Работа с фистулой как делать прокол. Фистула для гемодиализа

Патологическое или искусственно созданное отверстие в теле (Википедия ). Применительно к гемодиализу оно означает способ, которым получают соустье вены и артерии для дальнейшего гемодиализа.

Фистула. Введение

Если почка – второе сердце человека (так много функций выполняет этот орган), то для пациента на гемодиализе эту роль в какой-то степени выполняет фистула. Незнакомое для большинства людей слово означает «сосудистый доступ» - место, откуда берется значительное количество крови для очистки в аппарате «искусственная почка» и куда оно возвращается уже в очищенном от токсинов виде. Обычно это рука, предплечье, хотя при крайней необходимости могут быть и другие органы человека.

Так вот, нормальная работа организма подразумевает течение кровотока от сердца по артериям в капилляры, затем движение происходит по венам обратно. Артериовенозная фистула представляет собой искусственно созданное соустье артерии и вены, они «сшиваются» - в итоге кровь движется по сообщению между веной и артерией, минуя капиллярную сеть. Естественно, поток крови увеличивается, вена набухает – что дает возможность быстро перекачивать кровь посредством специальных игл.

Сосудистый доступ должен:

Делать возможными повторные доступы к циркуляции.

Обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

Быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

Действия перед операцией:

После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков.

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

Тотчас после хирургического вмешательства область операции следует осмотреть (поначалу каждые полчаса) на предмет:

Избыточного кровотечения;

Припухлости;

Теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

Наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле;

Чтобы предотвратить тромбоз следует поддерживать на приемлемом уровне кровяное давление и не допускать дегидратации;

Доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

Несколько правил ухода за фистулой:

- Регулярно проверять ее функционирование, шум работы фистулы должен быть пульсирующим, равномерным.

- Максимально беречь руку с фистулой. Стараться не поднимать ею тяжести. Не заниматься силовыми видами спорта – единоборствами, упражнениями с тяжестями, отжиманиями от пола. Хотя разумные нагрузки нужны. В пору «созревания» фистулы врачи даже рекомендуют занятия с ручным эспандером (в виде обычного резинового кольца).

- Не спать и не лежать на руке с фистулой.

- Исключить часы, браслеты и другие украшения, одежду, сдавливающие руку, на которой установлен гемодиализный доступ.

- Не измерять артериальное давление на руке с фистулой. Все пункции, уколы лучше производить на другой руке.

- Область гемодиализного доступа должна содержаться в чистоте, исключающей, в том числе, лосьоны, кремы и прочую парфюмерию.

- Особое значение чистоте в день диализа. Перед сеансом рекомендуется мыть руку тёплой водой с мылом.

- Следить за артериальным давлением. Сильные скачки АД не лучшим образом сказываются на состоянии фистулы. Не стоит слишком быстро набирать вес в междиализный период.

- Любое кровотечение – повод для беспокойства. Если после сеанса гемодиализа кровь долго не останавливается, обязательно советуйтесь с врачом.

Как накладывают фистулу

Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.

Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов

Ранее перенесенные операции на артериях и венах

Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды

Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет

Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти

Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

Преимущества и недостатки фистулы

Преимущества : АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

Недостатки : основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

Фистула может не созревать по следующим причинам:

Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).

По важности выполняемых функций почки можно с уверенностью назвать сердцем выделительной системы. До недавнего времени диагноз почечная недостаточность был приговором, но с внедрением в клиническую практику гемодиализа у больных появился шанс на продление жизни, а с изобретением специальной фистулы для гемодиализа и возможность вести относительно нормальное существование.

В медицинской терминологии «фистула» значит «свищ», но применительно к процедуре гемодиализа, это возможность создания соустья артерии и вены для быстрого и эффективного очищения крови.

Без формирования Постоянного Сосудистого Доступа (ПСД) процедура выведения шлаков была не только болезненной, но и проблематичной. Используемые в первое время канюли могли обеспечить лишь один сеанс диализа, а выполнение последующей процедуры осложнялось поиском нового места постановки катетера из-за тромбирования сосуда. Помимо этого для диализа нужно было очень много времени, так как пропускная способность даже самой толстой поверхностной вены ограничена.

