Аппендицит история. Острый аппендицит: история заболевания и первые симптомы

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Н.БУРДЕНКО» МИНЗДРАВА РФ

(ГБОУ ВПО «ВГМУ им. Н.Н.Бурденко»)

кафедра детской хирургии

История болезни

Ф.И.О. курируемого больного: Купитман Иван

Диагноз: острый флегманозный аппендицит

Преподаватель

Выполнил

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Группа крови, резус-фактор: A(II) Rh(+)

Ф.И.О. больного: Купитман Иван

Пол: мужской

Возраст: 15 лет

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Клинический диагноз основной: острый флегмонозный аппендицит

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения: нет.

Название операции: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости

Обезболивание: в/в тиопентал натрия (общая анестезия)

Послеоперационные осложнения: нет

Исход болезни – выздоровление

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

На постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,4°С.

ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)

В 8 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа (интенсивные постоянные боли в правой подвздошной области). Дома принимал препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратились за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего был направлен в больницу.

При обследовании обьективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые, температура 37,4°С. Пульс 106 удара в минуту. АД 150/80 мм.рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. Выполнены общий развернутый анализ крови. С диагнозом: острый аппендицит больной госпитализирован в хирургическое отделение. В экстренном порядке выполнена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости. На фоне проведения антибактериальной, симтоматической терапии состояние больного улучшилось: купирован болевой синдром, температура тела нормализовалась. В настоящее время больной находится на стационарном лечении.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: незначительные боли в области швов.

ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО).

Родился в г. Воронеж третьимпо счету ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает.Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное. Вредные привычки:нет. Аллергический анамнез благополучный.

(ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ).

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звёздочек», рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Отёков нет.

Дыхательная система.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны. Эпигастральный угол составляет 90°. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания — 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечнососудистая система.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-85 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. АД 115/80 мм.рт.ст.,

Система органов пищеварения.

Аппетит в норме. Вкусовые ощущения не изменены. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета без видимых примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр живота: При осмотре живот обычной формы, симметричный, не вздут.

Не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. В подвздошной области имеется послеоперационная рана, на которую наложена асептическая повязка, следов крови нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация живота: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, урчание отсутствует. В правой подвздошной области отмечается нерезкая болезненность. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии — 7 см; по правой среднеключичной линии — 7 см; по левой реберной дуге — 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.

Селезенка: При пальпации селезенка не определяется.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Почки не пальпируются.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общительный, адекватный, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.

Status localis :

Живот округлой формы, симметричный, не вздут. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Отмечается отставание правой половины живота в дыхательных движениях, отмечается болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга положительные.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с

пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости,

органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки,

с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли

появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,

локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»

напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также

появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,

доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не

наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой

подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая

болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.

Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной

полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не

определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить

свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в

первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела

больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение

температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо

определяется на обширном участке эпигастральной области и правого

подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в

правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с

характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной

рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.

Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел

абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом

Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные

симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так

же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего

больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при

остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая

высокая была 37,2оС).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как

правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень

интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность,

выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная,

некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все

вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного

больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-

позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично

для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет

у данного больного.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда

причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.

Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и

симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют

малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы

кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и

газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке

выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в

животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть

больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет

избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз

губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные

схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного

больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной

пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей

болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения

брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При

гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество

лейкоцитов.

Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.

Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактора):

Развернутый анализ крови

Гемоглобин 124 г/л

Эритроциты 3,96*10 12 /л

Лейкоциты 17,3*10 9 /л

э-1, б-1, п/я – 4, с/я – 73, л – 12, м – 9.

СОЭ – 16 мм/ч

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Группа крови: A(II) Rh(+)

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,3°С, анамнеза заболевания (В 8 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа. Дома принимал препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратились за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего был направлен в ГКБ №1)

Локального статуса: язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. И изменений в данных лабораторных исследований: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.Можно поставить диагноз: острый аппендицит.

Показания к операции:

Наличие у больного острого аппендицита является показанием к экстренной операции.

Планируется аппендэктомия под общей анестезией – в/в тиопентал натрия. Противопоказаний нет. Согласие больного на операцию получено.

Протокол операции:

Операция: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

Под общей анестезией, после обработки операционного поля раствором антисептика дважды, в правой подвздошной области из доступа Волковича-Дьяконова брюшная полость вскрыта послойно. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен. Червеобразный отросток перевязан у основания, брыжейка отростка взята на зажим, отсечена, прошита, перевязана. Культя червеобразного отростка погружена в кисетный и «Z» швы. Осмотрена подвздошная кишка на дивертикул Меккеля — нет. Брюшная полость ревизована на гемостаз и инородные тела. В малый таз введен трубчатый ирригатор. Рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка.

Макропрепарат: червеобразный отросток размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен, у верхушки наложения фибрина. Отправлен на гистологическое исследование.

Послеоперационный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.

Результаты гистологического исследования

В препарате – червеобразный отросток, дифференцировка слоев затруднена, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки. Патоморфологическая картина соответствует диагнозу: флегмонозный аппендицит.

Обоснование окончательного клинического диагноза:

На основании клиники заболевания у больного, в которой выделены синдромы: болевой, воспалительный, диспептический; положительных аппендикулярных симптомов (Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга), учитывая интраоперационные данные (червеобразный отросток гиперемирован, инфильтрирован, отечен); результаты гистологического исследования (затруднена дифференцировка слоев стенки отростка, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки) можно поставить окончательный клинический диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит

Назначения

1. Общее лечение.
2. Диета №1а
3. Режим стационарный.
4. Антибиотикотерапия (Ampicillini1,0 х 4 раза в/м).
5. Обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия
   (Sol. Ketanov 3% — 2 ml).
6. Местное лечение: ежедневные перевязки, в микроирригатор Sol. Dioxydini1%-10,0
   1 раз в день.

Лечение:

холод на рану обезболивающие: Rp .: Sol. Ketanov 3% — 2 ml D . t . d № 10 in ampul .

1. В/м по 2мл. 2 раза в сутки.

антимикробная терапия:

Rp .: Ampicillini 1,0 D . t . d № 25 S. По 1, 0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.

Этапный эпикриз:

Больной Орешков Д.С 15лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: острый флегмонозный аппендицит. Больнму произведена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости под общим наркозом.

В послеоперационном периоде больной получает противовоспалительную терапию, на фоне которой отмечена положительная динамика.

На вторые сутки удален дренаж из брюшной полости. В настоящее время больной находится на стационарном лечении. Планируется снятие швов на 7-е сутки и выписка под наблюдение хирурга амбулаторно.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

– это острая, реже хроническая форма воспаления придатка слепой кишки – аппендикса (червеобразного отростка). В зависимости от формы может протекать с болями в правой подвздошной области различной выраженности, нарушением пищеварения (тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов), повышенной температурой тела. При распознавании аппендицита опираются на положительные диагностические симптомы (Ситковского, Бартомье - Михельсона, Блюмберга - Щеткина), данные пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования, развернутого клинического анализа крови. Показано хирургическое вмешательство (аппендэктомия).

Причины аппендицита

В возникновении заболевания, как правило, принимает участие полимикробная флора, представленная кишечной палочкой, стафилококками, энтерококками, стрептококками , анаэробами. В стенку аппендикса возбудители попадают энтерогенным путем, т. е. из его просвета.

Условия для развития аппендицита возникают при застое кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие его перегиба, наличия в просвете инородных тел, каловых камней, гиперплазии лимфоидной ткани. Механическая блокада просвета отростка приводит к повышению внутрипросветного давления, расстройству кровообращения в стенке аппендикса, что сопровождается снижением локального иммунитета, активизацией гноеродных бактерий и их внедрением в слизистую оболочку.

Более высокий риск развития аппендицита существует у беременных женщин, что связано с увеличением матки и смещением слепой кишки и червеобразного отростка. Кроме того, предрасполагающими факторами к развитию аппендицита у беременных могут служить запоры, перестройка иммунной системы, изменение кровоснабжения тазовых органов.

Патанатомия

Аппендикс – рудиментарный придаток слепой кишки, имеющий форму узкой вытянутой трубки, дистальный конец которой оканчивается слепо, проксимальный - сообщается с полостью слепой кишки посредством отверстия воронкообразной формы. Стенка червеобразного отростка представлена четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и серозным. Длина отростка составляет от 5 до 15 см, толщина – 7-10 мм. Аппендикс имеет собственную брыжейку, удерживающую его и обеспечивающую относительную подвижность отростка.

Функциональное назначение червеобразного отростка до конца неясно, однако доказано, что аппендикс выполняет секреторную, эндокринную, барьерную функции, а также принимает участие в поддержании микрофлоры кишечника и формировании иммунных реакций.

Классификация

Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов. В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит). Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое. Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной.

Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту . Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит . При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет.

Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита. К осложнениям острого (чаще флегмонозно-язвенного) аппендицита относится перфорация отростка, приводящая к разлитому или отграниченному перитониту (аппендикулярному абсцессу).

Свое своеобразие имеет клиника аппендицита у детей , пожилых людей, беременных, у пациентов с атипичной локализацией червеобразного отростка. У детей раннего возраста при остром аппендиците преобладает общая симптоматика, присущая многим детским инфекциям: фебрильная температура, диарея, многократная рвота. Ребенок становится малоактивным, капризным, вялым; при нарастании болевого синдрома может наблюдаться беспокойное поведение.

У пожилых пациентов клиника аппендицита обычно стерта. Заболевание нередко протекает ареактивно, даже при деструктивных формах аппендицита. Температура тела может не повышаться, боли в гипогастрии выражены незначительно, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины слабые, лейкоцитоз небольшой. У лиц старшего возраста, особенно при наличии пальпируемого инфильтрата в подвздошной области, необходима дифференциальная диагностика аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего требуется проведение колоноскопии или ирригоскопии .

Хронический аппендицит протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении. Для клиники аппендицита характерны симптомы нарушения пищеварения (упорные запоры или поносы), ощущения дискомфорта и тяжести в эпигастральной области. Температура тела в норме, клинические анализы мочи и крови без выраженных изменений. При глубокой пальпации ощущается болезненность в правых отделах живота.

Диагностика

При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании.

Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области) и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки).

В ходе осмотра хирурга проводится пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища. В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов. УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики , острого холецистита и панкреатита , прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулита , ОРВИ , детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

В диагностике хронического аппендицита используются контрастные рентгенологические исследования - рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику, ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.

Лечение аппендицита

Общепринятой тактикой при остром воспалительном процессе является как можно более раннее хирургическое удаление червеобразного отростка. На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом , производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

По мнению хирургов, аппендэктомия при хроническом аппендиците показана, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

Прогноз и профилактика

При своевременной и технически грамотно проведенной операции по поводу аппендицита прогноз благоприятный. Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 недели. Осложнениями аппендэктомии может явиться образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, межкишечного абсцесса, абсцесса дугласова пространства, развитие спаечной непроходимости кишечника. Все эти состояния требуют экстренной повторной госпитализации. Причинами осложнений и летального исхода при аппендиците служат запоздалая госпитализация и несвоевременно выполненное оперативное вмешательство.

Первое описание червеобразного отростка слепой кишки принадлежит итальянскому врачу и анатому Berengario Da Capri (1521), но изображение отростка ясно видно на анатомических рисунках Leonardo Da Vinci, сделанных еще раньше, в 1492 году, не публиковавшихся до конца XVIII столетия . В фундаментальном труде Andreas Vesalius «De tabrica humani corporis» (1543) также имеется изображение аппендикса, не сопровождающееся его описанием .

Германский врач Lorenz Herster в 1711 году опубликовал первое описание случая перфоративного аппендицита с формированием абсцесса. Это наблюдение явилось результатом анатомического вскрытия казненного преступника и не имело каких-либо клинических данных, отражающих течение болезни .

Парижский хирург Mestivier 1759 году сообщил об аутопсии тела 45-летнего мужчины, умершего после вскрытия и дренирования абсцесса правой подвздошной ямки . Он расценил формирование абсцесса, как следствие перфорации аппендикса булавкой. Конечно, хирургическое лечение, заключавшееся во вскрытии абсцессов правой подвздошной ямки, производилось и раньше, о чем можно найти упоминание в трудах Aretaeus Cappodocian более двух тысяч лет назад .

Несмотря на все возрастающее число сообщений о секционных находках омертвевшего червеобразного отростка, его роль в возникновении внутрибрюшных гнойников игнорировалась, а заболевание объяснялось первичным поражением слепой кишки (тифлитом), вследствие ранения инородными телами или пролежня каловыми камнями. Первый, кто предположил целесообразность удаления аппендикса, был французский врач Francois Melier (1827), высказавший суждение о том, что именно отросток является причиной перитонита . Это предложение не было принято во внимание медицинской общественностью того времени, вследствие влияния учения Guillaume Dupuytren об илеоцекальных инфильтратах и гнойниках Дюпюитрен считал причиной этих патологических процессов воспаление слепой кишки [б].

Британские хирурги Bright и Addison в книге «Элементы практической медицины» (1839) подробно описали симптоматику острого аппендицита , считая, что именно он является причиной большинства воспалительных процессов в правой подвздошной ямке, но хирургическое лечение не было рекомендовано . Это вполне объяснимо, так как в эпоху, предшествующую появлению общего обезболивания (W.Marton, 1846) и антисептики (Lister, 18б7), брюшные операции были редки и рассматривались как крайнее средство, польза от которого весьма сомнительна.

Внимание ученых было нацелено на распознавание и лечение абсцессов подвздошной впадины. Н.И.Пирогов детально развил учение о тифлите и перитифлите, указал на различную локализацию гнойников, неодинаковые причины и формы течения . Русские хирурги П.Ю.Неммерт (1850) и П.С.Платонов (1853) внесли существенный вклад в это учение, признавая роль отростка в возникновении перитифлита, а тульский врач Г.Шахтингер прямо указывает на червеобразный отросток как первопричину заболевания . Эту точку зрения высказывали Rokitansky (1842) и Volz (1846) .

Таким образом, медиками разных стран на основе изучения накопленного опыта вскрытия тел умерших от перитонита или подвздошных гнойников, было сделано принципиально важное заключение, что первичным является воспаление червеобразного отростка, а поражение слепой кишки (тифлит) - вторичным. Это в корне меняло представление о лечебной тактике и заложило основы современного учения об остром аппендиците.

В то время как методы наркотизирования были быстро и широко подхвачены, идеи «листеризма» воспринимались довольно медленно, встречая скептическое отношение старых хирургов. Фактически абдоминальная хирургия стала более безопасной и, соответственно, начала интенсивно развиваться только в 70-х годах XIX века. Ведущая роль в этом прогрессе при надлежит хирургам Великобритании, Германии, Франции, Америки и России. Хотя клиническая картина заболевании ярко и детально описывалась в работах терапевтов и хирургов этих стран, сам термин « аппендицит» был впервые предложен американским хирургом, профессором Гарвардского университета Reginald H.Fitz на съезде Американской врачебной ассоциации только в 1886 году . В докладе, озаглавленном «Перфоративное воспаление червеобразного отростка: со специальным рассмотрением его ранней диагностики и лечения» Фитц подчеркнул, что первопричиной гнойников правой подвздошной ямки является аппендикс, отчетливо описал клинику заболевания и, что особенно важно, призвал к хирургическому удалению отростка.

Его выступление оказалось более чем своевременным, так как развитие медицины и, в частности, хирургии позволяло проводить такие операции, а в аудитории присутствовали наиболее выдающиеся врачи и патологи Соединенных Штатов. Первую достоверно известную аппендэктомию выполнил в 1735 году выдающийся врач, основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне королевский хирург Claudius Amyand . Оперируя 11-летнего мальчика по поводу пахово-мошоночной грыжи с наличием в ней кишечного свища, он обнаружил, что причиной фистулы явился перфоративный аппендикс. Отросток и окутывающий его сальник были резецированы, ребенок поправился. Тем не менее, на протяжении веков лечение внутри-брюшных воспалительных процессов, в том числе и перитонитов, находилось в руках терапевтов, было сугубо консервативным и, естественно, мало успешным. Спорадические сообшения об излечении паратифлических абсцессов после их вскрытия не меняли принципиально ситуации. Лечение заключалось в основном в соблюдении покоя, диеты, промывания желудка, клизмах и даче настойки опия, антиперистальтическое и обезболивающее действие которой не столько позволяло локализовать гнойник, сколько давало возможность пациенту спокойно умереть .

Оглядываясь с современных представлений о частоте возникновения, течении и осложнениях острого аппендицита, легко представить, какое огромное число людей скончалось, не имея возможности получить даже простейшее хирургическое пособие. Следы заболевания были обнаружены при исследовании древнегреческих мумий . В 1880 году один из ведущих британских хирургов Lawson Tait успешно выполнил аппендэктомию, удалив гангренозно измененный отросток у 17-летней девушки . В 1883 году канадец Abraham Kronlein удалил воспаленный аппендикс у 12-летнего мальчика .

Оба случая были опубликованы спустя многие годы после их выполнения и потому приоритет этих хирургов не является общепризнанным. Швейцарский хирург Kronlein, ученик Miculicz, по совету последнего в 1885 году успешно выполняет аппендэктомию. В гом же году в Лондоне Charter-Symonds удаляет каловый камень из червеобразного отростка и ушивает перфорацию отростка. Операция была выполнена экстраперитонеальным доступом, что, по-видимому, и обеспечило ее благоприятный исход. Немного позднее, в 1887 году сходную операцию ушивания перфорации отростка с удалением фекалитов проводит американец Н.Sands, учитель Mc.Burney. В 1887 году Th.G.Morton, один из членов-основателей Американской хирургической ассоциации, сообщает об аппендэктомии с одновременным дренированием абсцесса, а E.R.Cutler из Массачусетса производит одну из первых аппендэктомий по поводу неперфоративного аппендицита .

В России профессор А.А.Бобров в 1889 году удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата, а в 1990 году А.А.Троянов выполняет первую аппендэктомию в Обуховской больнице в Санкт-Петербурге . Сам термин «аппендицит» был повсеместно принят, а актуальность и распространенность заболевания вызвали нарастающий поток публикаций, в том числе серию работ Mc.Burney, монографии Ch.Talamon (1892) и Г.И.Барадулина (1903). Персональные статистики хирургов стали исчисляться многими сотнями и тысячами операций . Тогда же Murphy, представив двухтысячный опыт аппендэктомий, одним из первых предложил удалять отросток в отсроченном периоде, после дренирования аппендикулярного абсцесса .

Техника аппендэктомии так и не была окончательно стандартизирована. Был предложен ряд доступов, одни из которых не давали удобной экспозиции, другие вели к денервации мышц и образованию грыж . Одним из наиболее удачных оказался косой переменный разрез Mc.Burney (1894), заключающийся не в пересечении, а в расслоении мышечных массивов без повреждения нервов . Несколько позднее и независимо этот же доступ был предложен русскими хирургами Н.М.Волковичем и П.И.Дьяконовым. А.Е.Rockey и G.G.Davis пропагандировали поперечный доступ с рассечением апоневроза наружней и расщеплением внутренней косых мышц . В обстоятельной книге, посвященной лечению аппендицита Fowler предложил расширение косого доступа за счет рассечения влагалища прямой мышцы , широко применяющийся и поныне.

Не меньшие дебаты вызывал и способ обработки культи отростка. Первоначально отросток просто перевязывался у основания, но случаи послеоперационных осложнений привели к разработке других методов. R.Dawbarn (1895) предложил наложение кисетного шва . В настоящее время лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка применятся у детей и при лапароскопической аппендэктомии.

Однако, наиболее серьезной проблемой оставалась не техника аппендэктомии, а перитонит в различных своих проявлениях. То, что теперь справедливо называют острые хирургические заболевания органов брюшной полости, медицинская традиция на протяжении веков относила к «внутренним болезням», а они находились в ведении терапевтов. Даже в начале XX века больные передавались хирургам чересчур поздно, когда помочь им было практически нельзя. Не только терапевты, но и многие хирурги были склонны лечить больных неосложненным аппендицитом консервативно, вплоть до появления у них выраженных признаков перитонита. Это мнение было распространено среди врачей европейского континента. Многие американские и британские хирурги занимали более активную позицию, высказываясь о необходимости раннего хирургического печении .

