Методика клинического обследования ребенка предусматривает последовательный опрос родителей и осмотр ребенка, причем приоритет опроса родителей или осмотра ребенка с возрастом меняется.
Клиническое обследование начинается с опроса родителей и предусматривает:
I. Генеалогический анамнез:
Буквенные обозначения стоматологических заболеваний матери, отца, других родственников: К - кариес; Р - заболевание пародонта; АРЛ - аномалии развития лица и челюстей; АТТ - аномалии твердых тканей зуба; АП - аномалии прикуса; AM - аномалии прикрепления мягких тканей; НО - наличие опухолей. Заключение: имеется наследственная предрасположенность:
- к кариесу
- к заболеваниям пародонта
- к аномалиям прикуса
- к опухолям
- к наследственным порокам
II. Хронические заболевания матери:
А) эндокринопатии: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников,
Б) сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипертония , гипотония и др.,
В) заболевания почек: нефрит и др.,
Г) желудочно-кишечные заболевания: гастрит , язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит и др.,
Д) заболевания печени и желчного пузыря: гепатит, холецистит и др.,
Е) болезни крови: анемия и др.
III. Острые инфекционные заболевания матери, перенесенные в течение беременности.
IV. Лекарственные препараты, которые получила мать во время беременности (антибиотики, гормоны, сульфаниламиды, барбитураты, салициловая кислота и др.).
V. Производственные вредности у матери во время беременности (химическое производство и др.).
VI. Вредные привычки у родителей (курение, алкоголь и др.).
VII. Акушерско-гинекологический анамнез:
1, 2, 3 беременность; 1, 2, 3 роды по счету; беременность доношенная, недоношенная, переношенная; исход предыдущих беременностей.
VIII. Патология беременности и родов:
А) токсикоз I половины беременности (рвота, слюнотечение, дерматозы, хорея беременных, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма, остеомаляция и др.);
Б) токсикоз II половины беременности (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия, гипертония и гипотония беременных и др.);
В) кровотечение, анемия;
Д) осложнения в родах (аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты, лицевое предлежание плода, гипоксия плода, родовспоможение с использованием акушерских щипцов, вакуум-экстракции, кесарева сечения).
IX. Развитие ребенка (оценка по шкале Апгар):
А) длина, масса при рождении, начал держать голову с... мес, сидеть с... мес, ходить с... мес,
Б) характер вскармливания (грудное до... мес, искусственное с... мес, кормление из ложки с... мес, питье из чашки с... мес, переход на жесткую пищу с... мес);
В) заболевания, перенесенные ребенком на первом году жизни (внутричерепная родовая травма, гемолитическая болезнь , стафилококковая инфекция, пневмония , ОРВИ, экссудативный диатез, диспепсия, рахит);
Г) группа здоровья: I, II, III, IV, V.
X. Стоматологический статус:
А) внешний осмотр: лицо пропорционально, симметрично, асимметрично, имеет пороки развития (расщелина губы, неба, аномалия строения отдельных частей лица, свищи, новообразования (гемангиома, неуточненное);
Б) преддверие полости рта (мелкое, среднее, достаточной глубины), уздечка верхней губы (нормальная, аномалия размеров, прикрепления), уздечка нижней губы (нормальная, аномалии размеров, прикрепления), уздечка языка (нормальная, аномалии размеров, прикрепления);
В) слизистая оболочка полости рта: цвет, влажность;
Г) язык (розовый, влажный, гладкий, складчатый, обложен, наличие очагов десквамации);
Д) форма альвеолярных отростков (полукруглая, форма эллипса, трапециевидная);
Е) соотношение челюстей: по сагиттали (нейтральное, нижняя челюсть располагается впереди, сзади или на одном уровне с верхней челюстью), по вертикали (наличие щели между десневыми валиками более 3 мм, плотный контакт между десневыми валиками), по
трансверзали (правильное, уменьшение или увеличение размеров и ширины челюстей);
Ж) прорезывание зубов (норма, преждевременное, запоздалое, парное, непарное, последовательность прорезывания;
З) состояние твердых тканей зуба: цвет - белый, желтый, серый, форма зубов - правильная, измененная; гипоплазия, гипоплазия, осложненная кариесом, гипоплазия, сочетанная с кариесом; аплазия и другие пороки развития зубов;
И) функции: дыхание (носовое, ротовое, смешанное), глотание (инфантильное, соматическое), жевание (активное, ленивое);
К) вредные привычки (сосание пальцев, языка, щеки, предметов, прикусывание губ, щек, подкладывание кулачка под щеку во время сна);
Л) пользование пустышкой (не пользуется, пользуется постоянно, ограниченно) до какого возраста...
Этапный эпикриз (составляется каждые полгода)
1. Возраст в момент составления эпикриза
2. Количество заболеваний, перенесенных ребенком за истекший период.
