ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОДОНТОГЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Выполнила: Иванова Э.В, студентка 503 гр. Института сстоматологии.

• Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с пороком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Эта группа новообразований относится к органоспецифическим.

АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА):

• Адамантинома - опухоль из клеток – предшественников эмали в эмбриональном периоде.

• Встречается адамантинома преимущественно у больных в возрасте от 21 до 40 лет, однако может быть у новорожденных и стариков. Поражает главным образом женщин.

• Локализуется чаще на нижней челюсти в области угла и ветви ее, реже – тела челюсти; чаще всего развивается в области нижних зубов мудрости.

• Клиника . Больные обращаются с жалобами на внезапно замеченную ими (или окружающими) асимметрию лица.

• Симптомы адамантиномы:

• 1. Ноющая тупая боль в челюстях и зубах, которая в прошлом приводила больного (не раз уже) к мысли о необходимости удалить интактные зубы.

• 2. Периодически наблюдающиеся на пораженной стороне явления периостита или флегмонозного воспаления.

• 3. Свищи на слизистой оболочке рта с гнойным отделяемым.

• 4. Длительно незаживающие после удаления зубов раны, из которых выделяется мутная жидкость.

• 5. При опухолях, достигших больших размеров, больные жалуются на затруднение функции жевания, речи и даже дыхания.

Объективно:

Объективно: в ранних стадиях отмечается веретенообразное вздутие тела челюсти; при этом опухоль представляется гладкой или слегка неровной – бугристой, плотной (костной) консистенции. Кожные покровы над опухолью в цвете не изменены, собираются в складку; иногда несколько бледноваты. Позднее появляются признаки кистозного новообразования: очаги пергаментного хруста, флюктуация; кожа над опухолью истончается, бледнеет, появляется видимая сосудистая сеть, она трудно собирается в складку. Со временем кожа истончается и даже может доходить до изъязвления над местами наиболее выраженных костных выпячиваний. Регионарные лимфоузлы не увеличены при том условии, если содержимое кистозных полостей еще не нагноилось и к опухолевому процессу не присоединилось воспаление кости. Зубы в области опухоли обычно достаточно устойчивы, но могут быть и несколько расшатаны (при наличии хронического воспалительного фона). Слизистая оболочка десны нормальной окраски или цианотична.

• Рентгенографические данные разнообразны. Важнейшей рентгенологической чертой адамантином является различная степень прозрачности полостей.

• Для гистологического строения адамантином характерно отсутствие четких границ опухоли, наличие отростков и выступов, инфильтрирующих окружающие ткани. Этим определяется необходимость радикального удаления опухоли, отступая от рентгенографически определяемых ее очертаний.

Лечение

• Лечение адамантином должно быть радикальным во избежание рецидивов, которые увеличивают угрозу малигнизации.

• Методы оперативного лечения:

• I. Экономная резекция по П.В.Наумову (1965). Применяется при небольших участках поражения.

• Этапы операции:

• · разрезы тканей со стороны кожи лица и полости рта, обеспечивающие широкий обзор операционного поля;

• · удаление опухоли одним блоком или по частям под контролем глаза;

• · обработка краев костного изъяна челюсти кусачками и долотом с захватом здоровых тканей не менее чем на 1 см во все стороны от границ видимого расположения опухоли;

• · заполнение изъяна челюстной кости жевательной мышцей на питающей ножке;

• · послойное наложение швов на края операционной раны.

• II. Резекция или экзартикуляция челюсти с одномоментной аутоостеопластикой показана при обширном поражении челюстной кости. Если адамантинома проросла в околочелюстные ткани, субпериостальная резекция недопустима. Нужно удалить и прилежащие пораженные ткани. Дефект замещается участком ребра или гребешком подвздошной кости.

• III. Реплантационная остеопластика. После удаления опухолевого участка кости, проводят его проваривание, а затем моделирование по размеру дефекта.

ОДОНТОМА:

Одонтома - одонтогенная опухоль смешанной природы, состоящая из тканей зуба. В основе образования одонтом лежат нарушения процессов формирования зуба. Они возникают в период формирования постоянных зубов. В детском возрасте они локализуются чаще всего в области клыков и премоляров. Выделяют мягкую и твердую одонтому. Однако в последнее время многие авторы считают, что мягкой одонтомы нет, а есть особая, специфическая форма амелобластомы.

Одонтома твердая (обызвествленная). Различают 3 основные группы твердой одонтомы: простую, сложную и составную. Простая одонтома образуется из ткани 1-го зуба. Сложная одонтома возникает из нескольких зубов. При этом зубные ткани представлены в отдельности. Составная одонтома состоит из конгломерата мелких рудиментарных зубов или зубоподобных образований. Простые одонтомы могут быть полными (состоят из всего зубного зачатка) и неполными (состоят из части зачатка).

Диагноз

Диагноз устанавливается чаще всего в период прорезывания постоянных зубов. Наблюдается нарушение прорезывания постоянных зубов, утолщение альвеолярного отростка и тела челюсти, смещение имеющихся зубов. Локализуется преимущественно в области резцов, клыков и премоляров верхней челюсти. Растет опухоль медленно, безболезненно. Твердая одонтома часто диагностируется в результате ее инфицирования. В этих случаях имеются признаки острого или хронического воспаления (отек, гиперемия, свищи), что имитирует остеомиелит челюсти, затрудненное прорезывание зуба.

Рентгенологическая картина . При сложной одонтоме определяются множественные зубоподобные образования с четкими контурами в виде «тутовой ягоды». По периферии опухоли видна полоска разрежения (оболочка опухоли). Одонтома смещает рядом расположенные зачатки зубов. При простой одонтоме на рентгенограмме определяется тень отдельного порочно развитого зуба или зубоподобного образования (недоразвитый, деформированный зуб), соотношение эмали и дентина, в котором хаотично.

Лечение твердой одонтомы

Лечение твердой одонтомы хирургическое. Операция заключается в полном удалении опухоли и ее оболочки. Ложе опухоли выскабливают для профилактики рецидива. Нередко требуется «выпиливание», «выдалбливание» опухоли из костной ткани. По возможности следует сохранить зачатки рядом расположенных зубов и ретинированные сформированные постоянные зубы. Доступ может быть как внеротовым, так и внутриротовым.

• Не подлежат удалению полностью обызвествленные, зрелые образования, закончившие биологический цикл развития и не вызывающие воспалительных заболеваний и функциональных нарушений.

Одонтома мягкая (амелобластическая фиброма), клинически по своему течению напоминает амелобластому. Однако наблюдается чаще в период формирования зубов. По мере роста опухоли кость вздувается, а затем разрушается кортикальная пластинка челюсти, и опухоль прорастает в мягкие ткани. Выбухающая опухолевая ткань имеет темный цвет. Опухоль эластичная, кровоточит и может изъязвляться. Зубы подвижны и смещены. Гистологически определяются эпителиальные разрастания и нежноволокнистая соединительная ткань в виде тяжей. В опухоли иногда располагается не полностью сформированный постоянный зуб. Течение опухоли обычно доброкачественное, однако в ряде случаев выявляются признаки инфильтративного роста (прорастание в мягкие ткани, изъязвление).

• Рентгенологическая картина опухоли напоминает амелобластому: истончение коркового вещества, несколько кистоподобных участков просветления. В костных полостях могут быть зубы и зачатки зубов. Границы опухоли четкие.

• Лечение мягкой одонтомы хирургическое - резекция челюсти в пределах здоровых тканей для профилактики ее рецидива. Выскабливание опухоли до здоровой кости может вести к рецидивированию и даже малигнизации.

ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА:

Одонтогенная фиброма состоит из зрелой соединительнотканной массы опухоли, содержащей остатки одонтогенного зубообразующего эпителия. Источник одонтогенной фибромы - соединительная ткань зубного зачатка Рост опухоли медленный, безболезненный. Специфических клинических проявлений, кроме деформации челюсти, опухоль не имеет. Рентгенологически определяются очаги резорбции костной ткани в виде поликистозных образований с достаточно четкими границами. На фоне очагов разрежения костной ткани встречаются плотные зубоподобные конгломераты. Отмечается ретенция прилегающих зубов. Диагностика одонтогенной фибромы затруднительна и возможна лишь при гистологическом исследовании образования.

• Лечение одонтогенной фибромы хирургическое - экскохлеация (выскабливание) опухоли до здоровой кости, а при больших размерах опухоли - резекция челюсти с одномоментной костной пластикой.

ЦЕМЕНТОМА:

• Цементома - одонтогенная опухоль соединительнотканного происхождения, основным и характерным элементом которой является грубоволокнистая ткань, сходная с цементом.

Цементомы наблюдаются преимущественно у женщин и локализуются на нижней челюсти в области ее тела и угла. Развиваются вокруг корней зуба. Ведущим симптомом цементомы является боль, которая возникает во время приема пищи и разговора. При пальпации все больные отмечают боль. Болевые ощущения возникают в тех случаях, когда кортикальный слой челюсти истончается и отдельные участки опухоли оказывают давление на надкостницу челюсти.

• В некоторых случаях цементома выходит за пределы надкостницы и слизистой оболочки, как бы прорезываясь в полость рта и образуя перфорационное отверстие, через которое легко проникает инфекция.

На рентгенограмме

• На рентгенограмме определяется овальная, круглая или бесформенная, почти однородная тень в области корня зуба. В других случаях вместо тени может определяться зона просветления (минус ткань), на фоне которой видны несколько мелких плотных теней неправильной формы.

• Лечение цементом только хирургическое. Проводится операция - блоковая резекция челюсти в пределах здоровых тканей вместе с зубами. Операция показана при наличии боли, прогрессивного роста цементомы, хронического воспаления вокруг нее, назревающей угрозы патологического перелома челюсти, функциональных и косметических нарушений.

• Во время операции удаляется зуб, спаянный с цементомой.

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ:

• Кисты челюстей – доброкачественные полостные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов.

