», в первое время чувствует себя опустошенным. Важно не поддаваться панике и не ставить на себе крест, а как можно скорее приступать к лечению. Даже такая коварная форма , как рак , может быть полностью побеждена благодаря достижениям современной медицины – позволяет остановить развитие и предотвратить распространение метастазов.
Что такое «резекция желудка»?
Термин «резекция» обозначает удаление части желудка, а в особо сложных случаях – и удаление желудка полностью. После на протяжении нескольких дней пациент получает питательные вещества , а содержимое желудка выводится через зонд. Если прогноз благоприятный, то приблизительно с третьего дня пациент начинает есть по чуть-чуть вначале отвары, кисели и протертые супы, а чуть позже – уже паровые омлеты, пюре и суфле.Несмотря на кажущуюся сложность такой операции, нередко уже через пару-тройку недель ее пациент возвращается к своей повседневной жизни. Разумеется, он избегает любых нагрузок и строго соблюдает предписанную врачом диету. Резкий сброс веса в этот период – нормальное явление, и не следует этого пугаться.
Каковы особенности адаптации к нормальной жизни людей после удаления желудка?
На первые четыре-шесть месяцев лечащий врач назначает строгую диету. Основная цель диеты – это предотвращение воспалительного процесса и снижение возможности развития демпинг-синдрома. Суть диеты заключается в том, что в меню пациента присутствует большое количество легко усваиваемого белка – например, отварного мяса, а также сложных – злаковые, крупы, овощи и некоторые фрукты. Запрещены так называемые «быстрые» углеводы, например, сладости, а также тугоплавкие жиры (баранина, свинина).
В дальнейшем пациент, при условии хорошего самочувствия, возвращается к привычной жизни. Его меню уже практически не отличается от меню здорового человека, за исключением того факта, что ему показано дробное – 4-5 раз в день небольшими порциями – питание. Все так же не следует употреблять в больших количествах легкоусвояемые углеводы. Кроме этого, прошедшему через удаление желудка человеку противопоказаны некоторые виды физических нагрузок, в частности, поднятие тяжестей.
В остальном своевременно произведенная резекция желудка позволяет предотвратить распространение метастазов и часто полностью излечивает рак. Человек живет полноценной жизнью, он здоров и счастлив.
Владельцы патента RU 2445018:
Изобретение относится к области медицины, а именно к онкохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных раком желудка. После формирования муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза, отступив от него на 2-3 см, формируют резервуар из тонкой кишки, посредством наложения длинного двухрядного межкишечного анастомоза длиной 10-12 см, между приводящим и отводящим отрезками тощей кишки. Отводящий отрезок пересекают на 4-5 см ниже резервуара. Между тонкокишечным резервуаром и коротким межкишечным анастомозом на приводящем отрезке кишки узловыми серозно-мышечными швами формируют заглушку. Способ позволяет восстановить резервуарную функцию удаленного желудка. 8 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к онкохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных раком желудка.
При хирургическом лечении больных раком желудка наиболее частым видом операции является гастрэктомия. Данный вид операции предусматривает полное удаление желудка в едином блоке с большим и малым сальником с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта. При этом наиболее распространенными являются способы, при которых культя двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо, формируется пищеводно-кишечный анастомоз между пищеводом и петлей тощей кишки с последующим формированием межкишечного анастомоза по Брауну. Недостатком названных способов является выключение из процесса пищеварения двенадцатиперстной кишки, результатом чего является развитие тяжелых дискинезий желчевыводящих путей, нарушение процессов пищеварения. В этой связи предпринимались попытки включения двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения. Кроме того, недостатком этих способов является утрата резервуарных функций удаленного желудка после гастрэктомии. Утрата резервуарной функции желудка существенно ухудшает состояние больного, вносит значительные изменения в его жизнь, связанные с жестким режимом приема пищи, приводит к его социальной изоляции, способствует развитию демпинг синдрома. В этой связи предпринимались многократные попытки восстановить резервуарную функцию желудка путем формирования различных резервуаров из тонкой и толстой кишки, однако данные способы не обеспечивают достаточную надежность пищеводно-кишечного анастомоза, в связи с чем подобные операции не получили широкого распространения в клинической практике.
Известен способ Полякова М.А. [Поляков М.А. Способ еюно-гастропластики при проксимальной резекции желудка // Клиническая хирургия. - 1984. - №5. - С.56], при котором мобилизуют проксимальные отделы желудка вместе с пищеводом, соседними органами, сальником, связочным аппаратом и коллекторами лимфооттока. Пищевод отсекают скальпелем в косом направлении. В зависимости от локализации, анатомической и гистологической формы опухоли, стадии заболевания и наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах вопрос об объеме решают индивидуально. Длина сохраняемой дистальной части желудка варьирует от 2 до 7 см. Желудок резецируют отступя от краев опухоли на 6-10 см. Удаляют парапилорические, паракардиальные, парааортальные, парапанкреатические, чревные, селезеночно-панкреатические лимфатические узлы с клетчаткой. Позадиободочно путем непрерывной серозно-мышечной энтеропликации двух петель кишки формируют резервуар длиной 18-25 см. На 4 см выше отводящей петли непрерывным двухрядным швом формируют резервуарно-желудочный анастомоз конец желудка в бок резервуара. При этом заднюю стенку оставшейся части желудка подшивают к приводящей, а переднюю - к отводящей петле резервуара, которую фиксируют в окне брыжейки поперечной ободочной кишки. Таким способом формируют единый арефлюксный пищеводно-резервуарно-желудочный анастомоз с обеспечением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.
