Пузырный занос, хотя и не относится к категории истинных новообразований, входит в группу патологий трофобласта и имеет неразрывную связь с процессом беременности. По сути, это заболевание является осложнением беременности, включая и внематочную, хотя и встречается довольно редко. В среднем, на основании статистических данных, подобная патология фиксируется в 1 случае на 1000 беременностей.
Эпидемиология
Распространенность данного заболевания зависит от расы и географического места проживания. К примеру, в Северной Америке подобная патология диагностируется только в 1 случае на каждые 1200 беременностей, в странах Южной Америки и Дальнего Востока (Китай, Япония) подобное заболевание встречается гораздо чаще – 1 эпизод на каждые 120 беременностей, на территории Российской Федерации патология диагностируется в одном случае на каждые 820-3000 беременностей.
Отдельно следует выделить хорионэпитнлиому, которая диагностируется в 2 случаях на 100 000 родов.
Виды пузырного заноса
Под пузырным заносом следует подразумевать патологию плодного яйца (хориона), которое в ходе развития должно преобразоваться в плаценту. Ворсинчатая оболочка эмбриона или хорион подвергается трансформации, во время которой ворсинки перерождаются в цисты (гроздевидные образования), которые по своим размерам колеблются в диапазоне от чечевицы до виноградины и напоминают виноградные гроздья по своей форме. Диаметр таких пузырьков составляет около 25 мм, внутри они заполнены прозрачной опалесцирующей жидкостью, в составе которой содержатся различные аминокислоты, глобулины, альбумины и само собой ХГЧ.
Заболевание имеет непосредственную связь с беременностью, поэтому может развиться на фоне вынашивания беременности, после родоразрешения, выкидыша или медицинского аборта. Также возможно развитие пузырного заноса на фоне наличия трубной (эктопической) беременности.
Принято выделять несколько видов пузырного заноса:
В зависимости от площади поражения плодного яйца:
частичный, или неполный, пузырный занос;
полный пузырный занос.
В зависимости от гистлогической структуры патологии:
хорионкарцинома;
инвазивный или деструирующий;
простая форма пузырного заноса.
На основании международной классификации 1992 года (Сингапур), при наличии у заболевания злокачественного течения, здесь речь идет о инвазивном пузырном заносе, принято определять его стадию:
нулевая стадия – пузырный занос с высоким или низким риском (0Б или 0А);
первая стадия – опухоль располагается в пределах матки;
вторая стадия – присутствуют очаги метастазирования в вагине и органах малого таза;
третья стадия – наличие метастаз в легких;
четвертая стадия – диагностируются отдаленные метастазы (печень, головной мозг).
Характеристика основных видов пузырного заноса
При развитии заболевания на первых 12 неделях гестации происходит перерождение всех первичных ворсин плодного яйца, и в слоях трофобласта присутствует выраженная гиперплазия, поэтому стоит говорить о наличии полной формы патологии. Некоторые пациентки называют такую форму патологии ранним пузырным заносом (это объясняется сроками возникновения). Морфологически такой вид заболевания характеризуется:
пролиферацией трофобластов, которые выстилают ворсины изнутри;
ворсины увеличены (расширены) и отечны;
эпителий хориальных ворсин либо подвергся дистрофическим изменениям, либо не определяется;
в ворсинах отсутствуют кровеносные сосуды;
эмбрион отсутствует (рассасывается).
Возникновение заболевания на более поздних сроках гестации (от 3 месяца и до 34 недели включительно) и перерождение только части хориональных ворсин известно как неполный пузырный занос. При этом неповрежденные ворсины имеют нормальный вид, васкуляризация и кровоснабжение в них сохраняется. В таком случае плод имеется, однако его гибель происходит вследствие распространения патологии на треть и более плаценты.
Если беременность многоплодная и патология развивается в одной из плацент, вторая может сохраниться в нормальном виде и функциональности.
Инвазивный пузырный занос может возникнуть как на фоне наличия полного (чаще всего), так и при наличии частичного. Отличительными признаками являются:
ворсины, прорастая через серозный покров матки и миометрий, проникают в кровеносные сосуды и лимфатическую сеть, распространяются, таким образом, по всему организму и поражают внутренние органы;
трофобласт гиперплазируется, однако сохраняет плацентарное строение ворсин;
пузырьки начинают прорастать в мышечные слои матки.
Деструирующая форма патологии встречается в 5-6% случаев и является наиболее тяжелой.
Причины и механизм развития патологии
Механизм развития заболевания состоит в наличии патологического набора хромосом эмбриона, когда присутствует только двойной набор хромосом отца в результате изначального полного отсутствия или при утрате материнских хромосом.
При наличии полной формы заболевания кариотип зародыша имеет набор 46ХХ, если клетка теряет материнские хромосомы и происходит удвоение отцовского гаплоидного генома. Однако возможен вариант оплодотворения и изначально пустой яйцеклетки одновременно двумя сперматозоидами, это приводит к возникновению кариотипа 46ХХ или 46 ХУ. В результате, зародыш погибает еще на ранних стадиях развития, до начала формирования плацентарного кровообращения, при этом ворсины хориона продолжают расти и развиваться.
Неполная форма патологии вызвана триплодией – оплодотворение яйцеклетки двумя спермиями с задержкой материнского гаплоидного набора хромосом. Кариотип эмбриона в таких случаях может содержать 69ХУУ, 69ХХХ, 69ХХУ хромосомы. В таких случаях зародыш погибает на 10 неделе беременности вследствие множественных аномалий развития, однако в очень редких случаях возможно развитие и жизнеспособного плода.
Причины, которые приводят к пузырному заносу, до сегодняшнего дня не определены, однако существует ряд теорий, при помощи которых можно объяснить возникновение хромосомных нарушений, после того как яйцеклетка оплодотворена:
недостаток белка – при дефиците возникает недобор генов в хромосоме оплодотворенной яйцеклетки;
ферментативная теория – основана на росте уровня фермента гиалуронидазы, которая способна растворять сосудистые стенки;
иммунологическая теория – зародыш и в дальнейшем плод являются антигенами к женскому организму, поэтому при наличии недостаточно выраженного иммунного ответа возникает перерождения ворсин хориона, когда в норме должен произойти выкидыш;
децидуальная теория – развитие в децидуальной оболочке эндометрита, который в дальнейшем приводит к перерождению ворсин хориона;
поражение яйцеклетки, находящейся в яичнике, – созревание неполноценной яйцеклетки в фолликуле;
вирусная теория (вирусы, включая токсоплазмозы, повреждают наборы хромосом как отца, так и матери).
Факторы, при которых вероятность заболевания возрастает:
близкородственные браки;
тиреотоксикоз;
недостаточное питание (дефицит витамина А, животных белков);
ослабленный иммунитет;
неоднократные выкидыши и аборты;
многочисленные роды;
возраст (беременные до 18 или старше 40 лет).
Клиническая картина патологии
Симптомы заболевания не всегда четко выражены на ранних сроках. Женщина ощущает, что беременна, поскольку появляются признаки раннего токсикоза, тест на беременность положительный и присутствует задержка месячных. Довольно часто обнаружение патологии происходит случайно в ходе выполнения медицинского аборта.
Характерной особенностью является ранний токсикоз, который протекает очень тяжело с рвотой, порой неукротимой, обильным слюноотделением, что приводит к развитию обезвоживания, нарушению электролитического баланса и значительной вялости и слабости. Ранний тяжелый токсикоз диагностируется у 20-35% пациенток. В 27% случаев симптомы раннего токсикоза сочетаются с признаками позднего токсикоза и гестоза. Возникают отеки, повышается артериальное давление, при исследовании мочи отмечают наличие большого количества белка, фетального происхождения. Может развиваться эклампсия уже на 3-4 месяце гестации. Гестоз более характерен для полной формы патологии и развивается при наличии значительных размеров матки и высокого уровня β-субъединиц ХГЧ в крови. Соответственно развитие на ранних сроках преэклампсии должно насторожить гинеколога и заставить подозревать наличие пузырного заноса.
