Разрыв промежности при родах лечение и симптомы. Причины и классификация разрывов промежности

Промежность – это дно малого таза, состоящее в основном из мышц. Во время родов на мышцы оказывает сильное давление головка ребенка (именно при головном предлежании разрывы промежности бывают чаще), под действием этого давления они растягиваются. От того, насколько эластичны мышцы промежности, зависит, смогут ли они выдержать давление и растянуться настолько, чтобы пропустить головку ребенка. Все, что снижает эластичность мышц промежности, способствует ее разрыву в родах, а именно:

• высокая промежность с развитой мускулатурой;
• возраст женщины (больше 35 лет), особенно если это первые роды;
• рубцы на промежности после травм, полученных во время предыдущих родов, или после пластических операций;
• отечность промежности (при слабости родовой деятельности, длительных потугах).

Кроме того, частой причиной разрывов промежности является неправильное оказание акушерского пособия (той помощи, которую принимающий роды оказывает роженице) по защите промежности в родах при выведении плечиков и головки ребенка и стремительные роды. Разрывам промежности способствуют и различные нарушения костного строения таза, при которых сужен выход из малого таза.

Разрывы бывают самопроизвольные (промежность рвется под давлением головки или плечиков ребенка) и насильственные (происходящие в результате акушерской манипуляции, например наложения щипцов). В зависимости от того, какие анатомические структуры вовлекаются в разрыв, различают три его степени:

1 степень – разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности

2 степень – в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна;

3 степень – разрыв сфинктера (круговых мышц) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.

Очень редко (примерно в одних из 10 тысяч родов) происходит так называемый центральный разрыв промежности , при котором затрагиваются задняя стенка влагалища, мышцы тазового дна и кожа промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми.

Понятно, что чем выше степень разрыва, тем серьезнее его последствия и тем больше времени требуется для восстановления функции всех затронутых мышц и органов.

Главное- профилактика

Прежде всего, имеет смысл позаботиться о повышении эластичности мышц еще во время беременности. Во все специальные комплексы упражнений для беременных входит тренировка мышц тазового дна. Однако основная профилактика разрывов все - таки заключается в правильном ведении родов, своевременном распознании признаков угрозы разрыва промежности и, в случае необходимости, своевременном проведении ее рассечения.

Разумеется, приемами защиты промежности в родах должна владеть не роженица, а акушерка, принимающая роды. Поэтому мы не будем описывать эти приемы подробно, а лишь очень кратко остановимся на самых основных моментах.

Во-первых, во время прохождения по родовым путям головка плода разгибается, в результате чего давление на мышцы тазового дна резко возрастает. Поэтому прежде всего принимающий роды препятствует преждевременному разгибанию головки (акушерка кладет ладонь на лобок роженице так, чтобы пальцы покрывали всю находящуюся в половой щели головку; при этом задерживается ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу).

Во-вторых, акушерка осуществляет бережное выведение головки из половой щели – для этого она вне потуги (а не во время ее, когда давление особенно сильно) осторожно растягивает большим и указательным пальцами над головкой ребенка вульварное кольцо. Как только наступает новая потуга, растягивание прекращают и разгибание головки задерживают. Когда же теменные бугры головки показываются в половой щели, напряжение промежности быстро нарастает, поэтому переходят к следующему приему.

Цель третьего приема – уменьшить напряжение промежности, сделать ее более податливой. Для этого особым образом располагают ладонь на промежности, сводят ее ткани книзу, одновременно поддерживая промежность, бережно придавливают ее к прорезывающейся головке. Кроме уменьшения напряжения, этим достигается восстановление кровообращения промежности, нарушающееся при ее растяжении, а это существенно снижает риск разрыва.

В четвертых, необходимо регулировать потуги. В момент прорезывания теменных бугров, как уже было отмечено выше, давление на промежность и, следовательно, риск ее разрыва, достигают апогея. В это время роженице важно вспомнить все навыки дыхания в потужной период (доведенные ею до автоматизма во время беременности) и внимательно слушать указания акушерки, задача которой, в свою очередь, умело «включать» и «выключать» потуги, руководить роженицей.

Наконец, в-пятых, если по каким-то причинам при следующей вслед за рождением головки потуге не высвобождаются плечики, производят щадящее освобождение плечиков и туловища ребенка.

Если врач, принимающий роды, несмотря на проведенные профилактические мероприятия, все же видит синюшность кожи и отек промежности, а затем бледность и блеск кожи (а это признаки угрозы разрыва), то он обычно прибегает к рассечению промежности . Возникает резонный вопрос –чем же отличается разрыв от разреза? Ведь и в том, и другом случае нарушается целостность тканей. Оказывается, разрывы с их неровными краями, захватывающие большую площадь, гораздо хуже заживают, чем ровный небольшой разрез, выполненный скальпелем хирурга. Кроме того, последствия разрывов промежности могут быть весьма неприятными: нарушение целостности тканей, помимо кровотечения, делает их доступными для инфекции, поэтому может развиваться инфекционное воспаление влагалища, шейки матки и т.д. Разрез промежности в большинстве случаев помогает этого избежать. Кстати, рассечение промежности производится в 40-45% всех родов.

Если разрыв всё-таки произошёл...

Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением. Очень важно сразу же определить степень разрыва – при подозрении на разрыв третьей степени врач вводит палец в прямую кишку, чтобы определить, нарушена ли целостность ее сфинктера и стенки. Лечение разрыва промежности заключается в его ушивании сразу же после рождения последа. Если разрыв сопровождается сильным кровотечением, то на промежность накладывают зажим еще до рождения последа. Как правило, швы на промежность накладываются под местным обезболиванием; при разрывах третьей степени часто прибегают к общей анестезии. Здесь уместно упомянуть о том, что оказать квалифицированную помощь при разрывах (равно как и провести мероприятия по их предупреждению) может только специалист и только в условиях акушерского стационара. Это еще один довод в пользу того, что надо очень серьезно подходить к выбору места родоразрешения и уж, во всяком случае, не рожать дома. Как правило, промежность ушивают рассасывающимся синтетическим шовным материалом (викриловые нити). Такие швы рассасываются на 40-45 день (викрил рапид), или на 90-96 день (викрил). Швы необходимо периодически подсушивать, по крайней мере в период пребывания в роддоме. Для этого их трижды в день обрабатывают раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. В заключение хочу сказать: если у вас все же произошел разрыв промежности, не отчаивайтесь. Если раньше, когда использовался нерассасывающийся шовный материал, в результате разрывов часто образовывались грубые рубцы, которые могли создавать проблемы в последующих родах, то современный уровень развития медицины сделает неудобства, причиненные вам этим видом травмы, минимальными.

Разрывы относятся к часто встречающимся травмам, возникающим во время родоразрешения. Они происходят на этапе изгнания плода из матки. Разрыв промежности относится к наиболее частым повреждениям данного типа. Главным образом он связан с недостаточной эластичностью тканей органа.

