Потребности для расчета парентерального питания. Парентеральное питание у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Расстройства системы пищеварения у плода и новорожденного (P75-P78)

Неонатология, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» сентября 2015 года
Протокол № 10

Парентеральное питание - это вид искусственного питания или нутритивной поддержки, при котором все питательные вещества или определенная часть вводятся в организм внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Парентеральное питание новорожденных
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Сокращения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление;

АТФ - аденозинтрифосфат;

БЛД - бронхо-легочная дисплазия;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ОНМТ - очень низкая масса тела (1000-1500г);

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПП - парентеральное питание;

ЦНС - центральная нервная система;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела (500-1000 г).

Дата разработки протокола : 2015 год.

Пользователи протокола : неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, педиатры, диетологи пери - и неонатальных отделений.

Классификация

Классификация:

- полное ПП - когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии, без участия желудочно-кишечного тракта;

- частичное ПП - когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет поступления их через желудочно-кишечный тракт.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Оценка объема жидкости:
При назначении парентерального питания с нутритивными целями определяется необходимостью следующих процессов (УД - А):

Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена;

Компенсация неощутимых потерь воды с испарением с кожи и при дыхании (повышение температуры тела, нарастание частоты дыхания >60/мин.);

Обеспечение формирования новых тканей. Для нарастания массы на 15-20 г/кг в сутки требуется от 10 до 12 мл/кг воды в сутки (0,75 мл/г новых тканей);

Восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) при шоке.\;

Предотвращение потери массы тела у недоношенных новорожденных (менее 2% от массы при рождении).

Оценка эффективности ПП согласно рекомендациям ВОЗ «Шкалы прироста массы тела у мальчиков и девочек (Fenton T.R., 2013)» (приложение 1).
В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия (Na+) в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение Na+ в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
У недоношенных новорожденных обмен воды и электролитов в транзиторный период характеризуется: 1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи; 2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза; 3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы (УД - А);.
У доношенных период стабилизации массы характеризуется потерей массы тела в пределах 4-6% от первоначальной массы тела в течении первых 3-х суток, но дальнейшие потери веса прекращаются. Период стабильного нарастания массы у доношенных новорожденных начинается обычно после 7-10-го дня жизни.

На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения адекватного физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7-8 г/кг в сутки (максимум до 14 г/кг в сутки). Скорость роста недоношенного ребенка должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более.

Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом:

Баланса жидкости;

Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается при расчете необходимой жидкости и нутриентов);

Диуреза;

Динамики массы тела;

Уровня Na+.

У детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и ЭНМТ увеличение уровня Na+ часто говорит о дегидратации. В этой ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препараты, содержащие Na+, так как для детей с ЭНМТ характерен синдром поздней гипонатриемии, связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением Na+ на фоне ускоренного роста. Снижение уровня Na+ может быть сигналом о гипергидратации.
Объем жидкости у новорожденных должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4%, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10% у доношенных и 15% у недоношенных. Ориентировочные объемы вводимой жидкости представлены в табл. 1.

Таблица 1 . Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных

Необходимо полное покрытие всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только при наличии показаний к полному ПП все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально должно вводиться лишь то количество энергии, которое недополучено энтеральным путем. Наиболее высокая скорость роста характерна для наименее зрелых детей, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период необходимо предпринимать усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим). В 1-3-е сутки жизни обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя, 45-60 ккал/кг. Необходимо увеличивать калорийность ПП ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни.

При частичном ПП теми же темпами необходимо увеличивать суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни. Отмену ПП необходимо проводить, только когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг. После отмены ПП должен быть продолжен контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.
При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании должно быть продолжено парентеральное питание. Примерный расход энергии у недоношенных новорожденных представлен в табл. 2.

Таблица 2 . Компоненты энергетического обмена у недоношенных детей

Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы. Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника используется для синтеза жиров.

Белки - это важный источник пластического материала для синтеза новых белков, и энергетический субстрат, у детей с ЭНМТ и ОНМТ. 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг в сутки в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ безопасна и связана с лучшей прибавкой массы (УД - А);.
Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.
Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот. Необходимо помнить, что метаболический ацидоз в большинстве случаев является проявлением другого заболевания, не имея отношения к применению аминокислот у новорожденных.

Потребность в белках:

Потребность в белке определяется количеством белка, исходя из количества, необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), идущего на окисление как источник энергии и количества экскретируемого белка.
Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода.
У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке.
Оптимальное соотношение белка и небелковых калорий в питании плавное, меняется от 4 г/100 ккал и более у наименее зрелых недоношенных до 2,5 г/100 ккал у более зрелых. Это позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.

Тактика дотации белков:
Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в таблице 3.
У детей с массой тела при рождении менее 1500 г дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.
1,2 г аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.
Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому для проведения безопасного ПП следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных и разрешенные с рождения (0 месяцев). Препараты для ПП взрослых не должны применяться у новорожденных.
Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.

Контроль безопасности и эффективности дотации белка
На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина.
Контроль уровня мочевины информативен в отношении безопасности применения аминокислот, начиная со 2-й недели жизни. Исследование следует проводить с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

Потребность в жирах:
Биологическая роль липидов обусловлена тем, что:

Они важный источник энергии;

Жирные кислоты необходимы для созревания головного мозга и сетчатки;

Фосфолипиды являются компонентом клеточных мембран и сурфактанта;

Простагландины, лейкотриены и другие медиаторы воспаления являются метаболитами жирных кислот.

Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации жиров в зависимости от гестационного возраста указаны в таблице 3.
При необходимости ограничить потребление жиров не следует уменьшать дозу ниже 0,5-1,0 г/кг в сутки, так как именно эта доза позволяет предотвратить дефицит эссенциальных жирных кислот.
Современные исследования указывают на преимущества использования в парентеральном питании жировых эмульсий, содержащих 4 вида масел (оливковое, соевое масло, рыбий жир, среднецепочечные триглицериды), которые являются не только источником энергии, но и источником незаменимых жирных кислот, в том числе ω-3 жирных кислот. В частности использование таких эмульсий снижает риск развития холестаза.

Тактика дотации жиров

1 г жира содержит 10 килокалорий;

Наименьшее число осложнений вызывает применение 20% жировой эмульсии. Жировые эмульсии, разрешенные для применения в неонатологии, приведены в таблице 3;

Инфузия жировой эмульсии должна проводиться равномерно с постоянной скоростью в течение суток;

Дотация жировых эмульсий преимущественно должна осуществляться через периферическую вену. Если инфузия жировой эмульсии проводится в общий венозный доступ, следует соединять инфузионные линии максимально близко к коннектору катетера, при этом необходимо использовать фильтр для жировой эмульсии;

Системы, через которые производится инфузия жировой эмульсии, и шприц с эмульсией, необходимо защищать от света;

Максимально допустимая доза при полном парентеральном питании не должна превышать 3,0 г/кг в сутки;

Не следует добавлять раствор гепарина в жировую эмульсию.

Тактика назначения жировых эмульсий представлена в таблице 3.

Контроль безопасности и эффективности дотации жиров:
Контроль безопасности вводимого количества жиров проводится на основании контроля концентрации триглицеридов в плазме крови через сутки после изменения скорости введения. При невозможности контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест «прозрачности» сыворотки. При этом за 2-4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий.

В норме уровень триглицеридов не должен превышать 2,26 ммоль/л (200 мг/дл), хотя, по данным Рабочей группы по парентеральному питанию Германии (GerMedSci 2009), уровень триглицеридов в плазме не должен превышать 2,8 ммоль/л. Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов.
Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг в сутки.
Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают чаще при скорости введения, превышающей 0,15 г на 1 кг/ч.

Углеводы - основной источник энергии и обязательный компонент ПП независимо от срока гестации и массы тела при рождении.
У доношенных новорожденных - ниже 5,5 мг/ кг в 1 минуту (по некоторым данным, 7,2 г/кг в сутки). У недоношенных новорожденных - при скорости поступления глюкозы (энтерально и парентерально) менее 7,5-8 мг/кг в 1 минуту (44 ммоль/кг в 1 минуту, или 11,5 г/кг в сут.). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно одинаковая у доношенных и недоношенных и составляет 3,0-5,5 мг/кг в 1 минуту через 3-6 ч после кормления.
У доношенных новорожденных базовая продукция глюкозы покрывает 60-100% потребностей, тогда как у недоношенных детей - только 40-70%. Это означает, что без экзогенного введения у недоношенных детей будут происходить быстрое истощение небольших запасов гликогена и распад собственных белков и жира. Соответственно, минимально необходимой является скорость поступления глюкозы, позволяющая минимизировать ее эндогенную продукцию.

Таблица 3 . Потребность в жидкости и в основных нутриентах при проведении парентерального питания в зависимости от массы тела при рождении.

Потребность в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг в 1 мин, но не более 12 мг/кг в 1 мин. Тактика дотации углеводов 1 г глюкозы содержит 3,4 кал.

Тактика назначения представлена в таблице 3.