3. Пороки развития лица (есть, нет)
4. Отклонения в формировании прикуса (есть, нет, без изменений, саморегуляция, коррекция, усугубление)
5. Аномалия прикрепления мягких тканей (есть, нет, устранена, не показано устранение)
6. Новообразования (есть, нет). Гипоплазия (есть, нет, без изменений, стабилизация,
ухудшение)
10. Профилактические меры по предупреждению: кариеса, аномалий прикуса
11. Лечение у стоматолога, хирурга, ортодонта, терапевта
12. Лечение у педиатра другого профиля
Этот план анамнеза и исследования ребенка достаточно объемный. Однако многие его части могут заполняться медицинской сестрой или самой мамой до, после или во время осмотра ребенка врачом.
Во время беседы врача или медицинской сестры с мамой очень важно внимательно наблюдать за ребенком, т. к. с этого момента начинается осмотр ребенка и в непринужденной обстановке легко выявить его вредные привычки (сосание пальца, пустышки и др.), нарушения функции дыхания, глотания и т. д.
Осмотр ребенка в возрасте до 6 месяцев следует проводить в положении лежа, а после 6 месяцев - в положении сидя на коленях матери, сидящей на стуле или в стоматологическом кресле.
Результаты клинического обследования ребенка позволяют выделить 3 диспансерные группы:
I группа - здоровые дети,
II группа - здоровые дети с факторами риска возникновения стоматологических заболеваний,
III группа - дети, имеющие заболевания, пороки развития, отклонения в формировании.
Ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психическом качестве, в связи с чем возникает необходимость выделить в процессе человеческого онтогенеза ряд периодов или этапов развития. Среди этапов онтогенеза самым важным являются два: внутриутробное развитие и постнатальное, или собственно детство.
Постнатальный этап имеет следующие возрастные периоды:
новорожденности (до 3-4 нед.);
грудного возраста (с 3-4 нед. до 12 мес.);
преддошкольный (от 1 года до 3 лет);
дошкольный (с 3 до 6 лет);
младший школьный (с 7 до 11 лет);
средний школьный (с 11 лет до 14 лет);
старший школьный (с 14 лет до 18 лет).
У каждого ребенка имеется индивидуальный темп биологического развития, и его биологический возраст может в определенной степени от возраста его сверстника.
Для каждого возрастного периода характерны свои особенности, обусловленные строением и функцией системы жизнеобеспечения организма, и определенные критерии физиологического состояния зубочелюстной системы ребенка. Для каждого периода существует свой порядок осмотра, свои диагностические приемы, с одной стороны, адаптированные к возрасту ребенка, с другой – направленные на выявление или исключение патологии, встречающейся наиболее часто именно в этом возрасте.
Кроме периодов развития ребенка в целом, в стоматологии принято выделять периоды развития зубочелюстной системы ребенка. Выделяют 6 периодов развития зубочелюстной системы:
внутриутробное развитие;
«беззубый рот», от рождения ребенка до начала прорезывания временных зубов (до 6-8 мес.);
прорезывание временных зубов (от 6-8 мес. до 20-30 мес.);
сформированный прикус временных зубов (от 20-30 мес. до 5-6 лет), в котором различают:
а) относительный покой (от 20-30 мес. до 4- 4.5 лет),
б) подготовку к прорезыванию постоянных зубов (от 4-4.5 до 5-6 лет);
прорезывание постоянных зубов (от 5-6 лет до 12-13 лет), в котором различают:
а) первый, ранний или начальный этап (от 5-6 до 8-9 лет),
б) второй, поздний этап (от 9-11 до 12-13 лет),
сформированный прикус постоянных зубов (с 12-13 лет).
Таким образом, сопоставляя периоды развития детского организма в целом и периоды развития детского организма в целом и периоды развития ЗЧС ребенка, видно, что:
период «беззубого рта» ЗЧС приходится на период новорожденности и часть грудного периода;
прорезывание временных зубов начинается в грудном периоде и заканчивается в преддошкольном периоде;
сформированный прикус временных зубов приходится на конец преддошкольного и большую часть дошкольного периода;
4) прорезывание постоянных зубов начинается в дошкольном возрасте, продолжается в младшем школьном возрасте и заканчивается в среднем школьном возрасте.
Анатомо-физиологическая характеристика здорового ребенка в различные периоды развития зубочелюстной системы
Период «беззубого рта» , или период развития ЗЧС ребенка до прорезывания временных зубов.