Сходное положение наблюдалось в России. На IV съезде Общества русских врачей (1896), I съезде Российских хирургов (1900) такие корифеи хирургии, как профессора А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, В.Г.Цеге-Мантейфель рекомендовали выжидательно-оперативную тактику, хотя решительно высказывались против лечения острого аппендицита терапевтами. В то же время Ф.И.Березкин, В.Ф.Бобров заявили о целесообразности операции в самом начале приступа . Постепенно эта точка зрения приобретала все больше сторонников как в России, так и в Европе . Выдающийся французский хирур Г.Мондор с воистину галльским остроумием и темпераментом пропагандировал возможность своевременной диагностики и необходимость раннего оперативного лечения.

В начале XX века терапевты постепенно отошли от лечения острого аппен дицита, а большинство хирургов, хотя и не сразу, признало необходимость ранней аппендэктомии. Это привело к уменьшению числа случаев разлитого перитонита и существенному снижению летальности при аппендиците . Вместе с тем, операцию считали возможной и показанной только в первые двое суток течения болезни и позднее оперировали лишь при распространившемся перитоните или после полного стихания приступа из опасения оперировать на воспаленных тканях. Зачастую это вело к утере контроля над течением процесса, прогрессированию нагноения и развитию тяжелых, подчас смертельных, осложнений.

Главная опасность заключалась не в хирургическом вмешательстве, а в выжидании и бездействии, иногда гордо именовавшемся «вооруженным наблюдением» . Среди хирургов нарастала неудовлетворенность ограниченностью сроков «раннего» оперативного вмешательства первыми 24-48 часами от начала заболевания и, соответственно, далеко не всегда благополучными исходами процесса. С середины 20-х годов в Московском институте скорой помощи им. Н.В-Склифосовского было введено оперативное лечение острого аппендицита во все сроки заболевания. За этим последовала оживленная многолетняя дискуссия, в которой приняли участие наиболее крупные хирурги того времени. Итогом явилась Всероссийская конференция по острому аппендициту (1933), основное содержание решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и срочно оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования.

Широкое внедрение и реализация этих решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности хирургической службы в Советском Союзе. Так в 1962 году было сделано 1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 11.2% . Однако проблема оставалась и остается далеко от разрешения, так как по данным многих отечественных и зарубежных статистикдо 25-30% больных оперируется поздно, т.е после 24 часов от начала заболевания, главным образом из-за поздней обращаемости за медицинской помощью и диагностических ошибок амбулаторных врачей.

Принцип раннего оперативного лечения острого аппендицита был закреплен в ряде фундаментальных монографий и в решениях III Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов (1967), где записано следующее: «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания» . Подобной тактики придерживалось большинство врачей мира. Вместе с тем, многие проблемы печения острого аппендицита и его осложнений оставались диску-табельными в течение десятилетий. Так МсPherson и Kinmonth в 1945 году доказывали эффективность и безопасность консервативной терапии перфоративного аппендицита с суммарной смертностью 0.8% .

Того же мнения придерживались и другие хирурги рекомендовавшие отсроченную аппендэктомию после стихания воспаления или вообще воздержаться от нее . Ряд исследователей в подобной ситуации считают необходимым выполнять аппендэктомию или только дренировать абсцесс, отложив аппендэктомию на потом . Предлагались и такие неординарные, даже экзотические методы, как илеоцекальная резекция и цекостомия . Практическое воплощение принципа ранней операции при подозрении на острый аппендицит вызывало обеспокоенность и критические замечания по многим причинам .

Сомнения были связаны с тем, что при гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков патоморфологи зачастую не находили признаков не только гнойного, но и вообще, какого-либо воспаления, или они были очень слабо выражены. Число гистологически не подтвержденных диагнозов острого аппендицита достигал 30~б0% и более . Особенно много таких аппендэктомии проводилось у девушек и молодых женщин, что, естественно, послужило поводом заподозрить истинной причиной болевого абдоминального синдрома не аппендицит, а циклические или патологические процессы в гениталиях . Женщины отнюдь не более предрасположены к аппендициту, более того, риск заболеть им в течение жизни составляет у них 6.7% против 8.6% у мужчин . Сам лавинообразный рост аппендэктомий отражал не реальное увеличение частоты заболевания, а скорее опасения хирургов пропустить деструктивную форму аппендицита и некритичное следование девизу: «Сомневаешься - оперируй!».

Так, истинные цифры летальности от острого аппендицита искусственно занижались и тонули в потоке операций по поводу простых или катаральных форм заболевания, что нашло отражение в докладах К.С.Симонянэ, Б.М.Хромова и Л.И. Гарвина, Н.В.Соколова и Т.П.Тихонова на I съезде хирургов РСФСР в 1958 году . Аппендэктомия по поводу простого аппендицита не только не излечивала пациентов от истинного, но прошедшего нераспознанным заболевания (разнообразная патология почек, печени, кишечника, гениталий и др.), но и «награждала» их спаечной болезнью . Тревогу вызывали результаты лечения острого аппендицита у больных преклонного возраста. У них гораздо чаще, чем у молодых развиваются послеоперационные осложнения, в том числе и фатальные . И это при том, что 30-50% удаленных отростков у пожилых людей не носили признаков деструктивного воспаления.

Подвергался сомнению и отвергался не сам постулат раннего оперирования при установленном диагнозе, но доведение его до абсурда из-за не достаточно тщательного обследования и догматической его реализации, исходя из видимой простоты операции и «ненужности» «рудиментарного» органа. Коварство, непредсказуемость клинического течения допускали диагностическую лапаротомию. но только после использования всех средств диагностики, что также было зафиксировано в решениях III Всесоюзной конференции хирургов в Воронеже (1967). Повторная хирургическая санация, инфузионная терапия, комплексная интенсивная терапия включая экстракорпоральную детоксикацию, адекватное применение антибактериальных препаратов привело к снижению смертности при аппендикулярном перитоните . В настоящее время смерть при остром аппендиците доминирует в крайних возрастных группах и среди пациентов с поражениями иммунной системы . Таким образом, проблема заключается не в ревизии принципа ранней и безотлагательной операции при достоверном диагнозе, а в возможно более полном обследовании больного и правильном распознавании заболеваний, протекающих под маской острого аппендицита.

На протяжении многих десятилетий хирурги были вынуждены руководствоваться почти исключительно физикальным обследованием больного, о чем написаны горы литературы Описаны десятки симптомов, большинство из которых не очень ценно и не применяется на практике новыми поколениями хирургов. Некоторую помощь можно получить при исследовании лейкоцитарной формулы и СОЭ. Рентгеновские методы при остром аппендиците практически бесполезны, а попытки найти новые лабораторные критерии оказались громоздки и мало информативны . Вопросы распознавания и лечении острого аппендицита и его осложнений остаются весьма актуальными. По сей день пол, возраст, раса, условия жизни и питания, даже время года и среда обитания существенно отражаются на структуре заболеваемости, которая в свою очередь постоянно меняется . Последние десятилетия характеризуются бурным появлением, развитием и широким внедрением новых диагностических и лечебных методов.

Это особенно ощутимо в неотложной абдоминальной хирургии, где использование эндоскопических, ультразвуковых приборов, компьютерной томографии позволило пересмотреть диагностические алгоритмы, прогнозировать течение процесса, шире применять малоинвазивные, щадящие методы лечения . Внедрение новых высокоинформативных методов в абдоминальной хирургии существенно снизило количество неоправданных операций, связанных с ошибочной трактовкой клинических проявлений.

Особое место в дифференциальной диагностике острого аппендицита занимает лапароскопия. В 1901 году русский акушер-гинеколог Д.О.Отт впервые в мировой практике при помощи зеркал и налобного рефлектора произвел осмотр брюшной полости через разрез заднего свода влагалища. В том же году Kelling сообщил об эндоскопическом исследовании брюшной полости в эксперименте при помощи цистоскопа. Постепенно развиваясь, лапароскопия в течение десятилетий оставалась уделом преимущественно терапевтов-гастроэнтерологов, причем, как ни парадоксально, она считалась противопоказанной у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости .

С появлением новых приборов, оснащенных фиброволоконной оптикой, с середины 60-х годов метод начал внедряться в экстренную хирургию и быстро завоевал популярность . Были детально разработаны методики проведения исследования, семиотика острых заболеваний органов брюшной полости, в том числе и аппендицита, выработаны критерии эндоскопической диагностики . Пионерами в этой области были клиники, руководимые профессорами Ю.Е-Березовым, Г.И. Лукомским, В.С.Савельевым. Лапароскопия позволила быстро, эффективно и безопасно распознавать острый аппендицит в неясных клинических случаях, своевременно выявлять иную, в первую очередь, гинекологическую патологию . Количество «катаральных» аппендицитов, удаленных после лапароскопии снизилось до 2-5%, причем сами авторы и этот небольшой процент связывают с анатомическими или техническими трудностями, возникшими во время исследования, что не позволило визуализировать отросток и полностью исключить деструктивные изменения в нем . В очень многих публикациях прямо говорится об удалении нормального отростка, «негативных аппендэктомиях», как о реальных проблемах хирургии, которые заслуживают особого внимания и могут быть решены с применением новых диагностических методов .

В клиниках, где экстренная лапароскопия внедрена как рутинный круглосуточный метод, а «простой» аппендицит рассматривается как эвфемизм, маскирующий иную патологию, отмечено снижение количества неоправданных аппендэктомий . Возможность не только распознать аппендицит, но и удалить аппендикс через лапароскоп сделала метод еще более привлекательным . Лапароскопия изменила и чисто хирургический подход к лечению аппендицита. В 1982 году германский гинеколог Kurt Semm впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию. Он предостерегал против проведения этого вмешательства при остром аппендиците. Однако предостережение не было принято во внимание и в 1987 году Schreiber сообщил о ряде подобных вмешательств, 24% которых было выполнено по поводу острого аппендицита .

Безусловно большое, но еще довольно ограниченное применение имеет ультразвуковое исследование брюшной полости. Дело в том, что воздух, содержащийся в кишечнике, маскирует глубже л ежащие образования и существенно мешает исследованию. Однако применение специальных датчиков и полипозиционных приемов повышает результативность и диагностическую ценность УЗИ . Для выявления полостных образований, например, абсцедирующих форм аппендикулярного инфильтрата, методы УЗИ являются основными . УЗИ позволяет не только диагностировать, но и дренировать периаппендикулярные абсцессы . Так на новом научном и технологическом уровне реализуются «вечные» принципы лечения внутрибрюшинных гнойников: вскрытие, дренирование, санация.