• Выделяют:

• 1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубосодержащая, парадентальная.

• 2. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания.

РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА:

• Предрасполагающие факторы развития радикулярных кист – воспалительный процесс в периодонте, травмы зубов.

Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток : под влиянием химического и механического раздражения продуктами воспаления эпителиальные элементы в периодонте разрастаются и размножаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно наполняются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. Это приводит к увеличению объема кисты.

• В начальной стадии развития киста (или кистогранулема) протекает бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на ранней стадии можно установить лишь при помощи рентгенограммы, на которой видна ясно очерченная тень очага разрушения костного вещества.

• При объективном обследовании определяется изменение конфигурации альвеолярного отростка и тела челюсти в виде округлого выпячивания, которое, в зависимости от направления роста кисты, может локализоваться с вестибулярной или небной поверхности, а иногда представляется в виде веретенообразного вздутия альвеолярного отростка.

Со временем появляется симптом пергаментного хруста (симптом Рунге-Дюпюитрена) или симптом резиновой или пластмассовой игрушки:при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки. Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результате этого появляется новый симптом – флюктуация (зыбление) содержимого кисты.

На рентгенограмме

• На рентгенограмме челюсти определяется лишенный структуры участок кости, имеющий более или менее четко очерченные границы. Корни соседних зубов оказываются отодвинутыми. Костная граница периодонтальной щели зуба, от которого растет киста, разрушена и потому на рентгенограмме не контурируется.

При пункции кистозной полости (толстой иглой) получают янтарно-светлую жидкость с примесью холестериновых зерен – блесток.

симптомы:

• внешне заметная деформация кости;

• симптом пергаментного хруста, продавливаемой пластмассовой или резиновой игрушки; еще симптом флюктуации;

• наличие специфического пунктата (янтарный цвет, блестки холестерина);

• дивергенция корней зубов.

В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее выраженную боль в области кисты и повышение температуры тела. Если нагноение содержимого кисты переходит в острый остеомиелит челюсти, появляются симптомы этого заболевания.

• Причиной нагноения кисты и обострения воспалительного процесса в ее стенке является инфекция в канале того гангренозного зуба, вокруг корня которого образовалась киста, отделенная от верхушки корня обычно лишь корневой оболочкой.

• Провоцирующим фактором может послужить удар по зубу, стоматит, гингивит, перелом челюсти, гайморит, оперативное вмешательство на рядом расположенных участках кости, попытка врача лечить гангренозный зуб, у верхушки которого образовалась киста.

Лечение радикулярных кист:

Цистэктомия:

• Предусматривает удаление всей оболочки кисты.

• Показания:

1. Киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия.

• 2. Киста, небольших размеров в пределах 1-2 зубов.

• 3. Киста в области верхней челюсти, прилегающая в верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее, без признаков воспаления.

• 4. Киста челюсти в области участков не имеющих зубов, при сохранении костных стенок в области края нижней челюсти, дна полости носа.

• Подготовка к операции: необходимо депульпировать и запломбировать фосфат-цементом каналы корней зубов, находящихся в полости кисты. Судьба зубов решается с помощью электроодонтометрии. Пломбируются каналы корней с некротизированной пульпой, а также «живые» зубы, корни которых проецируются в полость кисты.

Техника операции:

• Техника операции:

• 1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза должны перекрывать на 0,5-1 см границы костных краев отверстия.

• 3. Трепанация кости до полного обнажения стенки и кисты.

• 4. Удаление оболочки кисты.

• 5. Резекция верхушек корней зубов, локализующихся в пределах кисты, до уровня костных стенок полости или их удаление.

• 7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута, фиксация его швами

• Гистологическое исследование каждой удаленной кистозной оболочки строго обязательно.

Цистотомия

• Цистотомия

• - предусматривает удаление только передней стенки кисты. При этом киста превращается в полость, сообщающуюся с полостью рта.

• Показания:

• 1. Киста, локализующаяся в области 3 и более интактных зубов.

• 2. Киста значительных размеров при разрушенных костных стенках верхнечелюстной пазухи, дна носового хода.

• 3. Корневая киста у детей, при которой операция позволяет сохранить зачатки постоянных зубов.

• Подготовка: пломбирование канала только причинного зуба

Техника операции.

• Техника операции.

• 1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза не должны перекрывать границы костных краев отверстия.

• 2. Отслоение слизисто-надкостничного лоскута.

• 3. Трепанация кости до обнажения передней стенки кисты.

• 4. Удаление передней стенки оболочки кисты.

• 5. Резекция верхушек корней или удаление « причинного» зуба.

• 6. Промывание костной полости антисептическими растворами, гемостаз.

• 7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута в полость кисы и фиксация к оставшейся ее оболочке путем плотного заполнения образовавшейся полости иодоформенной турундой.

• В послеоперационном периоде костная полость постепенно уменьшается. Необходимо 1-2 раза в неделю промывать костную полость и менять турунды.

Ороназальная цистэктомия

• Ороназальная цистэктомия

• Операция применяется при кисте, проникающей в верхнечелюстную пазуху. При проведении операции осуществляется соединение верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщение образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом.

• Показания:

• · отсутствие зубов в пределах кисты

• · включение 1-2 зубов в зону кисты.

• Техника операции:

• 1. Обезболивание

• 2. Рассечение тканей до кости разрезом на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При одномоментном удалении причинного зуба трапециевидный разрез проходит через лунку зуба.

• 3. Вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи, обнажение кисты.

• 4. Удаление оболочки кисты, резекция обнаженных верхушек корней зубов.

• 5. Удаление из пазухи только полипозно измененных участков слизистой оболочки, создание соустья с нижним носовым ходом.

• 6. Ушивание раны в преддверии полости рта.

• В результате операции нижний отдел образованной полости оказывается с оголенными костными стенками, которые впоследствии гранулируют, рубцуются и частично эпителизируются.

Ороназальная цистотомия.

• Ороназальная цистотомия.

• Показания:

• · наличие большого количества интактных зубов, обращенных в полость кисты;

• · наличие сопутствующих заболеваний.

• Особенности операции:

• 1. Удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты.

• 2. Не проводится резекция верхушек корней интактных зубов.

• 3. В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном кистозной оболочкой, быстро эпителизируется.

• По сравнению с ороназальной цистэктомией цистотомия является операцией менее травматичной, но нерадикальной.

Пластическая цисэктомия

• Пластическая цисэктомия

• Показания:

• · нагноившаяся киста, при отсутствии гарантии первичного заживления раны;

• · может быть исходом цистэктомии, осложнившейся нагноением.

• Особенности операции:

• Оболочка кисты удаляется полностью, однако рана не ушивается, а образующуюся полость тампонируют йодоформной марлей.

Двухэтапная операция.

• Двухэтапная операция.

• Показания:

• · обширные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия (зубосодержащая и кератокиста), способные к рецидивированию и перерождению;

• · радикулярные кисты верхней челюсти, сопровождающиеся разрушением костного дна полости носа;

• · радикулярные кисты нижней челюсти, занимающие ее тело и ветвь.

• Особенности операции:

• 1-ый этап - декомпрессионная операция.

• На продолжительный период создается сообщение с полостью рта по типу цистотомии, достаточное для осуществления оттока из кистозной полости, но не большого диаметра.

• 2-ой этап – цистэктомия. Производится в среднем через 1-1,5 года.

– корневая киста от временного зуба, содержащая зачаток постоянного зуба. Механизм ее возникновения на первых порах ничем не отличается от патогенеза корневой кисты. Однако далее при постепенном росте кисты оболочка ее охватывает и смешает зачаток постоянного зуба. Зубосодержащие кисты бывают только у детей, только от временных зубов и не дистальнее 5 временного зуба. Диагностируются чаще в возрасте 7-10 лет. Клинически не отличается от корневой кисты. Рентгенологически определяется очаг деструкции округлой формы, связанный с корнем временного зуба. Коронка, как правило, включена в кистозную полость, а корень расположен за пределами кисты.

Фолликулярные кисты:

являются результатом порока развития зубообразовательного эпителия (кистовидного перерождения тканей фолликула). Этим, очевидно, объясняется то обстоятельство, что в тесной связи с собственно фолликулярной кистой всегда находится нормальный, или рудиментарный, или сверхкомплексный зуб, полностью либо частично закончивший свое развитие. Этот зуб располагается в толще челюсти, то есть всегда оказывается еще непрорезавшимся.

Диагноз основывается на следующих признаках: медленное, безболезненное возникновение и увеличение асимметрии тела челюсти или альвеолярного отростка, наличие связи кисты с аномалией прорезывания зуба; отсутствие, как правило, гангренозных зубов, с которыми можно было бы связать происхождение кисты; наличие весьма характерной рентгенографической картины: резко очерченного овального или округлого дефекта костного вещества, погружение коронковой части непрорезавшегося зуба в костный дефект или полное расположение его в зоне дефекта кости. Характерной особенностью является отсутствие компактной стенки фолликула зуба, а также дистопия, смещение и поворот зуба или его зачатка. Пункция кисты дает прозрачную жидкость янтарного цвета с примесью кристаллов холестерина.

• Лечение. Применяют метод цистэктомии. При прорастании кисты в полость верхнечелюстной пазухи производится цистэктомия наряду с ревизией верхнечелюстной пазухи.

Ретромолярные (парадентальные) кисты:

К ретромолярным кистам относятся такие кистозные «новообразования», которые локализуются обычно в области угла нижней челюсти, сразу же позади нижнего зуба мудрости. Происхождение их связано с хроническим воспалительным процессом в околозубных тканях, который возникает в связи с затрудненным прорезыванием зуба мудрости. Это приводит к кистозному превращению воспалительных разрастаний покровного эпителия под навесом (капюшоном) мягких тканей над прорезывающимся зубом.

• Рентгенологически определяется участок разрежения полулунной формы, расположенный в области непрорезавшегося зуба.

• Лечение хирургическое: удаление ретинированного зуба, цистэктомия.