У новорожденного кости мозгового отдела черепа больше лицевого. Лицевой скелет характеризуется в последующем активным ростом от рождения до 6 мес. Кожа ровная, бледно-розовая или смуглая, нежная, бархатистая на ощупь, с хорошим тургором, умеренно влажная. Лицо симметрично, пропорционально, губы сомкнуты, дыхание носовое во время бодрствования и сна. Нос у ребенка относительно мал. Верхние дыхательные пути, носовые ходы очень узкие. Нижний носовой ход у новорожденных отсутствует.
Полость рта сравнительно мала и отделяется от преддверия десневыми валиками, являющимися уплотнением слизистой оболочки. Зубные валики имеют полукруглую форму, зубной валик нижней челюсти относительно зубного валика верхней челюсти смещен кзади на 1-1.5 см. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно влажная или сухая, чистая. Язык в покое «относительно большой», подвижный и располагается за десневыми валиками. Небо плоское или незначительной глубины с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. Жевательные мышцы развиты хорошо. В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жировой ткани (комочки Биша, или жировые тела щек)
Сформирован рефлекс сосания, сосание активное, глотание свободное; спит с закрытым ртом.
У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, короткая, широкая; относительно большой альвеолярный отросток содержит фолликулы 18 зубов (10 временных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Нижняя челюсть новорожденного содержит 18 фолликулов зубов, имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней тело челюсти. Ветви короткие, но сравнительно широкие, углы челюсти очень тупые (140°). Тип глотания – инфантильный.
Ребенок рождается с хорошо развитым рефлексом глотания и достаточной активностью языка. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками. Благодаря сокращению губ, щек, языка, а также положительному давлению в молочной железе и отрицательному в полости рта ребенка, молоко поступает в его рот. Сократившиеся губные и щечные мышцы являются опорой для языка, который, располагаясь между десневыми валиками и, отталкиваясь от этой опоры, направляет молоко в ротоглотку.
Период прорезывания временных зубов начинается с прорезывания центральных резцов нижней челюсти в 6-8 мес. С этого времени слюноотделение значительно усиливается и слюна может непроизвольно вытекать изо рта (физиологическое слюноотделение).
В этом периоде лицо соразмерно своду черепа. Лицо симметрично, пропорционально, губы сомкнуты, ребенок свободно дышит через нос во время бодрствования и сна. Кожные покровы от бледно-розового до смуглого цвета, кожа мягкая, упругая, умеренно влажная. Челюсти имеют полукруглую форму. Нижняя челюсть перемещается вперед, соотношение челюстей меняется до нейтрального положения и к 2-3 годам соотношение временных зубов во фронтальном участке – ортогнатическое.
Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая, влажная. Слюноотделение к окончанию прорезывания временных зубов уменьшается. Язык соответствует полости рта, подвижный, при широко открытом рте достает до шеек резцов верхней челюсти, при высовывании кончик языка острый; уздечка языка тонкая, подвижная. Небо принимает куполообразную форму.
Прорезывание временных зубов характеризуется определенными сроками, симметричностью, парностью, последовательностью. Первыми прорезываются центральные резцы нижней челюсти, затем на верхней челюсти, следующими появляются боковые резцы, далее первые моляры, клыки и, в последнюю очередь, вторые моляры. Зубы гладкие, блестящие, правильной формы, эмаль белого цвета с голубоватым оттенком, имеют выступообразное утолщение эмали в области шейки.
Сроки прорезывания, формирования и рассасывания временных зубов (по А.А. Колесову, 1991)
|
Начало минерализации (внутриутробный период), мес. |
Сроки прорезывания, мес. |
Конец формирования корня, год |
Начало рассасывания корней, год |
|
К концу 1-го года жизни функция сосания практически угасает. Активно формируется функция жевания. С появлением зубов инфантильный тип глотания сменяется соматическим. При глотании язык в стадии отправного толчка упирается в твердое небо и передние зубы. Мышцы губ при этом не напряжены. Дыхание носовое (рот во время сна закрыт). Вредные привычки отсутствуют. Вслед за прорезыванием зубов идет процесс формирования корней зубов, продолжается минерализация коронок прорезывающихся зубов.
С прорезыванием последнего временного зуба (второй временный моляр верхней челюсти) наступает период сформированного прикуса временных зубов. Начало этого периода соответствует возрасту ребенка от 1 года 8 мес. до 2.5 лет.
При осмотре кожа лица ребенка бледно-розового цвета (или смуглая), упругая, умеренно влажная. Лицо симметрично, пропорционально, губы сомкнуты во время бодрствования и сна. Носогубные и подбородочная складки не выражены. Дыхание в покое носовое, при физической нагрузке может быть ротовым. Глотание свободное, соматическое: язык при глотании находится за зубами, зубы и губы сомкнуты без напряжения. Рот открывается свободно, безболезненно, плавно, без шумовых явлений в области суставов.
