Ахалазия или кардиоспазм. Ахалазия кардии: чем опасна болезнь и что о ней нужно знать пациентам

В нижней трети пищевода и кардии имеется физиологически довольно мощный сфинктер, однако анатомически он не выражен. В зависимости от взглядов на этиологию и патогенез функциональных расстройств кардии до сих пор одну и ту же патологию называют по-разному: кардиоспазм, ахалазия пи­щевода, мегаэзофагус, френоспазм, хиатоспазм, кардиосклероз, дискинезия и дистония кардии и др. Также разнообразие в терминологии объясняется тем, что истинная природа функциональных расстройств, переходящих в органиче­ские изменения, остается не совсем ясной.

Ахалазия кардии или кардиоспазм - это стойкое нарушение рефлекса раскрытия кардии при глотании в начале функционального, а затем и органиче­ского характера. Частота заболеваемости - 0,5-0,8 на 100000 населения или 3,1-20% среди заболеваний пищевода.

Этиология заболевания до настоящего времени неясна. В числе возмож­ных этиологических факторов рассматриваются: наследственный, врожденный, инфекционный и психогенный. Крайне противоречивы сведения о роли наслед­ственной предрасположенности.

Доказано, что разнообразные факторы приводят к дистрофическим изме­нениям интрамуральной сети вегетативной нервной системы пищевода, что со­провождается нарушением последовательности поступления физиологических парасимпатических импульсов к мышечным элементам его стенки. Большинст­во исследователей считают, что в основе нарушения деятельности интраму-рального нервного аппарата пищевода лежит дефицит специфического ней-ротрансмиттера - оксида азота (N0), который приводит к расслаблению гладкомышечной клетки. Механизм указанного действия оксида азота связан с из­менением внутриклеточной концентрации кальция.

клиника и диагностика .

1-я стадия - функциональная - клинически больные иногда ощущают неприятное чувство прохождения пищевого комка за грудиной при глотании. Эти симптомы весьма кратковременны, а больные связывают их с поперхивани-ем из-за торопливости во время еды или с консистенцией пищи. Потери массы тела нет. Эндоскопически и рентгенологически со стороны пищевода измене­ний не выявляется. Морфологически в кардии обнаруживается только при спе­циальной окраске на выявление нервных волокон - их количество несколько уменьшено, отмечается небольшая их фрагментация, а мышцы и соединитель­ная ткань не изменены. Трудности диагностики заболевания в этой стадии свя­заны с тем, что больные, как правило, не обращаются за помощью

2-я стадия - стойкого спазма - клинически больные почти с каждым глотком отмечают дисфагию с постепенным увеличением ее длительности, вплоть до 2-3-х минут, что заставляет больных употреблять кашицеобразную пищу или запивать еду водой, ходить во время еды, принимать определенную позу и т.п. Из-за страха дисфагии больные стараются реже принимать пищу, что приводит к некоторому похуданию. Появляется склонность к запорам. Эндо­скопически отмечается гиперемия и небольшая отечность слизистой оболочки нижней трети пищевода, концентрическое сужение просвета кардии. Рентгено­логически обнаруживается небольшое расширение пищевода до 3 см равномер­ной цилиндрической формы с эвакуацией контрастного вещества хотя и с за­держкой, но порционно Во время спазма дистальная часть пищевода воронко­образно сужена. Перистальтическая волна пищевода несколько ослаблена. Морфологически количество нервных волокон еще больше уменьшено, а их фрагментация увеличена. Объем мышечных волокон уменьшается, а соедини­тельной ткани - увеличивается до их локального скопления в виде кольца во­круг просвета пищевода.

3-я стадия - рубцовых изменений кардии - клинически больные жалуют­ся на тяжесть за грудиной после еды в течение нескольких часов, появляются аритмии сердечной деятельности, одышка после еды. Больные питаются только жидкой пищей и не могут принять горизонтальное положение из-за попадания пищи из пищевода в трахею (регургитация), поэтому больные принимают пищу задолго до сна. Все это ведет к заметному похуданию и запорам. Эндоскопиче­ски выявляется резкая гиперемия и отек слизистой оболочки всего пищевода. В средней и нижней трети пищевода видны эрозии и поверхностные язвы. Про­свет кардии малых размеров. Рентгенологически пищевод значительно расши­рен (до 5 см) и удлинен, поэтому принимает S-образную форму, перистальтиче­ских волн пищевода нет, эвакуация жидкого контрастного вещества происходит тонкой постоянной струйкой. Дистальная часть пищевода штопорообразно де­формирована. Морфологически кардия состоит из рубиово измененной соеди­нительной ткани, а нервных и мышечных волокон либо совсем нет, либо обна­руживаются в виде отдельных фрагментов,

4-я стадия - клинически больные отмечают тупую постоянную боль за грудиной, срыгивание содержимым пищевода, неприятный запах изо рта, регургитацию, общую слабость, сердцебиение, одышку, значительное похудание, постоянные запоры. Эндоскопически выявляются по всему пищеводу эрозии, язвы разной глубины, слизистая отечная, гиперемированная с участками некро­за. Просвет кардии отсутствует. Рентгенологически пищевод значительно рас­ширен, удлинен, имеет мешковидную форму и как бы лежит на диафрагме. Пе­ристальтические волны пищевода и эвакуация жидкого контрастного вещества отсутствуют. Морфологически обнаруживается только сформированная рубцовая ткань.

Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с опухолями, особенно злокачественными. Поэтому во время эндоскопии обязательно берет­ся биопсия слизистой оболочки, язв и рубцов. Кроме того, необходимо диффе­ренцировать с послеожоговымн и рубцово-язвенными стриктурами и др.

лечение. Эффект восстановления проходимости кардии во многом зави­сит от этиологии ахалазии пищевода и кардиоспазма.

К сожалению, это не всегда возможно, поэтому, как правило, проводится комплексное лечение, воздействующее на все возможные звенья патогенеза.