Первичные одонтогенные (кератокисты) кисты:

У этой группы одонтогенных кистозных образований отсутствует прямая анатомо-топографическая связь с прорезавшимися зубами, или зубными зачатками. Характер микроскопического строения и некоторые особенности клинико-рентгенологических проявлений этих кист дают возможность рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия сверхкомплектного зачатка, так как эпителий и другие и другие ткани зачатка зуба расходуются на формирование собственно кисты. В этой кисте зуба нет. Окончательный диагноз можно ставить, основываясь на данные гистологического исследования материала биопсии. Рентгенологически определяется очаг деструкции овальной формы с четкими фестончатыми краями.

• Лечение первичных кист должно быть радикальным – проведение цистэктомии.

Киста прорезывания:

Появление кисты связано с прорезыванием зуба. Встречается в детском возрасте. Ребенок жалуется на наличие образования на альвеолярном отростке на месте отсутствующего постоянного или временного зуба. Клинически: образование округлой формы, мягкое, безболезненное, синюшного цвета, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Может пальпироваться прорезывающийся зуб. Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани с четкими границами вокруг коронки прорезывающегося зуба.

• 
  Приведено с некоторыми сокращениями

  Все типы костных опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных, могут встречаться в нижней челюсти. Практически же в подавляющем большинстве злокачественные опухоли нижней челюсти являются вторичными, т. е. первичный очаг опухолевого роста находится вне челюсти.

  Первичные опухоли нижней челюсти могут быть как эпителиальной, так и соединительнотканной природы. Такие опухоли, как фиброма, остеома, хондрома, гигантоклеточная опухоль, фибросаркома, остеогенная саркома, хондросаркома, саркома Юинга и плазмоцитома, которые могут встречаться в нижней челюсти, по своей природе, клинике и лечению мало отличаются от идентичных опухолей скелета. Поэтому описание их в этой главе не дается (см. опухоли костей).

  Эпулид

  Под термином «эпулид» (наддесник) до последнего времени объединяли истинные опухоли и воспалительно-гиперпластические процессы. В последнее время из группы этих патологических процессов выделена истинная доброкачественная опухоль, развивающаяся из перидонта или стенки альвеол и альвеолярного отростка. Развивается чаще всего у людей в возрасте 10-30 лет. У женщин эпулиды встречаются более часто, чем у мужчин. Высказывается мнение о связи эпулидов с хроническими раздражениями острыми краями корней зубов и коронок, разрушенных кариесом зубов и плохо стабилизированными зубными протезами.

  Патологическая анатомия . Эпулид представляет собой разрастание мягких тканей десны, покрытое слизистой оболочкой, размерами от вишневой косточки и больше, плотной или мягковатой консистенции, часто с изъязвлением на поверхности. При микроскопическом исследовании различают фиброзный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулиды.

  Клиника . Располагается эпулид либо в области десневого сосочка, либо в иных участках десны, поблизости от ее края в виде округлого образования буро-коричневого цвета. Основание эпулида широкое. Болевые ощущения отсутствуют. Почти всегда имеется раздвигание ближайших зубов. При повреждении опухоли бывают сильные кровотечения. Повторяющиеся кровотечения иногда являются единственным симптомом, беспокоящим больных. Быстрота роста эпулида различна: иногда увеличение его протекает месяцами, годами, но нередко развивается и в течение нескольких недель. В литературе не имеется описания случаев малигнизации эпулида.

  Диагностика . Эпулиды имеют характерную клиническую картину. Кроме того, правильной диагностике помогает рентгенологическое исследование. На рентгенограмме в пораженной кости имеется четко очерченный очаг лизиса округлой или овальной формы с поперечно идущими трабекулами. Имеется вздутие кости, истончение кортикального слоя без прорыва опухоли в окружающие ткани.

  Дифференциальная диагностика проводится с десневыми полипами (ложные эпулиды), полипами пульпы зуба, гигантоклеточными и другими опухолями. В трудных для диагностики случаях истинная природа заболевания выясняется после гистологического исследования.

  Лечение . В связи с тем, что нерадикальное удаление опухоли всегда ведет к рецидиву, показана резекция альвеолярного отростка с удалением одного или двух зубов. Производится удаление единым блоком эпулида с костью, десной и зубами. Полученный дефект выполняется йодоформными тампонами. Лучевые методы лечения неэффективны.

  Прогноз . Прогноз хороший. Правильно выполненное оперативное вмешательство дает стойкое излечение.

  Адамантинома

  Синонимы: амелобластома, адамантиновая эпителиома. Адамантинома - доброкачественная опухоль, происходящая из зубного зачатка на различных стадиях его развития (из остатков зубной пластинки или из эмалиевого органа). Эти опухоли встречаются нечасто. В 80-85% случаев поражают нижнюю челюсть. Встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Наибольшее количество больных наблюдается в возрасте 20-40 лет. Этиология и предрасполагающие моменты неизвестны.

  Патологическая анатомия . Различают солидную и кистозную формы адамантиномы. Солидная адамантинома представляет узел плотноватой или мягкой консистенции, бело-сероватого или буроватого цвета с зернистой поверхностью. Микроскопически опухоль состоит из характерных эпителиальных тяжей или округлых комплексов, по периферии которых располагаются в один ряд высокие цилиндрические клетки.

  Кистозная адамантинома состоит из нескольких сообщающихся между собой кист, заполненных светлой или буроватой жидкостью или коллоидными массами. Микроскопически стенки кист выстланы цилиндрическим эпителием. В перегородках между ними могут наблюдаться тяжи эпителиальных клеток. В строме опухоли бывают отложения солей извести и участки костной ткани. Иногда наблюдается злокачественное переоождение адамантином.

  Клиника . Медленно и безболезненно развивается деформация и утолщение челюсти на небольшом участке (чаше всего в заднем отделе нижней челюсти). С течением времени развивается деформация лица, расстройство движений в челюстном суставе, нарушение акта глотания и дыхания, появляются боли и кровотечения из язвы десны над опухолью. В случае малигнизации ускоряется темп роста опухоли, возможно прорастание ее в верхнюю челюсть и в глазницу с последующей слепотой. Злокачественная форма адамантиномы метастазирует лимфогенным путем.

  Диагностика . Помимо характерной клинической картины, основанием для подтверждения диагноза адамантиномы являются биопсия очага поражения и данные рентгенологического исследования. На рентгенограмме обнаруживаются весьма типичные признаки: видна центрально расположенная хорошо отграниченная моно- или поликистозная тень, кость вздута, отсутствует реакция надкостницы. Дифференциальная диагностика проводится с кистами, эпулидом, гигантоклеточной опухолью и фиброзной дисплазией.

  Лечение . Методом выбора лечения является резекция поваженного участка кости. Оперативные вмешательства типа энуклеации опухоли и выскабливания являются нерадикальными, всегда сопровождаются рецидивом и приводят к ускорению роста опухоли. Лучевые методы лечения неэффективны.

  Прогноз . Своевременно и правильно выполненное оперативное вмешательство приводит к излечению с хорошим функциональным и косметическим результатом. Нерадикальные операции ускоряют темп роста опухоли и могут привести к ее малигнизации.

  Рак нижней челюсти

  Рак нижней челюсти встречается в 2-3 раза реже рака верхней челюсти. Наиболее часто заболевание наблюдается у мужчин в возрасте 40-60 лет; следует заметить, что заболевание чаще возникает у мужчин, чем у женщин. В возникновении рака нижней челюсти несомненную роль играют такие раздражающие моменты, как неправильно сделанные зубные протезы, большие отложения зубного камня при гингивитах, при альвеолярной пиорее, плохой уход за полостью рта, большое количество неудаленных, разрушенных кариесом зубов и др.

  Патологическая анатомия . Первичный рак нижней челюсти чаше всего исходит из эпителиальных элементов, расположенных в глубине костного вешествя (остатки гертвиговской мембраны), и носит название центрального рака. По гистологическому строению относится к плоскоклеточному раку с ороговением или без ороговения.

  Клиника . Различают первичные раки нижней челюсти и вторичные. Приблизительно в 50% случаев первичный очаг ракового поражения исходит из слизистой оболочки рта и вторично переходит на нижнюю челюсть. Первичные раки, исходящие из тканей самой челюсти, встречаются примерно в трети всех случаев В 15- 20% случаев локализацию первичного очага определить трудно. Постоянными симптомами первичного центрального рака являются расшатанность зубов и не имеющие видимых причин стреляющие боли по ходу нижнечелюстного нерва или боли, подобные болям при пульпите.

  В течение длительного времени болезнь протекает скрыто, и первые проявления ее, на которые больной обращает внимание, соответствуют стадиям весьма распространенного процесса. Позднее распространение рака в сторону дна полости рта или, наоборот, в сторону подбородка проявляется в виде опухолевого инфильтрата, вызывающего заметную деформацию лица.

  Наиболее часто поражается задний отдел челюсти, откуда процесс с большой быстротой распространяется в височную область, на восходящую ветвь нижней челюсти, к околоушной слюнной железе, в подчелюстную область, в область шеи и дна полости рта. Наиболее характерным является лимфогенное метастазирование в лимфатические узлы подчелюстной области и шеи. Метастазы во внутренние органы (печень, позвоночник и т. д.) наблюдаются глазным образом в поздних стадиях болезни.

  Диагностика . Центральная форма рака нижней челюсти, к сожалению, в ранних стадиях распознается трудно. Эти больные в связи с болями, как правило, обращаются к зубным врачам. Необходимо чаше производить соскобы и гистологическое исследование с поверхности удаленных зубов при их расшатывании, в особенности если причина этой расшатанности оставалась невыясненной. Следует подвергать микроскопическому исследованию все удаляемые новообразования, даже если макроскопически они не вызывают подозрений в смысле злокачественности.

