операции или после нее человек не будет страдать от серьезных осложнений.

Исходя из полученных данных, пациенту может быть назначена стволовая ваготомия, селективная (избирательная) или селективно-проксимальная.

В первом случае идет речь о процедуре, в процессе которой иссекается вагусный ствол в области, расположенной над диафрагмой, до того места, где происходит разветвление вен на более мелкие отростки. Благодаря этому становится возможным снять воспаление одновременно с нескольких органов пищеварительной системы. Кроме этого, в процессе стволовой ваготомии этот нерв лишается иннервации, на фоне которой происходит десинхронизация пораженных органов. В первую очередь это, разумеется, касается желудка.

Сначала хирург должен выделить и иссечь переднюю и заднюю ветвь блуждающего нерва. Как правило, процедура начинается с переднего ствола, который иннервирует печень и желудок. После этого хирург переходит к задней части нервного ствола, который расположен за пищеводом. Эта часть отвечает за иннервацию кишечника и поджелудочной железы. При необходимости, может быть выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой. В этом случае дополнительно будет увеличен привратник.

Если говорить об избирательном типе процедуры, то он несколько отличается от предыдущего метода. В процессе селективной ваготомии иссекаются мелкие ветки нерва, которые идут к желудку. Манипуляции проводятся в этом случае ниже диафрагмы. При такой процедуре удается сохранить иннервацию органов, входящих в пищеварительную систему.

Однако чаще всего врачи проводят селективно-проксимальную ваготомию. В процессе такого хирургического вмешательства иссекаются нервные волокна, которые направляются к верхнему отделу желудка. В этом случае удается сохранить эвакуаторную функцию пораженного органа. Это делает селективно-проксимальную ваготомию наиболее оптимальным решением. Подобная операция чаще всего назначается в том случае, если пациент страдает от постоянных рецидивов язвенной болезни.

При высокоселективной процедуре производится иссечение только вагусных волокон, которые отвечают за питание кислотообразующих клеток.

Способы выполнения операции

На сегодняшний день в хирургии используется, так называемый, открытый доступ (лапаротомия), который является более травматичным, и эндоскопический вариант.

Если говорить о способе иссечения нервных волокон, то может быть использован как хирургический инструмент (скальпель), так и метод медикаментозно-термического воздействия (коагуляция). Если врач отдает предпочтение второму способу, то на ветви блуждающего нерва оказывается разрушительное воздействие при помощи специальных медикаментов (например, это может быть спиртоновокаиновая гиперионная смесь).

Кроме этого, существует комбинированный метод. Помимо стандартных инструментов, специалисты используют растворы химических веществ. Подобная разновидность выполнения процедуры считается оптимальной, так как в этом случае удается минимизировать травмы внутренних полостей организма. Тем не менее, есть у такого способа и один недостаток. Дело в том, что подобная процедура требует больше времени. Операция проводится на 10-20 минут дольше.

Стоит учитывать, что при проведении стандартной операции, в ходе которой используются инструменты, необходимо следить за уровнем кислотности желудочных соков. Без этого очень сложно оценить полноту осуществляемой денервации.

Однако стоит учитывать, что даже при проведении максимально щадящей и эффективной процедуры, остается большой риск того, что проблемы с кислотностью сока желудка появятся снова. Согласно статистическим данным, в 50 % случаев пациентам диагностируется рецидив язвенной болезни. Однако недуг возвращается через довольно долгое время. Поэтому временно облегчить состояния пациента все же можно.

Недостатки процедуры

Если лечение язвенной болезни осуществляется при помощи ваготомии, то нужно знать, что в этом случае парасимпатическая иннервация будет нарушена. Это негативно сказывается не только на тех зонах, где повышена кислотность, но и в других органах ЖКТ.

У 4 % прооперированных пациентов в дальнейшем проявлялись не только рецидивы патологии, но и серьезные проблемы моторно-эвакуаторных функций желудка. Это означает, что подобная процедура вполне может привести к тому, что пациент будет мучиться от тяжелой формы диареи, которая также потребует хирургического вмешательства. Поэтому решаясь на операцию, предпочтение стоит отдавать селективно-проксимальной ваготомии при язвенной болезни. В этом случае намного больше шансов избежать подобных осложнений.

Если речь идет о процедуре стволового типа, то в этом случае могут появиться и другие дополнительные проблемы. Например, многие пациенты сталкивались с тем, что через несколько лет после хирургического вмешательства у них обнаруживались камни в желчном пузыре.