Известен способ резекции желудка по Бильрот-2 [а.с. 806008, СССР, МПК А61В 17/00, 17/11. Способ резекции желудка по Бильрот-2 / Г.В.Бондарь (SU), В.Г.Бондарь (SU); Донецкий государственный медицинский институт им. М. Горького (SU). - №2706380/28-13; заявл. 02.01.79; опубл. 23.02.81. Бюл.7], при котором мобилизуют желудок и пересекают его по проксимальной резекционной линии. Малую кривизну формируют путем ушивания просвета желудка аппаратом УКЛ-60 и погружения десерозированного участка серозно-мышечными швами. Киль культи желудка по малой кривизне сшивают до отверстия для анастомоза у большой кривизны. Ушивают наглухо культю двенадцатиперстной кишки известным способом. Берут длинную петлю тощей кишки и, отступя от трейцевой связки на 30-35 см, фиксируют ее таким образом, чтобы приводящее колено располагалось к большой кривизне, а отводящее - к малой. Из этой петли в указанной пространственной ориентации создают Т-образную дупликатуру кишки путем их взаимного сшивания серо-серозными швами. Т-образно сформированная петля имеет верхний и нижний сегменты, правое и левое колени. Т-образную петлю тощей кишки верхним сегментом правого колена подводят под заднюю стенку культи резецированного желудка и накладывают на этот сегмент петли фиксирующие швы. Анастомоз формируют между неушитой культей и нижним сегментом правого колена. Этим приемом образуется гастроэнтероанастомоз между приводящей петлей тощей кишки, идущей к малой кривизне, и культей желудка. Затем левое колено Т-образно сформированной петли перегибают на переднюю стенку желудка и фиксируют кишку на 2-4 см выше линии швов гастроэнтероанастомоза. Оба колена Т-образной петли сшивают между собой по малой кривизне. Этим достигается циркулярное окутывание культи желудка над анастомозом перистальтирующей тощей кишкой. Этим же приемом прикрываются задняя и передняя поверхности самого гастроэнтероанастомоза, что повышает его герметичность. В последующем накладывают энтеро-энтероанастомоз по типу «бок в бок» на приводящую и отводящую петли тощей кишки таким образом, что приводящую кишку пересекают на 1-2 диаметре и накладывают анастомоз, сшивая поперечный разрез приводящей кишки с продольным разрезом отводящей кишки.
Недостатком данного способа является сложность формирования анастомоза глубоко под диафрагмой таза, а также недостаточное восстановление резервуарной функции желудка.
Известен способ формирования пищеводно-резервуарного соустья при гастрэктомии [Репин В.Н., Гудков О.С., Репин М.В. Новый вариант пищеводно-резервуарного соустья при гастрэктомии // Российский онкологический журнал. - 2002. - №2. - С.33-34], при котором осуществляют мобилизацию желудка, на пищевод накладывают Г-образный зажим и удаляют желудок. Начальную петлю тощей кишки позадиободочно подводят к пищеводу. Накладывают 3 шва между куполом подведенной петли и задней стенкой пищевода в продольном его направлении. По 1 шву накладывают на боковые стенки, а далее приводящий и отводящий отделы кишечной петли соединяют 2-3 швами над пищеводом с захватом его передней стенки. Вокруг пищевода образуют муфту. Затем производят околобрыжеечную энтеропликацию приводящей и отводящей петель на протяжении 15-20 см. При наложении первого шва энтеропликации захватывают заднюю стенку пищевода. Петли рассекают до подслизистого слоя, начиная от верхнего края пересеченного пищевода. Затем накладывают непрерывный шов рассасывающейся нитью между левой полуокружностью пищевода и внутренним краем рассеченной приводящей петли и такой же шов между правой полуокружностью и отводящей петлей. Продолжением является второй ряд швов на заднюю стенку резервуара. После этого слизистую оболочку на всем протяжении рассекают и формируют переднюю стенку резервуара. При наложении первых швов между наружными краями рассеченных петель пищевод погружают в резервуар. Накладывают второй ряд швов: над погруженным пищеводом и на переднюю стенку резервуара.
Недостатками известного способа являются высокая вероятность возникновения несостоятельности швов анастомоза, а также технические сложности при его формировании по вышеописанной методике у больных астенического типа телосложения, поскольку наложение всех основных его швов происходит непосредственно глубоко под диафрагмой. Также недостатком данного способа является недостаточное восстановление резервуарной функции резецированного желудка.
Известен способ резекции желудка [а.с. 1796159, СССР, МПК А61В 17/00. Способ резекции желудка / Г.В.Бондарь (SU), В.В.Шевченко (SU), Н.Г.Семикоз (SU), И.В.Никулин (SU); Донецкий государственный медицинский институт им. М.Горького (SU). - №4388457/14; заявл. 09.03.88; опубл. 23.02.93. Бюл.7], при котором мобилизуют желудок, пересекают 12-перстную кишку и заглушают ее культю одним из известных способов, пересекают дно желудка от уровня пищеводно-кардиального перехода со стороны малой кривизны по направлению к селезенке перпендикулярно оси пищевода: формируют Т-образную дупликатуру из длинной (30 см от связки Трейца) петли тощей кишки, проведенной в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки, разворачивают сохраненную мобилизованную часть дна желудка вправо на 180° и анастомозируют с отводящим отделом сформированной Т-образной дупликатуры на весь просвет сохраненной части дна желудка, для чего кишку рассекают продольно. Укрывают приводящим отделом Т-образной дупликатуры сформированный желудочно-кишечный анастомоз, сшивая между собой петли приводящего и отводящего отделов Т-образной дупликатуры до пищевода, ушивают брыжейку тощей кишки, формируют поперечно-продольное межкишечное соустье ниже корня брыжейки поперечно-ободочной кишки и ушивают дефект в ней.
