Типы ран и способы их обработки. Реферат: Понятие и виды ран

Рана. Признаки. Классификация. Первая помощь

Введение

Учение о ранах имеет многовековую историю. Как только появился человек, он в процессе своей деятельности стал получать раны, и вынужден был лечить их. Раны являются одним из видов повреждений, чрезвычайно распространенным как в мирное, так и, особенно, в военное время. Во всех войнах они являются основной причиной вывода воинов из строя, а также инвалидности и летальности.

Раной называется всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек. При этом возможно повреждение и глубже расположенных тканей, внутренних органов (ранение мозга, печени, желудка и кишечника, почек и пр.), клиническая картина ран зависит от их характера, ранящего снаряда, размеров раны, повреждения полостей и внутренних органов, нарушения целостности сосудов, нервов и костей. Грамотная обработка раны препятствует появлению осложнений и в несколько раз сокращает время ее заживления. Поэтому каждый человек обязан уметь оказывать помощь, как себе, так и любому пострадавшему.

1. Признаки раны

Каждая рана имеет более или менее выраженные клинические признаки: боль, зияние и кровотечение. Общие же симптомы, такие как инфекция, шок, острая дыхательная недостаточность (ОДН), острая анемия и др., характеризуют уже осложнения и не являются обязательными признаками каждой раны.

Выраженность болевого синдрома зависит от целого ряда причин:

.Расположение раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра)

.Наличие повреждения крупных нервных стволов

.характер ранящего оружия и времени его воздействия на формирование болевого импульса - чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль; чем быстрее происходит воздействие, тем также меньше болевой синдром.

.Нервно-психическое состояние организма. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (повреждение серого вещества спинного мозга).

Зияние раны зависит от протяженности, глубины и характера ее расположения по отношению к эластичным волокнам кожи, проекция которых на кожу известна как схема лангеровских линий, и к мышечным волокнам. Так, раны, расположенные перпендикулярно к лангеровским линиям и к ходу мышечных волокон, отличаются наибольшим зиянием. Так, например, для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях преимущественно выбираются продольные направления разрезов, а не поперечные. Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечении рубцов.

Кровотечение, его интенсивность зависят от характера повреждения и диаметра сосуда, площади повреждения и числа поврежденных сосудов (различают артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное кровотечение). Наружное кровотечение не представляет трудностей для диагностики на догоспитальном этапе, в то время как внутреннее - требует тщательного обследования пострадавшего с оценкой общего состояния (внешний вид больного, его кожный покров и слизистые оболочки, частота пульса, артериальное давление). При ранениях кровь может истекать наружу (наружное кровотечение) и внутрь - в ткани, в межтканевое пространство, в различные полости (внутреннее кровотечение). Всегда следует помнить о возможности сочетания наружного и внутреннего кровотечения.

2. Классификация ран

Рана - нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вследствие механического воздействия.

По условиям возникновения выделяют раны случайные (бытовые и производственные), полученные в бою и операционные.

По механизму нанесения, виду ранящего предмета и характеру повреждения раны подразделяют на:

Резаная рана - рана, которая обычно наносится скользящим движением острого режущего предмета, например ножом или стеклом. Эта ранение может иметь либо лоскутный, либо линейный вид и сопровождаться потерей участка тканей. К резаным ранам относят также и операционные раны. Несмотря на разнообразие внешнего вида и положения, резаные раны имеют много общих свойств. Поскольку кожа эластична, то края раны расходятся (рана зияет), можно осмотреть глубокие части раны и сделать вывод о том есть ли повреждения органов и тканей. Зияние краев раны зависит от места и направления раны, например, меньше всего подвержены расхождению раны, которые нанесены по ходу кожных складок (поперечные разрезы на шее). Это свойство ран используется в медицине при проведении операций, так называемых нормальных разрезов, т.е. разрезов, идущих по складкам кожи. Вследствие хорошего соприкосновения краев такие раны дают по заживлению малозаметные рубцы. У резаной раны края рассеченных тканей бывают мало повреждены, поэтому ткани почти не теряют жизнеспособность и способны реагировать на инфекцию. Боль при таких ранения гораздо меньше, чем при других видах ранений, благодаря незначительным повреждениям нервных окончаний. Еще одним важным свойством резаной раны является ее склонность к значительным кровотечениям.

Колотая рана. Такой тип раны может появиться в результате ранения колющим оружием или предметом (стальной прут, шило). Колотая рана имеют небольшую зону повреждения, ровные края. Стенки раны сохраняют жизнеспособность, сильно кровоточат, в меньшей степени, чем другие, подвергаются инфицированию. Колотые проникающие раны при небольшой зоне повреждения кожи или слизистой могут быть значительной глубины и представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения внутренних органов и заноса в них инфекции. Однако, довольно редко встречается этот тип ранения, чаще всего сочетается с другим видом ран (колото-резаная).

Колото-резаные - раны, возникающие в результате воздействия острого предмета с режущими краями, такие орудия не только прокалывают, но и разрезают ткани при погружении в них. Имеют относительно небольшую зону поражения, но могут обладать довольно большой глубиной. Чаще встречаются ранения, имеющие угловидную или щелевидную форму, острые концы и ровные края. Глубина раневого канала не всегда соответствует длине клинка орудия. Колото - резаная рана представляет серьезную опасность при поражении сердца и крупных кровеносных сосудов и др. внутренних органов (печень, почки, селезенка и т.д.) ввиду развития кровотечения, также опасным является развитие инфекционных процессов, вплоть до возможности развития заражения крови.

Рваные раны возникают при грубом механическом воздействии тупого предмета, направленного под острым углом к поверхности тела, часто сопровождаются отслойкой лоскутов кожи (отслоенный участок кожи может лишиться питания и некротизироваться), повреждением сухожилий, мышц и сосудов, подвергаются сильному загрязнению.

Укушенная рана. Особенность этой раны, образовавшейся вследствие укуса животного или человека, высокая степень инфицированности, поскольку в слюне и ротовой полости животных находится большое количество патогенных микроорганизмов. Укушенная рана часто осложняется развитием инфекции, нагноением, хотя зона повреждения не особо велика. Опасность такой раны также заключается в том, что существует вероятность заражения вирусом бешенства.

Рубленая рана появляется под воздействием массивного, но достаточно острого предмета (топор, лопата). Сопровождаются ушибами, неодинаковой глубиной, размозжением мягких тканей, широким зиянием, развитием массивных некрозов. Значительный болевой синдром, умеренное кровотечение, выраженное кровоизлияние. Для этого типа ранения возможно повреждение скелета и вскрытие внутренних полостей.

Размозженная рана - рана, образующаяся вследствие сдавливания тканей, преимущественно конечностей, твердыми массивными предметами. Характеризуются сложной формой, неровными краями, омертвленными тканями на значительном протяжении, в таких ранах формируются благоприятные условия для развития инфекции.

Ушибленная рана образуется в результате воздействия тупого предмета. Чтобы преодолеть сопротивление относительно прочной и эластичной кожи, тупой предмет должен повредить менее прочные, но хрупкие глубокие образования (мышцы, кости). В окружности раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности (некрозом). При ушибленных ранах выражен болевой синдром, а наружное кровотечение небольшое (стенки сосудов повреждены на большом протяжении и быстро тромбируются), но могут иметь место кровоизлияния.

В связи с наличием обширной зоны повреждения и большого количества некротических тканей, ушибленные раны склонны к заживлению вторичным натяжением.

Огнестрельная рана возникает в результате пулевого или осколочного ранения. Огнестрельная рана отличается большей тяжестью течения, и заживление проходит намного хуже и дольше, чем у ран, нанесенных холодным оружием. Важным отличием огнестрельного ранения является высокая скорость ранящего предмета. Если снаряд останавливается в тканях, то вся энергия или ее часть расходуется на их повреждение, а поскольку скорость пули, либо снаряда велика, то и разрушение тканей огромно. При проникновении снаряда в ткани создается участок повышенного давления, в котором происходит сжатие тканей, распространяющееся в стороны от снаряда в виде ударной волны. Возникает феномен «бокового удара», вследствие чего в тканях образуется временная полость, которая как бы пульсирует, и ткани с большой скоростью сжимаются, расслаиваются, взаимно смещаются. В результате прямого действия ранящего снаряда возникает раневой канал, который представляет собой неправильной формы проникающую щель, заполненную кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей, а также самого снаряда на дне этой щели, если ранение было несквозное. Следствием всех факторов ударного воздействия является первичный некроз участков ткани, прилежащих к зоне раневого дефекта. Эти ткани сразу утрачивают жизнеспособность и должны быть полностью иссечены и удалены во время первичной хирургической обработки. Вторичный некроз тканей - активно развивающийся во времени процесс, размеры которого зависят от хирургической обработки раны и лечения.

Скальпированная рана образуется в результате механического повреждения, которое сопровождается полным или частичным отрывом больших участков кожного покрова. Такие раны обычно возникают при попадании волос или складок кожи в движущиеся части машин. Сопровождаются шоком и обильным кровотечением. Тяжелым осложнением является некроз кожного лоскута и развитие инфекции.

Операционная рана - рана, нанесенная умышленно в целях лечебных или диагностических в условиях операционной с соблюдением правил асептики. Главным отличием таких ран является их стерильность. Наносятся с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило, с сопоставлением и соединением швами рассеченных анатомических структур. Таким образом, при операционных ранах отсутствует боль, к минимуму сведена возможность кровотечения, а зияние обычно устраняется в конце операции наложением швов, то есть основные признаки раны искусственно устраняются. Благодаря своим особенностям операционные раны склонны к заживлению первичным натяжением.

Отравленная рана - рана, содержащая яд, попавший в результате укуса животных или человеческой деятельности. Отравленной является рана, в которую занесены вещества токсического действия. Обычно это укушенные раны, нанесенные ядовитыми животными, также в результате работы с токсическими веществами существует вероятность их занесения в рану, в военное время - раны, которые подверглись действию боевых отравляющих веществ.

По глубине повреждения выделяют раны:

·Поверхностные - это ранения, при которых образовавшийся раневой канал не сообщается с какой-либо полостью организма;

·Проникающие - это ранения, при которых образовавшийся раневой канал сообщается с какой-либо полостью организма.

По отношению к полостям тела раны делятся на:

·Проникающие;

·Не проникающие;

·С повреждением внутренних органов;

·Без повреждения внутренних органов.

По форме дефекта:

·Линейные;

·Дырчатые;

·Лоскутные.

В зависимости от анатомического субстрата ранения различают:

·Ранение мягких тканей;

·Ранение кости;

·Ранение крупных сосудов и нервов;

·Ранение сухожилий.

По анатомической локализации:

·Ранение шеи;

·Ранение бедра;

·Ранение грудной клетки и т.д.

По количеству ранений у одного человека:

·Одиночное ранение - повреждения, характеризующиеся наличием одного раневого канала;

·Множественные ранения - это ранение двух и более органов (областей тела) несколькими ранящими снарядами, несколькими ударами холодного оружия и т.п.

По наличию микрофлоры в ране:

·Асептические раны, нанесенные в стерильных условиях, характеризуются практически отсутствием микрофлоры в ране и заживают без проявлений инфекционного процесса;

·Бактериально загрязненные раны характеризуются присутствием в ране различных микроорганизмов. Различают первичное микробное загрязнение, возникающее в момент ранения, и вторичное, возникающее в процессе лечения. Раневой микрофлорой в этих случаях называются микроорганизмы, вегетирующие в ране, но не вызывающие патогенного воздействия;

·Инфицированные раны характеризуются развитием инфекционного процесса, проявляющегося местными признаками воспаления и зачастую выраженной общей реакцией. В ходе лечения инфицированной раны в нее может попадать дополнительная патогенная микрофлора (внутрибольничная, госпитальная), вызывающая вторичное инфицирование

По протяженности:

·Изолированные раны, расположены в пределах одного органа или анатомической области;

·Сочетанные ранения, обозначают одновременное повреждение нескольких анатомических областей.

По наличию осложнений:

·Неосложненные раны при наличии повреждений только мягких тканей;

·Осложненные раны возникают при повреждении ранящим снарядом крупных кровеносных сосудов, нервных стволов и сплетений, костей, полостей и жизненно важных органов. Характер осложнений в этих случаях определяется степенью повреждения данных структур.

По характеру раневого канала и глубине повреждения раны подразделяют на:

·Сквозные - раны, которые имеют входные и выходные раневые отверстия, причем последнее имеет большую площадь разрушения тканей;

·Слепые - ранения, при которых образовавшийся раневой канал не имеет выходного отверстия;

·Касательные - раны, при которых пуля или осколок, пролетая по касательной, повреждает кожу и мягкие ткани, не застревая в них.

рана кровотечение помощь болевой

3. Первая помощь

При ранениях первая помощь заключается, прежде всего, в остановке кровотечения любым возможным способом. Именно потеря крови является причиной большинства смертей при ранениях. Следующий шаг - защита раны от загрязнения и инфицирования. Мерой профилактики заражения раны является быстрое наложение на нее асептической повязки, предупреждающей дальнейшее поступление в рану микробов. Повязка представляет собой перевязочный материал, иногда содержащий лекарственные и некоторые другие вещества, которыми закрывают рану. Правильная обработка раны предохраняет ее от осложнений, а также может привести к скорейшему заживлению. При наложении повязки на рану необходимо в первую очередь провести обработать кожу вокруг раны марлей или ватой, смоченными антисептическим веществом (спиртовой раствор йода, водка, 3% раствор перекиси водорода), удаляя при этом с поверхности кожи землю, обрывки одежды, другие инородные вещества. При обширном ранении недопустимо промывать рану любой жидкостью, содержащей спирт: это может привести к усилению травматического шока и некроза краев раны с последующим развитием тяжелых осложнений.

Различают повязки укрепляющие, давящие, и иммобилизирующие (обездвиживающие). Из укрепляющих повязок наиболее распространены бинтовые, пластырные и клеевые. Все шире входят в употребление сетчатые, контурные и специально подготовленные матерчатые повязки. В бытовых условиях наиболее часто применяются укрепляющие бинтовые повязки. Основная их цель - защитить рану от внешних воздействий и удержать перевязочный материал.

Правила бинтования:

Придать больному наиболее удобное положение, необходимо стремиться не вызвать у пострадавшего излишней боли.

Головку бинта нужно держать в правой руке, а бинтовать следует слева направо, при этом левой рукой надо удерживать повязку и разглаживать ходы бинта. Повязку накладывают не очень туго (кроме тех случаев, когда требуется специальная давящая), чтобы не нарушить кровообращение, и не очень слабо, чтобы она не спала с раны.

При наложении стерильной повязки нельзя касаться тех слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной;

Каждый последующий виток бинта должен закрывать половину или две трети ширины предыдущего;

Бинтуемая часть тела, особенно конечности, должна находиться в том положении, в котором она будет находиться после наложения повязки. Например, повязка, наложенная на коленный сустав в согнутом положении, будет непригодна, если больной после этого начнет ходить;

Завязывать конец бинта или фиксировать его булавкой следует над здоровой частью тела.

Давящая повязка выполняет три функции: предупреждает вторичное инфицирование, останавливает кровотечение, обеспечивает покой поврежденной поверхности.

Верхнюю одежду пострадавшего в зависимости от характера раны, погодных и местных условий или снимают, или разрезают. Сначала снимают одежду со здоровой стороны, затем - с пораженной. В холодное время года во избежание охлаждения, а также в экстренных случаях оказания первой медицинской помощи у пострадавших в тяжелом состоянии одежду разрезают в области раны. Нельзя отрывать от раны прилипшую одежду, ее нужно осторожно обстричь ножницами и затем наложить повязку.

Заключение

Раной называют любое повреждение целостности слизистых оболочек или покровов тела человека и глублежащих тканей. Можно выделить непосредственную опасность для здоровья и жизни пострадавшего, которая возникает непосредственно в момент самого ранении и сразу вслед за ним, а также позднее - по прошествии какого-либо промежутка времени. В связи с этим при оказании первой помощи и в процессе лечения необходимо выделять наиболее опасные обстоятельства для конкретного отрезка времени и предупреждать возможные осложнения. Непосредственная смертельная опасность после ранения обусловлена нарушением анатомической целостности и функционирования жизненно важных органов и систем. В более позднем периоде огромную опасность для благополучного заживления ранения и для жизни раненного представляет развитие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функциональные расстройства, возможно развитие газовой гангрены, прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло, бешенство. Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и в несколько раз сокращает время заживления. Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки.

Список используемой литературы

1.Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. - Псков, 2003 - 292 с.

2.Гоголев М.И., Гайко Б.А., Шкуратов В.А., Ушакова В.И. Основы медицинских знаний учащихся: Проб. учеб. для 0-75 сред. учеб. заведений / Под ред. М.И. Гоголева - М.: Просвещение, 1991. - 112 с.

3.#"justify">4.http://psyera.ru/klassifikaciya-ran-1467.htm

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

В экспертной практике колото-резаные раны встречаются часто, составляя от 30 до 40% всех повреждений острыми предметами.

Колото-резаные повреждения образуются от действия предметов, обладающих одновременно колющими и режущими свойствами. К таким предметам относят различные ножи, хотя это может быть, например, клиновидный осколок стекла.

Механизм действия колюще-режущего орудия - острым концом оно прокалывает ткани, проникая вглубь, а затем клинок разрезает их.

Колюще-режущие орудия делят на две разновидности: -

одностороннеострый клинок - лезвие с одной стороны: финский, кухонный, сапожный, перочинный ножи (нож типа финского); -

обоюдоострый клинок - лезвия с двух сторон: кинжал, кортик (нож типа кинжал).