Дополнительно может проявиться, так называемый, сложный симптомокомплекс. В этом случае пациенты, перенесшие операцию, жалуются на повышенную слабость, учащенное сердцебиение. После еды может начаться расстройство желудка.

У некоторых проявляется дуодено-гастральный рефлюкс. Это означает, что содержимое 12-перстной кишки начинает забрасываться обратно в желудок. Это приводит к очень неприятной симптоматике. У пациентов появляются боли в животе, рвота желчью, постоянное ощущение горечи в ротовой полости и стремительная потеря веса.

Продолжительность госпитализации

Если операция проводилась обычным методом с использованием инструментов, то после процедуры накладываются швы. Больной должен находиться в покое и как можно меньше двигаться. Примерно через неделю швы снимаются. Однако после этого 1-2 недели пациент должен оставаться в стационаре под наблюдением врача. Это довольно долгий срок, особенно если учитывать, что после выписки больного ждет продолжительный восстановительный период. Полная трудоспособность возвращается к больному только спустя несколько месяцев.

Если речь идет о более современных процедурах, то при лапароскопии также накладываются швы, однако снимать их не нужно. Пациент может быть выписан из больницы уже на 2-5 день после проведенной операции. После этого ему потребуется порядка 10-20 суток на восстановление. Таким образом, определяя, через сколько больной сможет вернуться к нормальной жизни, нужно учитывать вид процедуры.

После операции

Как только пациент приходит в себя от наркоза, его обязательно осматривает врач. Он должен удостовериться, что больной находится в удовлетворительном состоянии. Первые сутки пациент должен находиться в постели и ничего не есть. Запрещается поворачиваться и выходить из палаты. Ближе к вечеру разрешается выпить немного жидкости. Больному разрешают перевернуться.

На следующий день он может сесть на кровать или попробовать пройтись по палате. Также ему дают небольшое количество полужидкого питания. В подобном режиме пациент проводит приблизительно неделю. После этого больной должен придерживаться специальной диеты.

Если дополнительно с ваготомией проводилась пилоропластика, то в этом случае ограничения в питании будут более строгими. Пациенту нужно придерживаться диеты порядка 2-3 недель.

Если говорить о привычных процедурах, то первые недели нужно быть предельно осторожным, выполняя гигиенические мероприятия. Если пациент отправляется в душ, то после этого обязательно нужно обработать тело 5-процентным раствором марганцовки. Это необходимо для того, чтобы не допустить развития инфекции.

В заключение

Безусловно, любое оперативное вмешательство опасно для человека. В процессе выполнения процедуры специалист может совершить ошибку или не учесть наличие дополнительных патологий у больного.

Также некоторые плохо переносят общий наркоз. Поэтому перед принятием решения о хирургическом вмешательстве врач обязательно должен проверить работу сердечно-сосудистой системы пациента. Однако отказ от операции также опасен своими последствиями. Если допустить дальнейшее развитие недуга, то больному может потребоваться срочная госпитализация и более серьезное хирургическое вмешательство.

Селективная проксимальная ваготомия - хирургическая операция, один из вариантов операций ваготомии , заключающейся в пересечении блуждающего нерва (вагуса) или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Селективная проксимальная ваготомия, как и другие варианты ваготомии, применяется для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки , рефлюкс-эзофагита и других кислотозависимых заболеваний. Код селективной проксимальной ваготомии (без дренирования) A16.16.018.002.

Селективная проксимальная ваготомия по сравнению с другими вариантами ваготомий дает минимальное число осложнений. В современных условиях часто выполняется в комбинации с другими операциями на органах желудочно-кишечного тракта , вы том числе малоинвазиным доступом, лапароскопически, а также медикаментозно-термическим способом.

Отличие селективной проксимальной ваготомии от других типов ваготомий

С целью уменьшения влияния денервации областей желудка, не содержащих секретирующих кислоту париетальные клетки , была разработана операция селективной проксимальной ваготомии, при которой осуществляется парасимпатическая денервация только кислотопродуцирующих зон - дна желудка и тела желудка. Важным является сохранение иннервации антральной части желудка, благодаря чему не нарушается механизм регулирования кислотонейтрализации.

Ограничения применения селективной проксимальной ваготомии

Лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия методом скелетирования является длительным, технически сложным, дорогостоящим оперативным вмешательством и может успешно выполняться в специализированных лечебных учреждениях (О.В. Ооржак).