Недостатками способа являются следующие. Культю желудка анастомозируют с отводящей петлей, диаметр которой не превышает 2-3 см, в связи с чем резервуарная функция удаленной части желудка не компенсируется. Также недостатком данного способа является то, что укрытие желудочно-кишечного анастомоза приводящим коленом Т-образной петли осуществляют после формирования желудочно-кишечного анастомоза, что технически сложно, особенно у астенических больных глубоко под диафрагмой, что в свою очередь увеличивает вероятность технических ошибок при наложении швов и повышает риск развития несостоятельности анастомоза. Кроме того, недостатком данного способа является то, что в процессе формирования анастомоза осуществляют ротацию культи сохраненной мобилизованной части дна желудка, что может привести к нарушению кровоснабжения ее стенки и соответственно привести к развитию несостоятельности швов анастомоза. Недостатком данного способа является также то, что анастомоз между культей желудка формируют только с отводящей петлей тонкой кишки, что увеличивает вероятность развития стеноза анастомоза.
В основу способа поставлена задача улучшения непосредственных и функциональных результатов резекции желудка за счет повышения надежности желудочно-кишечного анастомоза, профилактики рубцового стеноза анастомоза и восстановления утраченной резервуарной функции желудка.
Известен способ замещения желудка участком тонкой кишки [Шрайбер Г.В. Замещение желудка участком тонкой кишки с манжеткой // Хирургия. - 1994. - №1. - С.25-27], при котором выбирают верхний сегмент тощей кишки, определяя архитектонику сосудов брыжейки. Этот сегмент должен быть длиной 45 см и иметь по меньшей мере одну хорошо выраженную брыжеечную артерию. Проксимальный конец выключенного сегмента зашивают ручным или механическим швом. Пассаж по тонкой кишке восстанавливают анастомозом конец в конец, который накладывают ручным однорядным частым узловым швом через все слои тонкой рассасывающейся нитью. Затем выключенную тонкую кишку поводят через бессосудистое окно в мезоколон в верхний отдел брюшной полости, оставляют выступающий сегмент длиной 15 см. Тонкую кишку рассекают напротив брыжейки соответственно калибру пищевода. Нитями держалками определяют так называемую «рабочую» зону. Шов анастомоза может быть наложен вручную в виде однорядного частого узлового шва через все слои или циркулярным сшивающим аппаратом. При последнем способе конец тощей кишки сперва оставляют открытым. Когда шов закончен, следует проба на герметичность при помощи метиленового синего. Возможно, негерметичные участки устраняют прицельно узловым швом. Конец тонкой кишки ушивают. Затем следует пликация тощей кишки в виде манжетки. Выступающий сегмент тощей кишки обертывают вокруг анастомоза. До этого выполняют пробное расположение. Важно отсутствие натяжения и сдавления просвета обернутого сегмента так, чтобы здесь не мог образоваться функциональный дивертикул. Обернутый сегмент фиксируют узловыми швами как к пищеводу, так и к отводящему сегменту тощей кишки и к самой манжетке. Сужение отводящего сегмента и анастомоза предотвращается толстым желудочным зондом, введенным на время наложения шва. Наконец, накладывают еюнодуоденоанастомоз и закрывают окно в мезоколон.
Недостатком данного способа является высокая угроза развития несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза, обусловленная сложностью его формирования глубоко под диафрагмой. Также недостатком данного способа является необходимость профилактики стеноза анастомоза при помощи толстого желудочного зонда, длительное нахождение которого в просвете анастомоза может привести к нарушению трофики тканей и будет способствовать развитию несостоятельности швов анастомоза. Кроме того, длительное нахождение зонда в послеоперационном периоде может также привести к серьезным осложнениям со стороны легких, в частности к возникновению послеоперационной пневмонии. Однако наиболее опасными осложнениями, которые могут возникнуть при применении разработанного способа, является высокая вероятность развития некроза перемещенной тонкой кишки вследствие нарушения ее кровоснабжения вследствие натяжения сосудов и высокая вероятность развития несостоятельности швов между тощей и двенадцатиперстной кишкой из-за натяжения брыжейки пересеченной и перемещенной кишки.
Известен способ восстановления желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии [Морикка Ф. Способ восстановления желудочно-кишечного тракта после тотальной гастрэктомии // Хирургия. - 1980. - №9. - С.97-99], при котором пересекают тонкую кишку, отступя несколько сантиметров от трейцевой связки, между 4-м и 5-м артериальным сегментом, отходящим от верхней брыжеечной артерии. Затем после предварительного образования окна в брыжейке поперечной ободочной кишки проводят дистальный отрезок тонкой кишки в верхний отдел брюшной полости. Просвет проксимального отрезка тонкой кишки сразу же после пересечения временно закрывают. Затем накладывают анастомоз по типу конец в конец между культей двенадцатиперстной кишки и дистальным отрезком перемещенной тонкой кишки, после чего формируют анастомоз между пищеводом и тонкой кишкой по типу конец в бок, отступя на расстояние не менее 20 см от еюнодуоденального анастомоза. Завершают операцию наложением анастомоза для восстановления проходимости двенадцатиперстной кишки. С этой целью конец двенадцатиперстной кишки вшивали в бок тонкой кишки, ниже уровня брыжейки двенадцатиперстной кишки. Заканчивают операцию ушиванием «окна» в брыжейке поперечной ободочной кишки одиночными кетгутовыми швами.
Недостатком данного способа является высокая вероятность развития несостоятельности швов тощекишечно-двенадцатиперстного анастомоза, обусловленная нарушением кровоснабжения перемещенной кишки, вследствие натяжения брыжейки перемещенной кишки. Также недостатком данного способа является высокая вероятность анастомоза, сформированного конец в бок, сформированного между приводящей и отводящей кишкой.