  Особую ценность для ранней диагностики представляет рентгенологический метод исследования. Наиболее целесообразно производить внутриротовьте снимки. На рентгенограммах выявляются следующие изменения: раздражение кости, неясность, размытость пораженного участка кости, расширение периодонтальных пространств и разрушение кортикальной пластинки стенки альвеолы с обширной деструкцией губчатого вещества по окружности. Невыпавшие зубы, будучи погружены в массу опухолевой ткани, удерживаются остатками связочного аппарата.

  Во всех сомнительных случаях целесообразно производить биопсию или цитологическое исследование пунктата из очага поражения. Дифференциальная диагностика проводится с кистами, остеомиелитом, актиномикозом и другими доброкачественными и злокачественными опухолями, которые могут располагаться в нижней челюсти.

  Лечение . В настоящее время ведущим и наиболее эффективным при лечении рака нижней челюсти является комбинированный метод. Он слагается из предоперационной телегамматерапии с последующей резекцией нижней челюсти.

  Проведению лучевого лечения предшествует санация полости рта. Для профилактики осложнений облучение рекомендуется проводить на фоне антибактериальной терапии. Облучение проводится ежедневно с двух полей. Разовая доза 200-300 r, суммарная доза 5000-6000 r. Через 2-4 недели по окончании лучевой терапии, после снижения реактивных явлений на коже и в полости рта, делают операцию. Чаще всего производят частичную резекцию и половинное вычленение нижней челюсти. Единым блоком вместе с резецируемой костью удаляют лимфатические узлы и подчелюстную слюнную железу. Операцию начинают с перевязки наружной сонной артерии на протяжении. После резекции нижней челюсти большое значение имеет фиксация в правильном положении остатков челюсти. Для этого применяются различные способы: наружный внеротовой, надзубные проволочные алюминиевые шины, шины из каучука и из пластмассы и др.

  В последние годы широко применяется метод одномоментной пластики дефекта костным аутотрансплантатом, взятым из ребра или большеберцовой кости. У больных, не подлежащих хирургическому лечению, рекомендуется проводить лучевую терапию с предварительной перевязкой наружных сонных артерий, благодаря чему удается повысить общую дозу излучения.

  Прогноз . Достоверных сведений об отдаленных результатах лечения первичного рака нижней челюсти не имеется. Опубликованные в литературе по этому вопросу данные весьма противоречивы. Однако же имеется единодушное мнение о том, что результаты лечения этой формы рака значительно хуже, чем рака верхней челюсти. Наиболее верными, по-видимому, являются цифры 5-летнего излечения в 20-25% случаев.

  Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с пороком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Эта группа новообразований относится к органоспецифическим.

  Классификация (И.И.Ермолаев, 1964).

  I. Одонтогенные образования эпителиальной природы.

  1. Адамантиномы (амелобластомы).

  2. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубосодержащая, парадентальная.

  3. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания.

  4. Одонтогенные раки.

  II. Одонтогенные образования соединительно-тканной природы: одонтогенная фиброма, цементома, одонтогенная саркома.

  III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительно-тканной (смешанной) природы:

  · Мягкие одонтомы.

  · Твердые обызвествленные одонтомы

  АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА)

  Адамантинома - опухоль из клеток – предшественников эмали в эмбриональном периоде.

  Встречается адамантинома преимущественно у больных в возрасте от 21 до 40 лет, однако может быть у новорожденных и стариков. Поражает главным образом женщин.

  Локализуется чаще на нижней челюсти в области угла и ветви ее, реже – тела челюсти; чаще всего развивается в области нижних зубов мудрости.

  Клиника. Больные обращаются с жалобами на внезапно замеченную ими (или окружающими) асимметрию лица.

  Симптомы адамантиномы:

  1. Ноющая тупая боль в челюстях и зубах, которая в прошлом приводила больного (не раз уже) к мысли о необходимости удалить интактные зубы.

  2. Периодически наблюдающиеся на пораженной стороне явления периостита или флегмонозного воспаления.

  3. Свищи на слизистой оболочке рта с гнойным отделяемым.

  4. Длительно незаживающие после удаления зубов раны, из которых выделяется мутная жидкость.

  5. При опухолях, достигших больших размеров, больные жалуются на затруднение функции жевания, речи и даже дыхания.

  Объективно: в ранних стадиях отмечается веретенообразное вздутие тела челюсти; при этом опухоль представляется гладкой или слегка неровной – бугристой, плотной (костной) консистенции. Кожные покровы над опухолью в цвете не изменены, собираются в складку; иногда несколько бледноваты. Позднее появляются признаки кистозного новообразования: очаги пергаментного хруста, флюктуация; кожа над опухолью истончается, бледнеет, появляется видимая сосудистая сеть, она трудно собирается в складку. Со временем кожа истончается и даже может доходить до изъязвления над местами наиболее выраженных костных выпячиваний. Регионарные лимфоузлы не увеличены при том условии, если содержимое кистозных полостей еще не нагноилось и к опухолевому процессу не присоединилось воспаление кости. Зубы в области опухоли обычно достаточно устойчивы, но могут быть и несколько расшатаны (при наличии хронического воспалительного фона). Слизистая оболочка десны нормальной окраски или цианотична.

  Рентгенографические данные разнообразны. Важнейшей рентгенологической чертой адамантином является различная степень прозрачности полостей.

  Для гистологического строения адамантином характерно отсутствие четких границ опухоли, наличие отростков и выступов, инфильтрирующих окружающие ткани. Этим определяется необходимость радикального удаления опухоли, отступая от рентгенографически определяемых ее очертаний.

  Лечение адамантином должно быть радикальным во избежание рецидивов, которые увеличивают угрозу малигнизации.

  Методы оперативного лечения:

  I. Экономная резекция по П.В.Наумову (1965). Применяется при небольших участках поражения.

  Этапы операции:

  · разрезы тканей со стороны кожи лица и полости рта, обеспечивающие широкий обзор операционного поля;

  · удаление опухоли одним блоком или по частям под контролем глаза;

  · обработка краев костного изъяна челюсти кусачками и долотом с захватом здоровых тканей не менее чем на 1 см во все стороны от границ видимого расположения опухоли;

  · заполнение изъяна челюстной кости жевательной мышцей на питающей ножке;

  · послойное наложение швов на края операционной раны.

  II. Резекция или экзартикуляция челюсти с одномоментной аутоостеопластикой показана при обширном поражении челюстной кости. Если адамантинома проросла в околочелюстные ткани, субпериостальная резекция недопустима. Нужно удалить и прилежащие пораженные ткани. Дефект замещается участком ребра или гребешком подвздошной кости.

  III. Реплантационная остеопластика. После удаления опухолевого участка кости, проводят его проваривание, а затем моделирование по размеру дефекта.

  ОДОНТОМА

  Одонтома - одонтогенная опухоль смешанной природы, состоящая из тканей зуба. В основе образования одонтом лежат нарушения процессов формирования зуба. Они возникают в период формирования постоянных зубов. В детском возрасте они локализуются чаще всего в области клыков и премоляров. Выделяют мягкую и твердую одонтому. Однако в последнее время многие авторы считают, что мягкой одонтомы нет, а есть особая, специфическая форма амелобластомы.

  Одонтома твердая (обызвествленная). Различают 3 основные группы твердой одонтомы: простую, сложную и составную. Простая одонтома образуется из ткани 1-го зуба. Сложная одонтома возникает из нескольких зубов. При этом зубные ткани представлены в отдельности. Составная одонтома состоит из конгломерата мелких рудиментарных зубов или зубоподобных образований. Простые одонтомы могут быть полными (состоят из всего зубного зачатка) и неполными (состоят из части зачатка).

  Диагноз устанавливается чаще всего в период прорезывания постоянных зубов. Наблюдается нарушение прорезывания постоянных зубов, утолщение альвеолярного отростка и тела челюсти, смещение имеющихся зубов. Локализуется преимущественно в области резцов, клыков и премоляров верхней челюсти. Растет опухоль медленно, безболезненно. Твердая одонтома часто диагностируется в результате ее инфицирования. В этих случаях имеются признаки острого или хронического воспаления (отек, гиперемия, свищи), что имитирует остеомиелит челюсти, затрудненное прорезывание зуба.

  Рентгенологическая картина. При сложной одонтоме определяются множественные зубоподобные образования с четкими контурами в виде «тутовой ягоды». По периферии опухоли видна полоска разрежения (оболочка опухоли). Одонтома смещает рядом расположенные зачатки зубов. При простой одонтоме на рентгенограмме определяется тень отдельного порочно развитого зуба или зубоподобного образования (недоразвитый, деформированный зуб), соотношение эмали и дентина, в котором хаотично. Рентгенологическая плотность опухоли соответствует плотности тканей зуба.

  Лечение твердой одонтомы хирургическое. Операция заключается в полном удалении опухоли и ее оболочки. Ложе опухоли выскабливают для профилактики рецидива. Нередко требуется «выпиливание», «выдалбливание» опухоли из костной ткани. По возможности следует сохранить зачатки рядом расположенных зубов и ретинированные сформированные постоянные зубы. Доступ может быть как внеротовым, так и внутриротовым.

  Не подлежат удалению полностью обызвествленные, зрелые образования, закончившие биологический цикл развития и не вызывающие воспалительных заболеваний и функциональных нарушений.

  Одонтома мягкая (амелобластическая фиброма), клинически по своему течению напоминает амелобластому. Однако наблюдается чаще в период формирования зубов. По мере роста опухоли кость вздувается, а затем разрушается кортикальная пластинка челюсти, и опухоль прорастает в мягкие ткани. Выбухающая опухолевая ткань имеет темный цвет. Опухоль эластичная, кровоточит и может изъязвляться. Зубы подвижны и смещены. Гистологически определяются эпителиальные разрастания и нежноволокнистая соединительная ткань в виде тяжей. В опухоли иногда располагается не полностью сформированный постоянный зуб. Течение опухоли обычно доброкачественное, однако в ряде случаев выявляются признаки инфильтративного роста (прорастание в мягкие ткани, изъязвление).

