В 80–90-х гг. ХХ в. были введены в клиническую анестезиологическую практику Европейских стран, США и Японии новые ингаляционные средства для наркоза: изофлюран, дезфлюран, севофлюран, которые позволили существенно повысить безопасность и качество ингаляционной анестезии за счет улучшенных фармакокинетических и фармакодинамических свойств. В Республике Беларусь проходит регистрацию изофлюран и севофлюран.
Изофлюран показан при операциях на центральной нервной системе (ЦНС), кардиохирургии, хирургии печени, где он обладает преимуществами перед фторотаном. Во время анестезии изофлюраном (и другими современными препаратами) может применяться адреналин. Вместе с тем изофлюран имеет резкий, раздражающий дыхательные пути запах, чаще вызывает дрожь и рвоту после операции.
Севофлюран отличается высокой управляемостью и может использоваться для вводной масочной анестезии, что позволяет проводить короткие вмешательства, особенно у детей с использованием ингаляционной масочной анестезии. Имеет приятный запах, не раздражает дыхательные пути, не токсичен. Изофлюран и севофлюран - дорогостоящие средства и для проведения анестезии этими средствами используется методика закрытого (реверсивного) контура.
Неингаляционные средства
Тиопентал-натрия (thiopentalum natrium) - наиболее популярный препарат для вводной анестезии и кратковременных внутривенных анестезий для болезненных манипуляций, оперативных вмешательств и процедур (используется с 1932 г.). Для амбулаторной стоматологии и проведения анестезий при манипуляциях в полости рта без интубации трахеи использовать не рекомендуется, т. к. в обычных дозировках не устраняет глоточно-гортанных рефлексов, анестезия недостаточно управляема.
Растворы 1–2–5%-ной концентрации нестойкие и разлагаются в течение часа, поэтому должны использоваться свежеприготовленными. Длительность действия - 15–30 мин используется для вводного наркоза при проведении кратковременных амбулаторных и стационарных операций. Для поддержания наркоза применяется в нейрохирургии. Используется как противосудорожное средство при оказании экстренной помощи. Выпускается во флаконах по 0,5–1 г сухого вещества, высшая разовая доза - 1 г. Вводится внутривенно, засыпание происходит при дозе 200–500 мг. В последние годы в амбулаторной практике активно вытесняется пропофолом.
Натрий оксибутират (natrii oxybutyratis) - натриевая соль гамма оксимасляной кислоты (ГОМК). Содержится в мозговой ткани человека и является одним из продуктов цикла Кребса, участвуя в синтезе жирных кислот. Усиливает действие анестетиков и анальгетиков, вызывая общую анестезию. Выпускается в ампулах по 10 мл в виде 20%-ного раствора. Вводится внутривенно 70–200 мг/кг, внутрь в дозе 100–150 мг/кг. В настоящее время используется у больных с тяжелой гиповолемией, шоком для вводного наркоза и поддержания.
Преимущества:
малая токсичность;
противосудорожное действие;
усиление действия других анестетиков;
повышение устойчивости к гипотермии;
стабильность гемодинамики.
Недостатки:
слабый анальгетический эффект;
ГОМК применяется только в условиях стационара опытными квалифицированными анестезиологами;
неуправляемость глубиной наркоза в течение операции;
длительный период пробуждения;
трудность контроля глубины наркоза.
Противопоказан к применению в амбулаторно-поликлинической практике.
Кетамин (ketaminum - кеталар, кетанест, калипсол) - анестетик, избирательно действующий на центральную нервную систему, вызывая «диссоциативную» анестезию (функция одних отделов ЦНС угнетается, других - стимулируется). Вводится внутривенно в дозе 1–3 мг на 1 кг веса и внутримышечно 6–8 мг/кг с содержанием в 1 мл от 10 до 50 мг кетамина. Наркоз при внутривенном введении наступает через 15–20 с, при внутримышечном введении - через 2–4 мин и может длиться 15–20 мин в амбулаторных условиях и до 6–7 ч поддерживается в условиях стационара. Это единственный неингаляционный анестетик, обладающий, помимо снотворного, еще и анальгетическим свойством. Кроме того, кетамин не угнетает гемодинамику, дыхание, гортанно-глоточные рефлексы. Кетаминовый наркоз применяется в различных вариантах: внутривенный мононаркоз, внутримышечный мононаркоз, внутривенный кетаминовый наркоз в сочетании с релаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), внутривенный или внутримышечный вводный наркоз и общий наркоз в комбинации с другими анестетиками. Для предотвращения галлюцинаций, возбуждения кетамин комбинируют с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам). Есть данные, указывающие на продолжительное угнетение и длительное восстановление когнитивных функций ЦНС (память, оперативное мышление) после кетаминовой анестезии. В настоящее время сфера использования кетамина сузилась до следующих клинических ситуаций:
вводная анестезия у больных с тяжелой гиповолемией, шоком, бронхиальной астмой;
анестезия в приспособленных условиях (с осторожностью кетамин может применяться даже при отсутствии возможности использования медицинского кислорода);
при непродолжительных операциях и лечебно-диагностических процедурах у детей (применяется внутримышечно).
Преимущества:
быстрое введение в наркоз;
хорошее анальгетическое действие;
относительная безопасность наркоза;
невыраженное влияние на гемодинамику и дыхание;
является единственным анестетиком, при котором можно достичь хирургического уровня наркоза путем внутримышечного введения.
