Синдромы поражения нервов верхних конечностей. Повреждение нерва: лечение, причины, симптомы

Ушиб нерва

Под управлением головного и спинного мозга работают все органы с помощью периферических нервов. Данные волокна могут быть повреждены из-за различных обстоятельств. Отклонения от нормального функционирования нервных окончаний называют невритом. При ушибе нервного ствола происходит кровоизлияние или надрывы. Внутри пучка или ствола образуются невромы. При ушибах нервный ствол утолщается, а поверхность становится менее ровной и плотной. Нервные волокна можно разделить на две группы: первая - отвечающие за движение, вторая - за чувствительность. В результате нервы можно поделить на два вида: чувствительные и двигательные. Следует заметить, что наиболее часто встречаются комбинированные типы.

Симптомы ушиба нерва

Повреждение нервов можно распознать по таким признакам - прекращение сокращения мышц и понижение (либо полное отсутствие) чувствительности в зоне питания органов и тканей нервами. Через некоторое время мышцы ждёт атрофия и замена соединительными тканями, трофические изменения возникают и на коже.

Локтевой нерв

Нанесение вреда данному нерву сопровождается полным отсутствием движений мелких мышц кости. Это означает, что пальцы могут принимать положение подобное к когтям у птиц. Нарушается сгибание IV и V пальцев. Происходит парализация межкостных мышц. Вытягивание большого пальца - невозможно (паралич приводящей мышцы). Проявляются расстройства, связанные с чувствительностью поверхности кисти и ладони.

Срединный нерв

Этот тип повреждения характеризуется параличом лучевого сгибателя кисти, а также длинной мышцы ладони. В таких случаях кисть сгибается и отклоняется в сторону локтя. Происходит нарушение пронации и сгибания I, II и III пальцев. Лучевая сторона кисти, а также тыльная часть первых трёх пальцев теряют чувствительность.

Бедренный нерв

Нанесение травмы бедренному нерву сопровождается проблемами с разгибанием голени в коленном суставе, ослабляется сгибание бедра, наблюдается атрофия четырехглавой бедренной мышцы, отмирание коленного рефлекса. Теряется чувствительность передней части бедра.

Малоберцовой нерв

Следствие повреждения - обвисание стопы вниз либо внутрь, цепляние носком земли во время передвижений, Отсутствие возможности ступать на пятку. Анестезия возникает на внешней части поверхности голени и тыльной части стопы.

Большеберцовой нерв

Ушиб большеберцового нерва сопровождается параличом мышц, которые отвечают за сгибание стопы (и пальцев), поворачивание её внутрь. Разрушается ахиллов рефлекс. Анестезия задней части голени, стопы и пальцев. На задней группе мышц голени и мышцах подошвы развивается атрофия. Стопа обретает вида когтя из-за паралича межкостных мышц. В результате таких повреждений становится невозможным хождение на пальцах.

Седалищный нерв

Получение травмы седалищного нерва сопровождается полным параличом поверхности стопы и пальцев.

Виды повреждений нерва

Причины возникновения повреждения - переломы, удары, падения либо вывихи суставов, неудачные хирургические вмешательства, огнестрельные ранения и т. д. Факторами травм периферической нервной системы могут быть насильственные и быстрые вытяжения конечностей. Травмы в основном делят на две категории: закрытая и открытая. Открытые повреждения отличаются от закрытых наличием ранений (рванные, колотые, резанные и др.) и большей вероятностью занесения инфекции. При закрытых травмах распознавание повреждения ствола более затруднительно, особенно в случаях огнестрельных ранений, когда поражается большой масштаб тканей.

Перед тем как поставить диагноз: сотрясение, ушиб или сдавление нервов, пациент обязан пройти целый комплекс наблюдений. Нервные повреждения делятся на полные повреждение волокна, и частичные - повреждается только фрагмент волокна нервного ствола.

О том, что анатомический перерыв нерва уничтожил волокно, свидетельствует парализация всех мышц и анестезия в зоне действия поражённого нерва. Это означает, что тело не реагирует на уколы или нанесения резких раздражений иглой либо другими острыми предметами. В результате на травмированных участках появляются посинения кожного покрова, понижения температуры, нарушения процесса потоотделения. Повреждение вегетативных волокон в составе нервов проявляется в повышенной сухости кожных покровов, появлении отёков, шелушении и в некоторых случаях - язвенных образованиях.

Доврачебная помощь при повреждении нервных волокон

Первая помощь исходит от местонахождения повреждённого нерва, но независимо от того, закрытого или открытого характера травма, существует несколько правил, которых необходимо придерживаться до медицинского обследования.