Известен способ еюнопластики при гастрэктомии [Иванов В.А., Мареев Ю.С., Голдин В.А. Еюнопластика при гастрэктомии // Хирургия. - 1973. - №9. - С.63-67], при котором после мобилизации желудка по большой кривизне вместе с большим сальником пересекают двенадцатиперстную кишку, культю ее оставляют в зажиме. Малый сальник пересекают под печенью, рассекают треугольную связку печени, левую долю печени отводят вправо. Мобилизуют пищевод. Петлю тощей кишки проводят позадиободочно в верхний отдел брюшной полости. На расстоянии 20 см от трейцевой связки формируют вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз не с отводящим, как это делается при обычной гастрэктомии, а с приводящим коленом кишки. Для этого отводящий отрезок кишки помещают позади приводящего. Первый и верхний ряды серозно-мышечных швов на заднюю стенку анастомоза накладывают максимально высоко с захватом сухожильной части диафрагмы. Далее накладывают двухрядные узловые швы. После окончания наложения швов укрывают соустье отводящим отрезком кишечной петли. Забрасывание отводящего отрезка кишки за анастомоз способствует не только его укреплению, но и создает препятствие для продвижения пищи в отводящее колено. Тощую кишку пересекают на расстоянии 5-7 см от трейцевой связки, проксимальный конец оставляют в зажиме, а дистальный анастомозируют с культей двенадцатиперстной кишки по типу конец в конец двухрядным швом. Для обеспечения свободного пассажа пищи через этот анастомоз его делают широким. С этой целью перед окончанием наложения первого ряда швов рассекают продольно переднюю стенку трансплантата и двенадцатиперстной кишки на 1,5 см от края и продолжают шить анастомоз в поперечном направлении. Этот прием позволяет также получить одинаковый диаметр просвета трансплантата и двенадцатиперстной кишки, когда они оказываются разными за счет большего рассечения одного из концов кишки. Операцию заканчивают наложением У-образного анастомоза между проксимальным отрезком пересеченной петли и отводящим коленом на расстоянии 15-20 см от пищеводно-кишечного анастомоза. У-образный анастомоз опускают ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки, которую подшивают выше него к отводящему колену тощей кишки.
Недостатком данного способа является высокая вероятность развития несостоятельности швов тощекишечно-двенадцатиперстного анастомоза, обусловленная нарушением кровоснабжения перемещенной кишки, вследствие натяжения брыжейки перемещенной кишки. Также недостатком данного способа является высокая вероятность анастомоза, сформированного конец в бок, сформированного между приводящей и отводящей кишкой. Также недостатком данного способа является высокий риск развития несостоятельности тощекишечно-двенадцатиперстного анастомоза вследствие рассечения стенки двенадцатиперстной кишки, что может привести к нарушению ее кровоснабжения.
Известен способ [пат. 47455, Украïни, А61В 17/00. Cпociб вiдновлення безперервностi травного тракту пiсля гастректомiï / Г.В.Бондар (UA), Г.Г.Псарас (UA), Г.Вл.Бондар (UA). - № u 200905151; заявл. 25.05.2009; опубл. 10.02.2010. Бюл.3], выбранный в качестве прототипа, при котором, производят мобилизацию и удаление желудка вместе с большим и малым сальниками, проводят петлю тощей кишки в верхний этаж брюшной полости через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, формируют пищеводно-кишечный анастомоз между пищеводом и петлей тощей кишки, после чего на 5 см выше брыжейки поперечной ободочной кишки отводящую кишку петли тощей кишки дважды прошивают УО-40 и между двумя линиями аппаратных швов эту кишку пересекают, после чего пересекают часть ее брыжейки в поперечном направлении на глубину 4-5 см, перемещают проксимальный конец пересеченной отводящей кишки к культе двенадцатиперстной кишки, дистальный конец пересеченной отводящей кишки, прошитый механическим швом, погружают в кисетный шов, между двенадцатиперстной кишкой и проксимальным концом пересеченной отводящей кишки формируют двухрядный анастомоз конец в конец, после чего между приводящей кишкой и дистальным концом пересеченной отводящей кишки формируют изоперистальтический двухрядный анастомоз бок в бок.
Недостатком способа-прототипа является утрата резервуарной функции удаленного желудка, вследствие чего пища поступает в двенадцатиперстную кишку без соответствующей обработки и в больших количествах.
В основу способа поставлена задача улучшения функциональных результатов хирургического лечения больных раком желудка, подвергнутых гастрэктомии, с последующим восстановлением пищеварительного тракта с включением в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки путем воссоздания резервуарной функции удаленного желудка при помощи формирования искусственного резервуара из тощей кишки.
Поставленная задача решается тем, что после формирования муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза, отступив от него на 2-3 см, формируют резервуар из тонкой кишки, для чего дополнительно накладывают длинный двухрядный межкишечный анастомоз длиной 10-12 см между приводящим и отводящим отрезками петли тощей кишки, после чего ниже данного резервуара на 4-5 см отводящий отрезок тощей кишки пересекают, кроме того, формируют заглушку на приводящем отрезке тощей кишки между тонкокишечным резервуаром и коротким межкишечным анастомозом, для чего суживают ее просвет при помощи узловых серозно-мышечных швов до полного его перекрытия.
Новым в заявляемом способе является то, формируют резервуар из тощей кишки между пищеводно-кишечным и тощекишечно-двенадцатиперстным анастомозами путем наложения длинного межкишечного анастомоза. Также новым является формирование заглушки на приводящем отрезке тощей кишки между тонкокишечным резервуаром и коротким межкишечным анастомозом.
Совокупность перечисленных признаков позволяет получить улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных раком желудка, подвергнутых гастрэктомии, предусмотренных в поставленной задаче изобретения.
Сущность изобретения поясняется иллюстрациями 1-8.