Недостатки :
вызывает тахикардию, тошноту, рвоту, длительную послеоперационную депрессию, гипертонус жевательных мышц;
часто вызывает психические расстройства (бред, галлюцинации), особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, молодых мужчин; галлюцинации носят устрашающий характер, негативную окраску и запоминаются больными;
повышает артериальное и внутричерепное давление.
Противопоказан при артериальной гипертензии, лицам с эклампсией и в состоянии преэклампсии.
Пропофол (диприван) - наиболее современный неингаляционный анестетик, внедрен в клиническую практику в начале 90-х гг. XX в. Выпускается в ампулах по 20 мл в виде 1%-ного раствора. Вводится только внутривенно. Обладает рядом уникальных свойств, которые приближают его, к так называемому «идеальному» анестетику. Обладает высокой управляемостью (период «полужизни» 12 мин), что позволяет использовать его как для вводной анестезии, так и для поддержания ее. Угнетает гортанные и глоточные рефлексы, создает достаточные условия для интубации трахеи без миорелаксантов, является препаратом выбора для установки ларингеальной маски. Идеален для амбулаторной практики, т. к. не вызывает остаточной седации и нарушений координации. Обладает выраженным противорвотным действием. В малых дозах вызывает седацию с анксиолитическим эффектом. Рекомендуется как препарат выбора при анестезии у больных с аллергией, бронхиальной астмой. Не обладает анальгетическими свойствами, при проведении анестезии необходимо дополнительное введение анальгетиков (фентанил). У больных с гиповолемией, нарушениями ритма сердца должен применяться осторожно из-за возможной тяжелой гипотензии и брадикардии (препарат вызывает вазодилатацию и замедление проводимости). Пропофол вызывает дозозависимое угнетение дыхания, особенно при быстром введении. Должен вводиться в крупные вены, при введении в вены малого калибра больными отмечается болезненность, возможны флебиты.
Нейролептанальгезия (НЛА) . В отличие от общей анестезии при НЛА сознание больного не выключается. НЛА достигается внутривенным введением сильного анальгетика и нейролептического препарата. При использовании местной анестезии НЛА позволяет проводить хирургические вмешательства без добавления наркотических средств. В чистом виде не применяется из-за выраженных побочных эффектов и осложнений. В настоящее время применяется как компонент общей анестезии в комбинации с общим ингаляционным или неингаляционным средством, обеспечивающим выключение сознания и амнезию (чаще всего закись азота и галотан). Часто используется для потенцирования местной анестезии.
Атаралгезия. Разновидностью нейролептанальгезии является атаралгезия. Состояния «атараксии» и выраженной анальгезии достигают с помощью седативных препаратов и анальгетиков (седуксен, мидазолам, фентанил, морфин, промедол). Сочетание атаралгезии с местной анестезией широко используют у челюстно-лицевых больных при проведении оперативных вмешательств в условиях стационара и поликлиники.
Преимущества неингаляционного наркоза:
быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;
возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;
отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;
отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;
редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.
Недостатки неингаляционного наркоза:
низкая управляемость глубиной;
невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;
склонность анестетиков к кумуляции, что ограничивает возможность их повторного применения и затрудняет использование при продолжительных операциях.
Виды наркоза:
Вводный наркоз – необходим проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.
Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период основных этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.
Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.
Мононаркоз используют в амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика и для обеспечения средних по объему и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.
Пропанидид (Сомбревин) – препарат ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг в зависимости от состояния больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны за счет и торможения входящего натриевого тока, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, поэтому действует кратковременно. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин непосредственно действует на кору больших полушарий и «выключает» их функцию. Сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (возможна остановка сердца), стимулирует моторные центры коры больших полушарий. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи на кожных покровах.
Кетамин – анестетик быстрого действия и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи, вызывает дезорганизацию афферентной чувствительности. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, препарат не угнетает сократимость миометрия. Кетамин повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД; возможна, дезориентация в посленаркозном периоде, галлюцинации и возбуждение.
Тиопентал натрия . Действует на ретикулярную формацию мозга, при этом возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает сразу после введения, «на игле». Препарат быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.
Тиопентал натрия вызывает сильное угнетение ЦНС; бронхоспазм; угнетает сократимость миокарда и тонус сосудов.
При передозировке используют бемегрид. При неэффективности больного переводят на ИВЛ, симптоматически вводят норадреналин, кофеин и др.
Оксибутират натрия. Является производным ГАМК и нормальным метаболитом мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через ГЭБ. Препарат повышает проницаемость для ионов хлора, увеличивает выход ионов калия, при этом наблюдается гиперполяризация мембран, задерживается выход медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие заключается в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, нормализует кислотно-основное равновесие. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.
Таким образом, выбор анестезии и ее метода проведения зависит от общего состояния больного, характера заболевания, степени проявления сопутствующей патологии, вида и объема операции. Очень часто применяют комбинирование анестетиков с производными бенздиазепинов, с курареподобными ЛС и др. В основе комбинированного применения анестетиков лежит явление суммации.
Лекция №13.