Первое, что необходимо сделать - предоставить спокойствие повреждённому участку тела. Целесообразно наложение охлаждающего компресса, так как холод способствует снижению болевых ощущений. Часто пациенты пытаются растянуть защемлённые нервы, при этом разрушаются волокна ещё больше и болевые ощущения только усиливаются. Поэтому делать лишние движения — категорически воспрещено. Если не получается поддерживать повреждённую часть тела самостоятельно, то можно закрепить её с помощью повязки. Особенно в случаях, когда рана открытая и необходимо остановить кровотечение - повязки становятся незаменимыми, главное - правильно их наложить (не очень слабо, но и не слишком туго). Если полученные травмы на позвоночнике, то больного необходимо положить и уже так транспортировать в больницу. Ни в коем случае нельзя сажать пострадавшего, растягивать ноги или руки, либо проводить другие подобные действия. Для снижения чувствительности к касаниям, можно принимать обезболивающие препараты (препарат брома, люминал, инъекции анальгина 50%-2 мл, или амидопирина 4%—6 мл внутримышечно). Препараты не следует применять, если есть подозрение на повреждение внутренних органов.

Через неделю при благоприятном течении можно применять осторожные массажи, пассивную и активную гимнастику. Если функциональность нерва не восстанавливается, необходимо обратиться за помощью в медицинские учреждения.

Действия врача, направленные на подтверждение диагноза

В период проведения исследования необходимо полностью изолировать больного, избавив его от ненужных отвлекающих факторов. Первое, на что обращает внимание врач, это положение пальцев, кисти, стопы. Отклонения от стандартной позиции свидетельствуют о характере и степени травмы нерва. Помимо этого, происходит сравнение цвета кожи обследуемого участка со здоровой поверхностью, отмечаются изменения структуры ногтей, степень вазомоторных расстройств, если есть ранения или рубцы - их состояние, сопоставляется с расположением сосудисто-нервного пучка.

После тщательного осмотра врач приступает к получению сведений о температуре кожи повреждённого участка, вздутии тканей, эластичности, влажности. Для составления диагноза необходимо сравнить ощущения на травмированной области и симметричных здоровых участках. С целью постановки правильного диагноза пациент должен пройти обследование, состоящие из нескольких этапов:

Проверка тактильной чувствительности проводится с помощью касания кисточки, ваты либо других лёгких предметов.

Восприятие боли проверяется уколом острым предметом (игла, булавка и др.). Рекомендовано по очереди проверять тактильные и болевые раздражения.

Чувствительность к температурным изменениям различается с помощью пробирок, содержащих холодную и горячую воду.

Чтобы определить локализацию раздражения пациент должен указать место укола (во время укола глаза пациента - закрыты).

Чувство двухмерного раздражения определяется написанием на повреждённых участках букв или фигур, при этом больной должен определить, что именно было обозначено на поверхности кожи.

Для определения состояния мышечного чувства, суставам конечностей придают различных положений, которые пациент должен распознавать без контроля зрением.

Стереогноз определяется возможность исследуемого, узнавать предмет, основываясь на его разносторонних ощущениях.

Лечение и реабилитация

Основные задачи лечения при ушибе нерва:

Ликвидация или ослабление болевого синдрома.

Обеспечение нормального питания аксонов, защита мотонейронов.

Уменьшение либо полное устранение спаечных и рубцовых процессов.

Предупреждение или уменьшение атрофии мышц.

Обеспечение нормальной функциональной нагрузки нервной системы в целом.

Закрытые травмы, как правило, требуют консервативного лечения, периодом от 1 до 2 месяцев. Восстановление состоит из физиотерапии (массаж, физкультура, тепловые процедуры, диатермия и др.), приёма медикаментов, способствующих регенерации нерва, восстановления чувствительности и нарушенных функций. Обязательным является приём анальгетиков - средств, снимающих болевые ощущения. Важно придерживаться правильного положения повреждённых участков, для этого используют шины или другие фиксирующие аппараты.

В случаях, когда консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов, через 3-8 месяцев после получения травмы прибегают к оперативному лечению. Как показывает практика лечения пациентов с ушибами нервов - чем раньше выполнить восстановительные операции, тем перспективнее возможность полного выздоровления и восстановления утраченных функций систем. Период восстановления нерва зависит от степени повреждения, локализации и своевременного лечения. Для устранения последствий, например, повреждения кисти оптимальный период реабилитации составляет 3-6 месяцев после нанесения травмы.

При серьёзных повреждениях нервных стволов пациентов ждёт госпитализация в нейрохирургические стационары. Сроки лечения ушиба нерва определяются после решения о клиническом прогнозе. При отсутствии анатомического перерыва, оперативное лечение не показано. Если началась регенерация нерва, то период восстановления составляет 3 - 4 месяца. Учитывая темпы возобновления функций нерва, пациент может возвращаться к труду, направляться на экспертизы с целью получения свидетельства об инвалидности, либо продолжать лечение.

После оперативного вмешательства и полного заживления последствий, больным рекомендуют физиотерапию: тепловые ванны, парафин или озокерит. Затем назначается массаж, лечебная гимнастика, грязелечение под контролем специалистов.

Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Повреждения нервов не приводят к жизнеугрожающим последствиям, но значительно влияют на функциональные исходы ранений. По современным представлениям, оптимальные результаты лечения повреждений периферических нервов достигаются при восстановлении их в течение первых трех недель после ранения, специалистом-нейрохирургом с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране (К.А. Григорович ).

23.3.1. Терминология и классификация повреждений периферических нервов

Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения, МВР) и неогнестрельные травмы (неогнестрельные ранения и закрытая травма) периферических нервов.

При огнестрельных и неогнестрельных ранениях может возникать полный анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатомический перерыв нервного ствола, внутристволовые повреждения нерва . При полном анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервного ствола. При частичном перерыве может разрушиться

различное число нервных пучков - от нескольких до большинства. При внутристволовых повреждениях эпиневрий может не повреждаться или повреждаться незначительно, но при этом в той или иной степени нарушается проводимость по нервным пучкам (такие повреждения образуются за счет бокового удара при огнестрельных ранениях).

Закрытые травмы нервов подразделяются на сотрясения, ушибы, сдавления , частичный и полный перерыв нерва. Они наблюдаются при переломах костей, ушибах и вывихах конечностей.

В зависимости от характера повреждения нерва наступает полный или частичный перерыв проводимости нервного ствола, сопровождающийся соответствующими нарушениями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомических областях.

23.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов

Нарушения двигательных функций заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва - гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характерны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков - волос, ногтей.

Диагностика повреждения нерва основывается на определении клинических симптомов и применении электродиагностики.

Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развивается вялый атрофический паралич верхней конечности, анестезия и арефлексия конечности.

Повреждение верхнего первичного пучка (CV-CVI шейных корешков) сопровождается нарушением проводимости кожно-мышечного, под-крыльцового и частично лучевого нервов (паралич Эрба - Дюшен-на). При этом возникает паралич в проксимальных отделах верхней конечности с невозможностью активного поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, нарушением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение нижнего первичного пучка (CVII-ThI корешков) сопровождается нарушением проводимости локтевого, внутреннего кожного

нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин-Клюмпке). Для этого паралича характерна симптоматика в дистальных отделах конечности с нарушением движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством чувствительности на предплечье, кисти и пальцах.

Лучевой нерв. Часто повреждается при переломе плечевой кости в средней трети или при неправильном наложении жгута. В результате повреждения нерва происходит выпадение функций мышц - разгибателей предплечья. При этом кисть пассивно свисает («свисающая» кисть), активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, а также супинация кисти невозможны. Невозможно разгибание (отведение) большого пальца (рис. 23.25, 1). Отмечается нарушение чувствительности на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Чувствительность может нарушаться не полностью в силу «перекрытия» зоны иннервации лучевого нерва соседними нервами.

Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья характеризуется выпадением функции мышц сгибательной поверхности предплечья и большого пальца. При этом нарушается сгибание кисти, затрудняется пронация. Невозможно противопоставление и сгибание большого пальца (рис. 23.25, 2). При попытке сжать руку в кулак, указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. В этих же пальцах отмечаются расстройства чувствительности. Наблюдаются трофические нарушения,

Рис. 23.25. Диагностика повреждений нервов на верхней конечности:

1 - повреждение лучевого нерва;

2 - повреждение срединного нерва;

3 - повреждение локтевого нерва

особенно в области концевой фаланги II пальца, где могут формироваться трофические язвы. Атрофируются мышцы в области тенара, I палец находится в одной плоскости с остальными, и кисть приобретает вид «обезьяньей лапы».

Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к параличу мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья сопровождается нарушением функции локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя IV и V пальцев. Кисть приобретает форму «когтеобразной» (основные фаланги пальцев, особенно IV и V разогнуты, а концевые и средние - полусогнуты). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 23.25, 3). Расстройства чувствительности в наибольшей степени выражены по локтевому краю кисти и в области мизинца.

Бедренный нерв. При повреждении нерва ниже паховой связки невозможно разгибание голени, утрачен коленный рефлекс, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра. Определяются нарушения чувствительности по передне-внутренней поверхности голени.

При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра. При самых высоких повреждениях отмечается невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении.

Седалищный нерв. При высоком повреждении нерва выше ягодичной складки нарушается функция мышц на бедре - невозможность сгибания голени, а также выпадают функции большеберцового и малоберцового нерва. При более низком повреждении нерва клиническая картина обусловлена симптомами повреждения только больше- и малоберцовых нервов.

Большеберцовый нерв. При повреждении нерва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мышц задней поверхности голени и мелких мышц стопы, что проявляется невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Раненый не может опираться на носок стопы. Определяется нарушение чувствительности по задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возможны боли в стопе и пальцах. Стопа находится в положении разгибания: выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев.

Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Стопа свисает («свисающая» стопа), слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Раненый не может ходить на пятках. Походка становится «петушиной»: раненый высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является эпиневральный шов - точное сопоставление и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва (рис. 23.26).

Рис. 23.26. Эпиневральный шов нерва

Наилучшие результаты получаются при применении периневрально-го шва нерва, накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала.

Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при условии отсутствия воспалительных изменений в ране.

Различается первичный шов нерва, накладываемый в ходе ПХО, и отсроченный шов , накладываемый в более поздние (до 3 нед) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки, до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмента конечности.

23.3.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключаются в наложении асептической повязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприц-тюбика, транспортной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года.

Первая врачебная помощь раненым с признаками повреждений периферических нервов оказывается в сортировочной палатке в порядке очереди: выполняется подбинтовывание сбившихся повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина.

Квалифицированная медицинская помощь ограничивается мероприятиями первой врачебной помощи (если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хирургическая обработка ран.

Поскольку до 50% ранений нервных стволов сочетаются с переломами длинных костей, а 30% - с повреждением магистральных сосудов, раненые могут нуждаться в выполнении ПХО по поводу доминирующего повреждения. Специально осуществлять поиск поврежденного нервного ствола не следует, но если в ходе операции обнаруживается место ранения нерва, то может быть наложен эпи-невральный шов . При операции нужно стремиться не нанести дополнительного повреждения нервному стволу.

При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.

Специализированная медицинская помощь раненым с повреждением периферических нервов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) специалистами выполняются операции с применением новых эффективных технологий (электродиагностика, сложные реконструкции нервов с применением микрохирургической техники и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением периферических нервов оказывается нейрохирургами специализированных военных полевых госпиталей - ВПНхГ или ВПТрГ. Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повторной хирургической обработки, либо в плановом порядке после полного заживления ран. При расхождении

концов нерва до 5 см накладывается эпиневральный или периневральный шов , при большем диастазе - выполняется аутопластика (вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восстановления нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации .

Контрольные вопросы:

1. Чем отличается иммобилизация при переломах костей конечностей при оказании первой помощи и первой врачебной помощи?

2. В чем преимущество давящей повязки и тугой тампонады раны при остановке кровотечения перед кровоостанавливающим жгутом?

3. Охарактеризуйте традиционный и «сберегательный» методы выполнения ПХО огнестрельных переломов костей.

4. Перечислите показания для проведения лечебно-транспортной иммобилизации.

5. Может ли применяться погружной (накостный и внутрикост-ный) остеосинтез при лечении огнестрельных переломов костей? Обоснуйте ответ.

6. При повреждении какого периферического нерва невозможно движение противопоставления большого пальца другим пальцам кисти?

7. Какие показания существуют для ампутации конечностей «по типу ПХО»?

8. При какой степени острой ишемии конечности контроль жгута запрещен?

9. Может ли раненый с проникающим ранением плечевого сустава быть отнесен в группу легкораненых? Обоснуйте ответ.

отрывом мизинца? 11.Проводится ли контроль жгута при отрывах конечностей?

Травматические повреждения нервов, нервных сплетений, спинномозговых нервов, ганглиев и корешков возникают часто. Травмы нервных стволов, как правило, сочетаются с повреждением и других тканей, в частности с переломом костей, нередко со смещением их отломков. Так, при переломах основания черепа, костей лицевого черепа обычно страдают черепные нервы, при переломах ключицы — шейное и плечевое сплетения, при переломах плеча — лучевой нерв. Повреждения нервов или сосудисто-нервных пучков возможны при пулевых и осколочных ранениях, а также ранениях колющим и режущим оружием. Травматические повреждения нервов обычно сопровождаются формированием гематом, размозжением и окружающих мягких тканей.

Классификация

Возможности восстановления функций нерва, подвергшегося травматическому поражению, зависят от морфологических особенностей повреждения. По классификации исследовательской группы ВОЗ, травмы периферических нервных стволов дифференцируют по нескольким признакам.

По форме повреждения выделяют:

• перерыв;
• размозжение;
• сдавление нерва;
• сдавление с разрывом.

В зависимости от макроскопической картины, различают следующие виды травм периферического нервного волокна:

• полный перерыв;
• частичный перерыв;
• внутристволовую неврому;
• отечность нервного ствола без его перерыва;
• повреждения, когда нерв визуально не изменен.

По данным исследований выделяют варианты повреждения нервов:

• невропраксию;
• аксонотмезис;
• невротмезис.

Невропраксия — повреждение нерва, когда сохранена непрерывность нервных волокон, но нарушена функция. Прогноз благоприятный. Вариантом невропраксии есть сотрясение нерва, кратковременное сдавление или растяжение сосудисто-нервного пучка, вызвавшее развитие ишемической невропатии, преходящую блокаду аксотока, фрагментарную демиелинизацию нервных волокон, нарушение распространения импульсов.

Аксонотмезис — травматическое поражение нервного ствола, при котором присутствует перерыв аксонов с валлеровским перерождением нервных волокон дистальнее места повреждения, тогда как соединительнотканные структуры (эндоневрий, периневрий, эпиневрий) остаются сохранными. Возможна регенерация нерва со скоростью приблизительно 1 мм в сутки.