Начинается лечение с воздействия на кору головного мозга, пытаясь уравновесить процессы торможения и возбуждения в клетках ЦНС с помощью различных психотропных веществ. Необходимо исключить воздействие токси­ческих веществ, которые могли бы отрицательно действовать не только на ЦНС, но и на вегетативную нервную систему, особенно ее интрамуральную часть. В лечебный комплекс назначают витамины, особенно группы В, седатив-ные препараты, иглорефлексотерапию, психотерапию, гипноз, вагосимпатиче-скую блокаду. Нередко наблюдается положительный эффект от применения ан­тиспастических средств миогенного и нейрогенного характера (НО-ШПА, атропин и т.п.), церукала, местной анестезии и т.п. В свете получен­ных новых данных патогенеза данной патологии возможна регуляция уровня оксида азота (N0), что является одним из самых перспективных направлений в будущей фармакотерапии дискинетических нарушений желудочно-кишечного тракта. Очевидна обоснованность фармакотерапии этой патологии с помощью донаторов оксидата азота (N0) и антагонистов кальция (Са): применение про­лонгированных нитратов (изосорбида динитрат 10 мг х 3 раза в день) или пре­паратов группы нифедипина (коринфар 10 мг х 3 раза в день). Важно знать, что такое лечение показано и эффективно до образования грубого соединительнот­канного кольца в кардии, т.е. в 1-й стадии.

При чрезмерном разрастании соединительной ткани на фоне значитель­ной дегенерации мышечных волокон (начиная со 2-й стадии) уже требуется ме­ханическое воздействие на кардиальный отдел пищевода. Насильственное рас­тяжение мышц и разрыв соединительнотканного кольца кардии производится с помощью механического кардиодилятатора Штарка или пневмокардио-дилятатором. Пневмодилятация является менее грубым, более контролируемым и безопасным методом, кроме того, дает меньше осложнений. Используются пневмобаллоны диаметром до 50 мм, в которых можно создавать давление от 140 до 340 мм рт. ст. Контроль установки кардиодилятатора осуществляется рентгенологически и видеоэндоскопически. При каждом сеансе давление по­вышается на 40-50 мм. рт. ст. Продолжительность процедуры до 2 минут. На курс лечения требуется 3-5 сеанса через 2-4 дня. Частота перфорации пищевода во время кардиодилятации наблюдается в 2-6% и в основном, зависит от опыта врача. В среднем 75% больных кардиоспазмом во всем мире лечатся с помо­щью кардиодилятации, дающей успешный результат у 95-98% пациентов.

Отрицательный результат кардиодилятации связан с невозможностью не только разорвать, но и растянуть соединительнотканное кольцо кардии. Тогда прибегают к хирургическому лечению. Больным выполняют кардиомиотомию по Геллеру в различных модификациях, заключительным этапом операции яв­ляется пластика раны после рассечения кардии до слизистой оболочки пищево­да. В качестве, пластического материала применяют большой сальник, дно же­лудка, лоскут диафрагмы и др. Такие операции проводятся в 3-й стадии заболе­вания. В настоящее время в клиническую практику внедряется лапароскопиче­ская миотомия.

В 4-й стадии ахалазии, когда больные сильно истощены, нередко приме­няется эзофагофундоанастомоз как первый этап хирургического лечения. Если состояние больного позволяет, то выполняют резекцию кардии с наложением эзофагогастроанастомоза механическим швом.

К сожалению, после лечения кардиоспазма или ахалазии пищевода не­редко развивается рецидив заболевания, что требует проведения повторного ле­чения.

ЭЗОФАГОСПАЗМ

Синдром сегментарного или диффузного спазма пищевода. Это заболева­ние недостаточно изучено, а клинически оно проявляется спастическими со­кращениями стенки пищевода при нормальной функции кардии. Чаще всего эзофагоспазм обусловлен приобретенным нарушением функции ЦНС и иннер­вацией пищевода, висцеро-висцеральными рефлексами при холецистите, язвен­ной болезни и других заболеваниях. Специфические морфологические измене­ния в пищеводе отсутствуют

КЛИНИКА . Больные жалуются на сжимающую, иногда мигрирующую боль различной интенсивности за грудиной во время прохождения пищевого комка, при стрессовых ситуациях и т.п. Часто дисфагия непостоянна, иногда имеет парадоксальный характер, т.е. возникает при приеме жидкой пищи. Эн­доскопическое исследование малоинформативно. Рентгенологически отмечает­ся пищевод в виде "четок", "псевдодивертикулов", "штопора " и т.п. Эти изме­нения не носят постоянный характер. Диаметр пищевода выше и ниже зон спазмов нормальный, а в покое - изменения полностью отсутствуют. Лечение направлено, прежде всего, на ликвидацию первопричины. Затем следует воз­действовать на соответствующие звенья патогенеза эзофагоспазма - диета, мио-и нейрогенные спазмолитики и др.

ХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА

Халазия пищевода или недостаточность кардии связана с уменьшением тонуса и нарушением замыкательной функции физиологически мощного карди-ального сфинктера при повышении внутрижелудочного давления, что приводит к рефлюкс-эзофагиту, который наблюдается у 80% таких больных. Дополни­тельными патогенетическими факторами считаются агрессивные свойства же­лудочного сока, ослабление защитных функций эпителия пищевода, ослабление моторики желудка, уменьшение выработки слюны и нарушение холинергиче-ской иннервации пищевода. При халазии пищевода нередко наблюдается син­дром Барретта - замещение многослойного плоского эпителия слизистой обо­лочки дистального отдела пищевода цилиндрическим желудочным или кишеч­ным эпителием с наличием в просвете пищевода соляной кислоты и желчи. У больных с синдромом Барретта риск развития рака пищевода возрастает в 30-125 раз. Такая патология часто сопутствует грыжам пищеводного отверстия диафрагмы.