Нож состоит из клинка и рукоятки, которые отделяются ограничителем или упор-предохранителем. У основания клинка со стороны лезвия может иметься выступ (бородка) или незаточенная часть лезвия (пятка). Спинка одностороннего ножа - обух - может быть закруглена или иметь острые ребра. Длина и ширина клинка, форма кончика ножа, различной формы ограничители и другие детали могут влиять на характер и особенности колоторезаной раны: -

форма колото-резаных ран может быть веретенообразная, щелевидная, клиновидная, дугообразная, угловатая (форму раны определяют, сближая ее края); -

глубина раны (длина раневого канала) всегда превышает ее длину; -

рана имеет один или два острых конца (зависит от типа ножа). При действии одностороннеострого орудия, имеющего обушок, один конец раны может быть закругленным, П- или М-образным; -

рана имеет ровные, неосадненные края.

В колото-резаной ране, кроме основного разреза, образующегося от погружения клинка в тело, выделяют дополнительный разрез, расположенный, как правило, под углом к основному. Он возникает при извлечении ножа под углом.

Следует учитывать, что одностороннеострый клинок с тупой спинкой, имеющей ширину не более 1 мм, может образовывать острый конец. Спинка, имеющая большую толщину (порядка 5-7 мм), и затупленные ребра, образуют надрывы кожи в области тупого конца раны. В этих же случаях в области тупого конца раны можно обнаружить небольшую ссадину, образовавшуюся при трении спинки о кожу, в момент погружения. Стереомикроскопическое исследование одежды при повреждениях односторонним ножом выявляет в области острого конца разрез концевых поперечных нитей, а в области тупого -разволокнение или разрыв нитей.

Судебно-медицинское исследование позволяет разрешить ряд вопросов, касающихся свойств ножа, причинившего повреждение. В основе решения вопроса о типе клинка лежат признаки действия спинки и лезвия в области колото-резаных повреждений на одежде, коже идругих органах. При наличии затруднений проводится исследование раневого канала послойно на всем протяжении, а также исследуются повреждения на плотных внутренних органах (печень, почки).

Длина клинка ножа определяется по глубине раневого канала. При этом возможно полное и неполное погружение ножа. В первом случае на одежде и на коже возле раны определяются следы действия ограничителя, пятки или бородки клинка. Эти следы, свидетельствующие о полном погружении ножа, могут быть в виде разрывов одежды, кровоподтеков или ссадин на коже. В этом случае длина клинка будет соответствовать глубине раневого канала.

При неполном погружении ножа следы воздействия ограничителя, пятки или бородки не определяются. В этом случае эксперт измеряет глубину раневого канала (например, 10 см) и в заключении отмечает, что длина клинка составила не менее 10 см. Нужно отметить, что глубина раневого канала может быть больше длины клинка, если удар наносится в мягкие части тела, например в живот, поскольку брюшная стенка легко прогибается во время удара, а после извлечения ножа возвращается на место. В результате глубина раневого канала значительно увеличивается.

При перпендикулярном погружении клинка длина раны соответствует ширине клинка с учетом уменьшения размеров раны вследствие сокращения кожи (примерно на 10%). При ударе под углом длина кожной раны будет больше ширины клинка. В таких случаях измеряют ширину раневого канала на протяжении в плотных органах (печень, почки), используют метод заливки раневого канала пластилином, парафином и т. д.

Длина кожной раны может быть больше ширины клинка при образовании дополнительного разреза. Последний образуется в том случае, если при извлечении нож несколько поворачивается и извлекается в другой плоскости, чем при погружении. При экспертизе важно определить, какой разрез основной, а какой - дополнительный, так как только длина основного разреза соответствует ширине клинка. Выявление характерных следов от действия обушка указы вает, что разрез является основным. Дополнительный разрез всегда заканчивается острым концом.

Не следует смешивать дополнительный разрез с повреждением кожи обушком, которое образуется от действия его ребер при ударе ножом с упором на обушок. Это повреждение характеризуется большей травматизацией тканей, чем от действия лезвия.

Длина кожной раны может быть меньше, чем ширина клинка на этом уровне. При ударе ножом с толстым обушком с нажимом на него кожа оттягивается и, когда нож извлекается с упором на обушок, возвращается на место. На остальных органах по ходу раневого канала при этом варианте рана будет большей, чем на коже.

При определении ширины клинка нужно помнить, что не все клинки имеют одну и ту же ширину на всем протяжении. Многие ножи имеют клинки, постепенно расширяющиеся от острия к рукоятке. Такие клинки в зависимости от глубины погружения будут давать разную длину кожной раны даже при перпендикулярном погружении.

Составить предположение о конфигурации погруженной в тело части клинка ножа можно путем послойного изучения раневого канала. Для этого делается несколько срезов под прямым углом к раневому каналу, на каждом из этих срезов измеряется длина раны, на основании чего составляется графическое изображение раневого канала на бумаге.

Идентификацию конкретного ножа можно иногда провести, если изучить валики и бороздки, отражающие рельеф лезвия определенного клинка на плотных тканях (хрящ, кость).

Основные вопросы, которые могут быть поставлены на разрешение СМЭ в случаях колото-резаных повреждений: 1)

каким орудием причинено повреждение (доказать, что это колото-резаное повреждение)? 2)

каковы свойства колюще-режущего орудия и могли ли данные повреждения быть причинены ножом, представленным на экспертизу в качестве вещественного доказательства? 3)

каково количество нанесенных ударов? 4)

в какой последовательности наносились повреждения?

При пересечении ран под углом сближение краев первой раны ведет за собой потерю прямолинейности второй; последняя принимает вид ломаной линии, а ее отрезки лежат под небольшим углом друг к другу. При сближении Краев второй раны первая всегда сохраняет прямолинейное направление (поскольку вторая рана наносится уже на смещенные в результате первого ранения ткани).

При проникающих колото-резаных ранениях брюшной полости с повреждением органов, наполненных жидким или газообразным содержимым, первые ранения по размерам могут быть меньше, чем последующие. Объясняется это тем, что повреждение, нанесенное первым, приводит к выходу содержимого в брюшную полость и сокращению органа.

В области первоначально нанесенных повреждений может образоваться кайма обтирания с отложением ржавчины. Для ее выявления используются цветные химические реакции на железо.

Учитываются также наличие и выраженность каймы загрязнения и кровяной каймы обтирания на наружной поверхности плотной одежды; 5)

в каком направлении наносились удары?

Этот вопрос решается по направлению раневого канала; 6)

в какой позе находился потерпевший и каково было взаимоположение потерпевшего и нападавшего в момент причинения повреждений? Этот вопрос решается по целому ряду признаков, включающих

локализацию колото-резаной раны на теле потерпевшего, направление раневого канала, конкретную ситуацию случившегося; 7)

собственной или посторонней рукой причинены повреждения?

А так же в разделе «Повреждения колюще-режущими орудиями. Механизмы возникновения и характерные особенности колото-резаных ран.Возможность идентификации конкретного действующего орудия. Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой»

ПОНЯТИЕ И ВИДЫ РАН. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

РЕФЕРАТ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….3

1. Раны. Классификация, этиология, механизм травмы………………..5

2. Осложнения ран…………………………………………………………….9

3. Оказание первой медицинской помощи……………………………….13

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………..18

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………….20

ВВЕДЕНИЕ

Поскольку раны составляет большую часть при повреждениях тела, их обработка является основой первой помощи при травмах. Ранение человек может получить в любой обстановке и в любое время – дома, на работе, в школе, на улице и др.

Раной

Клиническая картина ран зависит от характера раны, ранящего снаряда, размеров раны, повреждения полостей и внутренних органов, нарушения целостности сосудов, нервов и костей.

Грамотная обработка раны препятствует появлению осложнений и в несколько раз сокращает время ее заживления.

Поэтому каждый человек обязан уметь оказывать помощь как себе (самопомощь), так и другому потерпевшему (взаимопомощь). Эта несложная процедура, поэтому при изучении мер первой помощи ее усвоение стоит на первом месте.

Первая медицинская помощь

Цель – раскрыть понятие «рана», рассмотреть классификацию ран и изучить особенности оказания первой медицинской помощи при разных видах ран. Объект – раны, виды ран; предмет – оказание первой медицинской помощи при разных видах ран.

Задачи:

1. Раскрыть понятие «рана», рассмотреть классификацию видов ран.

2. Выявить основные осложнения при ранениях.

3. Изучить особенности оказания первой медицинской помощи при разных видах ран.

Реферат состоит из введения, трех параграфов, заключения, списка использованной литературы.

1. Раны. Классификация, этиология, механизм травмы

Рана – это зияющее нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек .

Раной называется нарушение целости кожи, слизистых оболочек (поверхностные раны), глублежащих тканей и внутренних органов (глубокие раны).

Раны, которые подверглись дополнительному воздействию физических, биологических или химических факторов (отморожение, ожог, жесткое электромагнитное излучение, микробное загрязнение, агрессивные химические вещества, ионизирующее излучение, и т.д.), называются комбинированными .

По характеру повреждения тканей различают:

· Резанные раны, возникающие от воздействия острых предметов (например, бритва, нож). Края ран ровные, гладкие. Рана не глубокая, зияет. Дно раны разрушено незначительно, если им не являются крупные сосуды и нервы, например, на шее. Резаные раны наиболее благодатны для заживления.

· Рубленые раны, возникающие вследствие острого, но тяжелого предмета (топор, шашка), по клинической картине напоминают резаные. Отличительный признак – более значительное разрушение дна раны. Обычно повреждены прилежащие сухожилия, мышцы и даже кость.

· Колотые раны, возникающие в результате поражения острыми и тонкими длинными предметами (нож, заточка, шило и т.д.). Это зачастую чрезвычайно опасные ранения, поскольку маленькая, иногда точечная ранка не зияет, не кровоточит и быстро покрывается корочкой. В то же время ранящий предмет мог повредить легкое, кишечник, печень и через какое-то время возможны анемия, пневмоторакс или перитонит.

· Ушибленные раны, являющиеся результатом воздействия тупого предмета (палки, бутылки). Края раны размяты, как и ткани в самой ране. Последние пропитаны кровью, темного цвета, не кровоточат или кровоточат незначительно. Видимые сосуды тромбированы.

· Рваные раны, возникающие в случае скольжения относительно острого предмета по поверхности кожи с дополнительным давлением на него. Рана неправильной формы, с лоскутами по типу скальпа, кровоточит. Разрушение подлежащих тканей зависит от силы, давившей на ранящий снаряд. Обычно рваные раны, равно как и ушибленные, имеют затяжной характер заживления из-за некроза разрушенных тканей и нагноения в ране.

· Отравленные раны, возникающие при попадании в них ядовитых веществ (яд змеи, отравляющие вещества).

· Огнестрельные раны, отличающиеся от всех прочих особенностью ранящего снаряда, раневого канала и течением раневого процесса .

По причинам повреждения раны делятся на

· операционные;

· случайные.

По микробному загрязнению различают раны:

· антисептические;

· микробно-загрязненные.

Важно учитывать локализацию ран (брюшная полость, голова, конечности и др.) и вид поврежденных внутренних органов (печень, кишечник, легкое, селезенка и др.) и тканей (кости, мышцы, нервы, суставы, сосуды) .

По отношению к замкнутым плоскостям тела человека (череп, грудь, живот, сустав) различают:

· проникающие – ранения, в результате которых произошло повреждение внутренней серозной оболочки, выстилающей полость (твердая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная брюшина, синовиальная оболочка);

· непроникающие ранения.

· местных симптомов (боль, зияние раны, кровотечение, нарушение функций поврежденного сегмента);

· общих симптомов (признаки возникающего осложнения травмы, например, анемия, шок, перитонит и т.д.) .

В чистой ране с хорошим контактом между краями происходит их склеивание. Погибшие клеточные элементы и бактерии рассасываются, происходит усиленное размножение соединительнотканных клеток, которые со временем превращаются в рубец. Он прочно соединяет стенки бывшей раны - так происходит заживление раны первичным натяжением.

Если же между стенками раны был диастаз или развилась гнойная инфекция, заживление раны идёт медленно, с постепенным заполнением грануляциями с её дна. Это заживление вторичным натяжением .

Таким образом , мы раскрыли понятие «рана», рассмотрели классификацию ран, этиологию и механизм травм. Раной называется нарушение целости кожи, слизистых оболочек, глублежащих тканей и внутренних органов. Раны различают по характеру повреждения тканей (резанные; рубленые; колотые; ушибленные; рваные; отравленные; огнестрельные раны); по причинам повреждения раны (операционные, случайные раны); по микробному загрязнению (антисептические микробно-загрязненные раны); по отношению к замкнутым плоскостям тела человека (проникающие, непроникающие раны). Раны, которые подверглись дополнительному воздействию физических, биологических или химических факторов (отморожение, ожог, жесткое электромагнитное излучение, микробное загрязнение, агрессивные химические вещества, ионизирующее излучение, и т.д.), называются комбинированными.

2. Осложнения ран

Какое бы ранение ни было, оно всегда опасно для человека по двум причинам: кровотечение из раны и нагноение раны .

При любом ранении травмируются кровеносные сосуды, вследствие этого сопровождается оно кровотечением . Тогда, когда из раны кровь вытекает наружу, мы говорим о наружном кровотечении (при глубоких резаных и рубленных ранах).

При огнестрельных и колотых ранах, ранах внутренних органов, которые возникают при ударе любым тупым предметом, отмечаются разрывы селезенки, печени, почек, крупных сосудов. Во всех таких случаях мы говорим о внутреннем кровотечении, т.е. кровотечении в полости тела .

Кровотечение может быть обильным, которое опасно для жизни или незначительным. Выделяют артериальное кровотечение , которое возникает при повреждении артерий, капиллярное, возникающее при повреждении мелких кровеносных сосудов, венозное , возникающее при повреждении вен .

При интенсивном кровотечении из раны (например, при повреждении артерий) нужно выполнять срочные меры по временной, а в дальнейшем и полной остановке кровотечения. Самыми тяжелыми осложнениями при кровотечениях являются:

· несовместимый с жизнью критический объем кровопотери;

· тампонада сердца при внутреннем кровотечении (скопление крови в перикарде),

· при внутричерепных кровоизлияниях сдавление мозга и др.;

· прекращение подачи крови в жизненно важные ткани и органы (мозговая ткань, сердце, легкие) за счет перерыва сгустками крови магистральных сосудов, при воздушной эмболии .

Рана, чаще всего, инфицируется гноеродными бактериями . Как известно, на поверхности кожи существуют миллионы бактерий; при этом, их количество на 1 мм² немытой кожи доходит до 200 миллионов. При неожиданном ранении кожи ножом, камнем, занозой или иглой в рану попадают миллиарды бактерий, вызывающие гнойный воспалительный процесс, который осложняет лечение при заживлении раны; в подобных случаях заживают раны обезображивающими рубцами. Стоит отметить, что при неверной обработке раны (немытыми руками, применяя загрязненный перевязочный материал) заражение микробами раны возрастает еще больше.

Проникновение микробов в толщу тканей и кровеносные сосуды оказывает отрицательное влияние не только на своевременное заживление раны, но и на организм в целом .

Как правило, рана инфицируется гноеродными бактериями, но бывают случаи заражения и иными бактериями. Очень опасно заражение раны палочками столбняка, которые попадают в рану из пыли, земли и помета . В подобных случаях появляется заболевание столбняк, которое выражается мышечными стягиваниями шеи, и имеются трудности при глотании и жевании, сведением спинных, околоротовых мышц и, в конце концов, судорогами дыхательной мускулатуры и удушьем. При любом подозрении на столбняк необходимо незамедлительно начать лечение - в противном случае неминуемо наступает смерть потерпевшего. Столбняк, чаще всего, возникает при транспортных и сельскохозяйственных травмах. Самым эффективным способом борьбы с данным заболеванием является профилактическая прививка противостолбнячной сыворотки.

В течение раневого процесса при заживлении гнойных ран целесообразно выделить следующие стадии:

1) воспаление,

2) образование и созревание грануляционной ткани,

Выделение стадий, несмотря на их определённую последовательность, носит условный характер, поскольку провести строгую грань между окончанием одной стадии и началом другой невозможно. Обычно через 48 ч возникает грануляционная ткань. После стихания воспалительной реакции начинается процесс преобразования, пролиферации фибробластов, образования новой ткани - процесс репаративной регенерации. На всём протяжении воспалительной реакции, начиная с момента повреждения ткани, наблюдают пролиферативные или продуктивные явления (размножение клеточных элементов). Эти явления особенно выражены в более поздних стадиях воспаления. По мере роста грануляционной ткани, образования и созревания соединительной ткани отмечают стихание воспалительных явлений, происходит эпителизация по направлению с краёв раны к её дну.

Газовая гангрена появляется при заражении раны микробами, которые размножаются в зараженных ранах без доступа воздуха . При этом, при надавливании на область раны можно услышать крепитацию (скрип), которая обусловливается появляющимися пузырьками газа. У больного наблюдается резкое повышение температуры, пораженная кожа - красного цвета.

Таким образом , опасности для здоровья и самой жизни раненого можно разделить на непосредственные, возникающие в момент ранения или сразу вслед за ним, и поздние - спустя многие часы и дни. Поэтому при оказании неотложной помощи и в процессе лечения необходимо выделять наиболее опасные обстоятельства для конкретного отрезка времени и предупреждать возможные осложнения. Непосредственные смертельные опасности после ранения обусловлены собственно нарушением анатомической целости и функционирования жизненно важных органов и систем (общей реакцией организма в виде шока, еще чаще вследствие массивной кровопотери). В более позднем периоде наибольшую опасность для исхода ранения и для жизни представляет развитие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функциональные расстройства, возможен прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло - общее заражение (сепсис), развитие газовой гангрены, столбняка. Отсутствие правильной и своевременной обработки раны может стать для пострадавшего роковым.