Контроль полноты ваготомии

Так как целью операции при селективной проксимальной ваготомии является пресечение вагусных волокон, идущих к кислотопродуцирующим полям желудка и неперсечение остальных, то контроль полноты ваготомии является важнейшей составляющей операции. Коллективами врачей и инженеров под руководством чл.-корр. РАМН Ю.М. Панцырева и акад. РАН А.Н. Девяткова разработана аппаратура и метод контроля полноты ваготомии с помощью интраоперационной внутрижелудочной рН-метрии. Для интраоперационной рН-метрии используется специальный рН-зонд с каналом для аспирации желудочного содержимого и ацидогастрометр интраоперационный . Из предоперационной подготовки исключаются препараты, оказывающие влияние на желудочную секрецию. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно вводится пентагастрин в дозе 0,006 мг на кг массы больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. На фоне стимуляции секреции измеряются исходные показатели рН в желудке. При определении гипо- и анацидности тест считается неинформативным и не проводится. Через 3-45 минут после введения пентагастрина (гистамина) стимуляция секреции продолжается в течение всей операции. Во время ваготомии и после ее окончания проводится тщательная аспирация желудочного содержимого через зонд. После выполнения селективной проксимальной ваготомии измерение кислотности слизистой оболочки достигается хирургом путём прижатия сурьмяного электрода к стенке желудка без чрезмерного давления по четырем основным линиям - малой и большой кривизне, передней и задней стенке. При наличии секретирующих полей проводится дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль ваготомии. Ваготомия считается полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой желудка до 5 и больше (Ю.М. Панцырев, С.А. Чернякевмч, И.В. Бабкова, 1999).
		рН-зонд интраоперационный с защечным каломелевым электродом сравнения и каналом для аспирации желудочного содержимого

Профессиональные медицинские публикации, затрагивающие вопросы селективной проксимальной ваготомии

• Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П., Наумов П.В., Кузина О.А. Новый способ селективной проксимальной ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение и медтехника. – 2004. – № 4. – с. 22–23.

Селективная проксимальная ваготомия, предложенная FiHolleиW.Hart(1964), имеет ряд других названий, таких как ваготомия париетальных клеток (С.Griffith), суперселективная ваготомия (С.Grassi), высокоселективная ваготомия, париеталь-ноклеточная, проксимальная ваготомия [Сибуль У., 1985] и др. При этой операции предусматривается парасимпатическая де-нервация тела и дна желудка при сохраненной иннервации его антрадьного отдела. Авторы операции во всех случаях сочетают селективную проксимальную ваготомию с пилоропластикой, од­нако с течением времени при отсутствии препятствия в выход­ном отделе желудка это вмешательство большинство хирургов стали применять в «чистом» виде, и лишь при язве двенадцати-

перстной кишки, осложненной стенозом, оно дополняется дрени­рующей операцией на желудке.

Прежде чем приступить к денервации тела и дна желудка, необходимо обозначить проксимальную границу антрального от­дела желудка. Методика определения его протяженности с по­мощью различных функциональных тестов изложена в гл. 3. Здесь же укажем, что большинство хирургов пользуются внеш­ними анатомическими ориентирами. На малой кривизне желудка таким ориентиром служит место внедрения в стенку желудка в области его угла разветвленных в виде «гусиной лапки» конечных веточек переднего нерва Латарже. Кровеносные сосуды, идущие вместе с нервами, в этом месте делятся таким же об­разом, что делает «гусиную лапку» особенно заметной. На боль­шой кривизне желудка верхняя граница антрального отдела при- \ мерно соответствует так называемой точке Готема, в которой стыкуются правая и левая желудочно-сальниковые артерии. Де-нервация желудка начинается от «гусиной лапки» и заканчива­ется в области угла Гиса. Во избежание сохранения иннервации кислотопродуцирующей зоны желудка оставляют непересечен­ными 1-2 дистальные веточки нервов Латарже, а все остальные ветви «гусиной лапки» пересекают. Техника селективной прокси-мальной ваготомии, как и селективной ваготомии, состоит в по­этапном скелетировании малой кривизны желудка и абдоми­нального отдела пищевода на протяжении 5-6 см, восстановле­нии серозного покрова желудка и пищевода, подшивании малого сальника к желудку (рис. 3).