Виды и значение фистулы при гемодиализе

Фото руки с фистулой

Многие годы с момента изобретения диализа крови ученые медики искали возможность создания постоянного сосудистого доступа, отличающегося долговечностью, надежностью и не дающего осложнений.

Лишь в 70х годах прошлого столетия нефрологи Брешиа и Чемино разработали методику формирования артериовенозной фистулы, которая до сих пор является самым надежным видом сосудистого доступа.

В современной медицине для проведения гемодиализа применяется несколько видов ПСД, таких как:

Нативная АВФ - артериовенозная фистула для гемодиализа, это хирургически созданное из собственных сосудов сообщение между крупной артерией и ближайшей веной.
Артериовенозный протез (АВП) – установка сосудистого протеза, создающего искусственную аневризму, легко пунктируемого через кожу.
Центральный венозный катетер (ЦВК). Это пластиковые полые трубки, вводимые в глубокие центральные вены методом прокола, и закрепляющиеся снаружи на грудной клетке или бедре.

Нативная фистула или АВФ шунт значительно превосходит два других вида по всем показателям. Фистула, как сосудистый доступ выполняется исключительно из тканей больного, и располагается непосредственно под кожей. Она отлично пунктируется толстыми иглами, защищена от проникновения инфекции и не подвержена тромбозу.

По типу используемых для соединения вен и артерий различают такие виды АВФ как:

радиоцефальная,
брахиоцефальная,
брахиобазилярная.

По месту и диаметру сосуда выделяют такие фистулы как:

дистальная (лучевая),
проксимальная (плечевая).

АВФ может функционировать много лет, а при правильном уходе даже несколько десятилетий. Новые щадящие способы создания нативного сосудистого доступа делают методику максимально предпочтительной почти для всех больных.

Искусственный протез выполняют путем имплантации отрезка сосуда между веной и артерией. Имплантаты могут быть биологическими, например:

аутогенными, из аутовены,
аллогенными, с использованием трупной вены,
ксеногенными, с применением бычьей сонной артерии,

или синтетическими, выполненными из таких материалов как полиуретан, тефлон, дакрон, политетрафторэтилен.

Также как фистула, протез помогает получить широкий в диаметре сосуд на руке, и соответственно, высокую скорость кровотока. Но в отличие от АВФ протезы в руке могут прослужить не более 5 лет, так как подвержены инфицированию, склонны стенозу, что в итоге вызывает образование тромбов.

Возникает резонный вопрос, почему же до сих пор для диализа используется искусственный сосудистый протез, не говоря о катетере, который является потенциальным очагом инфекции, так как располагается снаружи.

Дело в том, что больные с почечной недостаточностью не сразу осознают серьезность своего заболевания, и обращаются к нефрологу, когда ситуация становится почти критической. А вены, артерии и другие сосуды первыми реагируют на интоксикацию организма.

Врач принимает решение о постановке протеза в том случае если у пациента не осталось сосудов, пригодных для наложения фистулы.

Катетер же ставится тогда, когда исключена возможность постановки и фистулы и протеза, а так же если необходима экстренная помощь, и нет возможности ждать созревания фистулы или приживления АВП.

Особенности операции

Больные, у которых почки не могут выполнять свою основную функцию, нуждаются в хроническом гемодиализе, то есть очищение крови от шлаков и токсинов необходимо проводить постоянно, и достаточно часто.

Выполнить такую процедуру без хорошего доступа к кровотоку невозможно. Именно фистула для гемодиализа дает возможность за короткий промежуток времени извлечь большое количество крови, и ввести готовую очищенную кровь. Пациента с АВФ на много легче подключить е аппарату «искусственная почка», провести процедуру диализа быстро, качественно, и не бояться осложнений.

Суть операции заключается в сшивании на руке стенок артерии и вены. Это необходимо для увеличения просвета одних и четкого определения расположения других. Артерии имеют хорошее наполнение и быстрый кровоток, но расположены глубоко в тканях, и прощупать их практически невозможно. В то время как вены проходят поверхностно, легко пунктируются, но слишком тонкие с вялым кровотоком. Соединение одного сосудистого русла с другим позволяет изменить ситуацию, и получить свободный сосудистый доступ.