Неоспоримые преимущества, которыми обладает неингаляционный наркоз, позволяют использовать этот способ обезболивания все чаще в медицинской практике. По мере выработки новых анестетиков круг его применения неуклонно расширяется.
Неингаляционные анестетики обеспечивают общее и/или частичное обезболивание специальными средствами, которые вводятся в организм пациента, минуя дыхательные пути. Для погружения в наркозный сон или обеспечения локальной потери чувствительности препараты могут вводиться разными способами:
- внутримышечно;
- внутривенно;
- ректально;
- перорально;
- эпидурально.
Конкретный способ введения и обезболивающий препарат подбирается для каждого пациента индивидуально. Для сложных и продолжительных полостных операций, например, чаще всего используется внутривенное введение анестетиков. При родах и проведении кесарева сечения применяется . Остальные способы введения препаратов используются для избавления от боли при проведении различных процедур, а также при сравнительно простом хирургическом вмешательстве.
Преимущества и недостатки неингаляционного наркоза
Основное преимущество неингаляционного наркоза состоит в том, что обезболивающие препараты вводятся, минуя дыхательные пути. Поэтому пациент не испытывает проблем и неприятных ощущений, сопряженных с недостатком кислорода. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей защищены от раздражающего действия анестетиков, как это происходит во время применения масочного наркоза.
Среди других достоинств данного способа обезболивания следует назвать:
Внутривенная анестезия и другие способы неингаляционного наркоза имеют некоторые недостатки. Следует назвать невозможность контролировать действие вводимых препаратов. То есть прекратить этот процесс не получится. Придется подождать, пока действие не закончится. При обезболивании пациентов с множественными травмами, полученными, например, при ДТП, полностью прекратить рефлекторные реакции организма удается не всегда.
Подобные препараты не подлежат повторному введению до истечения определенного срока. Он определяется временем циркуляции в крови пациента самого средства и продуктов его распада. Поэтому для особо длительных полостных операций предпочтительнее будет масочный наркоз.
В числе побочных действий обезболивающих средств, используемых для неингаляционного наркоза, следует назвать возможность развития судорожного синдрома. Поэтому пациенту обязательно вводятся противосудорожные препараты.
Как действуют неингаляционные анестетики
Действие неингаляционных анестетиков пока не до конца ясно даже специалистам. Достоверно известно, что основное количество препаратов этой группы полностью растворяется липидами, молекулы которых состоят из спирта и жирных кислот. Благодаря этому свойству обезболивающие вещества, вводимые не в дыхательные пути, легко преодолевают гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) между ЦНС и системой кровообращения. Основная функция этой физиологической преграды – обеспечение саморегуляции головного мозга и защита нервных тканей от опасных веществ, попадающих в организм.
Быстрое преодоление ГЭБ обеспечивает высокую скорость воздействия анестетиков на организм пациента. Дополнительно их полезные свойства поддерживаются следующими факторами:
- скоростью взаимодействия с белковыми и другими составляющими кровеносной системы;
- функционированием системы обмена веществ в организме;
- скорым достижением высшей концентрации в мозговой, жировой, мышечной, костной тканях.
Момент начала действия анестетиков на организм конкретного пациента зависит от функционирования сердечно-сосудистой системы. В первую очередь, от объема крови, выбрасываемой единовременно в кровоток и количество ее перераспределения по системе кровообращения.
Начало и скорость действия препарата определяется и способом его введения. Чем скорее анестетик поступил в организм в полном объеме, тем раньше проявятся его обезболивающие свойства.
Для внутривенной анестезии чаще всего используются барбитураты. Их вводят струйным способом, используя шприц, есть еще вариант доставки капельно, через специальную систему.
Такой наркоз применяется при хирургических операциях или болезненных медицинских и косметических процедурах в области шеи и лица. В отдельных случаях внутривенное обезболивание применяется для пациентов, которым . Например, при тяжелой форме бронхиальной астмы.
Применение внутривенных препаратов для неингаляционного наркоза может вызвать нарушения дыхания и сердечной деятельности. Поэтому аппарат для искусственной вентиляции легких и все необходимые медикаменты для оказания неотложной помощи в этом случае должны быть приготовлены заранее.
Основные противопоказания для внутривенной анестезии:
- крайне тяжелая степень интоксикации организма;
- дисфункция выделительной системы;
- нарушение в работе почек и печени.
Виды внутривенного обезболивания
Основные стадии внутривенной анестезии следующие:
- центральная анальгезия;
- нейролептанальгезия;
- атаралгезия.
Для достижения центральной анальгезии пациенту вводится основной наркотический обезболиватель (анальгетик). Вкупе с ним используются миорелаксанты. В результате у больного значительно снижается верхний порог болевой чувствительности.
Для нейролептанальгезии используются нейролептики и наркотические анальгетики. Совместное использование этих препаратов вызывает у пациента полное безразличие к происходящему и почти полную потерю восприимчивости к боли.
Для атаралгезии применяются наркотические анальгетики, седативные препараты и транквилизаторы, вызывающие атараксию. В результате пациент становится апатичным, равнодушным и ничего не боится. Восприимчивость к боли заметно уменьшается.
Пероральный наркоз
Пероральная анестезия – это прием анестетика в таблетированной, капсуловидной или жидкой форме через рот. Этот способ обезболивания применяется очень редко. Это связано с тем, что:
- точно дозировать препарат очень сложно;
- не существует действующих формул, позволяющих точно рассчитать скорость всасывания анестетика;
- прохождение обезболивающих средств через желудочно-кишечный тракт чревато осложнениями со стороны ЖКТ.