3. Оказание первой медицинской помощи

Поскольку раны составляет большую часть при повреждениях тела, их обработка является как бы основой первой помощи при травмах.

Первая медицинская помощь - комплекс экстренных простых мероприятий, направленный на спасение жизни человека, а также предупреждения возможных при несчастном случае осложнений, проводимых непосредственно на месте происшествия самим пострадавшим или другим лицом, который находился поблизости.

Эта весьма несложная процедура, поэтому при изучении мер первой помощи ее усвоение стоит на первом месте. Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и почти в три раза сокращает время заживления.

Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки при соблюдении следующих правил:

· нельзя касаться раны руками, так как на коже рук особенно много микробов;

· перевязочный материал, которым закрывается рана, должен быть стерильным .

Для обработки раны необходима марля, вата, бинт и какое-либо дезинфицирующее средство. Само собой разумеется, что перевязку ран следует производить чистыми, вымытыми руками .

Туалет раны включает сбривание волос и очистку вокруг раны кожи от грязи и инородных частиц шариками, смоченными спиртом, эфиром, йодом или др. антисептиками. Желательно саму рану обработать 1-2 % раствором перекиси водорода, а также стерильным мыльным или физиологическим растворами .

Если рана очень сильно кровоточит, то сначала надо остановить кровотечение. Затем начинают перевязку раны. При отсутствии дезинфицирующего раствора рану достаточно просто сверху прикрыть стерильной марлей, затем наложить слой ваты и перевязать рану бинтом.

Если в распоряжении имеется какое-либо дезинфицирующее средство - бензин, йодная настойка, перекись водорода, - то кожу вокруг раны дважды или трижды протирают марлей или ватой, смоченной дезинфицирующим раствором. Такая обработка является более эффективной в борьбе с проникновением бактерий в рану из окружающих участков кожи.

В крайнем случае, когда нет ни марли, ни бинта, поверхностную рану можно прикрыть и перевязать чистым носовым платком. Ссадины обмывают перекисью водорода и перевязывают. Поверх салфетки накладывают повязку, удерживающую салфетки на месте. Обычно для этого используют бинт. При его отсутствии салфетку можно закрепить полосками липкого пластыря .

Рану нельзя

· ополаскивать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой;

· засыпать никакими порошками, а также нельзя на нее накладывать никакую мазь;

· непосредственно на рану вату .

Если из раны выступают наружу какие-либо ткани - мозг, кишечник,- то их прикрывают чистой марлей, но ни в коем случае не вправляют.

1 - височная

2 - челюстная

3 - сонная

4 - лучевая

5 - плечевая

6 - подмышечная

7 - бедренная

8 - большеберцовая

Рис. 1. Точки прижатия артерий при кровотечении

При интенсивном наружном кровотечении нужно срочное пальцевое прижатие артериального сосуда чуть выше места ранения именно там, где он ближе всего находится к кости.

Прижатие артерий с целью остановки кровотечения применимо лишь в течение короткого времени, необходимого для подготовки наложения жгута или закрутки (рис. 1).

Для остановки капиллярного и слабого венозного кровотечения достаточно наложения мягкой повязки, приподнятого положения конечности .

При загрязненной ране нужна профилактика столбняка: для предотвращения анафилактической реакции сначала вводят подкожно 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, через 40 минут - еще 0,1 мл, а спустя 40 минут вводят внутримышечно остальное количество (до 1 мл).

Большие раны конечностей, которые загрязнены землей, навозом, а также раны с нарушением кровообращения из-за разрыва крупных сосудов или долгим наложением жгута и др. представляют опасность в связи с вероятным развитием гангрены для жизни. Смесь противогангренозных сывороток растворяют в 100-150 мл физиологического раствора и вначале вводят внутримышечно 1-2 мл, а уже через 2-3 часа, если нет аллергической реакции, оставшееся количество .

Таким образом , мы рассмотрели особенности оказания первой медицинской помощи при ранениях. Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и почти в три раза сокращает время заживления. Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки при соблюдении следующих правил: нельзя касаться раны руками, так как на коже рук особенно много микробов; перевязочный материал, которым закрывается рана, должен быть стерильным. Если рана очень сильно кровоточит, то сначала надо остановить кровотечение. Затем начинают перевязку раны. Рану нельзя ополаскивать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой; засыпать никакими порошками, а также нельзя на нее накладывать никакую мазь; непосредственно на рану вату.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Раной называется любое повреждение целостности слизистых оболочек или кожных покровов тела человека и глублежащих тканей.

Раны различают по характеру повреждения тканей (резанные; рубленые; колотые; ушибленные; рваные; отравленные; огнестрельные раны); по причинам повреждения раны (операционные, случайные раны); по микробному загрязнению (антисептические микробно-загрязненные раны); по отношению к замкнутым плоскостям тела человека (проникающие, непроникающие раны).

Опасности для здоровья и самой жизни раненого можно разделить на непосредственные, возникающие в момент ранения или сразу вслед за ним, и поздние - спустя многие часы и дни. Поэтому при оказании неотложной помощи и в процессе лечения необходимо выделять наиболее опасные обстоятельства для конкретного отрезка времени и предупреждать возможные осложнения.

Непосредственные смертельные опасности после ранения обусловлены собственно нарушением анатомической целости и функционирования жизненно важных органов и систем (общей реакцией организма в виде шока, еще чаще вследствие массивной кровопотери).

В более позднем периоде наибольшую опасность для исхода ранения и для жизни представляет развитие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функциональные расстройства, возможен прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло - общее заражение (сепсис), развитие газовой гангрены, столбняка. Отсутствие правильной и своевременной обработки раны может стать для пострадавшего роковым.

Первая медицинская помощь - комплекс экстренных простых мероприятий, направленный на спасение жизни человека, а также предупреждения возможных при несчастном случае осложнений, проводимых непосредственно на месте происшествия самим пострадавшим или другим лицом, который находился поблизости.

Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и почти в три раза сокращает время заживления. Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки.

Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки при соблюдении следующих правил: нельзя касаться раны руками, так как на коже рук особенно много микробов; перевязочный материал, которым закрывается рана, должен быть стерильным.

Если рана очень сильно кровоточит, то сначала надо остановить кровотечение. Затем начинают перевязку раны.

Рану нельзя ополаскивать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой; засыпать никакими порошками, а также нельзя на нее накладывать никакую мазь; непосредственно на рану вату.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. – Псков, 2003. – 292 с.

2. Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.

3. Основы профилактической медицины и первая медицинская помощь: Учебное пособие / Л.В.Высочина, В.Н.Клейменов, А.И.Синюшкин и др.; Под общ. ред. М.Г.Романцова. Калинингр. ун-т. - Калининрад, 1996. - 103 с

4. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.

5. Энциклопедический словарь медицинских терминов. – М. – 1591 с.

Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.: С. 76.

Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.: С.76-77

Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.: С.18

Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.: С.77

Основы профилактической медицины и первая медицинская помощь: Учебное пособие / Л.В.Высочина, В.Н.Клейменов, А.И.Синюшкин и др.; Под общ. ред. М.Г.Романцова. Калинингр. ун-т. - Калининрад, 1996. - 103 с.: С. 59

Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. – Псков, 2003. – 292 с.: C. 234

Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.: С.19

Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. – Псков, 2003. – 292 с.: С.242

Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.: С.24

Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. – Псков, 2003. – 292 с.: С.243

Артюнина Г.П., Гончар Н.Т., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни. – Псков, 2003. – 292 с.: С.236

Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.: С.22

Основы медицинских знаний/ Под ред. Ю.С. Тарасова. – В 2-х т.: Т.1. – Самара, 1996. – 175 с.: С.25

РАНЫ, РАНЕНИЯ (син. открытые повреждения ); рана (vulnus ) - повреждение тканей и органов с нарушением целости их покрова (кожи, слизистой оболочки), вызванное механическим воздействием; ранение (vulneratio ) - механическое воздействие (кроме оперативного) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целости с образованием раны. В литературе оба термина используют иногда как синонимы (эквиваленты). Поверхностные раны, при которых наблюдается неполное (только поверхностных слоев) нарушение кожи или слизистой оболочки, иногда обозначают как ссадины, если повреждение нанесено плоским предметом на широком протяжении, или как царапины, если они нанесены в виде тонкой линии острым предметом. Отдельно стоят термические, электрические, радиационные и химические повреждения кожи и слизистых оболочек, которые отличаются от ран по этиологии, патогенезу, клин, течению и лечению (см. Лучевые повреждения , Ожоги , Отморожение , Электротравма). В этих случаях обычно говорят о пораженной поверхности (напр., обожженная поверхность) и лишь после отторжения (иссечения) обуглившихся, коагулированных или некротизированных тканей можно говорить об особом виде раны (напр., ожоговая рана).

Классификация

Рис. 1. Резаная рана передней области запястья. Рис. 2. Рубленая рана передней области предплечья. Рис. 3. Ушибленная рана затылочной области головы. Рис. 4. Кисть после травматической ампутации I и II пальцев. Рис. 5. Множественные ранения лица (а) и спины (б) осколками гранаты.

По условиям возникновения различают следующие виды ран: операционные, наносимые в процессе операции; случайные, наносимые в различных условиях бытовой и производственной обстановки; полученные в бою. Операционные раны наносятся обычно с учетом анатомо-физиологических особенностей разъединяемых тканей в условиях обезболивания и применения мер профилактики микробного загрязнения. Такие раны называют асептическими (стерильными). Случайные раны и особенно раны, полученные в бою, возникают от воздействия разнообразных повреждающих факторов и отличаются от операционных ран бактериальным загрязнением.

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпированные, ушибленные, размозженные, огнестрельные. Основной отличительной особенностью их является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения.

Резаная рана наносится острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными параллельными краями (цветн, табл., рис. 1), минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений в окружности раны.

Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над шириной, т. е. глубоким, узким раневым каналом, нередко разобщенным на ряд замкнутых пространств (в результате смещения слоев поврежденных тканей). Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инф. осложнений в процессе заживления раны.

Рубленая рана (цветн, табл., рис. 2), возникающая от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей в момент нанесения раны и в последующий период может быть несколько большим, чем в резаных ранах.

Раны, наносимые циркулярной или ленточной пилой, характеризуются мелколоскутными краями мягких тканей и частым повреждением костей.

Рваная рана образуется при воздействии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей (рис. 1) и разрушение тканевых элементов на значительном протяжении.

В отдельную группу выделяют так наз. скальпированные раны (см. Скальпирование), характеризующиеся полной или частичной отслойкой кожи (а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения. Такие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы (валки, шестерни) станков и других машин, конечностей во вращающиеся механизмы, под колеса транспорта. Эти раны обычно обильно загрязнены землей, смазочными маслами, промышленной пылью и инородными телами.

Ушибленная рана (цветн, табл., рис. 3), возникающая от удара тупым предметом, как и размозженная рана, при к-рой наблюдается раздавливание и разрыв тканей, имеют обширную зону первичного и особенно вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением. Иногда под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей (рис. 2,3), происходит полное отделение сегмента конечности, так наз. травматический отрыв (цветн, табл., рис. 4), существенной особенностью к-рого является отрыв кожного покрова выше уровня разъединения глубжележащих тканей.

Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инф. осложнениями. При укусе животным может произойти заражение вирусом бешенства (см.).

Огнестрельные раны возникают в результате воздействия огнестрельного снаряда. При этом повреждение характеризуется сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнений (см. ниже «Особенности ранений военного времени. Этапное лечение»). Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран, при классификации которых, помимо морфол, признаков, свойственных всем ранам, учитывается и вид ранящего снаряда. Так, различают пулевые, осколочные ранения (цветн, табл., рис. 5, 6) и ранения дробью (рис. 4). Для огнестрельных ранений отдельных анатомических областей и органов тела (напр., груди, живота, таза, суставов и др.) разработаны частные классификации.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные; проникающие и непроникающие; с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные и сочетанные; асептические, гнойные инфицированные; отравленные; комбинированные.

При касательном ранении образовавшийся раневой канал лишен одной стенки. При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях; при сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия.

Проникающим называется ранение, при к-ром ранящий предмет попадает в какую-либо полость человеческого тела (плевральную, брюшную, суставную, полость черепа, камеры глаза, придаточные пазухи носа и др.) при условии прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок плевры, брюшины и др.

Множественное ранение возникает при повреждении двух и более органов (областей тела), несколькими поражающими агентами одного и того же вида оружия (напр., ранение верхней и нижней конечностей двумя пулями).

При сочетанном ранении имеет место повреждение двух и более смежных анатомических областей или органов, обусловленное одиночным поражающим агентом (напр., пулевое ранение желудка и селезенки).

При комбинированных ранениях рана возникает в результате действия механического фактора в различных комбинациях с другими поражающими факторами современного оружия - термическим, радиационным, химическим, бактериологическим. Учитывая поражение несколькими факторами, термин «комбинированные ранения» вышел из употребления и заменен соответствующим термином - комбинированные поражения (см.).

К асептическим (стерильным) относят операционные раны, наносимые в условиях строгого соблюдения принципов асептики и антисептики. Название это условно, т. к. в действительности истинно асептические раны встречаются редко. Однако степень бактериального загрязнения операционных ран, особенно патогенной или условно патогенной микрофлорой, как правило, значительно ниже критической дозы, - того минимального количества, к-рое вызывает инфекционный процесс.

Под бактериальным (микробным) загрязнением раны понимают попадание микробов в рану в момент ее возникновения (первичное бактериальное загрязнение) или в процессе лечения при нарушении правил асептики и антисептики (вторичное бактериальное загрязнение). Понятие «бактериально загрязненная рана» не является синонимом понятия «инфицированная рана», т. к. под влиянием аутоантисептических свойств самих тканей, клеточных элементов крови, тканевых жидкостей и других факторов естественной защиты организма, выработанных в процессе филогенеза (см.), все попавшие в рану бактерии или значительная их часть погибает. В ране остаются лишь бактерии, находящиеся в состоянии симбиоза (см.) с макроорганизмом, которые сохраняют способность к развитию и размножению, но не вызывают общих нарушений в организме и не отягощают течение раневого процесса. Эта микрофлора играет важную роль в заживлении ран вторичным натяжением. Участвуя в разрушении и превращении некротизированных тканей в жидкое состояние (см. Гной), т. е. способствуя нагноению раны, они ускоряют ее очищение и заживление (см. Раневые инфекции). Рана, заживающая вторичным натяжением, при к-ром нагноение является обязательным компонентом раневого процесса, называется гнойной.

Симбиоз бактерий и макроорганизма возможен лишь при определенных условиях, нарушение которых может привести к распространению патогенной микрофлоры в ткани за пределы раны, в лимфатические и кровеносные сосуды. В результате развивается инф. процесс в ране (см. Абсцесс , Флегмона), осложняющий течение раневого процесса и ухудшающий общее состояние больного. Такую рану называют инфицированной .

Отравленная рана - это рана, в к-рую проникли ядовитые хим. вещества. Вещества, обладающие преимущественно местным действием (кислоты, щелочи и др.), быстро вызывают некроз тканей. Такие раны обычно осложняются инфекцией и заживают вторичным натяжением. При попадании в рану веществ, обладающих общетоксическим действием, напр. фосфорорганических соединений (см.), возникает общее отравление организма.

Патогенез

Раневой процесс - это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.

В неосложненных случаях общие реакции протекают в две фазы. Для первой фазы (1-4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы (см.), сопровождающееся повышенным выбросом в кровь адреналина (см.), под влиянием к-рого повышаются жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы физиол. регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов (см. Агрегация) и процессы внутрисосудистого свертывания крови. Повышается активность и коркового вещества надпочечников (см.), выделяющего глюкокортикоидные гормоны (см.), которые оказывают противовоспалительное действие, понижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Т. о., в ответ на полученную травму развивается адаптационный синдром, в начале к-рого клетки как бы настраиваются на новый характер метаболизма и мобилизуются силы организма в целом.

Для второй фазы (4-10-е сутки после ранения) характерно преобладающее влияние парасимпатического отдела в. н. с., действие минералокортикоидных гормонов (см.), альдостерона (см.) и других гормонов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируются процессы заживления раны.

Местные реакции, протекающие в поврежденных тканях (т. е. собственно раневой процесс), изучались Н. И. Пироговым 1861), И. Г. Руфановым (1954), С. С. Гирголавом (1956), И. В. Давыдовским (1958), А. А. Войткевичем (1965), В. И. Стручковым (1975), Хаусом (1929), Мёрлем (1968) и др. Исследователи отмечают, что раневой процесс в своем развитии закономерно проходит несколько последовательно сменяющих друг друга фаз. Предложены различные классификации этих фаз.

Классификация, предложенная М. И. Кузиным (1977), выделяет в течении раневого процесса фазу воспаления (состоит из двух периодов - периода сосудистых изменений и периода очищения раны от некротических тканей), фазу регенерации (образование и созревание грануляционной ткани) и фазу реорганизации рубца и эпителизации.

При раневом процессе наблюдается ряд закономерных клеточных и гуморальных изменений, сочетание и степень выраженности которых определяют его динамику. Помимо морфол, изменений, к ним относятся изменения микроциркуляции (см.), действие медиаторов (см.) и других биологически активных веществ, изменения обмена веществ и др.