Слизистая оболочка преддверия полости рта чистая, влажная, бледно-розового цвета. Уздечка верхней губы прикрепляется выше уровня шеек центральных резцов. Уздечка нижней губы прикрепляется ниже уровня шеек центральных резцов, глубина преддверия не меньше 5 мм. Маргинальная десна плотно охватывает шейки зубов, десневые сосочки полностью заполняют межзубные промежутки. Язык соответствует полости рта, розовый, влажный, сосочки хорошо выражены, без отпечатков зубов на боковых поверхностях, без складок и других патологических образований. Движение языка свободное, в полном объеме; уздечка языка прикрепляется на расстоянии от его кончика, основание уздечки заканчивается на дне полости рта. Небо куполообразной формы, средней глубины. Зубы временные, количество – 20. Эмаль всех зубов бело-голубого цвета с блеском, гладкая; форма зубов соответствует их локализации. По функции временные зубы разделяются на резцы, клыки и моляры; временных премоляров нет. Зубы плотно контактируют апроксимальными поверхностями, образую зубные дуги в форме полуокружности. Зубные дуги верхней и нижней челюсти в состоянии множественного контакта (центральной окклюзии) образуют ортогнатический прикус.
В фазе «относительного покоя» сформированного прикуса временных зубов продолжается интенсивное развитие зубочелюстной системы: совершенствуется функции глотания и жевания, дыхания и речи. В зависимости от функциональной активности мышц реализуется генетическая программа роста челюстей: совершенствуется гистоархитектоника костной ткани челюстей, идет формирование корней зубов, завершается окончательная минерализация эмали коронок временных зубов, увеличиваются продольные и поперечные размеры челюстей, создается место для прорезывания постоянных зубов.
Интенсивно продолжаются увеличиваться верхнечелюстные пазухи; в период от 2.5 до 4 лет интенсивно растет нижняя челюсть. В фазе «относительного покоя» в каждой челюсти имеются зачатки 14 постоянных зубов на различных стадиях минерализации.
Развитие ЗЧС ребенка из фазы «относительного покоя» непосредственно переходит вфазу подготовки к прорезыванию постоянных зубов и смене временных зубов.
Темпы роста и развития в целом, и ЗЧС в частности, у детей различны. Поэтому у одних детей признаки второй фазы, предшествующей прорезыванию постоянных зубов и смене временных зубов, появляются раньше, у других – позже, чаще они наблюдаются у детей после достижения ими 4 лет.
В этом возрасте у здорового ребенка дыхание носовое, глотание соматическое, губы спокойно и плотно сомкнуты, язык в процессе речевой артикуляции находится за зубами. Совершенствуются функции жевания и речи. Лицо симметрично, пропорционально.
Продолжается рост и развитие зубочелюстной системы. Свидетельством роста челюстных костей и подготовки ЗЧС к прорезыванию постоянных зубов являются следующие признаки:
физиологические диастемы на обеих челюстях и тремы (щели) между зубами.
значительная (физиологическая) равномерная стираемость режущих краев резцов и бугров клыков и моляров.
величина перекрытия нижних резцов верхними уменьшается вплоть до отсутствия перекрытия, т.е. резцы контактируют режущими краями встык (прямой прикус).
Как и в предыдущей фазе – временных зубов 20, зубные дуги сохраняют форму полуокружности. Во второй фазе периода сформированного временного прикуса начинается рассасывание корне временных зубов. В конце этой фазы может наблюдаться физиологическая подвижность центральных резцов нижней челюсти.
Период прорезывания постоянных зубов и смены временных зубов начинается в 4.5-6 лет с появлением первого постоянного моляра. Существует определенная последовательность прорезывания постоянных зубов: вначале шестые, затем первые, вторые зубы, причем раньше на нижней челюсти, а затем на верхней. Прорезыванием постоянных первых моляров и резцов заканчивается ранний или первый этап периода прорезывания постоянных зубов.
Дыхание носовое. Глотание соматическое. Язык при речевой артикуляции может быть виден во фронтальном участке вследствие выпадения центральных резцов. Произношение звуков речи при этом может быть искаженное.
Второй этап прорезывания постоянных зубов включает в себя прорезывание постоянных клыков, премоляров и вторых моляров и характеризуется определенной последовательностью и симметричностью.
Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов у детей (по данным кафедры стоматологии детского возраста НГМА)
|
Сроки закладки фолликула |
Начало минерализации |
Сроки прорезывания, год | ||
|
8-й мес. внутриутробного развития | ||||
|
8-й мес. внутриутробного развития | ||||
|
Сроки закладки фолликула |
Начало минерализации |
Сроки прорезывания, год |
Сроки формирования корней, год |
|
|
5-й мес. внутриутробного развития |
9-й мес. внутриутробного развития | |||
|
не ограничен |
После смены последнего временного зуба наступает период прикуса постоянных зубов.
