Определение трудоспособности и инвалидности у больных злокачественными опухолями, получивших то или иное радикальное или специальное лечение, представляет нередко немалые трудности. Эти трудности вызваны прежде всего отсутствием определенного понятия об излечении онкологических больных. Принято считать, что излеченным от злокачественной опухоли является больной, не имеющий метастазов и рецидивов в течение 5 лет после радикального лечения. Этим обычно и руководствуется ВТЭК при определении группы инвалидности у таких больных.

Несомненно, что срок, прошедший после лечения больного, является весьма важным моментом в оценке его трудоспособности. Однако не менее важно учитывать стадию развития опухоли, локализацию и характер ее роста, данные гистологического исследования, вид лечебного мероприятия, осложнения, непосредственные и отдаленные результаты лечения, возраст больного, общее состояние, характер местных изменений, профессию, условия труда, а также настроенность больного на определенный труд.

Общепринятый 5-летний срок излечения онкологического больного является в известной мере условным, так как нередко рецидив или метастазы возникают в сроки свыше 5 лет. Различным бывает и состояние больных после лечения: один больной может чувствовать себя здоровым и вполне работоспособным через год или даже через несколько месяцев после радикального или специального лечения, а другой и через 5 лет бывает тяжелым инвалидом. Все это является основанием для индивидуального подхода к каждому онкологическому больному при определении степени его трудоспособности и группы инвалидности после лечения. Вместе с тем оценка состояния здоровья онкологических больных после лечения имеет прямую связь со сроком, прошедшим после лечения: чем больше этот срок, тем больше уверенность в излечении больного.

Между степенью развития опухолевого процесса и эффективностью лечения существует прямая зависимость: чем раньше выявлен рак, т. е. чем ниже стадия заболевания, тем выше эффективность лечения и тем больше надежды на излечение больного.

Злокачественные опухоли поражают почти все органы и системы организма человека. Степень увечья также имеет прямую связь с функцией, выполняемой больным органом: резекция жизненно важных органов - легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы, почки, мочевого пузыря - дает более тяжелые последствия, нежели удаление молочной железы, матки, яичника и др. Поэтому при определении степени трудоспособности и группы инвалидности надо особо учитывать орган, пораженный опухолью. Так, после радикального лечения по поводу рака кожи или рака губы больной может быть трудоспособным сразу после лечения, а после лечения внутренних органов трудоспособность больного значительно понижена. В таких случаях рекомендации врача по трудоустройству должны быть очень продуманными и осторожными.

При определении группы инвалидности онкологических больных необходимо учитывать не только поражаемый опухолью орган, но и локализацию опухоли в нем. Так, например, при локализации опухоли во внутреннем квадранте молочной железы прогноз может быть хуже, чем при локализации в наружном квадранте, что объясняется особенностями метастазирования этой формы рака. Локализация опухоли в кардиальном отделе желудка, как правило, требует более серьезной операции, чем опухоль, расположенная в пилорическом отделе и, следовательно, приводит к более тяжелым последствиям.

Сведения о характере или форме роста опухоли также должны быть учтены при оценке прогноза. Так, например, эндофитный рак полых органов труднее диагностировать на ранних стадиях, он требует более обширных операций и, следовательно, приводит к большему нарушению функции органа.

Темпы роста опухоли и прогноз зависят от степени дифференцировки клеточных элементов опухоли: чем менее зрелая опухоль, менее дифференцированы ее клетки, тем быстрее ее течение и тем хуже обычно прогноз заболевания. Течение заболевания и прогноз зависят от гистологической формы опухоли. Так, например, синовиомы протекают более доброкачественно и дают сравнительно поздно метастазы, меланомы же, как правило, протекают клинически более злокачественно и дают рано дисееминацию процесса.

Степень трудоспособности больного зависит от объема хирургического вмешательства. Так, например, значительно более тяжкие последствия следует ожидать от резекции пищевода, желудка или мочевого пузыря, чем от операции на молочной железе, коже или матке. Экстирпация органа переносится больным тяжелее, чем его резекция. Так, например, общее состояние больных после гастрэктомии обычно значительно хуже, нежели после субтотальной резекции, при которой всегда остается небольшой участок желудочной стенки и, как правило, не развиваются явления вторичной анемии. Экстирпация мочевого пузыря с выведением мочеточников в сигму может навсегда избавить больного от рака мочевого пузыря, однако трудности приспособления больного к регулярному мочевыведению могут быть столь велики, что это должно быть определяющим моментом в назначении группы инвалидности. То же самое можно отнести к экстирпации прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода и к экстирпации гортани.

Нередко при операциях на молочной железе и на конечностях с удалением регионарных лимфатических узлов развиваются лимфостаз и контрактуры на стороне операции. Эти явления со временем могут пройти, но они имеют большое значение в оценке трудоспособности больного, особенно в первые годы после операции. При полостных операциях довольно частым осложнением, влияющим на трудоспособность больных, является спаечный процесс, который может приводить к болям, непроходимости кишечника и прочим тяжелым симптомам и который сам по себе может быть основанием для назначения соответствующей группы инвалидности.