Поскольку пероральным способом получить глубокий наркоз не удается, область применения данного способа ограничена. Чаще всего такое обезболивание используется вкупе с другими методами анестезии.
В основном пероральный наркоз применяется для пациентов с паническим страхом перед другими видами наркоза.
Ректальное обезболивание
Ректальное обезболивание предполагает введение анестетика через прямую кишку. Этот способ обезболивания не получил широкого практического распространения. Ведь минимальная передозировка анестетика, вводимого через прямую кишку, может вызвать летальный исход.
В числе плюсов данной методики следует назвать:
- ускоренное всасывание вводимого препарата;
- быстрое достижение желаемого результата;
- минимум травматичности для пациента;
- практически полное отсутствие аллергических реакций на вводимые средства.
Прямокишечный наркоз предполагает использование многочисленных фармацевтических носителей, в состав которых входят биологически активные вещества. Это позволяет соединить в составе несовместимые обезболивающие вещества для достижения необходимого эффекта. Скорость всасывания при этом заметно увеличивается.
осуществляется путем введения обезболивающих составов в межпозвоночное пространство в районе поясницы. Для введения анестетика используется специальная игла или катетер. Поэтому препарат вводится тонкой струей очень медленно.
Подобный вид обезболивания применяется при полостных операциях на органах малого таза, гениталиях, нижних конечностях. часто используется при ампутации нижних конечностей.
Широко применяется при родовспоможении для облегчения болей при естественных родах или же при кесаревом сечении.
Препараты для внутривенного наркоза
Барбитураты отличаются плавным воздействием на центральную нервную систему. Фаза возбуждения при их применении полностью отсутствует. Спокойный и длительный сон по окончании действия лекарственного средства позволяет организму пациента вернуться к нормальному функционированию. Побочных эффектов при использовании барбитуратов чаще всего не наблюдается.
Болеутоляющее действие барбитуратов совсем слабое. Для анестезии их используют благодаря глубокому сну и легкому наркотическому воздействию на пациента.
Основные барбитураты, применяемые для наркоза:
- натриевая соль барбитуровой кислоты (Гексенал);
- натриевая соль тиобарбитуровой кислоты (Тиопентал натрий);
- метогекситал (Бриетал).
Все указанные препараты выпускаются в порошкообразной форме. Непосредственно перед применением их разводят дистиллированной водой до получения абсолютно прозрачной жидкости.
Для внутривенного введения в качестве анестетика используется также:
- Кетамин;
- Натрия оксибутират;
- Диприван, Пофол, Рекофол, Пропофол;
- Дормикум, Реланиум.
Кроме указанных средств применяются миорелаксанты двухфазного (деполяризующего) и однофазного (недеполяризующего) действия. Эти препараты способствуют расслаблению мышечных тканей путем блокирования нервно-мышечной передачи.
К миорелаксантам однофазного действия относятся:
- Тубарин (Тубокурарин);
- Павулон (Панкуроний);
- Ардуан (Пипекуроний);
- Атракуриум (Тракриум);
- Цисатракуриум (Нимбекс).
Основными мышечными релаксантами двухфазного действия являются Дитилин и Листенон.
Отличительной особенностью этой группы лекарств является их способностью вызывать . Рассмотрим в данном разделе следующие группы анестетиков:
Ингаляционные анестетики
Общим свойством ингаляционных анестетиков является способность очень быстро удаляться через легкие из организма, что благоприятствует быстрому пробуждению от анестезии и меньшему угнетению сознания (сонливости, заторможенности) в первые 24 часа после проведенного наркоза.
- Закись азота ("веселящий газ")
Закись азота - ингаляционный анестетик, представляющий бесцветный и фактически не имеющий запаха газ.
При длительном применении закиси азота возможно снижение уровня гемоглобина крови (мегалобластная анемия), появление неврологических нарушений (периферическая нейропатия, фуникулярный миелоз), а также развитие аномалий плода у беременных.
Закись азота известен также под таким названием, как веселящий газ. Веселящий газ переживал несколько волн популярности и широко использовался в качестве модного наркотика в клубах и дискотеках Европы и Америки. И сегодня существуют клубы, которые нелегально продают, заполненные закисью азота, шары (один шар стоит примерно 2,5 евро), вызывающие двухминутный приступ искаженного света и звука, радости и смеха. Однако никто из индустрии развлечений не предупреждает, что передозировка веселящим газом приводит к серьёзным нарушениям дыхания, вызывающим остановку сердца и смерть.
- Галотан
Галотан (фторотан) – ингаляционный анестетик, бесцветный газ со сладковатым запахом.
В редких случаях галотан может оказывать повреждающее воздействие на печень, вызывая галотановый гепатит, поэтому этот анестетик не следует использовать при изначально нарушенной функции печени.
Учитывая выраженное угнетающее воздействие галотана на сердечно-сосудистую систему, его следует с осторожностью применять у лиц с тяжелой сердечной патологией.