Невротмезис — повреждение нерва, сопровождаемое его полным разрывом. Чаще возникает как следствие тракционных травм или проникающих пулевых или осколочных ранений, резаных, рубленых или колотых ран. Клинически проявляется параличом, анестезией и быстро возникающими грубыми трофическими расстройствами ниже места повреждения. Спонтанная регенерация нередко невозможна из-за формирования между концами нервного ствола препятствующего ей соединительнотканного рубца. Это ведет к образованию невромы — клубка из регенерирующих аксонов, растущих из проксимального отрезка нерва. Восстановление функции нерва длительное, далеко не всегда полное.

Причины повреждения нервов и патогенез

Поражение нервных волокон при невротмезис или аксонотмезис сопровождается валлеровским перерождением. При этом происходит распад нервных волокон ниже уровня их рассечения. Дистальнее места поражения нерва дегенерируют осевые цилиндры и миелиновая оболочка, возникает пролиферация шванновских клеток. В мышцах, иннервируемых поврежденным нервным стволом, развивается прогрессирующий атрофический процесс. Регенерация нервных волокон медленная, при благоприятных условиях — до 1 мм в сутки. Данные изменения описал английский А. Уоллер (A. Waller, 1816-1870).

По патогенетической картине поражения периферических нервов дифференцируют следующие формы:

• сотрясение;
• ушиб;
• сдавление;
• растяжение (тракция);
• частичный перерыв нерва;
• полный перерыв.

Для решения вопроса о тактике лечения и прогнозе следует учитывать механизм травмы. По этому принципу выделяют следующие его варианты:

• повреждения нерва, вызванные режущим предметом; это часто ведет к частичному или полному рассечению нерва при ограниченности объема поражения окружающих тканей;
• локализованные повреждения тканей (сквозное пулевое ранение, колотая рана); нервный ствол редко разрывается, чаще происходит ушиб нерва, его растяжение, ишемия;
• растяжение нерва в связи с резким смещением конечности и растяжением ее суставов;
• ушиб или придавливание нерва;
• сдавление нерва повязкой, жгутом, лонгетой, отечными окружающими тканями;
• тракция и/или ушиб нерва в результате перелома трубчатых костей;
• повреждение нерва при инъекции;
• травма нервного ствола от ожога, отморожения, химических повреждений.

В процессе регенерации нерва, подвергшегося травматическому повреждению, возможно формирование невромы. Этому способствует образование по ходу регенерирующего нерва соединительнотканных рубцов, нарушающих разрастание нервных волокон в нужном направлении. В случаях разрастающаяся в культе неврома делает невозможным пользование протезом. Обычно ставят вопрос о реампутации с иссечением сформировавшейся невромы.

Симптомы повреждения нерва

При определении характера травматического повреждения нерва следует проявлять осторожность. При сотрясении и контузии нерва расстройство его функций может быть неполным. В таких случаях перкуссия мягких тканей по ходу нервного ствола ведет к появлению боли в месте повреждения и (при неполном перерыве входящих в его состав чувствительных волокон или при их регенерации) дистальнее этого места — возможный признак травматической невропатии или туннельного синдрома (симптом Тинеля).

Уточнению характера повреждения нервов способствует нейрофизиологическое обследование, определенную информацию можно получить при визуальном изучении состояния нервных стволов в процессе хирургической обработки ран, в случае выявления разрыва нервного ствола целесообразно сшивание его концов, иногда с применением аутотрансплантата.

При сотрясении нерва восстановление его функций начинается вскоре после травмы, через несколько недель функции восстанавливаются почти полностью. При изменениях, характерных для аксонотмезиса, нервные функции восстанавливаются одновременно с регенерацией аксонов.

Если произошел разрыв нерва с расхождением его концов, то восстановление его функций может задержаться, например, в связи с возникновением препятствия между отрезками нервного ствола (инородные тела, гематома, рубцевание). В таком случае исход регенерирующего процесса становится неблагоприятным. При отсутствии восстановления нерва в течение 2 мес следует обсудить вопрос об оперативном лечении — ревизии нерва и при необходимости его сшивании (неврорафия) после предварительного выделения нервного ствола из рубцов, сближения его концов. Если этого не сделано, то на проксимальном конце нервного ствола в зоне его разрыва вследствие регенерации аксонов образуется неврома.

Параличи, возникающие после относительно легких повреждений нервов принято называть физиопатиями. При этом со временем в месте иннервации пораженного нерва конечности возможно развитие атрофии кожи, особенно отчетливой в концевых фалангах соответствующих пальцев (так называемый симптом «обсосанных» пальцев С.Н. Давиденкова).