Обычное место постановки АВФ это на руке область предплечья между локтем и запястьем. Такое расположение удобно и для медперсонала и для пациента. Врачу будет легче установить канюлю, а больному проще обрабатывать и ухаживать за фистулой.

Процедура выполняется под местным наркозом, и длится не более 40 минут. После сшивания сосудов, накладываются наружные швы и защитная повязка. С этого момента человеку предстоит научиться жить в новом режиме.

Преимущества, недостатки и возможные осложнения

Несмотря на то, что нативная артериовенозная фистула является на сегодня золотым стандартом в получении постоянного сосудистого доступа, она, как и любая методика, имеет свои достоинства и недостатки.

Преимущества

К преимуществам модно отнести такие показатели как:

Удобная локализация. Свищ располагается близко к поверхности, что дает легкий доступ к сосудам руки.
Полностью исключена возможность отторжения, так как используются исключительно ткани самого пациента.
Внутреннее расположение сводит к минимуму возможность инфицирования.
Практически отсутствует риск образования тромбов.
Долговечность.

Недостатки

Из недостатков наиболее существенными являются:

Необходимость ожидания пока свищ созреет в фистульной руке. Прежде чем будет возможно воспользоваться сосудистым доступом для проведения диализа, кровоток должен уплотнить и расширить стенки сосудов. Обычно это занимает 1,5 – 2 месяца. В течение этого периода используется перманентный или манжеточный ЦВК.
Риск не созревания свища достаточно высок у пациентов страдающих гипотонией или анемией. При слабом притоке крови в вены или низком давлении в соустье, формирование фистулы не произойдет.

Так же для больного важен постоянный контроль над состоянием АВФ и грамотный уход за фистульной рукой.

Осложнения

Так же необходимо знать, что создание фистулы нарушает привычное течение кровотока. Кровь из артерии не продвигается медленно по венам, тонким сосудам и капиллярам, а через фистулу быстро возвращается назад, что создает дополнительную нагрузку сердцу. А это может повлиять на здоровье. Возможны такие ситуации как:

Синдром обкрадывания. Конечность ниже фистулы будет холодной, возможно появление признаков некроза или парестезии.
Образование аневризмы. Тогда вырастает риск перфорации и проникновения воздуха (эмболия).
Кислородное голодание сердечной мышцы, так как большая часть крови идет к легочной артерии.
Карпальный туннельный синдром. За счет значительного расширения вены, сосуд может сдавливать срединный нерв на запястье, что может привести к функциональной недееспособности кисти.

Образ жизни

В первые недели после операции нужно обеспечить фистульной руке покой. Днем необходимо носить мягкий косыночный ортез, на ночью следует положить руку на возвышенность.

По мере созревания фистулы стоит постоянно прислушиваться к шуму, который из нее доносится. При нормальной работе шум будет продолжительным и отчетливым, а каждый новый звук должен вытекать из предыдущего.

Не следует слишком оберегать фистульную руку, разумные физические нагрузки пойдут только на пользу. Полное бездействие, как и силовые движения, требующие напряжения недопустимы.

N.B! Не нужно бояться притрагиваться к самой фистуле. Легкое прикосновение не должно причинять никакого дискомфорта. Это следует делать постоянно, что бы почувствовать вибрацию от продвижения кровотока, а заодно проверить температуру, которая не должна быть ни выше, не ниже других участков.

Важно постоянно контролировать артериальное давление, и не допускать его резких перепадов.

Гигиенические процедуры проводить регулярно, отдельными от других средствами.

Категорически нельзя!

Спать на фистульной руке;
Брать из этой руки кровь на анализы;
измерять на ней давление;
сильно сгибать руку в локте на длительное время;
надевать одежду с тесными, узкими рукавами;
носить браслеты или часы.

Полезное видео

Современная медицина не стоит на месте, и каждый год учеными разрабатываются возможности создания полноценной жизни человеку практически с любым заболеванием.

