Длительный прелиминарный период. Особенности лечения патологического предродового прелиминарного периода

Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформировавшейся родовой доминанты , т. е. при биологической готовности организма к родам. Формирование родовой доминанты завершается в течение последних 2-3 нед. беременности, что дает основание выделить так называемый подготовительный период (предвестники родов). Подготовительный период в свою очередь переходит в прелиминарный, а прелиминарный - в роды.

Предвестники родов характеризуются многими признаками. Так, перед наступлением родов предлежащая часть плода и дно матки опускаются, что обусловлено формированием нижнего сегмента матки.

К предвестникам родов относятся также: снижение массы тела беременной (на 400-1000 г), учащение мочеиспускания, увеличение во влагалище транссудата и появление слизистых выделений, умеренная болезненность внизу живота, пояснице и крестцово-подвздошных сочленениях. Важным предвестником родов являются безболезненные, нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности сокращения матки, описанные Брекстоном-Гиксом. При первой беременности сокращения Брекстона-Гикса обычно безболезненны до начала родов но с каждой последующей беременностью сокращения становятся все более болезненными задолго до начала родов. Сокращения матки во время беременности улучшают ее кровообращение и наряду с процессами гипертрофии и гиперплазии миометрия способствуют формированию нижнего сегмента матки (плодовместилище), укорочению и размягчению шейки матки, ее "созреванию".

По данным M.P.Nageotte et al (1988), частота маточных сокращений возрастает с увеличением срока беременности с 0,65 за 10 мин в 30 нед. до 1,0 за 10 мин - в 40 недель.

При многоканальной гистерографии установлено, что водитель ритма при схватках Брекстона-Гикса находится в различных отделах матки и волна сокращения распространяется на различные расстояния. Эти сокращения иногда принимают за начало родов ("ложные роды").

При физиологическом течении беременности прелиминарный период клинически не проявляется. Сокращения мышц матки в прелиминарном периоде не сопровождаются болевыми ощущениями и не вызывают предродового дискомфорта. Нередко беременная просыпается ночью в связи с внезапным спонтанным началом родовой деятельности. Умеренные болевые ощущения у этого контингента беременных, составляющих около 70%, появляются с развитием регулярной родовой деятельности. Роды у них протекают без патологических отклонений, длительность их укладывается в оптимальные сроки, схватки нерезко болезненны, исход родов благоприятный.

Могут протекать по-разному. Однако еще с давних времен и роженицы, и помогающие им знают одно правило: "Над роженицей солнце не должно всходить дважды". На время, которого требуют роды, в значительной степени влияет наличие либо отсутствие прелиминарного периода.

Прелиминаром называют такой период нормальной доношенной беременности, при котором возникают нестабильные по интенсивности и частоте боли. Они похожи на схватки и "дислоцируются" так же - внизу живота и в пояснице. Однако в отличие от них, нестабильные по длительности боли прелиминарного периода не дают раскрытия маточного зева.

Сколько длится такой период? Обычно прелиминар различается в зависимости от родов: первые - до 8 ч., повторные - до 6 ч. При этом есть и различия - так, прелиминар либо переходит в схватки, либо прекращается. Во втором случае боли могут возобновиться через сутки либо через пару дней.

Как отличить начало "настоящих родов"?

Специалисты руководствуются такими критериями.

• Болезненность схваток.
• Каждый последующий эпизод схваток причиняет больше боли, либо такой же по силе воздействия.
• Во время схваток, предшествующих родам, вы не сможете разговаривать.
• Дыхание будущей мамы на схватках значительно изменяется.
• Заметна тенденция к сокращению времени между схватками.
• Каждая последующая схватка дольше предыдущей, а принятие душа не успокаивает мамочку и не изменяет в меньшую сторону частоту схваток.
• В отличие от прелиминарных болей схватки не позволяют заниматься делами, матка в тонусе заставляет искать точку опоры.

Как рожают в США?

Как правило, при малейших сомнения вполне допустимо приехать в приемное отделение, и в birth center или госпитале вас осмотрят, после чего пояснят текущую ситуацию. Если раскрытие менее 2 см, и осложнений для мамы и будущего ребенка не предвидится, как правило, мамочкам предлагают подождать. Частая рекомендация - поспать дома либо прогуляться (в отличие от российских роддомов, где очень часто направляют рожениц в предродовое отделение).

Посоветовавшись с врачом (акушером-гинекологом), многие получают рекомендацию приехать в роддом с уже активной родовой деятельностью, отличающейся регулярными проявлениями.

Какие вообще периоды существуют?

И подготовительный, и прелиминарный период могут быть как нормальными, так и патологическими. Физиологически роды "запускаются" только при так называемой родовой доминанте. Это биологическая реакция организма, оповещающая о готовности мамочки к процессу родов.