Лицо симметрично, пропорционально. Носогубные и подбородочные складки слабо выражены. Высота нижнего отдела лица соответствует высоте среднего отдела лица. Височно-нижнечелюстной сустав без особенностей: открывание рта свободное, плавное, без щелчков и т.п., пальпация безболезненная. Кожа лица чистая, бледно-розовая или смуглая. Нос хорошо развит, носовые отверстия округлые. Рот закрыт, губы сомкнуты плотно, спокойно, линия смыкания губ параллельна зрачковой линии. Мышцы губ и подбородка не напряжены. Слизистая оболочка губ розовая, чистая.
В преддверии полости рта слизистая оболочка розовая, блестящая, влажная, чистая. Маргинальная десна плотно охватывает зубы, десневые сосочки полностью заполняют межзубные промежутки. Дубликатуры слизистых, включая уздечки губ, прикрепляются минимум на уровне шеек зубов, глубина преддверия полости рта 10 мм (минимум 5 мм). В полости рта слизистая оболочка бледно-розовая, влажная, небо куполообразной формы. Небные миндалины не выходят из-за передних небных дужек. Язык ровный, без пятен десквамации, без налета, сосочки выражены, складчатость, и отпечатки зубов на боковых поверхностях отсутствуют. Уздечка языка прикрепляется на расстоянии от кончика языка, заканчивается на дне полости рта. Язык подвижный, свободно выдвигается вперед, образуя острый кончик без раздвоения, и при широко открытом рте свободно касается твердого неба в области фронтальных зубов верхней челюсти. Постоянных зубов 32.
Постоянные зубы обычно ровного белого цвета с множеством оттенков (от голубоватого до желтоватого). Эмаль имеет живой блеск, особую прозрачность. Целостность эмали не нарушена. Зубная дуга верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижней челюсти – параболы. Прикус физиологический.
Дыхание носовое, глотание соматическое, речь и артикуляция языка не нарушены, тонус жевательных мышц (пальпаторно) на обеих сторонах одинаков. Отсутствуют вредные привычки.
В периоде прикуса постоянных зубов менее интенсивно, чем в предыдущем периоде, продолжается рост челюстных костей, процессы созревания эмали и формирования корней прорезавшихся зубов, минерализации коронок имеющихся зачатков третьих моляров. Прорезывание третьих моляров происходит в возрасте 12-18 лет. У некоторых людей зачатки третьих моляров отсутствуют.
— о наличии беременности, лактации и т. д. Необходимо выяснить наличие вредных привычек у ребенка (сосание пальцев, щек, сосок и др.) и взрослого (курение , прикусывание СОПР и др.). Затем уточняют сведения о перенесенных стоматологических заболеваниях, выясняют реакцию пациента на предыдущее посещение стоматолога.
Собирают информацию о профилактических стоматологических мероприятиях, проведенных ранее, и о самопомощи, выполняемой в настоящее время . Вопросы врача должны быть четкими, понятными пациенту, но не содержащими подсказок. Врач должен вести опрос так, чтобы ответы пациента не уводили разговор в сторону. Больной должен почувствовать заинтересованность врача в решении проблем пациента, искреннее желание помочь.
Уздечки губ осматривают, отведя губы до горизонтального положения. Определяют место вплетения уздечки в ткани , покрывающие альвеолярный отросток (в норме - вне межзубного сосочка), длину и толщину уздечки (в норме - тонкая, длинная). При отведении губы положение и окраска десны не должны изменяться. Короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки уздечки натягиваются во время приема пищи и разговора, изменяют кровоснабжение десны и травмируют ее, что в последующем может привести к патологическим необратимым изменениям периодонта.
Мощная уздечка губы, вплетающаяся в надкостницу, может обусловить наличие щели между центральными резцами. При выявлении патологии уздечки губы пациента направляют на консультацию к хирургу-стоматологу для решения вопроса о целесообразности рассечения или пластики уздечки. Для исследования боковых (щечных) тяжей щеку отводят в сторону и обращают внимание на выраженность складок слизистой оболочки, идущих от щеки к альвеолярному отростку. В норме щечные тяжи характеризуются как слабо выраженные или средние. Сильные, короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки тяжи оказывают на периодонт такое же негативное влияние, как и короткие уздечки губ и языка.
Осмотр уздечки языка проводят, попросив пациента поднять язык или приподняв его при помощи зеркала. В норме уздечка языка длинная, тонкая, одним концом вплетается в среднюю треть языка, другим - в слизистую оболочку дна полости рта дистальнее подъязычных валиков. При патологии уздечка языка мощная, вплетается в переднюю треть языка и периодонт центральных нижних резцов. В таких случаях язык плохо поднимается, при попытке пациента высунуть язык его кончик может раздваиваться (симптом «сердечка») или подгибаться книзу. Короткая мощная уздечка языка может стать причиной нарушения функции глотания, сосания, речи (нарушение произнесения звука [р]), патологии периодонта и прикуса.