Как правило, повреждение нервов сопровождается интенсивной болью. Если в составе нервного ствола есть много вегетативных волокон (срединный, седалищный, большеберцовый нервы), то боли приобретают каузалгический характер (каузалгии — жгучие, резкие, трудно локализуемые, мучительные боли). При каузалгии больной испытывает некоторое облегчение, погружая травмированную конечность в холодную воду или укутывая ее мокрой тряпкой (симптом мокрой тряпки). При регенерации нерва сначала восстанавливаются тонкие (без-мякотные) нервные волокна (волокна С), на этом этапе в зоне иннервации сначала восстанавливается протопатическая чувствительность. Нервные волокна большого диаметра (волокна А), имеющие миелиновую оболочку, регенерируют позже, при этом восстанавливается практически нормальная, эпикритическая чувствительность.

Мышечные гипотрофии, вынужденные анталгические позы, изменение трофических процессов в тканях с нарушенной иннервацией, рефлекторные мышечные реакции при болевом синдроме нередко ведут к формированию контрактур. Нейротрофические расстройства могут обусловить гиперемию, отек, расстройства потоотделения, изменение оволосения, нарушение структуры ногтей, остеопороз и изъязвление.

После травматической или хирургической ампутации с последующим образованием невромы у больного может сохраняться ложное ощущение ампутированной конечности (фантомные ощущения), при этом она нередко представляется причудливо деформированной, необычной формы и размера. Ощущение отсутствующей части конечности сопровождается так называемой фантомной болью. Фантомная очень интенсивная, обычно жгучая, рвущая, напоминающая удары тока. Она может свидетельствовать о врастании регенерирующих волокон в рубец культи, развитии невромы.

Диагноз повреждения нерва ставят на основании результатов осмотра и клинических проявлений. Существенно информативны электродиагностика и электронейромиография.

Лечение повреждения нервов

Открытые травмы

При открытой травме показана обработка раны с ревизией поврежденного нерва, при необходимости его сшивание. До и после назначают антибактериальные ЛС. Показаны также витамины группы В, бендазол, ноотропные ЛС; в случае формирования грубых рубцов — биостимуляторы, гиалуронидаза. По показаниям назначают анальгетики, седативные ЛС, транквилизаторы и антидепрессанты. Проводят физиотерапию, в частности, введение лекарственных препаратов с помощью электрофореза или фонофореза. При отсутствии противопоказаний применяют пассивную, а затем и активную , в дальнейшем — , парафиновые и грязевые аппликации, гидротерапию, через 3-4 мес — курортное лечение.

Каузалгия

При каузалгии используют транквилизаторы, ненаркотические или наркотические анальгетики:

Алпразолам или Лоразепам + Диклофенак или

Кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин п/к по 10 мг, кратность введения и длительность терапии индивидуальна (при высшей разовой дозе 30 мг и высшей суточной дозе 100 мг), или

Трамадол в/в, в/м, внутрь по 50100 мг 4-6 раз/сутки, длительность терапии индивидуальна, или

Тримеперидин п/к по 10 мг 6-12 раз в сутки, длительность лечения индивидуальна (при высшей разовой дозе 40 мг и высшей суточной дозе 160 мг) или внутрь по 25 мг, кратность приема и длительность индивидуальна (при высшей разовой дозе 50 мг и высшей суточной дозе 200 мг). Иногда целесообразны новокаиновые блокады узлов, реконструктивные операции на нерве.

Фантомные боли

Особенно велики трудности при лечении фантомных болей. Обычно прибегают к ненаркотическим, а иногда и к наркотическим анальгетикам, общеукрепляющим препаратам и витаминным комплексам. Из физиотерапевтических методов применяют УВЧ-терапию, ультрафиолетовое кварцевое облучение в эритемных дозах, парафиновые аппликации, рентгенотерапию. В крайнем случае проводят реампутацию с целью улучшения состояния ампутационной культи.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения зависит от тяжести повреждения нервного ствола, своевременности и адекватности проводимой терапии; ее оценивают в зависимости от восстановления утраченных функций.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести повреждения нерва.

Периферическая нервная система состоит из огромного количества нервов, нервных волокон и нервных окончаний, которые обеспечивают сенсорную и моторную способность всех органов тела. Любое поражение, даже самое незначительное, одного из этих нервов или одного из его ответвлений окажет влияние на сенсорную и моторную способность в определенной точке в организме и даже на целых органах или участках. В некоторых случаях нерв может восстановиться самостоятельно, однако в случае серьезного поражения периферического нерва потребуется микрохирургическая операция для восстановления нерва.

Проф. Шимон Рохкинд , один из ведущих в мире нейрохирургов в области периферической нервной системы, проводит в центре передовой нейрохирургии при больнице «Герцлия Медикал Центр» разнообразные операции по восстановлению пораженного периферического нерва.

Поражение периферического нерва: виды и последствия

В большинстве случаев причиной поражения периферического нерва является внешний фактор: порез, удар ножом, огнестрельное ранение, сильное растяжение, сдавливание или сильное и постоянное давление. Такие травмы могут привести к частичному или полному нарушению целостности нерва - длинного, тонкого волокна, которое проводит электрические сигналы от головного мозга к органу, который он иннервирует, и обратно.