Еще большие возможности дает применение рентгеновской компьютерной томографии . Были разработаны критерии диагностики острого аппендицита, после чего диагностическая ценность КТ расценивается как достигающая 96% . Использование КТ брюшной полости при остром аппендиците позволило О.Yamim с соавторами (1998) поставить под сомнением необходимость экстренной операции при перфоративном аппендиците. Больным проводилась интенсивная антибиотикотерапия. У 58% потребовалось пунктировать абсцесс под КТ-контролем с эвакуацией гноя, на фоне инфузионной и антибактериальной терапии, в результате чего добивались купирования воспалительного процесса.

Аппендэктомия производилась в «холодном периоде», через 1-3 месяца. Такая тактика дала существенное снижение числа раневых осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и удешевление лечения, несмотря на высокую стоимость собственно КТ. Только у 8%. больных пришлось прибегнуть к открытому способу лечения . Любопытно, что это, по существу, является возвращением к тому выжидательно-оперативному лечению, которое 100 лет назад пропагандировал А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, С.П.Федоров, В.А.Оппель и другие корифеи российской хирургии. А.А.Бобров писал (1900): «... я предпочитаю оперировать не в период обострения, а выжидать, пока воспаление постихнет, инфильтрат поуменьшится. Оперировать на воспаленных тканях не желательно и. пожалуй, опаснее. С другой стороны, не следует выжидать образования гнойника». Только теперь этот вираж хирургической мысли основывается не только на клинических данных, но и на объективной динамической визуальной картине с высокой степенью разрешения и подкрепляется всей мощью современной антибактериальной терапии.

Библиография, посвященная острому аппендициту насчитывает многие десятки тысяч книг и статей, ежегодно пополняется новыми и новыми публикациями. Саму же проблему никак нельзя считать окончательно решенной благодаря выработанным «спасительным шаблонам». Развитие научного знания и внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебных методов диктуют необходимость возвращения к этой актуальной проблеме, затрагивающей широкие слои населения, дифференцированного и, даже, индивидуализированного подхода к его диагностике и лечению.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Список литературы

1. Deaver J.B. Appendicitis 3-rd ed Philadelfia. P.Blakiston"s Son & Co, 1905.
2. McMurrich J.P. Leonardo Da Vinci The anatomist Baltimore, Williams & Wilkins,1930.
3. Vesalius A De Humani Corporis Fabrica. Ba.J Johannis 0porini,1543.
4. Major R.H.
5. Seal A.Appendicitis: a historica review. Can.J. Surg 24, 427-433.
6. De Moulin D. Historical notes on appendicitis Arch. Chir Neerl. 1975, 27, p. 97-102.
7. Bright R., Addison. T Elements of the Practice of Medicine, London Longmans, Green & Co, Jnc, 1839.
8. Ростовцев М.И. Учение о перитифлите, ч I, СПб, 1902, 1-27.
9. Пирогов Н.И. Клинические лекции, III СПб.1852, 1-15.
10. Платонов П.С. О нарывах подвздошной впадины Военн.-мед. журнал, 1854, 68, 1. с. 75.
11. Неммерт п.ю. Записки из хирургической анатомии СПб, 1850.
12. Шахтингер Г. О воспалении слепой кишки, червеобразного отростка и окружающей клетчатки Дисс. СПб, 1861.
13. Roktansky, Handbuch der pathol. Anatomy Wien, 1842.
14. Kelti H.A.r Hurdon E. The Vermiform Appendix and Its Diseases Philadelfia, W.В. Saunders and Co. 1905.
15. Shepherd J.A. Acute appendicitis a historical survey Lancet 1954, 2, p. 299-302.
16. Williams G. R. Presidential Address a History of appendicitis Annals of Surgery 1983, 5(197) p. 495-506.
17. Bett W. R. Appendicitis In Bett W. R. (ed). a Short History of Some Common Diseases London, Oxford University Press 1934, p 162-171.
18. Harris C.W. Abraham Grovers of Fergus, the first elective appendectomy Can J Surg 1961, 4, p 405-410.
19. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита 1972, с. 15-16.
20. Talamon Ch Appendicitis et perityphlite Pans, 1892.
21. Барадулин Г. И. Аппендицит. М., 1903.
22. McBurney С. Experience with earliy operative interference in cases of disease of the vermiform appendix NY Med.J. 1889, 50, p. 676-684.
23. McBurney C. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating Ann Surg., p. 38-43.
24. Devis G. G. a transverse incision for the removal of the appendix Ann.Surg.., 1906, 43, p. 104-110.
25. Rockey A.E. Transverse incision in abdominal operations Med Rec. 1905, 68, p. 779-780.
26. Harrington F.B Hernia following appendicitis Boston Med Surg.J. 1899, 141, p.105-108.
27. Fowler G. R A Treatise on Appendicitis Philadelfia, J.B.Lippincott Co, 1894.
28. Dawbarn R. H. M A study in technique of operation upon the appendix Int J Sarg., p. 139-143.
29. Bernays A.C. Heicelterg M D My recent work in appendectomy Med Rec. 1838, 53, p. 478-482.
30. Viets H R , Edward Cutter And the first «clean» appendectomy J. Hist Med, 12.
31. Treveres F., Swallow J., Lancet, Febr. 9.
32. Dienlafoy G. Climque medicale de L"Hotel-Dieu de Paris т 1-6, 1898-1910.
33. Цейдлер Г. Ф IX съезд российских хирургов, 1909, М., 1910 б, 14-22.
34. Sprengel O. Dtsch. Chir. Appendicitis, 1906, 46, 682.
35. Мондор Г. Неотложная диагностика СПб, 1996.
36. Казакова Н.И. К истории оперативного лечения острого аппендицита в России и СССР Автореф. канд. дисс. Л., 1954.
37. Ковалев М. М. Аппендицит и его осложнения III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов Воронеж, 1967.
38. Русанов А.А. Аппендицит Л., Медицина, 1979.
39. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците М., Медицина.
40. Исакова И.Ф.
41. Савельев В.С.
42. Арьев Г. Я. О некоторых перспективах развития советской клинической хирургии. Актовая речь Саратов, 1956.
43. Калитеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка М., Медицина, 1970.
44. Коломийенко М.И., Бейлин П.Е. Летальность после аппендэктомий, ее причины и пути борьбы с нею. III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов, Воронеж, 1967.
45. Франкенберг Б.Е., Свидлер Р.С. Против гипердиагностики и поспешных аппендэктомий, III Всесоюзн. конф. хирургов и травматологов-ортопедов, Воронеж, 1967.
46. Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин М., Медицина, 1971.
47. Бакулева Л.П. Гинекологические заболевания под маской острого живота. В кн. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Подред В. С. Caвельева, 2-е изд. переработ. и доп. М., Медицина, 1986.
48. Воскресенский П.К., Саликов А.В., Наумов Е.К, Современный подход к диагностике острого аппендицита, В сб. Современные проблемы практической хирургии М., 2000, с 38-44.
49. Б.Д Савчук. Гнойный перитонит. М., Медицина, 1979.
50. Adams D. G., Shaffer N, Fowler B.S et al: The epidemiolog of appendicios in the United States 1990. 132, 910-925.
51. Ермолов А.С., Жарахович И.А., Удовский E. E. Современные методы диагностики и лечения при острой хирургической патологии органов брюшной полости М., 1989.
52. Прудков И.Д, Ходаков В.В., Прудков М.И. Очерки лапароскопической хирургии. Свердловск, изд-вo Урал., ун.-та.
53. Савельев В.С, Буянов В.М., Лукомский Г. И Руководство по клинической эндоскопии М.
54. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии М., 1997.
55. Шуркалин Б.К., Кригер А.П, Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит М, 1993.
56. Михайлусов С.В. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии Дисс. докт., М., 1998.
57. Шалимов А.А., Шапошников В.Н., Пинчук М.П. Острый перитонит Киев, Наук. думка, 1981.
58. Berger Н., Pratchka Е. Winter Т Percutaneous drainage treatment of abscess and luid retention following abdominal surgery Chirurg., p. 873-877.
59. Bondestam S Ultrasaund quided drainage of abdominal abscess and fluid collections Ann Chir Gineco L, 1993, 82(2), 131-133.
60. Braun В, Blanc Ultrasonic diagnosis of acute appendicitis Ultrashall.Med-,1989, Jun., 10(3), 170-176.
61. Dahnert W., Gunther R.W, Borner N et al. Die percutane Drainage abdominals abscess I, II Chirurg., 1985, 56, 9.
62. Flancbaum L, Nosher I.L., Brolin R E Percutaneous cathererdrainage of abdominal abscesses associated with perforated viscus. Ann Surg.
63. Ivatury R. R, Nallathambi M., Rao P. M, et al Open manegementof the septic abdomen Therapeutic and prognostic considerations, p 511-517.
64. Lent W M, Goldman M.I, Bizer L.S An ob|ective appraisal of the role of соmputed tomographic(CT) guided drainage of intra-abdominal abscesses Ann Surg., 1990, Nov, 56(11), p 688-690.
65. Levinson M.A., Zeigler D.
66. Malangoni M.A., Shamate O. R, Thomas H.A.
67. Shein М. Planned reoperations and open management in critical intra-abdominal infections World J Surg 1991.
68. Teplik S К Diagnostic and therapeutic interventional procedures Amer. J Roentgenol., 1989.
69. Simsons R. L, Howard R. L Seirgical infectious
70. Solomkin J.S.. Meakins J.L. et al Antibiotics trials in intraabdominal infections a critical evaluation of study design and outcome reporting Ann Surg., 1984.
71. Wilson S.E.,FinegoLdS.M. Intraabdominal infection
72. Wittmann D. H. Intra-abdominal infections pathopfysiology and treatment Marcel Dekker Inc New York, 1991.
73. Salzborg A.M, Write N. К Current wortaliti for appendicitis in infant and children Ann J Surg., I968, 115, 651-652.
74. Peltokallio P, Tykka H. Evolution of the distribution and mortality of acute appendicitis Arch Surg 1981, 116, p 153-156.
75. Hauwald К. R , Bivins B.A., Meeker W.R.Jr. et al Analisis of the causes ol monalny from appendicitis Ann Surg., 1976, 42, p 761-766.
76. Albano W A, Zielinski С.М., Organ С. H Is appendicitis in the aged really different Geriatrics, 30, p 81-88.
77. Симонян К.С. Болезни червеобразного отростка в клиническом аспекте. В кн. Болезни червеобразного отростка М., Медицина, с 171-194.
78. Симонян К.С. Спаечная болезнь М., Медицина.
79. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека М., Медицина.
80. Аминев А. М. Перитонеоскопия.
81. Витман И. Лапароскопия.
82. Савельев В. С, Буянов В.М., Лукомский Г. И (ред). Руководство по клинической эндоскопии.
83. Савельев В. С, Буянов В.М., Балалыкин А,С. Эндоскопия органов брюшной полости М., Медицина, 1977.
84. Whitworth C.M, Whitworth P.W, Sanfillipo J et al value of diagnostic laparoscopy in young women with possible appendicitis Sug Ginecol Obstet., 1988, 1676, p 187-190.
85. Paterson-Brown S., Thomson I.N, et at. Which patients with suspectial appendicitis should undergo laparoscopy Br Med J., 1988, 296, p 1363-1364
86. Semm К Endoscopic appendectomy. Endoscopy, 1983, 15, p 59-64.
87. Schreiber Expirience with laparoscopic appendectial in women Surg Endosc, 1987, p 211-216.
88. Talamini M.A. Laparoscopic appendectomy and herniolophy, 1993.
89. Геселевич E.С.Рентгенодиагностика хирургических заболевании толстой кишки М., Медицина, 1968.
90. Бобров А.А. Аппендицит и его лечение, 1901.
91. Yamini D., Varjas Н., Bongard F., 1998.
92. Anderson R. Е, Hugander A., Thulin A.I.G. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis association with age and sex of the patient and with appendectomy rate Eur.J.Surg.,1992, 158, p. 37-41.
93. Jaccob E.T., Bar-Nathan N.. Luchtman M. Error-rate factor in the manaoement of appendicitis
94. Jess P, Berrejaard B, Brynitz S et al Prospective trial concerning diagnostic accuracy and complications Ann J Surg., 1981, p 232-234.
95. Levis F.R., Holcroft J.W.. Bovey et al Appendicitis a critical rewiew of diagnosis and ireaimeni in 1000 cases Arch Surg., 1975, 110, p 677-684
96. Berry I. Jr., Malt R Appendicitis near its centenary Ann Surg., 1984, 200, p 567-575.
97. Schuler I.G., Shortsleeve M.J., Goldenson R. S el al Is there a role for abdominal computed tomographic scans in appendicitis Arch Surg 1998, 133(4), p 373-377.
98. Birnbaum B.A., Balthazar E. I CT of appendicitis and diverticulitis Radiol Clin North Ann.. 1994, 32, p 885-897.
99. Rao P. M, Rhea I.T., Novelline R. A et al Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis prospective evalution of a focused appendix CT examination Rithology.
100. Grosskreutz S,. Goff W. В, 1991.
101. Scatange I.S., Di Santis en H.A. et al С T demonstration of the appendix in asomptomatic adults Gastrointest. Radiol.. 1989, 14, p 271-273.
102. Malone A.I Jr.. Wolf С. R, et al Diagnosis of асure appendicitis value of enenhansed СТ.. Am J .Roentgenol, 1993, 160, p 763-766.
103. Ferzli G. E, Ozuner G., Davidson P. G et al Barium enema in the diagnosis of acute appendicitis Ginecol Obstet., 1990, 171, p 40-42.
104. Jeffrey R.B.Jr., Laing F.С, Tounsend R. R Acute appendicitis sonographic criteria based on 250 cams Radiology, 1988.
105. Puylaert J.B. Acute appendicitis US evolution using gradad compression Radiology.
106. Zolirovsky A., Reiss R Laparoscopy in the prevention of unnecasary appendectomies a prospective study Br J Surg., I982, 69, p 336-337.
107. Leape L.L, Ramenofsky M. L. Laparoscopy for questinabie appenoicms, 1980.
108. McPherson A., Kinmonth J Acute appendicitis and appendix mass Br J Surg., 1945, 32, p 365-370.
109. Barnes В, Benringer G., Treatment or appendicitis at the Massachusetts General Hospital (1937-1959) JAMA, 1962, 180, p 122-126.
110. Bradley E., Isaacs J Appendiceal abscess revisited Arch Surg., 1978, 113, p 130-132.
111. Paull D., Bloam P. Appendicial , 1982, 117, p. 1017-1019.
112. Nelson O. Interval appendectomy, 1982
113. Skoubo-Kristendon E., Hvid I The appendiceal mass Results of conservative management Ann Surg., 19C2, 196, p 584-587.
114. Vargas H., Averbook A., Stamos M., 1994.
115. Thomas D. 1973.
116. Engkvist F. Appendectomy a froid a superfluous routine operation, 1971.
117. Hoffmann J., Lindhard A., Jensen H Appendix mass conservative management without interval appendectomy, 1984.
118. Dueholm S. Nonoperative management of the ultrasonically evaluated appendiceal mass Surgery, 1987.
119. Vermaat V., Wobbes T., 1987.
120. Stafford E., Sproi D Tne mortality from acute appenoicitis in tne Johns Hopkins Hospital JAMA, 1940
121. Jordan J., Kovalchil P, Schwab C. Appendicitis with palpable mass Ann..Surg., 1981, 193, p 227-229.
122. Vakili C. Operative treatment of appendix mass Ann J Surg., 1976, 131, p 312-314.
123. Thompson J., Bennion R., Sehmit P et al Cecectomyfor complicated appendicitis J Am Coll Surg., 1994, 179, p 35-138.
124. Poole G Management of the difficult appendiceal stump How I do it Am Surg., 1993, 59.
125. Law N., Ellis H. Cecostomyin the managment of the sloughed appendix а report of two cases, 1990.
126. Clark D., Hubay C. Tubеceccstomy: An evaluation of 161 cues Ann.Surg., 1972. 175. p 55-61.
127. Murphy J.B. Two thousand operations for appendicitis with deductions from personal experience, 1904.
128. Goldrey E., 1959.
129. Кочнев О.С, Ким И.А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Изд-во Казанского ун-та, 1988.
130. Перминова Г. И. Лапароскопия в ургентной хирургии. Дисс. докт. М., 1987.
131. Гринберг А.А., Михайлуков С.В., Тронин Р. Ю, Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита, Триада, 1998.
132. Kim С. К, Sim Е.К., Gon РМ et al Diagnostic laparoscopy reducing the number of normal appenectomies. Dis.Colon.Rectum, 1993, 36(8), p 763-766.
133. Ragland J., Garsa J. Peritoneoscopy for the diagnosis.
134. Chang F.C., Hogle H. H The rate of negative appendix Ann J Surg., 1973.
135. Dunn E. L, Moore E. E, Eldering D. A The unnecvisary laparotomy for appendicitis, 1982.
136. Poole G. V, 1983.
137. Шевякова T. В Упьтразвуковое исследование в комплексной диагностике острого аппендицита, дисс. канд. М., 1992.
138. Abu-Vouset M. М, Bleichner J. J, Maher J. W. et at High-resolution sonegraphy otacute appendicitis Am.J.Radiol.,1987/
139. Puylaert J. В, 1920.