Контроль безопасности и эффективности дотации углеводов осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови.Гипогликемия - состояние, опасное для жизни, которое может привести к инвалидности.
Уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать. Необходимо помнить, что гипергликемия часто является симптомом другого заболевания, которое следует исключить.
Уровень глюкозы в крови пациента остается <3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
Уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет <2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.

Калий. K+ является основным внутриклеточным катионом. Его основная биологическая роль - обеспечение нервно-мышечной передачи импульсов (УД - С). Начальные показатели дотации калия и темп увеличения указаны в таблице 4.

Назначение K+ детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л, с момента установления адекватного диуреза, обычно не ранее 3-4-х суток жизни. Среднесуточная потребность в K+ у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.
Гиперкалиемия - серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении K+ (неолигурическая гиперкалиемия). Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни - более 5,5 ммоль/л. Быстрое повышение уровня сывороточного K+ в течение первых суток жизни у крайне незрелых детей могут быть при гиперальдестеронизме, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболическом ацидозе.
Гипокалиемия - состояние, при котором концентрация K+ в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. Причина гипокалиемии в период новорожденности - избыточное выведение K+ с мочой (особенно при длительном назначении диуретиков), проведение инфузионной терапии без добавления K+, реже - большие потери жидкости с рвотой и каловыми массами. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного K+.

Натрий. Na+ является основным катионом внеклеточной жидкости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения указаны в табл. 4.
Плановое назначение натрия начинают с 3-4-х суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л (УД - С).
Потребность в натрии у новорожденных составляет 3-5 ммоль/кг в сут.
У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром «поздней гипонатриемии», обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.
Гипернатриемия - повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л. Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Следует увеличить объем жидкости, не исключая препараты натрия. Более редкая причина гипернатриемии - избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.
Гипонатриемию (уровень Na в плазме < 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.

Кальций и фосфор : Ион кальция принимает участие в различных биохимических процессах в организме. Он обеспечивает нервно-мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани. Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезновение фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных(УД - В);. Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения указаны в табл. 4.
Неонатальная гипокальциемия - патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция <0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судороги), снижение плотности костей.
Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.

Магний . Концентрация в сыворотке составляет 0,7-1,1 ммоль/л.
Однако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3% от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Физиологическое значение магния велико. Магний контролирует энергозависимые процессы (АТФ), участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов, сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций (ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др.) (УД - В);.
Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови.
Введение магния в состав парентерального питания начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2-0,3 ммоль/кг в сут (см. табл. 4). До начала введения магния исключают гипермагниемию, особенно если женщине вводились препараты магния в родах.
Введение магния тщательно контролируют и отменяют при холестазе, так как магний - один из элементов, который метаболизируется печенью.
При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии.
В случае симптоматической гипомагниемии назначается магния сульфат из расчета по магнию 0,1-0,2 ммоль/кг внутривенно в течение 2-4 ч (при необходимости можно повторять через 8-12 ч). Раствор магния сульфата 25% перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД. Поддерживающая доза - 0,15-0,25 ммоль/кг в сут внутривенно в течение 24 ч.
Гипермагниемия диагностируется при уровне магния выше 1,15 ммоль/л. Причины гипермагниемии - передозировка препаратов магния, гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах.
Проявляется гипермагниемия синдромом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи.

Таблица 4. Потребность новорожденных в электролитах при проведении парентерального питания

Цинк.
Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоконедоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоконедоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленными диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи, требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.

Селен:
Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы - фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода.
Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей БЛД и ретинопатии недоношенных. Потребность в селене у недоношенных детей - 1-3 мг/кг в сутки (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).
В настоящее время в Казахстане не зарегистрированы препараты фосфора, цинка и селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Проведение адекватного питания критически больного новорожденного, для защиты его от возможных будущих осложнений и обеспечение адекватного роста и развития.

Показания и противопоказания для проведения процедуры и/или вмешательства:

Когда энтеральное питание невозможно или его объем недостаточен для покрытия метаболических потребностей новорожденных (УД - В).

Показания для проведения процедуры и/или вмешательства:
Полное ПП в первые 24 часа жизни после стабилизации состояния показано:

Недоношенным новорожденным с гестационным возрастом менее 34 нед или массой тела <1800 г (УД - С);

Новорожденным детям, гестационный возраст которых более 34 недель и масса тела >1800 г, если характер их заболевания не позволяет предположить энтерального питания.

Частичное ПП проводится детям, с гестационным возрастом >34 недель или с массой тела >2000 г. (глюкоза, аминокислоты). Если к 3-м суткам жизни не удается начать эффективного энтерального питания, показан переход на полное парентеральное питание.

Противопоказания к проведению процедуры и/или вмешательства:

ПП не проводится на фоне реанимационных мероприятий.

Требования к проведению процедуры и/или вмешательства:
Одновременно с началом парентерального питания необходимо определить следующие показатели (УД - В);
-уровень глюкозы в крови;
- уровень электролитов (калий, натрий, кальций) в крови;
- содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в крови;
- содержание триглицеридов в плазме.

Во время проведения парентерального питания необходимо ежедневно определять следующие показатели (УД - В):
- динамику массы тела;
- диурез;
- уровень глюкозы в моче;
- уровень электролитов в крови;
- уровень глюкозы в крови (при увеличении скорости поступления глюкозы 2 раза в сутки);
- содержание триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров).

При длительном (более 1 недели) парентеральном питании еженедельно необходимо определять следующие показатели (УД - В);:
- Уровень глюкозы в крови;
- Уровень электролитов;
- Содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови;
- Содержание триглицеридов в плазме;
- Уровень креатинина и мочевины в плазме.

Требования к подготовке пациента :
- Парентеральное питание может осуществляться как через периферические, центральные и глубокие линии (УД - В);;
- Периферический доступ используется в том случае, когда не планируется проводить парентеральное питание длительно, и не будут использоваться гиперосмолярные растворы;
- Центральный венозный доступ применяется в том случае, когда планируется длительное парентеральное питание с использованием гиперосмолярных растворов;
- Обычно в качестве косвенного показателя осмолярности используется концентрация глюкозы в растворе. В периферическую вену не рекомендуется вводить растворы с концентрацией глюкозы более 12,5%;
- Однако для более точного расчета осмолярности раствора можно использовать формулу:
Осмолярность (мосм/л) = [аминокислоты (г/л) × 8] + [глюкоза (г/л) × 7] + [натрий (ммоль/л) × 2] + [фосфор (мг/л) × 0,2] - 50 ;
- Растворы, расчѐтная осмолярность которых превышает 850-1000 мосм/л, в периферическую вену вводить не рекомендуется;
- В клинической практике при расчете осмолярности следует считать концентрацию сухого вещества.

Алгоритм расчета программы парентерального питания
Данная схема является приблизительной и учитывает только ситуации с успешным усвоением энтерального питания. Порядок расчета парентерального питания у недоношенных детей:

Расчет суточного объема жидкости:
Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу жидкости на 1 кг массы тела (см. таблицу 1). При наличии показаний к повышению или снижению потребления жидкости доза корригируется индивидуально.
В данный объем входят все жидкости, вводимые ребенку: парентеральное питание, энтеральное питание, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.
Минимальное трофическое питание (менее 25 мл/кг в сутки), обязательно проводимое в первые сутки жизни, не учитывается в общем объеме жидкости:
m (кг) × доза жидкости (мл/кг/сутки) = суточная доза жидкости (мл/сутки).

Расчет объема парентерального питания (с учетом объема энтерального питания):
При объеме энтерального питания, превышающем трофический: суточная доза жидкости (мл/сутки) - объем энтерального питания (мл/сутки) = суточный объем парентерального питания.

Расчет суточного объема раствора белка .
Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу парентерального белка на 1 кг массы тела (см. табл. 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):
m (кг) × доза белка (г/кг/сутки) = суточная доза белка (г/сутки).
При использовании 10% раствора аминокислот: суточную дозу белка умножаем на 10.
суточная доза белка (г/сутки) × 10 = количество 10% раствора аминокислот (мл/сутки) .
При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза белка в граммах, и результат вычитается из суточной дозы белка.

Расчет суточного объема эмульсии жиров .
Умножаем вес ребенка (кг) на расчетную дозу жира на 1 кг массы тела (смотрите таблицу 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):
m (кг) × доза жира (г/кг/сутки) = суточная доза жира (г/сут).
При использовании 20% эмульсии жиров: суточную дозу жиров умножаем на 5, при использовании 10% умножаем на 10, получаем объем в мл/сутки:
суточная доза жира (г/сутки) × 5 = количество 20% эмульсии жиров (мл/сутки) .
При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза жира в граммах, и результат вычитается из суточной дозы жира.

Расчет суточного объема электролитов.

Расчет дозы натрия при использовании физиологического раствора:
m (кг) × доза натрия (ммоль/л) = объем NaCl 0,9% (мл) 0,15 .
Расчет дозы натрия при использовании 10% раствора хлорида натрия в составе комбинированного раствора:
m (кг) × доза натрия (ммоль/л) = объем NaCl 10% (мл) 1,7 .