Оценка состояния периодонта
В норме десневые сосочки хорошо выражены, имеют ровную розовую окраску, треугольную или трапециевидную форму, плотно прилегают к зубам, заполняя межзубные амбразуры. Здоровый периодонт не кровоточит ни самостоятельно, ни при легком прикосновении к нему. Нормальная десневая бороздка у фронтальных зубов имеет глубину до 0,5 мм, у боковых зубов - до 3,5 мм. Отклонения от описанной нормы (гиперемия, отечность, кровоточивость , наличие элементов поражения, разрушение десневой бороздки) являются признаками патологии периодонта и оцениваются при помощи специальных методов исследования.
Оценка зубных рядов проводится при разомкнутых челюстях
В ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя - параболы. Оценка положения отдельных зубов проводится при разомкнутых челюстях. Каждый зуб должен занимать место, соответствующее его групповой принадлежности, обеспечивая правильную форму зубных рядов и ровные окклюзионные плоскости. В ортогнатическом прикусе между проксимальными поверхностями зубов должен быть точечный или плоскостной контактный пункт.
Оценка и регистрация состояния зубов
В ходе клинического осмотра оценивают состояние тканей коронки зубов и, в соответствующих ситуациях, обнаженной части корня. Поверхность зуба высушивают, после чего методами визуального и, реже, тактильного исследования получают следующую информацию:
- о форме коронки зуба (в норме соответствует анатомическому эталону для данной группы зубов);
- о качестве эмали (в норме эмаль имеет видимо целостную макроструктуру, однородную плотность , окрашена в светлые тона, полупрозрачна, блестит);
- о наличии и качестве реставраций, ортодонтических и ортопедических несъемных конструкций и их влиянии на прилежащие ткани.
Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров - еще и окклюзионную. Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов.
Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти. В стоматологии приняты условные обозначения для каждого зуба и основных состояний зубов, что значительно облегчает ведение записей.
Семио́тика ,- наука, исследующая свойства знаков и знаковых систем (естественных и искусственных языков). Согласно Ю. М. Лотману, под семиотикой следует понимать науку о коммуникативных системах и знаках, используемых в процессе общения.
Обычно правильность постановки диагноза во многом гарантируется умением собирать и анализировать результаты обследования пациента, придерживаясь такой последовательности:
1. Жалобы (пациента, его родных или лиц, которые сопровождают ребенка).
2. История заболевания (anamnesis morbi).
3. Анамнез жизни (anamnesis vitae).
4. Объективное обследование органов и систем (statuspraesens communis).
5. Объективное обследование челюстно-лпцевой области (status localis).
6. Предварительный диагноз (suspicio diagnosis).
7. Данные дополнительных методов обследования (результаты общего анализа крови, биохимических, иммунологических анализов крови, мочи, рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, остеометрнн, си-алографии, УЗИ, термографии, ангиографии, цитологического, патогистологи-ческого исследования и т.п.).
8. Дифференциальный диагноз (diagnosis differencial).
9. Окончательный диагноз.
Очень большое внимание на всех клинических дисциплинах уделяют методике сбора жалоб и анализу данных анамнеза. При выборе дополнительного метода обследования детей следует придерживаться принципа максимальной информативности.
При знакомстве с ребенком и его родителями чрезвычайно важно войти в контакт с ними. Иногда это трудно сделать но объективным причинам, а иногда в этом виновен врач - он не умеет спокойно, мягко, заинтересованно начать разговор с маленьким пациентом и его родителями. Бывает, что с первым говорить значительно проще и эффективнее, чем со взрослыми. Если ребенок возрастом до 4-4,5 года, то разговор с ним но поводу жалоб и болезни в подавляющем большинстве случаев нерезультативней для врача, однако пренебрегать им было бы неправильным. Во время такого разговора необходимо войти в доверие к ребенку, убедить его, что здесь ему ничего не угрожает, он может ничего не бояться Кстати, очень важно, чтобы знакомство ребенка с учреждением, куда он пришел, настраивало бы его положительно. Если ребенок слышит окрики сестер, санитарок, крики других детей, звон падающего инструментария, это может вызвать у него отрицательное отношение к медперсоналу, и тогда о каком-либо контакте не может быть и речи.