О пузырном заносе говорят такие признаки, как периодические кровотечения из влагалища, которые присутствуют в 90-100% случаев, а также размеры матки, которые превышают предполагаемый срок гестации. Маточные кровотечения возникают чаще всего рано и маскируются под самопроизвольный аборт. В отдельных случаях появление кровянистых выделений совпадает по срокам с началом месячных. У 68% больных бессимптомный период продолжается меньше двух месяцев. Явным признаком наличия подобной патологии является обнаружение в выделениях характерных для болезни пузырьков.
Если развивается прорастание ворсин серозной оболочки (деструирующий пузырный занос) и миометрия матки, может случиться внутрибрюшное кровотечение с симптомами острого живота. Инвазивные формы патологии опасны риском развития профузного кровотечения, которое требует экстренной госпитализации.
Длительные и массивные кровянистые выделения приводят к развитию у пациентки анемии с риском летального исхода.
При деструирующей форме заболевания довольно часто наблюдается распространение метастаз в головной мозг, легкие, вульву и стенки влагалища. В отдельных случаях метастатические очаги диагностируют после удаления заноса. Чаще всего исчезновение метастаз происходит самопроизвольно, после удаления патологического очага, однако существует вероятность развития тяжелых осложнений, которые приводят к смерти пациентки.
Около 15% всех больных жалуются на боли в поясничном отделе и внизу живота. Характер и интенсивность болей различны, а проявление болевого синдрома довольно часто является предшественником кровяных выделений. Давящие, тупые или ноющие боли возникают вследствие прорастания стенок матки до серозного покрова или как результат сдавления большими текалютеиновыми кистами соседних органов. Проявление приступообразных, острых болей является результатом разрыва или перекрута текалютеиновых кист или возникновения внутрибрюшного кровотечения.
У 7% пациенток с наличием полной формы патологии развивается тиреотоксикоз, для которого характерны тремор, тахикардия, повышение уровня тиреоидных гормонов и увеличение щитовидной железы, теплые и влажные покровы. Развитие тиреотоксикоза объясняется повышением содержания торфобластического β-глобулина, который стимулирующе воздействует на тиреотропные рецепторы.
При наличии полного пузырного заноса может возникнуть эмболия (закупорка) ветвей легочной артерии и возникновение дыхательной недостаточности (около 2 % случаев). Данное осложнение характеризуется возникновением боли в груди, одышки, тахипноэ и тахикардии, кашля и цианоза. Выслушиваются рассеянные хрипы, рентгенологическое исследование легких позволяет установить наличие двухстороннего очагового затемнения.
Диагностика
Данное заболевание требует дифференциальной диагностики с многоплодной беременностью, острым многоводием, беременностью на фоне наличия миомы, внематочной беременностью и самопроизвольным абортом.
После сбора жалоб и анамнеза врач выполняет гинекологический осмотр, в ходе которого диагностируется:
наличие опухолевидных образований в вульве и во влагалище;
в 50% случаев прощупываются лютеиновые двухсторонние кисты яичников (в случае увеличения яичников свыше 6 см), которые возникают на протяжении первых двух недель и относятся к неблагоприятным признакам для прогноза патологии;
неоднородная структура матки: при общем размягчении определяются узловые уплотнения;
размеры матки не соответствуют размерам предполагаемого срока беременности (превышают).
При наличии большого размера живота не определяются наиболее достоверные признаки беременности (пальпация крупных частей ребенка, сердцебиение).
Среди дополнительных методов исследования применяют:
гистологический метод – позволяет определить морфологический тип заболевания (материал получают путем соскоба из маточной полости);
иммунохимический метод – заключается в определении трофобластного β-глобулина в крови. При наличии патологии уровень составляет 76-93%;
исследование на уровень ХГЧ в крови – при отсутствии беременности ХГЧ в крови женщины отсутствует. Во время беременности он появляется в крови на восьмой день от момента зачатия, а пик в 5000-10000 единиц припадает на 60 сутки. При высоком уровне ХГЧ после 12 недели следует подозревать пузырный занос;
диагностическая гистероскопия, лапароскопия – выполняют в случае необходимости;
гистеросальпингография – применяется для уточнения диагноза и контроля эффекта от прохождения химиотерапии. При инвазивной форме на гистерограмме определяется законтурное проникновение контрастного вещества в зоне внедрения в миометрий ворсин;
рентгенографическое исследование грудной клетки – для выявления метастаз в легких;
ультразвуковое исследование – определяются значительные размеры матки на фоне отсутствия плода или эмбриона, характерным признаком является присутствие гомогенной мелкозернистой ткани, лютеиновых кист. Диагностическая ценность ультразвукового исследования – 100%.
Лечение
При наличии пузырного заноса терапия заключается в удалении патологии, которую выполняют такими методами:
экстрипация матки и сохранение придатков (лютениновые кисты не иссекают, поскольку их регресс наблюдается в течение 3 месяцев после удаления основной патологии);
возбуждение родовой деятельности при помощи простагландинов, если размер матки больше 20 недель и была исключена инвазивная форма заболевания (в случае неэффективности или развитии профузного кровотечения требуется выполнить малое кесарево сечение с дальнейшим выскабливанием полости матки);
пальцевое удаление, требующее выскабливания и вакуум-аспирации;
вакуум-экскохлеация (более предпочтительна ввиду малой травматичности);
выскабливание матки путем проникновения через расширенный цервикальный канал.
После оперативного вмешательства показаны средства для сокращения матки, холод на низ живота и антибиотики. После того как патология была ликвидирована, пациентку выписывают с обязательным диспансерным наблюдением в женской консультации.
Второй этап терапии состоит в выполнении лечения химиотерапевтическими препаратами. Показаниям к его назначению являются:
длительный сталый показатель или рост титра ХГЧ;
обнаружение метастаз в ходе удаления пузырного заноса;
инвазивная форма патологии после оперативного лечения.
Первым выбором является препарат «Дактомицин», который вводят внутривенно, количество курсов определяется в индивидуальном порядке. Также может применяться метатрексат, однако он более нефротоксичен. Метастазы, после того как удален очаг патологии, либо самостоятельно исчезают, либо уничтожаются химиотерапией.
Наиболее популярные вопросы по теме
Какие методы контрацепции допустимы для использования после излечения?
После лечения патологии врачи рекомендуют предохраняться от беременности в течение одного года после исчезновения в моче и крови ХГЧ. Лучше всего использовать оральные комбинированные контрацептивы, однако допускается предохранение и при помощи барьерных средств. Введение внутриматочной спирали не рекомендуется, поскольку присутствует высокий риск перфорации матки.
В чем заключается диспансерное наблюдение и сколько оно длится?
После устранения пузырного заноса для полного исчезновения ХГЧ требуется около 73 дней. Наблюдение заключается в:
МРТ головного мозга на протяжении 2 лет с периодичностью в 6 месяцев, в случае обнаружения церебральных метастазов;
ежегодная рентгенография легких;
УЗИ органов малого таза каждые две недели до наступления ремиссии, а после – ежеквартально;
еженедельное определение уровня ХГЧ в крови, до получения 2 отрицательных результатов;
ежемесячное определение уровня ХГЧ на протяжении полугода, далее через 2 месяца в течение года, ежеквартально на 2 году и раз в 6 месяцев на третьем.
Когда разрешается планировать беременность?