Гаспар Траверси, «Операция», 1753 год

Когда мы рассматриваем частоту диагностики и лечения аппендицита в наши дни, можно предположить, что это заболевание было хорошо известно еще в древности. Ожидается, что какие-либо методы лечения должны были существовать. Однако большая часть истории аппендицита написана последние чуть более ста лет. Это не означает, что данная проблема со времен «отца медицины» не рассматривалась.
Конечно, абдоминальная хирургия, которую мы знаем сейчас, не является старым искусством и аппендэктомия в современном понимании тоже появилась не так давно. И все же. Учитывая большую распространенность аппендицита как у мужчин, так и у женщин, аппендэктомия в истории должна появиться раньше хотя бы той овариэктомии (удаления яичника). Так в чем же дело? Все дело в том, что о таком органе как «червеобразный отросток» было ничего неизвестно. А как лечить то, чего нет?

Вспомним, что в истории хирургии анатомическое описание человеческого тела было практически единственным источником информации почти полторы тысячи лет. За эти полтора тысячелетия по его трудам и делались выводы о различных заболеваниях. Важно то, что Гален не нашел червеобразного отростка. Вскрывать для изучения тела в Древнем Риме было запрещено и ему приходилось исследовать берберийских обезьян, у которых аппендикса не было. А то, что Гален не описывал и не видел, никто в средние века и не исследовал. Итак. Заболевание было, а про орган ничего не знали.

Первым, кто описал червеобразный отросток, был Беренгарио Да Карпи , профессор хирургии в Павии и Болонье (Италия). Произошло это только в 1522 году. Он пишет, что «в конец слепой кишки есть некий придаток, опущенный кнутри, толщиной около мизинца и длиной около 3 дюймов». Об аппендиксе через 20 лет напишет и дополнит свое описание несколькими иллюстрациями в своем легендарном семитомнике.
Стоит, однако, сказать, что аппендикс был изображен на зарисовке Леонардо Да Винчи , датированной 1492 годом, то есть на 30 лет раньше Да Карпи, но рисунок был опубликован лишь в 18 веке

1492 год. Зарисовка аппендикса Леонардо Да Винчи

Первым автором, назвавшим придаток слепой кишки «червеобразным отростком», был Габриэль Фаллопий в 1561 году.
Незадолго после этого, швейцарский анатом и ботаник (да, изучали все!) Каспар Баугин описал клапан в области перехода подвздошной (тонкой) в слепую (толстую) кишку. Кроме илеоцекального клапана он описал и аппендикс. Урчание в животе — это чаще всего и есть «песня илеоцекального клапана». Многие анатомы в последующем (Мидий, Морганьи, Санторини и др.) существенного уже не добавили. В основном долго бесполезно спорили о функции, вариантах расположения и о названии червеобразного отростка.