Расчет дозы калия :
m (кг) × доза калия (ммоль/л) = объем К 4% (мл) 0,56 .

Расчет дозы кальция :
m (кг) × доза кальция (ммоль/л) × 3,3 = объем кальция глюконата 10% (мл).
m (кг) × доза кальция (ммоль/л) × 1,1 = объем кальция хлорида 10% (мл).

Расчет дозы магния :
m (кг) × доза магния (ммоль/л) = объем магния сульфат 25% (мл) 2 .

Расчет суточного объема углеводов :
Вычисляем количество граммов глюкозы в сутки: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу (скорость поступления) глюкозы, умножаем на коэффициент 1,44.

Скорость введения углеводов (мг/кг 1 мин) × m (кг) × 1,44 = доза глюкозы (г/сутки) .
При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитываем дозу углеводов в граммах и вычитываем из суточной дозы углеводов.

Расчет объема вводимой жидкости, приходящейся на глюкозу :
Из суточной дозы жидкости вычесть объем энтерального питания, суточный объем белка, жиров, электролитов, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.
Суточный объем парентерального питания (мл) - суточный объем белка (мл) - суточный объем жировой эмульсии (мл) - суточный объем электролитов (мл) - объем жидкости в составе парентерально вводимых антибиотиков, инотропных препаратов и т.д. = объем раствора глюкозы (мл).

Подбор объемов растворов глюкозы .
При изготовлении раствора вне аптеки из стандартных - 5%, 10% и 40% глюкозы есть 2 варианта расчета.

Первый вариант :
- Вычисляем, в каком объеме 40% глюкозы содержится заданное количество сухой глюкозы (г/сутки): доза глюкозы (г/сутки) × 10 = глюкоза 40% (мл).
- Вычисляем количество воды, которое необходимо добавить: [объем жидкости, приходящейся на глюкозу] - [объем 40% глюкозы] = объем воды (мл) .

Второй вариант :
- Рассчитываем объем раствора глюкозы с большей концентрацией: Доза углеводов (г) × 100 - объем общего раствора глюкозы (мл) × С1 = С2 - С1 = объем 40% глюкозы, где С1 - меньшая концентрация (например 10%), С2 - большая (например, 40%)
- Вычисляем объем раствора меньшей концентрации: Объем растворов глюкозы (мл) - объем глюкозы в концентрации С2 = объем глюкозы концентрации С1 .

Контроль полученной концентрации глюкозы в комбинированном раствор :
Суточная доза глюкозы (г) 100/суммарный объем раствора (мл) = концентрация глюкозы в растворе (%).
Допустимый процент сравнивается с рекомендациями по введению в центральную или периферическую вену.

Контроль калорийности питания:
- Расчет калорийности энтерального питания.
- Расчет калорийности парентерального питания:
доза липидов г/сутки 9 + доза глюкозы г/сутки 4 = калорийность парентерального питания ккал/сутки ; аминокислоты не учитываются как источник калорий, хотя и могут использоваться в энергетическом обмене.
- Значение общей калорийности питания: калорийность энтерального питания (ккал/сут) + калорийность ПП (ккал/сутки)/массу тела (кг) .

Составление листа инфузионной терапии : Внести объемы инфузионных растворов в лист:
внутривенно капельно: 4
0% глюкоза - … мл;
дистилированная вода - … мл;
или
10% глюкоза - … мл;
40% глюкоза - … мл;
10% препарат белка - … мл;
0,9% (или 10%) раствор натрия хлорида - … мл;
4% раствор калия хлорида - … мл;
25% раствор магния сульфата - … мл;
10% препарат глюконата кальция - … мл;
гепарин - … мл.

В/в капельно отдельно:
20% эмульсия жиров - … мл;
Виталипид - … мл.
Раствор эмульсии жиров вводится параллельно с основным раствором в разных шприцах, через тройник.

Расчет скорости введения растворов:
Оптимальным для начала терапии считается поступление компонентов парентерального питания с одинаковой скоростью в течение суток. При проведении длительного парентерального питания постепенно переходят на циклическую инфузию.

Расчет скорости введения основного раствора: Объем общего раствора глюкозы с белком и электролитами / 24 ч = скорость введения (мл/ч) .
Расчет скорости введения эмульсии жиров: Объем эмульсии жиров 24 ч = скорость введения жировой эмульсии (мл/ч) .

Исходя из возможностей медицинской организации осуществляющей данный КП возможно использование автоматической программы расчета введения жидкости, питания и лекарственных назначений в отделениях интенсивной терапии новорожденных ([email protected]) (приложение 2).

Методика проведения процедуры и/или вмешательства:
Растворы для парентерального питания должны приготавливаться в отдельном помещении. Помещение должно соответствовать вентиляционным стандартам особо чистого помещения. Приготовление растворов должно производиться в ламинарном шкафу. Приготовление растворов для парентерального питания следует поручать наиболее опытной медицинской сестре. Перед приготовлением растворов медицинская сестра должна провести хирургическую обработку рук, надеть стерильную шапочку, маску, стерильный халат и стерильные перчатки. В ламинарном шкафу должен быть накрыт стерильный стол.
Приготовление растворов должно производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Допускается смешивание в одном пакете растворов глюкозы, аминокислот и электролитов.
Для профилактики тромбоза катетера в раствор следует добавлять гепарин. Доза гепарина может определяться либо из расчета 0,5-1 ЕД на 1 мл готового раствора, либо 25-30 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.
Жировые эмульсии с жирорастворимыми витаминами готовятся в отдельном флаконе или шприце без добавления гепарина.
С целью профилактики катетер-ассоциированной инфекции следует заполнять инфузионную систему в стерильных условиях и стремиться как можно реже нарушать ее герметичность. С этой точки зрения представляется обоснованным при проведении парентерального питания использование инфузионных волюметрических помп с достаточной точностью дозирования раствора на малых скоростях введения. Шприцевые дозаторы более целесообразно использовать в том случае, когда объем вводимой среды не превышает объем одного шприца. Для обеспечения максимальной герметичности целесообразно при сборе контура для инфузии использовать трехходовые краники и безыгольные коннекторы для введения разовых назначений. Смена инфузионного контура у постели больного должна также проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Индикаторы эффективности процедуры и/или вмешательства:
Индикатором эффективности парентерального питания является сбалансированное и правильно организованное питание новорожденного. Назначение каждого компонента питания должно основываться на потребностях ребенка в данном ингредиенте. Соотношение ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также удовлетворению особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода. Технология назначения питания должна быть оптимальной для его полноценного усвоения. Эффективность ПП оценивается по гармоничному развитию ребенка согласно шкалам Фентона (приложение 1).

Осложнения парентерального питания:
Инфекционные осложнения. Парентеральное питание - один из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральных и периферических сосудистых катетеров.
Экстравазация раствора и возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается при использовании периферических венозных катетеров.
Выпот в плевральную полость/перикард (1,8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0,7/1000 установленных линий).
Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание. Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются: насколько возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ - липид).
Кроме того, к осложнениям парентерального питания можно отнести гипо - и гипергликемию, электролитные нарушения, развитие флебита, остеопении (при отсутствии дотации препаратов фосфора и кальция).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. clinical guidelines: parenteral nutrition ordering, order review, compounding, labeling, and dispensing. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Mar;38(3):334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Validating the weight gain of preterm infants between the reference growth curve of the fetus and the term infant. BMC Pediatr. 2013;13(1):92. 3. Балашова Е.Н., Бабак О.А., Володин Н.Н. и др. Проект клинического протокола «Парентеральное питание новорожденных» // Неонатология. 2014., №3 (5).,С.104-115. 4. Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д. и др. Протокол инфузионной терапии и парентерального питания новорожденных. СПб, 2011., 23с. 5. Parenterale Ernährung / Parenteral Nutrition AWMF online www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Абдуллаева Гульбан Махаметжановна - неонатолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии Института Постдипломного Образования (ИПО) РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»;

2) Глазебная Инна Михайловна - главный специалист - неонатолог отдела охраны материнства и детства Управления здравоохранения Южно-Казахстанской области;

3) Толыкбаев Талгат Жорабекович - заместитель главного врача по неонатологии, ГККП на ПХВ «Городской Перинатальный Центр» г.Тараз;

4) Калиева Мира Маратовна - клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д Асфендиярова».

Конфликт интересов : нет.

Рецензенты:
Жубанышева Карлыгаш Биржановна - кандидат медицинских наук, доцент, главный внештатный неонатолог МЗ СР РК, ведущий сотрудник АО «Национальный научный центр материнства и детства»

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

Рис. 1 . Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Основная задача парентерального питания (ПП) состоит в обеспечении пластических потребностей организма и компенсации энергетического и гидро-ионного баланса при органической или функциональной недостаточности энтерального питания путем внутривенного введения питательных веществ.

Парентеральное питание новорожденных

Цель парентерального питания - предоставление необходимых калорий и сохранение белка с помощью инфузии аминокислот, углеводов и жиров. Аминокислоты необходимы для синтеза белка и только в исключительных случаях могут использоваться для получения энергии (глюконеогенез), в то время как углеводы и жиры являются основными поставщиками калорий.