Причины травматизации тканей промежности в родах

Промежность – это совокупность мышц тазового дна между анальным отверстием и задней стенкой влагалища. Она состоит из передней (мочеполовой) и заднепроходной областей. Во время родов при прохождении плода по родовому каналу мягкие ткани промежности растягиваются. Если эластичность недостаточна, разрыв неминуем. Частота патологии составляет примерно 1/3 от всего количества родов.

К предрасполагающим факторам относятся:

• первые роды в возрасте после 35 лет, когда наблюдается естественное снижение эластичности мышц;
• неправильное поведение роженицы – особенно характерно для неопытных первородящих женщин, которые склонны поддаваться панике и не выполнять команд врача и акушера;
• несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощь;
• применение акушерских щипцов или вакуум-экстракции;
• быстрое родоразрешение – давление на мягкие ткани значительно усиливается;
• воспалительные процессы в половых органах, ведущие к истончению и снижению эластичности мышц;
• рубцы, оставшиеся после предыдущих травм или хирургических манипуляций;
• слабость родовой деятельности, длительные потуги, вызывающие отек.

Угроза разрыва промежности возрастает при или рождении крупного плода (более 4 кг), при родах позже 42 недели гестации (переношенный ребенок).

Классификация родовых травм промежности позволяет выделить следующие степени тяжести разрывов:

• 1 степени – происходит повреждение внешнего слоя влагалища или нарушение целостности кожных покровов;
• 2 степени – отмечают травмы мышечного слоя органа;
• 3 степени – травматизации подвержен наружный сфинктер вплоть до полного разрыва;
• 4 степени – происходит в редких случаях, характерны травмы стенок прямой кишки.

При поражении задней стенки влагалища, мышечного слоя тазового дна и кожи поверхности с сохранением целостности заднего прохода диагностируют центральный разрыв промежности. В этом случае появление ребенка на свет происходит через искусственно созданный канал. Данная тяжелая травма происходит крайне редко.

Лечение травм должно быть незамедлительным, поскольку они чреваты тяжелыми последствиями. Наиболее опасным среди них является сильное кровотечение. Через открытую рану в организм легко могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс в половых органах.

К более отдаленным негативным последствиям родовой травмы промежности можно отнести нарушения микрофлоры влагалища, . Разрывы 3 и 4 степени могут приводить к недержанию мочи и кала, другим нарушениям в работе мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Диагностика повреждений не вызывает трудностей. Сразу после окончания родов (выход последа) врачом производится осмотр состояния родовых путей, который позволяет определить наличие разрывов и степень их тяжести.

Лечение

После выявления травм при помощи специальных влагалищных зеркал производят их ушивание. Очень важно определить степень тяжести повреждения. Разрыв промежности первой и второй степени требует накладывания швов, которое производят под местной анестезией. Целостность промежности восстанавливают кетгутовыми швами, которые со временем рассасываются самостоятельно, или шелковыми, которые необходимо снимать. При первой степени швы накладывают в один слой, при второй – в два.

Лечение разрывов 3 степени предполагает использование общей анестезии. У роженицы производят осмотр не только мышечного слоя, но и заднего прохода и прямой кишки. В этом случае ушивание начинают с восстановления целостности стенок прямой кишки и сфинктера. Затем производят накладывание швов, чтобы устранить повреждения кожных покровов. Ушивание проводят сразу или в течение получаса после родов.

Если во время родов возникают риски разрывов, при рождении крупного ребенка и в случае стремительных родов - показана эпизиотомия (разрез промежности). Благодаря данному вмешательству, выход из влагалища становится более широким, что предотвращает повреждения прямой кишки и кровеносных сосудов.

Проведение помогает не только избежать получения травмы роженицей, но и останавливает кровотечение и минимизирует негативные последствия для ребенка.

Перед проведением разреза половые органы обрабатывают йодным раствором. Рассечение производят при помощи специальных ножниц в момент, когда потуга становится наиболее интенсивной. Этот момент более благоприятен для манипуляции, поскольку при сильном напряжении женщина меньше чувствует боль. Длина рассечения составляет 20 мм.

Уход за швами после ушивания разрывов

Сколько заживает разрыв промежности после родов и как правильно ухаживать за швами?

На заживление саморассасывающихся швов требуется две недели. Обычно процесс протекает благоприятно. Швы из других материалов буду затягиваться в течение месяца. Длительность восстановления зависит от индивидуальных особенностей организма и степени тяжести разрывов. Пациентка должна знать правила ухода и соблюдать врачебные рекомендации, которые помогут ей выздороветь в кратчайшие сроки.

Правила поведения после родов:

1. Регулярно обрабатывать швы зеленкой или раствором марганцовокислого калия (не реже 2 раз в день). Сразу после родов это делает акушерка, в дальнейшем обработка производится самостоятельно.
2. Соблюдать правила личной гигиены: как можно чаще мыть половые органы теплой водой, менять прокладки каждые 2-3 часа;
3. Надевать только хлопчатобумажное нижнее белье. Оно должно быть свободным и не оказывать лишнего давления на промежность.
4. Принимая душ, направлять струю воды сверху вниз. Нельзя тереть половые органы мочалкой или жестким полотенцем. Высушивать кожу нужно мягкими промакивающими движениями.
5. Находясь в домашних условиях, рекомендовано подсушивать пораженное место при помощи воздушных ванн, мазей (Солкосерил, Бепантен), делать специальные гимнастические упражнения.
6. Не поднимать тяжестей выше 3 кг, избегать физических нагрузок и занятий спортом.
7. Вводить в рацион продукты, которые обеспечивают нормальную дефекацию и исключают запоры.
8. Сексуальная жизнь супругов может быть возобновлена не ранее чем через 1,5-2 месяца после полного заживления повреждений.

Отдельно следует выделить необходимость регулярного посещения туалета. Процесс мочеиспускания и дефекации доставляет сильные болезненные ощущения. Страх перед болью и дискомфортом заставляет женщину до последнего откладывать процесс. Скопление каловых масс оказывает еще большую нагрузку на мышцы промежности, что только усугубляет тяжесть ситуации.

Для снятия болей могут быть назначены обезболивающие средства и глицериновые свечи для размягчения каловых масс. При выраженной отечности прикладывают пузырь со льдом. При разрывах третьей степени назначаются антибактериальные препараты, чтобы исключить инфицирование прямой кишки.

В течение первых 10-14 дней после ушивания разрывов запрещается сидеть. Мама должна побольше отдыхать, не делать резких движений. Принимать пищу следует стоя или лежа при помощи прикроватного столика. Кормить ребенка нужно лежа.

Через сколько можно сидеть?

На твердые поверхности можно садиться спустя две недели, на мягкие через три недели. При возвращении из родильного дома в автомобиле пациентке рекомендуют занять положение полулежа, чтобы исключить давление на промежность.

Осложнения

Среди частых осложнений выделяют:

• болезненные ощущения;
• расхождение швов;
• сильный зуд и отек;
• нагноение;
• кровянистые выделения.

Для снятия боли и зуда назначаются прогревание кварцевой или инфракрасной лампой, смазывание швов мазью Контрактубекс. Зуд часто свидетельствует о процессе заживления, но если он слишком беспокоит, рекомендованы обмывания половых органов прохладной водой.