На рис.1 показана петля тощей кишки, проведенная через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки в верхний этаж брюшной полости, сформированный пищеводно-кишечный муфтообразный анастомоз и тонкокишечный резервуар из приводящего и отводящего отрезков петли тощей кишки, где:
5 - пищевод;
9 - длинный двухрядный межкишечный анастомоз бок в бок.
На рис.2 показано прошивание и пересечение отводящего отрезка петли тощей кишки выше брыжейки поперечной ободочной кишки, а также наложение кисетного шва на дистальный конец пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки, где:
1 - брыжейка поперечной ободочной кишки;
2 - поперечная ободочная кишка;
4 - петля тощей кишки, проведенная в верхний этаж брюшной полости;
8 - отводящий отрезок петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
10 - аппаратные швы на отводящем отрезке петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
11 - кисетный шов;
12 - дистальный конец пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости.
На рис.3 показано направление перемещения проксимального конца пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки к культе двенадцатиперстной кишки, где:
4 - петля тощей кишки, проведенная в верхний этаж брюшной полости;
8 - отводящий отрезок петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
14 - культя двенадцатиперстной кишки.
На рис.4 показано наложение анастомоза между культей двенадцатиперстной кишки и проксимальным концом пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки, где:
4 - петля тощей кишки, проведенная в верхний этаж брюшной полости;
8 - отводящий отрезок петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
13 - проксимальный конец пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
15 - двухрядный анастомоз между культей двенадцатиперстной кишки и проксимальным концом пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки.
На рис.5 показано наложение короткого межкишечного анастомоза между приводящим и пересеченным отводящим отрезками петли тощей кишки, где:
4 - петля тощей кишки, проведенная в верхний этаж брюшной полости;
7 - приводящий отрезок петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
8 - отводящий отрезок петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
12 - дистальный конец пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
16 - короткий двухрядный межкишечный анастомоз бок в бок.
На рис.6 показано наложение серозно-мышечных швов на приводящий отрезок петли тощей кишки, суживающих ее просвет, где:
7 - приводящий отрезок петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
На рис.7 показана фиксация приводящего и отводящего отрезков петли тощей кишки в окне брыжейки поперечной ободочной кишки, где:
1 - брыжейка поперечной ободочной кишки;
2 - поперечная ободочная кишка;
3 - окно в брыжейке поперечной ободочной кишки;
7 - приводящий отрезок петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
8 - отводящий отрезок петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
18 - узловые швы, фиксирующие приводящий и отводящий отрезки петли тощей кишки в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.
На рис.8 показан пассаж пищи от пищевода до тощей кишки, расположенной ниже короткого межкишечного анастомоза, где:
5 - пищевод;
6 - пищеводно-кишечный муфтообразный анастомоз;
7 - приводящий отрезок петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
8 - отводящий отрезок петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости;
9 - длинный двухрядный межкишечный анастомоз бок в бок;
14 - культя двенадцатиперстной кишки;
15 - двухрядный анастомоз между культей двенадцатиперстной кишки и проксимальным концом пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки;
16 - короткий двухрядный межкишечный анастомоз бок в бок;
17 - узловые серозно-мышечные швы, суживающие просвет приводящего отрезка тощей кишки.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят верхне-среднесрединную лапаротомию и ревизию брюшной полости. Определяют возможность выполнения хирургического вмешательства по заявляемой методике. Желудок мобилизуют по большой и малой кривизне от двенадцатиперстной кишки до пищевода. Мобилизуют внутрибрюшинную часть двенадцатиперстной кишки и абдоминальный отдел пищевода. Пересекают оба блуждающих нерва. На уровне мобилизации двенадцатиперстную кишку и пищевод дважды прошивают УО-40 и пересекают между линиями аппаратных швов. Желудок в едином блоке с обоими сальниками удаляют.
В брыжейке 1 поперечной ободочной кишки 2 в бессосудистом месте формируют окно 3, через которое в верхний этаж брюшной полости проводят петлю тощей кишки 4. На расстоянии 50-60 см от связки Трейца между пищеводом 5 и петлей тощей кишки 4 формируют пищеводно-кишечный муфтообразный анастомоз 6, обеспечивающий функцию кардиального жома, после чего на 2-3 см ниже него между приводящим 7 и отводящим 8 отрезками петли тощей кишки 4, проведенной в верхний этаж брюшной полости, формируют длинный двухрядный межкишечный анастомоз 9 бок в бок длиной 10-12 см. В результате этого образуется тонкокишечный резервуар из приводящего 7 и отводящего 8 отрезков петли тощей кишки.
После этого, на 4-5 см ниже данного резервуара, отводящий отрезок 8 петли тощей кишки 4 дважды прошивают УО-40 и между двумя линиями аппаратных швов 10 пересекают. При этом пересекают и часть ее брыжейки в поперечном направлении на глубину 4-5 см. После этого накладывают кисетный шов 11 на дистальный конец 12 пересеченного отводящего отрезка 8 петли тощей кишки 4, проведенной в верхний этаж брюшной полости, и погружают его в кисетный шов 11. При этом дистальный конец 12 пересеченного отводящего отрезка 8 петли тощей кишки 4 оставляют в верхнем этаже брюшной полости, что позволяет исключить натяжение брыжейки и создает оптимальные условия для сохранения кровоснабжения петли тощей кишки 4.
Затем перемещают проксимальный конец 13 пересеченного отводящего отрезка 8 петли тощей кишки 4, проведенной в верхний этаж брюшной полости, к культе двенадцатиперстной кишки 14.
Между культей двенадцатиперстной кишки 14 и проксимальным концом 13 пересеченного отводящего отрезка 8 петли тощей кишки 4 формируют двухрядный анастомоз 15 конец в конец.