клиника. Больные жалуются на отрыжку воздухом, изжогу, ощущение жжения по ходу пищевода, особенно при наклоне туловища вперед и вниз. Ха­лазия может сопровождаться эзофагоспазмом с наличием болей за грудиной. В диагностике халазии пищевода большое значение имеет рентгенологическое исследование. В вертикальном положении больного контрастная масса прова­ливается в желудок, не задерживаясь в пищеводе, а если больному придать по­ложение, лежа с опущенным головным концом и приподнятым тазовым концом стола (положение Тренделенбурга), то контрастная масса будет забрасываться из желудка в пищевод. Основной метод диагностики халазии пищевода - эндо­скопия, во время которой видна гиперемия и отечность, особенно в дистальном его отделе, часто бывают эрозии и даже язвы, а сама кардия зияет и не пери-стальтирует. Это исследование можно дополнить проведением суточного мони­торинга внутрипищеводного рН.

лечение: суть лечения ахалазии пищевода в ликвидации первичного за­болевания, если оно выявлено (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пи-лороспазм, пилоро-дуоденальный стеноз и др.). Консервативное лечение реф-люкс-эзофагита должно быть этапным.

На 1-м этапе основное лечение - это изменение образа жизни: сон в по­ложении Фовлера или приближенному к этому, ограничения пряной или жир­ной пищи, прекращение курения и употребления алкоголя и т.п. Рекомендуется прием антацидных препаратов.

На 2-м этапе, при недостаточной эффективности указанного лечения, больным назначают: блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина (ранитидин или фа-мотидин) или прокинетики (координакс). Последние повышают тонус кардии и стимулируют моторику пищевода и желудка.

На 3-м этапе применяют блокаторы протонного насоса (омепразол, лан-сопрозол) в удвоенных дозах. В особо тяжелых случаях - комбинация блокато-

ров протонного насоса и прокинетиков, а иногда добавляют и блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина.

При отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения по­казана операция - фундопликация по Ниссену. Во время операции на толстом желудочном зонде делается муфта из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода. Хорошие результаты наблюдаются у 90% больных.

– это отсутствие расслабления или недостаточное расслабление нижнего отдела пищевода нейрогенной этиологии. Сопровождается расстройством рефлекторного открытия кардиального отверстия во время акта глотания и нарушением попадания пищевых масс из пищевода в желудок. Ахалазия кардии проявляется дисфагией, регургитацией и болями в эпигастрии. Ведущими методами диагностики служат рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия, эзофагоманометрия. Консервативное лечение заключается в проведении пневмокардиодилатации; хирургическое – в выполнении кардиомиотомии.

Патогенез

Фактическая денервация верхних отделов ЖКТ вызывает снижение перистальтики и тонуса пищевода, невозможность физиологического расслабления кардиального отверстия во время акта глотания, мышечную атонию. При таких нарушениях пища поступает в желудок только благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия, происходящего под гидростатическим давлением жидких пищевых масс, скопившихся в пищеводе. Длительный застой пищевого комка приводит к расширению пищевода – мегаэзофагусу.

Морфологические изменения в стенке пищевода зависят от длительности существования ахалазии кардии. В стадии клинических проявлений отмечается сужение кардии и расширение просвета пищевода, его удлинение и S-образная деформация, огрубление слизистой оболочки и сглаживание складчатости пищевода. Микроскопические изменения при ахалазии кардии представлены гипертрофией гладкомышечных волокон, разрастанием в пищеводной стенке соединительной ткани, выраженными изменениями в межмышечных нервных сплетениях.

Классификация

По выраженности нарушений функций пищевода выделяют стадии компенсации, декомпенсации и резкой декомпенсации ахалазии кардии. Среди множества предложенных вариантов классификации наибольший клинический интерес представляет следующий вариант стадирования:

• I стадия . Характеризуется интермиттирующим спазмом кардиального отдела. Макроскопических изменений (стеноза кардии и супрастенотического расширения просвета пищевода) не отмечается.
• II стадия . Спазм кардии носит стабильный характер, наблюдается незначительное расширение пищевода.
• III стадия . Выявляется рубцовая деформация мышечного слоя кардии и резкое супрастенотическое расширение пищевода .
• IV стадия . Протекает с резко выраженным стенозом кардиального отдела и значительной дилатацией пищевода. Характеризуется явлениями эзофагита с изъязвлением и некрозами слизистой, периэзофагитом, фиброзным медиастинитом .

В соответствии с рентгенологическими признаками различают два типа ахалазии кардии. Первый тип патологии характеризуется умеренным сужением дистального отрезка пищевода, одновременной гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Дилатация пищевода выражена умеренно, участок расширения имеет цилиндрическую или овальную формы. Ахалазия кардии первого типа встречается у 59,2% пациентов.

О втором типе ахалазии кардии говорят при значительном сужении дистального участка пищевода, атрофии его мышечной оболочки и частичном замещении мышечных волокон соединительной тканью. Отмечается выраженное (до 16-18 см) расширение супрастенотического отдела пищевода и его S-образная деформация. Ахалазия кардии первого типа со временем может прогрессировать во второй тип. Знание типа ахалазии кардии позволяет гастроэнтерологам предусмотреть возможные трудности при проведении пневмокардиодилатации.

Симптомы ахалазии кардии

Клиническими проявлениями патологии служат дисфагия , регургитация и загрудинные боли. Дисфагия характеризуется затруднением глотания пищи. В некоторых случаях нарушение акта глотания развивается одномоментно и протекает стабильно; обычно дисфагии предшествует грипп или другое вирусное заболевание, стресс. У части пациентов дисфагия вначале носит эпизодический характер (например, при торопливой еде), затем становится более регулярной, затрудняющей прохождение как плотной, так и жидкой пищи.

Дисфагия при ахалазии кардии может быть избирательной и возникать при употреблении только определенного вида пищи. Приспосабливаясь к нарушению глотания, пациенты могут самостоятельно находить способы регуляции прохождения пищевых масс – задерживать дыхание, заглатывать воздух, запивать пищу водой и т. д. Иногда при ахалазии кардии развивается парадоксальная дисфагия, при которой прохождение жидкой пищи затрудняется в большей степени, чем твердой.