Сущность методики

Еще несколько лет назад почечная недостаточность считалась смертельным заболеванием, которое нельзя было исцелить. Сегодня этот диагноз уже не звучит безнадежно. Современная медицина излечивает этот страшный недуг с помощью гемодиализа, или очистки крови. Такой метод применяется при хронических и острых патологиях. Помогает в этом процессе специальный аппарат, так называемая «искусственная почка». Он помогает организму выводить токсины, например, мочевину и креатин.

В этом процессе невозможно обойтись без фистулы. Фистула — это сосудистый доступ, созданный руками хирурга. Чаще всего она формируется на руке больного. Называют его артериовенозная фистула. Она подключается при помощи игл и специальных трубок. Этот метод позволяет человеку заменить частично почечную функцию и он может сохранять привычный образ жизни.

При диализе создается место для вливания крови, а также ее изъятия. Объемы крови могут быть большими. Чтобы создать такой аппарат, хирурги сшивают артерии и вены. Таким образом формируется сосуд с толстыми стенками и хорошим кровотоком. Создание фистулы не требует использования искусственных материалов, она создается непосредственно из человеческих тканей. Это очень важно, так как позволяет избежать инфицирования и образования тромбов. Сама фистула находится непосредственно под кожей пациента. Именно этот метод предпочитают больные в процессе лечения. Это наиболее безопасный и эффективный доступ к кровотоку.

Подводные камни

Фистула имеет и отрицательные свойства. К ним относится длительное ее созревание. Формируется она не меньше 1 месяца, а бывает и вовсе не образовывается. Это может происходить из-за ее слабого кровоснабжения, а также при отходе боковых вен от фистулы со снижением артериального давления. Сосуд, в котором образуется свищ, может быть слишком узким, либо может образоваться сужение между входом в фистулу и соединением вен и артерий.
Чтобы сохранить фистулу, необходимо до начала процесса ее формирования ограничить количество вводимых инъекций в руку, на которой она формируется.

Гемодиализ должен проводиться уже на созревшей фистуле, именно так она сможет функционировать длительное время, до 10 лет.

При созревании фистулы необходимо уберегать руку от излишних физических нагрузок. Область ее формирования нельзя зажимать. Кровь для анализа в этот период берется из другой руки.

Пациент должен постоянно контролировать артериальное давление, так как оно не должно резко падать. Врачи рекомендуют прислушиваться к звуку формирующейся фистулы, он обязательно должен быть ровным. Если пациент чувствует его изменение, следует немедленно обратиться к лечащему врачу.

Фистула для гемодиализа может спровоцировать некоторые серьезные проблемы со здоровьем. Ведь объем крови идет через фистулу к легочной артерии, что при некоторых обстоятельствах может создать дефицит кислорода в сердечной мышце.

Метод гемодиализа и формирования фистулы важен для современной медицины. Сколько миллионов жизней сохранено, казалось бы, безнадежным пациентам, благодаря исследованиям ученых. Сегодня диагноз почечная недостаточность уже не звучит как смертный приговор, ведь с ней можно справиться с помощью несложной процедуры. Она поможет не только восстановить функцию почек, но и позволит пациенту чувствовать себя полноценным человеком.

Для тех кому нужен постоянный доступ в сосудистое русло. Не знал про этот метод, век живи - век учись.

Перевод на русский язык этой замечательной работы опубликовал в марте 2010 года известный специалист по гемодиализу, автор нескольких книг, доктор медицинских наук Евгений Стецюк. Однако работа не потеряла своей актуальности до сих пор. Она написана для практикующих врачей, но язык будет понятен и для пациентов.

Фистула. Введение

Сосудистый доступ делает возможным проведение хронического диализа, так как позволяет персоналу получить доступ к кровообращению. Доступ может быть внутренним (внутри тела) или наружным (вне тела).

Сосудистый доступ должен:

Делать возможными повторные доступы к циркуляции.

Обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

Быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

Действия перед операцией:
- После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Больной должен быть адекватно гидратирован, обязательно выше сухого веса, если накануне был гемодиализ. В этот день можно не назначать гипотензивные препараты. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков.