  Рентгенологическая картина опухоли напоминает амелобластому: истончение коркового вещества, несколько кистоподобных участков просветления. В костных полостях могут быть зубы и зачатки зубов. Границы опухоли четкие.

  Лечение мягкой одонтомы хирургическое - резекция челюсти в пределах здоровых тканей для профилактики ее рецидива. Выскабливание опухоли до здоровой кости может вести к рецидивированию и даже малигнизации.

  ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА

  Одонтогенная фиброма состоит из зрелой соединительнотканной массы опухоли, содержащей остатки одонтогенного зубообразующего эпителия. Источник одонтогенной фибромы - соединительная ткань зубного зачатка Рост опухоли медленный, безболезненный. Специфических клинических проявлений, кроме деформации челюсти, опухоль не имеет. Рентгенологически определяются очаги резорбции костной ткани в виде поликистозных образований с достаточно четкими границами. На фоне очагов разрежения костной ткани встречаются плотные зубоподобные конгломераты. Отмечается ретенция прилегающих зубов. Диагностика одонтогенной фибромы затруднительна и возможна лишь при гистологическом исследовании образования.

  Лечение одонтогенной фибромы хирургическое - экскохлеация (выскабливание) опухоли до здоровой кости, а при больших размерах опухоли - резекция челюсти с одномоментной костной пластикой.

  ЦЕМЕНТОМА

  Цементома - одонтогенная опухоль соединительнотканного происхождения, основным и характерным элементом которой является грубоволокнистая ткань, сходная с цементом.

  Цементомы наблюдаются преимущественно у женщин и локализуются на нижней челюсти в области ее тела и угла. Развиваются вокруг корней зуба. Ведущим симптомом цементомы является боль, которая возникает во время приема пищи и разговора. При пальпации все больные отмечают боль. Болевые ощущения возникают в тех случаях, когда кортикальный слой челюсти истончается и отдельные участки опухоли оказывают давление на надкостницу челюсти.

  В некоторых случаях цементома выходит за пределы надкостницы и слизистой оболочки, как бы прорезываясь в полость рта и образуя перфорационное отверстие, через которое легко проникает инфекция.

  На рентгенограмме определяется овальная, круглая или бесформенная, почти однородная тень в области корня зуба. В других случаях вместо тени может определяться зона просветления (минус ткань), на фоне которой видны несколько мелких плотных теней неправильной формы.

  Лечение цементом только хирургическое. Проводится операция - блоковая резекция челюсти в пределах здоровых тканей вместе с зубами. Операция показана при наличии боли, прогрессивного роста цементомы, хронического воспаления вокруг нее, назревающей угрозы патологического перелома челюсти, функциональных и косметических нарушений.

  Во время операции удаляется зуб, спаянный с цементомой.

  КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

  Кисты челюстей – доброкачественные полостные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов.

  Выделяют:

  1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубосодержащая, парадентальная.

  2. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания.

  РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА

  Встречаются в 95% случаев всех кистозных образований челюстей. Предрасполагающие факторы развития радикулярных кист – воспалительный процесс в периодонте, травмы зубов.

  Кистообразование происходит из эпителиальных элементов в основном под влиянием раздражающего воздействия воспалительного процесса в периодонте.

  Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток: под влиянием химического и механического раздражения продуктами воспаления эпителиальные элементы в периодонте разрастаются и размножаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно наполняются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. Это приводит к увеличению объема кисты.

  В начальной стадии развития киста (или кистогранулема) протекает бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на ранней стадии можно установить лишь при помощи рентгенограммы, на которой видна ясно очерченная тень очага разрушения костного вещества.

  При объективном обследовании определяется изменение конфигурации альвеолярного отростка и тела челюсти в виде округлого выпячивания, которое, в зависимости от направления роста кисты, может локализоваться с вестибулярной или небной поверхности, а иногда представляется в виде веретенообразного вздутия альвеолярного отростка.

  Со временем появляется симптом пергаментного хруста (симптом Рунге-Дюпюитрена) или симптом резиновой или пластмассовой игрушки (Ю.И. Бернадский, 1966): при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки. Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результате этого появляется новый симптом – флюктуация (зыбление) содержимого кисты.

  На рентгенограмме челюсти определяется лишенный структуры участок кости, имеющий более или менее четко очерченные границы. Корни соседних зубов оказываются отодвинутыми. Костная граница периодонтальной щели зуба, от которого растет киста, разрушена и потому на рентгенограмме не контурируется.

  При пункции кистозной полости (толстой иглой) получают янтарно-светлую жидкость с примесью холестериновых зерен – блесток.

  Таким образом, для развившейся радикулярной кисты характерными будут следующие основные симптомы: внешне заметная деформация кости; позже – симптом пергаментного хруста, продавливаемой пластмассовой или резиновой игрушки; еще позже – симптом флюктуации; наличие специфического пунктата (янтарный цвет, блестки холестерина); дивергенция корней зубов.

  В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее выраженную боль в области кисты и повышение температуры тела. Если нагноение содержимого кисты переходит в острый остеомиелит челюсти, появляются симптомы этого заболевания.

  Причиной нагноения кисты и обострения воспалительного процесса в ее стенке является инфекция в канале того гангренозного зуба, вокруг корня которого образовалась киста, отделенная от верхушки корня обычно лишь корневой оболочкой.

  Провоцирующим фактором может послужить удар по зубу, стоматит, гингивит, перелом челюсти, гайморит, оперативное вмешательство на рядом расположенных участках кости, попытка врача лечить гангренозный зуб, у верхушки которого образовалась киста.

  Лечение радикулярных кист – хирургическое.

  Проводится два вида операций: цистэктомия и цистотомия.

  Цистэктомия (Парч – I)

  Предусматривает удаление всей оболочки кисты.

  Показания:

  1. Киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия.

  2. Киста, небольших размеров в пределах 1-2 зубов.

  3. Киста в области верхней челюсти, прилегающая в верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее, без признаков воспаления.

  4. Киста челюсти в области участков не имеющих зубов, при сохранении костных стенок в области края нижней челюсти, дна полости носа.

  Подготовка к операции :необходимо депульпировать и запломбировать фосфат-цементом каналы корней зубов, находящихся в полости кисты. Судьба зубов решается с помощью электроодонтометрии. Пломбируются каналы корней с некротизированной пульпой, а также «живые» зубы, корни которых проецируются в полость кисты.

  Обезболивание: проводниковая анестезия в сочетании с нейролептаналгезией. По показаниям - общее обезболивание

  Техника операции:

  1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза должны перекрывать на 0,5-1 см границы костных краев отверстия.

  3. Трепанация кости до полного обнажения стенки и кисты.

  4. Удаление оболочки кисты.

  5. Резекция верхушек корней зубов, локализующихся в пределах кисты, до уровня костных стенок полости или их удаление.

  7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута, фиксация его швами

  Гистологическое исследование каждой удаленной кистозной оболочки строго обязательно.

  Цистотомия(Парч II) - предусматривает удаление только передней стенки кисты. При этом киста превращается в полость, сообщающуюся с полостью рта.

  Показания:

  1. Киста, локализующаяся в области 3 и более интактных зубов.

  2. Киста значительных размеров при разрушенных костных стенках верхнечелюстной пазухи, дна носового хода.

  3. Корневая киста у детей, при которой операция позволяет сохранить зачатки постоянных зубов.

  Подготовка: пломбирование канала только причинного зуба

  Техника операции.

  1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза не должны перекрывать границы костных краев отверстия.

  2. Отслоение слизисто-надкостничного лоскута.

  3. Трепанация кости до обнажения передней стенки кисты.

  4. Удаление передней стенки оболочки кисты.

  5. Резекция верхушек корней или удаление « причинного» зуба.

  6. Промывание костной полости антисептическими растворами, гемостаз.

  7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута в полость кисы и фиксация к оставшейся ее оболочке путем плотного заполнения образовавшейся полости иодоформенной турундой.

  В послеоперационном периоде костная полость постепенно уменьшается. Необходимо 1-2 раза в неделю промывать костную полость и менять турунды.

  Ороназальная цистэктомия

  Операция применяется при кисте, проникающей в верхнечелюстную пазуху. При проведении операции осуществляется соединение верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и сообщение образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом.

  Показания:

  · отсутствие зубов в пределах кисты

  · включение 1-2 зубов в зону кисты.

  Техника операции:

  1. Обезболивание

  2. Рассечение тканей до кости разрезом на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При одномоментном удалении причинного зуба трапециевидный разрез проходит через лунку зуба.

  3. Вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи, обнажение кисты.

  4. Удаление оболочки кисты, резекция обнаженных верхушек корней зубов.

  5. Удаление из пазухи только полипозно измененных участков слизистой оболочки, создание соустья с нижним носовым ходом.

  6. Ушивание раны в преддверии полости рта.

  В результате операции нижний отдел образованной полости оказывается с оголенными костными стенками, которые впоследствии гранулируют, рубцуются и частично эпителизируются.

  Ороназальная цистотомия.

  Показания:

  · наличие большого количества интактных зубов, обращенных в полость кисты;

  · наличие сопутствующих заболеваний.

  Особенности операции:

  1. Удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты.

  2. Не проводится резекция верхушек корней интактных зубов.

  3. В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном кистозной оболочкой, быстро эпителизируется.

  По сравнению с ороназальной цистэктомией цистотомия является операцией менее травматичной, но нерадикальной.

  Пластическая цисэктомия

  Показания:

  · нагноившаяся киста, при отсутствии гарантии первичного заживления раны;

  · может быть исходом цистэктомии, осложнившейся нагноением.

  Особенности операции:

  1. Оболочка кисты удаляется полностью, однако рана не ушивается, а образующуюся полость тампонируют йодоформной марлей.

  Двухэтапная операция.

  Показания:

  · обширные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия (зубосодержащая и кератокиста), способные к рецидивированию и перерождению;

  · радикулярные кисты верхней челюсти, сопровождающиеся разрушением костного дна полости носа;

  · радикулярные кисты нижней челюсти, занимающие ее тело и ветвь.