Во время знакомства с маленьким пациентом в поликлиническом кабинете желательно рассказать ему об окружающих предметах: "Это шкаф, где хранятся лекарства и инструменты, а это шкаф для их очищения, мытья. Это кресло, в которое ты сейчас сядешь; оно сделано так, чтобы было удобнее тебе и мне. Это подголовник, чтобы удобно было твоей голове, а сюда ты положишь руки. Это специальная лампа, она будет освещать твои зубки и десны, чтобы их можно было хорошо рассмотреть". Иногда можно показать и дать ребенку подержать шпатель, другие безопасные инструменты. Если пациент школьник, то (в некоторых случаях) ему можно рассказать о вмешательстве; самое неприятное - это солгать ребенку, то есть сказать, что не будет больно, и ошибиться. Тогда ребенок перестанет вам верить, и для окончания вмешательства необходимо будет усилить обезболивание или действовать с позиции силы. Эта очень нежелательная ситуация, однако на практике, к сожалению, такое встречается часто. Иногда, разговаривая с маленьким ребенком, убеждаешься, как умело он может дезориентировать врача:
Сережа, у тебя болит щечка?
Да, болит.
Сережа, у тебя не болит щечка?
Нет, не болит.
Необходимо дополнительными вопросами пли объективными приемами все-таки определить, когда ребенок говорит правду.
У детей в возрасте 5 лет и старше обычно удается собрать информацию о жалобах. Однако не всегда на непосредственный вопрос: "Что у тебя болит?" - получаешь исчерпывающий ответ, поэтому необходимо задавать наводящие вопросы, которые помогут определить истинные жалобы.
При проведении опроса нужно выяснять жалобы в данный момент!
Обследуя детей, необходимо помнить о так называемых детских кризах (crisis infantum) - переходных психических отклонениях, закономерно возникающих у ребенка на 3-4-м году жизни, - это первая фаза протеста с упрямством и склонностью к бурным аффективным проявлениям, и в первые школьные годы - трудность адаптации. В 13-15 лет проявляется пубертатный криз (pubertatis - возмужание, половая зрелость), характеризующийся психической неуравновешенностью, аффективной лабильностью и склонностью к депрессии, поисками путей самоутверждения, оппозицией к авторитету взрослых и т.п.
Собирая анамнез, врач должен составить представление относительно быта этой семьи, материальной обеспеченности, степени ухода за ребенком, узнать, какие болезни были у ребенка, с какой частотой, какое лечение применяли, какие были осложнения и т.п. В связи с увеличением количества больных туберкулезом (в последнее время) и прочими специфическими заболеваниями необходимо исключить их возможную связь с заболеванием ребенка. Эпидемиологическая справка при госпитализации ребенка не всегда отображает истинные обстоятельства. В связи с этим важно, если ребенок посещал детские учреждения или школу, уточнить эпидемиологическую обстановку в них, а также в доме, соседних квартирах. Кроме того, необходимо получить реальные данные о проведенных прививках.
Объективное обследование органов и систем. Проводя обследование общего состояния ребенка (statuspraesens communis), врач преследует такие цели:
1) обнаружить наиболее явные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, желез внутренней секреции, печени, почек;
2) выяснить, является ли заболевание органов ротовой полости и челюстно-лицевой области следствием или проявлением изменений со стороны других органов и систем;
определить, нужно ли ребенку обследование специалистом другого профиля для уточнения сопутствующего или основного диагноза, решения вопроса относительно показаний и противопоказаний к проведению операции в полости рта пли челюстно-лицевой области. Такое обследование важно провести тщательно, ничего не пропуская, одинаково внимательно рассматривая явные и возможно скрытые проявления заболевания. Оценивая общий статус, необходимо указать соответствие его возрасту ребенка.
Исследование местного статуса (status localis) ребенка со стоматологическим заболеванием имеет свои закономерности. Важно учитывать возраст пациента, поскольку наибольшие трудности возникают у детей до 7 лет, которые не могут или не хотят выполнять просьбы или требования врача. Близость к челюстно-лицевой области важных органов (лор-органы, головной мозг, орган зрения) при травмах, врожденных дефектах, воспалительных, опухолевых заболеваниях заставляет челюстно-лицевого хирурга сотрудничать с врачами смежных специальностей. Методика осмотра и опенки состояния органов ротовой полости и челюстно-лицевой области состоит из последовательного выполнения таких основных действий:
1. Обследование лица - определение цвета кожи и красной каймы губ, симметричности парных отделов лица и шеи, свободы носового и ротового дыхания. 1 [еобходимо приучить себя делать осмотр слева направо (как читаем текст), тогда вы никогда не пропустите без внимания ни одного участка.
2. Пальпации мягких и твердых тканей.ища - оценки тургора кожи, сравнения температуры отдельных участков лица и шеи, определения состояния лимфоузлов челюстно-лицевой области; симметричности обеих половин верхней и нижней челюстей, совпадения центральных линий носа и резцов, степени открывания рта, подвижности нижней челюсти, эффективности функции височно-нижнечёлюстного сустава.