При наличии простой формы патологии беременеть разрешено через год после лечения и нормализации ХГЧ, если имела место инвазивная форма с проведением химиотерапии, планировать беременность можно через 2 года.
Чем опасна такая патология?
У 29% больных после излечения возникает бесплодие, в 14% случаев развивается аменорея, у 4% женщин происходит озлокачествление процесса. Беременность, которая наступает раньше чем через 2 года после прохождения химиотерапии, опасна высоким риском возникновения хромосомных мутаций и аномалий развития плода. Также могут развиваться осложнения в процессе родов: аномалии родовых сил, кровотечения.
Какой прогноз после излечения?
Современные методы терапии позволяют добиться 100% излечения, в 90% случаев удается восстановить менструальный цикл. Забеременеть и выносить здорового малыша удается 70-80% пациенток.
Пузырным заносом называется такое осложнение в период ожидания ребенка, которое являет собой отклонения в естественном процессе соединения сперматозоида и яйцеклетки, а также неправильное формирование плодного яйца. Удивительно, но это осложнение называют опухолью в медицинских кругах, при этом лечение в преобладающих случаях успешное и девушка даже может снова забеременеть через определенный срок.
Что особенного в пузырном заносе? Оплодотворенная яйцеклетка содержит количество хромосом отца вдвое большее, чем нужно, а вот хромосом матери вообще нет. Именно поэтому успешное течение именно этой беременности невозможно - она обречена на провал, ведь в таком случае не сможет образоваться плацента и необходимые оболочки плодного яйца.
Существует такое понятие, как неполный пузырный занос. В таком случае количество хромосом больше, чем необходимые 46. Это позволяет плодному яйцу сформироваться и плод даже может начать расти, но в генетическом смысле он не является нормальным.
Беременность после пузырного заноса
Когда пузырный занос удалили, женщина находится на учете еще 1-1,5 года. В этот контрольный период нужно тщательно следить за тем, чтобы не наступила беременность. Лучшим методом планирования беременности будут гормональные контрацептивы, которые желательно обсудить с гинекологом. Благодаря гормональному воздействию на организм данный способ будет в положительную сторону регулировать работу яичников, которая за время операции и вообще осложнения могла нарушиться.
Следующая беременность должна находится под строгим контролем как со стороны женщины, так и со стороны мед. персонала. Это нужно потому, что вероятность осложненных родов и патологий в развитии беременности сейчас возросла.
Зачатие после химиотерапии или операции нужно планировать не раньше, чем через год!
Симптомы
Основная часть женщин, которые все же подверглись данному осложнению - дамы после 40 лет. В начале беременности создается впечатление о нормально протекающем физиологическом процессе, но вскоре выявляется ряд признаков:
- сильные выделения с кровью, в которых можно увидеть пузырьки заноса;
- размеры матки не соответствуют срокам, так как в ней имеются увеличенные хорионы;
- у плода отсутствует сердцебиение и шевеления;
- сильно выраженный токсикоз (частые , интенсивная рвота, анемия и др.)
Лечение
Если гинеколог заподозрит данное осложнение, то женщину сразу же направят к гинекологу-онкологу. Данный специалист должен определить наличие пузырного заноса, его степень и способ удаления.
Удалить пузырный занос без хирургического вмешательства невозможно, поэтому в условиях стационара женщине делают "выскабливание" из полости матки патологических наростов. Делается данная операция при помощи вакуум-аспирации. В очень редких случаях чистка может быть не полной - в таком случае необходимо провести повторное вмешательство. Неполную чистку определят по результатам ХГЧ, который должен обязательно упасть после первой операции. Успешность удаления патологических наростов нужно подтвердить при помощи анализа на уровень хорионического гонадотропина в сыворотке крови. В течение 2 месяцев за состоянием здоровья женщины нужен тщательный контроль. За этот период ХГЧ снизиться должен до 15ММЕ/мл. Еще в течение года женщина будет сдавать анализы, УЗИ и контролировать свой менструальный цикл. Если врач отметил какие-то осложнения, то будет назначен курс химиотерапии.
Случай диагностики полного пузырного заноса.
Пациентка 22 лет. При ультразвуковом исследовании выявлено:
Тело матки в положении anteflexio. Контуры: ровные, четкие. Размеры: 153х75х149мм. V=893 см.куб. Структура миометрия: однородная.
Рис. 1. Тело матки В-режим. Абдоминальное сканирование.
Толщина задней стенке в нижней трети 8,7 мм, в средней трети 9 мм, в верхней трети 10 мм.
Рис. 2. Толщина задней стенки матки в нижней трети. Абдоминальное сканирование.
Толщина миометрия в дне 5,5-6,8 мм.
Рис. 3. Толщина стенки матки в дне. Абдоминальное сканирование.
Рис. 4. Толщина стенки матки в дне. Абдоминальное сканирование.
Толщина передней стенке в нижней трети 5,1 мм, в средней трети 6,5 мм, в верхней трети 4 мм.
Рис. 5. Толщина передней стенки матки в средней трети. Абдоминальное сканирование.
Полость матки выполнена образованием с ровными четкими контурыми, солидно-кистозной структуры, размерами 130х56х116 мм V=440 см.куб. При цветовом картировании в структуре образования кровоток скудный. По периферии образования на границе с миометрием определяются единичные локусы кровотока.
Рис. 6. Образование полости матки. Абдоминальное сканирование.
Шейка матки правильной формы, длиной 4,9см, структура обычная.
ПРАВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 152х73х159 мм, V=920,2 см3, расположен: высоко над маткой, достигает нижнего полюса печени, структура: с множественными кистами до 30-35 мм d.
Рис. 8. Правый яичник с множественными текалютеиновыми кистами при полном пузырном заносе. Абдоминальное сканирование.
ЛЕВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 112х107х109 мм, V=683,2 см3, расположен: за маткой в дугласе, структура: с множественными кистами до 35 мм d.
Свободная жидкость в малом тазу - определяется в скудное количестве.
Печень, селезенка - без видимых патологических включений.
Видео 1. Полный пузырный занос. В-режим. Абдоминальное сканирование.
Видео 2. Полный пузырный занос. Энергетическое картирование. Абдоминальное сканирование.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхо-картина трофобластической болезни: полный пузырный занос. Текалютеиновые кисты обоих яичников.
Выполнено выскабливание полости матки.
Видео 3. Состояние после эвакуации (выскабливания) полного пузырного заноса. Абдоминальное сканирование.
ОБСУЖДЕНИЕ.
ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
К трофобластической болезни относятся те редкие опу-холи, которые могут быть излечены даже на поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов. Трофобластическая болезнь включает родственные опухо-ли, развивающиеся из плаценты и, следовательно, свя-занные с беременностью: пузырный занос (частичный или полный), деструирующий пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентар-ной площадки. Эти опухоли различаются по способно-сти к инвазивному росту и метастазированию. Учиты-вая сложность дифференциальной диагностики, опу-холи, развивающиеся в исходе пузырного заноса и ха-рактеризующиеся инвазивным ростом или метастаза-ми, принято объединять термином «трофобластические опухоли».
Деструирующему пузырному заносу и хориокарциноме могут предшествовать пузырный занос, са-мопроизвольный или искусственный аборт, нормаль-ная или внематочная беременность.
ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС
Эпидемиология.
Распространенность пузырного заноса в разных странах неодинакова. Так, в Японии она составляет 2 на 1000 бе-ременностей, что в 3 раза выше, чем в Европе и Север-ной Америке. Возможно, эти различия объясняются тем, что в одном случае определяют распространен-ность заболевания среди всего населения, а в другом — его частоту среди госпитализированных беременных. Крупное исследование распространенности пузырного заноса проведено в Ирландии. При гистологическом исследовании плодных яиц, полученных в результате абортов в I и во II триместрах беременности, показано, что распространенность полного и частичного пузыр-ного заноса составляет 0,5 на 1000 и 1,4 на 1000 беремен-ностей соответственно.