На формирование такой доминанты врачи отводят период в течение 2-3 недель до рождения ребенка. В этот подготовительный период появляются признаки - предвестники родов. Затем из подготовительного периода мамочки переходят в прелиминарный, который плавно переходит в роды.

Предвестники родов таковы:

• Предлежащая часть плода опускается, как и и дно. Формируется нижний сегмент матки.
• Вес тела снижается (до 1 кг).
• Частота мочеиспускания увеличивается.
• Появляются слизистые выделения, транссудат влагалища.
• Ощутимы умеренные боли в крестце и подвздошной области, пояснице, и конечно - внизу живота.
• Характерны сокращения матки, получившие названии сокращений Брекстона-Гиксома, обнаружившего их взаимосвязь с подготовкой к прелиминарному периоду.

Чем больше срок - тем чаще происходят сокращения. Так, они достигают одного сокращения в 10 минут на 40-й неделе.

Отметив эти признаки, вы по нерегулярности и малой частоте сокращений поймете, что вы проходите через важный период, однако до родов еще может пройти несколько суток или еще больше времени. Ведь неспроста в зарубежных источниках именно прелиминарный период описывают как "ложные роды". А значит, каждой мамочке надо быть внимательной к проявлениям своего организма.

В медицинских источниках также описывается, что при физиологическом прохождении беременности этот период клинически практически не отмечается. В основном при первых родах, а часто - и при последующих специфические сокращения мышц матки не вызывают боли и не становятся причиной дискомфортных ощущений.

При этом в последующем умеренные болевые ощущения (а таковые отмечают у 70% мам с нормальным, "незаметным" прелиминарным периодом) позволяют с достоверностью опознать начало регулярной родовой деятельности.

Дискуссии о роли и значении прелиминарного периода ведутся в литературе давно. Большое внимание к этой проблеме обусловлено серьезным значением ее для профилактики возникновения аномалий родовой деятельности.

«False labour» или же «фальшивые роды» — это явление, происходящее с немногими беременными женщинами. Более научное название происходящего — патологический прелиминарный период.

Возникает примерно у 10-17% беременных женщин. По сути, эта патология — осложнённые ложные « . Нормальное протекание предродовых сокращений происходит безболезненно, в ночное время суток, размягчают шейку матки и открывают шейный канал примерно на два — три сантиметра. С патологическим периодам все происходит немного иначе, статические сокращения кольцевых мышечных волокон внутри перешейки, отображает антенатальную гипертоническую дисфункцию матки женщины.

Понять то, что во время вашей беременности возникла именно эта проблема, достаточно просто, ведь существует множество признаков возникновения и протекания этой патологии:

Болезненные

Патологические тренировочные схватки характеризуются тем, что они протекают болезненно, в любое время суток, нерегулярные, длятся очень большое время, не давая женщине начать родовой процесс.

Они являются причиной женской усталости, сонливости, потому что могут длится несколько суток. не давая женщине покоя и нормального сна.

Не происходит созревание, подготовление к родам, матки женщины. Структура матки женщины не подвергается никаким изменениям. Она остается такой же удлиненной, плотной, самобытно расположенной. Все зевы замкнуты. В некоторых случаях внутренний зев формируется в плотный валик.

Нижний сегмент, в который должна быть вовлечена надвлагалищная порция шейки, не развернут, как необходимо. Матка возбуждена, имеет увеличенный тонус.

При полном соответствии размеров ребенка и тазом беременной, предлежащая часть плода никак не может прислониться ко входу малого таза.

Повышенный гипер затрудняет прощупать головку и другие небольшие части ребенка.

То есть, пальпация почти невозможна.

Как и при обыкновенных ложных схватках, сокращения нерегулярны, имею недолгую продолжительность.

Частота и сила схваток не увеличивается, не поддается никаким факторам, в том числе и поведению женщины. Они не прекратятся, даже если женщина будет расслаблена или, наоборот, активна.

Внутреннее состояние женщины, психическое и эмоциональное, сильно страдает. Женщина более восприимчива, чувствительна. У нее повышается неуверенность в себе и в окружающих.

Возрастает страх того, что родовой процесс будет происходить плохо и кончится неблагополучно.

То есть, сама патология представляет собой увеличенный тонус мышечного слоя матки, судорожные сокращения внутреннего маточного зева и нижнего маточного сегмента. Мышечные волокна обладают циркулярным «круговым», поперечным и геликоидальным направлением.