Степень тяжести поражения нерва делится на пять уровней по шкале Сандерленда:

• Степень 1: незначительное поражение, поддающееся полному восстановлению, без необратимого повреждения нервной ткани
• Степень 2: травма способствует некоторому повреждению нервной ткани, однако в случае оказания быстрой медицинской помощи для решения проблемы, которая вызвала травму, возможно полное восстановление, и повреждение будет лишь временным
• Степень 3: более серьезная травма, которая фактически приведет к определённому необратимому повреждению нерва. При такой степени повреждения восстановление будет лишь частичным
• Степень 4: тяжелое поражение нерва, способствующее образованию рубца, мешающего процессу восстановления нерва. Несмотря на то, что поражение нерва не всегда полное (то есть, нерв не полностью пересечен), в такой ситуации восстановить нерв можно только посредством операции
• Степень 5: полное поражение - полное отключение нерва, требующее хирургического вмешательства

Травма периферических нервов может иметь критическое значение: нарушение целостности нерва приводит к тому, что электрические сигналы, исходящие из мозга, не доходят до места назначения, и наоборот - нервный сигнал в ответ на внешний стимул не передается в полном объеме (или не передается вообще) в головной мозг. В результате этого могут возникнуть различные симптомы, среди которых:

• Острая невропатическая боль (продолжительная боль, в большинстве случаев характеризуемая ощущением жжения или электрического ожога в том месте, где поврежден нерв)
• Сенсорные нарушения
• Полная потеря чувствительности
• Двигательные нарушения (двигательные расстройства) - до состояния паралича
• Поражение вегетативной нервной системы (системы, отвечающей за непроизвольные действия организма, включая функцию сфинктера, артериальное давление и т.д.).

Лечение при поражении периферического нерва

Методы лечения зависят от травмы и, конечно, от ее степени тяжести. Когда речь идет от незначительной травме (как правило, степень 1 – 2), восстановление нервной системы произойдет естественным образом: ввиду природных особенностей периферической нервной системы пораженный нерв проходит процесс реиннервации (возобновление роста), что приводит к улучшению функции и чувствительности в пораженной области. Процессу реабилитации можно «помочь» и пройти физиотерапию, которая помогает ускорить процесс и гарантирует проведение реабилитации в оптимальном режиме.

Вместе с тем, в некоторых случаях естественное восстановление и различные методы лечения не улучшат ситуацию. Это происходит в случае очень серьезных травм, не позволяющих организму самостоятельно восстановиться. Поэтому, если по прошествии некоторого времени не наступит улучшение, либо если поражение нерва полное и расстояние между нервными окончаниями слишком большое, необходимо микрохирургическое вмешательство.

Проф. Рохкинд считается одним из ведущих врачей в области восстановления периферических нервов, и за эти годы он провел бесчисленное количество хирургических операций по коррекции такого вида поражения. Проф. Рохкинд также в течение многих лет занимается исследованием и разработкой новых методов и подходов для оптимального восстановления после травмы периферического нерва.

Сама операция проводится с применением микрохирургических методов и в основном концентрируется на освобождении и восстановлении поврежденного нерва, потому что, в большинстве случаев, как уже отмечалось ранее, хирургическая процедура потребуется тогда, когда трава наиболее серьезная, вплоть до полного отсечения пораженных нервных волокон.

В ходе операции нерв будет восстановлен путем его освобождения из образовавшихся после травмы рубцов, что будет способствовать восстановлению нерва. В ходе операции используются хирургический микроскоп и дополнительные точнейшие микрохирургические инструменты для обеспечения оптимальных результатов.

Дополнительное действие, позволяющее нерву восстановиться, - имплантация здоровых нервов в пораженной области или создание анастомоза: зашивание и подсоединение проксимальной части нерва (приближенной к центру тела) к дистальной части (отдаленной от центра тела), что позволит в будущем проведение электрических сигналов.

Следует отметить, что иногда такое поражение нерва также приведет к развитию опухоли (невромы), которая удаляется в ходе операции. Удаление опухоли проводится также с применением микрохирургических инструментов, с целью сохранения здоровья и целостности близлежащей нервной ткани и канала нерва.

Страдаете поражением периферического нерва?

Испытываете сильную локализованную боль, слабость и даже имеет место паралич?

Обратитесь еще сегодня в центр передовой нейрохирургии при больнице «Герцлия Медикал Центр» .

Повреждение нервов конечностей можно рассматривать как повреждение периферических нервов (англ. ‒ peripheral nerve injuries).
Повреждения крупных нервов нередко сопутствуют ранениям и закрытым травмам конечностей. В таких случаях необходимы своевременная диагностика и восстановительное лечение. Морфологически различают полный и неполный анатомический перерыв нерва, а также внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (так называемый травматический неврит). При последнем типе повреждения в раннем периоде после травмы может отмечаться тяжелое выпадение иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва. По мере рассасывания кровоизлияний и обратного развития воспалительной реакции, происходит улучшение нервной проводимости. Следовательно, начальные клинические проявления могут давать картину полного перерыва нерва при его анатомической целости, и поэтому в ближайшие 2-3 нед после закрытой травмы нельзя еще говорить об анатомическом его перерыве. Особенности симптоматики определяют уровень и степень повреждения отдельных нервов.