Для уточнения факторов риска пузырного заноса про-ведено несколько исследований «случай-контроль». Высокая частота пузырного заноса в отдельных группах населения объясняется особенностями питания и социально-экономическими факторами. Исследования, про-веденные в Италии и США, показали, что фактором риска полного пузырного заноса служит недостаток ка-ротина в пище. Для районов с высокой частотой пузырного заноса характерен дефицит витамина А. Этим могут быть обусловлены географические различия в рас-пространенности заболевания.
Фактором риска полного пузырного заноса служит также возраст беременной старше 35 лет. Причина за-ключается в том, что с возрастом чаще отмечаются раз-личные нарушения оплодотворения, приводящие к пу-зырному заносу. После 35 лет риск полного пузырного заноса возрастает в 2 раза, после 40 - в 7,5 раза.
Факторы риска частичного пузырного заноса изучены недостаточно. Известно, что они отличны от таковых полного пузырного заноса. Так, показано, что вероят-ность частичного пузырного заноса с возрастом не уве-личивается.
Дифференциальная диагностика полного и частичного пузырного заноса.
Полный и частичный пузырный занос различают на ос-новании результатов гистологического исследования и определения кариотипа (табл. 1).
Табл. 1. Отличие полного и частичного пузырного заноса.
Гистологическое исследование. При полном пузырном заносе отсутствуют элементы эмбриона или плода, от-мечаются диффузные отек ворсин хориона и гиперпла-зия эпителия (рис. 9).
Рис. 9. Микропрепарат. Полный пузырный занос. Отмечается диффузный отек ворсин хориона и гиперплазия эпителия.
Определение кариотипа. Самый частый кариотип при полном пузырном заносе - 46,XX, причем все хромосо-мы отцовские (рис. 10). Такой кариотип образуется при оплодотворении яйцеклетки, не содержащей или имеющей поврежденное ядро. После оплодотворе-ния гаплоидный набор хромосом сперматозоида удваи-вается. В 10% случаев кариотип при полном пузырном заносе - 46,ХУ. При этом все хромосомы также от-цовские. В отличие от хромосом ДНК митохондрий име-ет материнское происхождение.
Рис. 10. Кариотип при полном пузырном заносе.
Частичный пузырный занос.
Гистологическое исследование. Гис-тологические признаки частичного пузырного заноса (рис. 11):
1. Различные размеры ворсин хориона, очаговые отек с образованием полостей и гиперплазия эпителия.
2. Неровная поверхность ворсин за счет очаговой ги-перплазии.
3. Включения трофобласта в строме ворсин.
4. Наличие элементов эмбриона или плода.
Рис. 11. Микропрепарат. Частичный пузырный занос. Ворсины хориона разного размера, наблюдается очаговая гиперплазия эпителия и включения трофобласта в строме ворсин.
Определение кариотипа.
При частичном пузырном заносе, как правило, наблюдается триплоидия, то есть клетки несут 69 хромосом. Дополнительный набор хромосом имеет отцовское происхождение. По данным разных авторов, триплоидия встречается в 90-93% случаев частичного пузырного заноса. У плода при частичном пузырном заносе также имеются признаки триплоидии: внутриутробная задержка и многочисленные пороки развития, например синдактилия и гидроцефалия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В настоящее время лечение полного пузырного заноса все чаще начинают до появления первых клинических проявлений заболевания. Ранней диагностике способ-ствует широкое применение влагалищного УЗИ на ран-них сроках беременности. Ниже описана классическая клиническая картина полного пузырного заноса.
Кровянистые выделения из половых органов. Это самый частый симптом полного пузырного заноса, наблюдаю-щийся у 97% больных. Кровянистые выделения возникают при отслойке пузырного заноса от децидуальной оболочки. Кровь может скапливаться в полости матки или выделяться наружу. У половины больных кровянистые выделения бывают обильными и длитель-ными, уровень гемоглобина оказывается очень низким.
Увеличение матки. Примерно у половины больных на-блюдается другой классический признак полного пу-зырного заноса - увеличение размеров матки, не соот-ветствующее сроку беременности. Матка увеличивается за счет роста хориона и скопления крови. Значительное увеличение матки обычно сочетается с очень высоким уровнем b-субъединицы ХГ в сыворотке.
Преэклампсия. Это состояние наблюдается у 27% бере-менных с полным пузырным заносом. Преэклампсия характеризуется артериальной гипертонией, протеинурией и гиперрефлексией. Эклампсия развивается редко. Преэклампсия почти всегда возникает при зна-чительном увеличении матки и очень высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. В связи с этим, если преэклампсия развивается на ранних сроках беремен-ности, в первую очередь следует исключать пузырный занос.
Неукротимая рвота беременных. В 25% случаев полного пузырного заноса наблюдается неукротимая рвота бере-менных. Ее риск особенно высок при значительном увеличении матки и высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. Возможны тяжелые водно-электролитные нарушения. Показаны противорвотные средства и инфузионная терапия.
Тиреотоксикоз. Это состояние развивается у 7% беременных с полным пузырным заносом. Отмечается тахикардия и тремор. Кожа теплая и влажная. Диагноз подтверждается при повышении уровней тиреоидных гормонов в сыворотке.
При тиреотоксикозе перед общей анестезией, вы-полняемой для эвакуации пузырного заноса, назнача-ют b-адреноблокаторы. Это предупреждает тиреотоксический криз. Последний проявляется лихорадкой, пси-хомоторным возбуждением, тремором, тахикардией, сердечной недостаточностью с высоким сердечным вы-бросом. Бета-адреноблокаторы предотвращают или бы-стро устраняют все проявления тиреотоксического кри-за. После эвакуации пузырного заноса функция щито-видной железы восстанавливается.
Тиреотоксикоз развивается преимущественно при значительном повышении уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. ХГ является слабым стимулятором ре-цепторов ТТГ, поэтому уровни тиреоидных гормонов отражают уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке. Од-нако некоторые авторы не отмечают зависимость между ними. В связи с этим предполагается существова-ние особого вещества, секретируемого трофобластом и стимулирующего щитовидную железу, но оно до сих пор не обнаружено.
Эмболия ветвей легочной артерии. Дыхательная недоста-точность вследствие эмболии ветвей легочной артерии развивается у 2% беременных с полным пузырным за-носом. Это осложнение обычно наблюдается при зна-чительном увеличении матки и очень высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. Twiggs и соавт. описали дыхательную недостаточность у 12 из 44 беременных (27%) с пузырным заносом при размерах матки, соот-ветствующих 16 и более неделям беременности. Эм-болия ветвей легочной артерии проявляется болью в груди, одышкой, тахикардией, иногда тяжелой дыха-тельной недостаточностью. Это осложнение обычно возникает во время или после эвакуации пузырного за-носа. В легких выслушиваются рассеянные хрипы, при рентгенографии грудной клетки выявляют двусторон-ние очаговые затемнения разных размеров. При надле-жащем лечении дыхательная недостаточность исчезает в среднем через 72 ч. Иногда необходима ИВЛ. Помимо эмболии ветвей легочной артерии дыхательная недоста-точность при полном пузырном заносе может быть обу-словлена тиреотоксическим кризом, преэклампсиеи, а также отеком легких на фоне массивной инфузионной терапии.