Аппендикс как причина заболевания

Первые мысли о том, что отросток может приводить к воспалению, возникли у немецкого хирурга, Лоренца Гейстера . При вскрытии в анатомическом театре тела казненного преступника, у которого обнаружил небольшой гнойник рядом с почерневшим червеобразным отростком. Вскрытие проводилось в 1711 году, но написал об этом в статье Гейстер только спустя 42 года, в 1753 году.
Потом была теория, что причиной воспаления отростка были инородные тела (При вскрытии находили косточки, булавки,каловые камни в аппендиксе. Сейчас такое тоже встречается, но редко).
1812 год Джон Паркинсон (J.W.K.Parkinson) впервые признал перфорацию аппендикса как причина смерти (не как факт инородного тела).

В конце 18 века микроанатомия аппендикса была довольно хорошо изучена: три его слоя, наличие слизистых желез, брыжейка, а также складки, которые формирует брюшина в этой области. Ряд исследователей стоит отметить ввиду важности открытий:
— В 1847 году Герлах обратил внимание на складку слизистой оболочки в области перехода аппендикса в слепую кишку. Эта складка може при воспалении перекрывать выход из аппендикса. Обычно выявляется 1-2 таких складки. Сейчас их называют клапанами Герлаха.
— Исследование Локвуда , 1891 год, который насчитал в червеобразном отростке около 150 лимфатических фолликулов.
— В следующем году Кладо описал складку брюшины, идущей от яичника к аппендиксу как дополнение его брыжейки.

Это было все про анатомию. А теперь про клинику. Как и с микробами, которые в микроскоп увидели, а то что они вызывают болезни, не понимали еще долго. Так и с клиникой аппендицита

Как описывали аппендицит в истории

Поскольку на заре медицины как таковой специализации еще не было, то об описании заболевания, схожего по симптомам с аппендицитом, можно найти у разных врачей. Например в «Гиппократовом сборнике» есть описание «тяжелого нагноения вокруг кишечника», что заставляет думать многих исследователей, что Гиппократ знал об аппендикулярном абсцессе.

Нужно понимать, что многие из этих абсцессов не были связаны с воспалением червеобразного отростка. Но это самая частая причина воспаления в правой подвздошной области. Вот как описывает врач Фернелий и такие описания для того времени типичны (клиника не представлялась чем то серьезным, пока не формировался большой абсцесс или же не начиналось серьезное осложнение в форме кишечной непроходимости):
«Девятилетний ребенок страдал от поноса, а бабушка, послушав совет «других старушек», решила дать ребенку айву. Известно, что плоды айвы очень терпкие в зеленом состоянии и могут помочь при диарее. Диарея не просто прошла, а осложнилась кишечной непроходимостью уже на следующий день. Был вызван врач, который применял клизмы и успокаивал живот — без эффекта. Вскоре развивась неукротимая рвота и через два дня ребенок умер. При вскрытии в полости аппендикса были обнаружены остатки айвы. В перекрывшемся айвой аппендиксе имелась перфорация, через которую в брюшную полость попало кишечное содержимое.» Любопытно то, что даже те, кто вскрывал такие случаи, редко обвиняли аппендикс в воспалительном процессе.

Но что же? Любой аппендицит в то время это верная смерть? В средневековых медицинских записях (Сарацен, 1642 г) есть описание болезни одной женщины, у которой сформировался большой абсцесс в правом боку и который вскрылся с образованием свища. В разное время есть 14 описаний формирования свища с последующим выздоровлением (очевидно, что выздоровевших было намного больше).

Некоторые врачи считали, что проблема в правой подвздошной области вызвана кишечной непроходимостью и предполагали, что препятствие может быть устранено проглатыванием маленьких свинцовых шариков. Врачи еще не понимали сути проблемы, поэтому шли большие споры о том, где лежала истинная патология правой подвздошной ямки. Встречались такие термины как: «простой тифлит», «перитифлитизм», «хронический тифлит», «апофизит», «эпитифлит». Этим показывалось, что проблему видели именно в слепой кишке.

Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz)

Такая путаница царила до 1886 года, когда патологоанатом из Бостона, Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz) опубликовал свою знаменитую монографию о болезнях червеобразного отростка. Он показал, что симптомы 209 случаев тифлита (воспаления купола слепой кишки) были идентичны симптомам, наблюдавшимся 257 случаев перфорации аппендикса. Это убедило медицинский мир в ключевой роли аппендикса в воспалении слепой кишки. Термин «аппендицит» как раз и ввел Реджинальд Фитц и вскоре его стали повсеместно применять.

Теперь про лечение аппендицита в прошлом

Совершенно очевидно, что аппендицитом люди страдали еще с зарождения человечества. Так например, гнойные воспаления в правой подвздошной ямке известны с глубокой древности. Английский египтолог и анатом, Графтон Смит (Grafton E.Smith) исследовал мумию египетской женщины,»у которой спайки происходили из аппендикса вблизи его верхушки и прикреплялись к стенке таза, что говорит о старом аппендиците». В раннюю христианскую эпоху есть описание абсцессов в правой подвздошной области, но хирургическое лечение всегда откладывалось до последнего момента, когда нагноение было явным. Многие врачи в древности предпочитали, чтобы абсцесс вскрылся сам. Да и вообще… Если суждено, пусть пациент умрет сам, нежели врач приложит к этому руку (легко могли обвинить врача в смерти пациента, тем более речь идет о времени, когда об антисептике и не слышали).

Так кто же первым удалил аппендикс?

Или, как спорят охотники: чей выстрел был последним. Если вас заинтересует вопрос: кто первым провел аппендэктомию и вы займетесь поиском по всемирной паутине, то очень скоро запутаетесь. Честно говоря, я и сам долго разбирался.
Итак, по порядку. Попробуем все же понять, почему все же медики спорят.

Очень важно понять, что «аппендицит» — такой какой мы его сейчас понимаем, как отдельное заболевание врачами начал восприниматься мировым сообществом с 1886 года после доклада Реджинальда Фитца. И разумеется, до этой даты лечение проводилось, но в понимании хирурга понятия «аппендицит» не было вообще. Лечили «абсцессы правой подвздошной ямки», «перитонит мышечной стенки», «тифлит» (воспаление купола слепой кишки). Или вообще причиной считали матку: «маточные нарывы».
И еще.
Консервативно-выжидательная тактика, т.е. ждать пока аппендицит нагноится, а уж потом оперировать была преобладающей вплоть до начала 20 века! То есть врачи ждали благоприятного исхода без операции, если нет — оперировали уже нагноение. Собственно, аппендэктомия стала «популярной» только после случая с аппендицитом короля Эдуарда VII в 1902 году.
Ну и одна маленькая заметка:
Общий наркоз впервые появился только в 1846 году, поэтому попробуем представить, какие трудности были у пациента и врача до этого. Использование больших доз опия в лечении интраабдоминальных воспалительных заболеваний было внедрено в 1838 году ирландским врачом Уильямом Стоксом из Дублина и стало стандартом до тех пор, пока спустя 50 лет эта практика не было оспорена хирургами. Хотя антиперистальтический эффект опиума возможно и позволял локализовать воспалительный процесс в некоторых случаях аппендицита, основная его польза, скорее всего, была в том, что пациенту давали спокойно умереть.

И если попытаться ответить на вопрос: кто же был первым, нужно правильно сформулировать его. Был первым в чем?

30 год нашей эры. Римский врач Аретей (Aretaeus Cappodocian) пишет: «Я сам сделал разрез абсцесса толстой кишки на правой стороне, рядом с печенью, когда выбежало большое количество гноя, который вытекал несколько дней, после чего пациент выздоровел»
Это первая информация, дошедшая до наших дней, о вскрытии абсцесса правой подвздошной ямки.

В средние века смельчаков почти не находилось. Один из таких: . Только этот французский хирург решался применять разрезы.

1735 год. Клавдий Амианд (Claudius Amyand), француз, который после гонений гугенотов был вынужден бежать с семьей в Англию.
Пациентом Клавдия был одиннадцатилетний мальчишка, у которого имелась паховая грыжа и сформировавшийся в ней каловый свищ. Причем свищ сформировался из червеобразного отростка, попавшего в грыжевой мешок и перфорированного проглоченной ребенком булавкой. Амианд вскрыл грыжу и удалил нагноившийся червеобразный отросток. Этот очень скромный (как отзывались о нем современники) хирург абсолютно достоин права первого, кто удалил червеобразный отросток. Только это была не аппендэктомия в современном понимании этого слова. Тот 1% паховых грыж, когда в грыжевой мешок попадает аппендикс, теперь называют грыжей Амианда.

1759 год. Местивье (J.Mestivier) произвел вскрытие абсцесса в правом паху у 45 летнего мужчины, который, несмотря на лечения, все же скончался. Причиной воспаления была проглоченная игла, попавшая в червеобразный отросток.
(Mestivier J. Journ. gen. de med. et de chir., 1759, X, 441)

Как раз вот после этих двух случаев были долгие увлечения теорией, предполагающей обструкцию аппендикса инородными телами.

1848 год. Генри Хенкок (H.Hancock), Лондон произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области у беременной женщины. Также рекомендовал такое лечение до наступления флуктуации или абсцедирования. Но несмотря на выздоровление пациента, многие врачи к такой тактике относились сдержанно.
(Hancock H. Disease of the appendix caeci cured by operation. Lancet 1848; 2:380-381)

1852 год. Российский хирург, П.С.Платонов произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса (помогал ему сам ) и описал операцию в своей докторской диссертации «О нарывах подвздошной впадины» (абсцесс был вскрыт, но аппендикс не удалялся).
(Платонов П.С. О нарывах подвздошной впадины Военн.-мед. журнал, 1854, 68, 1. с. 75)

1853 год. Росийский хирург, профессор Петр Юрьевич Неммерт произвел вскрытие абсцесса с удалением аппендикса с наложением лигатуры. Пациентом был профессор В.Е. Энк, находящийся в клинике Пирогова. П.Ю. Неммерта, профессора медико-хирургической академии Петербурга, можно считать первым, кто произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе с перевязкой по методу лигатуры. Как и большинство зарубежных коллег, российские хирурги придерживались выжидательной тактики.