Выделения гноя обычно указывают на проникновение инфекции. В этом случае назначают антибиотики, мази Левомеколь, Вишневского, Солкосерил. Для дезинфекции раневой полости используют хлоргексидин и перекись водорода. Наличие кровотечения требует дополнительного ушивания поврежденной области.

Наиболее опасное осложнение возникает, если разошлись швы. В этой ситуации категорически запрещено заниматься самолечением. Женщина должна незамедлительно вызвать скорую помощь. Обычно требуется повторное наложение швов в медицинском учреждении.

Профилактика разрывов

Существует расхожее мнение, что неизбежны. Это неверно. Предотвратить повреждения промежности можно пройдя тщательную профилактическую подготовку еще во время беременности. Профилактические меры включают выполнение специальной интимной гимнастики, массаж промежности.

Массаж

Лучшая профилактика – это регулярный массаж. Его можно делать на любом сроке, но все же лучшим периодом является третий триместр. Польза массажа заключается в следующем:

• активизирует кровообращение, улучшает обмен веществ в тканях;
• тренирует мышечные ткани промежности;
• придает мышцам необходимую мягкость, податливость и эластичность;
• способствует расслаблению, что значительно уменьшает риски повреждений.

Для максимальной эффективности массаж промежности для профилактики разрывов производят с использованием натурального масла. Можно пользоваться льняным, тыквенным, репейным, оливковым маслами. Существует и специальное масло для массажа промежности, которое можно приобрести в аптеке.

Перед массажем необходимо принять теплый душ. Кишечник и мочевой пузырь должны быть опорожнены, руки следует тщательно вымыть. Промежность, половые органы и пальцы смазывают маслом. Женщине необходимо принять удобную позу и максимально расслабиться. Пальцами, введенными во влагалище, делают мягкие движения в сторону анального отверстия, надавливая на заднюю стенку влагалища. Нажимы следует чередовать с обычными массажными движениями.

Длительность массаж составляет 5-7 минут. Обычно женщине трудно провести процедуру самостоятельно, поскольку ей мешает живот, поэтому очень желательна помощь близких ей людей. Следует учитывать ряд противопоказаний, при которых массаж проводить нельзя. В частности, это воспалительные и инфекционные заболевания половых органов. Массаж в этом случае можно проводить только после полного излечения, иначе он будет способствовать дальнейшему распространению инфекции в организме.

Категорично не рекомендован массаж при угрозе прерывания беременности или , неправильном предлежании плода и при наличии у беременной кожных заболеваний. Очень важно, чтобы процедура не вызывала каких-либо отрицательных эмоций или физический дискомфорт. Перед ее выполнением нужно получить согласие врача, у которого наблюдается будущая мама.

Гимнастика

К эффективной профилактике относится выполнение специальных гимнастических упражнений, которые способствуют улучшению эластичности промежности.

Упражнение 1. Стать боком к спинке стула и упереться об нее руками. Отводить поочередно в сторону ногу 6-10 раз.

Упражнение 2. Широко поставить ноги. Медленно присесть, удерживая тело в таком положении в течение нескольких секунд, затем также медленно подняться. Сделать упражнение 5-6 раз.

Упражнение 3. Ноги поставить на ширине плеч. Глубоко дыша, поочередно втягивать живот, а затем расслаблять его мышцы. Спина при этом должна быть прямая.

Упражнение 4. Поочередно напрягать и расслаблять мышцы анального отверстия и влагалища. Упражнение можно делать как в положении лежа, так и сидя. Данное упражнение можно выполнять не только дома, но и на работе и даже в общественном транспорте.

Питание

Беременной женщине следует обратить внимание и на свой рацион. В него обязательно нужно включить витамин Е. Его можно принимать как в капсулах, так и пить растительное масло, которое богато этими витамином. В меню должна быть включена рыба, которая богата жирными кислотами или рыбий жир. С 28-30 недели рекомендовано принимать десертную ложку яблочного уксуса перед завтраком.

Исключение мяса в третьем триместре также способствует профилактике разрывов. Если женщина не готова к такому решению, следует хотя бы не включать в меню копченые изделия.

К другим профилактическим мерам следует отнести:

• регулярные визиты к гинекологу, выполнение всех его рекомендаций;
• своевременная постановка на учет по беременности (не позже 12 недели);
• посещение курсов дородовой подготовки для обучения правильному поведению во время родов;
• своевременное выявление воспалительных процессов в половых органах и их полное излечение еще на этапе беременности;
• выполнение всех инструкций врача и акушера во время родов.

Рисунок: 1 – Центральный разрыв промежностей (Штеккель); 2 – Разрыв промежности 3-й степени с выпадением слизистой прямой кишки.

Одна из причин самопроизвольных разрывов промежности - необычное течение, родов, например, слишком быстрое прорезывание головки. Из других причин нужно отметить неблагоприятные вставления и предлежания (задний вид затылочного, переднетеменное, лобное предлежания). К этим разрывам также предрасполагает высокая промежность, малое наклонение таза, ригидность промежности, особенно у старых первородящих, рубцы на промежности после операции; происходят они в результате некоторых акушерских операций - наложения щипцов, извлечения плода (насильственные разрывы).
Разрывы промежности делят на три степени:
При первой степени разрывается задняя спайка и ладьевидная ямка, иногда также кожа промежности (при разрыве первой степени - не более, чем на 2 см).

Рисунок: Разрывы промежности. а – разрыв промежности первой степени: 1 – columnae rugarum; 2 – задняя спайка; 3 – края кожи; б – глубокий разрыв промежности второй степени: 1 – задняя спайка; 2 – верхний край бокового разрыва.

При разрыве второй степени повреждаются мышцы промежности - m. m. bulbocavernosus, transversus perinei superficalis et profundus, а также centrum tendineum. Разрыв продолжается на заднюю стенку влагалища справа или слева от columnae rugarum или же вилообразно с обеих сторон. Сфинктер и прямая кишка не повреждаются.
При разрыве промежности третьей степени, помимо тканей промежности и задней стенки влагалища, разрывается наружный сфинктер, а иногда даже прямая кишка. Надрыв сфинктера вызывает в дальнейшем недержание газов, а разрыв его - недержание кала.

Рисунок: Разрыв промежности третьей степени. 1 – лоскут сфинктера; 2 – место отрыва сфинктера.

Разрывы I и II степени называются неполными, а III степени - полными.
Нередко при разрывах промежности происходит подкожный надрыв или отрыв от места прикрепления отдельных пучков леватора. Эти надрывы леватора, как и разрывы основной толщи промежности, способствуют в дальнейшем опущению и выпадению влагалища и матки.

Рисунок: Разрыв леватора: 1 – небольшой; 2 – обширный.