Текалютеиновые кисты яичников. Крупные текалютеиновые кисты яичников - диаметром более 6 см - воз-никают у половины беременных с полным пузырным заносом. Их появление обусловлено высоким уров-нем ХГ, который постоянно стимулирует яичники. Значительное увеличение матки затрудняет выявление этих кист при гинекологическом исследовании, поэто-му чаще они определяются при УЗИ. После эвакуации пузырного заноса текалютеиновые кисты исчезают са-мостоятельно в течение 2-4 мес.
При больших текалютеиновых кистах больные могут жаловаться на ощущение давления или распирания вни-зу живота. В этом случае выполняют пункцию кист под контролем УЗИ или во время лапароскопии. При ост-рой боли внизу живота показана лапароскопия для ис-ключения перекрута или разрыва кисты. При разрыве или неполном перекруте обычно удается выполнить ла-пароскопическую операцию.
Клиническая картина частичного пузырного заноса менее выражена.
В большинстве случаев она напоми-нает неполный или несостоявшийся аборт. Частич-ный пузырный занос нередко диагностируют только после гистологического исследования материала, по-лученного из полости матки.
При анализе 81 случая частичного пузырного заноса было выяснено, что самым частым симптомом этого за-болевания являются кровянистые выделения из поло-вых органов. Они отмечались у 72,8% больных. Зна-чительное увеличение матки и преэклампсия наблюда-лись у 3,7% и 2,5% больных соответственно. Ни у одной больной не было текалютеиновых кист яичников, неук-ротимой рвоты беременных и тиреотоксикоза. В 91,3% случаев предварительно был поставлен диагноз непол-ного или несостоявшегося аборта, и только в 6,2% слу-чаев был заподозрен пузырный занос. Уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке перед эвакуацией пузырного заноса был определен у 30 больных. Лишь у 2 (6,6%) он превышал 100000 МЕ/л.
ПРОГНОЗ.
Исходом полного пузырного заноса нередко являются трофобластические опухоли. После его эвакуации у 15% больных наблюдаются трофобластические опухоли с инвазивным ростом, у 4% - с метастазами. При ана-лизе 858 случаев полного пузырного заноса было отме-чено, что в 40% из них имелись следующие неблаго-приятные прогностические факторы.
1. Высокий уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке (более 100 000 МЕ/л).
2. Значительное увеличение матки.
3. Текалютеиновые кисты яичников диаметром более 6 см.
Из 352 больных, у которых наблюдался хотя бы один из перечисленных признаков, у 31% после эвакуации развилась трофобластическая опухоль с инвазивным ростом, а у 8,8% появились метастазы. Из 506 больных, не имевших этих признаков, трофобластическая опу-холь с инвазивным ростом наблюдалась только у 3,4%, а метастазы - только у 0,6%.
Чем старше больная, тем выше риск трофобластических опухолей после эвакуации пузырного заноса. По данным разных авторов, они развиваются у 37% боль-ных старше 40 лет и у 56% больных старше 50 лет.
Частичный пузырный занос.
После эвакуации частичного пузырного заноса трофо-бластические опухоли развиваются у 4% больных. Как правило, они характеризуются только инвазивным рос-том. Факторы риска трофобластических опухолей после эвакуации частичного пузырного заноса неизвестны.
ДИАГНОСТИКА.
Основной метод диагностики полного пузырного зано-са - УЗИ. Диффузный отек ворсин хориона и множест-венные полости обусловливают характерную ультра-звуковую картину - множественные пузырьки, запол-няющие полость матки. При УЗИ можно также диаг-ностировать частичный пузырный занос. При этом вы-являют очаговый отек ворсин хориона и увеличение поперечных размеров плодного яйца. Предсказа-тельная ценность положительного результата при нали-чии обоих признаков составляет 90%.
ЛЕЧЕНИЕ.
Сразу после постановки диагноза пузырного заноса проводят лечение наиболее тяжелых его осложнений: преэклампсии, тиреотоксикоза, водно-электролитных нарушений и анемии. После стабилизации состояния больной определяют способ эвакуации пузырного за-носа.
Экстирпация матки.
Экстирпацию матки выполняют больным, не плани-рующим в дальнейшем иметь детей. Яичники можно не удалять даже при наличии текалютеиновых кист. Круп-ные кисты достаточно пунктировать. Поскольку на мо-мент операции уже могут иметься метастазы, необхо-димо тщательное наблюдение и определение уровня b-субъединицы ХГ в динамике.
Вакуум-аспирация.
Эвакуация пузырного заноса методом вакуум-аспира-ции показана больным, планирующим в дальнейшем иметь детей, независимо от размеров матки.
Адъювантная химиотерапия.
Мнения о необходимости адъювантной химиотерапии после эвакуации пузырного заноса противоречивы, по-скольку известно, что трофобластические опухоли раз-виваются только у 20% больных.
В одном из исследований 247 больным во время эва-куации полного пузырного заноса однократно вводили дактиномицин. Трофобластические опухоли развились только у 10 из них (4%), при этом ни у одной больной не было отдаленных метастазов. У всех 10 больных ремис-сия наступила после одного курса химиотерапии. Таким образом, адъювантная химиотерапия после эва-куации пузырного заноса снижает риск трофобластиче-ских опухолей, улучшает результаты их лечения и пре-дотвращает метастазы.
По данным клинического испытания, адъювантная химиотерапия при полном пузырном заносе статисти-чески значимо снижает риск трофобластических опухо-лей по сравнению с контрольной группой (14% и 47% соответственно). Таким образом, адъювантная хи-миотерапия абсолютно показана при высоком риске трофобластических опухолей, особенно при невозмож-ности динамического контроля за уровнем b-субъединицы ХГ в сыворотке.
НАБЛЮДЕНИЕ.
Исследование уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. После эвакуации пузырного заноса уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке определяют еженедельно до тех пор, пока он трижды не будет нормальным . Затем это исследование проводят ежемесячно в течение полугода. Уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке нормализуется в среднем через 9 недель после эвакуации пузырного зано-са. Беременность разрешают после завершения на-блюдения.
Контрацепция.
В период наблюдения беременность противопоказана, поэтому больным рекомендуют эффективную контра-цепцию. ВМК нежелательна, поскольку возможна пер-форация матки. Этот метод контрацепции разрешают только после нормализации уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. Обычно рекомендуют пероральные контрацептивы или барьерные методы. Раньше считалось, что использование пероральных контрацептивов до нормализации уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке повышает риск трофобластических опухолей. Од-нако результаты последних исследований опровергли это. Сроки нормализации уровня b-субъедини-цы ХГ не зависят от метода контрацепции. Таким об-разом, использовать ПК после эвакуации пузырного заноса до нормализации уровня b-субъединицы ХГ безопасно.
ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
Выделяют:
I. Недиссеминированные трофобластические опухоли
II. Диссеминированные трофобластические опухоли
III. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки
Недиссеминированные трофобластические опухоли развиваются у 15% больных, которым был эвакуирован пузырный занос, изредка после самопроизвольного или искусственного аборта, нормальной или внематочной беременности. Ниже перечислены клинические про-явления трофобластических опухолей:
1. Периодические кровянистые выделения из половых органов.
2. Текалютеиновые кисты яичников.
3. Замедление обратных изменений матки после эва-куации пузырного заноса или ее неравномерное уве-личение.
4. Сохранение высокого уровня b-субъединицы ХГ в сы-воротке или его рост.
При трофобластических опухолях возможна глубокая инвазия миометрия вплоть до внутрибрюшного крово-течения (при прорастании всех оболочек матки) или обильного кровотечения из половых органов (при про-растании крупных ветвей маточных сосудов). Большая опухоль с множественными очагами некроза может ин-фицироваться, приводя к метроэндометриту. Он прояв-ляется гнойными выделениями из половых органов и сильной болью внизу живота.