Калорийность основных питательных веществ:

• 1г углеводов - 4.1 Ккал;
• 1 г аминокислот - 4.0 Ккал;
• 1 г жиров - 9.3 Ккал.

Суточная потребность в энергии у детей разного возраста представлена в таблице.

Таблица. Потребности в энергии у детей в сутки

В здоровом организме строгое равновесие процессов распада и синтеза всех составных частей тканей возможно лишь при непрерывном поступлении определенного количества аминокислот и энергетических веществ. Это равновесие нарушается либо при усиленном эндогенном катаболизме, либо при полном или частичном прекращении поступления питательных веществ. Подобные ситуации возникают при всех тяжелых заболеваниях и травмах, которые сопровождаются более или менее выраженными нарушениями метаболизма. У всех детей, перенесших хирургическое вмешательство в раннем послеоперационном периоде, в большей или меньшей степени происходит распад собственных белков организма - катаболическая фаза послеоперационного периода.

Определяющим фактором в комплексе нарушений обмена веществ является белковая недостаточность, что обусловлено особой ролью белка в организме как пластического материала, необходимого для синтеза ферментов, гормонов, иммунных тел и регенерации тканей. В большинстве случаев белковая недостаточность обусловлена усиленным распадом белка в тканях, например при тяжелых травмах, ожоговой болезни, гнойно-септических заболеваниях, в послеоперационном периоде. При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетаются синтез белка - анаболическая фаза белкового обмена.

Проблема белкового голодания

Причины белкового голодания

Довольно частой причиной белкового голодания является и недостаточное поступление белка в организм вследствие анатомических или функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (проникающие ранения живота, перитонит, челюстно-лицевая и операционные травмы, септические состояния и т. д.). Патология белкового обмена отрицательно влияет на исход травмы: снижает сопротивляемость к инфекциям, замедляет заживление ран, повышает число послеоперационных осложнений (кровотечения, пневмония и отек легких, отек и несостоятельность швов анастомоза, функциональная кишечная непроходимость, замедление репаративных процессов в ране, нагноения).

В основе любого патологического процесса, требующего коррекции нарушенного метаболизма парентеральным питанием, лежит голодание: экзогенное или эндогенное.

В процессе голодания у человека различают три периода:

Повышение основного обмена и энергетических затрат (временного) с максимальными суточными потерями массы тела;

Постепенное понижение основного обмена и снижения суточных энергетических затрат организма с мобилизацией жира из жировых депо и транспортировкой его в печень, где он окисляется;

Возрастающий распад резервного белка, когда возникает нерациональное расходование пластического белка, в том числе в жизненно важных органах.

Запасов белка в организме не существует, особенно у детей младшего возраста, и уже с первых дней голодания начинается использование клеточного белка органов. В первые 2 недели голодания 15-20% энергетических затрат организма покрываются за счет белков. Распад структурного белка жизненно важных органов и регуляторных систем ведет к нарушению нейрогуморальной регуляции обмена веществ. Глубокие изменения структуры, сопровождающиеся резким нарушением функции, возникают в железах внутренней секреции (щитовидная железа, гипофиз, надпочечники, половые железы). Снижение функции щитовидной железы сопровождается снижением интенсивности холинергических реакций, обусловливающих в значительной мере функциональное состояние центральной и периферической нервной системы и ее нейрогуморального звена.

Гипопротеинемия является одним из самых ранних проявлений белковой недостаточности, что наблюдается в постагрессивном периоде особенно у ослабленных детей.

Быстро уменьшается содержание общего белка в печени и мышцах, резко снижается синтез альбуминов в печени и других органах. Белковое голодание вызывает резкое нарушение ферментных систем, так как ферменты тоже являются белками. Снижается активность ферментов, осуществляющих синтез аминокислот. Развивающийся при белковом голодании дефицит аминокислот усугубляет нарушение биосинтеза белка. При этом важную роль играет дефицит даже одной аминокислоты, в том числе и заменимой, которая функционально может становиться незаменимой.

Возникающие при белковом голодании нарушения функции ряда окислительных систем влекут за собой снижение интенсивности дыхания ткани мозга, печени, функции желез внутренней секреции. Нарушение белкового метаболизма ведет к дискоординации углеводного, жирового, электролитного, витаминного обменов.

Обмен веществ как специфическое свойство живой материи в общебиологическом смысле представляет собой потребление живыми организмами из внешней среды органических и неорганических соединений, элементов, использование их в процессе жизнедеятельности и выделение во внешнюю среду конечных продуктов. Его важной особенностью является наличие органической взаимосвязи всех видов обмена веществ: белкового, жирового, углеводного, водно-солевого и др.

Все химические превращения поступающих в организм с пищей белков, жиров и углеводов происходят в виде диссимиляции и ассимиляции. Наряду с характерными особенностями обмена белков, жиров и углеводов имеется ряд принципиально общих закономерностей, позволяющих выявить взаимосвязь этих процессов.

Этапы обмена веществ

этапом превращения, общим для всех пищевых компонентов, является последовательное ферментативное расщепление их до соответствующих мономеров. Это обстоятельство чрезвычайно важно для проблемы парентерального питания, ибо применяемые трансфузионные среды должны представлять собой искусственно приготовленные мономеры: аминокислоты, моносахариды, эмульгированные жиры.

этап обмена веществ характеризуется появлением немногих ключевых соединений (пируват, ацетил-кофермент и др.), образующих перекрестную связь между отдельными видами обмена веществ и процессами ассимиляции и диссимиляции. Такая особенность создает узловой пункт в обмене, сводящий воедино превращения различных структур и делающий возможным переход одного вида реакции ассимиляции в другой. Главное место в энергетических процессах принадлежит АТФ. В виде АТФ организмом используется около 60% всей энергии, образующейся при распаде белков, жиров и углеводов.

этап обмена веществ является универсальным, в процессе его завершается энергетический распад веществ, и образуются конечные продукты их обмена.

Показания к парентеральному питанию

Главным объективным критерием для применения ПП является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удается компенсировать энтеральным путем. Энтеральное питание всегда лучше, при условии, если оно в состоянии восстановить нарушенный метаболизм. Если же это оказывается невозможным, необходимо парентеральное питание новорожденных.

Показания к парентеральному питанию могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания к парентеральному питанию

Абсолютные показания возникают в тех случаях, когда организм в условиях прекращения или резкого ограничения поступления питательных веществ извне покрывает резко возрастающие пластические и энергетические потребности за счет распада собственных тканей. Такая метаболическая направленность, призванная обеспечить жизнедеятельность организма, быстро утрачивает свою первоначальную целесообразность и начинает отрицательно сказываться на течении всех жизненных процессов.

Абсолютные показания к назначению парентерального питания при травмах и хирургических заболеваниях:

Тяжелые механические травмы, гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости в активной фазе процесса;

Выраженная катаболическая реакция при обширных ожогах, комбинированных травмах, тяжелых гнойно-септических процессах;

Резкое ограничение или невозможность перорального питания в результате нарушения функции пищеварительного тракта травматического, воспалительного или функционального происхождения (хроническая диарея, синдром короткой кишки, панкреонекроз и др.);

Временное выключение желудочно-кишечного тракта после травм и хирургического вмешательства на пищеводе, желудке, кишечнике, в области гепатопанкреатодуоденальной зоны;

Наличие у детей повреждения грудного лимфатического протока с клиникой хилоторакса.

Относительные показания к парентеральному питанию

Относительные показания к назначению парентерального питания возникают, когда энтеральный путь питания сохранен, однако восстановить нарушенный метаболизм не удается (сепсис, нарушение кишечного всасывания, наличие кишечных свищей).

Каким должно быть парентеральное питание новорожденных?

В тех случаях, когда речь идет об абсолютных показаниях, парентеральное питание должно быть полным, т. е. включать все необходимые ингредиенты: пластические, энергетические, электролитные и др. При относительных показаниях ПП может быть неполным: азотистые вещества вводят парентерально, а остальные ингредиенты - энтерально.

Виды парентерального питания для ребенка

Парентеральное питание подразделяется на 3 вида: полное, частичное, дополнительное.

Полное парентеральное питание - внутривенное введение всех необходимых для обеспечения жизнедеятельности организма веществ в количествах, соответствующих потребностям ребенка.

Частичное парентеральное питание - введение такого количества всех необходимых для обеспечения метаболических процессов веществ, которое дополняет недостаточное введение другими путями (через рот, через зонд).

Дополнительное парентеральное питание - введение отдельных питательных веществ при увеличении потребности в них организма ребенка.

С точки зрения биохимии основное отличие ПП от обычного состоит в том, что для первого не требуется фаз трансформации полимеров пищевых веществ в мономеры, за исключением частичной необходимости в гидролизе нейтрального жира, поступающего с жировыми эмульсиями. Внутриклеточный метаболизм мономеров питательных веществ, поступивших в организм обычным путем или парентерально, никаких различий не имеет.