Лучевая терапия и лечение специальными химиотерапевтическими препаратами, как правило, действуют на кроветворение, что выражается в лейко- и тромбоцитопении, слабости, повышенной утомляемости. Эти явления со временем проходят, однако при определении группы инвалидности они должны быть учтены.

Иногда последствиями лучевого лечения являются ожоги кожи и слизистых оболочек, которые могут продолжаться длительное время и являются для больного чрезвычайно тягостными (язва кожи, остеонекроз, пневмосклероз, язвенные цистит или ректит, свищи мочевого пузыря или прямой кишки и др.). Такие осложнения даже при излечении основного заболевания могут приводить к тяжелой инвалидности на долгие годы.

Применение гормональных препаратов (а это лечение, как правило, проводят в течение всей жизни больного) вызывает не только изменение внешнего облика больных, но подчас дает тяжелые осложнения в деятельности сердечно-сосудистой системы и нарушение функции надпочечника. В таких случаях эти моменты должны быть определяющими в назначении группы инвалидности и в трудоустройстве. Следует принимать во внимание необходимость проведения повторных курсов лучевого и особенно химио-гормонального лечения при многих злокачественных опухолях (лимфогранулематоз, лейкозы, ретикулосаркома, миеломная болезнь, рак молочной железы, рак предстательной железы, семинома, рак яичников, хорионэпителиома и др.), что не может не отражаться на состоянии и работоспособности больных.

Злокачественные опухоли встречаются главным образом у людей пожилого возраста. Однако этим заболеваниям подвергаются и лица более молодого возраста, даже дети. Известно, что злокачественные новообразования в молодом возрасте протекают более тяжело и быстро, раньше дают метастазы и рецидивы, чем у людей пожилого возраста. Поэтому для определения прогноза, группы инвалидности и трудоспособности, а также для назначения срока переосвидетельствования онкологических больных необходимо учитывать их возраст.

Важным является соизмерение степени утраты трудоспособности с профессией больного, квалификацией его, с условиями труда, а также с его личной установкой на труд. В некоторых случаях сами больные, особенно люди физического труда, просят помочь им перейти на другую работу, в других случаях врачи должны подсказать им, что им нельзя оставаться на прежней работе, и рекомендовать наиболее подходящее занятие по состоянию здоровья. Совет врача должен быть разумным и убедительным, так как от этого будет зависеть физическое и моральное состояние больного. При решении этого вопроса врач должен учитывать отношение больного к труду, помнить о благоприятном влиянии труда на больного.

Больным, перенесшим лечение по поводу рака дыхательных путей, следует категорически запретить работу в условиях запыленного воздуха. Больному, перенесшему экстирпацию гортани по поводу рака, педагогу по профессии, потерявшему способность говорить, естественно, необходимо переменить профессию. Лицам физического труда, перенесшим радикальные операции по поводу рака пищевода, легких, желудка и других внутренних органов, следует рекомендовать оставить работу, требующую физических усилий.

Лицам, связанным с приготовлением горячей нищи (повара и др.) и перенесшим лечение по поводу рака губы, полости рта, языка, пищевода, необходимо предложить сменить профессию, чтобы не быть связанными с постоянными раздражителями. Категорически необходимо рекомендовать менять профессию лицам, у которых развился профессиональный рак (рак кожи рук у рентгенологов, рак мочевого пузыря у рабочих анилиновых производств, рак легкого у лиц, работающих в запыленных цехах и шахтах, и т. д.).

Рекомендации, данные ВТЭК в методическом письме «Основные принципы экспертизы трудоспособности при онкологических заболеваниях» ЦИЭТИН МСО РСФСР от 1960 г., которое легло в основу данной главы, сводятся к назначению больным, получившим радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей, II группы инвалидности на первое время (год, два) и затем к назначению II, III или I группы с учетом всех индивидуальных особенностей и в зависимости от состояния здоровья больного в последующее время.

Рекомендуется всем больным, перенесшим радикальную операцию по поводу рака желудка III стадии, назначать в течение первых 2 лет после операции II группу инвалидности. Лицам нефизического труда или умеренного физического труда, оперированным в I и II стадии болезни, при полном клиническом благополучии рекомендуется назначать инвалидность III группы и даже считать их трудоспособными через год после операции.

Особого внимания заслуживает вопрос о направлении онкологических больных в санаторно-курортные учреждения. Установлено, что больные злокачественными опухолями в запущенных стадиях не подлежат направлению на курорты, в санатории и дома отдыха. Больные, прошедшие радикальное лечение по поводу рака и стойко не имеющие рецидивов и метастазов, а также не имеющие серьезных функциональных нарушений со стороны внутренних органов, могут направляться в санатории, на курорты, а иногда и в дома отдыха (последнее в случае выздоровления от рака наружных локализаций). Однако необходимо быть предельно внимательными в выборе санаторно-курортного учреждения для таких больных и рекомендовать отдых лишь в той полосе, где больной постоянно проживает. Лиц, излеченных от злокачественных опухолей и проживающих в средней и северной широтах, недопустимо направлять на южные курорты прежде всего из-за избыточной солнечной радиации и неизбежной акклиматизации, которая в таких случаях вредна.