Регургитация при ахалазии кардии развивается в результате обратного заброса пищевых масс в полость рта при сокращении мышц пищевода. Выраженность регургитации может носить характер небольшого срыгивания или пищеводной рвоты, когда развивается обильное срыгивание «полным ртом». Регургитация может быть периодической (например, в процессе еды, одновременно с дисфагией), возникать сразу после приема пищи или спустя 2-3 часа после еды. Реже при ахалазии кардии заброс пищи может случаться во сне (так называемая, ночная регургитация): при этом пища нередко попадает в дыхательные пути, что сопровождается «ночным кашлем». Небольшая регургитация характерна для I – II стадии ахалазии кардии, пищеводная рвота – для III – IV стадий, когда происходит переполнение и перерастяжение пищевода.

Боли при ахалазии кардии могут беспокоить натощак или в процессе приема пищи при глотании. Болевые ощущения локализуются за грудиной, часто иррадиируют в челюсть, шею, между лопатками. Если при I – II стадии ахалазии кардии боли обусловлены спазмом мускулатуры, то при III – IV стадии – развивающимся эзофагитом. Для ахалазии кардии типичны периодические приступообразные боли - эзофагодинические кризы, которые могут развиваться на фоне волнения, физической активности, в ночное время и длиться от нескольких минут до одного часа. Болевой приступ иногда проходит самостоятельно после рвоты или прохождения пищевых масс в желудок; в других случаях купируется с помощью спазмолитиков.

Осложнения

Нарушение прохождения пищи и постоянные срыгивания при ахалазии кардии приводят к похуданию, потере трудоспособности, снижению социальной активности. На фоне характерной симптоматики у пациентов развиваются неврозоподобные и аффективные состояния. Нередко больные длительно и безуспешно лечатся у невролога по поводу данных расстройств. Между тем, неврогенные нарушения практически всегда регрессируют после излечения ахалазии кардии.

Диагностика

Кроме типичных жалоб и данных физикального обследования в диагностике ахалазии кардии чрезвычайно важны результаты инструментальных исследований. Обследование пациента при подозрении на ахалазию кардии начинают с обзорной рентгенографии грудной клетки . При выявлении на рентгенограмме тени расширенного пищевода с уровнем жидкости показано проведение рентгенографии пищевода с предварительным приемом бариевой взвеси. Рентгенологическая картина при ахалазии кардии характеризуется сужением конечного отдела пищевода и расширением вышележащего участка, S-образной формой органа.

Лекарственная терапия при ахалазии кардии играет вспомогательную роль и направлена на продление ремиссии. С этой целью целесообразно назначение антидофаминергических препаратов (метоклопрамида), спазмолитиков, малых транквилизаторов, антагонистов кальция, нитратов. В последние годы для лечения ахалазии кардии используется ведение ботулотоксина. Важными моментами при ахалазии кардии служит соблюдение щадящей диеты и режима питания, нормализация эмоционального фона, исключение перенапряжения.

Прогноз и профилактика

Течение ахалазии кардии медленно прогрессирующее. Несвоевременное лечение патологии чревато кровотечением, прободением стенки пищевода, развитием медиастинита, общим истощением. Ахалазия кардии повышает риск развития рака пищевода. После проведения пневмокардиодилатации не исключен рецидив через 6-12 месяцев. Наилучшие прогностические результаты связаны с отсутствием необратимых изменений моторики пищевода и ранним проведением оперативного лечения. Пациентам с ахалазией кардии показано диспансерное наблюдение врача-гастроэнтеролога с выполнением необходимых диагностических процедур.

Ахалазия кардии – это серьезная патология пищевода, характеризующаяся функциональными нарушениями рефлекторного раскрытия кардиального сфинктера при глотании, а также ослаблением перистальтики пищевода и тонуса его тубулярного отдела.

Согласно данным различных медицинских исследований, ахалазия кардии является одним из самых распространенных заболеваний пищевода, которое может встречаться в абсолютно любом возрасте как у представителей мужского пола, так и у женского.

Причины заболевания

В нынешнее время этиология ахалазии кардии полностью не изучена. В научном мире присутствует множество различных гипотез ее возникновения, однако, до сих пор ни одна из них не получила точного клинического подтверждения. Тем не менее вопреки научным спорам и доводам, большинство специалистов медицины все же выделяют 2 основных фактора, способных провоцировать развитие этой патологии пищевода. К ним относят:

• гистологический фактор (присутствие в нервных сплетениях и волокнах пищевода дегенеративных, патологических изменений);
• психоэмоциональный фактор (длительное пребывание в нестабильном психическом и психологическом состоянии вследствие регулярных стрессов или же психогенных заболеваний).

Стоит отметить, что в настоящие дни есть и другие научные предположения, согласно которым, ахалазия кардии может возникать из-за генетического фактора, а также в результате отсутствия лечения аутоиммунных и инфекционных заболеваний.

Симптоматика заболевания

Специалисты медицины утверждают, что ахалазия кардии развивается достаточно медленно, а вот ее клиническая картина постоянно прогрессирует, в связи с чем все основные симптоматические проявления данной патологии пищевода весьма стремительно приобретают ярко выраженный характер.

Главными симптомами ахалазии кардии являются:

1. Дисфагия. Это явление характеризуется затрудненным глотанием. Является основным и самым ранним симптомом ахалазии кардии, сопровождающим заболевание на протяжении всего его течения. Обычно дисфагия появляется сразу же после приемов еды. Человек может чувствовать неприятные ощущения как в горле, так и в грудине. Данный симптом в самом начале развития заболевания обладает эпизодическим характером и возникает в основном при спешном потреблении еды, но со временем, он начинает проявляться постоянно, независимо от скорости поглощения пищи.
2. Регургитация. Этот симптом определяется возвратом содержимого желудка и пищевода в ротовую полость. Сопровождается учащенным срыгиванием, выделением рвотных масс во время и после приема еды, а также при принятии горизонтального положения и резком наклоне туловища вперед.
3. Интенсивные боли. Обычно ахалазия кардии провоцирует появление болезненных ощущений в грудной области, но иногда боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть, шею. Возникновение подобных болей связывают со спазмом гладкой мускулатуры пищевода и с его переполненностью пищевыми массами.
4. Снижение веса. Так как при ахалазии кардии питание человека осуществляется достаточно тяжело, он может начать терять общую массу тела. При прогрессирующем течении заболевания такая потеря веса способна привести к болезненному похуданию.
5. «Застойные» проявления». К ним относят возникновение различных специфических признаков, обусловленных длительным застоем, брожением и разложением пищевых масс в пищеводе. Данная категория симптомов проявляется в виде повышенного слюноотделения, приступов тошноты, резкого неприятного запаха из ротовой полости и отрыжки тухлым. Наиболее часто эти явления возникают при длительном и прогрессирующем течении ахалазии кардии.
6. Изжога. Ее возникновения при рассматриваемой патологии является результатом повышенного образования молочной кислоты при расщеплении пищи в пищеводе.