Изменения микроциркуляции при ранении обусловливаются реактивными явлениями со стороны артериол, капилляров и венул и их повреждением, а также изменениями в лимф., капиллярах. К первым реактивным явлениям относится спазм сосудов в области раны, сменяемый паралитическим их расширением. В то же время в результате кровотечения (см.) включаются механизмы гемостаза, в которых основную роль играют процессы свертывания крови с образованием кровяного сгустка внутри поврежденного сосуда (см. Тромб). При участии фибринстабилизирующего фактора плазмы крови на поверхности раны выгадают нити фибрина, который обладает механическими, бактериостатическими и сорбционными свойствами, а также играет важную роль в антибактериальной защите тканей и последующих регенеративно-репаративных процессах,- так наз. фибринозный барьер.

Быстро нарастающий травматический отек является, по-видимому, результатом двухфазового процесса.

В первой фазе в основе его развития лежит преимущественно рефлекторный спазм кровеносных сосудов с возникновением гипоксии (см.) и ацидоза (см.) тканей, которые обусловливают повышение проницаемости стенки сосудов и осмолярности тканей (см. Осмотическое давление).

Во второй фазе включаются гуморальные механизмы. По мнению И. В. Давыдовского, развитие травматического отека в этой фазе связано с увеличением проницаемости стенок капилляров, вызванным освобождением и активированием внутриклеточных ферментов в поврежденных тканях. Определенное значение придается дегрануляции тучных клеток и выделению ими на поверхности эндотелия веществ (гистамин, серотонин), повышающих его проницаемость, а также образованию в поврежденных тканях малых пептидов эндогенного происхождения, которые повышают проницаемость сосудистой стенки и вызывают вазодилатацию. Первоначальный спазм сосудов сменяется паретическим расширением их, а ускорение кровотока его замедлением и появлением стаза (см.), что еще более усиливает гипоксию и ацидоз тканей. Существенное значение имеют нарушения местного кровообращения, связанные с изменением реологических свойств крови (повышение вязкости плазмы и гемоконцентрации) и внутрисосудистой агрегацией ее форменных элементов. Нарушения обмена веществ с накапливанием в поврежденных тканях продуктов патол, метаболизма (см. Метаболиты) усугубляют прогрессирование травматического отека. Биол, и клин, значение травматического отека состоит в том, что он способствует спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очищению раны путем вытеснения из раневого канала отторгнутых участков тканей, кровяных сгустков и мелких инородных тел, обеспечивая этим так наз. первичное очищение раны. Благодаря травматическому отеку края раны сближаются, что помогает их консолидации. В то же время, вызывая значительное повышение внутритканевого давления, травматический отек усиливает нарушения микроциркуляции и гипоксию тканей, что может способствовать появлению новых очагов некроза.

Хим. медиаторы раневого процесса осуществляют регуляцию регенеративно-репаративных процессов в ране. Все вещества этой группы резко активизируются в поврежденных тканях, они обнаруживают выраженную активность даже в ничтожных концентрациях. Соотношение медиаторов определяет характер течения раневого процесса и скорость заживления раны. М. И. Кузин (1981) и соавт. различают следующие группы медиаторов: вещества, поступающие в рану из плазмы (входящие в калликреин-кининовую систему, систему комплемента, систему свертывания крови и фибринолиза); вещества местного происхождения (биогенные амины, кислые липиды, лейкоцитарные и лизосомальные компоненты, тканевые тромбопластины); другие вещества, которые могут образовываться в очаге поражения и вдали от него (плазмин, биогенные амины).

Калликреин-кининовая система включает калликреины - ферменты, расщепляющие неактивную молекулу кининогена до активного кинина, и кинины (см.) - малые пептиды, вызывающие вазодилатацию, увеличивающие проницаемость сосудов и сокращение гладких мышц (находятся в плазме в виде неактивного кининогена). Основным медиатором этой системы является брадикинин (см. Медиаторы аллергических реакций), К-рый стимулирует сокращение гладко-мышечных клеток, увеличивает проницаемость микрососудов и их расширение.

Система комплемента (см.) - это группа веществ, активируемая рядом соединений, особенно комплексом антиген-антитело (см. Антиген-антитело реакция). Система состоит из И белков или 9 групп, называемых комплементными компонентами. Функционально эта система связана с кининовой системой и системой свертывания крови и фибринолиза. Большинство компонентов комплемента - ферменты, циркулирующие в крови в нормальных условиях в виде неактивных форм. При ранении каждый компонент активируется предшественником и активирует следующий компонент. При этом высвобождаются биологически активные вещества, обусловливающие повышение проницаемости сосудистой стенки, хемотаксиса лейкоцитов, фагоцитоза и иммунных реакций.

К медиаторам из группы кислых липидов (см.) относятся некоторые жирные кислоты (см.), напр, арахидоновая, линолевая и др. и их производные - простагландины (см.), участвующие в регуляции обмена циклических нуклеотидов в клетках (см. Нуклеиновые кислоты). Медиаторы этой группы оказывают влияние на воспалительную реакцию в поврежденных тканях, агрегацию тромбоцитов и вызывают общее повышение температуры тела (лихорадку). Под воздействием простагландинов повышается чувствительность болевых рецепторов к механическим и химическим раздражениям. Взаимодействуя с брадикинином, кислые липиды способствуют развитию отека, а накапливаясь в ране, оказывают выраженное влияние на микроциркуляцию, жизнедеятельность лейкоцитов и других клеток.

Свертывающая система крови (см.) и фибринолиз (см.), обеспечивая гемостаз, включаются в раневой процесс на самом раннем его этапе и не теряют значения вплоть до полной эпителизации раны. Многие факторы свертывающей системы (фибриноген, тканевой тромбопластин, фактор Хагемана, фибринстабилизирующий фактор, антиплаз-мины, гепарин) являются хим. медиаторами раневого процесса, участвующими в его регуляции. При повреждении сосудов происходит активация фактора Хагемана, который взаимодействует с медиаторами, вызывающими повышение проницаемости сосудов. Фактор Хагемана осуществляет запуск деятельности системы свертывания крови, способствует активации фибринолитической системы и через активацию прекалликреина вызывает образование активных кининов, т. е. выполняет триггерную функцию (см. Триггерные механизмы) в начальных фазах раневого процесса и воспаления. Активация плазминогена вызывает расплавление фибрина и тем самым способствует очищению раны. Кроме того, некоторые другие протеазы (см. Пептид-гидр о лазы), напр, содержащиеся в нейтрофильных лейкоцитах, также могут подобно активизированному плазмогену (плазмину) принимать участие в расщеплении сгустков фибрина.

Группа лейкоцитарных и лизосомальных ферментов - протеазы, фосфатазы (см.), катепсины (см.) и др. участвуют во внутриклеточном расщеплении микроструктур, фагоцитированных лейкоцитами и макрофагами. Попадая при распаде лейкоцитов во внеклеточную среду, они активируют и катализируют гидролиз биополимеров, обеспечивая расплавление частиц погибших клеток и бактерий, находящихся в ране, и способствуют ее очищению. Помимо этого, лизосомальные гидролитические ферменты и вещества, содержащиеся в гранулах нейтрофильных лейкоцитов, катализируют переход неактивных форм других ферментов (плазминоген, фактор Хагемана, калликреиноген) в активные и обусловливают образование продуктов, стимулирующих репарацию.

Выделяющиеся при повреждении тканей адреналин и норадреналин (см.) вызывают спазм мелких сосудов, уменьшение проницаемости их стенки и способствуют усиленному образованию (под действием протеолитических ферментов) гистамина, пептидов и поверхностно-активных веществ. Противоположное действие на ткани оказывает гистамин (см.), который вызывает гиперемию, экссудацию, выпадение фибрина и миграцию лейкоцитов. Действие гистамина непродолжительно, он всего лишь играет роль пускового медиатора воспаления, т. к. быстро разрушается гистаминазой и блокируется гепарином.

Близким к гистамину действием обладает серотонин (см.).

К другим хим. медиаторам раневого процесса, еще мало изученным, относятся продукты распада тканей.

Медиаторные системы функционируют в тесном взаимодействии, ведущее значение какой-либо из них пока не определено. Схематически действие медиаторных систем может быть представлено таким образом. В результате повреждения тканей высвобождаются биогенные амины, тканевой тромбопластин, активируется фактор Хагемана, а затем калликреиноген, плазменный предшественник тромбопластина и лизосомальные компоненты. Затем включается плазмин, простагландины и система комплемента. Тканевой тромбопластин запускает систему гемостаза. В результате активации калликреиногена образуются активные калликреины, катализирующие образование кининов, вызывающих стойкое и длительное повышение проницаемости сосудов и влияющих на другие факторы начальной стадии раневого процесса. В дальнейшем, вследствие нарушения микроциркуляции и развития гипоксии, накапливаются простагландины, активируется система комплемента, появляются лизосомальные ферменты, способствующие очищению раны и ее заживлению.

Изменения обмена веществ (см. Обмен веществ и энергии) в ране затрагивают все виды обмена; особенно наглядно они проявляются в развитии местного ацидоза, а также в накапливании в тканях продуктов нарушенного метаболизма.

Ацидоз в ране протекает в две фазы. Первая фаза (снижение pH до 6,0) развивается в течение нескольких секунд после травмы в результате местного кислотообразования - первичный ацидоз. Вторая фаза (снижение pH до 5,0 и ниже) является результатом метаболических сдвигов, гл. обр. активации анаэробного гликолиза,- вторичный ацидоз.

Первоначально ацидоз носит компенсированный характер и проявляется лишь уменьшением уровня стандартного бикарбоната и увеличением избытка оснований. При гнойно-демаркационном воспалении, особенно недостаточном оттоке раневого отделяемого, буферные системы истощаются, и развивается некомпенсированный (истинный) ацидоз, при к-ром концентрация ионов водорода в тканях может повышаться в 50 и более раз. Умеренно выраженный местный ацидоз является вторичным патогенетическим фактором раневого процесса, т. к. способствует развитию инфильтративно-экссу дативных явлений в ране, повышает проницаемость капилляров, усиливает миграцию лейкоцитов и стимулирует деятельность фибробластов. При значительной выраженности ацидоз обусловливает гибель тканевых структур и оказывает инактивирующее влияние на хим. медиаторы раневого процесса.

В гнойных ранах концентрация водородных ионов колеблется в широких пределах. По данным М. И. Кузина и соавт. (1981), у 30% обследованных раненых реакция раневой среды была нейтральной или щелочной. В цитограммах раневого отделяемого при кислой среде преобладали полибласты, макрофаги и обнаруживались молодые фибробласты, т. е. имелись отчетливые признаки репарации, в то время как при щелочной реакции в большом количестве обнаруживались нейтрофильные лейкоциты в стадии распада. Из этих данных следует, что в раневом процессе участвуют как кислые, так и щелочные гидролазы и что, изменяя кислотность раневой среды, можно регулировать их активность, способствуя заживлению раны.

Одновременно с изменением кислотно-щелочного состояния тканей изменяется концентрация и количественные соотношения в них электролитов (напр., увеличивается количество ионов калия по сравнению с количеством ионов кальция), накапливаются продукты неполного окисления (молочная и масляная к-ты и др.), изменяется состав клеточных коллоидов и др., что приводит к повышению осмотического давления, отеку и набуханию тканей, а в тяжелых случаях - к их вторичному некрозу.

При возникновении гнойно-демаркационного воспаления в ране появляется большое количество ферментов как эндогенного происхождения (из распадающихся лейкоцитов, лимфоцитов и других клеток), так и экзогенных. Среди экзогенных особое значение имеют ферменты бактериального происхождения - гиалуронидаза (см.), стрептокиназа, бактериальная дезоксирибонуклеаза (см.), коллагеназа (см.) и др., обусловливающие протеолиз мертвых тканей и способствующие биол, очистке раны. По данным М. Ф. Камаева, В. И. Стручков а и др., активность ферментативных систем достигает максимума на высоте развития воспалительного процесса и снижается по мере созревания грануляционной ткани.

По данным В В. Виноградова (1936), Б. С. Касавиной и соавт. (1959), с момента возникновения фибробластической пролиферации в ране усиливается синтез и накопление сульфатсодержащих кислых мукополисахаридов (см.), а также гиалуроновых кислот (см.), концентрация которых снижается по мере созревания коллагеновых волокон. Основную роль в образовании коллагена, столь необходимого для заживления раны, играет биосинтез коллагенового белка, который осуществляется в фибробластах. Окончательное формирование коллагеновых волокон завершается образованием комплексов коллагена с мукополисахаридами, гиалуроновой кислотой, хондроитинсульфатом (см. Xондроитинсерные кислоты) и другими компонентами межклеточного вещества.

Существенное влияние на течение раневого процесса оказывает уровень белкового и витаминного обеспечения организма, поскольку белки и витамины, помимо общего действия, способствуют повышению функциональной активности клеток, обеспечивающих очищение раны, развитие грануляций и коллагеногенез.

При изучении полученных препаратов сначала оценивают фагоцитарную способность нейтрофилов (микрофагов) и макрофагов и характер фагоцитоза. При нормальной иммунол. резистентности организма фагоцитоз завершается лизисом возбудителей в цитоплазме фагоцитов, и в отпечатках содержатся фагоциты на разных стадиях фагоцитоза. При недостаточной сопротивляемости организма в отпечатках появляются нейтрофилы с незавершенным фагоцитозом, при к-ром разрушается цитоплазма фагоцита с выходом в окружающую среду содержавшихся в ней, но не подвергшихся лизису возбудителей. При полном отсутствии фагоцитарной реакции (напр., при сепсисе) нейтрофилы оказываются окруженными со всех сторон микроорганизмами без признаков их фагоцитоза.

Далее оценивают характер находящихся в отпечатках клеток ретикулоэндотелиальной системы (см.). Полибласты и макрофаги появляются в раневом экссудате несколько позднее, чем нейтрофилы, и число их нарастает по мере развития реактивных процессов. Появление дегенеративных изменений в цитоплазме полибластов или нарушение их созревания (преобладание молодых форм в течение длительного времени) является признаком пониженной сопротивляемости организма или высокой вирулентности патогенной микрофлоры раны. Интенсивное вызревание полибластов в макрофаги Мечникова, отличающиеся от полибластов наличием пищеварительных вакуолей и высокой фагоцитарной активностью, является показателем хорошей защитной реакции организма и свидетельствует о начале биол, очистки раны; их исчезновение в отпечатках в стадии дегидратации связано с формированием здоровой грануляционной ткани. В фазе заживления раны полибласты вызревают в профибробласты, а затем в фибробласты, которые, размножаясь, постепенно вытесняют микрофаги.

Имеет значение появление в отпечатках плазматических клеток Унны, отличающихся характерным пятнистым ядром и более темным цветом цитоплазмы. Эти клетки не трансформируются в какие-либо другие элементы; они погибают в процессе заживления раны, и массовое появление их в отпечатке свидетельствует о неблагоприятных изменениях в регенеративно-репаративных процессах и безуспешности проводимого лечения.

Другие клетки, которые могут быть обнаружены в отпечатках, напр, эозинофилы и так наз. гигантские клетки инородных тел, не имеют существенного значения для оценки течения раневого процесса.

Одновременно целесообразно учитывать число микроорганизмов, обнаруживаемых в раневых отпечатках, и динамику микробной обсемененности. И. И. Колкер и соавт. (1976) считают, что такой контроль необходимо дополнять подсчетом количества микробов в 1 г ткани, составляющей раневую поверхность.

М. Ф. Камаев (1970) рекомендует брать для цитол. исследования соскоб поверхностного слоя раны, который переносят на предметное стекло в виде тонкого равномерного слоя, фиксируют и окрашивают. В этом материале содержатся не только клетки раневого отделяемого, но и новообразованные клетки поверхностного слоя раны, состав и характер которых служат дополнительным материалом для оценки состояния регенеративно-репаративных процессов в ране.

Клиническая картина

Для свежей случайной раны характерна боль (см.), интенсивность и характер к-рой зависят от локализации и вида раны, а также от состояния раненого (в состоянии аффекта или глубокого алкогольного опьянения болевые ощущения выражены слабее или отсутствуют). Возникают также нарушения или ограничения функции поврежденной части тела, незначительные при поверхностных ранах и ссадинах и резко выраженные при повреждениях нервных стволов, сухожилий, кровеносных сосудов, мышц, костей, суставов. Характерной особенностью раны является ее зияние, т. е. расхождение краев, связанное с эластическими свойствами тканей, более выраженное в ране, расположенной перпендикулярно ходу гребешков кожи, мышечных и фасциальных волокон. Наблюдается кровотечение (см.) из поврежденных сосудов стенки раны, обычно смешанное, капиллярного типа, к-рое останавливается самостоятельно или после наложения повязки. При повреждении крупных кровеносных сосудов оно может быть опасным для жизни. Кровь может пропитывать ткани (см. Кровоизлияние) или скапливаться в межфасциальных пространствах, подкожной, забрюшинной, околопочечной клетчатке (см. Гематома). В некоторых случаях гематома, сообщаясь с просветом поврежденной артерии, образует так наз. пульсирующую гематому. При проникающих ранениях кровь может затекать в соответствующую полость и скапливаться там (см. Гемартроз , Гемоперитонеум , Гемоторакс). Из проникающей раны в зависимости от ее локализации может выделяться кишечное содержимое, желчь, панкреатический сок, а также цереброспинальная жидкость, моча и др.

При ранении в различной степени нарушается общее состояние организма. При поверхностных ранах без существенного кровотечения эти нарушения незначительны. При обширных рвано-размозженных и огнестрельных ранах, осложненных значительной кровопотерей (см.), возникают нарушения гемодинамики, проявляющиеся снижением АД, общей слабостью, головокружением, тошнотой, бледностью кожи и слизистых оболочек, тахикардией. В тяжелых случаях развивается клин, картина травматического шока (см.).