Значительные кровотечения при свежих разрывах промежности обычно не наблюдаются; но они могут быть при разрыве сфинктера и при центральных разрывах промежности.
Оставшиеся незашитыми разрывы промежности - путь для послеродовой инфекции. В этих случаях заживление разрывов идет медленно, путем вторичного натяжения. При полных разрывах промежности сразу же после родов наблюдается, как указано выше, недержание газа и кала.
Профилактика разрывов промежности - рациональное ведение родов. При ожидаемом разрыве, в особенности при неблагоприятных вставлениях головки или при операции наложения щипцов, целесообразно искусственно рассечь промежность (перинеотомия или эпизиотомия).
Терапия разрывов промежности, даже небольших,- тщательное зашивание их послойно до полного анатомического восстановления промежности. Зашивание должно производиться под местной анестезией или наркозом.

К родовому травматизму матери в основном относят повреждения мягких тканей родового канала. Повреждения костной основы (расхождение и разрыв лонного сочленения, растяжение подвздошно-сакрального сочленения) встречаются редко.

Разрывы мягких тканей родового канала (промежности, влагалища, шейки матки) наиболее часто встречаются у первородящих, разрывы матки могут быть как у первородящих, так и у повторнородящих. Они связаны чаще всего с осложненным течением родов, а также с несвоевременным или неквалифицированным оказанием акушерской помощи.

Разрывы мягких тканей родового канала наблюдаются в 6-20% родов. Разрывы матки - от 0,1 до 0,05% общего числа родов, или один разрыв на 3000-5000 родов.

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ

Причинами травм мягких тканей родового канала чаще всего являются роды крупным или гигантским плодом; быстрые и стремительные роды; вторичная слабость родовой деятельности; разгибательные вставления головки; узкий таз; тазовое предлежание плода; рубцовые или воспалительные изменения тканей; оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов).

Разрывы вульвы происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы (рис. 26.1).

Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда весьма значительным при повреждении кавернозных сосудистых сплетений.

Лечение. Разрывы в области малых половых губ зашивают непрерывным швом с использованием тонкого кетгута, или викрила под регионарной анестезией, продолжающейся и после родов, или под внутривенной анестезией. При зашивании разрывов в области клитора в уретру вводят мочевой катетер, швы накладывают без захвата подлежащих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел.

Травмы влагалища в нижней его трети обычно сочетаются с разрывом промежности. В верхней трети разрывы влагалища могут переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Разрыв и размозжение тканей возможны также в глубоких подслизистых слоях влагалища, когда эластичная слизистая оболочка остается целой. При этом в глубине ткани в результате повреждения сосудов образуется гематома, иногда значительных размеров.

Разрывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стенки, либо ощущением распирания при гематоме. Диагностика не представляет труда. При раздвигании малых половых губ или осмотре с помощью зеркал виден разрыв или гематома, которая определяется как тугоэластической консистенции образование синюшного цвета.

Лечение. Разрыв стенки влагалища ушивают отдельным или непрерывным швами (кетгут, викрил). Небольшие гематомы рассасываются самостоятельно и вмешательства не требуют. При значительном кровоизлиянии (диаметром более 3 см в) гематома вскрывается, опорожняется и на кровоточащие сосуды накладываются швы. Если сосуды не удается лигировать, то накладывают погружные швы на ткани. При очень большой гематоме в ее полость можно ввести на 2-3 дня дренаж в виде резиновой полоски.

При разрыве верхней трети влагалища с переходом на свод влагалища необходимо произвести ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента.

Разрыв промежности . Несмотря на то что ткани промежности растяжимы, нередко происходит их разрыв в конце второго периода родов.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, которые наблюдаются при проведении влагалищных родоразрешающих операций.

По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.

К разрывам I степени относятся разрывы кожи промежности и стенки влагалища нижней трети (рис. 26.2, а). Разрывы II степени (рис. 26.2, б) заключаются в нарушении целостности не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном m . levator ani . К разрывам III степени относятся более глубокие повреждения тканей с вовлечением сфинктера прямой кишки, а иногда и части прямой кишки (рис. 26.2, в).

Разрыв промежности III степени является тяжелой акушерской травмой. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки (недержание газов, кала).

Редко встречается центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохранными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, но очень сильно повреждаются мышцы промежности. В некоторых случаях происходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения целости кожи.

Клиническая картина и диагностика. По клинической картине различают три стадии в процессе угрозы и разрыва промежности:

I стадия - нарушение венозного оттока крови из тканей промежности в силу их перерастяжения предлежащей частью. При этом определяется цианоз кожи промежности;

II стадия - отек тканей промежности; к цианозу кожи присоединяетсясвоеобразный её "блеск";

III стадия - нарушение кровообращения в артериальных сосудах. Цианоз кожи промежности сменяется ее бледностью. Ткани не в состоянии противостоять дальнейшему растяжению, происходит их разрыв.

Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.

Лечение заключается в ушивании разрыва сразу или в течение 30 мин после родов.

Разрывы ушивают на гинекологическом кресле или на родильной кровати со вдвинутым внутрь ножным концом и введенными ногодержателями с соблюдением всех правил асептики и антисептики под внутривенной анестезией. Если применялось регионарное обезболивание, его продолжают в период наложения швов. При разрывах I и II степени хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени - двух ассистентов.

При разрывах промежности III степени ушивание производит опытный хирург, так как неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может привести к недержанию газов и кала.

Техника восстановления промежности при травмах I и II степени представлена на рис. 26.3.

Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.

При разрывах промежности I степени операцию следует начинать с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами или пальцами левой руки. Затем осуществляется восстановление задней стенки влагалища с помощью отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей до формирования задней стенки. Следующий этап - восстановление кожи промежности с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва.

Восстановление тканей при разрыве II степени начинается с наложения шва на угол раны, на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Затем накладывают погружные швы на мышцы промежности и однорядные швы на кожу.

Восстановление разрывов промежности III степени начинается с восстановления стенки прямой кишки (рис. 26.4). Накладывают отдельные швы шелком на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, узлы завязывают в просвет раны. Затем тонким хромированным кетгутом, или викрилом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки. Вторым этапом является восстановление сфинктера прямой кишки. При этом необходимо отыскать и извлечь зажимом сократившиеся части круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон) (см. рис. 26.4). После этого меняют инструменты, обрабатывают руки и приступают к следующему этапу операции, который не отличается от такового при разрыве II степени (см. выше). В послеродовом периоде этих пациенток ведут так же, как после операций на прямой кишке: постельный режим, диета с исключением клетчатки, ежедневно вазелиновое масло. При отсутствии стула на 4-е сутки - слабительное средство.

Профилактика разрывов промежности заключается в правильном оказании ручного пособия при головном предлежании; в осуществлении контакта акушерки и роженицы, которая должна выполнять все команды (поведению во время родов женщина должна обучаться в процессе беременности); в рассечении промежности при угрозе ее разрыва, особенно при оперативных родах.

Рассечение промежности по средней линии называют перинеотомией (срединная эпизиотомия), рассечение в сторону - эпизиотомия (см. рис. 9.22. глава 9).

Способ рассечения промежности выбирают в зависимости от анатомотопографических особенностей промежности.