Техническая сложность традиционной селективной прокси-мальной ваготомии делает ее почти неприемлемой в неотложной хирургии, у полных больных, а также у лиц с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями, для которых продолжительность операции имеет немалое значение. Для упрощения операции в технику селективной проксимальной ваготомии разными авто­рами внесены изменения. Так, некоторые хирурги пересекают задний нерв Латарже и сохраняют передний, считая это доста­точным для адекватной моторики антрального отдела желудка (Сенютович Р. В., Алексеенко А. В., 1987], другие комбинируют переднюю селективную проксимальную ваготомию с задней ство­ловой (Величко В. М. и др., 1987; Маневич В. Л. и др., 1987;HillG.,BarkerМ., 1978].

По мере накопления опыта и увеличения сроков наблюдения за больными, подвергшимися проксимальной ваготомии, стали (обнаруживаться другие недостатки этой операции, самым серь­езным из которых является высокая частота рецидива язвы. Это обстоятельство заставило искать пути повышения эффектив­ности операции. В частности, отдельные хирурги стали сочетать селективную проксимальную ваготомию с сегментарной резек­цией желудка, включающей

б

Рис. 3. Схема проксимальной селек­тивной ваготомии.

а - пунктирной линией обозначена про-кснмальная граница антрального отдела желудка, стрелками - зона скелетирова-ния малой кривизны желудка и абдоми­нального отдела пищевода; б - малая кривизна желудка скелетирована с сохра­нением антральных ветвей блуждающего нерва (нерв Латарже); в - десерознрован-ная часть малой кривизны желудка перитонизирована.

прилегающую к антральному отделу наиболее уязвимую часть желудка, где чаще всего локализуются язвы I и П типов по Н. Johnson[Ковальчук Л. А., 1988] (рис. 4).

М. И. Кузин и соавт. (1980) предложил так называемую рас­ширенную селективную проксимальную ваготомию, сущность ко­торой сводится к тому, что в дополнение к пересечению ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотообразующей части же­лудка со стороны малой кривизны, производят мобилизацию большой кривизны желудка, начиная в 4-5 см от привратника и до уровня нижнего полюса селезенки с пересечением обеих желудочно-сальниковых и 1-2 коротких артерий желудка (рис. 5). Благодаря такому усовершенствованию авторам уда­лось снизить частоту неполных ваготомии с 23 до 6%. Авторы полагают, что эффект расширенной селективной проксимальной ваготомии повышается за счет пересечения ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку со стороны большой его кривизны вместе с желудочно-сальниковыми сосудами. Однако здесь необ-

Рис. 4. Схема проксимальной селективной ваготомии в сочетании с сегментар-ной резекцией желудка (по Л. А. Ковальчуку, 1988).

а - граница резекции желудка вместе с язвой после выполнения ваготомин; б - вид после формирования желудочного анастомоза.

ходимо вспомнить работу Л. 3. Франк-Каменецкого (1948) из московской клиники В. С. Левита, в которой было доказано, что при мобилизации большой кривизны желудка с пересечением желудочно-сальниковых артерий происходит частичная десим-патизация желудка, в результате которой снижается выработка свободной соляной кислоты и усиливается моторно-эвакуаторная функция желудка. Таким образом, механизм лечебного действия расширенной селективной проксимальной ваготомии более слож­ный, чем при пересечении одних только блуждающих нервов.

Рис. 5. Схема расширенной селективной проксимальной ваготомии (по М. И. Кузину и соавт., 1980).

а - скелетнрованне малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода с сохранением нервов Латарже; мобилизация большой кривизны желудка путем рас­сечения желудочно-ободочной связки; б - пермтоннэацня малой кривизны желудка и пищевода, подшиваине желудочыо-ооодочной связки к желудку.

В конце 70-х годов нашего столетия проф. Т. Taylorиз Эдин­бурга (1976) разработал новый вид селективной проксимальной ваготомии, названный им поверхностной серомиотомией малой кривизны желудка. Анатомическим основанием операции автор считал то, что желудочные ветви блуждающих нервов до вне­дрения их в мышечный слой желудка проходят на протяжении 2-3 см под серозной оболочкой отдельно от кровеносных сосу­дов и под более острым углом и только после этого погружа­ются в мышечный слой желудочной стенки. Парасимпатическая денервация желудка при таком вмешательстве достигается пу­тем рассечения серозного и мышечного слоев его передней и зад­ней стенок на расстоянии 1-1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей от проксимальной границы антрального отдела желудка (угол желудка) до угла Гиса. При этом пересекают желудочные веточки блуждающего нерва. Наиболее крупные со­суды остаются интактными, так как они проходят главным об­разом между передним и задним серозными листками малого сальника и внедряются вparsnudaмалой кривизны желудка в наиболее выпуклой ее части. Мелкие и поверхностные сосуды перевязывают по ходу разреза. Целость слизистой оболочки же­лудка проверяют в конце операции путем введения воздуха в желудок. Автор не накладывает швов на края разреза серозно-мышечного слоя желудка, т. е. поступает так, как это делается при пилоромиотомии у новорожденных (Ramstedt, 1912] или мио-томии пищевода поHeller(1913) при кардиоспазме (рис. 6). Образовавшуюся в стенке желудка «канавку» шириной до 1,5- 2 см автор считает непреодолимым препятствием для прораста­ния пересеченных веточек блуждающего нерва. Некроза стенки желудка при этом не происходит, так как мало нарушается ее кровоснабжение. Повреждение нервов Латарже также исключа­ется, сохраняется нормальная функция пилорической мышцы, что делает дренирующую операцию ненужной.