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

Избыточного кровотечения;

Припухлости;

Теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

Доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

При имплантации протеза хирург соединяет артерию и вену отрезком искусственного кровеносного сосуда. Подобно фистуле, протез позволяет получить достаточную скорость кровотока для проведения гемодиализа. В протезах чаще возникают стенозы (сужение сосуда), которые приводят к тромбозу (образованию сгустков крови). Протезы чаще инфицируются и менее долговечны, чем фистула, в среднем менее 5 лет. Протез вшивают только тогда, когда у пациента уже нет сосудов для наложения фистулы.

Катетер состоит из полых пластиковых трубок. Катетер располагается на грудной клетке при введении его в центральную вену или на бедре при введении катетера в бедренную вену.

С помощью катетера создают сосудистый доступ для длительного или кратковременного использования. Глубокие центральные вены имеют достаточный кровоток, чтобы провести эффективный гемодиализ. Материал катетера (пластик) является чужеродным для организма, и вводят катетер путем прокола кожи. Это создает место для проникновения бактерий. В катетерах нередко образуются стенозы, тромбы и очаги инфекции. По этим причинам катетеры часто заменяют новым катетером, который устанавливается в тот же или другой сосуд.

Катетеры устанавливают в следующих случаях:

Невозможно установить фистулу или протез

Когда необходимо время для приживления протеза или созревания фистулы

При острой почечной недостаточности, когда есть надежда на скорое восстановление функции почек

В ожидании установки перитонеального катетера

В ожидании трансплантации от живого донора

Несмотря на более, чем 65 лет усилий по созданию сосудистого доступа, эта проблема является основной для успешного гемодиализа. Примерно 25-50% госпитализаций диализных пациентов связаны с проблемой доступа. Согласно счетам компании Medicare на это расходуется более 1 миллиарда долларов в год (2). Пациенты с плохо работающим доступом не могут получить адекватный диализ. Пациенты становятся уремичными, выглядят больными и усталыми. Они не могут работать, делать упражнения или заниматься любимым делом, качество жизни снижается. Если пациент чувствует себя больным, это отражается на его семье, друзьях и персонале.

Проблемы с доступом напрягают и персонал и пациентов. Проблемы с пункцией (введение иглы) в сосуд или протез являются стрессом и для персонала и для пациента. Неудачная пункция может погубить доступ, что является опасным для жизни. В таком случае доступ исправляют или делают на другом месте при наличии такой возможности. Проблемы с доступом являются причиной госпитализаций, хирургических вмешательств, заболеваемости, могут привести к потере конечности и даже смерти. Проблемы с доступом отнимают у персонала много времени, срывают плановую работу. Кроме того, пока пациент находится в больнице, диализное места в центре остаются незанятыми. Все виды сосудистых доступов имеют свои преимущества и недостатки. Исследователи продолжают поиск оптимального сосудистого доступа для диализных пациентов.

The NKF (Национальный Почечный Фонд, США) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) и программа Fistula First продолжают усилия по улучшению результатов использования сосудистых доступов. Основными направлениями являются оценка и сохранение сосудов для создания фистулы, и поощряется раннее наложение фистулы, если возможно.

В данном модуле мы расскажем вам о фистуле, протезе, катетерах и прочих устройствах. Каждый раздел включает определения, оценку и мониторинг доступа. Рассмотрим рекомендации KDOQI, обучение пациентов и осложнения разных видов доступов. От того, как выбудете помогать пациенту в работе с доступом, напрямую зависит его жизнь. Надлежащий уход за сосудистым доступом значительно повышает качество жизни пациента и доставит настоящее профессиональное удовлетворение всему персоналу.

Как накладывают фистулу

Брахиоцефальные фистулы создают на плече путем сшивания a.brachialis и v.cephalica. Если эту пару сосудов по какой-либо причине использовать нельзя, для создания фистулы можно брать другие сосуды:

Транспозиция v. basilica (глубокая вена перемещается ближе к поверхности кожи, чтобы её было удобней пунктировать)

Транспозиция одной из брахиальных вен (плечевую артерию близко сопровождают две брахиальные вены, впадающие в подмышечную вену)

Перфорирующая вена в локтевой ямке анастомозируется с плечевой артерией (перфорирующая вена соединяет глубокие и поверхностные вены)

Локтевая артерия

Проксимальная лучевая артерия.