1867 год Уиллард Паркер (W.Parker), США. Аппендикс не удалял, только вскрыл абсцесс. Он сообщил в общей сложности о четырёх случаях и выступил за хирургическое дренирование после пятого дня болезни, но, не дожидаясь флюктуации. Этот хирургический подход заслужил определенное признание и позднее ему было приписано снижение летальности при аппендиците.
Parker W. An operation for abscess of the appendix vermiformis caeci. Med Rec. (NY), 1867, 2, 25-27

1880 год Роберт Лоусон Тайт (Robert Lowson Tait) вскрыл абсцесс и удалил аппендикс — это вероятно первая аппендэктомия в Англии. Талантливый Лоусон Тайт, ведущий в те годы Британский абдоминальный хирург и гинеколог, удалил 17-летней девушке гангренозно изменённый аппендикс. Пациентка выздоровела. О данной операции не сообщалось до 1890 года, За это время Тайт стал противником аппендэктомий. Интересно, что он негативно относился и к « «. На страницах журнала «Lancet» Тайт писал: «Да, нагноение происходит под воздействием микроорганизмов, тем не менее практика профилактического использования антисептиков мешает заживлению ран и оказывает общее неблагоприятное воздействие на весь организм». Кстати, Лоусон Тайт вместе с Марионом Симсом считают «отцами гинекологии».

1883 год. А вот этот год помнят в Канаде. Канадский хирург Авраам Гроувс . 10 мая 1883 года обследовав 12-летнего мальчика с болями и дефансом в правом нижнем квадранте живота, он посоветовал операцию по удалению воспаленного червеобразного отростка. Операция прошла успешно, мальчик поправился. Хотя Гроувс написал несколько научных работ, об этом случае он упомянул лишь в своей автобиографии, опубликованной в 1934 году.

1884 год. Эта цифра в англоязычной литературе встречается чаще всего как дата первой аппендэктомии. Независимо друг от друга, английский хирург Фредерик Магомед (F.Mahomed) и немецкий — Абрахам Кронлейн (Abracham Kronlein). Однако, в той же англоязычной литературе имеется уточнение (Trans Clin Soc Lond 1884-1885,18,285) , что Фредерик Магомед спланировал операцию, а оперировал сир Чартерс Джеймс Саймонд (sir Charters James Symonds). Что Саймонд, что Кренлейн вскрыли аппендикулярный абсцесс, затем удалив червеобразный отросток, перевязав его лигатурой. Но мы же с вами помним Петра Неммерта, проведшего подобную операцию за 31 год до этого, правда?

1886 год R.J.Hall Хирург Ричард Джон Холл из больницы Рузвельта в Нью-Йорке оперировал 17-летнего юношу с невправимой паховой грыжей. Было обнаружено, что грыжа содержит перфорированный червеобразный отросток. Он был успешно удалён, а тазовый абсцесс дренирован. Как это похоже на клинический случай, с которым столкнулся Клавдий Амианд 150 лет назад!
Hall RJ. Suppurative peritonitis due to ulceration and suppuration of the vermiform appendix; laparotomy; resection of the vermiform appendix; toilette of the peritoneum; drainage; recovery. NY Med J, 1886, 43,662-662.

1887 год Томас Мортон (Th.G.Morton), член-учредитель Американской Хирургической Ассоциации из Филадельфии, в 1887 году выполнил успешную аппендэктомию с дренированием абсцесса 27-летнему пациенту. По иронии судьбы, брат и сын Мортона ранее умерли от острого аппендицита.

1889 год А.А.Бобров удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата

1894 год П.И. Дьяконов первым у нас в стране успешно удалил червеобразный отросток у ребенка.

1897 год Г.Ф. Цейдлер в 1897 г. Цейдлера считают первым в России, кто удалил аппендикс у беременной женщины.

Новое в аппендэктомии связано с именем гинеколога Курта Семма , который удалил аппендикс в 1981 году.

В заключение

Разработка методов лечения острого аппендицита в истории — заслуга коллектива врачей разных стран, консолидация опыта.
«Гонка аппендицита» началась еще в конце 19 века. Велись жаркие дискуссии: кто был первым?
Итак, абсцессы подвздошной ямки вскрывались еще два тысячелетия назад. До нас дошли труды Римского врача Аретея, который вскрыл абсцесс подвздошной ямки еще в 30 г н.э. Первым удалил отросток в 1735 году Клавдий Амианд, француз, проживающий в Англии. Все-таки он первый, хотя сути заболевания тогда не понимали и аппендикс предстал перед ним как артефакт при вскрытии паховой грыжи. Первым вскрыл абсцесс подвздошной ямки и произвел аппендэктомию наш соотечественник — Петр Юрьевич Неммерт в 1853 году (и хотя гнойный аппендикс и был удален как артефакт, целью было дренирование гнойника). Первый шотландец в Англии — Лоусон Тайт, 1880 год, талантливейший гинеколог, правда сообщил об этом мировому сообществу только через несколько лет. Первый канадец — Авраам Гроувс, 1883 год увы, тоже сообщил о своем клиническом случае только в 1932 году. Первый немец — Абрахам Кронлейн (тоже вскрыл абсцесс с последующим удалением отростка, как и Неммерт) 1884 год. Первым в США был Ричард Джон Холл 1886 год. Первым удалившим аппендикс лапароскопически — гинеколог Курт Семм 1981 год (правда техника операции была так сложна, что повторить ее мог только мастер).

Отказались в последующем из-за проблем с пищеварением у оперированных в дальнейшем. Червеобразный отросток нужен для полноценного развития . А так, в истории хирургии приницип — «нет органа — нет проблемы», довольно часто прослеживается))

А разве так можно? В 2018м живемс…

Ответить

1. Аппендэктомия — сейчас метод выбора при лечении острого аппендицита. Лапароскопически или нет — это вопрос оснащения больницы. Лапароскопических операций сейчас намного больше, чем 10 лет назад.

Вывешиваю ранее аннонсированый "правдивый рассказ" о моих похождениях в больнице, случившихся в апреле и продолжавшихся весь месяц. На этом я останавливаю свои больничные описания, надеясь перейти к вещам более здоровым.

Угодить в больницу – было для меня всегда неприятнейшей фантазией, страхом подлинного дискомфорта. В те дни, когда я навещал в больницах своих друзей или родственников, я испытывал непреодолимое желание поскорей выбраться из этого королевства микробов, тошнотворных запахов, летающих в воздухе болезней.

Сейчас я понимаю, что больница всегда подсознательно ассоциировалась у меня не с тем местом, где выздоравливают люди, а с тем, где последние ожидают смерти. Поэтому, будучи всегда уверенным в своем здоровье, я предположить не мог, что окажусь там так скоро.

Когда воскресным вечером у меня заболел желудок, я не придал этому значения, и, выпив по обыкновению лекарство от гастрита, завалился на диван, смотреть по ящику воскресную программу. Но как на зло, в тот день был юбилей Винокура, и я не знал куда себя деть от смеющихся над моей желудочной болью лиц. Я выпил еще одну таблетку, и заметил, что ходить мне становится все трудней, тогда я выключил телевизор и залез под одеяло с головой, надеясь там же упрятать свою боль.

Когда меня начало трясти и я понял, что поднялась температура, в голову впервые пришла мысль о скорой помощи. Раньше я никогда этого не делал и принялся вспоминать истории о том, что раньше чем через час они не приезжают. Это было очень долго. Наконец я решился, набрал 03, голос пожилой женщины записал мои данные, и я засек время. Через сорок минут в квартиру вошли две молодые девушки. Одна принялась щупать мой живот, а другая уставилась в горящий монитор моего компьютера. Наконец, та, что едва не проткнула мне живот своими ногтями, сказала, что надо ехать в больницу. Другая что-то сумничала на счет Интернета. Я взял документы, бумажник и держась за живот спустился за ними в машину.

По дороге в больницу я думал о том, почему машины скорой помощи называют «каретами». В общем, когда мы добрались, я уже едва смог подняться по лестнице в приемный покой. В приемном покое все было покойно. На стуле спал охранник, в регистратуре спала женщина.

Мы прошли к хирургу. В прихожей спал пьяный мужик с наколкой «БОСС» на запястье. Наконец из двери вышла женщина – хирург. В другой комнате она вновь ощупала мой живот и повела сдавать анализы. В коридоре она громко постучала в дверь с надписью «экстренная лаборатория» и позвала по имени Луизу. Через минуту дверь открыла заспанная Луиза. Все мои чувства в тот момент были очень сильно оголены болью и температурным ознобом, поэтому, когда Луиза проткнула мне палец я подпрыгнул на стуле и меня затошнило. Потом она велела мне взять банку и идти в туалет. Там были две банки, одна с этикеткой «повидло», а вторая «апельсиновый сок». Я выбрал «сок», менее противно.

Туалет, в который я прошел полусогнувшись от боли, был, конечно не самым грязным туалетом на Кавказе, но твердо держал второе место. Всем металлические поверхности были ржавыми до черноты. К унитазу было страшно подойти, дверь едва закрывалась на крюк и некуда было даже поставить банку.

Кое-как сдав анализы, я вернул банку Луизе и ушел к хирургу. Та вкатила мне порцию замечательного лекарства Но-шпа, которое не оказало на меня ровным счетом никакого действия, и отправила в палату на третий этаж, пообещав зайти через три часа. В палате номер 307 кроме меня было еще четыре занятых кровати. Больше других мне запомнился рыжий мужчина под капельницей, который подвывал от боли и все повторял: «пора завязывать с этим делом».

Я тоже уже начал подвывать, боль была нестерпимой. Вдруг испугавшись, что мой аппендицит лопнет не дождавшись хирурга, я расстегнул джинсы и старался не подгибать ноги. Но это было трудно. Я крутился в постели с частотой карусели и хаотичностью молекул Броуна. В какой-то момент я наконец смог остановиться на несколько минут. Просто лежал на боку и смотрел как по тумбочке ползет таракан. Вспомнил Сашу «таракана» из школы, усы у него были смешные. Потом удивился, что могу думать об этом при такой боли, и продолжил крутиться. В комнату вошла медсестра, я стал умолять ее позвать хирурга.

Лежите спокойно! – ответила она очень строго.
- но мне становится хуже, – мне действительно становилось хуже с каждой минутой.
- хирург обязательно к вам придет, она же сказала, утром.

Спорить было трудно, я уже терял голос от боли. Так прошло еще целых два часа. Все это время я молился о скорейшей операции. При этом, повинуясь вдруг проснувшейся мальчишеской гордости, я твердо решил сообщить о себе близким только когда все уже будет позади.

Около шести утра я встал, и держась за стены пошел искать медсестру. Двери с такой надписью не оказалось. Какой-то парень в коридоре сказал где она находится и я постучался в ту дверь. Открыла какая-то снова заспанная женщина, которую я раньше не видел. Сидя на корточках я стал умолять ее о помощи.