Составление программы полного парентерального питания

Составление суточной программы полного парентерального питания основано на принципах, близких тем, которые используются для составления суточной программы инфузионной терапии. Начальным моментом составления суточной программы парентерального питания является расчет общего суточного количества жидкости. Этот объем зависит от общего состояния ребенка, деятельности сердечно-сосудистой системы, выделительной функции, гидро-ионного обмена и многого другого. Основой составления суточной программы является общий расчет необходимых питательных веществ и объемов растворов и препаратов для ПП. Зная концентрации растворов и эмульсий, а также потребности в углеводах, белках и жирах, рассчитывают необходимые объемы вводимых препаратов.

Эффективность парентерального питания оценивается на основании клинических симптомов, динамики массы тела, характера изменений диуреза, данных биохимического анализа крови. Так как избыточное введение количеств глюкозы может приводить к жировому перерождению печени и задержке двуокиси углерода в ряде случаев используют метод непрямой калориметрии с вычислением дыхательного коэффициента, который не должен превышать 0,95.

Так как организм нуждается не только в энергетических и пластических материалах, в состав парентерального питания необходимо включать смеси необходимых витаминов, растворы электролитов и микроэлементов. Существуют официнальные смеси микроэлементов содержащих цинк, медь, марганец и хром, предупреждающих развитие их дефицита при длительном ПП.

Парентеральное питание представляет собой один из важных разделов искусственного питания. При благоприятном течении заболевания наступает момент перехода на энтеральное питание. Необходимо иметь в виду, что до восстановления секреторной, всасывательной и моторной функции кишечника энтеральное введение питательных веществ не только не дает положительного эффекта, но и ухудшает функцию желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, перевод больного на энтеральное питание (энтерально-зондово-кишечное или пероральное) должен осуществляться с учетом степени восстановления функции желудочно-кишечного тракта.

Компоненты парентерального питания

Углеводы - состав парентерального питания

Все процессы биосинтеза в организме являются реакциями, протекающими с потреблением энергии. Установлено, что для синтеза белка в организме на каждый грамм азота исходных субстанций требуется 150 - 200 ккал. Источниками энергии являются в основном углеводы и жиры. Обеспечивая организм необходимой энергией, они предохраняют эндогенный белок от сгорания, и одновременно оказывают азотсберегающий эффект. На каждые дополнительно вводимые 10 ккал в виде энергетической субстанции потери азота уменьшаются на 3-15 мг. Азотсберегающий эффект источников энергии начинает проявляться при поступлении в организм не менее 600 ккал в сутки.

Совершенно очевидно, что при парентеральном питании необходимо обеспечить достаточное поступление в организм веществ, являющихся преимущественно источниками энергии. Для этой цели используют препараты углеводов в виде водных растворов сахаров и спиртов, а также жиров в форме жировых эмульсий.

Учитывая, что основная роль углеводов в питании заключается в удовлетворении энергетических потребностей, нельзя игнорировать тот факт, что они имеют и пластическое значение, входя в состав клеток в качестве структурных элементов и многих активных субстанций живого организма.

Таблица. Суточная потребность в углеводах у детей

Глюкоза является наиболее распространенным в природе шестиуглеводным моносахаридом. Молекулы D-глюкозы служат главным видом клеточного "топлива" и выступают в роли строительных блоков или предшественников, наиболее распространенных олиго- и полисахаридов. Глюкоза является классической формой энергетического субстрата для парентерального питания. Благодаря тому, что получены высокоочищенные сорта глюкозы, не вызывающие побочных реакций, приготовление из них соответствующих растворов, их стерилизация, хранение не представляют технических трудностей. Если к этому добавить, что переносимость этого естественного продукта организмом очень хорошая (практически не наблюдается ни аллергических, ни токсических реакций и препарат имеет не только питательное, но и дезинтоксикационное действие), то становится ясным, почему глюкоза находится на первом месте по частоте ее применения для инфузионной терапии.

Важной особенностью глюкозы является то, что в организме она окисляется до окончательных продуктов - углекислоты и воды. Глюкоза является одной из составных частей молекул РНК и в этом плане имеет прямое отношение к синтезу белка. Введение глюкозы позволяет сохранить от распада собственные белки. Одновременно глюкоза оказывает и анаболическое действие на обмен аминокислот, который, вероятнее всего, обусловлен усилением продукции инсулина поджелудочной железой в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. При введении глюкозы наблюдается такой же эффект, как и при введении инсулина - усиление процесса включения аминокислот в белки мышц при одновременном обеднении аминокислотами печени. По этой причине при введении большого количества глюкозы следует считать обязательным одновременное введение аминокислот. Анаболический эффект глюкозы по отношению к аминокислотам проявляется при совместном введении, если же между их введением допускается разрыв в 4-5 часов, азотсберегающий эффект может не проявиться. Введение глюкозы вместе с инсулином оказывает более сильный анаболический эффект, чем раздельное их введение. В присутствии инсулина глюкоза эффективно предупреждает развитие кетоацидоза, способствует нормальному распределению в организме калия и натрия. Растворы глюкозы 5% почти изотоничны плазме крови и их широко используют для коррекции водного баланса, питания, дезинтоксикации и других целей. К сожалению, столь малое количество глюкозы в растворе незначительно влияет на калорийный баланс организма. Литр этого раствора дает всего 200 ккал, а для того чтобы обеспечить организм необходимой энергией, надо ввести 10 л такого раствора, что является с физиологической точки зрения недопустимым.

Энергетическую ценность растворов глюкозы повышают, увеличивая ее концентрацию до 10-50%. Гипертонические растворы глюкозы часто оказывают раздражающее действие на венозную стенку, приводят к флебитам, в связи с чем, растворы свыше 10% стараются не вводить в периферические вены.

В последние годы приобрел довольно широкое распространение метод так называемой гипералиментации глюкозой, заключающийся в том, что парентеральное питание проводят высококонцентрированными растворами глюкозы (30-50%), которую вводят через постоянные катетеры, проведенные в бассейн верхней полой вены. Верхний предел дозы при инфузии глюкозы не должен превышать 1,5 г/кг/сутки.

Обычно проводят комбинированное парентеральное питание гипертоническими растворами глюкозы и азотистыми препаратами. С целью предупреждения гипергликемии при введении значительных количеств глюкозы в виде гипертонических ее растворов вводят инсулин из расчета 1 ЕД на 4-5 г глюкозы.

По мере накопления наблюдений по применению гипералиментации выяснилось, что использование этого моносахарида в качестве единственного небелкового источника энергии ухудшает метаболическое состояние печени, вызывает обеднение ее аминокислотами, снижает интенсивность синтеза альбумина, приводит к жировой инфильтрации печени. В связи с этим приобрел большую актуальность вопрос об изыскании других углеводов, пригодных для парентерального питания.

Фруктоза - состав парентерального питания

Фруктоза (левулеза, плодовый сахар) является моносахаридом, относящимся к группе гексоз. По калорийности равна глюкозе. Фруктоза привлекает внимание как вещество для парентерального питания в связи с рядом ее положительных особенностей. В организме фруктоза может фосфорилироваться без инсулина и ее обмен, по меньшей мере, в начальных этапах, находится вне зависимости от этого гормона. Фруктоза в основном метаболизируется в печени, а поступающие в кровь продукты ее метаболизма (глюкоза, молочная кислота и липиды) могут утилизироваться другими тканями. Фруктоза быстрее, чем глюкоза, элиминируется из сосудистого русла и потери ее с мочой меньше. При введении фруктозы образование гликогена в печени происходит быстрее, она оказывает более энергичное белоксохраняющее и гепатопротекторное действие. Особенно выгодным является введение фруктозы в постагрессивном периоде (операция, послеоперационный период, травма, шок), когда, как известно, усвояемость глюкозы резко падает и может наблюдаться глюкозурия.

В то же время следует указать, что гликогеносинтез в мышцах при введении фруктозы протекает медленнее, чем при введениях глюкозы. Независимость обмена фруктозы от инсулина неполная, так как основная масса фруктозы превращается в печени в глюкозу, обмен которой зависит от инсулина. После введения фруктозы возрастает содержание глюкозы в крови и возникает глюкозурия. Перегрузки фруктозой, как и другими моносахаридами, вызывают неблагоприятные последствия. В частности, из-за опасности лактацидемии и гиперурикемии, в основе которой лежит быстрое расходование АТФ на фосфорилирование этого сахара, фруктозу можно вводить лишь в умеренных дозах.

Для инфузий применяют 10% растворы фруктозы. Естественно, что при такой концентрации количество доставляемой в организм энергии сравнительно небольшое и не может иметь самостоятельного значения.

Фруктозу применяют в качестве добавок к некоторым препаратам и включают в состав многокомпонентных растворов для парентерального питания. Рациональность создания последних основана на том, что утилизация отдельных входящих в их состав углеводов (моносахаров и спиртов) происходит разными путями, что позволяет при высокой калорийности препарата избежать перегрузки организма отдельными веществами. Сложность промышленного производства и высокая стоимость фруктозы препятствует ее более широкому применению в практике парентерального питания. Предел дозировки фруктозы - 0,25 г/кг/час и не более 1,5 г/кг/сутки.