Врачи предупреждают, что игнорировать и терпеть проявление подобных симптомов нельзя, нужно сразу же обращаться к специалисту медицины, так как только своевременно осуществленное лечение ахалазии кардии поможет избежать развития ряда тяжелых осложнений.

Классификация заболевания

Классифицируется ахалазия кардии по основным стадиям своего развития. Выделяют 4 степени ее прогрессирования:

1. 1 степень — 1 стадия (выражается краткосрочными, эпизодическими нарушениями расслабления кардиального сфинктера и единичными проявлениями дисфагии, а также отсутствием расширения пищевода);
2. 2 степень — 2 стадия (2 степень ахалазии кардии вызывает появление постоянного болезненного дискомфорта в грудной клетке ввиду того, что при 2 степени пищевод немного расширяется, а кардиальный сфинктер подвергается серьезным функциональным нарушениям);
3. 3 степень — 3 стадия (характеризуется наличием рубцовых изменений в дистальном отделе пищевода, его стенозом и существенным расширением (в 2 раза и более) других его основных отделов);
4. 4 степень — 4 стадия (определяется наличием ярко выраженного рубцового поражения и S-образной деформации пищевода, образованием на его стенках язвенных участков и воспалением его слизистой).

Медики утверждают, что наиболее часто диагностируется ахалазия кардии 2 стадии, так как именно при 2 степени ее прогрессирования в большинстве случае больные начинают обращаться за медпомощью в связи с появлением достаточно выраженной симптоматики.

Диагностика и лечение

Ахалазия кардии обычно выявляется с помощью стандартной схемы диагностики: сначала пациента опрашивают, затем назначают сдачу различных лабораторных анализов, а после исследуют при помощи эндоскопии, манометрии и рентгенографии.

Схема лечения заболевания определяется в каждом случае индивидуально с учетом степени его прогрессирования. Лечение ахалазии кардии 1 степени осуществляется:

• медикаментозными препаратами (наиболее часто назначается лечение нитратами пролонгированного действия, антагонистами кальция, спазмолитиками, прокинетиками, ботулотоксином);
• народными средствами (рекомендовано лечиться различными седативными средствами, к примеру, экстрактом элеутерококка, валерианой, а также настоями алтея, шишек ольхи, пиона, женьшеня, пустырника, семян айвы).
• диетотерапией.

При диагностировании 2 и 3 стадий лечение заболевания в большинстве случаев требует не только задействования вышеуказанных методов, но и проведения кардиодилатации (искусственного расширения кардии).

Если ахалазия кардии (2, 3, 4 степеней) прогрессирует, а ее течение сопровождается развитием серьезных осложнений, лечение осуществляется хирургическим путем с помощью кардиомиотомии (удаления элементов сфинктера) или ряда других операций.

Кардиальный отдел пищевода, или нижний пищеводный сфинктер, располагается в зоне перехода пищевода в желудок и выполняет функцию мышечного жома, расслабляющегося в момент продвижения пищи в желудок и закрывающегося для предотвращения обратного заброса желудочного содержимого в пищевод. Такое функционирование мышц кардии регулируется вегетативной нервной системой, представленной ядрами в головном мозге, отдающими «команды» и нервами, проводящими сигналы к стенке пищевода и его сфинктерам.

При изменении вегетативной регуляции нижнего пищеводного сфинктера происходит нарушение его синхронной работы, вследствие чего пища, попадающая в пищевод и в норме оказывающая раздражающее действие на его стенки и сфинктер для раскрытия последнего, дольше, чем обычно, задерживается в пищеводе. При длительном существовании таких нарушений пища растягивает стенки пищевода, что приводит к увеличению его просвета. Описанные процессы характерны для ахалазии кардии.

Ахалазия кардии является довольно распространенным заболеванием и встречается с одинаковой частотой среди мужского и женского пола. Выделяют несколько стадий процесса:

1 стадия характеризуется наличием преходящего спазма нижнего сфинктера пищевода, а растягивание стенок пищевода отсутствует,
- для 2 стадии характерны стабильное растягивание стенок и выраженные нарушения в продвижении пищи в желудок,
- на 3 стадии спазм кардии носит уже не только функциональный, но и органический характер, так как мышечные волокна прорастают рубцовой тканью и развивается рубцовый стеноз кардии,
- 4 стадия характеризуется развитием осложнений.

Подобная классификация используется врачами для определения тактики лечения и наблюдения за пациентом.

Причины заболевания.

Несмотря на то, что в последние годы ведутся интенсивные исследования в области заболеваний пищевода, точные причины ахалазии кардии так и не выявлены. Выдвигаются следующие предположения о пусковых механизмах, вызывающих нарушения тонуса мышц кардии. К ним относятся:

Психоэмоциональные стрессы, приводящие к нарушению деятельности всех внутренних органов, и особенно, желудочно-кишечного тракта,
- врожденные или приобретенные нарушения деятельности вегетативной нервной системы,
- патологические процессы внутри стенки пищевода, затрагивающие нервно-мышечные сплетения, в частности, ауэрбахово сплетение, ответственное за сократительную активность мышечной стенки пищевода.

Симптомы ахалазии кардии.