Клин, течение раневого процесса зависит от характера, локализации и размеров раны, степени микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения, а также иммунологических особенностей организма.

При заживлении раны первичным натяжением боль в ране к концу вторых суток уменьшается или исчезает, болезненность при пальпации или движении сохраняется дольше. Клин, признаки реактивного воспаления (гиперемия, отечность краев раны, местное повышение температуры) выражены слабо и к концу первой недели исчезают. К этому времени завершается эпителизации и образуется нежный кожный рубец (см.). В глубоких слоях раны образование рубца происходит медленнее, что необходимо учитывать при определении режима труда и двигательной активности больного. Общие явления также мало выражены: субфебрильная температура, незначительный лейкоцитоз, ускорение РОЭ отмечаются лишь в первые 3-4 дня, а затем исчезают без специального лечения. Возникновение этих изменений связывают с резорбцией из раны продуктов распада поврежденных тканей, гиподинамией и нарушением легочной вентиляции у ослабленных больных.

Заживление раны под струпом протекает более продолжительно, но общие явления выражены так же незначительно, как и при заживлении первичным натяжением.

Клин, течение ран, заживающих вторичным натяжением , в значительной степени определяется развитием инф. осложнений, выраженностью гнойно-демаркационного воспаления и, следовательно, во многом зависит от складывающихся взаимоотношений между макроорганизмом и микроорганизмами, находящимися в ране. В неосложненных случаях, когда микрофлора раны является одним из компонентов нормального течения раневого процесса, многие исследователи выделяют в клин, течении раневого процесса периоды инкубации, распространения и локализации микробов.

Период инкубации, обычно совпадающий с первым периодом первой фазы раневого процесса, в течение к-рого формируется микрофлора раны, может продолжаться от нескольких часов до 2-3 сут. В этом периоде состояние раны определяется характером повреждения тканей, а общие реакции организма - тяжестью ранения и кровопотерей.

Период распространения микрофлоры клинически проявляется развитием гнойно-демаркационного воспаления (второго периода первой фазы раневого процесса), при к-ром микробы проникают в глубжележащие (особенно поврежденные) ткани и размножаются в них. Появляются местные симптомы воспаления и признаки изменения общего состояния организма (ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, появление лейкоцитоза и др.), обусловленные гл. обр. резорбцией продуктов жизнедеятельности микробов и продуктов распада мертвых тканей в ране. Изменяется внешний вид раны: края ее отечны, покрыты фибринозно-некротическим налетом, раневое отделяемое приобретает вид серозно-гнойного экссудата. При благоприятном течении этот период продолжается в среднем ок. 2 нед.

Затем наступает период локализации микрофлоры, в течение к-рого она подавляется, и развиваются процессы заживления раны (вторая и третья фазы раневого процесса). Рана постепенно очищается от некротизированных тканей и выполняется сочными ярко-красного цвета грануляциями. Клин, признаки воспаления уменьшаются, а затем полностью исчезают, раневое отделяемое становится более густым и утрачивает гнойный характер. Нормализуется температура тела, улучшаются аппетит и самочувствие раненого.

Несмотря на то, что в этот период из глубины раны могут отходить мелкие костные секвестры (см. Секвестр, секвестрация), инородные тела (лигатуры, металлические осколки, кусочки одежды и др.), процесс отграничения мертвых тканей и их элиминации можно считать в основном законченным. Период локализации инфекции может продолжаться длительное время, пока не произойдет восстановление поврежденных покровов - кожи или слизистых оболочек; до этого момента рана или часть ее остается выполненной грануляционной тканью.

Осложнения

В периоде инкубации инфекции наблюдаются осложнения, связанные гл. обр. с характером и локализацией раны. Наиболее опасны из них шок и острая кровопотеря. Кровотечение в замкнутые пространства (полость черепа, плевры и перикарда, позвоночного канала и др.) может вызвать сдавление жизненно важных органов. Проникающие ранения черепа часто сопровождаются ликвореей (см.), груди - гемопневмотораксом (см. Гемоторакс); живота - развитием перитонита (см.).

В периоде распространения инфекции наблюдаются инф. осложнения раневого процесса. В инфицированной ране, в отличие от гнойной раны, нагноение является осложнением, а не закономерным компонентом раневого процесса. Возникновению инф. осложнений способствуют массивное обсеменение раны патогенной микрофлорой, скопление раневого отделяемого вследствие недостаточного ее дренирования, наличие инородных тел, нарушение кровоснабжения тканей в поврежденной области (сегменте), снижение и извращение общей реактивности организма (алиментарная дистрофия, гиповитаминозы, воздействие ионизирующего излучения и др.). В зависимости от вида возбудителей раневой процесс может осложняться гнойной, анаэробной и гнилостной инфекцией (см. Анаэробная инфекция , Гнилостная инфекция , Гнойная инфекция). При гнойной инфекции в зоне раны может развиться гнойное воспаление в виде абсцесса (см.), флегмоны (см.), гнойных затеков (см.), рожистого воспаления (см. Рожа), лимфангиита (см.), лимфаденита (см.), тромбофлебита (см.) и др. В результате гнойных процессов возможны аррозивные кровотечения. Поступление в организм продуктов распада тканей, токсических веществ микробного происхождения вызывает лихорадочное состояние, к-рое И. В. Давыдовский определил как гнойно-резорбтивную лихорадку (см.). Длительно текущее нагноение и задержка заживления раны, нарушения местных и общих иммунных процессов могут привести к травматическому истощению (см.) организма или генерализации инфекции - сепсису (см.).

В периоде заживления возможно вторичное инфицирование, что обычно провоцируется травмой или суперинфекцией. Осложнения в этом периоде связаны гл. обр. с нарушением регенеративно-репаративных процессов в ране. К таким осложнениям относятся расхождение краев раны после снятия швов при отсутствии явлений нагноения, длительное незаживление раны, образование язв (см. Язва), свищей (см.), келоидных рубцов (см. Келоид), различных деформаций. Общие осложнения этого периода часто обусловлены длительной интоксикацией, иммунологическими и метаболическими нарушениями (белковое истощение, амилоидоз). В длительно незаживающих ранах (язвах), гнойных свищах, массивных изъязвляющихся рубцах может развиться злокачественная опухоль (см. Опухоли).

Особую группу осложнений составляют терапевтические заболевания , нередко возникающие или переходящие в активную фазу в связи с ранением: пневмонит (см.), пневмония (см.), гастрит (см.), обострение язвенной болезни (см.), гепатит (см.). По данным Н. С. Молчанова, Е. В. Гембицкого и др., течение этих заболеваний имеет особенности, связанные с локализацией раны и фазой раневого процесса.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в раннем периоде после ранения носят преимущественно функциональный характер и выражаются в учащении пульса и дыхания, снижении АД, бледности или цианозе слизистых оболочек и кожи, болях в области сердца, общей слабости. Они обычно легко поддаются лечению. Однако при ранениях, напр, головного и спинного мозга, грудной клетки, сопровождающихся трудно устранимой гипоксией, такие нарушения оказываются стойкими и требуют длительного лечения.

При массивных повреждениях мягких тканей часто развивается острая почечная недостаточность (см. Травматический токсикоз), при ранениях крупных трубчатых костей - почечнокаменная болезнь, при острой кровопотере - гипохромная железодефицитная анемия (см.), при инфицированных ранах - инфекционно-токсический нефроз (см. Нефротический синдром), очаговый и диффузный гломерулонефрит (см.), раневые психозы и др.

Раневые психозы

Раневые психозы являются разновидностью симптоматических психозов (см.). Наиболее часто они развиваются при ранениях нижних и верхних конечностей, грудной клетки и челюстно-лицевой области, осложненных острой или хрон, раневой инфекцией, особенно остеомиелитом. Так же как и другие симптоматические психозы, они могут быть острыми и протрагированными (затяжными).

Острые раневые психозы развиваются в первые 2-3 нед. после ранения при наличии остро протекающей раневой инфекции с нагноительным процессом в мягких тканях и костях. В этиологии и патогенезе таких острых психозов важная роль принадлежит инфекционно-токсическому фактору. При нагноении мягких тканей клин, картина исчерпывается преимущественно реакциями экзогенного типа (см. Вонгеффера экзогенные типы реакций). Психозу предшествует астения (см. Астенический синдром), особенностью к-рой являются выраженные нарушения сна и иногда гипнагогические галлюцинации (см.). Из синдромов помраченного сознания чаще всего встречается делирий (см. Делириозный синдром). Характерным содержанием бреда у раненых в боевой обстановке является военная тематика. В более тяжелых случаях развивается аменция (см. Аментивный синдром), чаще с двигательным возбуждением, реже со ступором. Аментивный синдром нередко начинается с бреда обыденного содержания, отражающего реальную обстановку. Возможно также развитие сумеречного помрачения сознания в виде эпилептиформного возбуждения. Острые раневые психозы длятся несколько дней и заканчиваются обычно неглубокой астенией. Более сложную клин, картину психоз приобретает при осложнении раневого процесса остеомиелитом.

В этом случае вслед за аменцией могут развиваться переходные синдромы Вика (см. Симптоматические психозы) в виде галлюцинаторнопараноидного и депрессивно-параноидного симптомокомплексов, и психоз заканчивается астенией более сложного характера с ипохондрическими и истерическими расстройствами. Такой вариант раневых психозов занимает промежуточное положение между острыми и протрагированными психозами.

Протрагированные раневые психозы развиваются при хронически протекающей раневой инфекции через 2-4 мес. после ранения. В их этиологии и патогенезе существенное место занимают явления гипоксии, длительной интоксикации, анемии, выраженный электролитный дисбаланс, в тяжелых случаях - дистрофические изменения, ареактивность организма. В формировании затяжных раневых психозов принимает участие и психогенный фактор. Развитию раневых психозов способствуют повторные травмы. интоксикации, инфекции. Клин, картина протрагированных раневых психозов характеризуется переходными синдромами Вика чаще в форме депрессии, депрессивнопараноидного и галлюцинаторнопараноидного синдромов с бредом самообвинения, ипохондрическими высказываниями. Возможен также апатический ступор и парализоподобное состояние с эйфорией и дурашливостью. Состояния помраченного сознания возникают значительно реже. При раневом истощении развиваются прогностически неблагоприятный апатический ступор, парализоподобное и тревожно-тоскливое состояние с безотчетной тревогой, тоской, страхом, явлениями ажитации и суицидальными попытками, а также состояния обнубиляции сознания (см. Оглушение) с расстройствами схемы тела. Протрагированные раневые психозы заканчиваются глубокой астенией; возможно развитие психоорганического синдрома (см.).

Лечение острых раневых психозов возможно в условиях хирургического стационара, т. к. предусматривает прежде всего лечение основного заболевания. Для купирования возбуждения применяют нейролептики (аминазин, тизерцин, галоперидол, трифтазин). Протрагированные раневые психозы требуют лечения в условиях психиатрического стационара. Наряду с общеукрепляющей, дезинтоксикационной и противоинфекционной терапией осторожно, с учетом особенностей соматического состояния применяют психофармакол. средства - нейролептики (см. Нейролептические средства) и транквилизаторы (см.).

Лечение

Лечение ран представляет собой систему мероприятий, включающую первую медпомощь, хирургическую обработку раны, комплекс мер, направленных на повышение иммунных сил организма, на предупреждение инфекций и борьбу о ней и другими осложнениями, применение методов физиотерапии, леч. физкультуры и др. Степень использования этих мероприятий. их последовательность, время выполнения определяются характером и локализацией раны и состоянием раненого, а в военное время - боевой и медицинской обстановкой на этапах мед. эвакуации.

При оказании первой медпомощи, к-рая обычно осуществляется на месте ранения, в первую очередь останавливают наружное кровотечение (см.) путем пальцевого прижатия кровеносного сосуда вне раны, придания возвышенного положения или форсированного сгибания конечности, наложения давящей повязки, жгута (см. Жгут кровоостанавливающий) или закрутки из подручного материала. Окружность раны освобождают от одежды (обуви) и, если позволяют условия, кожу вокруг раны обрабатывают 5% спиртовым р-ром йода, после чего на рану накладывают асептическую повязку.

При небольших поверхностных кожных ранах (ссадинах и царапинах) роль первичной повязки может выполнять защитная пленка из наносимых на рану пленкообразующих препаратов (см.) типа пластубола и др., обладающих антисептическими свойствами.

При переломах костей, ранениях суставов, крупных кровеносных сосудов и обширном повреждении мягких тканей производят транспортную иммобилизацию (см.) с помощью шин (см. Шины, шинирование) или подручного материала, после чего пострадавшего следует срочно доставить в леч. учреждение.

В больничных условиях раненого выводят из состояния шока, вводят ему противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин (см. Столбняк) и проводят мероприятия по подготовке к операции (см. Предоперационный период). В особо тяжелых случаях показано применение гипербарической оксигенации (см.), к-рая способствует нормализации показателей гемодинамики и положительно влияет на состояние раны.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно предусматривает хирургическую обработку - первичную и вторичную (повторную) и оперативные способы закрытия раневого дефекта - наложение первичных, первичных отсроченных, вторичных ранних и поздних швов и пластические операции (см. Первичный шов , Вторичный шов , Пластические операции , Хирургическая обработка ран).

Первичная хирургическая обработка ран производится до появления клин, признаков раневой инфекции. Ее цель - профилактика раневой инфекции и создание наиболее благоприятных условий для заживления раны. Она достигается радикальным иссечением всех мертвых и нежизнеспособных тканей. Производится гемостаз, осуществляется дренирование раны. Стенками раневого канала должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани. Первичная хирургическая обработка, произведенная в наиболее оптимальные сроки (до 24 час. после ранения), называется ранней. Современные средства противобактериальной терапии позволяют задерживать развитие раневой инфекции и при необходимости отсрочить хирургическую обработку до 48 час. (отсроченная первичная хирургическая обработка ран). Первичная хирургическая обработка, произведенная после 48 час., называется поздней. В практике современной хирургии наметилась тенденция проводить первичную хирургическую обработку раны как одномоментную первично-восстановительную операцию, широко применяя первичную и раннюю отсроченную кожную пластику (см.), металлический остеосинтез (см.), восстановительные операции на сухожилиях, периферических нервах (см. Нервный шов) и кровеносных сосудах.

Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран производится при наличии клин, проявлений раневой инфекции с целью ее ликвидации. Эта цель достигается иссечением стенок гнойной раны в пределах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), при невозможности к-рого ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссечением лишь крупных некротических нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны). Вторичная хирургическая обработка ран при наличии показаний может производиться в любой фазе раневого процесса; особенно целесообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тканей и перевод процесса в фазу регенерации.

В практике оперативного лечения ран вторичная хирургическая обработка может быть для раненого как первой операцией, если по каким-либо причинам первичная хирургическая обработка не производилась, так и второй, если цель произведенной первичной обработки - профилактика раневой инфекции - не достигнута.

Первичный хирургический шов применяют как заключительный этап первичной хирургической обработки с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для заживления ее первичным натяжением. Рана может быть зашита наглухо только в том случае, если удается выполнить радикально первичную хирургическую обработку. Наложение первичных швов допустимо лишь при соблюдении таких условий, как отсутствие обильного загрязнения раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, сохранность кровоснабжения области раны, возможность сближения краев раны без грубого натяжения и, если состояние раненого не отягощено кровопотерей, голоданием, инф. заболеванием. Раненый должен находиться после первичной обработки под наблюдением хирурга до снятия швов. Несоблюдение любого из этих требований приводит к тяжелым осложнениям. Поэтому первичные швы чаще всего накладывают на неглубокие кожно-мышечные раны. К ним, в частности, относятся резаные, рубленые, пиленые, некоторые пулевые раны и др. Глубокие слепые раны, особенно сопровождающиеся переломом кости, после хирургической обработки временно оставляют открытыми и тампонируют. При оперативном лечении обширных размозженных, ушибленных, особенно огнестрельных ран гарантировать соблюдение указанных выше условий (прежде всего радикальность выполнения хирургической обработки) практически невозможно. В связи с этим часто используют так наз. отсроченный первичный шов, который накладывают через 5-7 дней после операции (до появления грануляций) при отсутствии признаков нагноения раны. Он может быть применен в виде провизорных швов, которые накладывают во время операции, но затягивают спустя несколько дней, убедившись, что отсутствует опасность нагноения раны.

В практике хирургии мирного времени изучается возможность наложения первичного шва при оперативном лечении абсцессов, флегмон, после вторичной хирургической обработки нагноившихся ран. Успех таких операций достигается лишь при условии полного иссечения некротизированных тканей, адекватного дренирования раны с последующим длительным промыванием ее р-рами антисептиков, протеолитических ферментов и проведения рациональной антимикробной терапии.

Ранние вторичные швы накладывают на гранулирующую, очистившуюся от гноя и некротических тканей рану (2-я неделя после хирургической обработки). Если в ране образовались рубцовые ткани, препятствующие сближению краев раны, их иссекают и накладывают поздние вторичные швы (3-4-я недели после хирургической обработки).

Обязательным условием успешности операции является создание беспрепятственного оттока раневого отделяемого с помощью различных методов дренирования (см.). Наиболее эффективны методы активной аспирации раневого отделяемого с помощью различных вакуумных систем (см. Аспирационное дренирование).

Для профилактики раневой инфекции первичную хирургическую обработку раны сочетают с использованием антибиотиков (см.), которые вводят в виде р-ров непосредственно в рану или окружающие ткани путем внутримышечных инъекций; наиболее эффективно комбинированное введение антибиотиков пролонгированного действия. Применяют также сульфаниламиды и другие противобактериальные средства.