Хотя АВФ является лучшим сосудистым доступом, не каждый больной может его иметь. Хирург должен быть уверен, что после наложения АВФ кровоток в конечности останется достаточным. Выбранная вена должна быть здоровой, прямой, достаточно толстой, чтобы её можно было пунктировать толстыми иглами. Кроме того, вена должна быть достаточно протяженной, чтобы можно было иметь достаточно мест для пункции. После наложения фистулы сердце пациента должно быть способным увеличить сердечный выброс (количество крови проходящей через сердце) на 10% или более. Новый доступ является дополнительной нагрузкой на сердце, так как артериальная кровь по фистуле быстро возвращается обратно, вместо того, чтобы медленно проходить через тонкие сосуды и капилляры.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов

Ранее перенесенные операции на артериях и венах

Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды

Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет

Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти

Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

Создание фистулы

Перед операцией необходимо составить схему сосудов, чтобы выбрать наилучшие для АВФ. При наложении АВФ эти сосуды маркируют на коже. Кожный разрез делают над выбранными сосудами. Затем сосуды сшивают вместе.

Существуют четыре способа соединения артерий и вен для создания АВФ. Каждый способ имеет свои за и против:

Анастомоз бок в бок (бок артерии в бок вены). Это самая первая методика, которую начали выполнять хирурги. Тако анастомоз нередко вызывает венозную гипертензию. Вследствие венозной гипертензии рука бывает несколько отечной. Поэтому иногда хирурги, выполняя анастомоз бок в бок, перевязывают один или несколько сосудов по направлению к руке.

Анастомоз бок в конец (бок артерии в конец вены) предпочитают многие хирурги, несмотря на то, что сделать подобную операцию сложнее. Этот метод позволяет получить хороший кровоток и число осложнений небольшое.

Анастомоз конец в бок (конец артерии в бок вены) дает несколько меньший кровоток, чем анастомоз бок в бок.

Анастомоз конец в конец (конец артерии в конец вены) дает меньший кровоток в доступе.

После ушивания кожного разреза над фистулой можно услышать трель или мурлыкание. Вы должны уметь слушать этот свистящий шум над фистулой с помощью стетоскопа на всем протяжении фистульной вены. Шум должен быть продолжительный и низкого тона. И трель и шум помогают убедиться, что фистула работает.

Преимущества и недостатки фистулы

Преимущества: АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

Недостатки: основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

Фистула может не созревать по следующим причинам:

Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).

Предоперационная разметка сосудов помогает хирургу выбрать подходящий сосуд для создания фистулы.

Оценка созрелости фистулы

Новому технику обычно не доверяют пункцию новой фистулы. Но вы обязаны уметь оценить состояние фистулы перед гемодиализом. Для этого вам надо:

Осмотреть фистулу на предмет признаков воспаления - покраснение, отделяемое или образование абсцесса.

Посмотреть, как заживает область хирургического разреза.

Определить наличие трели - она должна быть постоянной как мурлыкание или вибрация, но не сильная пульсация.

Ощупать диаметр сосуда - он должен стать больше сразу после операции и рост должен быть заметен в течение 2 недель.

Прослушать шум - тон должен быть низким и звуки должны следовать один за другим без перерыва.

Через неделю наложи турникет и прощупай напряжение фистульной вены. Это показывает, что сосуд становится мощнее и толще.

Фистула для гемодиализа - это современное медицинское средство, которое обеспечивает своевременную помощь людям, больным почечной недостаточностью. При гемодиализе идет постоянная очистка крови, для которой и нужно получить доступ к сосудам. Проще говоря, фистула подразумевает под собой свищ, который позволяет подсоединить артерию и вену, чтобы постоянно держать в тонусе вены, чтобы тем самым избавиться от смертельно опасной болезни — почечной недостаточности.

Фистула используется для диализа в период, когда необходимо произвести сосудистый доступ, чтобы очистить кровообращение. Необходимо такое приспособление, куда будет поступать кровь, очищаться и затем снова переходить по сосудам.