Клинические признаки заболевания складываются из следующих синдромов:

1. Синдром дисфагии . Под дисфагией понимают нарушение проглатывания твердой или жидкой пищи, обусловленное нарушением проходимости пищевода. Клинически проявляется ощущением «комка» и распиранием в груди, невозможностью сглотнуть, поперхиванием во время приема пищи. Твердая пища проходит легче, чем жидкая, так как механическое давление твердого комка способствует раскрытию сфинктера, а силы давления жидкости недостаточно для раскрытия мышц. Это важно знать врачу, потому что органические заболевания пищевода (рак, стеноз, спайки) характеризуются невозможностью проглатывания твердой пищи, в то время как жидкая легко проглатывается и протекает через суженный участок пищевода.

2. Синдром регургитации , или обратного заброса пищи, съеденной накануне, в ротовую полость. Пациент отмечает периодические срыгивания сразу после еды или в ночное время суток, когда принимает горизонтальное положение. В некоторых случаях объем вытекающей пищевой кашицы может достигать значительных размеров.

3. Болевой синдром обусловлен растяжением стенок пищевода и давлением пищевого комка на нижний пищеводный сфинктер, находящийся в спазмированном состоянии. Характеризуется ощущением распирающих болей в груди, возникающих в момент проглатывания пищи или через несколько часов после еды. Боли могут появляться вне зависимости от приема пищи, например, при физических нагрузках, и длятся от нескольких минут до нескольких часов.
Боли в грудной клетке нередко сочетаются с тошнотой и рвотой съеденной накануне пищей, с частой отрыжкой и с неприятным запахом изо рта.

4. Астенический синдром возникает вследствие нарушения всасывания питательных веществ, проявляется отсутствием аппетита и снижением массы тела. Возникновение подобных жалоб обусловлено не только снижением поступления питательных веществ в организм, но и психоэмоциональной составляющей, так как пациент находится в подавленном состоянии из-за дискомфорта, возникающего при приеме пищи.
Течение заболевания характеризуется периодичностью с обострениями и ремиссиями. Первые две стадии ахалазии кардии длятся от нескольких месяцев, последние, с формированием органических изменений в стенке пищевода и развитием осложнений, могут длиться годами.

Диагностика ахалазии кардии.

При появлении подобных симптомов пациенту следует обратиться к врачу-терапевту или гастроэнтерологу. Врач после подробного опроса и осмотра назначит дополнительные методы исследования, к которым относятся:

Общие анализы крови и мочи в качестве рутинных методов обследования,
- обзорная рентгенография грудной клетки и рентгеноконтрастное исследование пищевода с бариевой взвесью (эзофагография), в результате которой при ахалазии кардии можно увидеть тень расширенного пищевода и суженный участок над входом в желудок,

Стрелкой указано сужение нижнего пищеводного сфинктера, над которым визуализируется расширенная тень пищевода.

Эндоскопическое исследование – эзофагоскопия или ФЭГДС, позволяющие визуально осмотреть слизистую оболочку пищевода, что особенно важно при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями,
- эзофагоманометрия – метод, позволяющий измерить давление в просвете пищевода и его сфинктера во время глотания и в покое.

Лечение ахалазии кардии.

Лечение заболевания включает в себя медикаментозную терапию и хирургическое лечение.

На ранних стадиях болезни предпочтительно проведение малоинвазивных вмешательств в сочетании с консервативной терапией для предотвращения развития осложнений и рубцового перерождения нижнего пищеводного сфинктера. На поздних стадиях показано хирургическое лечение в сочетании с приемом лекарственных препаратов.

При медикаментозном лечении назначаются следующие группы препаратов:

Нитраты – аналоги нитроглицерина. Оказывают выраженный расслабляющий эффект на мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, и кроме этого, способствуют нормализации моторики пищевода. Из данной группы чаще назначаются нитросорбид - пролонгированная форма нитроглицерина. Возможно появление побочных эффектов, таких, как сильная головная боль, головокружение и снижение уровня артериального давления.
- Антагонисты кальция – верапамил и нифедипин (коринфар). Обладают сходными эффектами с нитроглицерином.
- Прокинетики – мотилиум, ганатон и др. Способствуют нормальной моторике пищевода и других отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивая продвижение пищевого комка в желудок.
- Спазмолитики – дротаверин (но-шпа), папаверин, платифиллин и др. Эффективно воздействуют на гладкомышечные волокна кардии, устраняя спазм нижнего пищеводного сфинктера.
- Седативная терапия применяется для нормализации эмоционального фона пациентов. Применяются как травяные (зверобой, шалфей, пустырник, валериана), так и лекарственные препараты.

Пневмокардиодилатация относится к малоинвазивным методам лечения и состоит из курса процедур с интервалом раз в 4-5 дней. Дилатация проводится путем введения баллона определенного диаметра (30 мм и более) в просвет кардии под рентгеновским контролем или без него. Перед процедурой показано проведение премедикации – внутривенного введения растворов атропина и димедрола для уменьшения болевых ощущений и рвотных позывов. Суть метода состоит в получении расширения кардии посредством растяжения или надрыва мышечных волокон в зоне сужения. Уже после первой процедуры значительная часть пациентов отмечает устранение неприятных симптомов ахалазии кардии.

Хирургическое лечение проводится на поздних стадиях болезни, а также в случаях, когда применение кардиодилатации не увенчалось успехом. Суть операции заключается в рассечении мышечного слоя кардиального отдела с последующим ушиванием в другом направлении и прикрытием ушитой части стенкой желудка.

Образ жизни с ахалазией кардии.

Для улучшения качества жизни, а также для профилактики рецидивов заболевания пациенту следует предпринять следующие шаги в улучшении своего образа жизни:

Выработка оптимального режима труда и отдыха,
- организация четкого распорядка дня,
- сон с приподнятым изголовьем, в хорошо проветриваемом помещении,
- длительное пребывание на свежем воздухе, занятия утренней гимнастикой, пешие прогулки,
- правильное питание – прием пищи малыми порциями 4-5 раз в сутки, исключение переедания на ночь, исключение продуктов, обладающих раздражающим действием на желудок (жирных, жареных, острых, соленых блюд и пряностей), тщательное пережевывание пищи, запивание съеденной порции стаканом теплой воды.

Осложнения.