А вы кто такой вообще? – спросила она и я понял, что здесь даже труп не имеет право на помощь без бумажки.
- я новенький, - принялся хныкать я.
- из какой палаты?
- я не помню, пожалуйста, позовите моего хирурга.
- он придет утром.
- но вы же видите как мне плохо, - я начал терять сознание, - сделайте мне хоть обезболивающее.
- обезболивающее нельзя, - знающе сказала она, - картина исчезнет.
- какая картина!? Пиросмани? Или Ван Гог?
- ладно, - наконец сжалилась она, - иди обратно, я позвоню вниз.

Я доплелся до своей кровати, промучился там еще полчаса. Снова зашла медсестра и велела идти на первый этаж. От боли я к тому времени потерял ориентацию в пространстве и медсестра указала мне в обратном направлении от того, куда уходила она.

Держась за перила, я кое-как спустился вниз, там меня ждала мой хирург. Увидев меня, она постучала в уже знакомую дверь и позвала Луизу. Та, увидев меня, спросила, «опять?» Я ничего не ответил. Уж чего во мне не было, так это злости. Я знал, что злиться нельзя, что от этого я стану только слабей. Пусть злятся те, кого я тут будил среди ночи. А я буду побеждать без этого чувства.

Луиза проткнула мне тот же палец, я подпрыгнул, но встать уже не мог. Силы оставили меня. Тогда хирург помогла мне дойти до ее кабинета. «БОССа» там уже не было, и я сел на его койку.

Ложись, - сказала она мне.
- не могу. Меня тошнит.
- иди в туалет.
- не могу. Лучше дайте мне пакет какой-нибудь.

Хирург вышла и сразу вслед за ней я как тигр бросился на ржавую мусорную урну в углу. Там, на коленях, я вывернул наружу свой желудок. Не много же там всего было. После этого мне впервые стало немного легче. Рядом была раковина, я обильно полил себя водой и вернулся на койку. Пот с меня катился как с Зидана. Вернулась хирург с пакетом. Тогда я впервые всмотрелся в ее лицо. Она была там единственной, у кого кроме явного недовольства читалась еще и доля сострадания. За этим сочетанием было интересно наблюдать. Я лег. Она вновь пощупала мой живот, но уже не так глубоко, а поверхностно.

Нужно оперировать.
- если нужно, то оперируйте.
- ты согласен на операцию?
- если вы считаете, что нужно, то оперируйте.
- нет, это юридический момент, и ты должен сам сказать.
- режьте, я согласен.

Обратно на третий этаж меня поднимали уже на лифте, что говорило о начале нового отношения ко мне, как к пациенту. С этого момента события начали развиваться быстрей. К тому времени уже рассвело и взрослая женщина в красном халате, которая ухаживала за своим сыном, лежащим рядом, поинтересовалась моей судьбой. Узнав об операции она принесла мне одноразовый бритвенный станок. Я поблагодарил ее.

Еще чуть позже зашла та самая хирург и схватив с тумбочки станок стала быстро и «насухую» брить мне живот, ворча что-то вроде «еще и прическу вам тут делать». Я молчал. Потом она велела мне идти за ней. Я медленно поплелся за группой врачей. Когда я отставал, они останавливались и поторапливали меня. Мы шли по коридорам и наконец прошли в дверь под надписью «операционная». Там была такая красная линия на полу, перед которой мне приказали раздеться. Было холодно. Оставшись в трусах и носках я вошел в саму комнату, где люди в белых халатах собирались вскрыть меня как консервную банку.

Признаюсь, слово «операционная» у меня всегда ассоциировалась с чем-то идеально чистым, белым. Но на деле все оказалось иначе. Конечно, это была не цхинвальская операционная, где я видел мешки с песком на окнах, но и эта производила впечатление. Отвалившийся от стен кафель, сломанные лампочки, приклеенная к стене скотчем пластиковая икона.

Там был такой забавный молодой совсем парень, он все спрашивал, куда положить то, куда подсунуть это. Потом он расправил в стороны мои руки и привязал их бинтами у запястий к поручням. Ноги стянули кожаным поясом. На уровне груди установили перегородку. Мне оставалось смотреть лишь наверх. Из семи ламп, в круглом большом прожекторе надо мной горели пять. Страха я не испытывал, только желание побыстрей избавиться от боли. Надо мной появилось доброе женское лицо анестезиолога. Она измерила мое давление, пульс и спросила чем я болел в детстве. Я ответил, что ничем более серьезным, чем звездная болезнь.

А Боткина?
- нет.
- тогда начинаем.

В левую руку мне ввели иглу и анестезиолог сказал, что сейчас забьется чуть быстрей сердце и станет жарко. Какой-то голос спросил, «а родные знают?», и узнав, что нет, с протяжной интонацией добавил, «детский сад». Тут я подумал, что раз мне впервые делают операцию, то надо подумать о чем-то важном. Я начал перебирать в голове все, что действительно важно для меня, но как на зло не мог остановиться ни на чем конкретном. Как ни старался, а ничего дельного не вспоминалось. А потом сознание погасло.

Те полчала, что шла операция, я не чувствовал ничего. Вернее, я даже не чувствовал, что я не чувствовал ничего. Мне совсем нечего сказать об этом времени, его не было. Эти тридцать минут потеряны из моей жизни, но мне совсем их не жаль, ведь я, бывало, проводил время и более бездарно, так что грустить мне здесь не о чем. Тем более, что возвращение к жизни было таим ярким и необычным.

Первым моим послеоперационным ощущением было, как будто я лежу глубоко под полом. Как если бы половицы расступились и я вместе с койкой опустился вниз. Перед глазами у меня вначале были лишь невнятной структуры цветовые формы, медленно, очень медленно двигающиеся и сливающиеся друг с другом. Дальше я понял, что не могу разделить то, что я «вижу» и то, что я «слышу». Я как будто слышал какой-то низкий металлический гул, но он моментально обретал странную визуальную форму, ровно как и другие видения имели свое звуковое сопровождение в зависимости от своего характера.

Следующим важным открытием было осознание своего месторасположения в этом реально-вымышленном мире. Я понял, что не нахожусь ни в одном месте одновременно и целиком. Я был внутри и снаружи, перед и за. Я мог «видеть» вещи с двух сторон сразу. Как будто мои глаза вышли в открытый космос из глазниц и вертясь в разные стороны хаотически собирают информацию. Цвета переплетались со звуками и клубками раздражали мое сознание.

В какой-то момент звуковое сопровождение стало превалировать. Я стал различать глубокие, клокочущие звуки, тяжелый скрежет больших предметов, органическое урчание. Затем случилась и визуальная конкретизация. Над собой я увидел медленный поток необычных предметов. Как если бы все предметы, находившиеся в комнате стали с силой притягиваться и сбиваться друг к другу, тяжело двигаясь в едином потоке, увлекая по мере движения все вокруг: бетонные плиты, металлические трубы, окна, спинки от коек, тумбочки, лампы, батареи… Они прижимались друг к другу так сильно, что теряли первоначальную форму и лишь кусками выделялись из густого, почти жидкого потока предметов.

У первого такого потока был четкий бардовый цвет. Через какое-то время он внезапно остановился и повинуясь каким-то механическим законам, отодвинулся в сторону, уступив место такому же дикому потоку желтого цвета. После этого был бежевый. Динамика движения была той же. Это было очень увлекательное зрелище.

Непонятно каким образом, но это сильно будоражило мои чувства, эмоционально я был разбит и растревожен. Я очень сильно сострадал и переживал после каждого цвета, а каждый загадочный шум заставлял мои чувства биться в экстазе. Я был так привязан и зависим от видений и чувств, которые они во мне рождали, что в какой-то момент я испугался, что они исчезнут, что пройдут.

Видимо, это было моей ошибкой и по мере того, как я хотел их удержать, они все больше сходили на нет. Цвета становились все обычней, движение замедлялось, звуки становились все четче, общая картинка стиралась и только мои чувства оставались открытыми.

Я ощутил, что кто-то растирает мои застывшие ладони и дикой силы прилив нежности этому человеку вырвался из меня. Потом этот кто-то смочил мои губы водой и от такой заботы мое сердце едва не выскочило из палаты. Ощущения чьих-то рук на своих ладонях, а потом гладивших меня по волосам, рождали во мне волны доброты и нежности. Я давно не ощущал ничего так остро. Здесь, повинуясь каким-то внутренним, неизвестным мне самому велениям я едва приподнял вверх левую руку, и устремив в небо указательный палец три раза подряд слабым голосом произнес: «Я буду жить вечно!» С этим лозунгом я вернулся к жизни.

Я все еще лежал с закрытыми глазами, но уже хорошо слышал голоса в палате, вопросы, обращенные ко мне, но никак не мог ответить. Наконец до меня дошла суть обращенных ко мне вопросов - просили назвать любое имя в телефонной книге моего мобильника, чтобы сообщить обо мне близким. Я назвал. Через полчаса палата набилась людьми, но я не мог с ними толком пообщаться. Ясное сознание вернулось ко мне только во второй половине дня. Зашла хирург, сказала, что все прошло хорошо, улыбнулась.

Я пролежал еще три дня, забавляясь блокнотом и ручкой, а на четвертый меня выписали. Я почти не ел эти дни, сильно ослаб, и ходил еще прихрамывая, но, признаться, чувствовал я себя победителем. Вооружившись лишь страховым полисом и гнилым аппендицитом, я прошел, продрался через местную систему здравоохранения. Я не воспользовался ничьей помощью, но не из чувства гордости, а только из желания проверить на прочность себя и узнать как это все должно работать само по себе. Это был мой выбор и сделав его, я одержал личную победу.

Так я по крайней мере думал, когда шел по больничному двору. Светило солнце и настроение у меня поднималось с каждым шагом. Я тогда конечно не мог знать, что когда меня резали, один подлый тромб, маленький сгусток крови попал в мои артерии. Я и предположить не мог, что еще через три дня, этот тромб, пройдя через сердце, поразит мое легкое и устроит там кучу мерзостей похлеще аппендицита. Это было впереди, а в тот момент я думал о лучшем. Я шел вперед хромая, а больничные таксисты, завидев меня, оживились, вышли из своих машин и приготовились зазывать к себе.