  Особенности операции:

  1-ый этап - декомпрессионная операция.

  На продолжительный период создается сообщение с полостью рта по типу цистотомии, достаточное для осуществления оттока из кистозной полости, но не большого диаметра.

  2-ой этап – цистэктомия. Производится в среднем через 1-1,5 года.

  Преимущества операции:

  · является сберегающей нетравматичной,

  · проведение возможно в амбулаторных условиях,

  · приводит к полному излечению больного.

  Зубосодержащая киста – корневая киста от временного зуба, содержащая зачаток постоянного зуба. Механизм ее возникновения на первых порах ничем не отличается от патогенеза корневой кисты. Однако далее при постепенном росте кисты оболочка ее охватывает и смешает зачаток постоянного зуба. Зубосодержащие кисты бывают только у детей, только от временных зубов и не дистальнее 5 временного зуба. Диагностируются чаще в возрасте 7-10 лет. Клинически не отличается от корневой кисты. Рентгенологически определяется очаг деструкции округлой формы, связанный с корнем временного зуба. Коронка, как правило, включена в кистозную полость, а корень расположен за пределами кисты.

  Фолликулярные кисты являются результатом порока развития зубообразовательного эпителия (кистовидного перерождения тканей фолликула). Этим, очевидно, объясняется то обстоятельство, что в тесной связи с собственно фолликулярной кистой всегда находится нормальный, или рудиментарный, или сверхкомплексный зуб, полностью либо частично закончивший свое развитие. Этот зуб располагается в толще челюсти, то есть всегда оказывается еще непрорезавшимся.

  Диагноз основывается на следующих признаках: медленное, безболезненное возникновение и увеличение асимметрии тела челюсти или альвеолярного отростка, наличие связи кисты с аномалией прорезывания зуба; отсутствие, как правило, гангренозных зубов, с которыми можно было бы связать происхождение кисты; наличие весьма характерной рентгенографической картины: резко очерченного овального или округлого дефекта костного вещества, погружение коронковой части непрорезавшегося зуба в костный дефект или полное расположение его в зоне дефекта кости. Характерной особенностью является отсутствие компактной стенки фолликула зуба, а также дистопия, смещение и поворот зуба или его зачатка. Пункция кисты дает прозрачную жидкость янтарного цвета с примесью кристаллов холестерина.

  Лечение. Применяют метод цистэктомии. При прорастании кисты в полость верхнечелюстной пазухи производится цистэктомия наряду с ревизией верхнечелюстной пазухи.

  Ретромолярные (парадентальные) кисты. К ретромолярным кистам относятся такие кистозные «новообразования», которые локализуются обычно в области угла нижней челюсти, сразу же позади нижнего зуба мудрости. Происхождение их связано с хроническим воспалительным процессом в околозубных тканях, который возникает в связи с затрудненным прорезыванием зуба мудрости. Это приводит к кистозному превращению воспалительных разрастаний покровного эпителия под навесом (капюшоном) мягких тканей над прорезывающимся зубом.

  Рентгенологически определяется участок разрежения полулунной формы, расположенный в области непрорезавшегося зуба.

  Лечение хирургическое: удаление ретинированного зуба, цистэктомия.

  Первичные одонтогенные (кератокисты) кисты.

  У этой группы одонтогенных кистозных образований отсутствует прямая анатомо-топографическая связь с прорезавшимися зубами, или зубными зачатками. Характер микроскопического строения и некоторые особенности клинико-рентгенологических проявлений этих кист дают возможность рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия сверхкомплектного зачатка, так как эпителий и другие и другие ткани зачатка зуба расходуются на формирование собственно кисты. В этой кисте зуба нет. Окончательный диагноз можно ставить, основываясь на данные гистологического исследования материала биопсии. Рентгенологически определяется очаг деструкции овальной формы с четкими фестончатыми краями.

  Лечение первичных кист должно быть радикальным – проведение цистэктомии.

  Резидуальная киста – радикулярная киста, сохранившаяся в кости после удаления зуба.

  Киста прорезывания. Появление кисты связано с прорезыванием зуба. Встречается в детском возрасте. Ребенок жалуется на наличие образования на альвеолярном отростке на месте отсутствующего постоянного или временного зуба. Клинически: образование округлой формы, мягкое, безболезненное, синюшного цвета, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Может пальпироваться прорезывающийся зуб. Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани с четкими границами вокруг коронки прорезывающегося зуба. Лечение: цистотомия.

  НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ.

  Возникают в результате порока развития челюстей.

  Глобуло-максиллярная киста . Возникает из остатков эпителия на месте срастания межчелюстной кости и верхней челюсти (фиссуральная киста). Клинически обнаруживается между резцом и клыком верхней челюсти. В отличие от корневой кисты зубы интактные. Может отмечаться дивергенция корней. Может воспаляться. Лечение: цистэктомия.

  Киста резцового канала . Возникает их эпителиальных остатков носо- небного канала. Растет медленно. Выбухание определяется в переднем отделе твердого неба по средней линии. Резцы на верхней челюсти интактные. Может воспаляться. Лечение: цистэктомия.

  Десневая киста. Наблюдается у маленьких детей до прорезывания зубов. Возникает из эпителиальных элементов «желез» Серра. Определяется как эпителиальные жемчужины из-за характерной клинической картины. Локализуется на альвеолярном отростке в виде округлого белесоватого образования размером с рисовое или просяное зерно. Пальпация безболезненна. Лечение – удаление новообразования. Некоторые авторы считают, что на самостоятельно исчезает после прорезывания зубов.

  Носогубная киста. Локализуется на альвеолярном отростке у основания крыла носа. Крыло носа приподнято. Лечение: цистэктомия.

  ЭПУЛИД (НАДДЕСНЕВИК)

  Эпулид - новообразование, локализующееся на десне. Дослов-ный русский перевод этого слова – «наддесневик».

  Источником роста эпулидов обычно является периодонт, чем и определяется тот факт, что на беззубой челюсти эпулиды практически не развиваются. Однако возможно произрастание эпулида, особенно – гигантоклеточного из эндоста и периоста челюсти.

  Все виды наддесневых эпулидов подразделяются на:

  · гигантоклеточные, которые относятся к периферической форме остеобластокластом;

  · банальные, то есть не опухолевой, а воспалительной или же нейро-эндокринной природы, к которым относят фиброзные и ангиоматозные эпулиды.

  Предрасполагающим фактором для разрастания эпулида является травма десневого края нерационально изготовленным протезом или пищевыми массами (при аномалийном расположении зубов), а также беременность. Под влиянием беременности эпулиды начинают быстрее расти. Кроме того, во время беременности они особенно часто рецидивируют.

  В соответствии со структурой консистенции эпулида может быть мягкой (ангиоматозная форма) или твердой (преобладание фиброзных элементов), а цвет красный, светло-красный, иногда – бурый, синюшный, гигантоклеточный.

  Опухоль всегда покрыта неизъязвленным эпителием; если же она ущемляется и травмируется между зубами-антагонистами, то изъязвляется и покрывается грязно-серым налетом.

  Ангиоматозный эпулис представляется как разрастание мягких тканей десны ярко-красного цвета с цианотичным оттенком, мягко-эластической консистнции. Характерная особенность – кровотечение, возникающее при малейшей травме. Поверхность опухоли мелкобугристая.

  Фиброзный эпулис - образование плотно-эластической консистенции, округлой формы безболезненное при пальпации. Поверхность образования гладкая или бугристая.

  При небольших размерах эпулида устойчивость рядом расположенных зубов не нарушается.

  По мере увеличения размеров эпулида и прорастания ножки его в толщу альвеол соседних зубов они постепенно расшатываются.

  Ренттгенологические изменения: разрежение костной структуры в зоне роста эпулиса.

  Лечение эпулидов хирургическое. Удалять необходимо не только сам эпулид, но и его основу – ножку, глубоко уходящую в альвеолярный отросток, а также зуб, из периодонта которого развился эпулис.

  В случае небольших банальных эпулидов, когда на рентгенограмме еще не определяется очаг остеопороза альвеолярного гребня, можно не прибегать к удалению зубов и ограничиться удалением только опухоли с последующим выскабливанием кровоточащей зоны (основания ножки эпулида) небольшой хирургической ложкой, стоматологическим экскаватором или же фрезами, приводимыми в движение бормашиной. После этого костная рана подлежит обработке 96% спиртом, электрокоагулятором или пиоцидом.

  Во время такого вмешательства возможно некоторое оголение одной из поверхностей шейки или корня зуба. Рану закрывают мобилизированным слизисто-периостальным лоскутом десны. Необходимо в послеоперационном периоде принять меры для устранения в оголенных корнях болевых ощущений (если они возникли) путем обработки обнаженных участков известными анальгезирующими пастами.

  Если эпулид имеет широкое основание и вызвал расшатанность 2-3 зубов, нужно думать о гигантоклеточном эпулиде, то есть периферической форме остеобластомы, это требует от хирурга радикального удаления всей опухоли в пределах здоровых тканей.

  Профилактика эпулидов вытекает из патогенетических факторов: необходимо устранять раздражения десен, особенно у беременных.

  
  

  ©2015-2019 сайт
  Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
  Дата создания страницы: 2016-03-24

  К неостеогенной группе опухолей челюстей относят: гемангиомы, гемангиоэндотелиомы, фибромы, неврофибромы, нерволеммомы, миксомы, хондромы. В разряд неостеогенных опухолеподобных образований можно отнести холестеатому.

  ГЕМАНГИОМА

  Изолированные гемангиомы челюстей встречаются сравнительно редко. Чаще имеет место сочетание гемангиомы мягких тканей лица или полости рта с гемангиомой челюсти. В таких случаях слизистая оболочка десен и неба бывает ярко-красного или сине-багрового цвета, что облегчает постановку диагноза.