Принятый в СССР диспансерный метод обслуживания онкологических больных позволяет выявить те или иные изменения в состоянии их здоровья, принять необходимые меры по своевременному обследованию и лечению. Обязательным условием хорошо поставленной диспансерной службы и полной информации ВТЭК о состоянии здоровья онкологических больных в районе их деятельности является постоянный, налаженный контакт в работе онкологических учреждений и лечебных учреждений общей сети. Работа ВТЭК по определению трудоспособности и группы инвалидности у больных злокачественными опухолями должна проводиться при участии онкологов.

Удаление мочевого пузыря – это серьезная хирургическая операция, к которой прибегают только в исключительных случаях, когда прочие методики оказываются бессильны. Она требует обязательной подготовки, тщательной диагностики, профессионализма специалиста. Но пациентов гораздо больше интересует вопрос, что изменится в жизни после такого вмешательства в деятельность организма?

В чем заключается операция?

Различают два вида хирургических вмешательств – цистэктомию, во время которой удаляется мочевой пузырь и радикальную цистэктомию. Ко второму методу прибегают в особо тяжелых ситуациях, когда требуется дополнительное удаление близко располагающихся узлов лимфатической системы и половых органов.

Радикальная операция у мужчин – удаление мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков. У женщин в этом случае дополнительно удалению подлежат матка, яичники и маточные трубы.

Помимо этого, происходит иссечение проксимального отдела мочеиспускательного канала и тазовых лимфатических узлов с обеих сторон.

В каких случаях назначается операция?

Врачи решаются на проведении данной процедуры при раке, поразившем мочевой пузырь, когда имеется значительное поражение тканей органа и прочие методики не помогают.

Показания к цистэктомии могут быть следующими:

• злокачественная зачаточная опухоль мочевого пузыря – стадия Т4 (когда болезнь затрагивает часть окружающих органов), но при это признаки метастаз отсутствуют;
• диффузная форма папилломатоза – довольно редкое заболевание, при котором доброкачественные образования рассеяны по всей поверхности органа, однако, высок риск их перерождения в злокачественные образования;
• несколько опухолевых образований, стадия Т3, при которой раковые клетки поражают жировой слой, окружающий орган;
• микроцист (сморщенный мочевой пузырь), который развивается на фоне туберкулеза или интерстициального цистита.

Все вышеперечисленные заболевания относятся к опасным недугам и требуют обязательного хирургического вмешательства.

Противопоказания к цистэктомии

Как и прочие хирургические процедуры, цистэктомия мочевого пузыря имеет некоторые противопоказания:

• тяжелое состояние пациента;
• пациент в преклонном возрастетяжелые сопутствующие заболевания, которые могут привести к осложнениям во время процедуры или после нее;
• болезни, вызывающие проблемы со свертываемостью крови, существует риск кровотечения во время процедуры;
• воспаления мочевыводящих органов, находящиеся в острой форме, которые могут стать причиной заражения крови – сепсиса.

Цистэктомию мочевого пузыря людям преклонного возраста не назначают, так как слабая сердечная мышца не позволит выдержать продолжительный наркоз

Любое из данных состояний является серьезной причиной для отмены оперативного вмешательства.

Подготовительные мероприятия

Подготовка к цистэктомии – важный момент, так как предстоящее хирургическое вмешательство является сложной процедурой, длящейся от 4 до 8 часов.

Пациента ожидает консультация анестезиолога. Хирург назначает ряд диагностических исследований.

Предоперационная диагностика – обязательное комплексное мероприятие, включающее различные процедуры

За 7-14 дней специалист назначает больному курс пробиотиков – средств, которые содержат полезные бактерии. Их действие позволит снизить риски инфицирования после хирургического вмешательства.

Чтобы восстановить мочевыделительный процесс после операции, хирург может использовать часть кишечника. Поэтому может потребоваться подготовка органов желудочно-кишечного тракта:

• назначается курс антибактериальных средств – Неомицина и Эритромицина;
• за двое суток рекомендуют соблюдать строгую диету, в которой употреблять можно только жидкости – воду, бульоны, соки и др.

Это способ, чтобы очистить кишечник, который проводится по определенной схеме.

Перед операцией с вечера нельзя есть, употреблять жидкости, курить. Если мучает жажда, то разрешается полоскать ротовую полость и горло, но при этом не глотать жидкость.

За 1-2 недели до цистэктомии врач предупреждает, что следует перестать принимать некоторые лекарственные средства. В эту группу входит Аспирин, Напроксен, Плавикс и другие препараты.

Перед процедурой необходимо удалить растительность в паховой области.

Как проводится операция?

Удаление мочевого пузыря у мужчин и женщин делают, используя общую анестезию.

С введения анестетика и начинается процедура удаления мочевого пузыря

Пациента помещают на операционный стол определенным образом: мужчина должен лежать на спине, у женщин же дополнительно помещают ноги на специальную подставку.

Хирургу необходим доступ к пораженному органу, а так как удаление мочевого пузыря – полостная операция, он вводит катетер и осуществляет разрез, который начинается от лонного сращения лобковых костей до пупка.

Затем врачу предстоит «мобилизация» органа, то есть его освобождение от связок, фиксирующих их на одном месте. В это же время обеспечивается перевязка кровеносных сосудов, чтобы избежать кровотечения.

Если речь идет от цистэктомии – мочевой пузырь отслаивают, наложив зажим на уретру, при радикальной процедуре удаляются и прочие пораженные органы и тазовые лимфоузлы.