3. Осмотра и пальпации красной каймы губ и углов рта, оценки состояния тканей верхнего и нижнего преддверия рта и симметричности их расположения, переходной складки, уздечек губ и языка.
4. Осмотра и оценки состояния зубов (соответствие временных и постоянных зубов возрасту ребенка, подвижность, пораженность кариесом, флюорозом, периодонтитом), что отмечается в зубной формуле, обследования десен, альвеолярного отростка, языка, подъязычного мясца, челюстно-язычного желобка, ретромолярных пространств.
5. Оценки состояния околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных
слюнных желез (размер, консистенция, болезненность), устьев их выводных про
токов и слизистой оболочки вокруг, определения количества и прозрачности вы
деляемой слюны и наличия примесей в пей,
6. Оценки тканей твердого и мягкого нёба, язычка, нёбно-язычных и нёбно-глоточных дужек, их слизистой оболочки.
7. Опенки речи ребенка соответственно возрасту, определения возможных причин ее нарушения.
Провести детальный осмотр органов ротовой полости и челюстно-лицевой области у детей возрастом до 7 лет значительно тяжелее - здесь нужен опыт, скорость (без потери качества), а в некоторых случаях - и помощник, без которого обследование 2-3-летних детей просто невозможно. Иногда (чаще в стационаре) при обследовании детей возникает необходимость в применении седативных препаратов или наркоза. Поскольку эти препараты можно применять лишь в крайнем случае, когда пет иного выхода, целесообразно вместе с анестезиологом найти оптимальное решение условий обследования.
В 70-90 % случаев после оценки жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза жизни, анализа общего и местного статуса предварительный диагноз становится и окончательным. В тех случаях, когда врач предполагает (suspicio) 2-3 разных диагноза, необходимо вопросительный знак поставить после слова, которое вызывает сомнение. Тогда для постановки диагноза применяют дополнительные приемы исследования. Осуществляя дифференциальную диагностику подобных заболеваний, следует найти наиболее информативный, безопасный и простой дополнительный метод исследования и использовать его первым. Если он не поможет уточнить диагноз, тогда нужно применить другой, возможно, более травматичный и сложный, но и более информативный
Оценка результатов микроскопического исследования тканей челюстно-лицевой области у детей, в формировании которой принимают участие все три зародышевых листка, значительно затруднена, что обусловлено беспрерывными, разными по интенсивности процессами роста и дифференцирования тканей лица. Часто незначительные моменты нейроэндокринной и иммунной регуляции процессов развития тканей предопределяют разнообразие видов клеточного "пейзажа" в норме и тем более - при патологическом процессе.
Цель клинического обследования больного состоит в правильной постановке диагноза, необходимого для успешного лечения больного.
В стоматологии применяются различные методы обследования : сбор анамнеза, осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, а также лабораторные (общий клинический анализ крови, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы. Обследование любого больного складывается из трех этапов:
- выяснение жалоб и анамнеза заболевания;
- исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
- исследование при помощи специальных методов (лабораторные, рентгенологические).
Расспрос складывается из выяснения жалоб и других аспектов заболевания, а также иных сведений о больном, позволяющих поставить правильный клинический диагноз и провести в дальнейшем адекватное лечение.
Расспрос начинают с выяснения жалоб. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом. Необходимо выяснить причины возникновения, характер (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительность (приступообразные, постоянные), время появления (ночное, дневное время), локализованность или иррадиация болей, что позволяет получить ценные данные для постановки диагноза. Узнают о длительности существования симптомов, уточняют динамику патологического процесса. Затем следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько оно эффективно; выясняют перенесенные заболевания, условия труда, аллергологический и эпидемиологический анамнез.
Объективное обследование включает в себя осмотр, перкуссию, пальпацию (основные методы) и ряд дополнительных методов.
Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта.
При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии конфигурации лица; цвет, наличие патологических образований на коже и видимых слизистых.
Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. Отмечают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, измеряют глубину преддверия.
Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек, состояние протоков околоушных слюнных желез и характер выделяемого ими секрета. Обращают внимание на цвет, увлажненность слизистой оболочки. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии — прикуса. Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розового цвета. Определяют наличие либо отсутствие патологических изменений, наличие и глубину пародонтальных карманов.
Проводят определение гигиенического состояния полости рта с помощью гигиенических индексов.
При осмотре собственно полости рта обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. Осматривают язык, состояния его слизистой, сосочки, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность. Затем обследуют дно полости рта, состояние уздечки языка, выводных слюнных протоков.
Осмотр зубных рядов и зубов : при обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов: стоматологическое зеркало, зонд, шпатель. Определяют форму и целостность зубных рядов. Обращают внимание на форму и величину зубов, цвет отдельных зубов, блеск эмали, выявляют дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.
Д.В. Шаров
"Стоматология"