К осложнениям, развивающимся в ходе естественного течения заболевания без лечения, относятся:

Рубцовое сужение кардиального отдела,
- воспалительные заболевания пищевода – эзофагиты,
- злокачественное перерождение слизистой оболочки пищевода,
- истощение организма вследствие нарушения поступления питательных веществ, в тяжелых случаях – кахексия (выраженное истощение) пациента,
- аспирационная пневмония, возникающая вследствие попадания пищевых частиц в дыхательные пути и тяжело поддающаяся лечению.
Крайне редко возможно развитие осложнений, возникших вследствие оперативного лечения, таких как:
- перфорация стенки пищевода и кровотечение при баллонной кардиодилатации,
- рефлюкс – эзофагит, обусловленный забросом желудочного содержимого в пищевод и раздражением его стенок кислым желудочным соком,
- пептические язвы и стриктуры (спайки) пищевода, вызванные теми же факторами, что и рефлюкс – эзофагит.

Прогноз.

Прогноз без лечения неблагоприятный, потому что течение процесса неуклонно прогрессирующее, заканчивающееся инвалидизацией больного и летальным исходом вследствие истощения и дистрофии всех внутренних органов.

Прогноз заболевания, подвергнутого лечению, благоприятный, так как в большинстве случаев удается добиться устранения симптомов и предотвращения рецидивов болезни. При хирургической коррекции ахалазии кардии частота рецидивов на протяжении 25 лет после операции составляет всего 3%.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Видео об ахалазии кардии:

Ахалазия кардии - это заболевание хронического характера, которое характеризуется отсутствующим или недостаточным рефлекторным расслаблением пищеводного нижнего сфинктера. Оно влечет за собой такие серьезные последствия, как нарушение проходимости пищевода и расстройства перистальтики.

Каковы причины появления этого заболевания? Какие симптомы указывают на его наличие у человека? Как его диагностируют? Что подразумевает лечение? Об этом сейчас речь и пойдет.

Причины заболевания

Ученые считают, что ахалазия кардии возникает из-за следующих провоцирующих факторов:

• Врожденные дефекты нервных сплетений пищевода.
• Вторичное повреждение нервных волокон. Возникает из-за вирусных и инфекционных заболеваний и туберкулезного бронхоаденита.
• Дефицит витамина В.
• Нарушения центральной регуляции функций пищевода.
• Нервно-психические травмы, приводящие к иннервации пищевода и расстройству корковой нейродинамики.

Однако, как и в случае со многими другими заболеваниями, до конца не ясно, какие именно факторы способствуют развитию этого заболевания.

С уверенностью можно заявить лишь одно - ахалазия возникает из-за поражения отделов парасимпатической нервной системы, поскольку именно она регулирует моторику желудка и пищевода.

Симптомы

К клиническим проявлениям ахалазии кардии относят такие признаки:

• Дисфагия. Проявляется в проблемах, связанных с глотанием пищи. Как правило, дисфагии предшествует какое-либо вирусное заболевание или стресс. Сначала затруднение глотания еды проявляется эпизодически, затем становится регулярным. Нередко оно возникает лишь при употреблении только одного вида пищи.
• Регургитация. Так называется быстрое движение газов или жидкостей в обратном направлении. Проявляется в обратном забросе пищевых масс в полость рта. Возникает из-за сокращения мышц пищевода.
• Боли. Как правило, локализуются за грудиной и нередко иррадиируют в шею, челюсть или область между лопатками. Также боли могут носить приступообразный характер. Они часто возникают в результате физической активности и волнения.

Из-за постоянного срыгивания пищи и нарушений ее прохождения пациенты быстро худеют, теряют трудоспособность и желание проявлять какую-либо социальную активность.

Также все перечисленное нередко приводит к аффективным и неврозоподобным состояниям.

Сопутствующие проявления

Если заболевание прогрессирует, а просвет пищевода интенсивно сужается, то о себе дают знать симптомы застойного эзофагита (воспаление слизистой оболочки желудка). Таковыми являются следующие проявления:

• Повышенное слюноотделение.
• Сильная тошнота.
• Отрыжка тухлым.
• Неприятный запах изо рта.

Все это указывает на то, что еда, попавшая когда-то в пищевод, застаивается и разлагается.

Нередко эти симптомы дополняются появлением изжоги. Она обусловлена ферментативным расщеплением пищи, которое сопровождается образованием молочной кислоты в большом количестве.

Важно отметить, что изжога не связана с рефлюксом (обратным током кислого содержимого). Все потому, что ахалазия кардии (по МКБ-10 код K22.0) характеризуется резким повышением тонуса сфинктера, препятствующего возникновению этого явления.

Стадии

В развитии ахалазии кардии принято выделять четыре стадии. Вот как характеризуется каждая из них:

• Первая (функциональная). Нарушение прохождения пищи носит непостоянный характер. Пищевод не расширен. Нарушения расслабления сфинктера кратковременны. Базальный тонус повышен умеренно.
• Вторая. Базальный тонус повышен стабильно. Расслабление сфинктера нарушается при глотании. Пищевод расширен умеренно.
• Третья. В дистальной части пищевода появляются рубцовые изменения. Также наблюдается стеноз (резкое органическое сужение) и расширение вышележащих отделов.
• Четвертая. Рубцовое сужение имеет выраженный характер. Сочетается с расширением, сопровождается S-образной деформацией и развитием таких осложнений, как параэзофагит и эзофагит.

Разумеется, на поздних стадиях лечение заболевания представляется более сложным, чем на ранних. Поэтому при первых же симптомах нужно отправляться к гастроэнтерологу на обследование, чтобы не доводить до появления осложнений.

Диагностика

Человеку, столкнувшемуся с какими-либо симптомами ахалазии кардии из ранее перечисленных, необходимо обратиться к гастроэнтерологу.

Начинают обследование с проведения обзорной рентгенографии грудной клетки. В ходе этого процесса нередко выявляют тень расширенного пищевода с уровнем жидкости. В таком случае пациента направляют на рентгенографию пищевода, перед которой он должен принять бариевую взвесь.