Сорбит - состав парентерального питания

Сорбит - шестиатомный сахароспирт, по энергетической ценности равный глюкозе и фруктозе. В организме образуется при превращении глюкозы под действием сорбитдегидрогеназы во фруктозу, следовательно, является природным продуктом. Может утилизироваться в организме без участия инсулина, в связи с чем показан при нарушениях углеводного обмена. Необходимо, однако, оговориться, что обмен сорбита в организме происходит благодаря фруктозе, которая частично переходит в глюкозу, следовательно, независимость утилизации от инсулина не является абсолютной.

Антикетогенное действие сорбита также связано, по-видимому, с его превращением во фруктозу и глюкозу. Доза для однократного введения составляет 0,5 - 2,0 г/кг массы тела. Для получения осмодиуретического эффекта препарат вводят струйно, в других случаях - капельно со скоростью 20-40 капель в 1 мин. Частота локальных тромбофлебитов при применении сорбита весьма незначительная, что можно объяснить тем, что рН его растворов близок к нейтральному - 5,8-6,0. Для парентерального питания применяют 5-6%, т. е. приблизительно изотонические растворы сорбита. Раствор можно вводить в комбинации с другими средами для парентерального питания - белковыми гидролизатами, смесями аминокислот, жировыми эмульсиями, растворами моносахаров. Следует отметить, что растворы сорбита улучшают реологические свойства крови, предупреждают агрегацию эритроцитов, уменьшают тканевую гипоксию, оказывают нормализующее влияние на систему гемостаза.

При вливании гипертонических растворов сорбита с большой скоростью он оказывает осмодиуретическое действие, аналогичное манниту, т. е. увеличивает почечный кровоток, препятствует реабсорбции воды в почечных канальцах и усиливает диурез. Для стимуляции диуреза применяют 20% раствор сорбита, который вводят внутривенно струйно в дозе 1-2 г/кг массы тела. Гипертонический (20%) раствор препарата применяют также для усиления перистальтики при парезах кишечника. С этой целью его вводят капельно по 50-100 мл каждые 6-8 часов до получения лечебного эффекта. Сорбитол не дает с аминокислотами так называемой реакции Мейларда (образование токсичных соединений), в связи с чем его часто используют как калорийную добавку к смесям аминокислот, жировых эмульсий и как компонент сложных углеводистых композиций, содержащих глюкозу, фруктозу, мальтозу, спирт и т. п.

Этанол - состав парентерального питания

Этиловый спирт (этанол) имеет длительную историю внутривенного применения с питательными и лечебными целями.

Калорийность 1 г вещества составляет 7,1 ккал, т. е. значительно больше, чем других углеводов. В качестве исходного продукта применяют медицинский 96% этиловый спирт. Внутривенно вводят водные растворы спирта в концентрации от 5 до 30%. В организме этиловый спирт окисляется в основном в печени, включаясь в цикл Кребса. В среднем до 10% этанола может выводиться с мочой и 50% легкими. Утилизируется он довольно быстро, однако весьма ограничен к применению у детей.

Ксилит - состав парентерального питания

Ксилит является полиспиртом с выраженным антикетогенным действием, метаболизируется независимо от инсулина и не оказывает диуретического действия. Он используется в качестве добавки к аминокислотам. В результате особого способа распада пентозофосфатного цикла, ксилит независимо от глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, которая заторможена при стрессе, шоке, диабете, в состоянии поставлять пентозу, необходимую для построения нуклеиновых кислот и протеинов.

Для нормального питания грудных детей решающим является качественное и количественное покрытие потребности в протеине. Состояние белкового дефицита до и после рождения может вызвать серьезные мозговые расстройства или замедление созревания ЦНС. Минимально безопасные количества белка при парентеральном питании, необходимые детям различного возраста представлены в таблице.

Аминокислоты - состав парентерального питания

Биосинтез белков осуществляется главным образом в рибосомах клеток и находится под контролем генов, важнейшим элементом которых является дезоксирибонуклеиновая кислота - носитель генетической информации, определяющий генотип человека. В соответствии с этой информацией строится последовательность аминокислот полипептидных цепей. Количеством аминокислот в молекуле белка и порядком их расположения предопределяются органо-тканевые, видовые, индивидуальные свойства и специфичность белков.

Таблица. Потребности в белке у детей

Как известно, принимаемые с пищей чужеродные белки в процессе пищеварения расщепляются до аминокислот и простейших пептидов и в такой форме всасываются кишечником, а затем поступают в кровь и транспортируются в ткани, где используются для синтеза эндогенного белка. При парентеральном введении аминокислот искусственно воспроизводится второй этап пищеварения белков, а именно поступление в кровь продуктов их внутрикишечного расщепления. Окончательно установленный в настоящее время факт, что все белки построены и синтезируются в клетках только из аминокислот, является теоретическим обоснованием современного мономерного белкового питания аминокислотами. Вводимые парентерально аминокислоты организм способен использовать для воспроизведения собственных белковых структур и в этом отношении они являются адекватной заменой естественного белкового питания.

Поскольку аминокислоты - азотистые субстанции и служат основным источником усвояемого организмом органического азота, парентеральное питание препаратами, их содержащими, принято называть азотистым парентеральным питанием. Это название получило распространение как синоним парентерального белкового питания.

Для азотистого парентерального питания в настоящее время применяют белковые гидролизаты и синтетические смеси кристаллических аминокислот. Полноценными являются гидролизаты, имеющие в своем составе полный набор аминокислот, особенно все незаменимые аминокислоты. В состав белковых гидролизатов вводят обычно электролиты для обеспечения их нормализующего влияния на водно-электролитный обмен. В составах выпускаемых в настоящее время препаратов аминокислотных смесей имеются существенные отличия. Предложен коэффициент для характеристики суммарного соотношения незаменимых и заменимых аминокислот Н/О, отражающий долю незаменимого (Н) азота в общем (О) азоте (в иностранной литературе Е/Т). Высокие значения коэффициента Н/О необходимы при парентеральном питании детей и истощенных больных. Если же парентеральное питание проводится для поддержания мало нарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой. Однако в связи с тем, что при одинаковых значениях Н/О количественный и качественный состав аминокислот в препаратах может быть различным, этого коэффициента недостаточно для решения вопроса об анаболической эффективности препарата и показаниях к его применению.

Как правило, в современные препараты смесей аминокислот для парентерального питания включают полузаменимые аминокислоты - аргинин и гистидин. Что же касается заменимых аминокислот, то здесь можно встретить варианты с включением от одной до полного набора заменимых аминокислот.

Многие авторы подчеркивают большое значение гистидина, который является незаменимой аминокислотой для детей и больных с уремией, поскольку снижает уровень остаточного азота в крови. Особое значение придается включению в смеси аргинина и других интермедиаторов мочеобразования, которые предотвращают развитие гипераммониемии. Существует мнение, что аланин и пролин по степени незаменимости должны быть поставлены рядом с аргинином и гистидином. Пролин способствует более быстрому заживлению ран. В организме больного количественная и качественная потребность в аминокислотах изменяется, и может возникать избирательная недостаточность отдельных аминокислот.

В состав аминокислотных растворов входят также носители энергии (сорбит, ксилит) и электролиты. Особое значение придается ионам калия и магния, поскольку они являются главными клеточными катионами и необходимы для "строительства" тканей.

Известно, что не только дефицит, но и избыток белкового питания имеет отрицательные последствия для организма. Введение слишком большого количества аминокислот ведет к перегрузке соответствующих катаболических и анаболических ферментных систем организма и накоплению конечных продуктов азотистого метаболизма (аммиака, мочевины и других азотистых шлаков) и неблагоприятно отражается на функциональном состоянии организма.

Кроме того, при парентеральном питании имеются свои специфические условия, практически не позволяющие вводить в организм большие количества аминокислот. Таким условием является необходимость их медленного введения, чтобы не вызвать аминоацидемии, аминоацидурии и опасной перегрузки сосудистого русла жидкостью.

Практически добиться идеальной сбалансированности аминокислот в растворах для парентерального питания невозможно, и, следовательно, они не полностью используются для построения белка в организме. Поэтому в перерасчетах вводимых аминокислот в условный белок их вес делят на экспериментально установленный коэффициент 1,23.

Источники жира в составе парентерального питания

Препараты жира представляют собой высокодисперсные эмульсии нейтральных жиров (триглицеридов) в воде. В организме они включаются в обменные процессы и используются как богатый источник энергии. 1 г жира при сгорании в организме образует 9,3 Ккал энергии. Суточная потребность в жирах при сбалансированном парентеральном питании у детей представлена в таблице.