Как уже отмечалось, гистологическая диагностика трофобластических опухолей достаточно трудна. После эвакуации пузырного заноса может развиваться как деструирующий пузырный занос, так и хориокарцинома. В остальных случаях трофобластическая опухоль чаще оказывается хориокарциномой. В хориокарциноме в отличие от деструирующего пузырного заноса отсутст-вуют ворсины хориона.
Диссеминированные трофобластические опухоли.
Диссеминированные трофобластические опухоли раз-виваются у 4% больных, которым был эвакуирован пу-зырный занос. Чаще они возникают после самопроиз-вольного или искусственного аборта, нормальной или внематочной беременности. Отдаленные метастазы характерны прежде всего для хориокарциномы. Чаще всего наблюдаются метастазы в легкие (80%), влагали-ще (30%), печень (10%) и головной мозг (10%). В 20% случаев метастазы локализуются в пределах малого таза, помимо влагалища. Трофобластические опухоли обиль-но кровоснабжаются, но опухолевые сосуды обычно имеют неполноценную стенку, что приводит к кровоте-чениям. Последние являются одним из основных про-явлений метастазов трофобластических опухолей.
Метастазы в легкие. На момент постановки диагноза диссеминированной трофобластической опухоли у 80% больных определя-ются метастазы в легкие. Больные жалуются на боль в груди, кашель, одышку, кровохарканье. Эти симптомы могут возникнуть остро или наблюдаются длительно, в течение нескольких месяцев. Метастазы бывают бес-симптомными. В этом случае их выявляют при рентге-нографии грудной клетки. Ниже перечислены рентге-нологические признаки метастазов трофобластических опухолей в легкие.
1. Множественные мелкие очаговые тени (картина снеж-ной бури).
2. Отдельные круглые тени.
3. Затемнение легочного поля, обусловленное плевраль-ным выпотом.
4. Ограниченное затемнение легочного поля, обуслов-ленное инфарктом при эмболии ветвей легочной ар-терии.
Дыхательные нарушения и рентгенологические из-менения могут быть настолько выражены, что у боль-ных ошибочно диагностируют заболевание органов ды-хания. Особенно сложна дифференциальная диагно-стика в тех случаях, когда поражение половых органов минимально или отсутствует. Обычно это наблюдается при развитии трофобластических опухолей в исходе аборта, нормальной или внематочной беременности, а не пузырного заноса. Иногда диагноз устанавливают лишь после торакотомии. При эмболии легочной арте-рии опухолевыми клетками возможна легочная гипертензия. Быстрое развитие тяжелой дыхательной недос-таточности, требующей ИВЛ, свидетельствует о небла-гоприятном прогнозе.
Метастазы во влагалище. Метастазы во влагалище наблюдаются у 30% больных диссеминированными трофобластическими опухоля-ми. Эти метастазы хорошо кровоснабжаются и сильно кровоточат при биопсии. Они локализуются в области сводов или по передней стенке влагалища и проявляют-ся кровянистыми или гнойными выделениями.
Метастазы в печень. Метастазы в печень наблюдаются в 10% случаев диссеминированных трофобластических опухолей. Печень поражается поздно, обычно при большой первичной опухоли. Растяжение капсулы печени проявляется бо-лью в эпигастрии или правом подреберье. При кровоиз-лиянии возможен разрыв печени и обильное внутрибрюшное кровотечение.
Метастазы в головной мозг. Метастазы в головной мозг наблюдаются у 10% больных диссеминированными трофобластическими опухоля-ми. Как и печень, головной мозг поражается на поздних стадиях заболевания. У больных почти всегда уже име-ются метастазы в легкие или до влагалище. Метастазы в головной мозг проявляются очаговой неврологической симптоматикой.
Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.
Трофобластическая опухоль плацентарной площадки - достаточно редкая опухоль. Ряд авторов считают ее раз-новидностью хориокарциномы. Она образована преиму-щественно клетками цитотрофобласта. Секреция ХГ и плацентарного лактогена при трофобластической опухоли плацентарной площадки низкая. Опухоль ха-рактеризуется преимущественно инвазивным ростом, отдаленные метастазы появляются поздно. По сравне-нию с другими трофобластическими опухолями химио-терапия при трофобластической опухоли плацентарной площадки малоэффективна.
С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2015
Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.
Пузырный занос относится к болезням, связанным с патологией трофобласта - временного органа, необходимого для прикрепления зародыша к стенке матки. Впоследствии из него образуется плацента. Сам трофобласт представляет собой ткань, которая начинает дифференцироваться на ранних этапах развития эмбриона и которая с возникновением плаценты превращается в экстраэмбриональную ткань, образующую плодную часть перегородки, разделяющую организмы зародыша и матери и обеспечивающую питание плода.
Трофобластические болезни - это либо опухоли, либо состояния, предрасполагающие к развитию опухолей. Эти опухоли редки и уникальны тем, что возникают из продуктов зачатия и прорастают в ткани матки матери. Поскольку данные заболевания связаны с беременностью, они поражают в основном женщин молодого возраста (средний возраст больных - 25 лет).
При пузырном заносе трофобласт перерождается в огромное количество маленьких пузырьков. Эти пузырьки занимают всю полость матки, имеют тенденцию к быстрому росту и распространению в легкие, т.е. метастазированию. Клетки пузырного заноса вырабатывает хорионический гонадотропин. В норме хорионический гонадотропин - гормон беременности - вырабатывается во время вынашивания малыша, но в гораздо меньших количествах. Эмбрион при пузырном заносе погибает на ранних этапах развития.
Причины
Пузырный занос возникает, когда по неизвестным причинам происходит потеря материнских генов и дублирование отцовских хромосом. Иногда (в 5% случаев) пузырный занос вызван оплодотворением пустой (безъядерной) или обычной яйцеклетки двумя сперматозоидами.
Заболеваемость пузырным заносом (ПЗ) относительно невелика и составляет 1 случай на 1000 родов. Однако частота заболевания различна в разных регионах. Так, в США заболевание встречается от 0,6-1,1 на 1000 беременностей, а в некоторых областях Азии и Южной Америке - в 10 раз чаще (1 случай на 120 беременностей).
Симптомы заболевания
Клиническая картина ПЗ чрезвычайно разнообразна и неординарна. Однако основным симптомом этого заболевания являются кровянистые выделения из половых путей после длительной задержки менструации. Кроме того, может беспокоить сильная тошнота, рвота, слабость, повышение артериального давления, головные боли, отеки, появление белка в моче на ранних сроках беременности.
Все вышеперечисленные симптомы должны заставить женщину немедленно обратиться к акушеру-гинекологу.
При осмотре специалистом наиболее характерным симптомом является несоответствие размеров матки и срока задержки менструации. В большинстве случаев размеры матки на 3-4 недели превышают ожидаемую величину. Например, если, судя по последней менструации, срок беременности составляет 8 недель, то при подозрении на пузырный занос размеры матки будут соответствовать 12 неделям беременности.
Однако величина матки может соответствовать предполагаемому сроку беременности, а при ранних сроках беременности может быть даже меньшей, чем предполагает акушер-гинеколог.
Кроме того, характерным, но не необходимым для ПЗ является наличие кист яичников (полостных образований с жидким содержимым), которые могут достигать до 15 см в диаметре.
Диагностика и лечение
В связи с развитием ультразвуковой диагностики постановка диагноза «пузырный занос» не вызывает больших трудностей, так как типичная для этого заболевания ультразвуковая картина хорошо известна специалистам.
Лечение доброкачественной формы трофобластической болезни пузырного заноса в основном сводится к его удалению с помощью вакуум-аспирации - отсасывания содержимого матки при помощи металлических цилиндрических наконечников и электровакуумного насоса.