Перионеотомию предпочтительно выполнять при угрожающем разрыве, высокой промежности, преждевременных родах. При перинеотомии разрез производят от задней спайки по срединной линии длиной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает. Перинеотомия неблагоприятна ввиду возможности перехода разреза в разрыв иногда III степени.

Срединно-латеральную эпизиотомию предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, оперативных родах. Разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна.

Техника восстановления промежности после перинеотомии и эпизиотомии не отличается от таковой при разрыве промежности II степени.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Разрывы шейки матки чаще наблюдаются у первородящих и происходят во втором периоде родов.

Этиологические факторы разрыва шейки матки:

Анатомические, послеоперационные рубцовые изменения (коагуляция, лазерное воздействие, электроили ножевое иссечение тканей);

Крупный плод;

Задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания;

Нарушения родовой деятельности (стремительные и быстрые роды, дискоординация родовой деятельности);

Оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции).

Разрывы шейки матки происходят чаще в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему.

В зависимости от глубины различают три степени разрыва шейки матки.

К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам II степени - разрывы протяженностью более 2 см, но не доходящие до свода влагалища, к разрывам III степени - разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него. Разрывы III степени - тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на ее нижний сегмент.

Клиническая картина и диагностика. Разрывы I степени остаются бессимптомными. Более глубокие разрывы шейки матки при повреждении нисходящей ветви маточной артерии сопровождаются кровотечением, которое начинается сразу после рождения плода. Алая кровь вытекает струйкой до отделения плаценты и после рождения последа при хорошо сократившейся матке.

При отсутствии кровотечения определить разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов в первые 2 ч после родов, что обязательно выполняют у всех рожениц. При кровотечении в последовом периоде осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра ценностности последа.

Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва ее нижнего сегмента.

Лечение. Разрывы шейки матки ушивают отдельными однорядными или двухрядными швами кетгутом.

Для наложения однорядных швов (рис. 26.5) края разрыва захватывают зажимами и несколько низводят, после чего накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. Это дает возможность без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. При ушивании шейки матки вколы и выколы осуществляют через весь слой (слизистый, мышечный).

При наложении двухрядных швов первоначально накладывают слизисто-мышечные швы, а затем мышечно-мышечные. Первый ряд швов завязывают в просвет цервикального канала, второй ряд - со стороны влагалищной части шейки.

Если угол разрыва не определяется, необходимо произвести ручное обследование матки для исключения разрыва в нижнем сегменте.

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрывы матки - это нарушение целостности ее слоев во время беременности и родов. Перинатальная смертность при разрывах матки высокая (40-50‰). При несвоевременно оказанной помощи может быть гибель женщины.

Виды разрывов матки, их этиология и классификация. Для объяснения этиологии и патогенеза разрывов матки было предложено две теории, которые не потеряли значения до настоящего времени.

Первая теория - механическая - разработана в конце XIX века Бандлем. Согласно этой теории разрыв матки происходит при механическом препятствии рождению плода и развитии бурной родовой деятельности. Бандль описал "типичную" клиническую картину для разрывов матки, но не смог объяснить разрывы, происходящие при отсутствии несоразмерности между вместимостью таза и объемом головки плода у многорожавших.

Вторую теорию - функциональную - предложили в начале XX века

Н.З. Иванов (1901) и Я.Ф. Вербов (1911). По их мнению, причиной разрыва матки являются воспалительные и дегенеративные изменения в мускулатуре матки, возникающие до беременности или во время ее и способствующие атрофии и гибели мышечных волокон, распаду эластических волокон. В результате изменения ткань матки не выдерживает повышения внутриматочного давления во время схваток. Отрицая механическую теорию Бандля, Я.Ф Вербов отбросил и симптомы, соответствующие угрожающему разрыву матки. Он считал, что симптомы появляются тогда, когда разрыв матки уже произошел. Это мнение привело к ошибочному представлению о "бессимптомных" разрывах матки.

В 50-60-х годах XX столетия отечественные акушеры установили, что чаще имеют значение оба фактора, т. е. разрывы матки происходят при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки. В последующем разрыв матки стали связывать с послеоперационным рубцом на матке. Такие ситуации участились в результате расширения показаний к кесареву сечению, увеличения числа органосохраняющих операций на матке - вылущивания миоматозного узла до или во время беременности (миомэктомия).

В настоящее время выделяют следующие варианты разрыва матки

(Л.С. Персианинов, 1964):

I. По времени происхождения:

Разрывы во время беременности;

Разрывы во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):

Механические (при механическом препятствии для рождения плода);

Гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);

Механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

Насильственные разрывы матки:

Травматические (грубое вмешательство во время родов или случайная травма во время беременности и родов);

Смешанные (от внешнего воздействия при перерастяжении нижнего сегмента).

III. По клиническому течению:

Угрожающий разрыв;

Начавшийся разрыв;

Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

Трещина (надрыв);

Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость) в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру или в области предпузырной клетчатки;

Полный разрыв - проникающий в брюшную полость и захватывающий все мышечные слои.

V. По локализации:

В дне матки;

В теле матки;

В нижнем сегменте матки;

Отрыв матки от сводов влагалища.

Наиболее часто разрывы матки происходят в области ребра и нижнего сегмента матки или по рубцу после ранее произведенных оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия, иссечение маточного угла при внематочной беременности).

В связи с расширением показаний к кесареву сечению, уменьшением частоты использования акушерских щипцов, плодоразрушающих операций уменьшилось число насильственных разрывов матки.

Механические разрывы матки возможны в случае препятствия рождению плода при:

Анатомически узком тазе;

Опухоли в малом тазу, в том числе расположенной забрюшинно;

Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища;

Крупном плоде;

Разгибательных предлежаниях головки;

Асинклитических вставлениях;

Неправильном положении плода.

В настоящее время механические разрывы матки встречаются редко, так как несоразмерность плода и родовых путей своевременно диагностируется и становится показанием к плановому кесареву сечению.

Механические разрывы происходят чаще по передней или боковой стенке нижнего сегмента матки, что связано с анатомическим строением матки. Задняя стенка нижнего сегмента матки толще, чем передняя и боковая. Передняя стенка нижнего сегмента матки способна растягиваться во время беременности и в родах. При физиологических родах перерастяжения нижнего сегмента не происходит, так как сглаженная шейка поднимается вверх по продвигающейся головке. При механическом препятствии головка фиксируется во входе в таз, что приводит к ущемлению шейки в области тазового кольца. Нижний сегмент подвергается чрезмерному растяжению и истончению. Когда истончение нижнего сегмента матки превышает возможное его растяжение, происходит разрыв. Сначала появляется небольшой дефект мышцы. При повреждении сосудов образуется гематома в стенке матки с последующим нарушением ее целостности. При полном разрыве начинается кровотечение в брюшную полость, при неполном образуется гематома в зависимости от места разрыва: между листками широкой связки матки, в предпузырной клетчатке.

Гистопатические изменения миометрия в настоящее время стали основной причиной разрывов матки. Дистрофические изменения мышц матки наблюдаются при:

Послеоперационном рубце на матке;

Большом числе родов (более 3-4) и абортов, диагностических выскабливаний;

Частых эндомиометритах.