Если после первичной хирургической обработки, завершенной первичным швом, заживление протекает первичным натяжением, на 2-3-й день меняют повязку и больше рану не перевязывают до снятия швов (обычно на 7-10-й день). При нагноении раны швы снимают частично или полностью и применяют необходимые леч. мероприятия; при наличии сер омы ее вскрывают и удаляют нагноившиеся лигатуры. Такие раны заживают вторичным натяжением.

Лечение ран, заживающих вторичным натяжением, значительно сложнее. В фазе гидратации и биол, очистки такой раны леч. мероприятия должны способствовать быстрейшему отторжению нежизнеспособных тканей и подавлению патогенной микрофлоры. Для улучшения отторжения некротических тканей, уменьшения резорбции токсических компонентов раневого экссудата в этой фазе широко применяют отсасывающие повязки (см.) с гипертоническим р-ром хлорида натрия и нек-рыми антисептиками, а также порошкообразные вещества (напр., присыпку Житнюка) и сорбенты (напр., активированный уголь). Эффективны для целей биол, очистки раны протеолитические ферменты (см. Пептид-гидролазы) панкреатические, напр, химотрипсин (см.), и бактериального происхождения, которые наряду с некролитическим действием обладают противовоспалительными и противоотечными свойствами, значительно сокращают продолжительность периода гидратации раны. Энзимные препараты в ряде случаев усиливают действие антибиотиков, обусловливая целесообразность комбинированного их применения.

Антибактериальная терапия ран проводится с учетом иммунол. состояния организма, характера микрофлоры раны, индивидуализации химиотерапевтических средств. При наличии в ране стафилококков, обычно резистентных к наиболее широко применяемым антибиотикам (пенициллину, стрептомицину, тетрациклину и др.), используют антибиотики, обладающие более высокой антистафилококковой активностью (эритромицин, новобиоцин, ристомицин, олеандомицин, полимиксин и др.), а также препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразолин, фуразолидон, солафур). Для повышения эффективности антибактериальной терапии и снижения лекарственной устойчивости микрофлоры В. И. Стручков и соавт. (1975) рекомендуют комбинированное использование антибактериальных препаратов, обладающих различным механизмом и спектром действия. Антибактериальные препараты применяют местно в виде р-ров и мазей, а также внутримышечно и внутривенно.

Для активации неспецифических факторов иммунол. резистентности организма (опсонинов, фагоцитоза, бактерицидной активности лейкоцитов и сыворотки) наибольшее значение имеет нормализация и стимуляция белкового обмена (высококалорийное питание, внутривенное вливание плазмы, белковых гид-ролизатов, протеина, альбумина и др.), насыщение организма всеми витаминами (см.), назначение пиримидиновых и пуриновых производных (см. Пиримидиновые основания, Пуриновые основания) и др. Для стимуляции анаболических процессов назначают анаболические гормоны - ретаболил, неробол (см. Анаболические стероиды). С целью дезинтоксикации и борьбы с анемией показано переливание свежецитратной крови (по 250-500 мл с интервалом в 1-2 дня). Продигиозан (см.) и другие полисахариды бактериального происхождения повышают бактерицидные свойства крови, активируют систему комплемента и усиливают действие антибиотиков. При низких значениях хемотаксиса и комплемента, снижении фагоцитарно-бактерицидной активности лейкоцитов и бактерицидности сыворотки переливают свежую плазму. Низкое содержание в крови Т- и В-лимфоцитов восполняют переливанием свежей лейкоцитарной взвеси.

Для стимуляции процессов регенерации и заживления раны используют минералокортикоидные гормоны (см.), тироксин (см.), соматотропный гормон (см.), половые гормоны (см.) и др.

Специфическая иммунопрофилактика направляется на создание пассивного (с помощью гипериммунных сыворотки и плазмы, гамма-глобулина) или активного (с помощью вакцин) иммунитета против определенного возбудителя раневой инфекции. С целью активной иммунизации наиболее широко применяется стафилококковый анатоксин (см. Анатоксины). При развившейся инфекции раны проводят иммунотерапию (см.).

В связи с широким и часто неправильным применением антибиотиков изменилась экология возбудителей раневой инфекции и реактивность к ней организма человека - образовались антибиотикоустойчивые и антибиотикозависимые штаммы микробов, не чувствительные к существующим противобактериальным средствам. В связи с этим изучаются возможности лечения ран в управляемой абактериальной среде, для чего используют общие палаты-изоляторы с ламинарным потоком стерильного воздуха (см. Палата стерильная) и местные изоляторы для создания абактериальных условий вокруг поврежденных участков тела, преимущественно на конечностях (см. Управляемая абактериальная среда). В общих палатах-изоляторах создается оптимальный микроклимат, больной изолируется от окружающей среды, общение с к-рой осуществляется через специ альные шлюзы. Обслуживающий персонал работает в стерильном белье и обуви.

Местные изоляторы представляют собой пластиковые мешки, которые приклеивают к области раны. Различают три варианта лечения с помощью местных изоляторов: в контролируемой среде, в условиях местной гнотобиологической изоляции (биолиз) и в управляемой абактериальной среде.

Метод лечения в контролируемой среде предложен для лечения зашитых ран после ампутации конечностей. Культя без повязки помещается на 10-15 дней в пластиковую камеру-изолятор, в к-рую подается стерильный воздух; температуру и давление воздуха регулируют. Проведение леч. манипуляций в камере не предусмотрено. По данным создателей метода, применение его позволяет предотвратить внутригоспитальное инфицирование, способствует уменьшению отека и улучшению циркуляции крови и лимфы в области раны.

Метод местной гнотобиологической изоляции предложен Ю. Ф. Исаковым с соавт. (1976). Сущность его состоит в том, что раненая конечность без предварительной хирургической обработки и без повязки помещается на все время лечения (10-20 дней) в специальную камеру с абактериальной воздушной средой. Камера имеет специальные рукава с перчатками и шлюз для подачи инструментов и материала, что позволяет осуществлять манипуляции и оперативные вмешательства. В течение всего периода лечения через изолятор продувается стерильный воздух; устройств, регулирующих микроклимат, камера не имеет. Главная цель лечения - подавление микрофлоры в ране и подготовка ее к пластическому закрытию. По данным С. С. Белокрысенко и соавт. (1978), резкое или полное исчезновение патогенных микробов в ране при этом лечении происходит в основном за счет подсушивающего действия продуваемого воздуха.

Метод лечения в управляемой абактериальной среде, разработанный в Ин-те хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР (1976), позволяет сочетать оперативное пособие с местной гнотобиологической изоляцией раны. В камеру подается стерильный воздух, имеется возможность регулировать многие параметры среды (температуру, влажность) и создавать оптимальные условия для заживления раны. Конечность без повязки помещают в стерильный изолятор из пластика сразу после хирургической обработки на все время лечения. У луч-шение общего состояния раненых и состояния самой раны наступает уже в первые 2-3 дня после начала лечения.

В фазе дегидратации раны, характеризующейся постепенным уменьшением воспалительной реакции и развитием регенеративно-репаративных процессов, целью лечения является сохранение грануляционной ткани и устранение препятствий к эпителизации раны . Это достигается надлежащим уходом за раной и окружающей кожей, щадящим характером перевязок и других манипуляций. Вместо повязок с антисептическими веществами и гипертоническими р-рами, которые повреждают грануляционную ткань, применяют повязки с мазями и эмульсиями, обладающими антибактериальными свойствами и положительно влияющими на трофику тканей (напр., солкосерил, облепиховое масло, бальзам Шостаковского, коланхоэ и др.). В этой фазе нередко проводят операции, позволяющие резко сократить срок заживления раны (отсроченная кожная пластика, вторичные швы и др.).

Физиотерапия применяется при лечении ран во всех фазах раневого процесса с целью борьбы с инфекцией и интоксикацией, а также для улучшения местного кровообращения и стимуляции регенеративно-репаративных процессов.

Во время хирургической обработки обширных и сложных по конфигурации ран используют обработку раны пульсирующей струей р-ра антисептика или стерильного изотонического р-ра хлорида натрия, которые подаются давлением кислорода. Применяют также вакуумную обработку ран в условиях постоянного орошения антисептическим р-ром. Оба метода способствуют удалению из раны микрофлоры, сгустков крови, раневого детрита и обеспечивают возможность более глубокого проникновения лекарственных средств в очаг поражения. Изучается эффективность применения ультразвука (цветн, табл., рис. 9), который способствует подавлению раневой микрофлоры (за счет повышения чувствительности ее к антибиотикам) и ускорению репаративных процессов в тканях (см. Ультразвук , Ультразвуковая терапия).

Санации раны способствует облучение ее короткими УФ-лучами (2-3 биодозы). В первые дни после хирургической обработки раневую поверхность и окружающую кожу облучают УФ-лучами (1 - 2 биодозы); при наличии воспаления в окружности раны и повреждения глубокорасположенных тканей используют электрическое поле УВЧ (по 10-15 мин. до 10-12 процедур). При появлении некротизированных тканей или вялых грануляций УФ-облучение доводят до 6-8 биодоз и добавляют электрофорез йода, дарсонвализацию или аэроионизацию (в течение 10-20 мин.) области раны во время смены повязки. Для подавления микрофлоры раны используют электрофорез антибактериальных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, производных нитрофурана и др.)* В период биологической очистки раны может применяться электрофорез протеолитических ферментов (трипсин).

При замедленном заживлении раны назначают электрофорез йод-цинка и пелоидина (см.) по 20-30 мин. ежедневно в течение 10-12 дней, ультразвук в импульсном режиме, микроволновую терапию. В более поздние сроки замедленного заживления раны при наличии дистрофических изменений в грануляциях или признаков формирования язвы могут быть применены грязевые и парафиновые аппликации на раневую поверхность, искровая дарсонвализация по окружности раны, синусоидальные модулированные и диадинамические токи, общее УФ-облучение, местное воздействие инфракрасным излучением. Для стимуляции репаративно-регенеративных процессов используют также переменное магнитное поле низкой частоты и лазерное излучение (см. Лазер).

Лечебная физкультура при ранениях способствует мобилизации жизненных сил организма и созданию оптимальных условий для кровообращения и репаративных процессов в тканях поврежденной зоны.

Показания к занятиям ЛФК при ранениях весьма широки. Умеренно выраженное нагноение и субфебрильная температура тела при хорошем оттоке гноя и отсутствии распространения инфекции на вены, сухожильные влагалища и суставы не являются противопоказаниями к назначению ЛФК. Особенно важны занятия ЛФК при вяло заживающих ранах. Противопоказаниями к таким занятиям являются общее тяжелое состояние раненых, высокая температура тела, сильные боли в ране и опасность кровотечения.

В фазе гидратации раны занятия ЛФК ограничиваются в основном дыхательными упражнениями, изменением положения тела в кровати, движениями неповрежденных конечностей и др.

Целенаправленные упражнения начинаются с начала регенерации раны (I период ЛФК). В этом периоде применяют общетонизирующие упражнения. Стимуляции заживления раны способствуют упражнения для дистальных сегментов поврежденной конечности и упражнения для симметрично расположенных мышц.

При начинающемся формировании рубцовой ткани (II период ЛФК) для воздействия на местно протекающие процессы используют активные сокращения мышц в зоне повреждения. Улучшая кровоснабжение и стимулируя заживление, они замедляют развитие и уменьшают степень выраженности контрактур (см.), способствуют сохранению взаимосмещаемости кожи, мышц и сухожилий. Разнообразные движения должны многократно повторяться в течение дня. Во избежание травмирования грануляций при выполнении упражнений повязки ослабляют или снимают. После сшивания поврежденного сухожилия активные движения начинают с 3-4-го дня с целью вызывания небольших смещений сухожилия по отношению к окружающим тканям и особенно к сухожильному влагалищу. После наложения отсроченных или вторичных швов движения в поврежденном сегменте возобновляют через 3-4 дня, однако амплитуду их ограничивают, учитывая опасность расхождения швов.

После заживления раны, но при наличии остаточных явлений - рубцов, контрактур, мышечной слабости (III период ЛФК) леч. гимнастика должна способствовать восстановлению функции поврежденного органа. В этом периоде активные движения выполняются по всем осям суставов с постепенно увеличивающейся амплитудой. По мере созревания рубца включают упражнения на легкое растягивание его; небольшие боли при движениях не являются противопоказанием. Можно использовать булавы, гимнастические палки, набивные мячи и т. п. Необходимо уделять большое внимание восстановлению силы и выносливости мышц поврежденного сегмента (см. также Гимнастика , Лечебная физкультура).

Особенности лечения ран у детей

Лечение ран у детей проводят в основном по общеустановленным правилам хирургии.

При первичной хирургической обработке раны иссечение тканей производят более экономно, чем у взрослых; предпочтение отдают полному иссечению краев раны с последующим глухим швом. Загрязненные раны предварительно промывают струей антисептического р-ра или перекисью водорода. Незагрязненные раны мягких тканей лица и головы зашивают редкими швами без иссечения краев после обработки кожи спиртом и 3% спиртовым р-ром йода; небольшие раны стягивают липким пластырем. При обширных скальпированных и лоскутных ранах с отслойкой кожи и подкожной клетчатки производят хирургическую обработку по методу Красовитова (см. Кожная пластика). Повязку на рану накладывают с особой тщательностью, т. к. из-за большой подвижности детей она может сползти и возникнет опасность инфицирования раны. При расположении раны в области сустава накладывают фиксирующую гипсовую лонгету. По показаниям проводят антибактериальную терапию. При гладком течении послеоперационного периода швы снимают на 7-й день, а в местах, где кожа подвергается постоянному механическому воздействию, иммобилизация и швы сохраняются еще в течение 3-4 дней.

При любых ранениях невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, а привитым - противостолбнячный анатоксин в соответствии с инструкцией.

Для лечения обширных инфицированных, длительно незаживающих ран и открытых переломов в детской практике находит применение метод местной гнотобиологической изоляции, а также обработка ран ультразвуком и гелий-неоновым лазером, при сочетанном применении которых ускоряется регенерация кожи и ликвидация краевого лизиса в пересаженных кожных аутотрансплантатах и сокращаются сроки лечения длительно не заживающих ран.

Гипербарическая оксигенация у детей особенно эффективна в первые часы и дни после ранения. В результате ее применения рана заживает в 1,5-2 раза быстрее, чем в обычных условиях.

Особенности ранений военного времени. Этапное лечение

Характер и тяжесть ранений зависят от применяемого оружия. В войнах 19 - начала 20 в. преобладали пулевые ранения, относительно много ранений было от холодного оружия, удельный вес наиболее тяжелых - осколочных - ранений был невелик. С совершенствованием военной техники и оружия увеличивался удельный вес огнестрельных (особенно осколочных) ранений и уменьшилось количество ранений холодным оружием. В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. 99,98% всех ранений были вызваны пулями или осколками мин, авиационных бомб, артиллерийских снарядов и т. п.; ранения холодным оружием составили в среднем 0,02%. В связи с этим тяжесть ранений по сравнению с предыдущими войнами повысилась.

В локальных войнах последних лет наблюдается дальнейшее возрастание тяжести огнестрельных ранений. На вооружении иностранных армий появились боеприпасы, специально предназначенные для уничтожения живой силы - шариковые авиабомбы, артиллерийские снаряды, начиненные стреловидными и шариковыми элементами, и другие. При взрыве этих боеприпасов большое количество поражающих элементов разлетается с высокой начальной скоростью полета, вызывая множественные тяжелые ранения.

По данным раневой баллистики (учение о движении ранящего снаряда в органах и тканях и процессах передачи его энергии тканям), огнестрельная рана образуется в результате воздействия на ткани самого ранящего снаряда, головной ударной волны, энергии бокового удара и вихревого следа.

Разрушающая сила ранящего снаряда зависит от его массы, формы, размеров и скорости движения в момент соприкосновения с тканями. Так, осколки, имеющие неправильную форму и большую площадь соприкосновения с тканями, быстро передают им свою кинетическую энергию и вызывают обширные разрушения. То же наблюдается при ранении рикошетировавшими, деформировавшимися или изменяющими устойчивость в полете (кувыркающимися) пулями.

Характер разрушения зависит также от анатомо-физиологических особенностей тканей и их физических свойств (эластичность, плотность, упругость и др.), определяющих эффект торможения ранящего снаряда, т. е. скорость передачи им кинетической энергии. Напр., при соприкосновении ранящего снаряда с костью эффект торможения, а следовательно, скорость отдачи энергии и степень разрушения тканей значительно выше, чем при соприкосновении с мышечно-эластическими структурами.

Ввиду особенностей ранящего снаряда и различия физических свойств поражаемых тканей раневой канал может иметь на отдельных участках различные форму, размеры и направление. Нередко наблюдается искривление раневого канала (девиация), к-рое обусловлено изменением направления движения ранящего снаряда (первичная девиация) или последующим смещением, взаимным перемещением поврежденных тканей (вторичная девиация).

Рис. 6, в. Схема распределения зон механического напряжения, возникающего в костной ткани бедра при разрушающем воздействии пули в зависимости от скорости ее полета: а - при скорости полета пули 871,5 м/сек повреждается большая часть диафиза кости; б - при скорости полета пули 367 м/сек повреждается только центральная часть диафиза (стрелками обозначены места удара пули); в - условные цветовые обозначения указывают размеры зон механического напряжения в кг/см 2 . Вертикальная шкала приведена для определения размеров зон механического воздействия в см.