Также диагностика ахалазии кардии нередко подразумевает проведение таких процедур:

• Эзофагоскопия. Помогает уточнить стадию и тип заболевания, выявить наличие эзофагита.
• Эндоскопическая биопсия. Нужна для того, чтобы исключить рак пищевода.
• Эзофагеальная манометрия. Помогает оценить тонус кардиального сфинктера и сократительную функцию пищевода.
• Фармакологические пробы с ацетилхолином или карбахолином. С их помощью выявляется наличие денервационной гиперчувствительности органа.

Дифференциальный диагноз (тот, который позволяет отделить заболевание от недугов со схожими симптомами) проводят с эзофагеальными дивертикулами, пищеводными стриктурами, раком и доброкачественными опухолями.

Лечение

Оно направлено на устранение кардиоспазма. Для этого используют либо хирургические, либо консервативные методы. Редко при ахалазии кардии лечение подразумевает прием лекарственных препаратов (если удалось обнаружить заболевание на ранней стадии).

Но чаще всего пациента направляют на пневмокардиодилатацию. Это малоинвазивный метод лечения, подразумевающий прохождение человеком целого курса процедур с интервалом между каждым разом в 4-5 дней.

Что он собой представляет? Баллонное расширение кардиального сфинктера. Каждый раз используются баллоны большего диаметра, чем в предыдущий. Давление также последовательно увеличивают.

Так удается растянуть пищеводный сфинктер и снизить его тонус. Это сложная процедура, важно, чтобы ее проводил высококвалифицированный специалист, иначе возможны разрывы и трещины пищевода.

Медикаментозная терапия

Рассказывая о лечении ахалазии кардии, необходимо рассказать и о препаратах, которые гастроэнтеролог назначает пациенту при наличии у него данного заболевания.

Важно отметить, что медикаментозная терапия играет вспомогательную роль. Лекарства нужны, чтобы уменьшить выраженность симптомов и продлить ремиссию.

Поскольку при данном заболевании наблюдаются проблемы с глотанием, медикаменты употребляют сублингвально (под язык) или инъекционно.

Как правило, назначают антидофаминергические препараты, малые транквилизаторы, спазмолитики, нитраты и антагонисты кальция. В последнее время активно практикуется введение ботулотоксина.

Операция

Если ахалазия сочетается с дивертикулом или с грыжей пищеводного отверстия, то показано хирургическое вмешательство. Также причиной для его проведения является:

• Невозможность исключить наличие рака кардиальной части желудка.
• Инструментальное расширение пищевода, не увенчавшееся успехом.
• Разрывы, возникшие вследствие предыдущей процедуры.

Противопоказания, разумеется, также присутствуют. При ахалазии кардии операцию нельзя проводить, если у человека есть тяжелые заболевания внутренних органов, сопровождающиеся декомпенсацией жизненно важных функций.

Чаще всего пациентам показана внеслизистая эзофагокардиомиотомия, которую проводят по методике Геллера. Это сложная операция, но в 65-85% случаев удается добиться положительных результатов. Летальность составляет 1,5-3%.

Последствия вмешательства

Недостаток операции в том, что после нее нередко развивается рефлюкс-эзофагит. Все из-за того, что происходит существенное снижение внутрипросветного давления.

В редких случаях также начинают развиваться дивертикулы пищевода - в той зоне, где были рассечены мышцы. Если мышечные пучки были пересечены не полностью, то возможен даже рецидив.

Чтобы предотвратить появление последствий и развитие более тяжелой степени ахалазии кардии, может быть использован один из оперативных приемов. К таковым относятся:

• Закрытие имеющегося в мышечной оболочке дефекта. Для этого используется прядь большого сальника или лоскут, выкроенный из диафрагмы.
• Сшивание рассеченной оболочки.
• Подшивание лоскута к дефекту.

Но лучше всего сочетать операцию Геллера с проведением фундопликации по Ниссену. Такой подход помогает устранить ахалазию и предотвратить появление последствий.

Однако какая именно операция показана человеку и с чем ее нужно сочетать, определяет врач. Каждый случай индивидуален, и то, что поможет одному пациенту, может совершенно не подойти другому.

Правильное питание

При ахалазии кардии диету соблюдать жизненно необходимо. Правильное питание направлено на предотвращение развития осложнений и прогрессирования заболевания.

Вот основные принципы диеты:

• Есть надо очень медленно, как можно тщательнее пережевывая пищу.
• Можно запивать еду. Жидкость создает на нижний сфинктер дополнительное давление. Это существенно облегчает прохождение в желудок проглоченных масс.
• Объемы употребляемой пищи надо сократить. Нельзя допускать переедания. Лучше есть по 5-6 раз в день, но небольшими порциями.
• Еда должна быть теплой. Слишком горячие или холодные блюда вызывают спазмы и ухудшают состояние больного.
• После приема пищи не нужно принимать горизонтальное положение или наклоняться вперед. Даже спать рекомендуется под углом в 10 градусов. При горизонтальном положении пища задерживается в просвете.
• Нужно отказаться от копченых, острых, соленых, жареных и пряных блюд. Также запрещены соусы, приправы и консервы. Еще нельзя употреблять свежий мягкий хлеб, жирное мясо, вареную картошку, персики, яблоки, хурму и кефир.

В общем диета должна быть механически и химически щадящей. Рекомендуется есть продукты растительного происхождения, особенно те, которые богаты витаминами группы В. Рацион стоит разнообразить овощными супами-пюре, протертыми кашами, киселями, фруктовыми соками. А пить обычные некрепкие чаи и травяные настои.

Прогноз

Выше было многое сказано о касающихся ахалазии кардии клинических рекомендациях, симптомах, причинах и лечении. Напоследок - о прогнозе.

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением. Если вовремя не обратиться к врачу, то состояние пациента будет медленно ухудшаться. Организм начнет постепенно истощаться, так как нормальное питание при данном недуге невозможно. Также есть вероятность появления осложнения, которым является перфорация трубки пищевода.

Чтобы не допустить появления ахалазии, нужно полноценно питаться и употреблять достаточное количество полезных веществ вместе с едой (чтобы не допустить гиповитаминоза). А еще важно вовремя диагностировать и лечить процессы воспалительного характера.