В настоящее время частота рубцовых изменений матки значительно возросла, так как расширены показания к кесареву сечению и значительно чаще, чем раньше, производятся органосохраняющие операции на матке.

При разрывах по гистопатическому типу во время гистологического исследования стенок матки определяется обильное разрастание соединительной гиалинизированной ткани с низким содержанием эластических волокон. У многорожавших мышцы матки диффузно заменяются соединительной тканью, часто с рубцовыми перерождениями. При неполноценном послеоперационном рубце локально определяется прогрессирующий склероз с атрофией и гибелью мышечных и эластических волокон. Указанная ткань не способна к растяжению не только во время родов, но и беременности за счет повышения внутриматочного давления с ростом плода.

Разрыв матки при ее дистрофических изменениях происходит постепенно. Дистрофически измененная стенка матки (послеоперационные рубцы) расползается или по мере роста плода, или при сокращениях мышц во время родов. В последующем в области расползания ткани сначала происходит надрыв, образуется гематома, а потом полный разрыв.

У многорожавших во время родов нарушение целостности матки наиболее часто бывает в нижнем сегменте матки или по ее ребру. На ребро матки может переходить разрыв шейки при дистрофических изменениях ее тканей.

Сочетанные разрывы. Наиболее часто разрывы происходят при механическом препятствии рождению плода в сочетании с патологическими изменениями маточной стенки. Изменения стенки матки предрасполагают к ее разрыву, а механическое препятствие вызывает перерастяжение неполноценной мышечной стенки нижнего сегмента.

Насильственные разрывы матки наблюдаются при:

Родоразрешающих операциях (акушерские щипцы, плодоразрушение);

Попытке поворота плода при запущенном поперечном положении;

Форсированном извлечении плода за тазовый конец, при разогнутой головке, неполном раскрытии шейки матки;

Неправильном оказании приема Кристеллера (давлении на дно матки при расположении головки большим сегментом в широкой или узкой части полости малого таза);

Стимуляции окситоцином, особенно у многорожавших с крупным плодом и при патологических изменениях маточной стенки. В этих условиях даже незначительное несоответствие размеров родовых путей и плода при усилении родовой деятельности приводит к разрыву матки.

Клиническая картина разрыва матки зависит от его причины.

Механический разрыв матки происходит только во время родов при несоответствии размеров таза и плода. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением ее нижнего сегмента , когда ни разрыва, ни надрывов в стенке еще не произошло.

Картина угрожающего разрыва матки при механическом препятствии для родоразрешения ярко выражена после излития околоплодных вод:

Частые, болезненные, постоянно усиливающиеся схватки;

Беспокойное поведение роженицы не только во время схваток, но и между ними;

Учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела;

Высокое расположение мочевого пузыря над лоном;

Затрудненное мочеиспускание или кровь в моче в результате сдавления головкой мочевого пузыря и уретры;

Контракционное (ретракционное) кольцо за счет перерастяжения нижнего сегмента находится на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов (рис. 26.6). Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую несколько расплывчатую форму. Круглые связки расположены асимметрично, на разных уровнях, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяются напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить часть плода, тело которого почти целиком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки;

Отек наружных половых органов, возможно ущемление и отек шейки матки (иногда она свешивается во влагалище в виде мягкой, багрово-синей лопасти);

При влагалищном исследовании - отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие шейки матки, высокое расположение головки, не соответствующее длительности родов и степени раскрытия шейки матки (над входом в таз или малым сегментом в плоскости входа в малый таз).

На головке может определяться большая родовая опухоль, занимающая всю полость малого таза и создающая впечатление низкого расположения головки.

Начавшийся разрыв матки при несоразмерности плода и родовых путей. Без своевременного родоразрешения нарушается целостность тканей перерастянутого нижнего сегмента, появляются надрыв мышцы и гематома. Гематома в большой мере обусловливает клинические проявления начавшегося разрыва.

К картине угрожающего разрыва (признаки перерастяжения нижнего сегмента матки) присоединяются:

Симптомы эректильной стадии болевого шока - общее возбужденное состояние, громкий крик, чувство страха, гиперемия лица, расширение зрачков, тахикардия;

Судорожный характер схваток, появление желания тужиться при высоко стоящей головке (раздражение мышцы матки, гематома, большая родовая опухоль);

Сукровичные или кровяные выделения из половых путей, появление которых на фоне угрозы разрыва является достоверным признаком начавшегося разрыва матки.

Острая гипоксия плода или его интранатальная гибель в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

Совершившийся (полный) разрыв матки (рис. 26.7) сопровождается выраженной клинической картиной торпидной фазы шока и внутрибрюшного кровотечения. Диагностика не представляет затруднений, особенно если до родов имелась типичная картина угрожающего разрыва. По образному выражению Г.Г. Гентера, "-cимптомы разрыва матки зловещи. Буря сменяется жуткой тишиной. Наблюдая хоть раз это поразительное превращение, нельзя его уже забыть".

При совершившемся полном разрыве матки отмечаются:

Резкая боль в животе на высоте одной из схваток;

Прекращение родовой деятельности (основной симптом);

Появление симптомов торпидной стадии шока в связи с внутренним кровотечением - кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение вплоть до потери сознания;

Интранатальная гибель плода и его возможное перемещение в брюшную полость. Головка плода поднимается вверх и определяется подвижной высоко над входом в таз. При выходе плода в брюшную полость его части пальпируются непосредственно под передней брюшной стенкой и отдельно от него определяется сократившаяся матка;

Вздутие живота, могут быть симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга);

Гистопатический разрыв матки. Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или рубцовой ткани не сопровождаются выраженной клинической картиной (неправильно названы "бессимптомные"). Несмотря на стертый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо своевременно выявлять.

При послеоперационном рубце на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением брюшины в области расползающейся рубцовой ткани и включают в себя тошноту; рвоту; боли в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа, имитируя симптомы аппендицита. При наличии рубца на задней стенки матки боли появляются в пояснице (имитируют почечную колику). Иногда болезненность определяется локально, в области послеоперационного рубца при пальпации.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются гематомой в стенке матки из-за появления надрыва ее стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

Гипертонус матки;

Возможные кровяные выделения из половых путей;

Признаки острой гипоксии плода (характерны спорадические децелерации).

При совершившемся разрыве матки во время беременности клиническая картина угрожающего и начавшегося разрыва сопровождается симптомами болевого и геморрагического шока. Ухудшаются общее состояние и самочувствие; появляются слабость, головокружение, которые сначала могут быть рефлекторного генеза, а в последующем обусловливаются кровопотерей. Присоединяются тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

При совершившемся разрыве по рубцу, лишенному большого количества сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

Разрывы матки по гистопатическому типу в родах :

Угрожающий разрыв матки в родах проявляется:

Тошнотой;

Болями в эпигастрии;

Нарушением сократительной деятельности матки - дискоординацией или слабостью родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод;

Болезненностью схваток, не соответствующей их силе;

Беспокойным поведением роженицы в сочетании со слабой родовой деятельностью;

Задержкой продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом периоде родов в связи с гематомой в стенке матки появляются:

Постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);

Болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца;

Признаки гипоксии плода;

Кровяные выделения из половых путей.