- Изофлюран, десфлюран, севофлюран
Изофлюран, севофлюран, десфлюран – ингаляционные анестетики последнего поколения, лишенные негативных качеств, свойственных их предшественникам (закиси азота, галотану). Эти анестетики практически лишены каких-либо противопоказаний для их применения. Единственным противопоказанием, относящимся также и к другим ингаляционным анестетикам, является злокачественная гипертермия.
Неингаляционные анестетики
- Пропофол
Пропофол (синонимы пропован, диприван и др.) является современным анестетиком, отличающимся от своих предшественников быстрым пробуждением после анестезии.
Единственным значимым противопоказанием к пропофолу является повышенная чувствительность (аллергия) к данному анестетику, а также к куриному яйцу и сое. Кроме того, учитывая отсутствие исследований, касающихся безопасности применения пропофола у беременных и детей до 3-х лет, не рекомендуется применять данный анестетик у этой группы пациентов.
Внутривенное введение пропофола может сопровождаться возникновением кратковременного чувства жжения в месте инъекции.
- Тиопентал натрия
Тиопентал натрия (синонимы анестела и др) противопоказан пациентам с бронхиальной астмой, порфирией, а также повышенной к нему чувствительностью. Также анестетик тиопентал следует с осторожностью применять у лиц с аллергическими реакциями, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сепсисом, терминальной стадией почечной и печеночной недостаточности.
- Кетамин (калипсол)
Калипсол на этапе может вызывать устрашающие галлюцинации, иллюзии, а также крайне редко провоцировать развитие психоза. Факторами риска возникновения подобных осложнения являются пожилой возраст, быстрое введение данного анестетика, отказ от использования перед введением калипсола препаратов группы бензодиазепинов.
Учитывая стимулирующее влияние калипсола на симпатическую нервную систему, следует с осторожностью применять этот анестетик у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и аневризмой. Не рекомендуется применять калипсол у лиц, находящихся в алкогольном опьянении, а также страдающих хроническим алкоголизмом.
Учитывая галлюцинаторный эффект калипсола, этот анестетик в западных странах запрещен к широкому применению, особенно в детской практике.
Также на сегодняшний день все еще не разрешенным остаётся вопрос о последствиях воздействия калипсола на головной мозг. Существует точка зрения, что после применения калипсола возможно возникновение некоторых проблем с памятью.
Подробнее про кетамин читайте в статье: " : плюсы и минусы препарата".
- Бензодиазепины (реланиум, диазепам, мидазолам)
Анестетики этой группы относительно безопасны и поэтому имеют очень мало противопоказаний. Основными противопоказаниями являются наличие у пациента повышенной чувствительности к бензодиазепинам и закрытоугольная форма глаукомы.
Из побочных эффектов, которые могут иметь место в первые часы с применением диазепама, отмечаются заторможенность и чрезмерная сонливость.
Во время внутривенной инъекции диазепама может наблюдаться кратковременное чувство жжения в месте введения анестетика.
- Оксибутират натрия
Оксибутират натрия (ГОМК) относится к редко используемым анестетикам.
Главным преимуществом этого анестетика, отличающего его от других , является отсутствие угнетающего воздействия на сердце, поэтому натрия оксибутират используют у лиц с тяжелой сердечной недостаточностью, шоком.
Однако существует две весомых причины, ограничивающих широкое применения оксибутирата. При применении оксибутирата натрия пробуждение от анестезии становится довольно длительным. И самое главное, оксибутират способен вызывать развитие сновидений сексуального характера, из-за чего данный анестетик запрещен к использованию в большинстве стран западной Европы.
- Дроперидол
При применении в высоких дозах дроперидол в послеоперационном периоде способен вызывать тревожность, страх, плохое настроение, депрессию, а иногда и галлюцинации. Использование дроперидола также удлиняет процесс пробуждения от анестезии, что не совсем удобно для и пациента. По этим причинам дроперидол сегодня практически не применяется в современной анестезиологии.
Противопоказаниями к дроперидолу являются: повышенная чувствительность, экстрапирамидные нарушения, паркинсонизм, удлинение интервала QT, ранний детский возраст, артериальная гипотензия.
Смотрите также другие препараты для наркоза и анестезии.
БАЙТИНАЛ
. Порошок лимонно-желтого цвета, горький на вкус. Для клинического применения используется 10% раствор в воде или в физрастворе. Раствор легко разлагается, поэтому для наркоза он должен быть свежеприготовлен. При разведении необходимо тщательно перемешать раствор, набирая его в шприц и выпуская обратно несколько раз.
Байтинал - анестетик очень быстрого и короткого действия. После быстрого введения 4 мл нужно, не вынимая иглы, подождать 30-40 секунд, пока препарат окажет свое действие, и после этого ввести еще 4 мл раствора. Сон наступает обычно через 60-90 секунд после введения 8 мл 10% раствора препарата. Обычно больные засыпают спокойно, без возбуждения- стадии проходят очень быстро и наступает хирургическая стадия наркоза. В III стадии сохранены вялые роговичные? зрачковые рефлексы, имеются плавающие движения глазных яблок. Дальше наркоза зрачки сужаются, исчезают подвижность глазных яблок и глазные рефлексы, наступает умеренное расслабление мускулатуры. Скорость пробуждения зависит от дозы вводимого препарата. Обычно после введения 500-600 мг больные просыпаются через 5-6 минут. При введении больших доз сон продолжается до 8-10 минут. Через 20 минут у больных исчезает наркозная депрессия, они могут самостоятельно двигаться. Пробуждение не сопровождается какими-либо неприятными явлениями. Вторичного сна не наблюдается.