После гистологического подтверждения диагноза (исследования под микроскопом материала, полученного из матки) пациентка должна быть направлена в специализированное учреждение онкологического профиля.
Наблюдение в течение 8 недель после операции включает исследование хорионического гонадотропина в сыворотке крови (ХГ) один раз в неделю и ультразвуковое исследование малого таза (УЗИ) один раз в две недели.
При отсутствии признаков болезни (нормальный показатель ХГ до 15 ММЕ/мл, отсутствие опухолевых образований по данным УЗИ малого таза и рентгенологического исследования легких, а также восстановление нормального менструального цикла) химиотерапию не проводят.
Дальнейшее исследование ХГ в сыворотке крови проводится 1 раз в две недели в течение 3 месяцев, а далее - 1 раз в месяц в течение полугода. Оптимальный срок для наступления желанной беременности - через год после эвакуации пузырного заноса.
В случае если через 8 недель после эвакуации пузырного заноса не наблюдается нормализации показателей ХГ или отмечается тенденция к повышению ХГ, пациентке назначают углубленное обследование, так как данные результаты анализов свидетельствуют о том, что в матке или других органах сохранились клетки пузырного заноса, которые и вырабатывают ХГ.
По данным УЗИ малого таза могут быть выявлены очаги пузырного заноса в матке, а при рентгенологическом исследовании легких - метастатическое поражение. Таким пациенткам назначают химиотерапию. Наиболее часто для лечения этого заболевания используют химиопрепараты МЕТОТРЕКСАТ и ДАКТИНОМИЦИН или их комбинацию в сочетании с ЛЕЙКОВОРИНОМ. Лечение проводится до нормализации показателей ХГ, восстановления менструального цикла, исчезновения патологических очагов в матке и легких. Однако надо помнить, что фиброзные изменения - очаги соединительной ткани на месте патологических очагов в матке и легких - могут сохраняться достаточно продолжительное время, несмотря на полное выздоровление.
После достижения клинико-лабораторной ремиссии (периода, когда нет симптомов заболевания и все анализы в норме) проводят еще 2 - 3 профилактических курса химиотерапии теми же препаратами.
После проведенного лечения пациентка остается под наблюдением врача-онколога в течение 1 -1,5 лет (в течение этого времени каждый месяц проводится определение ХГ в сыворотке крови). В это время рекомендовано воздержание от наступления беременности, при этом оптимальным вариантом предохранения от нежелательной беременности является гормональная контрацепция, которая одновременно с контрацептивным эффектом регулирует функцию яичников, нарушенную вследствие перенесенного заболевания и проводимой химиотерапии.
Своевременная диагностика и правильная лечебная тактика позволяют сохранить репродуктивную функцию женщины и гарантируют наступление нормальной беременности и последующих родов.
По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, благодаря успехам химиотерапии удалось излечить практически 100% пациентов, страдающих ПЗ. У 90% больных, получавших химиотерапию, менструальная функция полностью восстановилась, а у 70% наступила беременность, которая закончилась нормальными родами.
Следует отметить, что патологические изменения у детей, рожденных женщинами после перенесенного пузырного заноса, встречаются несколько чаще, чем у детей здоровых женщин. В то же время и патология в родах (кровотечения, слабость родовой длительности и т.д.) у пациенток, перенесших трофобластическую болезнь, была несколько выше по сравнению со здоровыми женщинами. Этот факт свидетельствует о том, что после этого заболевания женщина нуждается в особо тщательном контроле со стороны врачей.
Пузырный занос представляет собой гидропическое перерождение ворсин хориона , которые превращаются в гроздевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков, напоминающих кисти винограда или белой смородины.
По ходу резко увеличенных ворсин образуются пузырькообразные расширения величиной от просяного зерна до вишни. Диаметр пузырьков редко превышает 25 мм. Пузырьки наполнены опалесцирующей или желтоватой жидкостью, в которой можно определить аминокислоты, альбумины и глобулины, хорионический гонадотропин; они не содержат сосудов, лишь очень редко можно обнаружить единичные участки сформированных капилляров.
Основные признаки поражения хориона, обнаруживаемые при микроскопическом исследовании: кистозная и отечная дегенерация стромы, отсутствие васкуляризации ворсин, гипертрофия трофобластического эпителия (как синцития, так и ланггансова слоя).
Частота пузырного заноса, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах - от 0,02 до 0,8% всех беременностей.
Размер поражения ворсинчатой оболочки бывает различным, в связи с чем различают полный пузырный занос, когда перерождение захватывает все ворсины; частичный пузырный занос, когда перерождается только часть ворсин.
Полный пузырный занос развивается в первые месяцы беременности , когда хорион на всей периферии яйца снабжен ворсинками, частичный - после 3 месяцев беременности. При полном пузырном заносе плод погибает и в дальнейшем рассасывается, при частичном - беременность может продолжаться и закончиться рождением живого плода. При частичном пузырном заносе роды обычно происходят преждевременно, но иногда могут быть и своевременными. Пузырный занос одной из плацент при многоплодной беременности может не распространяться на вторую.
Причины возникновения пузырного заноса окончательно не установлены .
В настоящее время существуют три гипотезы, пытающиеся объяснить этиологию этого заболевания: об инфекционном происхождении - перерождение ворсин хориона происходит под влиянием либо вирусов, либо токсоплазм; о гормональном происхождении - причина пузырного заноса заключатся в недостаточности эстрогенов; о генетическом происхождении пузырного заноса в результате нарушения развития плодного яйца вследствие хромосомных аберраций.
Пузырный занос встречается в 3 раза чаще у повторнобеременных. Наблюдается он у девушек и подростков, рано созревших, и даже у девочек до 10 лет, а также у женщин в предклимактерический период, особенно у многорожавших женщин. Имеются многочисленные сообщения о случаях пузырного заноса у женщин 50-56 лет. На возраст 40-50 лет приходится 33% всех случаев пузырных заносов. У одной и той же женщины беременность может заканчиваться пузырным заносом неоднократно. Пузырный занос как осложнение внематочной беременности может развиваться в трубе.
Врач, а иногда и больная обращают внимание на непомерно быстрое увеличение объема матки, которая значительно превышает размеры, соответствующие задержке менструации. Как правило, до 6- 8 недель беременности матка растет медленно, затем происходит внезапный скачок, у 18% больных матка не увеличена.
Кровотечения при пузырных заносах чаще бывают умеренными, но многократно повторяющимися, начинаются обычно с 2 месяцев беременности. Общая масса пузырного заноса может достигать 4 кг. Кровотечения усиливаются к моменту изгнания заноса, что чаще бывает на 4-5-м месяце беременности.
При частичном пузырном заносе рождение его происходит в более поздние сроки, иногда беременность донашивается и даже перенашивается. Описаны случаи задержки пузырного заноса в матке до 14 и 17 месяцев.
Во время кровотечения нередко выделяются частицы пузырного заноса. В редких случаях геморрагии не бывает до 6-7-го месяца беременности, иногда до начала схваток. Описаны случаи смертельных кровотечений.
Консистенция матки становится плотно-эластической, местами определяются участки чрезмерного размягчения (при нормальной беременности консистенция матки тестовидная).
При больших размерах матки не удается найти части плода, не определяются его движения и сердцебиение.
В 30-40% случаев развиваются лютеиновые кисты - множество наполненных прозрачной жидкостью кист, стенки которых состоят из тонкого слоя лютеиновых клеток. Важной особенностью их является обратное развитие после удаления пузырного заноса. Очень редко лютеиновые кисты появляются через 4-5 недель после рождения пузырного заноса. При наличии лютеиновых кист значительно дольше определяется хориальный гонадотропин.