После такой операции появляется несколько плюсов:

стенки сосудов становятся толще, что предотвращает травмы;
скорость кровообращения становится гораздо выше, кровь не задерживается в венозном сосуде;
при артериовенозной фистуле доктора могут переходить к более важному и сложному этапу на пути к выздоровлению - установке «искусственной почки» (аппарат, который помогает восстановить функции почек и выделять все токсины вместо них).

Из-за этой фистулы вена и артерия присоединяются друг к другу, образуя единый крепкий сосуд, который имеет особую толщину по сравнению с другими, скорость, а также этот сосуд легко прокалывать для дальнейшей очистки кровообращения.

Доктор проводит операцию лишь на одной руке, сшивая сосуды. Так как артерии значительно отличаются от вен своим глубоким местонахождением, хорошей подачей крови (поэтому их так сложно прокалывать), их можно отлично соединить, чтобы получить нечто между веной, которая не отличается хорошей подачей крови, и артерией.

Плюсы и минусы операции и подготовка к ней

Фистульная операция, наряду со многими другими, имеет свои достоинства и недостатки, к которым нужно внимательно прислушаться, чтобы принять правильное решение.

Плюсы операции:

Фистула не мешается, так как находится под кожей пациента.
Свищ делается докторами непосредственно из тканей человека.
Большинство случаев обходится без тяжелых последствий, таких как занесение различных инфекций или получение ряда сердечно-сосудистых заболеваний.
Данная аппаратура может быть пригодна в течение долгих лет жизни больного.
С течением времени медицина претерпевает ряд нововведений, в которых фистулы ставятся гораздо легче и без последствий.

Минусы такой процедуры, которые также должны учитываться:

Фистула может заживать в течение нескольких месяцев.
Она может совсем не зажить из-за недостаточного кровообращения, например. Причины уже устанавливает врач, который делал ее.

Если больной все же настроен на проведение операции, то необходимо провести диагностику важных систем организма — не только сердечно-сосудистой, но и мочевыделительной.

В ряд исследований должны включаться:

ультразвуковое исследование почек, сердца и сосудов;
исследования функциональных показателей сердечной мышцы;
рентген грудной клетки;
общий и биохимический анализ крови и мочи;
обследование на нахождение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и на различные виды гепатита.

Все показатели анализов должны быть в норме для проведения операции, иначе придется обговаривать все тонкости с доктором.

Также пациент обязан сообщить о препаратах, которые он принимает в момент диагностики и которые могут повлиять на операционный и постоперационный период. Некоторые препараты врач может отменить из-за этой проблемы. Кроме того, важно предупредить специалиста о непереносимости каких-либо компонентов или препаратов.

Что такое успешная операция по установлению фистулы? Это, прежде всего, быстрое заживление и уход от неблагоприятных последствий. Уход после операции является также важным элементом на пути к выздоровлению.

Операция происходит в районе предплечья на одной руке, потому что сшивать сосуды в этом месте проще всего и намного комфортнее.

Нужно отметить, что операцию специалисты проводят в несколько шагов:

Конечно, при любой операции необходим наркоз, что и делается здесь.
Далее происходит обработка оперируемого участка.
Кровь по артерии перекрывается, затем часть артерии сшивается с другой частью также мобилизованной вены.
Врач зашивает прооперированное место и накладывает повязку.

На уход перед операцией не всегда обращают внимание, однако он так же важен, как и остальные периоды. Необходимо аккуратно обращаться с предплечьем перед процедурой и беречь это место от порезов и ушибов.

Послеоперационный уход должен длиться каждый день, это должно просто войти в привычку, так как фистула может прийти в негодность. Например, некоторое время лучше класть руку выше положения тела, после ее можно и даже нужно подвергать физическим нагрузкам, но спать на ней категорически запрещено. Кроме того, свищ необходимо сушить, а также следить за шумом и звуковыми изменениями.

Итак, стоит отметить, что такая операция позволит человеку еще долго жить обычной жизнью, что, несомненно, является достижением данной процедуры.

Но все зависит от выбора пациента, ведь такая аппаратура требует серьезного ухода и внимания.