  Значительно труднее установить диагноз гемангиомы челюсти в тех случаях, когда окружающие мягкие ткани не вовлечены в поражение. Такие изолированные гемангиомы челюстей могут проявляться повышенной «беспричинной» кровоточивостью десен, при лечении пульпитов и периодонтитов возникает упорная кровоточивость из корневых каналов.

  Серьезным осложнением является мощное артериальное кровотечение из гемангиомы челюсти в том случае, когда поставлен неправильный диагноз (остеобластокластома, остеодисплазия, остеофиброма и т.п.) и производится биопсия или удаление расположенного в зоне гемангиомы резко расшатанного зуба. Такое внезапно возникшеекровотечение может оказался смертельным, особенно в случае возникновения его в условиях поликлиники, на приеме у неопытного врача.

  Клиника зависит от локализации, степени распространения опухоли и ее гистологического строения. Гемангиома челюсти может быть ограниченной и распространенной, капиллярной и кавернозной. Распространяясь накортикальную часть челюсти, она может обусловить симптом целлулоидной игрушки или симптом флюктуации, разрушение альвеолярного отростка и связанное с этим прогрессивное усиление симптома расшатанности зубов, вздутия кости. Прорастая из надкостницы в слизистую оболочку десны, гемангиома челюсти становится заметной по своему синюшному цвету; зубы при этом едва удерживаются в мягких тканях.

  На рентгенограмме гемангиома челюсти проявляется вздутием кости, мелко - или среднеячеистым рисунком, иногда имеют место периостальные наслоения.

  Диагностика гемангиом челюстей представляет значительные трудности тогда, когда отсутствуют жалобы на кровоточивость десен и опухоль не приблизилась к слизистой оболочке десны.

  Дифференцировать гемангиому необходимо от остеобластокластомы, адамантиномы, миксомы.

  Пункция гемангиомы почти всегда является достаточным ориентиром. Однако отсутствие крови в шприце еще не дает полного основания отвергнуть диагноз гемангиомы.

  Решившись на взятие кусочка подозреваемой гемангиомы, хирург должен быть готов к тому, что во время биопсии появится сильное кровотечение, которое необходимо будет срочно остановить и произвести восполнение кровопотери.

  Ангиография позволяет установить источник гемангиомы, а также обширность ее распространения к основанию черепа при локализации на верхней челюсти.

  Лечение . Небольшие костные гемангиомы можно излечить повторными инъекциями в опухоль1-2 мл 95% этилового спирта или 2% раствора салициловой кислоты на 80% спирте, раствора хининагидрохлорида с уретаном и др.

  Обширные гемангиомы челюсти обычно подвергаются хирургическому лечению. Если гемангиома локализуется на верхней челюсти, производят резекцию ее. При локализациигемангиомы в толще тела нижней челюсти можно произвести (через экстраоральный доступ) резекцию наружной кортикальной пластинки челюсти, затампонировать дно костной раны лоскутом жевательной мышцы.

  Еще до начала операции необходимо в гемостатических целях произвести двустороннюю перевязку наружных сонных артерий, а во время операции следить за адекватным восполнением кровопотери.

  ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА

  Опухоль исходит из эндотелия кровеносных сосудов челюсти. По степени зрелости занимает промежуточное положение между гемангиомой и гемангиоскаркомой.

  Клиника . Наблюдается главным образом у детей. Отличается от ангиом более быстрым ростом с инфильтрацией и прорастанием в окружающие ткани; чаще вызывает кровотечение и изъязвления слизистого покрова десны. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

  Лечение. Глубокая рентгенотерапия с последующим радикальным удалением опухоли в пределахздоровых тканей.

  ФИБРОМА

  Фибромы челюстей встречаются у 2% больных, госпитализированных в челюстно-лицевую клинику по поводу первичных опухолей и опухолеподобных образований челюсти.

  Чаще (в 3 раза) встречаются они у женщин в возрасте 10-60 лет, локализуясь главным образом на нижней челюсти и твердом небе.

  Клиника . Развиваясь вначале медленно и безболезненно, опухоль может быть обнаружена случайно, после появления парестезии губы или незначительной боли в челюсти (результат сдавления нижнечелюстного нерва в канале челюсти).

  Различают три варианта клинического течения фибромы нижней челюсти:

  1.опухоль локализуется в толще кости, благодаря чему кость веретенообразно утолщается; при этом опухольне прорастаетв окружающие ткани;

  2.тело челюсти разрушается опухолью, локализующейся на внутренней поверхности ее и в толще мягких тканей дна полости рта;

  3.опухоль исходит из небных отростков верхней челюсти и выпячивается над поверхностью твердого неба.

  Рентгенологически при наличии внутричелюстной фибромы определяется четко очерченный, округлый или овальный очаг разрушения. Если имеется петрифицирующая фиброма, на рентгенограмме определяются плотные участки, а при наличии миксоматозных включений видны очаги разрежения.

  Лечение: хирургическое удаление.

  НЕЙРОФИБРОМА (НЕВРИЛЕММОМА)

  Нейрофиброма развиваетсяна нижней челюсти из заложенного здесь нижнелуночкового нерва, а на верхней челюсти - из разветвлений верхнелуночкового нерва. Опухоль может достигать размеров сливы; постепенно нарастающие боли сменяются парестезией или анестезией половины нижней губы или соответствующих зубов верхней челюсти.

  Клиническая картина не имеет специфическихсимптомов, поэтому диагноз устанавливается только после операции при гистологическом исследовании.

  Лечение: хирургическое.

  МИКСОМА

  Миксома занимает промежуточное место между новообразованиями из волокнистой соединительной ткани и опухолями из хряща, кости и жира.

  В челюстных костях встречается редко в возрасте от 14 до 30 лет. Локализуется главным образом в передне-боковом отделе нижней челюсти и боковом отделе верхней челюсти. Нередко сочетаются с другими опухолями, потому приобретает двойное название - миксохондрома, фибромиксома, микролипома, микросаркома и др.

  Миксома растет из-под надкостницы, из слизистых сумок вблизи сустава, слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

  Растет медленно, безболезненно, прорастая в окружающую кость в виде бухтообразных углублений. Достигнув значительных размеров, она приводит к деформации челюсти в виде плотного безболезненного гладкого выпячивания. Врастая в альвеолярный отросток, вызывает смещение зубов в деформацию зубного ряда; локализуясь в области ветви челюсти, может симулировать болезнь околоушной слюнной железы или жевательной мышцы (киста, миома).

  Рентгенографическая картина довольно типичная на фоне разрежения костной ткани видны четко определяемыеячейки; опухоль не имеет четких границ и пограничного склероза кости; отмечается тенденция вызывать рассасывание корней зубов.

  Окончательный диагноз устанавливается обычно на основании пункции или гистологического исследования.

  Лечение хирургическое. Оперативное вмешательство заключается в удалении опухоли в пределах заведомо здоровой кости.

  ХОНДРОМА

  Хондромы челюстей встречаются редко, чаще у женщин.

  Локализуется хондрома обычно в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва, реже встречается в области суставного и альвеолярного отростков нижней челюсти.

  Экхондрома проявляется в форме круглой или овальной плотной, а иногда - плотно-эластичной опухоли. Поверхность ее может быть гладкой или дольчатой и бугристой.

  Опухоль имеет широкое основание, располагается на вестибулярной поверхности верхней челюсти или охватывает в виде седла ее альвеолярный отросток с обеих сторон. Верхняя губа при этом приподнята и оттеснена вперед; ротовая щель при большой экхондроме может не смыкаться. Слизистая оболочка,покрывающая опухоль, анемична. Опухоль безболезненна, спаяна с костью, возможно прорастание ее в носовую полость, верхнечелюстную пазуху и орбиту, в связи с чем отмечается иногда невралгическая боль и парестезии.

  Рентгенографическая картина: на передней стенке верхней челюсти определяется образование, внутри которого - участки обызвествления.

  Экхондромы, особенно обызвествленные во многих местах, Очень склонны к рецидивам после операций.

  Энхондромы локализуются как в верхней, так и в нижней челюсти. Растет опухоль обычно медленно (до 20-40 лет), ничем не проявляя себя. Первыми признаками бывают: боль, подвижность и смещение зубов в зоне опухоли. Затем появляется выпячивание - плотное, неподвижное, спаянное с костью, часто болезненное при пальпации, иногда с симптомом пергаментного хруста.

  Рентгенографически выглядит как киста, в которую обращены рассасывающиеся корни зубов. В других случаях убыль костного вещества почти не улавливается, так как опухоль обызвествлена или оссифицирована.

  Окончательный диагноз устанавливается на основе патогистологического исследования.

  Лечение - радикальное удаление методом экономной (возможно - частичной) резекции челюсти, но в пределах явно здоровых тканей. После нерадикального удаления возможны рецидивы с перерождением опухоли в хондросаркому.

  ХОЛЕСТЕАТОМА

  Холестеатома челюсти - это опухолеподобное образование, содержащее роговые массы и кристаллы холестерина. Развиваются холестеатомы в результате дизонтогенеза (истинные, или врожденные, холестеатомы) либо вследствие травматического или другого хронического воспалительного процесса (ложные холестеатомы).

  Опухоль обычно локализуется в зоне формирования среднего уха и верхнечелюстных пазух.

  Виды холестеатом челюстей:

  1. Эпидермоид, не содержащий зуба.

  2. Околозубная (фолликулярная киста), окружающая коронку непрорезавшегося зуба, но содержащая холестеатомные массы. Внутри холестеатомной полости всегда содержится масса, имеющая перламутровый, напоминающий жемчуг, блеск (этот блеск быстро исчезает под влиянием контакта ее с внешней средой). Жемчужный блеск холестеатомы обусловлен наличием в ней концентрически наслоенных друг на друга клеточных агрегатовиз ороговевшего эпителия.

  Клиника . Холестеатома челюстей почти ничем не отличается от одонтогенных кист, а иногда может напоминать 2-3-камерную кистозную адамантиному. Поэтому точный диагноз холестеатомы обычно устанавливается лишь на основаниисовокупности рентгено-графических и гистологических исследований.