Послеоперационное отведение мочи

Мочевой пузырь – важный орган, выполняющий ряд функций. Когда человек его лишается, специалисты предлагают альтернативные методы отведения мочи.

Процедура проводится сразу после удаления мочевого пузыря и других органов и лимфоузлов.

Таблица №1 Методики отведения мочи

Врач назначает методику мочеотведения, исходя из состояния пациента, поэтому не всегда преимущества являются основополагающими.

Клинико-экспертная характеристика. Злокачественные образования мочевого пузыря составляют 1-2.% всех злокачественных опухолей. У мужчин рак мочевого пузыря встречается значительно чаще, чем у женщин, и обычно бывает в возрасте старше 40 лет. Большое значение в возникновении рака мочевого пузыря придается контакту с различными химическими веществами. Хорошо известно, что это заболевание много чаще возникает у рабочих анилиновой промышленности, чем у рабочих других отраслей хозяйства.

В возникновении данного страдания имеют значение и такие заболевания, как папиллома, лейкоплакия и др. Гистологически рак мочевого пузыря бывает папиллярным (чаще) или плоскоклеточным. Клиническая картина характеризуется появлением крови в моче, боли в конце акта мочеиспускания. С течением времени эти симптомы усиливаются. Уменьшается емкость мочевого пузыря, присоединяются воспалительные процессы.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Наряду с клинической картиной заболевания большое значение для уточнения диагноза имеет цистоскопия, которая помогает определить локализацию опухоли, ее размер, отношение к стенке мочевого пузыря. Цистоскопия имеет решающее значение для выбора лечения и позволяет взять материал для гистологического исследования. Важные данные можно получить и при рентгенологическом исследовании; обычно его начинают с внутривенной урографии, которая показывает отношение опухоли к устьям мочеточников. Цистограмма обнаруживает дефект наполнения при экзофитном росте опухоли. На рентгенограмме также хорошо видна деформация мочевого пузыря.

Лечение рака мочевого пузыря оперативное - иссечение опухоли. В ряде случаев, при наличии большой опухоли, удаляют весь пузырь вместе с околопузырной клетчаткой и тазовыми лимфатическими узлами, а мочеточники пересаживают в прямую кишку.

Лучевое лечение рака мочевого пузыря дополняет хирургическое лечение. При I стадии осуществляют наружное облучение. Во II-III стадии после операции применяют внедрение радионосных игл или коллоидного радиоактивного золота. В III стадии можно проводить наружное облучение на телегамма-установках. Большие перспективы при лечении рака мочевого пузыря кроются в источниках высоких энергий, как бетатроны, гамматроны и др.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Больные после проведенного лечения должны длительное время находиться под наблюдением врачей, так как удаленная опухоль имеет наклонность к рецидивам. Большие оперативные вмешательства, как, например, удаление пузыря с выведением мочеточников в прямую кишку и под кожу, являются серьезной травмой для больного. Больные часто погибают в послеоперационном периоде от анемии, кахексии, уросепсиса. Всем больным, леченным по поводу рака мочевого пузыря, противопоказаны работы, связанные с тяжелым физическим напряжением и пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях, а также в контакте с химическими веществами.

Критерии определения группы инвалидности. Больных, получивших лечение в IV стадии заболевания, необходимо переводить на I группу инвалидности. В ряде случаев больным, леченным в III стадии, если больные нуждаются в постоянном постороннем уходе, также устанавливают I группу. Больных, получивших лечение в III-II стадии, независимо от профессии переводят на II группу сроком на один год.

В редких случаях больные, занятые не на физической работе, могут после продления больничного листа до 6-7 месяцев вернуться к своей работе, и тогда им устанавливают III группу инвалидности для сокращения объема выполняемой работы, освобождения от командировок и др.

При проведении экспертизы трудоспособности во ВТЭК врачи-эксперты должны помнить, что рак мочевого пузыря может быть профессиональным заболеванием, если больные соприкасались в своей работе с аминами бензольного и нафталинового ряда (бензидин, дианизидин, альфа- и бетанафтиламины) и с некоторыми аминосоединениями. В этих случаях устанавливают инвалидность с причиной «профессиональное заболевание».

Рак пищевода занимает 8-е место в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями и 4-е среди новообразований пищеварительного тракта
Удельный вес рака пищевода по Российской Федерации составляет 2,3%, а интенсивный показатель в 1989 г составил 9,1 на 100 000 мужского населения и 4,2 - женского, по Санкт-Петербургу в среднем - 9,7 на 100 000 населения.

Рак пищевода болезнь преимущественно пожилых людей. 82 - 88% всех случаев рака приходится на возраст старше 60 лет. Из числа радикально оперированных больных на МСЭ направляют около 65% больных, инвалидность устанавливается в 93,7% случаев, из них I группа - 48,5%, II - 45,2%, III группа -5,3%.

Критерии экспертизы трудоспособности .