Если женщина имеет патологический прелиминарный период, то это приводит к тому, что будут сложности во время родового процесса. Например, могут возникнуть слабые схватки, силы которых будет недостаточно для нормальных родов. Так же последствием такой проблемы является неудовлетворительная не синхронная готовность матери и ребенка к развязыванию родов. Часто патология является причиной появления вегетативных нарушений, таких как:

• Повышенная потливость;
• Нарушение сна, в связи того, что схватки происходят долгое время, и женщина не высыпается;
• Вегетативно-сосудистая дистония.

Помимо болей, протекающих во время патологических сокращений, женщина может ощущать боли в пояснице, в области около крестца. При небольших физических активностей, в том числе и недолгой медленной прогулке, женщина начинает ощущать одышку и чувствовать учащенное сердцебиение.

Так как предлежащая часть ребенка упирается в прямую кишку, у беременной могут возникнуть проблемы с функциями кишечника: или, наоборот, диарея. При движении плода, женщина ощущает боль.

Если так и не начать заниматься лечением, может возникнуть многие симптомы гипоксии.

Как распознать патологический прелиминарный период

Было проведено несколько исследований с пациентками, которые были подвергнуты этой патологией.

Результаты выявили, что у всех женщин было нарушено вегетативное равновесие, а именно: был повышен в крови уровень адреналина, и присутствовал спад ацитилохолинэсте разной энергичности эритроцитов.

Плюс ко всему этому, присутствовало увеличение количества прекалликреина. Было понижено аденозинтрифосфатазное активное состояние миозина, антиоксидантной защиты, насыщенность меновых действий в матке женщины. Так же повышено преимущество гликолитического направления метаболизма глюкозы.

Так же происходит насыщенное анализирование и освобождение норадреналина из пресинаптических диафрагм, об этом нам говорит то, что у беременной повышен уровень норадреналина. Если говорить более понятными словами, то одновременно происходит гиперактивность как адренергической, так и холинергической систем. Выявить один из симптомов патологии, а именно повышение тонуса и возбудимости матки, можно просто напросто сравнив количества адреналина, ацитилхолинэсте разной активности эритроцитов и норадреналина с итогами исследований сократительных действий матки при осложненных тренировочных схватках.

При неподготовленной шейке матки во время патологического периода повышено содержание прекалликреина, который, в свою очередь, при некоторых условиях вполне может перетечь в калликреин. Об этом свидетельствует исследование результатов нахождения оживленного действия каниновой системы.

На сколько будет активна матка женщины во время схваток зависит от того, какой уровень веществ, находящихся в мышечной стенке матки, и силе окислительно-восстановительных процессов.

У нас есть сведения о увеличении содержания протеиновых «то есть белковых» и небелковых сульфгидрильных групп у здоровых представительниц слабого пола в предродовые сроки беременности и у женщин, у которых наблюдался неполноценный предварительный период в течении трех суток и больше.

Это можно понимать, как увеличение силы, которая как бы задействует за счет возмещения, антиоксидантной системы в ОВР организма, происходящая из-за того, что длительное время патологические сокращения не приводили к родовой деятельности. Из-за напряженности с медиаторного строя сократительных белков мышечной стенки определяется сила, с которой матка будет сокращаться.

Во время проводимых опытов над ферментами альтернативной дороги окисления глюкозы, включающего в себя как окислительные. так и не окислительные этапы, врачи выявили то, что у женщин с интересующей нас патологией уровень энергичности глюкозо фосфатдегидрогеназы примерно на 1/3 ниже нормы. Этот вывод указывает на то, что у беременных с патологическим тренировочным периодом снижена насыщенность процессов обмена в организме и синтеза половых гормонов, так же у них выявлена недостача стимуляции матки с оглавлением ГПМГ.

А при получении выводов после исследования показателей, которые характеризуют в организме энергичность различных функций, в частности адре и холинергическую, мы узнали, что у женщин с этой патологией повышен тонус парасимпатической нервной системы. Повышение возбудимости и тонуса матки зависит от того, что в крови женщин было обнаружено большое содержание химического вещества, отвечающего за психологическую и физическую деятельность человека, гистамина и фактора Флетчера.

Сократительная активность так же зависит от содержания веществ в крови. На этот раз у женщин обнаружилось то, что уровень SH-группы, группы ферментов пентозофосфатного пути были намного ниже, чем у женщин со здоровой беременностью.

Наиболее опасным осложнением этой патологии является то, что во время ложных схваток может начаться истекание околоплодной водички. Это значительно уменьшит общий объем матки, а так же снизит активность мышечной стенки. Если же организм женщины будет готов к полной родовой деятельности, а шейка матки будет полностью подготовленной, то излитие может привести к обычной, нормальной родовой деятельности.