Плечевое сплетение в большинстве случаев повреждается в результате ранений над- и подключичной области. Клинические симптомы варьируют от выраженной мышечной слабости всей руки до изолированной параплегии плеча и предплечья. Чувствительные расстройства выражены на всей руке либо только в зонах иннервации срединного или локтевого нерва. В зависимости от характера повреждения в ближайшие 1 / 2 ‒ 1 год и без лечения может происходить полное и частичное восстановление проводящей функции нервного сплетения.

Лучевой нерв особенно часто повреждается при переломах плечевой кости в нижней трети. Кисть свисает из-за выпадения функции мышц - разгибателей предплечья. Активное разгибание кисти, основных фаланг пальцев и отведение I пальца кисти невозможны; супинационные движения также нарушены. Чувствительность отсутствует на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и во II межпальцевом промежутке; сенсорные расстройства носят непостоянный характер. При повреждениях лучевого нерва на предплечье больной не может произвести отведение и разгибание I пальца.

При повреждении срединного нерва на плече нарушается функция сгибания II и III пальцев, а также противопоставление I и II пальцев. Зона анестезии захватывает 2 / 3 ладонной поверхности кисти и половину окружности на II и III пальцах.

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях нарушает функцию отведения и приведения пальцев. При обследовании больного констатируют невозможность сгибания всех пальцев кисти и приведения I пальца. Характерно когтеобразное положение пальцев рук с гиперэкстензией в межфаланговых и метакарпофаланговых суставах. Чувствительность отсутствует на волярной поверхности локтевой стороны и на IV-V пальцах кисти. Выраженная когтеобразная деформация кисти особенно характерна для одновременного поражения срединного и локтевого нервов.

При повреждении бедренного нерва нарушается разгибание голени в коленном суставе; ослабляется сгибание бедра; развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра с выпадением коленного рефлекса. Зона анестезии распространяется на переднюю поверхность бедра и передневнутреннюю поверхность голени.

При повреждении малоберцового нерва стопа отвисает, а ее наружный край опущен. Парализуются разгибатели стопы и основных фаланг пальцев, а также малоберцовая мышца, отводящая стопу, и передняя большеберцовая мышца, приводящая стопу. Чувствительность расстроена по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы, исключая наружный и внутренний ее края.

Повреждение малоберцового нерва

При повреждении большеберцового нерв а сгибание стопы и пальцев ног становится невозможным из-за паралича мышц на задней поверхности голени и мелких мышц стопы. Чувствительность кожи нарушается по задней поверхности голени, а также наружной и подошвенной поверхности стопы и пальцев. В зоне расстройств чувствительности развиваются трофические язвы; возникают проекционные боли в стопе и пальцах ног. Клиническая картина поражения седалищного нерва складывается из описанных симптомов поражения мало- и большеберцового нервов.

Целость крупного нерва конечности при его повреждении должна восстанавливаться сразу после травмы (первичный шов) либо в ближайшие 3 ‒ 4 нед (отсроченный шов). Первичному шву подлежат повреждения нервов при резаных и колото-резаных ранах, сопровождающихся минимальной зоной разрушения и загрязнения окружающих тканей. В огнестрельных, сильно размозженных и загрязненных ранах восстанавливать целость крупного нерва можно только после полного очищения и заживления раны (через 3 ‒ 4 ‒ 6 нед); нервы восстанавливают вместе с сухожилиями.

Техника наложения шва на нервы предусматривает предварительное освежение его концов (строго поперечное пересечение лезвием бритвы). Затем атравматичной иглой, проведенной через наружную оболочку (эпиневрий) центрального и периферического концов, накладывают не менее 4 швов, которые хирург и ассистент одновременно стягивают и завязывают. Фиксация конечности (гипс) в согнутом положении облегчает сближение отрезков нерва с их последующим удержанием в течение 3 ‒ 4 нед.

Эпиневральный шов

Результаты наложения шва на поврежденный нерв значительно улучшаются, когда используют современную микрохирургическую (прецизионную) технику. При ее применении заметно уменьшаются частота и выраженность местной воспалительной реакции, улучшается регенерация нерва и в итоге ‒периферическая иннервация в зоне восстановленного нервного проводника. Хирургическое вмешательство выполняют под операционным микроскопом; эпиневрий проксимального и дистального концов нервов иссекают весьма экономно; при помощи микрохирургических приемов отсепаровывают каждый из пучков нерва, состоящий из аксонов вместе с окружающим периневрием. Через периневрий каждого пучка накладывают по 1 ‒ 2 шва (монофильная нить № 10-0) и проводят точное сопоставление отдельных фуникулярных групп. В заключение на эпиневрий накладывают без натяжения многочисленные отдельные швы (монофильная нить № 9-0 или 8-0).

Периневральный шов