У большинства рожениц от появления симптомов начавшегося разрыва до его совершения проходит несколько минут.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки гистопатического генеза сходна с наблюдаемой во время беременности - в основном это признаки геморрагического шока и антенатальная гибель плода.

При влагалищном исследовании характерным является определение высоко стоящей подвижной головки, ранее фиксированной во входе в таз.

Если разрыв матки по гистопатическому типу происходит во втором периоде родов, то симптомы выражены нечетко: слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до их прекращения, боли внизу живота, в крестце, кровяные выделения из влагалища, острая гипоксия плода (возможна интранатальная гибель).

Иногда разрыв матки по гистопатическому генезу происходит с последней потугой, диагностировать его очень сложно. Ребенок рождается самопроизвольно живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента, рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симптомы, связанные с геморрагическим шоком, кажущаяся беспричинной гипотензия, иногда боли в эпигастрии. Уточнить диагноз можно только при ручном обследовании матки или при лапароскопии.

Неполный разрыв матки может произойти в любом периоде родов. Его этиология может быть и механической, и гистопатической. Локализация неполных разрывов - чаще всего нижний сегмент или ребро, там, где брюшина неплотно соприкасается с маткой. Неполный разрыв сопровождается образованием гематомы, как правило, между листками широкой связки матки или предпузырно (рис. 26.8).

При неполном разрыве матки во втором периоде родов плод может родиться живым через естественные родовые пути.

Клиническая картина неполного разрыва матки:

Симптомы внутреннего кровотечения в зависимости от кровопотери (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотензия);

Боли в нижних отделах живота, крестце с иррадиацией в ногу;

В послеродовом периоде отклонение матка в сторону, противоположную разрыву. Сбоку от нее может пальпироваться образование без четких границ и контуров.

Неполный разрыв матки клинически может проявиться в позднем послеродовом периоде. Заподозрить разрыв матки позволяет гипотензия. Наряду с этим отмечаются разлитая болезненность живота, парез кишечника, нарастает метеоризм.

Диагностика. При явной клинической картине диагноз разрыва матки установить несложно. Диагностические трудности возникают при неполных разрывах матки. Ведущими симптомами являются гипотензия (иногда кратковременная) и другие симптомы геморрагического шока.

Дефект стенки матки можно выявить в послеродовом периоде при ручном обследовании матки. Однако сокращение мышц матки мешает это сделать. Редко за полость матки можно принять межсвязочное пространство, заполненное сгустками крови. Уточнить диагноз позволяют УЗИ и лапароскопия.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику при угрожающем гистопатическом разрыве матки во время беременности следует проводить с острым аппендицитом и почечной коликой. Сходными симптомами при остром аппендиците являются тошнота, рвота, боли в эпигастрии, а иногда и в животе, больше справа. При рубце на матке и появлении симптомов острого аппендицита следует думать прежде всего о начале расползания рубцовой ткани матки. Ошибочно диагностируют почечную колику, если имеется рубец после иссечения миоматозного узла расположенного по задней стенки матки.

Начавшийся разрыв матки по рубцу во время беременности и родов дифференцируют с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Их общие симптомы: гипертонус матки, боли в животе, острая гипоксия плода, возможное появление кровяных выделений из половых путей.

При послеоперационном рубце на матке более вероятным является начавшийся разрыв, но не исключается и отслойка плаценты. Уточнению диагноза помогает УЗИ. Следует отметить, что оба осложнения беременности являются показанием к экстренному чревосечению, во время которого диагноз устанавливают окончательно.

Тактика ведения беременности и родов при разрывах матки. Угрожающий разрыв матки во время беременности и родов является показанием к чревосечению и кесареву сечению.

В родах на первом этапе целесообразно прекратить родовой деятельности, а затем осуществляется кесарево сечение. Кесарево сечение производят под интубационным наркозом или спинальной анестезией.

Ранее тактика врача при угрожающем разрыве определялась состоянием плода. При живом плоде рекомендовалось кесарево сечение, при мертвом -

плодоразрушение (краниотомия). Однако в настоящее время в связи с травматичностью плодоразрушающих операций проведение их при перерастянутом нижнем сегменте чревато возможностью насильственного разрыва матки, поэтому предпочтительно кесарево сечение.

При угрожающем разрыве матки противопоказаны и другие родоразрешающие операции: поворот плода на ножку с последующим извлечением, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки требуются экстренное чревосечение и извлечение плода. Одновременно с чревосечением проводят инфузионно-трансфузионную терапию и адекватное обезболивание.

При совершившемся разрыве объем операции определяется дефектом матки. При малейшей возможности следует стремиться к сохранению матки, ушивая разрыв, особенно у молодых пациенток. При обширных разрывах с размозжением тканей производится экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. При неполном разрыве матки и гематоме рассекают брюшину и удаляют сгустки, на сосуды накладывают лигатуры. Если источник кровотечения не найден и трудно лигировать сосуды, перевязывают внутреннюю подвздошную артерию. После гемостаза, удаления сгустков решают вопрос о дальнейшем объеме операции.

При насильственных разрывах матки возможны повреждения мочевого пузыря, кишечника с образованием массивных гематом. В таких ситуациях операцию проводят совместно с урологом и хирургом.

Профилактика разрывов матки заключается в определении группы риска в отношении этого осложнения. Разрыв матки возможен у беременных:

С послеоперационным рубцом на матке;

Многорожавших или имеющих в анамнезе много артифициальных абортов, особенно осложнившихся эндометритом или повторными выскабливаниями, когда возможна недиагностируемая перфорация стенки матки;

С анатомически узким тазом;

С крупным плодом;

С поперечным положением плода.

У пациенток группы риска роды ведут с тщательным контролем состояния матки, плода, родовой деятельности, скоростью продвижения головки.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИИ РОДОВ ПРИ РУБЦЕ НА МАТКЕ

Рубцы на матке являются следствием:

Произведенного ранее кесарева сечения;

Миомэктомии;

Перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;

Удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности.

Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения. Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца.

Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии - дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности.

Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца.

При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон.

Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва.

Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 см.

Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то возможно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут приводить к формированию неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами.

О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции.

Отсутствии осложнений после первой операции;

Благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);

Нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);

Подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).

Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:

Показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;

Длительная угроза прерывания данной беременности;

Расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;

Неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.

При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности.

При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38-39 недель беременности.

Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.

Показания к повторной операции:

Осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);

Осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);

Косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца).

Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:

Отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;

Зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;

Согласие пациентки.

Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.