Таблица. Потребности в жире у детей

Размеры жировых частиц очень малы, как правило, не более 0,5 мкм - как и натуральные хиломикроны. Жировые эмульсии являются ценным источником незаменимых жирных кислот, что имеет особое значение у ослабленных и истощенных детей. Наличие глицерина в жировых эмульсиях обеспечивает изотонию и антикетогенный эффект. Жир поставляет незаменимые жирные кислоты, особенно линолевую и леноленовую, которые поддерживают функциональную способность клеточных мембран и стимулируют заживление ран. Используются жировые эмульсии в виде 10-20% растворов с калорийностью 1,1 и 2 Ккал/мл соответственно. Рекомендуемые дозы жировых эмульсий:

• 5-10 мл/кг на первые 10 кг массы тела,
• 2.5-5 на следующие 10 кг массы тела до 20 кг,
• 1.25-2.5 мл/кг на каждый килограмм массы тела свыше 20 кг.

Максимальная суточная доза 4 г/кг.

Для введения жировых эмульсий используется Y-образное соединение венозного катетера и инфузионных систем. В одно колено вводится жировая эмульсия, в другое - глюкозо-аминокислотный раствор с электролитами. Это требование необходимо для уменьшения времени смешивания жировых эмульсий с другими препаратами, так как при этом может изменяться структура жира в эмульсии.

Страница 107 из 107

Обеспечение питания исключительно внутривенным путем можно считать одним из самых крупных достижении медицины за последние годы. Полученные в этой области данные и знания используются во все большей мере также в детской медицине. Парентеральное питание в педиатрии протекает при совершенно других условиях, чем у взрослых. Оно применяется как у новорожденных с небольшой массой при родах или с нормальной массой, так и у детей до 14 лет, у которых оно постепенно приближается к условиям ведения парентерального питания у взрослых. Первые две группы отличаются очень небольшим калорическим запасом. У новорожденного с небольшой массой при родах только 1 % жира и 8,5 % протеинов (Heird, 1972). Если выразить запас в калориях, то общее количество составит около 450 ккал/кг массы тела, а если учесть лишь непротеиновый запас, то это число составит около 110 ккал/кг массы.
Немногим лучше обстоят дела с точки зрения парентерального питания у новорожденных с нормальной массой при родах. У своевременно рожденного ребенка около 16 % жира и 11 % протеинов, что в калорическом выражении составляет 1980 ккал/кг массы, в том числе непротеиновые запасы 1580 ккал/кг массы. Итак, ввиду небольших запасов необходимость точного и достаточного парентерального питания исключительно велика. 13 течение первых дней после родов ребенок нуждается минимально в 35-40 ккал/кг/сутки и расход быстро увеличивается до 120 какл/кг/сутки. Ребенок 1 года нуждается приблизительно в 100 ккал/ /кг/сутки, что - по сравнению со взрослым, которому нужны только 20 -35 ккал/кг/сутки - существенно больше. Без ответа остается целый ряд вопросов, в частности метаболических, вытекающих из факта исключения пищеварительного тракта, из реакции желез внутренней секреции на парентеральное питание, из действия такого питания на развитие центральной нервной системы и на те органы, функционирование которых еще не получило полного развития, в частности энзиматических систем. Дефекты и расстройства обмена веществ до родов или после рождения могут привести к ограничению числа клеток в мозге, так как деление мозговых клеток происходит при оптимальных обстоятельствах наиболее активно между 25-й-36-й неделями беременности (Schreier и соавт., 1973). Кажется, однако, мало вероятным, что коррекция питания после родов в состоянии изменить последствия недостаточного питания в течение беременности. Клинические исследования у детей показывают хорошие результаты баланса при разных типах имеющихся растворов. При тщательном исследовании кинетики отдельных аминокислот, однако, выявляют, что имеют место расстройства и дефекты уровней некоторых аминокислот (Нутап, 1971). Применив казеиновый гидролизат, в плазме обнаруживают более низкие уровни валина, аргинина, тирозина и цистина (Fontaine, 1971). Также у аминофузина имеют место расстройства гомеостаза аминокислот вследствие дефектов в уровнях метионина, фенилаланина, тирозина, пролина, глицина, серина и аланина (Jiirgens, 1973). Таким образом развивается картина, наблюдаемая при врожденном расстройстве метаболизма некоторых аминокислот. Например, в крови обнаруживают глицин, фенилаланин, метионин, пролин, серин и аланин в значительно излишнем количестве. Имеется, следовательно, реальная опасность, что неуравновешенность баланса растворов может привести к задержке развития отдельных органов. Выявляют также, что цистеин, тирозин, пролин и, вероятно, глицин являются существенными для преждевременно и нормально в срок рожденных детей (Borresen, 1973). После введения фибринового гидролизата наблюдаютт более низкий уровень валина и тирозина (Klotz, 1971). Поэтому и считают необходимым разработать для детей специальные растворы, обогащенные, в частности, за счет гистидина, тирозина, цистина и аргинина с целью предотвращения гиперамонемических состояний. Необходимо также соответственно отрегулировать глицин и изолейцин (Oetliker, 1962). Следует также подчеркнуть, что Nutramin Spofa любой концентрации содержит как гистидин, так и аргинин в достаточном количестве, а также тирозин и цистин. Доза глицина сравнительно мала. Наш раствор, следовательно, в частности в 4 %-й концентрации, относительно подходит также для нужд педиатрии, хотя для некоторых показаний придется приготовить специальные растворы.
При введении комплексного парентерального питания выявляют, что новорожденные удерживают только 55 - 73 % азота (Borresen, 1972) по сравнению с питанием через рот, при котором организм удерживает и использует до 84 % азота.
Знания по поводу парентерального питания у детей до настоящего времени мало достаточны для того, чтобы позволить занять окончательную позицию в отношении отдельных проблем и предложить обязательные терапевтические рекомендации. Поэтому и не представляется возможным ответить на вопрос относительно количества вводимых аминокислот, идеального количества калорий, электролитов, витаминов, в том числе путей доступа. Мы сейчас упомянем о технике вливания, так как она отличается от таковой у взрослых. Способ введения зависит от ситуации: проводится ли комплексное парентеральное питание или парентеральное питание в сочетании с питанием через рот или с применением зонда, вводятся ли гипертонические растворы свыше 1300 мосмоль/л или используется ли низкая осмотическая активность жировых эмульсий. Аминокислоты можно вводить также внутриаминотически при лечении недостаточности плаценты. Оттуда впитается 5 г аминокислот в течение 3-6 часов (Heller, 1973).
Основным доступом у детей являетъя пункция вены через кожный покров (венепункция) в обычных местах. Для этого применяют иглу соответствующего размера или канюлю (полую иглу), которую следует менять через 12-48 часов. В отношении трудно доступных вен необходимо прибегнуть к препаровке вены. В вену вводят катетер из полихлорвинила или полиэтилена примерно в 3 см от сердца. Венами пупочного канатика, так же как и vena saphena magna для парентерального питания не надо пользоваться ввиду повышенной опасности инфекции. Соблюдение принципов асепсиса и антисепсиса, а также правильного закрепления иглы или катетера разумеется само собой. Примерно в 10 % случаев вышеуказанных доступов не достаточно; тогда прибегают к вводимому в верхнюю полую вену катетеру. Начиная с третьего года жизни можно использовать vena subclavia а доступ выбирают подключичным путем (Parkinson, 1972). Методика та же самая, как у взрослых. У детей непосредственно после родов пользуются vena jugularis externa или interna. Наиболее часто выбирают опубликованную WИтоге модификацию: катетер вводят с помощью туннелизации через подкожную клетчатку в затылочно-височную область, благодаря чему и снижают опасность вторичной инфекции. Для введении катетера можно также использовать vena facialis или vena brachialis (Heird, 1972). Ввиду очень небольшого вводимого объема необходимо обеспечить соответствующую скорость вливания. При введении одного литра раствора в течение 24 часов необходимо влить ежеминутно 14 капель. Скорость вливания можно снизить максимально до 4 капель в минуту, что представляет около 3 000 мл в сутки. Можно также действовать так, что каждые 30-60 минут вливают расчетное количество, а затем закрывают катетер. Можно также применить способ с калиброванной бюреткой 20-30 мл емкости, вследствие чего, однако, увеличивается опасность инфекции. Лучше всего применить насос. У детей подходит сочетание перистальтического насоса со скоростью вливания 5-40 мл/час, с помощью которого вливают амино-растворы и сахары, и шприцового насоса, позволяющего вливание со скоростью 1-5 мл/час и через который - с помощью ветки на колонке - вливают жировые эмульсии. Целесообразно также применение мембранных фильтров. При использовании обычной колонки для вливания применяют фильтр с диаметром пор 0,45 лм, при использовании насоса - фильтр с диаметром пор 0,22 лм. Фильтр необходимо менять минимально раз в 3 дня при одновременном бактериологическом контроле. Контроль осуществляют всегда после введения катетера под рентгеновским экраном с употреблением небольшого количества контрастной массы.
Связанные с применением центрального катетера осложнения двойного рода: во-первых, вследствие самого введения, во-вторых, метаболические при применении гипертонических растворов (Benda, Driscoll, Ricour). В первом случае имеем дело с местной инфекцией, неподходящим местоположением катетера, смещением катетера или раскреплением его, тромбозом с синдромом закупорки полой вены (Ricour, 1972). Наиболее серьезным и часто встречаемым осложнением является септицемия - в литературе указывают 17-40 % (Heller, 1973). С точки зрения посева наиболее часто выращивают staphylococcus aureus и Candida albicans. Высокий уровень осмолярности раствора мешает росту бактерий, но отнюдь не грибков (,Stegink, 1971), поэтому две трети септицемий и являются плесневого происхождения.
Метаболические изменения наиболее часто встречаются у новорожденных с небольшой массой тела при родах. Наиболее часто это гликозурия, которая может быть симптомом начинающейся инфекции, гипергликемия, обезвоживание при осмотическом диурезе, гипогликемия после вливания, ацидоз, гипокальциемия, гипокальциемия, гиполипемия, гипофосфатемия, гипомагнезиемия, а также расстройства печени с временным повышением уровня трансаминазов, которые в большинстве случаев в течение последующего вливания проходят. Часто встречаются изменения костей в связи с деминерализацией скелета и отказ сердца с отеком. Смертность вследствие всех таких осложнений приводилась - в частности, в начале внедрения парентерального питания - на очень высоком уровне - даже 33 %. В случае достаточного опыта больницы или клиники но внутривенному питанию она составляет около 9 % (Loyd-Still, 1973).
Дозировка у новорожденных с небольшой массой при родах другая, чем у новорожденных с нормальной массой при родах у более старших детей.
Количество жидкости указывают в расчете на I кг живой массы, оно зависит также от способа применения, т. е. от выбора либо периферического, либо центрального доступа. У периферического доступа выбирают больше жидкости с низкой осмотической активностью, т. е. всегда ниже 1300 мосмоль/л. При применении центрального катетера можно вливать жидкость с высокой осмотической активностью, т. е. выше 1300 мосмоль/л. У новорожденных с небольшой массой при родах в качестве доступа пользуются наиболее часто их периферическими венами; первый день вливают около 80 мл, ежедневно увеличивая это количество на 10 мл до предела 100 -120 мл/кг/сутки. Не надо выходить за предел 150 мл/кг/сутки. Как только можно вводить жидкость через рот в объеме 100 мл/кг/сутки, следует прекратить парентеральное питание. Наиболее часто начинают также с введения 5 % глюкозы, переходя постепенно на 10 % концентрацию. В раствор постепенно добавляют также аминокислоты до максимальной дозы 1 г/кг/сутки. Эта доза выбрана с целью исключения возможности повышения уровня аммиака. У новорожденных с нормальной массой при родах начинают сразу вливать 10 % глюкозу в объеме 100 мл/кг/ сутки. Дозу постепенно увеличивают до 200 -240 мл/кг/сутки 8 - 12% раствора. Количество аминокислот увеличивается до 1,5 - 2,5 г/кг/сутки. Введенные калории составляют 70 -112 ккал/кг/сутки. Желательно поддерживать осмолярность раствора до уровня 800 мосмоль/л. При этом способе вливания ребенок хорошо выносит парентеральное питание. Приняв решение вливать также жировую эмульсию, новорожденным с нормальной массой при родах вводят 12 г глюкозы/кг/сутки, 2,5 г аминокислот/кг/сутки, 2-4 г жиров/кг/сутки. К сорбитолу не следует прибегать ни у новорожденных с небольшой массой при родах, ни у тех, чья масса в норме. Если у новорожденных с небольшой массой при родах выбирают доступ через vena jugularis interna, то в течение первых суток можно влить 10 г глюкозы/кг/сутки, второй день уже 2,5 г аминокислот/кг массы, а жидкости 100 мл/кг/сутки. Через 4 дня объем вливаемой жидкости можно увеличить до 120 -130 мл и глюкозы до 25-27 г/кг/сутки, причем аминокислоты остаются на уровне 2,5 г/кг/сутки. Большинство авторов придерживаются мнения, что парентеральное питание новорожденных с небольшой массой при родах вполне оправдано. Необходимо, однако, отметить, что с ним необходимо начать не позднее 48 часов после родов. Нужное количество электролитов у новорожденных с небольшой массой при родах приводится в следующей таблице:
Количество электролитов у новорожденных с небольшой массой тела при родах