Изучение действия головной ударной волны, энергии бокового удара и вихревого следа стало возможным при использовании импульсной скоростной рентгенофотосъемки, позволяющей регистрировать движение снаряда в пределах одной миллионной доли секунды. Впервые в нашей стране этот метод был применен С. С. Гирголавом (1954). Выяснилось, что при высоких скоростях полета снаряда (близких к 1000 м/сек) основная роль в формировании структуры огнестрельной раны, в т. ч. в костной ткани, принадлежит скорости, а не массе снаряда (цветн, табл., рис. 6 в). Это положение является определяющим в совершенствовании стрелкового оружия, оно привело к созданию боевых малокалиберных систем (калибр 5,6 мм и менее), обеспечивающих высокую начальную скорость полета пули и зависящее от этого увеличение размеров разрушающего воздействия.

Головная ударная волна представляет собой слой сжатого воздуха. Она оказывает разрушающее действие на ткани в процессе проникновения в них ранящего снаряда, к-рое носит характер внутритканевого взрыва; она участвует также в формировании эффекта выброса раневого детрита через входное и выходное отверстия раны.

Интегрированное действие ударной волны, энергии бокового удара и вихревых движений обусловливает образование по ходу раневого канала временной пульсирующей полости (так наз. эффект кавитации), давление в к-рой может достигать 100 атм и более. По данным Л. Н. Александрова, Е. А. Дыскина и др., диаметр этой полости может превышать диаметр ранящего снаряда в 10-25 и более раз, а продолжительность пульсации может превышать время прохождения снаряда через ткани в 2000 раз и более. В результате пульсирующего характера кавитации возникают обширные и тяжелые повреждения тканей на значительном удалении от раневого канала (ушибы, разрывы мышц, фасций, полых органов, сосудов, нервных стволов и др.) и создаются условия для проникновения в раневой канал микрофлоры уже в момент формирования раны, одинаково интенсивного как со стороны входного, так и выходного отверстий.

Протяженность зоны морфол, изменений за пределами раневого канала может превышать диаметр ранящего снаряда в 30-40 раз. По мере удаления от раневого канала эти изменения все в большей степени определяются нарушениями кровообращения (кровоизлияния, тромбозы, нарушения микроциркуляции), которые являются основной причиной последующего очагового некроза. Физические явления, возникающие за пределами раневого канала, обусловливаются гл. обр. гидродинамическим эффектом, выраженность к-рого во многом зависит от содержания воды в тканях и массы органа.

Рис. 6. Многоосколочные ранения: правой стопы с размозжением тканей (а) и подошв обеих стоп (б). Рис. 7. Вид входного отверстия (а) на коже голени при ранении пулей малого калибра с высокой скоростью полета, которое сопровождается обширным разрушением тканей в области пулевого канала; на рентгенограмме (б) того же ранения видны многооскольчатые переломы костей. Рис. 8. Множественные раны на коже бедра при ранении стреловидными элементами. Рис. 9. Обработка краев раны ультразвуком с помощью аппарата УЗУМ-1.

Ранения, наносимые современными видами стрелкового оружия, отличаются от ранений, наблюдавшихся в прежних войнах, обширностью и глубиной поражения тканей и органов, наличием множественных и сочетанных ран, массовостью поражения личного состава. Особую настороженность должны вызывать ранения стреловидными элементами и малокалиберными пулями, при которых входное отверстие может быть едва заметным (цветн, табл., рис. 7, 8), а повреждения глубжележащих тканей обширными и тяжелыми. В условиях современной войны может применяться ядерное и химическое оружие, что обусловит возникновение комбинированных поражений (ранение и ожог, ранение и поражение проникающей радиацией, ранение и поражение ОВ и т. п.), течение и исходы которых определяются силой воздействия каждого поражающего фактора и феноменом взаимного их отягощения (см. Комбинированные поражения). Значительно отягощают течение раневого процесса такие неизбежные во время войны факторы, как переутомление, переохлаждение или перегревание, голодание, гиповитаминозы, нарушения водно-электролитного баланса и др. Раны военного времени сопровождаются более тяжелой общей реакцией организма (чаще возникают и тяжелее протекают шок, коллапс и др.), чаще осложняются инфекцией, имеют более длительные сроки заживления и чаще заканчиваются летально.

Массовый характер боевых ранений требует четкой и хорошо согласованной системы оказания медицинской помощи и лечения раненых.

Основной задачей первой медпомощи (см. Первая помощь), представляющей собой комплекс простейших мероприятий с использованием индивидуальных табельных и подручных средств, является спасение жизни раненого (напр., при кровотечении из раны, открытом пневмотораксе, асфиксии и др.) и предупреждение опасных для жизни осложнений. Первая медпомощь оказывается на поле боя в порядке самопомощи и взаимопомощи (см.), а также санитарным инструктором (см.) и санитаром (см.). Прежде всего осуществляют временную остановку наружного кровотечения. Для наложения первичной повязки используют индивидуальный перевязочный пакет (см. Пакет перевязочный индивидуальный). Иммобилизацию при переломах костей, ранениях суставов, крупных кровеносных сосудов и обширных ранах мягких тканей производят с помощью косынки, подручных материалов или табель-пых средств (шин). С целью профилактики раневой инфекции пострадавшим дают таблетированные антибиотики. При ранениях, сопровождающихся шоком, подкожно вводят анальгетики (см. Аналгезирующие средства).

После оказания первой медпомощи раненых эвакуируют в батальонный медицинский пункт (см.) или укрупненные гнезда раненых, где фельдшер оказывает им доврачебную медпомощь (см. Доврачебная помощь). Основными задачами доврачебной медпомощи являются борьба с асфиксией (см.), введение дыхательных и сердечно-сосудистых аналептиков, контроль и исправление первичных повязок, кровоостанавливающих жгутов, иммобилизация транспортными шинами, введение анальгетиков при тяжелых ранениях.

Для оказания первой врачебной помощи (см.) раненых направляют на полковой медицинский пункт (см.), причем в первую очередь эвакуации подлежат раненые с наложенными кровоостанавливающими жгутами, в состоянии шока, резкого обескровливания, с нарушениями дыхания, а также с проникающими ранениями, закрытыми повреждениями живота и ранами, зараженными ОВ или РВ. Здесь на раненых заполняется первичная медицинская карточка (см.). Всем раненым вводят противостолбнячную сыворотку (3000 ME) и отдельным шприцем столбнячный анатоксин (0,5-1 мл). В первую очередь на этап оказания квалифицированной медпомощи эвакуируют раненых с подозрением на внутреннее кровотечение, с проникающими ранениями живота, черепа, груди и с наложенными кровоостанавливающими жгутами.

Квалифицированная медицинская помощь (см.) раненым в военное время оказывается в МБ, ОМО и в военных полевых хирургических госпиталях. В этих учреждениях после медицинской сортировки (см. Сортировка медицинская) производятся хирургическая обработка ран, окончательная остановка кровотечения, лечение шока, операции по поводу проникающих ранений живота, открытого пневмоторакса, декомпрессивные трепанации черепа при синдроме сдавления головного мозга, наложение надлобкового свища при ранениях спинного мозга и уретры, а также операции по поводу анаэробной инфекции ран. Оперированных направляют в госпитальное отделение, где продолжается их лечение до восстановления транспортабельности, после чего их эвакуируют в специализированные или общехирургические госпитали госпитальной базы фронта.

В специализированных (см. Специализированная медицинская помощь ) и общехирургических госпиталях проводится лечение до заживления раны и определения исхода ранения. Раненых, нуждающихся в длительном (до нескольких месяцев) лечении, а также не имеющих перспективы возвратиться после лечения в строй, эвакуируют в леч. учреждения тыла страны.

Определение степени утраты раненым боеспособности (трудоспособности) или изменения категории годности к военной службе проводится по окончании лечения на основании действующего законодательства.

В системе ГО первая медпомощь раненым оказывается личным составом сандружин (см. Дружина санитарная) и в порядке самопомощи и взаимопомощи, первая врачебная помощь - в отряде первой медицинской помощи (см.), специализированная медпомощь - в леч. учреждениях больничной базы (см.).

Раны и ранения в судебно-медицинском отношении

При суд.-мед. экспертизе ран тщательно изучают и описывают их локализацию, форму, размеры, особенности краев и концов, посторонние наложения и внедрения, состояние окружающих тканей и другие особенности, отражающие ту или иную специфику данного повреждения. Это часто позволяет определить вид орудия, к-рым нанесена рана, механизм ее образования, давность возникновения, степень тяжести телесных повреждений и др.

Раны, причиненные тупым предметом, возникают как от непосредственных ударов твердыми предметами различной конфигурации, так и при ударе о них и встречаются при бытовых травмах, падении с высоты, при транспортных травмах и др. Как правило, кровотечение из этих ран бывает незначительным. Ушибленные раны имеют осадненные, часто неровные края с кровоподтеками; при раздвигании краев раны в углах и на дне наблюдаются соединительнотканные перемычки, в стенках ее можно видеть вывороченные волосяные луковицы. Внешний вид раны зависит от формы и площади поражающей поверхности орудия, напр, при ударе цилиндрическим предметом (металлический прут) чаще образуются линейные раны, предметом с плоской поверхностью (доска) - звездчатые раны. При ударе тупым твердым предметом, нанесенном с большой силой (напр., при транспортной травме), раны часто сочетаются с повреждением внутренних органов. При рваных и близких к ним укушенных ранах отмечается обширное повреждение мягких тканей; края раны неровные лоскутные.

Раны, причиненные острым орудием, часто характеризуются обильным кровотечением, относительно небольшим повреждением краев, зиянием. У резаных ран, как правило, острые концы и ровные края. Длина раны всегда превалирует над шириной, в конце раны иногда наблюдаются поверхностные дополнительные надрезы-насечки, возникающие при движении извлекаемого лезвия. Колотые раны имеют небольшую величину, более или менее глубокий раневой канал. Края раны чаще ровные, гладкие, вокруг них обычно образуется поясок осаднения. Форма раны зависит от конфигурации поперечного сечения оружия и определяется количеством на нем граней. В большинстве случаев рана щелевидной или овальной формы. Проникающие колотые раны нередко сопровождаются повреждением внутренних органов и костей, на которых может отображаться форма поперечного сечения оружия. Уколото-резаных ран ровные, гладкие края. При воздействии обоюдоострым оружием (кинжал) рана по форме приближается к овалу с заостренными концами. При воздействии оружием с односторонней заточкой лезвия (финский нож) один конец раны острый, другой (со стороны обушка) острый или закругленный (при толщине обушка менее 1 мм), прямоугольной формы или с дополнительными надрывами по углам (при толщине обушка более 1 мм). Рубленые раны причиняются тяжелыми рубящими орудиями (топор, мотыга, сабля и др.). Они имеют прямолинейную или веретенообразную форму, ровные и гладкие края, часто острые концы; у краев ран нередко можно видеть признаки осаднения. В отличие от резаных рубленые раны, как правило, сопровождаются повреждением костей.

На плоскостях костных разрубов почти всегда можно обнаружить индивидуальные признаки лезвия рубящего орудия - следы от неровностей, зазубрин, что используется при криминалистической идентификации орудия. Пиленые раны характеризуются неровными, зубчатыми, мелко лоскутными краями. При них часто наблюдаются повреждения костей, поверхность распила которых обычно относительно ровная, с дугообразными следами от действия зубьев пилы.

Резаные, колотые, колото-резаные раны бывают чаще бытовыми, рубленые и пилящие встречаются как в быту, так и при несчастных случаях на производстве.

Огнестрельные раны возникают в результате воздействия пули (боевое и спортивное оружие), дроби (охотничьи ружья) и осколков гранат, бомб, снарядов и др. Изредка встречаются бытовые раны, нанесенные дефектным (обрезы) и самодельным (самопалы) оружием.

К задачам экспертизы огнестрельных повреждений относится установление входных и выходных отверстий ран, направления раневых каналов, расстояния, с к-рого произведен выстрел, вида и типа оружия, с помощью к-рого произведено ранение, а также разрешение других вопросов, связанных с особенностями конкретного случая.

Входное отверстие огнестрельной раны в зависимости от вида оружия, ранящего снаряда и расстояния, с к-рого произведен выстрел, может быть крестообразной, звездообразной, округлой или овальной формы. Общими признаками входного отверстия раны является наличие дефекта ткани в месте внедрения пули, пояска осаднения на коже (шириной 1-2 мм) вследствие сдирания эпидермиса боковыми поверхностями снаряда, пояска обтирания (шириной до 2-2,5 мм), являющегося следствием обтирания пули о края раны, следов компонентов, сопутствующих выстрелу (газов, копоти, несгоревших порошинок, ожога пламенем), обнаруживаемых при ранении с близкой дистанции. Входное пулевое отверстие четко определяется при повреждении плоских костей: оно имеет вид конуса, обращенного основанием в сторону полета пули. Диаметр входного отверстия, как правило, почти соответствует диаметру пули, что позволяет сделать вывод о калибре использованного оружия.

Выходное отверстие огнестрельной раны имеет щелевидную или неправильную форму, края ее часто вывернуты наружу, дефект ткани и следы компонентов, сопутствующих выстрелу, отсутствуют. При повреждении костей, особенно трубчатых, их осколки могут причинять дополнительные повреждения в области выходного отверстия раны, к-рая приобретает вид рваной.

Направление раневого канала определяется по расположению входного и выходного отверстия раны или входного отверстия раны и места обнаружения пули при слепом ранении.

Существенное значение имеет вопрос о дистанции, с к-рой произведен выстрел. Различают три основные дистанции выстрела: в упор, с близкого расстояния (в пределах обнаружения компонентов, сопутствующих выстрелу) и с неблизкого расстояния (вне пределов обнаружения этих компонентов). Для выстрела в упор характерны крестообразная форма входного отверстия раны, наличие в ее области отпечатка дульного среза, дефекта ткани и следов компонентов, сопутствующих выстрелу, по ходу раневого канала. При выстреле в упор под углом на коже со стороны открытого угла видны отложения копоти и порошинок в виде овала. При выстреле с близкого расстояния опаление пушковых волос и осаднение эпидермиса (пергаментация) наблюдаются при дистанции выстрела 1-3 см, отложение копоти - до 35-40 см, зерен несгоревших порошинок - до 1 м и больше. Частицы копоти оседают также на наружной поверхности одежды и занимают значительную площадь. При выстреле из охотничьего ружья компоненты, сопровождающие выстрел, распространяются на более дальнее расстояние. При выстреле с неблизкого расстояния входное отверстие раны имеет округлую или щелевидную форму; следы компонентов выстрела отсутствуют. Поскольку пуля на излете теряет свою кинетическую энергию, она приобретает контузионное действие и оставляет на коже кровоподтек и осаднения. Иногда при выстреле с неблизкого расстояния, когда скорость полета пули превышает 500 м/сек, частицы копоти переносятся на значительные расстояния и оседают вокруг пулевого отверстия на втором и последующих слоях одежды (чаще при условиях, когда влажные слои одежды неплотно прилегают друг к другу), а также на коже в виде лучистого венчика шириной до 11/2 см, иногда с образованием отстоящего от него на 1-11/2 см периферического кольца (феномен Виноградова). Это обстоятельство следует учитывать при дифференцировании выстрела в упор или с близкого расстояния от выстрела с неблизкого расстояния, что представляет собой крайне сложную экспертную задачу.

Повреждения, образовавшиеся при воздействии взорвавшегося снаряда, гранаты и др., характеризуются множественными ранами, нанесенными осколками снаряда и предметов, оказавшихся в зоне взрыва. Раневые каналы таких ран обычно слепые.

При экспертизе ран для установления прижизненности их возникновения проводят гистол, и гистохим. исследования, для изучения особенностей краев и концов раны - стереоскопию, для обнаружения металлических частиц в области раны - исследование цветных отпечатков, рентгенографию и спектрографию; для выявления копоти и порошинок на ворсистых тканях и волосах, залитых кровью, производят фотографирование в инфракрасных лучах (см. Инфракрасное излучение); с помощью УФ-лучей обнаруживают наличие ружейной смазки и др.

При осмотре и госпитализации раненых врач должен тщательно описать раны с указанием их особенностей. Участки тканей, иссеченные при хирургической обработке раны, подлежат фиксации в 10% р-ре формалина и последующей передаче органам расследования для лабораторных исследований.