Между приводящим отрезком 7 и пересеченным отводящим отрезком 8 петли тощей кишки 4, на 4-5 см ниже погруженного в кисетный шов дистального конца 12 пересеченного отводящего отрезка 8, формируют короткий, длиной 4-5 см, изоперистальтический двухрядный межкишечный анастомоз бок в бок 16.
После этого формируют заглушку на приводящем отрезке 7 петли тощей кишки, для чего просвет приводящего отрезка 7 на середине расстояния между длинным двухрядным межкишечным анастомозом 9 и коротким двухрядным межкишечным анастомозом 16 суживают при помощи узловых серозно-мышечных швов 17 до полного перекрытия просвета приводящего отрезка 7 петли тощей кишки.
Фиксируют приводящий 7 и отводящий 8 отрезки петли тощей кишки 4 в окне 3 брыжейки 1 поперечной ободочной кишки 2 узловыми швами 18.
Таким образом, после применения разработанного способа пища по пищеводу 5 через пищеводно-кишечный муфтообразный анастомоз 6 поступает в отводящий отрезок 8 петли тощей кишки и по нему продвигается в тонкокишечный резервуар, образованный из приводящего 7 и отводящего 8 отрезков петли тощей кишки при помощи длинного двухрядного межкишечного анастомоза 9, откуда через анастомоз 15 поступает в культю двенадцатиперстной кишки 14. Далее пища, пройдя по двенадцатиперстной кишке, начальному участку приводящего отрезка 7, через короткий двухрядный межкишечный анастомоз 16 поступает в нижерасположенные отделы тощей кишки. При этом узловые серозно-мышечные швы 17, суживающие просвет приводящего отрезка тощей кишки, исключают поступление пищи из тонкокишечного резервуара в нижележащие отделы тощей кишки по приводящему отрезку 7, минуя двенадцатиперстную кишку.
Пример конкретного выполнения способа
Больная К., 56 лет, поступила в хирургическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра с диагнозом рак тела желудка T3N0M0 II стадия. В отделении после предоперационной подготовки произведена лапаротомия. При ревизии установлено: отдаленных метастазов нет. Опухоль тела желудка, инфильтративного характера роста, прорастает все слои стенки желудка. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Больной показано выполнение гастрэктомии. Решено выполнить операцию по заявляемому способу. Желудок мобилизовали по большой и малой кривизне от двенадцатиперстной кишки до пищевода. Мобилизовали внутрибрюшинную часть двенадцатиперстной кишки и абдоминальный отдел пищевода. Пересекли оба блуждающих нерва. На уровне мобилизации двенадцатиперстную кишку и пищевод дважды прошили УО-40 и пересекли между линиями аппаратных швов. Желудок в едином блоке с обоими сальниками удалили.
В брыжейке поперечной ободочной кишки в бессосудистом месте сформировали окно, через которое в верхний этаж брюшной полости провели петлю тощей кишки. На расстоянии 60 см от связки Трейца между пищеводом и петлей тощей кишки сформировали пищеводно-кишечный муфтообразный анастомоз, после чего на 3 см ниже него между приводящим и отводящим отрезками петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости, сформировали длинный двухрядный межкишечный анастомоз бок в бок длиной 12 см. В результате этого сформировали тонкокишечный резервуар из приводящего и отводящего отрезков петли тощей кишки.
После этого, на 5 см ниже данного резервуара, отводящий отрезок петли тощей кишки дважды прошили УО-40 и между двумя линиями аппаратных швов пересекли его вместе с частью его брыжейки в поперечном направлении на глубину 5 см. После этого наложили кисетный шов на дистальный конец пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости, и погрузили его в кисетный шов. При этом дистальный конец пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки оставили в верхнем этаже брюшной полости.
Затем переместили проксимальный конец пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки, проведенной в верхний этаж брюшной полости, к культе двенадцатиперстной кишки.
Между культей двенадцатиперстной кишки и проксимальным концом пересеченного отводящего отрезка петли тощей кишки сформировали двухрядный анастомоз конец в конец.
Между приводящим отрезком и пересеченным отводящим отрезком петли тощей кишки, на 5 см ниже погруженного в кисетный шов дистального конца пересеченного отводящего отрезка, сформировали короткий, длиной 4 см, изоперистальтический двухрядный межкишечный анастомоз бок в бок.
После этого сформировали заглушку на приводящем отрезке петли тощей кишки, для чего просвет приводящего отрезка на середине расстояния между длинным двухрядным межкишечным анастомозом и коротким двухрядным межкишечным анастомозом сузили при помощи узловых серозно-мышечных швов до полного перекрытия просвета приводящего отрезка петли тощей кишки.
Зафиксировали приводящий и отводящий отрезки петли тощей кишки в окне брыжейки поперечной ободочной кишки узловыми швами. Осуществили дренирование брюшной полости, ушивание раны брюшной стенки.
Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14 сутки. Больная осмотрена через 1, 3, 6, 9, 12, 18 месяцев после операции. Данный за рефлюкс-эзофагит, стеноз анастомозов нет. При рентгенокинематографии установлено накопление бариевой взвеси в резервуаре и ее порционное поступление из тонкокишечного резервуара в двенадцатиперстную кишку. При опросе больной установлено удовлетворительное качество ее жизни.
Предлагаемый способ использован в Донецком областном противоопухолевом центре с 2006 года у 8 больных. Осложнений, связанных с применением предлагаемого способа, не наблюдалось. Отмечено отсутствие рефлюкс-эзофагита, хорошее качество жизни у больных, прооперированных по заявленному способу.