1. - в виде 10 % Са gluconic uni ** - в виде 20 % MgS04

А - новорожденный с небольшой массой при родах ниже 1250 г (Benda)
Б - новорожденный с небольшой массой при родах (Stezink)
И - новорожденный с небольшой массой при родах (Borresen)
Г - новорожденный с небольшой массой при родах ниже 1200 г (Driscoll) Д - новорожденный с небольшой массой при родах (Fox)
Е - ребенок до 10 лет (Schaerli)
Ж - грудной ребенок (Valik)
З - более старший ребенок (Valik)
Детям с 7 до 14 лет дают воду в объеме 40-50 мл/кг/сутки, глюкозу в виде 20-30 % раствора со скоростью вливания до 1-2 г/кг/час, аминокислоты 2-3 г/кг/сутки,
интралипид 2 кг/г/сутки. Дозу аминокислот не надо превышать, причем как у новорожденных с небольшой массой при родах, так и у тех с нормальной массой при родах, а также у остальных детей ввиду опасности передозировки, проявляющейся в виде временной лихорадки, апатии и образования отека, например, при дозе 9 г/кг/сутки; потребность в калориях и белках указана в следующей таблице по Mitchell-Nelson.
Потребность в калориях и белках у детей по Mitchell-Nelson

л/кг/сутки, не было отмечено его токсическое действие. Не были также замечены изменения в печени или в центральной нервной системе. Не было также оказано влияние на диурез и не был подавлен антидиуретический гормон. Некоторые авторы добавляют алкоголь детям с небольшой массой при родах в объеме 1 мл 90 %-го спирта на 100 мл раствора. Другие назначают его до самого конца первого или третьего месяца в выше указанном объеме. Потребность в витаминах покрывают за счет доступных препаратов, вводя их либо в виде добавки в раствор для вливания, либо внутримышечно (Parkinson, 1972). У детей рекомендуют дозировку, указанную в следующей таблице (потребность указана в суточной дозе по Nelson).
Дозировка витаминов у детей по Nelson

Рассеянные элементы и жирные эссенциальные кислоты в большинстве случаев обеспечиваются за счет вливания плазмы. Ее наиболее часто назначают в объеме 60 мл 2 раза в неделью, а у новорожденных 10 мл 1 раз в неделю. Эссенциальные жирные кислоты желательно вводить в составе жировой эмульсии, обеспечивающей также достаточное поступление фосфора. Рекомендуют также вводить по 20 мл 20 % интралипида 2 раза в неделю. Способ обеспечения и проведения парентерального питания подчас сильно отличается в зависимости от клиники (Driscoll, 1972). В США исходят, в первую очередь, из трудов Dudrick и соавт. Так называемая гипералиментация заключается в применении лишенных жиров растворов с высоким уровнем осмолярности, содержащих аминокислоты в объеме до 4 г/кг/сутки, соответствующие электролиты, витамины и 20 %-ю глюкозу. Количество воды колеблется около 130 мл/кг/сутки и осмолярность раствора около 1600 мосмоль/1 кг воды. Применение и введение этих растворов может быть обеспечено только путем вливания в большие вены с помощью катетера. Другие авторы, преимущественно европейские и скандинавские, пользуются растворами с низкой осмотической активностью и калории ими вводятся в составе этил-алкоголя и жировых эмульсий. Этот способ подчас требует крупных доз жидкости, вследствие чего появляется возможная лишняя нагрузка сердечно-сосудистого аппарата. Он также требует равномерного вливания, предпочтительно с помощью насоса. Верхнюю полую вену используют только в порядке исключения примерно у 10 % больных, которым назначено парентеральное питание.
К парентеральному питанию в детской медицине прибегают в 3 диагностических областях.
К первой области относятся врожденные или приобретенные заболевания пищеварительного аппарата, не позволяющие достаточное введение пищи через рот. Это, в первую очередь, хирургические показания (Вегresen, 1969), куда относится также недостаточное заживление анастомозов, лечение свищей, ожогов и сложных травм. К этой группе относятся 1две трети всех случаев применения. |
Контрольные меры при парентеральном питании детей

* - Осмональность плазмы можно приблизительно подсчитать на основе определения концентрации натрия и глюкозы в плазме по следующей формуле:

Осмональность плазмы = 2 х концентрация натрия в плазме в мвал/л плюс концентрация глюкозы в плазме в мг/100 мл плюс N мочевины в мг %. Концентрацию глюкозы разделяют на 20 и N мочевины на 3.
Ко второй области относятся, в первую очередь, поносы, расстройства питания, язвенный колит, болезнь Крона, а также разного рода злокачественные процессы (Schwachmann, 1973).
Третья область имеет скорее научно-исследовательский характер, когда парентеральное питание назначают новорожденным с небольшой массой при родах, а также в случае расстройства функционирования печени и почек (Bnjart, Gustafson, Pildes).
Контрольные данные, за которыми необходимо следить при парентеральном питании у детей, можно свести в таблицу (с. 435) (Heird и соавт., 1972).