В клинических дозах байтинал не вызывает изменений гемодинамики. Лишь при наступлении 3 стадии иногда незначительно снижается артериальное давление. Не следует применять больше 1 г байтинала. У пожилых и очень ослабленных больных лучше применять 5% раствор.
Преимуществами байтинала перед другими барбитуратами является чрезвычайно быстрое и короткое действие, отсутствие вторичного сна, менее резкое угнетение дыхания и кровообращения. Наиболее рационально использовать байтинал для наркоза в амбулаторной практике и при производстве эндоскопических манипуляций.
ВИАДРИЛ (прессурен, гидроксидон). Относится к стероидным гормонам. Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Молекулярный вес 432. Раствор его имеет pH от 7,8 до 10,2..
Однократная доза действует обычно 15-25 минут, после чего больные быстро просыпаются. Виадрил хорошо расслабляет мускулатуру. Однако для обеспечения интубации и в некоторые другие моменты лучше добавлять миорелаксанты, - их требуется значительно меньше, чем при других анестетиках.
После введения 500-800 мг виадрила наступает легкий наркоз, на фоне которого трудно проводить . Введение 1000-1500 мг вызывает 3 стадию наркоза, которая продолжается несколько больше, до 40-50 минут. Кроме того, после таких доз у больных может быть длительный вторичный сон. Если вводить капельно 0,5-1% раствор виадрила, то сон наступает через 20 минут. Постоянное капельное введение поддерживает поверхностный наркоз. Преимущества виадрила перед препаратами барбитуровой кислоты заключаются в том, что он не оказывает существенного влияния на дыхание, сердечно-сосудистую систему и на другие функции организма. Обладает также значительно большей широтой терапевтического действия, поэтому его можно применять у тяжелобольных с сердечно-сосудистыми нарушениями. Недостатком является то, что виадрил иногда вызывает болевые ощущения по ходу вены, флебиты и тромбофлебиты. Для профилактики этого осложнения нужно перед введением виадрила вливать в вену 0,5% новокаин, а после виадрила в ту же иглу ввести физиологический раствор.
Виадрил можно применять для вводного наркоза. На фоне однократного его введения другие анестетики в течение длительного времени дают более мощный наркотический эффект. Следовательно, виадрил создает и хороший базис-наркоз. На его фоне аакись азота в концентрации 70% создает хорошие условия для операций и достаточной глубины наркоз, при этом почти не требуется добавления миорелаксантов. Если наркоз продолжается более 2 часов, то можно дополнительно ввести 500 мг виадрила. Его можно применять и в качестве основного анестетика, но в этих случаях комбинировать с анальгетиками, миорелаксантами и не вводить большие дозы анестетика.
ГЕКСЕНАЛ . Синонимы: эвипан-натрий, циклобарбитал, гекса- барбитал, метил-гексобитал, нарконат и др. Гексенал - белый порошок горького вкуса. Хорошо растворяется в спирте и в воде. Растворы быстро гидролизуются, поэтому их нужно изготовлять непосредственно перед введением и пользоваться только свежеприготовленными. Разводят в физиологическом растворе или в дважды дистиллированной воде. Ослабленным и истощенным больным, старикам и лицам с сердечно-сосудистыми расстройствами лучше вводить 2-2,5% и даже 1% раствор гексенала. Потеря сознания обычно наступает через 30 секунд после введения 5 мл 5% гексенала- 10-15 мл этого раствора вызывают наркоз через 1-1/2 минуты после начала введения. Анальгетическая фаза наркоза часто не выражена, быстро наступает потеря сознания. Возбуждения не бывает, однако тотчас после потери сознания несколько повышаются глоточные и гортанные рефлексы. Глазные рефлексы очень живые, в этот момент болевые раздражения могут вызвать реакцию. Дыхание учащается, становится аритмичным, а иногда наступает апноэ. В конце этой стадии наступает хорошая релаксация и может западать язык. Переход от первой стадии к хирургической бывает очень кратковременным и длится несколько секунд, а иногда бывает совсем незаметным. В первом плане хирургической стадии наркоза исчезает реакция на , хотя при манипуляциях на прямой кишке и других рефлексогенных зонах эта реакция бывает выражена даже и при более глубоком наркозе. Дыхание в зтой стадии наркоза становится несколько поверхностным и слегка учащается. В 3 стадии угнетается дыхание, исчезают зрачковые и роговичные рефлексы. При углублении наркоза наступает резкое угнетение дыхания. В организме гексенал быстро разрушается печенью и выводится из организма почками, поэтому действие его заканчивается примерно через 15-30 минут после прекращения введения анестетика.
Иногда, особенно у детей, гексенал вводят внутримышечно или per rectum. В этих случаях действие его наступает не столь быстро.