Рис. 6. Схема передней серо­миотомии тела и дна желудка в сочетании с задней стволо­вой ваготомией (стрелка). Объяснение в тексте.

Опыт таких операций еще невелик, но первые результаты, по мнению автора вмешательства, благоприятные. Правда, сам проф. Т. Taylor, судя по его последним работам {Taylor Т. etal., 1985; 1988], видоизменил операцию и теперь, в отличие от перво­начального варианта, сочетает переднюю серомиотомию малой кривизны желудка с задней стволовой ваготомией. При этом также не производится разгружающей операции, и авторы не наблюдали резких нарушений эвакуаторной функции желудка. Такого видоизмененного варианта серомиотомии придержива­ются и другие авторы , но некоторые из них, в отличие от родоначальника серомиото­мии, края рассеченного серозно-мышечного слоя стенки желудка ушивают [Петров В. И. и др., 1988]. При дальнейшем изучении топографической анатомии сосу­дов и нервов в области малой кривизны желудка применительно к селективной проксимальной ваготомии установлено, что при «первозданной» серомиотомии некоторые желудочные ветви блу­ждающего нерва не могут быть пересечены, так как они внедря­ются вparsnudaмалой кривизны желудка и при рассечении серозных листков не попадают в зону разреза [Иванов Н. Н., 1989;PetropoulosP., 1981].Гистологические и рН-метрические исследования показывают, что вдоль малой кривизны в слизи­стой оболочке желудка после такой операции сохраняются пара­симпатическая иннервация и активная кислотопродукция. Эти исследования явились основанием для так называемой расширен­ной серомиотомии, неудачно названной трансгастральной селек­тивной проксимальной ваготомией. С приставкой «транс» обычно ассоциируются манипуляции со стороны просвета органа, а не с внешнего его покрова.

Техника расширенной серомиотомии [Горбашко А. И., Ива­нов Н. Н., 1988] включает мобилизацию большой кривизны же­лудка с пересечением обеих желудочно-сальниковых артерий, дна желудка и абдоминального отдела пищевода, рассечение се-розно-мышечного слоя вдоль малой кривизны желудка, как это делается при обычной серомиотомии. Далее серозно-мышечный слой отпрепаровывают от подслизистого слоя в сторону parsnudae, сохраняя идущие к ней сосуды. Нервные веточки пересе­кают. Завершают операцию наложением серозно-мышечных швов на скелетированную часть малой кривизны желудка (рис. 7).

Пока еще отсутствуют сколько-нибудь значительный опыт та­ких операций и их отдаленные результаты. Можно говорить лишь о том, что ведутся непрерывные поиски способов повышения эффективности ваготомии. В заключение хотелось бы предо­стеречь молодых хирургов от неосмотрительного увлечения только что появившимися и еще не проверенными опытом мето­диками ваготомии.

Рис. 7. Схема расширенной селектив­ной проксимальной ваготомии по А. И. Горбашко и Н. Н. Иванову (1988).

а - мобилизация большой кривизны же­лудка с пересечением правой (1) и левой

(2) желудочно-сальниковых артерий; мо­билизация дна желудка и абдоминального отдела пищевода с выделением переднего

(3) и заднего (4) блуждающих нервов;

рассечение серозно-мышечного слоя малой кривизны желудка (6) с сохранением нерва Латарже: б - препаровка серозно-мышечного слоя в зоне малой кривизны желудка с сохранением идущих к ней со­судов (5, 7); в - ушивание дефекта се­розно-мышечного слоя (6), перитонизация скелетнрованного участка малой кривизны желудка, фундопликация; аналогичная операция выполняется на задней стенке желудка.