Библиография

Авцын А. П. Очерки военной патологии, М., 1946; Агеев А. К. Особенности заживления ран при лечении их антибиотиками, Воен.-мед. журн., № 3, с. 47, 1960; А к о н о в В. И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами, М., 1978; Аничков H. H., В о л к о в а К. Г. и Г а р-ш и н В. Г. Морфология заживления ран, М., 1951, библиогр.; Арутюнов Д. Н. О влиянии суммации экзогенных факторов на клинику и структуру психозов при экстрацеребральных ранениях, в кн.: Психопатол. боевой травмы, под ред. Э. М. Залкинда, с. 35, Молотов, 1946; Беркутов А. Н. Особенности современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 1,с. 40, 1975; Б е р к у т о в А.Н. и Д ы с к и н Е. А. Современное учение об огнестрельной ране, там же, № 3, с. 11, 1979; В а й л ь С. С. Материалы по патологической анатомии боевой травмы, Киров, 1943; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Военно-полевая хирургия, под ред. К. М. Лисицына, М., 1982; Горовой-Шалтан В. А. О психозах при раневых инфекциях, Невропат, и психиат., т. 14, № 4, с. 11, 1945; Давыдовский И. В. Процесс заживления ран, М.,1950; он же, Огнестрельная рана человека, т. 1-2, М., 1950 - 1954; Дерябин И. И. и Лыткин М. И. Основные принципы лечения современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 3, с. 52, 1979; Дмитриев М. Л., Пугачев А. Г. и Кущ Н. Л. Очерки гнойной хирургии у детей, М., 1973; Загр ядская А. П. Определение орудия травмы при судебно-медицинском исследовании колото-резаного ранения, М., 1968; Загрядская А. П., Эделев Н. С. и Фурман М. В. Судебно-медицинская экспертиза при повреждениях пилами и ножницами, Горький, 1976; Исаков Ю. Ф. и Д о л е ц-кий С. Я. Детская хирургия, М., 1978; Исаков Ю.Ф. и др. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста, М., 1977; И с а к о в Ю. Ф. и др. Абактериальный принцип в хирургии, Вестн. хир., т. 122, № 5, с. 3, 1979; Лабораторные и специальные методы исследования в судебной медицине, под ред. В. И. Пашковой и В. В. Томилина, М., 1975; Лыткин М. И. и К о л о м и-е ц В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Лыткин М. И., Д ыскин Е. А. и Перегудов И. Г. О механизме огнестрельных ранений кровеносных сосудов и их лечение на этапах медицинской эвакуации, Воен.-мед. журн., № 12, с. 27, 1975; Малкин П. Ф. Психические заболевания в связи с экстрацеребральными ранениями, Журн. невропат, и психиат., т. 14, № 4, с. 14, 1945; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 647, М., 1962; Науменко В. Г. и Митяева Н. А. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине, М., 1980; Немсадзе В. П. и др. Метод местной гнотобиологической изоляции при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей у детей, Ортоп. и травмат., № 3, с. 9, 1980; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Р а в к и н Г. И. Психические нарушения при раневом сепсисе и травматическом истощении, Невропат, и психиат., т. 13, № 3, с. 30, 1944; Раны и раневая инфекция, под ред. М. И. Кузина и Б. М. Костюченка, М., 1981, библиогр.; Ратнер Я. А. и Мирская М. М. Материалы к терапии экзогенных психозов у раненых, в кн.: Нервные и психич. заболевания в условиях военного времени, под ред. Р. Я. Голант и В. Н. Мясищева, с. 98, Л., 1948; Ремезова A.C. О нервно-психических расстройствах при тяжелых ранениях, протекающих с длительным заживлением ран, в кн.: Сомато-психич. расстройства, под ред. В. А. Гиляровского, с. 33, М., 1946; С л у ч е в-с к и й И. Ф. и Г а й с и н а М. Н. Об интоксикационно-раневом психозе, Невропат. и психиат., т. 13, № 3, с. 36, 1944; Стручков В. И., ГригорянА. В. иГостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975, библиогр.; Судебно-медицинская травматология, под ред. А. П. Громова и В. Г. Науменко, М., 1977; Чаплинский В. В. и др. Ультразвуковая обработка гнойных ран, Хирургия, № 6, с. 64, 1976, библиогр.; Чернух А. М. и Кауфман О. Я. Некоторые особенности патогенеза воспаления и заживления ран, Вестн. АМН СССР, № 3, с. 17, 1979, библиогр.; Шеметило И. Г. и Воробьев М. Г. Современные методы электро- и светолечения, Л., 1980; Эйд-л и н Л. М. Огнестрельные повреждения, Ташкент, 1963; Biologic basis of wound healing, ed. by L. Menaker, Hagerstown, 1975; Douglas D.M. Wound healing and management, Edinburgh-L., 1963, bibliogr.; E n g i n A. Hyperactivation of fibroplasia by the transferable sulphur in wound healing, Res. Exp. Med., v. 164, p. 169, 1974; Fundamentals of wound management, ed. by T. K.Hunt a. J. E. Dunphy, N. Y., 1979; Hernandez-Richter H. J. u. Struck H. Die Wundheilung, Stuttgart, 1970, Bibliogr.; Maximow A. A., Bloom W. a. Fawcett D. W. A textbook of histology, Philadelphia a. o., 1968; M e n k i n V. Biochemical mechanisms in inflammation, Springfield, 1956; M б r 1 F. Lehrbuch der Unfallchirurgie, B., 1968; Peacock E. E. a. van Wink1 e W. Wound repair, Philadelphia, 1976; Raekallio J. Enzyme histochemistry of wound healing, Jena, 1970, bibliogr.; Ross R. a. BendittE. P. WTound healing and collagen formation, 1 Note, J. Biophys. biochem. Cytol., v. 11, p. 677, 1961; они же, WTound healing and collagen formation, 5 Note, J. Cell Biol., v. 27, p. 83, 1965.

М. И. Лыткин; В. П. Илларионов (леч. физ.), Ю. Л. Мельников (суд.), В. П. Нем-садзе (дет. хир.), Д. С. Саркисов (пат. ан.), М. А. Цивильно (психиат.), В. А. Романов (цветн, рис. 1-4).

Острая травматическая рана.
В зависимости от вида и обстоятельств несчастного случая, так называемые «травматические раны» сильно различаются по степени повреждения тканей.

Начиная от неглубоких поражений кожных покровов до сложных ран, которые могут затрагивать сухожилия, мышцы, нервные волокна, кровеносные сосуды, кости или внутренние органы. Иногда кожа остается целой, а поврежденными оказываются подкожные ткани и кости. Это называется «закрытой раной», в отличие от «открытой раны».
Большая рана или маленькая, серьезная или не очень серьезная - чем эффективнее была оказана первая помощь, тем больше шансов на ее успешное излечение.
Есть два вида лечения раны, а именно: предварительное и назначенное врачом. К предварительному лечению ран относятся все меры по оказанию первой помощи. В зависимости от степени серьезности раны, назначенное или первичное лечение раны проводиться хирургами в поликлиниках или в стационарах.
В зависимости от характера полученной раны, человек, оказывающий первую помощь, может столкнуться с самыми разнообразными ситуациями, каждая из которых требует соответствующего реагирования. Оказание первой помощи при ссадинах, царапинах или порезах на коже иногда может иметь форму назначенного лечения.

При обработке ран желательно следовать следующим правилам и рекомендациям:

Оказывая первую помощь, по возможности усадите или уложите пострадавшего, при этом пораженная часть тела должна находиться в максимальном покое.

Чтобы избежать возможного заражения или инфицирования, не трогайте раны и кожу вокруг них голыми руками (пользуйтесь одноразовыми перчатками).

Как только вы обнаружили рану, её необходимо закрыть стерильной салфеткой и зафиксировать бинтом (например, воспользоваться аптечкой для оказания первой помощи), чтобы защитить рану от попадания пыли и возможного заражения микробами. Если у вас под рукой не оказалось стерильного перевязочного материала, используйте обычную сухую материю, которую, по возможности, необходимо прогладить (и таким образом продезинфицировать пострадавшего).

Необходимо как можно быстрее остановить кровотечение (см. раздел «Гемостаз»).
В чрезвычайных ситуациях есть неписанное правило: остановить кровотечение важнее, нежели избежать попадания инфекции!!!

При обработке ран вам не следует по собственному усмотрению использовать такие лекарственные средства, как порошки, аэрозоли или масла, так как это может затруднить доступ к ранам, а также привести к необходимости их болезненной обработки.

Если в рану попали инородные тела, удалять их должен врач.
Если из раны выступает инородное тело, его необходимо фиксировать перед транспортировкой пострадавшего (см. раздел «Инородные тела») бинтом к повязке.

Раны должны получить медицинское лечение в течение первых 6-ти часов.

Рекомендация 2:
За исключением небольших царапин и ссадин на коже и порезов, раны должен осматривать и обрабатывать врач.
Целью оказания первой помощи является недопущение дальнейшего попадания в рану агрессивных веществ и микроорганизмов.

Ссадины и царапины на коже.

Ссадины и царапины на коже образуются, когда кожа трется о грубую поверхность.
Например, это может произойти при падении.

При этом удаляются поверхностные слои кожной ткани, одновременно повреждаются мельчайшие кровеносные сосуды, которые располагаются в сосочковом слое кожи. В результате образуется точечное кровотечение и экссудация.

Большие ссадины и царапины на коже сопровождаются весьма болезненными ощущениями, так как обнажается большое количество нервных окончаний. Если в рану попадают патогенные микроорганизмы и заражают ее, лечение раны может быть затруднено.

В общем, ссадины и царапины на коже довольно быстро излечиваются и не оставляют шрамов, так как подкожные ткани остаются нетронутыми.

В случае небольших и лишь слегка загрязненных ран, достаточно их промыть под водой из крана, произвести антисептическую обработку и наложить пластырную повязку, не прилипающую к ране.

В случае более загрязненных ран, их необходимо промыть более тщательно.

В зависимости от локализации и размера раны, есть несколько способов сделать это. Для ран на руке, пальцах или ногах, хороший результат дает принятие антисептических ванночек. Если у вас ссадины или царапины на колене, локте или на туловище, рекомендуем осторожно наложить на рану влажную марлевую повязку или ткань. После того, как вы высушили рану, можно приступить к ее антисептической обработке.

Обычные перевязочные материалы обычно прилипают к кровоточащим ссадинам и царапинам на коже. В этом случае предпочтительнее использовать перевязочные материалы и пластыри, которые не будут прилипать к ране. Такие (атравматические) перевязочные материалы необходимо менять по возможности ежедневно.

Современные раневые повязки, более приспособленные для оказания первой помощи благодаря своим гидроактивным свойствам, образуют и поддерживают влажную среду на раневой поверхности. В результате они активно способствуют процессу заживления. В этом случае нет необходимости менять пластырь каждый день. Вы экономите время и избегаете болевых ощущений.

В случае больших (размером с ладонь) повреждений тканей или сильно загрязненных ссадин или царапин на коже, вам необходимо обратиться к врачу, который удалит остатки грязи или инородных тел из раны и произведет ее антисептическую обработку.

Порезы

Порез фаланги пальца.

В домашних условиях, порезы чаще всего случаются в результате неосторожного обращения с острыми предметами, такими как ножи или осколки стекла.

Для этих порезов характерны ровные края раны, без повреждения соседних участков кожи и достаточно сильное кровотечение.

Часто это выглядит очень опасным, но в результате кровотечения из раны вымываются остатки грязи и болезнетворные микроорганизмы. Поэтому небольшие раны обычно залечиваются без каких-либо проблем. Порезы ножом, которым до этого резали мясо, представляют большую угрозу, так как на ноже скапливается большое количество патогенных микроорганизмов.

Столь же опасными являются глубокие порезы суставов и пальцев. В этих случаях существует риск повреждения нервных волокон или сухожилий.

Обработка небольших поверхностных порезов:
- Не останавливайте сразу кровотечение, чтобы смыть остатки грязи и патогенных микроорганизмов.
- Произведите антисептическую обработку раны.
- Наложите на рану подходящий, лучше бактерицидный пластырь.
- Остановите чрезмерное кровотечение при помощи внешнего сдавления.
Чтобы этого добиться, приложите сложенную марлевую повязку или скрученный марлевый бинт к ране и с силой удерживайте какое-то время

Обработка больших по размеру и более глубоких порезов:
- Обязательно сходите на прием к врачу!
- Порезы пальцев, которые сопровождаются онемением и затрудненным движением, также должны быть осмотрены врачом. Порезы ножом или другими острыми предметами, которыми до этого резалось мясо, также требуют осмотра у врача.
- С порезами лица также необходимо обратиться к врачу, чтобы предотвратить образование шрамов.

Как правило, порезы достаточно легко поддаются лечению. Зачастую нет даже необходимости накладывать швы. Вместо этого, врач использует специальные пластырные полоски, при помощи которых он стягивает рану.

Колотые раны

Колотые раны могут быть нанесены острым стеклом и содержать осколки стекла.

Колотые раны наносятся предметами с острыми краями. Причиной небольших колотых ран, с которыми мы нередко сталкиваемся в повседневной жизни, обычно являются: гвозди, иголки, ножницы, ножи или куски битого стекла.

Иногда источник колотой раны остается в самой ране.
Его необходимо удалить в процессе оказания первой помощи, или позднее во время визита к врачу.

Снаружи колотые раны обычно выглядят довольно безопасными, но при этом они могут быть достаточно глубокими.

При получении колотой раны есть риск повреждения нервных волокон и сухожилий, а также внутренних органов. Это может также сопровождаться внутренним кровотечением. Также существует повышенный риск занесения инфекции, даже при незначительных колотых ранах, например, вызванных шипами или занозами, так как патогенные микроорганизмы проникают в ткани вместе с инородным телом.

Удалите небольшие занозы, застрявшие под кожей, при помощи пинцета. Затем продезинфицируйте рану и наложите на нее пластырь или стерильную раневую повязку.

Инородные тела и занозы не следует удалять самостоятельно, если вы не в состоянии определить, насколько глубоко они проникли под кожу. Можно повредить кровеносные сосуды и спровоцировать кровотечение.

В качестве меры по оказанию первой помощи вы можете замотать область раны с застрявшими в ней инородными телами чистой тканью.
За исключением небольших заноз, с целью лечения других ран нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Вам следует обратиться к врачу, если вы не смогли полностью удалить занозу, или если у вас произошло воспаление тканей.
Так как остатки инородного тела можно будет впоследствии локализовать при помощи рентгена, возьмите кусочки этого инородного тела с собой, чтобы показать их врачу.

Размозженные раны, рваные раны и зияющие раны.

Раздробленные и зияющие раны обычно наносятся тупыми предметами, а рваные раны - нестандартными острыми предметами.

Зияющие раны обычно образуются на частях тела с минимальным расстоянием от кожного покрова до костей, например, на голове или большеберцовой кости.

Размозженные, рваные и зияющие раны обычно имеют не ровные, а рваные края. В местах таких ран, как правило, кожа меняет свой цвет и образуется гематома. Это вызывается кровоизлиянием в соседние ткани. В случае рваных ран соседние ткани обычно не подвергаются таким сильным повреждениям.

Все три типа ран имеют одно общее свойство:
высокий риск попадания инфекции через рваные края раны. Риск попадания инфекции выше в случае рваных ран, так как объекты, которыми наносятся эти раны, как правило, являются сильно загрязненными.

Обработку и лечение все характерных, более или менее серьезных, размозженных и зияющих ран должен проводить врач. Самостоятельно можно обрабатывать лишь небольшие поверхностные раздробленные и зияющие раны, или не слишком рваные раны. Произведите антисептическую обработку раны и наложите бактерицидный пластырь.

Укушенные раны

Укусы животных связаны с высоким риском для здоровья человека.

Результатом может оказаться не только серьезное повреждение мягких тканей. Укус может сопровождаться попаданием высоко патогенных микроорганизмов вместе со слюной животного.

В тех местах, где появились бешеные животные (о чем предупреждают официальные источники информации), существует повышенный риск быть укушенным собакой, реже кошкой. Чаще всего бешенством страдают дикие животные, особенно лисы и барсуки, которых люди могут безбоязненно подпустить к себе. Не каждый укус бешеного животного автоматически означает, что укушенный человек заразится бешенством. Если это все-таки произошло, и если не предпринять необходимых мер, у человека появляются следующие симптомы: непреодолимые приступы судороги и удушье.

Раны от укусов животных и раны от укусов других людей должны обрабатываться и лечиться только врачом.
В качестве первой помощи вы можете наложить стерильную марлевую повязку, чтобы остановить кровотечение.

Если наблюдается сильное кровотечение, можно использовать давящую повязку.

Наложите на рану стерильную марлевую повязку и зафиксируйте ее марлевым бинтом. Затем наложите стандартную повязку для оказания первой помощи поверх марлевого бинта, приложив определенное усилие. В случае необходимости, еще раз оберните наложенные повязки марлевым бинтом.

За некоторыми исключениями (укусы в область лица ребенка), на такие раны от укусов швы не накладываются. Они обрабатываются антисептиками в открытом виде. Ваш врач сам решит, какие способы лечения будут наиболее адекватными. Вам также следует обсудить с врачом риск заражения бешенством и необходимость соответствующей вакцинации.

Если вас укусило животное, предположительно страдающее бешенством, вам незамедлительно необходимо пройти вакцинацию. В принципе, можно провести превентивное лечение антибиотиками, а если защита от столбняка окажется недостаточной, необходимо пройти соответствующую вакцинацию.

Дети подвержены укусам бешеных животных в гораздо большей степени, так как они еще не в состоянии адекватно оценить поведение животного. В результате, оказываясь вблизи животного, дети часто просто забывают, что оно может укусить или оцарапать. Поэтому взрослые обязаны научить своих детей правилам поведения в присутствии животных.

Признаки воспаления раны

Как узнать, что рана воспалилась?

Когда патогенные микроорганизмы проникают в рану, начинается воспаление.

О начавшемся в ране воспалении говорит следующее:
покраснение, припухлость, повышение температуры и болевые ощущения.

Чтобы быть более точными, характерными признаками воспаления раны являются следующие признаки:

Края раны отекают и утолщаются;

Область вокруг раны начинает постепенно краснеть и воспаляться;

На ране образуется желтый или гнойный налет;

Надпвливание на рану становится все более болезненным;

Иногда дело доходит до повышения температуры и озноба.

Раневая инфекция может не распространиться дальше самой раны. Однако она может перейти на глубжележащие ткани и лимфатические сосуды.

Когда в лимфатических сосудах происходит воспалительная реакция, вокруг раны образуется красная полоса. На руке она может распространяться до подмышечной области, а на ноге она может достичь области паха. В просторечье эта инфекция ошибочно называется заражением крови. Однако правильным названием этого процесса будет воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) или узлов(лимфаденит), то есть воспаление одного или нескольких лимфатических сосудов, вызванное проникновением патогенных микроорганизмов в лимфатические капилляры. Данный процесс может регрессировать под воздействием медикаментозного лечения. Если случилось подобная травма или повреждение, самое большое внимание должно быть уделено правильному лечению образовавшейся раны. Выбор правильного лечения позволит избежать попадания инфекции.

Если вы сомневаетесь по поводу действий, которые необходимо предпринять, обратитесь за консультацией к врачу.