  В пунктате можно обнаружить, в частности, до 160-180 мг % холестерина.

  Лечение состоит в полной экстирпации холестеатомной кистыили цистомии. Предпочтительно произвести экстирпацию и заполнитькостную полость алло- или ксенотрансплантатом из губчатой части костной ткани.

  Тот врач, который хотя бы один раз в своей практике встретился с больным, у которого он диагностировал новообразование нижней челюсти, неминуемо задумается над тем, сколько неясного в диагностике и особенно в лечении опухолей этой локализации. Ведь в нижней челюсти могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли, причем соединительнотканного и эпителиального происхождения: фиброма, хондрома, остеома, гигантоклеточная опухоль, адамантинома, смешанная опухоль, рак, саркома и др.

  Статистические сведения о них крайне бедны и обычно объединяются со сведениями об опухолях верхней челюсти. По данным многих авторов, среди доброкачественных неодонтогенных опухолей челюстно-лицевой области наиболее часто встречаются остеобластокластомы (20,7%). Среди группы доброкачественных одонтогенных новообразований чаще всего наблюдаются эпулиды (примерно 60%). Реже встречаются адамантиномы (1,5-2%) и одонтомы.

  В практике онкологической клиники обычно первичные опухоли нижней челюсти встречаются редко, чаще наблюдаются вторичные новообразования. В наш институт с первичными опухолями нижней челюсти за 17 лет обратилось 59 больных. Прорастание злокачественных опухолей окружающих тканей (рак губ, языка, дна полости рта, слюнных желез и т. д.) в нижнюю челюсть и метастазы в нее рака других органов наблюдались у 210 больных. Эти наблюдения и легли в основу содержания настоящей статьи.

  Фиброма, хондрома, остеома, остеоид-остеома, миксома, гемангиома и другие доброкачественные опухоли нижней челюсти встречаются редко. Гистологическое строение их такое же, как при локализации в трубчатых и плоских костях. Принципы лечения мало отличаются от описанных при адамантиноме .

  В нижней челюсти очень редко встречаются твердые одонтомы, состоящие из тканей одного или нескольких зубов и располагающиеся внутри кости. Одонтома в переводе с греческого языка означает «опухоль, состоящая из зубов». Крайне редко встречаются цементомы - новообразования из цементной ткани.

  Отдельно нужно сказать о часто встречающихся в нижней челюсти гигантоклеточных опухолях, которые бывают центральными (внутрикостными) и периферическими (гигантоклеточный эпулис). Природа их точно не установлена. Одни авторы считают их опухолевым процессом, другие - регенерационно-воспалительным процессом или проявлением локализованной фиброзной остеодистрофии.

  Центральные гигантоклеточные опухоли наблюдаются чаще у женщин, развиваются преимущественно в горизонтальной ветви нижней челюсти, чаще слева, 60% больных приходится на возраст от 10 до 30 лет. Рентгенологически определяются деструктивные изменения кости с крупноячеистым рисунком. Различаются ячеистые, кистозные и литические формы гигантоклеточных опухолей, отличающиеся быстротой роста и характером разрушения кости. Наиболее быстрый рост наблюдается при литической форме.

  Лечение внутрикостной гигантоклеточной опухоли должно осуществляться оперативным путем с учетом размеров и формы новообразования. При ячеистых и кистозных формах следует удалять опухоль и выскабливать граничащие с ней поверхности кости. При больших поражениях иногда показана резекция кости. Наиболее эффективной операцией при литической форме является резекция пораженных участков кости. При противопоказаниях к хирургическому лечению следует провести лучевую терапию, с помощью которой иногда достигается излечение.

  Гигантоклеточный эпулис (наддесник) наблюдается чаще у людей 30-40 лет и тоже чаще у женщин. Развитию эпулиса часто предшествуют длительные раздражения острыми краями зубов, коронок и протезов. Сверху эпулис покрыт слизистой оболочкой. Консистенция его плотная или мягкая. Иногда опухоль достигает больших размеров. По гистологическому строению следует различать фиброзный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Располагается эта опухоль на десне и представляет собой безболезненные округлые образования бурого цвета, часто с участками изъязвления. Нередко гигантоклеточные эпулисы кровоточат. Темп развития их бывает различный. Случаев превращения эпулиса в саркому не описано, инфильтрирующего роста не наблюдается. В связи с тем, что эпулис развивается из периодонта или окружающей кости (стенки альвеолы или альвеолярного отростка), лечение должно заключаться в резекции альвеолярного отростка вместе с одним или двумя зубами. В образовавшийся дефект вводят йодоформный тампон, укрепляемый пластиной или назубной проволочной шиной. С успехом может быть использована электрокоагуляция шаровидным наконечником диатермического аппарата. При этом нужно во время электрокоагуляции производить охлаждение окружающих эпулис тканей холодным физиологическим раствором.

  Некоторые вопросы пластики нижней челюсти. При хирургическом лечении доброкачественных новообразований нижней челюсти нередко приходится осуществлять резекцию ее или половинное вычленение (реже экзартикуляцию). В результате образуется костный дефект и возникает новая проблема: чем и как его восполнить. Исследования в этом направлении продолжаются, предложено много методов. Приступать к лечению больного с опухолью нижней челюсти может только тот хирург, который владеет основными приемами пластической хирургии. Поэтому в общем плане лечения такого больного должны быть тщательно продуманы показания и противопоказания к тому или иному методу пластики нижней челюсти, техника ее осуществления. Это особенно важно подчеркнуть, так как надежным способом костной пластики нижней челюсти мы пока не располагаем.

  Среди предложенных методов пластики нижней челюсти можно назвать: 1) аутотрансплантацию, 2) гомотрансплантацию, 3) гетеротрансплантацию и 4) аллопластику. Большинство хирургов считают, что дефекты нижней челюсти лучше всего замещать собственной костью, взятой из ребра или гребня подвздошной кости. Мы придерживаемся того же мнения, однако считаем целесообразным изучать и другие методы пластики. Указанная операция продолжается дольше и при ней возможны осложнения в связи с вмешательством на ребре или подвздошной кости - это отрицательные моменты. Когда аутоостеопластику по тем или иным показаниям приходится осуществлять спустя много времени после резекции нижней челюсти, получить хорошие анатомические, функциональные и косметические результаты обычно не удается.

  В настоящее время почти все хирурги считают, что после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественной опухоли образовавшийся дефект следует восстановить одномоментно. Это хорошо показано в докторских диссертациях П. В. Наумова и Н. А. Плотникова, хотя впервые первичные костные пластики нижней челюсти произведены в нашей стране Н. И. Бутиковой в 1951 г. и П. В. Наумовым в 1952 г. Опыт показывает, что успех первичной ауктопластики нижней челюсти зависит от многих факторов. Главные из них следующие: взятие и формирование костного трансплантата, резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей, подготовка ложа и замещение костного дефекта подготовленным костным трансплантатом, иммобилизация нижней челюсти и правильный послеоперационный уход. При удалении доброкачественной опухоли резекцию нижней челюсти нужно стремиться делать без иссечения окружающих тканей, лучше поднадкостнично, иссекая надкостницу только при вовлечении ее в процесс. Если образовалось сообщение между полостью рта и костной раной, следует сразу же разобщить их наложением швов на слизистую оболочку и обработать костную рану антибиотиками. Костный трансплантат тщательно фиксируется современными костными швами и закрывается мягкими тканями. Для иммобилизации нижней челюсти вполне достаточны внутриротовые шины.

  В понятие правильного послеоперационного ухода входит тщательный туалет полости рта и своевременное удаление фиксирующих аппаратов. Если со стороны полости рта обнажается участок костного трансплантата, последний следует прикрыть тампоном и так вести до образования грануляционной ткани. При нагноении раны торопиться с удалением трансплантата не нужно - необходимо усилить противовоспалительное лечение. По истечении 5 недель можно разрешить производить легкие жевательные движения. До 5 недель этого не следует делать, тем более прекращать фиксацию концов нижней челюсти, так как в это время кровеносные сосуды не окрепли, костный трансплантат хрупкий. Судить о регенерации и образовании костных мозолей, а также снимать фиксирующие устройства следует под контролем рентгенологического исследования. Наименьший срок фиксации нижней челюсти 2-3 месяца.

  Осуществление одномоментно резекции челюсти и ее аутоостеопластики у ослабленного больного значительно увеличивает риск операции. Представляет интерес предложение Ю. И. Вернадского и написанное им с соавторами методическое письмо о способе субпериостальной резекции с одномоментной реплантацией пораженной части челюсти. Резецированная часть челюсти подвергается кипячению в физиологическом растворе в течение 30 минут. После кипячения и моделирования костного реплантата его ставят на прежнее место и закрепляют полиамидной нитью. Затем осуществляют межчелюстную фиксацию на 2-3 месяца. Авторы обращают внимание на особенности подготовки к операции, техники операции, послеоперационного лечения и ухода, а также на возможные осложнения и их профилактику. Ю. И. Вернадским оперировано 9 больных в возрасте от 13 до 34 лет (5 мужчин и 4 женщины) по поводу адамантиномы (7), рецидивирующей остеобластокластомы и фиброзной дисплазии. Отмечаются хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения.

  Описанный метод аутотрансплантации подвергается экспериментальному и клиническому изучению в клинике челюстно-лицевой хирургии в Омске (М. Г. Антропова), где по поводу доброкачественных опухолей нижней челюсти оперировано 5 больных в возрасте 18-35 лет. Послеоперационный период в основном протекал гладко, отдаленные результаты исчисляются небольшими сроками - от полугода до полутора лет. Исследования продолжаются. В настоящее время можно сказать только одно: субпериостальная резекция с одномоментной реплантацией проваренной пораженной части нижней челюсти показана при весьма небольших доброкачественных новообразованиях (адамантинома, остеобластокластома).