Ведущими локальными факторами прогноза у радикально оперированных больных раком пищевода являются: локализация опухоли в органе, степень прорастания стенки пищевода, анатомическая форма роста, гистологическое строение и степень дифференцировки.
Локализация опухоли в пищеводе существенно влияет на прогноз. По опубликованным данным, самой частой локализацией (до 60%) рака пищевода является среднегрудной отдел, реже поражаются нижний (до 30%) и верхнегрудной (10%) отделы. Расположение опухоли в пищеводе определяет тактику лечения.
При нижнегрудной локализации чаще всего применяется: хирургическое лечение, при среднегрудной - комбинированное и при верхнегрудной - лучевая терапия. По данным НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, 5-летняя выживаемость после радикального лечения рака нижнегрудного отдела пищевода составила 30,4%, среднегрудного - 22,6% и верхнегрудного - №8,3%.

Одним из важных прогностических факторов у радикально оперированных больных является анатомическая форма роста . Различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы. Различают также следующие анатомические формы роста рака пищевода:
- с преобладанием экзофитного роста - бляшковидный (поверхностный) и грибовидный (полиповидный, узловой) рак;
- с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом - язвенно-инфильтративный рак (первично-язвенный) в виде плоских и малигнизированных язв, собственно язвенно-инфильтративный рак и диффузно-инфильтративный;
- с экзоэндофитным (смешанным) характером роста - блюдцеобразный рак.

Экзофитные опухоли (10,6% от всех раков) в большинстве случаев имеют небольшие размеры (до 3 см), располагаются в нижнегрудном отделе пищевода, прорастают мышечную стенку и редко метастазируют в регионарные лимфатические узлы; поражаются в 9,5% случаев. Пятилетняя выживаемость оперированных больных - 63,7%.

Основную группу составляют больные с эндофитной формой роста -64,1%. При первично-язвенном раке пищевода в виде малигнизированных и плоских язв, размером до 3 см, прорастающих мышечный слой, поражение регионарных лимфатических узлов метастазами отмечено в 6,6%. Пятилетняя выживаемость при данной форме - 54,2%.
Язвенно-инфильтративная форма роста одинаково часто встречается в различных отделах пищевода, чаще всего прорастает всю стенку пищевода и поражает регионарные лимфатические узлы метастазами в 43,4%. Пятилетняя выживаемость - 17,5%.

Диффузно-инфильтративный рак пищевода (31,6%) - это опухоли, чаще всего достигающие размеров 6 см, прорастающие стенку пищевода и поражающие регионарные лимфатические узлы в 38% случаев. Пятилетняя выживаемость у данной группы-11,7%.

Блюдцеобразный рак пищевода (25%) - это опухоли, которые содержат элементы как экзофитного, так и эндофитного роста. Достигают больших размеров, прорастают всю стенку пищевода регионарные лимфатические узлы поражаются в 42% случаев. Пятилетняя выживаемость у оперированных больных - 20,6%.

Ведущим критерием прогноза у радикально оперированных больных является степень прорастания стенки пищевода. Этот фактор тесно связан с размером опухоли, анатомической формой роста и характером поражения регионарных лимфатических узлов. При размере опухоли более 6 см п эндофитной и смешанной форме роста прорастание всех слоев стенки в 5 раз выше, чем при размере до 3 см экзофитной и язвенной форм роста. Пятилетняя выживаемость при инфильтрации мышечного слоя - 47,6%, всей стенки - только 13,3%.
Не меньшее значение на прогноз оказывает и характер поражения регионарных лимфатических узлов. Регионарными для пищевода являются лимфоузлы глубокой шейной цепочки, паратрахеальные и трахеобронхиальные (для шейного отдела пищевода), заднесредостенные и предпозвоночные (для средней трети) и перикардиальные, диафрагмальные, преэзофагеальные (для нижней трети пищевода). Чаще всего поражение отмечается при прорастании всей стенки пищевода, смешанной и эндофитной формах роста средней и низкой степени дифференцировки.
Одним из определяющих факторов клинического прогноза является гистологическое строение и степень дифференцировки рака пищевода. В 87-95% случаев в пищеводе развивается плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки, в остальных аденокарцинома. Прогноз ухудшается по мере снижения степени дифференцировки. Пятилетняя выживаемость при плоскоклеточном ороговевающем раке - 21-68% при аденокарциноме - 27%, при преинвазивном раке -75%.

Классификация рака пищевода по стадиям.
I стадия - опухоль протяженностью не более 3 см, прорастаюшая только слизистую оболочку и подслизистый слой. Регионарные метастазы не определяются.
IIА стадия - опухать протяженностью 3-5 см в слизистом и подслизистом слоях или менее 5 см, врастающая в мышечный слой стенки пищевода но без полного прорастания ее. Регионарные метастазы не определяются.
IIБ стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным регионарным метастазом.
IIIA стадия - опухоль протяженностью более 5 см, врастающая в мышечную стенку пищевода без полного прорастания ее, или опухоль любой протяженности, полностью прорастающая стенку пищевода. Регионарные метастазы не определяются.
IIIБ стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с множественными регионарными метастазами.
IVА стадия - опухоль любой протяженности, врастающая в соседние органы. Регионарные метастазы не определяются.
IVB стадия - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени
местного распространения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми метастазами.

Классификация TNM для рака пищевода предусматривает следующие обозначения.