Препараты барбитуровой кислоты в тех концентрациях, которые вызывают хирургическую стадию наркоза, угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры, что уже в самом начале наркоза быстро приводит к снижению легочной вентиляции и гиперкапнии, причем накопление С02 не стимулирует дыхательный центр, как это бывает при других анестетиках. Одновременно снижается сердечный выброс, происходит расширение поверхностных вен вследствие падения их тонуса, снижение венозного давления и уменьшение возврата крови к сердцу. У больных с изменениями в миокарде и с коронарными нарушениями все это может привести к очень тяжелым осложнениям, вплоть до остановим сердца. Поэтому показания к внутривенному барбитуровому наркозу, в частности гексеналовому, следует ограничить. Барбитураты надо применять для проведения вводного или кратковременного наркоза продолжительностью до 25-30 минут. За исключением физически очень крепких больных, не следует применять барбитураты в дозе, превышающей 1 г. Угнетение дыхания может наступить даже при введении небольших доз гексенала, поэтому, проводя этот наркоз, нужно иметь под руками все для искусственной легочной вентиляции.
ГЕМИНЕВРИН (ГЕМИТИАМИН). Тиазоловая фракция витамина Вь Бесцветный кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Температура плавления 125°. Для получения сна применяют внутривенное введение 2% раствора. Обычно потеря сознания наступает после введения 50-70 мл этого раствора в течение 40-60 секунд. Для получения глубокого сна и продления эффекта вводят до 100-120 мл, при этом сон длится до 15 минут. Капельным введением анестетика со скоростью 60 капель в минуту можно продлить его действие. Производить операции во время такого сна нельзя, так как у больных сохраняется в значительной степени болевая чувствительность. Однако добавление к гексеналу анальгетиков или очень небольших доз анестетиков, а также местная анестезия дают возможность проводить оперативные вмешательства.
Геминеврин в клинических дозах не оказывает никаких отрицательных влияний на сердечно-сосудистую систему, в больших дозах он несколько угнетает дыхание. Геминеврин не влияет на функцию печени, почек и другие функции организма. Крупным недостатком, ограничивающим его применение, является то, что он иногда вызывает воспаление венозной стенки и тромбозы.
ДЕТРОВЕЛ (G-29 505, R-2041). Относится к группе феноксиацетамидов. Детровел - анестетик очень короткого и быстрого действия. Выпускается в ампулах по 10 мл, в которых содержится 200 мл вещества. Обычно через несколько секунд после быстрого введения 10 мл раствора (3 мг/кг) без какого-либо возбуждения и неприятного чувства наступает потеря сознания и наркоз. Продолжается наркоз после однократной дозы 2-3 минуты. Пробуждение спокойное, без рвоты и тошноты, также очень быстрое. Через 5-7 минут полностью исчезает наркозная депрессия и больные могут самостоятельно идти домой.
Детровел в отличие от препаратов барбитуровой кислоты разрушается не в печени, а гидролизуется очень быстро ферментами в крови. Поэтому он может применяться даже при тяжелых паренхиматозных поражениях печени. Детровел не оказывает ваготонического действия и не требует специальной медикаментозной подготовки. Недостатком является опасность возникновения тромбов в месте инъекций.
Наиболее удобно применять этот препарат в амбулаторной практике.
КЕМИТАЛ (Kemithal-Na). Синонимы: Thiobarbital, thiobarbitoil, Kemithal-Na. Производное тиобарбитуровой кислоты. По химическому строению кемитал близок к гексеналу и тиопенталу, но слабее тиопентала примерно в 2 раза.
Для наркоза применяется 4% раствор. Раствор приготовляется перед операцией, но может быть заготовлен и заранее, так как более стоек, чем растворы гексенала и тиопентала.
ДИПРОФОЛ (авертин, трибромэтанол, ректона л). Трибромэтиловый спирт СВзСН2ОН. Белый кристаллический порошок, растворяющийся в воде, подогретой до 35-40°. Нужно помнить, что при нагревании раствора выше 40° образуется токсичный продукт дибромацетальдегид, вызывающий некроз слизистой оболочки. В настоящее время дипрофол выпускается вместе с амиленгидратом, который предохраняет его от разложения. Дипрофол применяется для прямокишечного наркоза. Он быстро всасывается слизистой оболочкой прямой кишки: примерно через 20 минут всасывается основная его масса, а в течение часа - 90% всего анестетика. Гидролизуется печенью и выводится почками. Клиническое течение наркоза и его влияние на организм зависят от применяемой дозы и общего состояния больного. При введении дипрофола в дозе 0,2 г на 1 кг веса обычно наступает глубокий наркоз, при котором быстро исчезают глазные рефлексы, расслабляется мускулатура, угнетается дыхание и кровообращение. Наиболее опасным осложнением такого наркоза является асфиксия, связанная с угнетением дыхательного центра и расслаблением мышц. Дипрофоловый наркоз - малоуправляемый и опасный, поэтому в настоящее время его не применяют.
Значительно большего внимания заслуживает дипрофоловый базис-наркоз, используемый в качестве компонента комбинированного обезболивания. Для получения базис-наркоза применяют свежеприготовленный 2,5% раствор дипрофола в физиологическом растворе или кипяченой воде. Раствор подогревают до 25-36°, причем сначала нарколан растворяют в 10-15 мл 70° спирта, а затем доливают необходимое количество воды или физиологического раствора. Для получения базис-наркоза количество дипрофола не превышает 0,06-0,09 г на 1 кг веса больного. Обычно через 5-10 минут после введения раствора в прямую кишку появляется сонливость, а затем незаметно наступает сон. Максимальная глубина его отмечается на 30-35-й минуте. Клинически такое состояние напоминает 3 стадию наркоза. У больных сохраняются глазные рефлексы, исчезает движение глазных яблок. Дыхание и кровообращение не изменяются. Больные в этом состоянии реагируют на болевые раздражения. Характерной особенностью для нарколанового базис-наркоза является хорошее расслабление жевательной мускулатуры, поэтому возможно западение нижней челюсти. Электроэнцефалографически эта стадия наркоза характеризуется как межуточная, расположенная между II и III.