Нередко пузырный занос осложняется токсикозом беременности - рвотой различной тяжести, слюнотечением, нефропатией, эклампсией, которая может возникнуть даже на 3-4-м месяце беременности. У 60-84% больных пузырным заносом обнаруживается протеинурия, белок в этих случаях имеет фетальное происхождение.
Инвазия стенок матки измененными ворсинами приводит к образованию деструирующего пузырного заноса или деструирующей хорион-аденомы. При нарушении целости брюшинного покрова матки может развиться картина острого живота. Диагноз деструирующего пузырного заноса обычно устанавливается на операционном столе. Tow (1966) считает, что деструирующий пузырный занос является ворсинчатой хорионэпителиомой.
Встречается деструирующая хорионаденома, по данным различных авторов, в 9-28% всех случаев пузырного заноса. Деструирующий пузырный занос может развиваться в случае длительной задержки остатков пузырного заноса в матке.
При обычном, а чаще при деструирующем пузырном заносе могут наблюдаться метастазы в стенки влагалища, вульву, легкие, головной мозг. Иногда метастатические поражения выявляются после удаления пузырного заноса.
Излечение метастазов происходит чаще всего самопроизвольно, иногда они могут быть причиной тяжелых осложнений и даже смерти, что зависит от их локализации. Такие метастазы вскоре после удаления пузырного заноса или через длительный промежуток времени могут быть причиной развития гетеротопных хорионэпителиом. Метастатическая диссеминация пузырного заноса встречается очень редко.
В связи с вероятностью у части больных превращения пузырного заноса в хорионэпителиому ведутся исследования, направленные на обнаружение гистологических признаков, которые помогли бы выделить больных с наибольшей опасностью озлокачествления трофобласта.
Eston и Bagshawe (1972) пришли к выводу, что зависимости между степенью дифференцировки ткани пузырного заноса и развитием в последующем хорионэпителиомы не обнаружено.
Диагноз пузырного заноса в женских консультациях и поликлиниках устанавливается только в 2%, нередко - только при выделении из влагалища пузырьков. Выделение пузырьков наблюдается у 11% больных, как правило, перед изгнанием или в начале изгнания пузырного заноса.
Даже длительное кровомазание не является достоверным признаком пузырного заноса, так как оно наблюдается и при затяжном выкидыше. Целесообразно собирать все выделения на марлевые прокладки; если удастся найти пузырьки, диагноз несомненен.
Пузырный занос приходится дифференцировать с многоплодной беременностью, острым многоводием, беременностью в миоматозной матке, выкидышем с кровоизлиянием в полость матки.
При многоплодной беременности рост матки происходит медленнее, консистенция ее не плотно-эластическая, а тестовидная, нет кровотечений.
Острое многоводие, как правило, развивается во второй половине беременности, при нем определяется симптом флюктуации.
Для дифференциации пузырного заноса и беременности в миоматозной матке проводят гормональное исследование. При сочетании миомы и беременности титр хорионического гонадотропина понижен даже в сравнении с нормальной беременностью такого же срока. В случае пузырного заноса у большинства больных значительно увеличивается содержание хорионического гонадотропина в моче. При нормальной беременности максимальная концентрация этого гормона наблюдается в 7-11 недель беременности и составляет не более 20 000 Л. Е. (лягушечьих единиц) в 1 л мочи. По нашим данным, при пузырном заносе в 1 л мочи определяется от 25 000 до 300 000 Л. Е. хорионического гонадотропина.
В редких случаях, когда ткань пузырного заноса некротизируется, но остается в матке, реакция на этот гормон может оказаться даже отрицательной.
Может быть использован более сложный, но и более точный иммунологический метод определения хронического гонадотропина (Wide, Gemzell, 1962) в модификациях Е. И. Котлярской, К. Р. Рогановой, А. А. Молодык. По данным К. Р. Рогановой (1960), максимальная концентрация хорионического гонадотропина определяется в 9- 11 нед беременности и составляет не более 80 000 ME в 1 л мочи.
В 1970 г. предложен ферментативный метод диагностики пузырного заноса на основании определения биохимическим методом содержания окситоциназы (при пузырном заносе активность ее значительно ниже в сравнении с нормальной беременностью). При пузырном заносе активность гиалуронидазы в сыворотке крови возрастает в 3,6 раза по сравнению со здоровыми беременными "и в 7,2 раза - с небеременными.
При установлении диагноза пузырного заноса лечебная тактика будет различной в зависимости от величины матки.
Лечение пузырного заноса . Если размеры матки не превышают 12-недельной беременности, следует удалить пузырный занос тупой кюреткой после расширения цервикального канала, можно также производить пальцевое его удаление. Одновременно назначают сокращающие средства. При больших размерах матки и незначительном кровотечении с целью ускорения изгнания пузырного заноса следует использовать сокращающие средства (питуитрин или окситоцин по 0,5 мл через каждые полчаса, до 3 мл, хинин - по 0,15 г через 15 мин до 8 раз, кальция хлорид, инъекции тиамина и др.).
Выделение пузырного заноса без вмешательства происходит у 50- 70% больных, и сокращающие средства могут ускорить этот процесс. И. Л. Брауде и Л. С. Персианинов (1962) рекомендуют при кровотечении, вызванном пузырным заносом, вначале испробовать тугую тампонаду влагалища или кольпейринтер с целью повышения моторики матки и спонтанного изгнания заноса.
При продолжающемся кровотечении после изгнания пузырного заноса производят осторожное выскабливание тупой кюреткой. Если кровотечения нет, выскабливание лучше произвести на следующий день, так как в этом случае уменьшается опасность перфорации стенки матки.
При значительном кровотечении необходимо быстро произвести расширение канала шейки матки дилататорами Гегара и удалить пузырный занос по возможности пальцевым методом. При больших размерах матки, неподготовленности родовых путей и массивном кровотечении методом выбора может быть малое кесарево сечение. Допустимо после удаления части пузырного заноса способствовать его изгнанию осторожным давлением на матку по способу Креде.
При возобновлении кровянистых выделений (обычно через 1- 2 недели) необходимо произвести повторное выскабливание стежок полости матки. Повышение температуры не является противопоказанием для удаления пузырного заноса, наоборот, это обстоятельство заставляет ускорить активное вмешательство.
Из осложнений, связанных с пузырным заносом, наибольшую опасность представляет развитие хорионэпителиомы . На основании исследований, проведенных в последнее время, можно утверждать, что озлокачествление пузырного заноса происходит в 4% случаев.
Необходимо помнить о возможности развития хорионэпителиомы у больных, перенесших пузырный занос, после длительного скрытого (латентного) периода, который может продолжаться до 19 лет.
Летальный исход от кровотечений наблюдался редко и в настоящее время, по-видимому, не встречается. Чаще наблюдаются осложнения инфекционного характера. Известны случаи септических заболеваний и тромбозов.
У 28,7% женщин, перенесших пузырный занос, наблюдается бесплодие , у 13,8% - аменорея . В связи с тем, что озлокачествление пузырного заноса происходит только у 4% больных, профилактическое лечение метотрексатом целесообразно назначать только тем женщинам, у которых имеется опасность развития хорионэпителиомы, то есть отсутствие прогрессивного снижения титра хорионического гонадотропина после удаления пузырного заноса. Если определить титр указанного гормона нельзя, женщинам у которых через месяц после удаления пузырного заноса качественная реакция на хорионический гонадотропин остается положительной, следует провести 1 - 2 курса лечения метотрексатом, по той же схеме, что и при хорионэпителиоме. По нашему мнению, разрешать беременность женщинам, перенесшим пузырный занос, можно через полгода.