Т - первичная опухоль:
pТx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
pТ0 - первичная опухоль не определяется;
pTis- преинвазивная карцинома;
рТ1 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;
рТ2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой;
рТ3 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;
рТ4 - опухоль распространяется на соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы:
pNx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
pN1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М - отдаленные метастазы:
рМх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
рМ0 - нет признаков отдаленных метастазов;
рМ1 -имеются отдаленные метастазы.

G - гистопатологическая дифференцировка.

Лечение и его результаты.
Несмотря на значительные трудности в лечении рака пищевода, следует с удовлетворением отметить, что за последние два десятилетия в этой сложной проблеме произошли большие сдвиги. Впервые от паллиативных мероприятий, направленных лишь на облегчение состояния больного, онкологи перешли к системе комплексного лечения больных раком пищевода, позволяющей добиться полного излечения определенного числа больных.

Все имеющиеся в арсенале современной онкологии средства терапии рака пищевода можно классифицировать следующим образом.
1. Радикальные методы лечения: хирургический - резекция или экстирпация пищевода с одномоментным или последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта - и комбинированный - предоперационное облучение по различным методикам с последующей радикальной операцией.
2. Паллиативные методы лечения: хирургический - наложение гастростомы, обходного эзофагогастроанастомоза, диафрагмо- и хиатотомия, реканализация пищевода, лучевой, химиотерапевтический и симптоматический.

При раке внутригрудного отдела пищевода наибольшее распространение получила операция Добромыслова - Торека: внутригрудная экстирпация пищевода с формированием пищеводной стомы на шее и наложением гастростомы, с последующей пластикой пищевода фрагментом тонкой, толстой кишки или желудком. Резекция пищевода с одномоментным созданием эзофагогастроанастомоза путем мобилизации желудка и смещения его в грудную полость осуществляется в основном при локализации опухоли в нижне- и среднегрудном отделах пищевода. В настоящее время наиболее распространенной является операция типа Гаврилиу, когда производят субтотальную резекцию или экстирпацию пищевода с одномоментной эзофагопластикой анти- или изоперистальтической желудочной трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка.
Для проведения предоперационной лучевой терапии используют методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом (концентрированная), классического фракционирования дозы (пролонгированная) и методика сочетанной лучевой терапии.
Второй и третий варианты предоперационной лучевой терапии показаны при III стадии опухолевого процесса с протяженностью опухоли более 6 см. Операции при этом варианте производчт через 2-3 нед после окончания лучевого лечения.
Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении с одномоментной пластикой в три раза выше по сравнению с многомоментной. При использовании предоперационной лучевой терапии выживаемость достигает 60 и 23,3% соответственно.

Таким образом, при I стадии опухолевого процесса, прорастании слизистого и мышечного слоев пищевода, экзофитной и язвенной формах роста без поражения регионарных лимфатических узлфв метастазами, высокой степени дифференцировки, локализации опухоли в нижне- и среднегрудном отделах и возрасте больных до 60 лет показана одномоментная пластика пищевода.

При локализации опухоли в нижне- и среднегрудном отделах,
II стадии заболевания, экзофитной, язвенной и смешанной формах роста, прорастании мышечного слоя и любой степени дифференцировки показано комбинированное лечение с использованием концентрированной лучевой терапии в предоперационном периоде с последующей резекцией пищевода с одномоментным эзофагогастроанастомозом. Использование комбинированной лучевой терапии в данной стадии опухолевого процесса позволяет улучшить результаты почти в два раза по сравнению с только хирургическим лечением.
При расположении опухоли в верхнегрудном отделе и II стадии заболевания показано комбинированное лечение и выполнение экстирпации пищевода или операции типа Гаврилиу.

В III стадии опухолевого процесса, при прорастании опухолью всей стенки пищевода и выходе за ее пределы, независимо от локализации и анатомической формы роста и степени дифференцировки, при множественном поражении регионарных лимфатических узлов метастазами и без поражения показано комбинированное лечение с использованием пролонгированной лучевой терапии или сочетанной лучевой терапии и последующем удалении всего пищевода с одномоментной или многоэтапной пластикой пищевода.

При IV стадии рака пищевода показаны лучевая терапия как паллиативное лечение, химиотерапия, наложение гастростомы, обходного эзофагогастроанастомоза, реканализация опухоли.

В первые три года после лечения метастазы в лимфатических узлах средостения отмечены в 54,2%, рецидивы - в 2,5% случаев.

Осложнения и последствия оперативного лечения рака пищевода. При отсутствии данных за рецидив и метастазы ведущими факторами прогноза у радикально оперированных больных следует считать осложнения и последствия проведенного лечения (болезни оперированного пищевода).
К ранним осложнениям, которые могут повлиять на оценку трудового прогноза, относится несостоятельность шейного анастомоза с образованием свища. Свищи обычно хорошо закрываются, но в ряде случаев требуется повторная операция. Возможно развитие эмпиемы плевры, медиастинита. Иногда причиной эмпиемы плевры является хилоторакс. В результате нарушения кровообращения развивается гангрена или ограниченный некроз трансплантата. Из-за тяжести состояния и необходимости длительного лечения больные с указанными осложнениями нетрудоспособны и нуждаются в определении группы инвалидности.
Развитие рефлюкс-эзофагита связано с выпадением или повреждением вследствие операции весьма сложного в функциональном отношении замыкательного механизма кардии и заброса кислого содержимого в трансплантат. Определенную роль играет техника наложения эзофагогастроанастомоза. Клинически это осложнение проявляется срыгиванием, изжогой, чувством жжения за грудиной, болями при прохождении пищи по пищеводу. По тяжести различают легкий, средней тяжести и тяжелый рефлюкс-эзофагит.