На фоне такого базис-наркоза добавление очень небольшого количества анестетиков вызывает хирургическую стадию наркоза. При этом количество эфира уменьшается примерно вдвое, а закись азота достаточно подавать в соотношении с кислородом 3:1. Пробуждение после такого комбинированного наркоза не замедлено, но наблюдается вторичный сон продолжительностью 2-6 часов.
Нарколановый базис-наркоз в качестве компонента комбинированного обезболивания показан прежде всего у больных с лабильной психикой, у детей при различного рода биопсиях, когда больные должны на операционном столе ждать результат исследования, у больных с тиреотоксикозом, а также у страдающих бронхиальной астмой, так как нарколан, расширяя бронхи, предотвращает ларинго- и бронхоспазм.
ПАРАЛЬДЕГИД . Синоним: парацетальдегид. Относится к группе альдегидов. Бесцветная прозрачная жидкость с неприятным вкусом и запахом, хорошо растворимая в воде. Удельный вес 1. Температура кипения 120-123°. Легко воспламеняется. На свету под влиянием воздуха разлагается с образованием уксусной кислоты. Паральдегид нужно хранить в темном месте, в хорошо закупоренных флаконах. Из-за неприятного запаха его чаще всего применяют per rectum.
Обычно в клизме вводят 3 мл паральдегида в 10 мл обволакивающих средств и 30 мл дистиллированной воды. Внутрь применяют в таких же дозах с молоком, вареньем или водой. Спокойный сон наступает через 10 минут и продолжается 7-10 часов. При увеличении дозы сон удлиняется, но углубления его или каких-либо токсических аффектов не наблюдается. Иногда перед засыпанием бывает легкое возбуждение. Это может быть связано с раздражением легких, так как часть анестетика выделяется ими. Другая часть гидролизуется печенью. Недостатком паральдегида является неприятный запах после его применения, который больные ощущают в течение нескольких часов.
Применение показано для усшжоения возбужденных больных, в психиатрической практике.
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ (Thiopental-sodium). Синонимы: пентотал-натрий, трепаная, нездонал. Порошок слегка зеленоватого цвета, растворяется в воде. Водный раствор имеет сильно щелочную реакцию, pH 10,5. Поэтому такие препараты, как дитилин, пентамин арфонад, аминазин, дипразин, в смеси с раствором тиопентала выпадают в осадок. Раствор необходимо приготавливать непосредственно перед введением, так как на воздухе он быстро гидролизуется. Действует аналогично гексеналу, но мощнее его примерно на 30%. Действие начинается и заканчивается быстрее, чем действие гексенала. Кроме того, тиопентал-натрий дает более сильный ваготонический эффект, чем гексенал. При его введении имеется большая опасность возникновения саливации, кашля, ларингоспазма. Клиническая картина наркоза такая же, как у гексенала. Чаще всего применяется внутривенное введение препарата. При этом обычно используется 2% раствор, а для детей - 1%. Для вводного наркоза бывает достаточно 400-600 мг. Больше 1 г для одного наркоза применять не следует. Может вводиться, например, детям per rectum в виде.5% раствора и в свечах. Оказывает примерно такое же влияние на сердечно-сосудистую систему, как и гексенал. При гипотонии нужно вводить 1% раствор очень медленно.
Наилучшими антагонистами тиопентал-натрия и других барбитуратов являются бемегрид и агипнон.
УРЕТАН . Применяется изредка как успокаивающее средство. Широкое распространение получил для наркотизирования лабораторных животных. С этой целью вводится внутривенно, внутримышечно в дозе 1 г на кг веса. Применяются 10-20% растворы.
ХЛОРАЛГИДРАТ . Относится к альдегидам. Представляет собой прозрачные кристаллы, имеющие горький запах. Оказывает анальгезирующее, успокаивающее и снотворное действие. Наркотический эффект вызывают лишь токсические дозы. Наиболее удобно вводить через прямую кишку. С этой целью смешивают 0,5-1 г хлоралгидрата, 25 мл Mucilaginis amili и 45 мл дистиллированной воды. Обычно через 10 минут после введения такого раствора в прямую кишку наступает сон, который продолжается 5-6 часов. Иногда во время такого сна наблюдается некоторое снижение давления. Применяется также внутрь по 0,2г как успокаивающее средство и по 0,5 г в качестве снотворного. Внутрь назначается при психическом возбуждении, эклампсии, столбняке, у детей при спазмофилии. При приеме внутрь хлоралгидрат смешивают с обволакивающими веществами.
Повторные приемы и введение хлоралгидрата могут привести к привыканию (хлораломании).
Обычно токсическая доза хлоралгидрата в 10 раз больше тех, которые применяются для снотворного эффекта, однако отравления могут произойти и от меньших доз. При этом наблюдается рвота, расстройство дыхания и падение артериального давления.