– это патологическое состояние, которое характеризуется повреждением задней спайки, мышц тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки, а также анального сфинктера в процессе родов. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выпячиванием между анальным отверстием и влагалищем, отечностью, цианозом, который переходит в бледность, патологическим блеском кожных покровов, трещинами кожи. При возникновении разрыва промежности выявляется нарушение целостности тканей. Диагностика основывается на непосредственном осмотре промежности во время родов и ревизии родового канала после рождения последа. Лечение разрыва промежности хирургическое, включает в себя обработку раны и восстановление анатомической целостности поврежденных структур.

Общие сведения

Разрыв промежности – это травматическое повреждение в акушерстве и гинекологии , возникающее при чрезмерном давлении предлежащей части плода на влагалище и соседние анатомические структуры. Патология наблюдается у 12-16% всех рожениц, что делает ее самым распространенным осложнением при родах . У первородящих риск разрыва промежности в 1,5-3 раза выше, чем у рожающих повторно. Кроме того, в группу риска входят женщины с травматическими повреждениями промежности, рецидивирующими заболеваниями матки и влагалища в анамнезе. Актуальность данной патологии также обусловлена большим количеством потенциальных осложнений, в число которых входят септические заболевания, кровотечение, потеря тонуса анального сфинктера, опущение и выпадение влагалища и матки , формирование свища между влагалищем и прямой кишкой, нагноение и несостоятельность швов.

Причины и классификация разрывов промежности

Способность промежности к растяжению даже при благоприятном течении родов имеет свой предел. При прохождении предлежащей части плода через родовые пути создается дополнительное давление, которое при определенных обстоятельствах может вызвать разрыв промежности. Основными способствующими факторами являются стремительные роды , большой плод, использование акушерских пособий , анатомически узкий таз роженицы (чаще всего – инфантильный и плоскорахитический). К факторам риска относятся снижение тонуса тканей промежности (характерно для первородящих старше 35 лет), выраженное развитие мускулатуры данной области, частые вагиниты и кольпиты в анамнезе, наличие послеродовых рубцов. Также разрыв промежности может быть спровоцирован нерациональной, чрезмерно агрессивной тактикой врача-гинеколога.

В зависимости от этиологии и механизма развития разрывы промежности разделяют на:

• Самопроизвольные. Такие разрывы промежности возникают самостоятельно на фоне несоответствия анатомо-физиологических особенностей плода и половых путей роженицы.
• Насильственные разрывы промежности. Повреждения развиваются в результате проведения родоразрешающих операций или неадекватно выбранной тактики ведения родов.

Различают 4 степени тяжести разрывов промежности:

• I степень – разрыв кожных покровов, задней спайки. При этом мышцы тазового дна остаются неповрежденными.
• II степень – повреждение кожи, мышц, стенок влагалища при сохранении целостности анального сфинктера.
• III степень – сочетание всех вышеуказанных признаков II степени с разрывом сфинктера ануса.
• IV степень – разрыв промежности III степени в сочетании с повреждением передней стенки прямой кишки.

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности. При нем рождение ребенка проходит через дефект, сформировавшийся между интактными задней спайкой и анусом. Также возможен разрыв региональных мышц при сохранении целостности кожных покровов. Данные варианты встречаются редко.

Симптомы разрыва промежности

Разрыву промежности почти всегда предшествует патологическое состояние, называемое угрозой разрыва промежности, которое является показанием к проведению перинеотомии или эпизиотомии . Патогенетически оно обусловлено компрессией регионарных кровеносных и лимфатических сосудов, приводящей к венозному и лимфатическому застою, ишемии. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выраженным патологическим выпячиванием, нарастающим отеком, цианозом, который переходит в побледнение. Далее на кожных покровах появляется блеск, формируются трещины, после которых происходит разрыв промежности. Непосредственно разрыв промежности характеризуется нарушением целостности мягких тканей прилежащей частью плода. В зависимости от тяжести могут повреждаться кожные покровы, мышцы, стенки влагалища и прямой кишки, анальный сфинктер.

Основное осложнение разрыва промежности – кровотечение из регионарных кровеносных сосудов. Как правило, при I и II степени патологии кровопотеря минимальна. При III и IV степени, а также на фоне сопутствующего варикозного расширения вен может возникать массивное кровотечение. При нарушении целостности родовых путей всегда отмечается риск развития бактериальных осложнений.

Диагностика и лечение разрыва промежности

Постановка диагноза разрыва промежности не представляет трудностей. Она заключается в визуальном определении дефекта мягких тканей во время родоразрешения. При возможном наличии незначительного повреждения осмотр родового канала выполняется сразу же после туалета полости матки. Накануне родов в качестве подготовки к возможным осложнениям врачом акушером-гинекологом оценивается риск возникновения разрыва промежности. Для этого проводится сбор анамнеза, визуальный осмотр, изучаются данные предварительных исследований беременной и плода – УЗИ и т. д.

Лечение разрыва промежности осуществляется согласно общим принципам хирургической обработки ран и восстановления целостности мягких тканей. Вид обезболивания отличается в зависимости от тяжести повреждений. При I и II степени используется инфильтрационная или ишиоректальная анестезия, реже – внутривенное введение анестетика. При III и IV степени хирургическое вмешательство выполняется под общим обезболиванием. Суть операции при разрыве промежности заключается в послойном зашивании всех поврежденных структур при помощи хромированного кетгута, шелка, викрила. Независимо от характера повреждений вмешательство производится после ревизии маточной полости и влагалища и (при необходимости) восстановления их целостности.

После оперативного вмешательства проводится ежедневный контроль наложенных швов. Показана антисептическая сухая обработка промежности после дефекации и мочеиспускания. При отсутствии гнойных осложнений швы снимают на 4-6 день. На протяжении 15-20 дней после операции не рекомендуется занимать сидячее положение. Оперативное лечение при разрыве промежности III и IV степени должно осуществляться только опытными акушерами-гинекологами с участием нескольких ассистентов. Данные условия продиктованы технической сложностью операции и высоким риском развития осложнений. К наиболее значимым из них относятся опущение влагалища и матки или их выпадение, гематомы , потеря тонуса анального сфинктера с непроизвольной дефекацией, нагноение и несостоятельность швов.

Прогноз и профилактика разрыва промежности

Прогноз при разрыве промежности на фоне правильно проведенного хирургического лечения благоприятный. После снятия швов и заживления поврежденных тканей полностью восстанавливаются все тазовые функции. Вопрос относительно последующих беременностей решается индивидуально, но, как правило, противопоказаний к вынашиванию ребенка не возникает.

Непосредственная профилактика разрыва промежности во время родов при возникновении угрожающих симптомов подразумевает выполнение хирургических разрезов: срединного – перионеотомии или бокового – эпизиотомии. Данный шаг обусловлен тем фактом, что заживление ровных резаных краев происходит лучше, чем рваных. Лечение эпизиотомии и перинеотомии аналогично лечению разрыва промежности. В период беременности и до появления угрозы разрыва промежности профилактика включает в себя упражнения Кегеля, массаж промежности, начиная со II триместра, раннее лечение инфекционных и бактериальных патологий родовых путей, правильное дыхание, чередование периодов расслабления и напряжения при родах, регулярное посещение женской консультации.