С рефлюкс-эзофагитом часто связан, а иногда является его следствием рубцовый стеноз анастомоза, клиническим синдромом которого является дисфагия. Причина ранней послеоперационной дисфагии - анастомозит, в отдаленном периоде может быть рубцовая стриктура или рецидив рака. Морфологически стриктура проявляется стойким, различной степени сужением просвета в области анастомоза, что создает препятствия для прохождения контрастирующей массы даже жидкой консистенции, неровностью контуров, супрастенотическим расширением.
Для дифференциальной диагностики с рецидивом рака следует проводить функциональные фармакологические пробы и фибро- эзофагоскопию.
Образование пептических язв анастомоза, встречающихся после различных видов эзофагопластики по поводу болезней, после резекции пищевода при раке можно полностью исключить ввиду двустороннего пересечения блуждающего нерва.
Большую группу последствий оперированного пищевода составляют функциональные расстройства искусственного пищевода, протекающие по типу гипотонии, спазма искусственного пищевода или нарушения (дисфункции) акта глотания при высоко наложенном (на уровне глотки) анастомозе. В период привыкания больного к искусственному пищевод иногда наблюдается нарушение акта глотания, что приводит к забрасыванию пищи в дыхательные пути. Клинические проявления многообразны, но чаще это - длительная задержка принятой пищи в искусственном пищеводе, боли за грудиной, неприятный запах изо рта, истечение жидкой пищи при горизонтальном положении, частые срыгивания, поперхивание во время еды; аспирацией пищи в легкие и частыми пневмониями. Решающее значение в распознавании этих последствий придается рентгенологическому исследованию. У большинства больных эти явления проходят самостоятельно в течение первого года после операции. Лишь в единичных случаях, когда нарушение глотания связано с продолжающимися процессами рубцевания в области анастомоза, требуется пластическая операция - расширение анастомоза.
Причиной нарушения моторики искусственного пищевода при пластике пищевода может быть сдавление трансплантата в верхнее апертуре грудной клетки (при загрудинной пластике), между рукояткой грудины и трахеей. При подкожной и загрудинной пластике нарушение моторики может быть вызвано провисанием избыточной петли трансплантата ниже уровня анастомоза. Лечение этих осложнений - оперативное.
Создание искусственного пищевода с выключением желудка при резекции пищевода по поводу рака может привести к. расстройствам пищеварения. У больных появляется частый жидкий стул с частицами непереваренной пищи, тяжелые нарушения витаминного, водно-электролитного, белкового и других видов обмена, проявляется быстро нарастающая слабость, начинают отекать ноги, затем развиваются асцит и гидроторакс. Причиной такой пищеварительной декомпенсации считают поступление в кишечник вырабатываемого пустым желудком желудочного сока с высокой активностью, нейтрализация которого требует больших затрат организма. Для больных, которым после резекции пищевода произведено полное удаление желудка, это осложнение не характерно. Следует помнить о возможном
развитии такой алиментарной дистрофии в отдаленном периоде - с началом трудовой деятельности. Это тяжелая группа больных, требующая длительного стационарного лечения, коррекции нарушений, иногда без заметного улучшения.
Выраженные формы нарушения пищеварения не позволяют выполнять работу в обычных производственных условиях. Поэтому у оперированных больных при освидетельствовании целесообразно оценивать состояние пищеварения.
Из других последствий следует остановиться на группе астенических состояний, имеющих различную «окраску». Чаще -это эмоциональная лабильность, раздражительность, низкая интеллектуальная продуктивность, неприятное ощущение физической слабости при умственном или незначительном физическом напряжении. Все это требует при проведении МСЭ тщательного психоневрологического обследования с применением специальных методов.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности показано у радикально оперированных больных трудоспособного возраста при благоприятном клиническом прогнозе, т. е. при локализации опухоли в нижне- и среднегрудном отделах, выполнении одномоментной пластики в I и II стадиях заболевания, экзофитной, язвенной и смешанной формах роста, высокой степени дифференцировки, проведении хирургического и комбинированного лечения.
Средние сроки ВУТ этих больных составляют 5-6 мес.

Показания для направления больных на МСЭ.
На МСЭ направляют:
- радикально оперированных больных с благоприятным клиническим прогнозом для рационального трудоустройства после лечения с выдачей листка временной нетрудоспособности;
- радикально оперированных больных с сомнительным прогнозом;
- больных с послеоперационными осложнениями;
- радикально оперированных больных с незавершенной пластикой пищевода;
- больных, отказавшихся от радикального лечения; больных после лучевой и химиотерапии; инкурабельных больных; больных с рецидивом заболевания.

Стандартные обследования при направлении на МСЭ:
- рентгенологическое исследование пищевода и трансплантата; фиброэзофагоскопия с биопсией;
- УЗИ печени;
- крупнокадровая флюорография;
- анализы крови и мочи;
- биохимические анализы;
- копрограмма.