Способ формирования искусственного желудка, включающий удаление желудка вместе с сальниками, проведение петли тощей кишки в верхний этаж брюшной полости через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, формирование муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза между пищеводом и отводящей петлей тощей кишки, пересечение отводящей петли тощей кишки и ее брыжейки, перемещение проксимального конца пересеченной отводящей кишки к культе двенадцатиперстной кишки и формирование между ними анастомоза, погружение в кисетный шов дистального конца пересеченной отводящей кишки, формирование короткого межкишечного анастомоза между приводящей и отводящей кишкой, отличающийся тем, что после формирования муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза отступив от него на 2-3 см формируют резервуар из тонкой кишки, для чего дополнительно накладывают длинный двухрядный межкишечный анастомоз длиной 10-12 см между приводящим и отводящим отрезками петли тощей кишки, после чего ниже данного резервуара на 4-5 см отводящий отрезок тощей кишки пересекают, кроме того, формируют заглушку на приводящем отрезке тощей кишки между тонкокишечным резервуаром и коротким межкишечным анастомозом, для чего суживают ее просвет при помощи узловых серозно-мышечных швов до полного его перекрытия.
Изобретение относится к области медицины, а именно к онкохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных раком желудка
Ведущие специалисты в области онкологии:
проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед
Касаткин Вадим Фёдорович
Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Запись на консультацию.
Сидоренко Юрий Сергеевич
Сидоренко Юрий Сергеевич, Профессор, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующий гинекологическим отделением РНИОИ,Заслуженный деятель науки РФ,Заслуженный изобретатель России,Лауреат Государственной премии РФ
Запись на консультацию.
Еще в самом начале развития пищеводно-кардиальной хирургии возникла мысль о замене удаленного желудка. Первая экспериментальная работа в этой области принадлежит В. Ф. Дагаеву (1911), доказавшему, что двенадцатиперстная кишка и начальная часть тощей кишки после гастрэктомии приспособляется к приему и задержке на некоторое время довольно большого объема пищи, образуя при этом резервуар наподобие маленького желудочка. Однако значительное количество пищи доходит до подвздошной кишки непереваренной и собственно основную функцию в пищеварении выполняют нижние отделы кишечника. Такие же данные были получены и Е. С. Лондоном. Изучением усвояемости пищи у «безжелудочных» больных и экспериментальных собак занимались С. К. Соловьев (1913),
С. Ф. Каплан (1913), Л. Т. Соловьев (1928), Хофманн (Hofmann, 1898),Херцель (Herzel, 1902), Тролль (1927), Т. А. Мальцева (1951). Исследования указанных авторов показали, что с течением времени усвоение питательных веществ после полного удаления желудка приближается к норме. Однако в первые месяцы и годы целый ряд пищевых продуктов усваивается плохо, многие животные гибли от неудержимого похудания. В своих лекциях по физиологии пищеварения И. П. Павлов писал: «Нельзя определить значение органа, основываясь только на том, будет или не будет жить животное, если мы удалим этот орган. Организм может приспособиться, но из этого не значит еще, что удаленный орган был лишним, ненужным. Если какой-нибудь орган удален, то хотя организм и приспособился, но все- таки он, очевидно, что-то потерял, ослабел и ни в коем случае не стал сильнее».
Наблюдения за больными после гастрэктомии показывают, что у них значительно уменьшается способность приспосабливаться к колебаниям режима питания. У безжелудочных больных нарушается жировой, белковый и углеводный обмен (так называемый дэмпинг- синдром), часто развивается анемия; они плохо поправляются, почти все худы, истощены, часто страдают поносами (типа стеатореи). Все эти расстройства, видимо, находятся в прямой связи с отсутствием желудка. Наконец, в результате нарушения нервной трофики после удаления желудка довольно часто наблюдается забрасывание желчи в пищевод, что приводит к мучительным эзофагитам. Все это заставляет хирургов искать пути к созданию искусственного вместилища, могущего заменить удаленный желудок.
К настоящему времени предложено довольно большое количество способов замещения желудка. Наиболее простой из этих способов был предложен немецким хирургом Хофманном (Hofmann) в 1922 г. в виде наложения межкишечного брауновского анастомоза длиной 15-18 см. Он выполнил эту операцию в эксперименте, считая, что образуется вместилище, где пища должна задерживаться и подвергаться, таким образом, обработке кишечными соками, а, кроме того, длинный анастомоз будет препятствовать забрасыванию желчи в пищевод.
Французский хирург Баррайя (Ваггауа) применяет модификацию этого способа, заключающуюся в пересечении тощей кишки, с ушиванием проксимального конца наглухо, подшивании его к диафрагме рядом с эзо- фагоеюноанастомозом (конец в конец) и наложении между коленами тощей кишки длинного анастомоза. Н. М. Амосов, Суит и Клин (Kline) широко применяют операцию Хофманна, отмечая при ней замедленную эвакуацию из резервуара (до 30 минут), отсутствие эзофагитов у больных, прослеженных в течение 3 лет. Мы применили хофманский «резервуар» у 14 больных. Явлений эзофагита у перенесших эту операцию пока не наблюдалось. Следует также отметить, что все больные, перенесшие операцию, во время еды ни разу не испытывали чувства тяжести в подложечной области. На месте широкого межкишечпого анастомоза петли кишок принимают с течением времени форму желудка, но контрастное вещество в нем не задерживается,
Видоизменением этой операции является предложение Дея (Day) и Кунхи (Cunha) делать два межкишечных анастомоза - один ниже другого на 5-8 см.