Критерии групп инвалидности.

Умеренные нарушения жизнедеятельности (III группа инвалидности) . После продления лечения по листку нетрудоспобности инвалидами III группы следует признавать радикально оперированных больных раком пищевода с благоприятным клиническим прогнозом после хирургического или комбинированного лечения с завершенной пластикой пищевода и при отсутствии послеоперационных осложнений, а также больных, имеющих те или иные болезни оперированного пищевода с нарушением пищеварения I и II степеней при необходимости рационального трудоустройства.

Инвалидами II группы (выраженные нарушения жизнедеятельности) следует признавать радикально оперированных больных с сомнительным прогнозом, т. е. больных, которым проведено хирургическое и комбинированное лечение в III стадии опухолевого процесса, больных со II стадией заболевания при диффузной и язвенно-инфильтративной формах роста средней и низкой степени дифференцировки рака пищевода, при одномоментной пластике, всех больных с незавершенной пластикой пищевода; больных с завершенной пластикой пищевода при наличии болезней оперированного пищевода, при III степени нарушения пищеварения, с дефицитом массы тела более 20 кг и электролитными нарушениями.

I группу инвалидности (резко выраженные нарушения жизнедеятельности) устанавливают больным с неблагоприятным клиническим прогнозом. Это - инкурабельные больные в IV стадии заболевания после паллиативных операций, лучевой паллиативной терапии и химиотерапии, а также больные с метастазами и рецидивами после радикального лечения.

Рак простаты – одно из самых распространенных онкозаболеваний у мужчин. Можно ли, пройдя исследование, оставаться работать на прежнем рабочем месте, или инвалидность при раке предстательной железы – единственный возможный вариант?

Развивается это заболевание, как известно, в большинстве случаев у пациентов более взрослого возраста. Чем в более раннем возрасте развивается рак простаты, тем скорее опухоль прогрессирует, дает метастазы, а зачастую и рецидивирует. И, соответственно, тем более серьезное лечение необходимо.

Пациентам, перенесшим рак простаты, запрещено работать:

• в условиях неблагоприятного микроклимата;
• в непосредственном контакте с нефротоксичными веществами;
• в контакте с высокочастотными токами, ионизирующей радиацией и другими вредными факторами.

Также запрещена тяжелая физическая работа.

Кто направляется на освидетельствование по поводу присвоения группы инвалидности?

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) определяет, имеет ли лицо, перенесшее рак простаты, право на инвалидность, и к какой именно группе инвалидности его следует отнести.

На МСЭ отправляют пациентов:

Простатит уйдет, а потенция улучшится...

Частые позывы к мочеиспусканию - главный симптом ПРОСТАТИТА. В 100% случаев эта болезнь приводит к ИМПОТЕНЦИИ. В запущенных случаях - развивается РАК. Оказывается (!) чтобы защититься от онкологии и полностью избавиться от простатита в домашних условиях достаточно 1 раз в день выпивать стакан...

• перенесших радикальное лечение рака простаты I и II стадии, если необходимо уменьшение объема трудовой деятельности либо ее смена;
• у которых гормональная терапия рака II и более стадии выявилась неэффективной;
• перенесших нерадикальное оперативное вмешательство по поводу рака предстательной железы;
• которым диагностирован рак в IV стадии.

Также на МСЭ отправляются лица, которые уже имеют инвалидность в связи с раком простаты, но пришло время их последующего освидетельствования.

Какие документы следует подготовить?

Форма 88у, помимо стандартных исследований, должна содержать результаты таких исследований:

• УЗИ простаты;
• УЗИ мочевого пузыря;
• снимки тазового и поясничного отделов позвоночника (они позволяют выявить наличие метастаз в костях);
• результаты пальцевого исследования;
• гистологию либо цитологию;
• экскреторная урография;
• если опухоль прорастает в близлежащие органы – необходимы результаты цистоскопии.

Какая группа может быть назначена?

Все перечисленные документы позволяют установить, на какой стадии находится рак предстательной железы, и инвалидность назначается в зависимости от этой стадии, дальнейшего прогноза, имеющихся осложнений. Также учитывается и возраст больного.

III группа (с умеренным ограничением жизнедеятельности) назначается после окончания постоперационного периода при раке I и IIa стадии, в случае, если мочеиспускательная функция полностью восстановилась, и в связи с необходимостью изменить трудовую деятельность – и при этом либо возможность трудоустройства существенно ограничена, либо больной должен работать со снижением квалификации.

II группа назначается, если:

• у больного стадия рака была определена как IIБ или выше, и при этом лечение оказалось малоэффективным из-за распространенности опухолевого процесса;
• применялось оперативное вмешательство, которое не обеспечило полного излечения;
• применялось гормональное консервативное лечение, и у больного была выявлена непереносимость эстрогенов и антиандрогенов;
• у больного развилось недержание мочи из-за серьезного повреждения сфинктера мочевого пузыря;
• была проведена резекция при раке I либо IIА стадии, однако из-за развития осложнений (недержание мочи и/или обострение хронического цистита, либо функционирующий мочевой свищ) ближайший прогноз кажется сомнительным.

Если больной нуждается в постоянном уходе либо гормональная терапия при VIA и выше стадии является неэффективной, назначается I группа инвалидности .