Наиболее простым способом предупреждения эзофагитов является сшивание пищевода с тощей кишкой по методу Ру. Первую гастрэктомию с эзофагоеюнопластикой по Ру выполнил в 1908 г. Гольдшвенд (Gold- schwend). В 1954 г. Редо (Redo) и Барнес (Barness) опубликовали обстоятельные экспериментальные данные, убедительно доказывающие целесообразность этой модификации с применением длинной, не менее 35-40 см, петли тощей кишки. Желание использовать технику Ру в комбинации с образованием вместилища привело к созданию многочисленных модификаций. Простейшей, из них является операция Орра (Огг, 1947), когда дистальный конец тощей кишки зашивают наглухо, а пищевод анастомозируют с ней на расстоянии 5-6 см от зашитого конца. Хант (Hunt) и Родино (Rodino) в 1952 г. предложили сходную технику образования «пищеприемника»: тощую кишку пересекают на 30 см от трейцовской складки и дистальный конец заворачивают в проксимальном направлении на 12-15 см, оба колена кишки анастомозируют вместе, а затем пищевод сшивается с этим образованием. Проксимальный конец соединяется У-образным анастомозом с дистальным. Ниже пищеприемника Родино сначала накладывают эзофагоеюноанастомоз, затем хофманский анастомоз; приводящую петлю разъединяют, один конец зашивают наглухо. Проксимальная часть соединяется, как указано выше (рис. 29).
Более сложные методы формирования quasi-желудочного резервуара предложили Томода (Tomoda, 1952) и Гомбкэтэ (Gombkoto, 1953).
В связи с тенденцией к значительному расширению показаний к тотальной резекции при всех локализациях рака желудка количество операций значительно увеличилось. Соответственно чаще стали встречаться осложнения, в большом количестве случаев наблюдаются отрицательные качества гастрэктомии.
Стремление избавить больных от страданий в послеоперационном периоде заставляет предлагать новые способы восстановления пищеварительной трубки после гастрэктомии.
Особенное распространение среди зарубежных хирургов получили операции с интерпозицией изолированного участка тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Впервые применили такую пластику после гастрэктомии П. А. Куприянов (1922) на трупе и Балог (Balog, 1926) на собаках, использовавший идею Тавеля (Tavel, 1906) об изолированной петле тощей кишки для гастростомы (рис. 30). Эту же методику в эксперименте повторил Е. Л. Березов (1932), формируя quasi-желудок из такой петли, ана- стомозированной с двенадцатиперстной кишкой при эзофагодуоденостомии (рис. 31). Эта операция была им выполнена на 8 собаках, однако особых преимуществ в такой технике, кроме дополнительных трудностей, автор не отметил и разработку ее в дальнейшем оставил.
Особенно горячо популяризируют интерпозицию тощей кишки после гастрэктомии Е. И. Захаров, Лонгмайр-младший и Бэл (Beal). Они считают эту операцию наиболее физиологичной из всех тех, в которых преследуется цель образования quasi-желудка. Хант (1952) на трупе, а Супо (Soupault, 1953) и Мик- кельсен (Mikkelsen, 1954) на больных разработали образование quasi-желудка из интерпозируемой тощей кишки в нескольких вариантах (рис. 32).
Однако отдаленные результаты пластики изолированным сегментом тощей кишки тоже оказались несовершенными: тот же «дэмпинг-синдром», отсутствие восстановления веса. Считая, что эти расстройства все-таки могут быть исправлены механическим путем, Ханникутт (Hunnicutt) в 1949 г. предложил создавать quasi-желудок из правой половины толстого кишечника. В 1954 г. он сообщил о результатах 17 таких операций, однако количество живущих мало, а сроки наблюдения невелики, чтобы делать какие-то определенные выводы. Предварительное впечатление у автора операции, а также у Ли (Lee) и Уилкинсона (Wilkinson) удовлетворительное, так как из всех других отделов толстая кишка является по своим размерам наиболее подходящим резервуаром. То же самое может быть полностью приложено и к замещению желудка изолированным участком поперечноободочной кишки по способу Стэта (State, 1951).
Рис. 29. Операция Родино.
Рис. 30. Операция Куприянова-
Балога.
Рис. 31. Эзофагодуоденосто-
мия по Е. Л. Березову.
Рис. 32. Способы Миккельсена.
Все методы образования «искусственного желудка» в принципе своем правильны, однако наблюдение за больными показывает, что больные живут нормальной жизнью, регулярно едят и не все страдают эзофагитами, даже если они не имеют quasi-желудка, а пластика была выполнена обычным соединением пищевода с тощей кишкой по типу конец в бок.
В 1954 г. Вангенстин (Wangensteen), выполнив экспериментальную работу по образованию различных quasi-желудков, пришел к выводу, что последние не оказывают существенного влияния ни на потерю веса, ни на продолжительность жизни. Не предохраняют искусственные желудки и от развития «дэмпинг-синдрома» и от гипохромной анемии. Исследования Голихера и Рилея (Goligher a. Riley) показали, что перемещенный участок толстой кишки задерживающими функциями не обладает, пища быстро проходит из пищевода в двенадцатиперстную кишку.
Не имея большого собственного опыта, тем не менее мы твердо убеждены, что все сложные модификации образования искусственного желудка должны быть оставлены, так как сопровождаются большей летальностью, чем простые способы, и не дают гарантий лучшего существования в будущем. Поэтому нам лично более импонирует самый простой из этих способов - длинный межкишечный анастомоз. Последний уменьшает в некоторой степени расстройства пищеварения, не повышает опасности операции и надежно исключает у больных отрыжку желчью и кишечным содержимым, т. е. предохраняет от эзофагитов.
Полагать, что только создание резервуара может выправить нарушения, происходящие в организме после гастрэктомии было бы неправильным, так как опыты И. П. Павлова показали, что «различные расстройства, наступающие после удаления органа, есть результат нарушения трофической иннервации вследствие смещения положения органов, перерезки и ненормального натяжения нервов».
Будущее покажет, какие именно из способов замещения желудка сохранятся в хирургической практике.
Запись на прием к онкологу:
Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .
Как записаться на консультацию врача?
1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .
2) Вам ответит дежурный врач.
3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!
4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.