Как мы уже знаем, когда патологический прелиминарный период подходит к своему окончанию, существует два выхода, которые могут произойти с каждой из вас. Во-первых, если матка полностью сформирована для родов, патология перетекает в патологический родовой процесс. Во-вторых, если же матка не готова в рождению ребенка, наступает истинное перенашивание плода.

Когда околоплодная водичка начинает выделяться слишком рано, то есть до родов, во время патологического тренировочного периода, а матка совершенно не подготовлена к родам, это свидетельствует о том, что в системе регуляции деятельности внутренних органов посредством гормонов и миогенной регуляции схваток в матки возникли нарушения.

Когда плодный пузырь подвергается нарушениям, это может означать лишь то, что в оболочках плода начался воспалительный процесс, связанный с заболеванием слизистой оболочки шейки матки, ИЦН.

Как мы выяснили, главным фактором появления такой проблемы является то, что уровень давления в маточном цикле во время беременности происходит неравномерно.

Этот, не совсем здоровый, тренировочный период должен быть внесен в карточку беременной, как диагноз, который требует должного лечения. Это предродовая патология сокращения миометрии.

Лечение подбирают в следствии того, как и когда возникла эта патология. Если же терапия будет производиться вовремя и с должной силой, то множество симптомов патологического прелиминарного периода можно будет избежать. Например, болевые ощущения во время тренировочных схваток. Так же, если лечение будет длиться хорошо, то возможен тот факт, что шейка матки начнёт, как и заложено в норме, подготавливаться, и, когда придет время родов, она будет достаточно зрелой для этого процесса.

Для лечения применяют как медикаментозные способы, так и не медикаментозные. Во втором случае, часто распространённое лечение происходит с помощью: применения электрических потоков, с целью облегчить болевые ощущения во время ложных схваток, рефлекторные воздействия на матку. Так как патология не дает нормально отдохнут беременной женщине, она раздражительна и апатична. Для этого многие врачи могут выписать ей лечебный сон, релаксацию.

Так как шейка матки на какое-то время перестает развиваться, женщинам необходимо правильное лечение, которое будет опираться на то, на какой стадии развития находится ее матка:

• Обезболивающие препараты, не запрещенные беременным, могут вводиться до двух раз в день.
• Обездоливающие средства природного характера вводят пациентке на ночь, перед сном, чтобы болючие схватки не мучили ее бессонницей.
• Если пришло время родового процесса, а матка женщины так и не подготовлена к этому процессу, чтобы моментально ускорить ее активность, группу Е2 липидных активных веществ вводят в шейку матки.

Препараты, которые могут усиливать тонус и схватки матки, при патологическом прелиминарном промежутке времени применять нельзя, потому что они так же могут усилить и запирательные, круговые мышцы матки.

Перед тем, как назначать препараты, да и само лечение, женщине необходимо учитывать совершенно все факторы. Возраст женщины, на каком сроке находится ее беременность, какие по счету роды будут происходить, причины возникновения патологии и т.п. Так же необходимо рассчитать то, в каких пропорциях находится размер таза и размер плода.

Лечение проходит только под пристальным наблюдением развития созревания шейки матки. Лечение может продолжаться не более трех дней.

Состояния шейки матки расцениваются, как:

• Зрелая матка. Если шейка матки полностью готова к родовому процессу, пациентке требуется ввести и вскрыть пузырь плода.
• Недостаточная зрелость матки;
• Полностью отсутствует зрелость.

Матка совершенно не готова к родам, поэтому проводить амниотомию совершенно запрещено.

Патологический тренировочный период — болезнь, к которой нужно тщательно подбирать необходимое лечение, опираясь на множество факторов. К состоянию зрелости матки нужно отвести отдельное

внимание. Если провести правильное лечение вовремя, можно полностью уничтожить данную патологию и вызвать совершенно здоровые роды.

Аномалиям родовой деятельности нередко предшествует изменение характера предродового подготовительного периода. В англоамериканской литературе патологический прелиминарный период называют "фальшивые роды" (false labour).

Патогенез (что происходит?) во время Патологического прелиминарного периода:

Частота этой патологии составляет от 10 до 17%, совпадая с частотой аномальной родовой деятельности. Если нормальные предродовые сокращения матки клинически незаметны, безболезненны, чаще возникают ночью и приводят к укорачиванию, размягчению шейки матки и открытию шеечного канала на 2-3 см, то патологический подготовительный (прелиминарный) период характеризуется спастическим сокращением круговых мышечных волокон в перешейке и отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки.

Симптомы Патологического прелиминарного периода:

Патологический прелиминарный период характеризуется следующими клиническим признаками.

• Подготовительные предродовые сокращения матки болезненные, возникают не только ночью, но и днем, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длительность патологического прелиминарного периода может составлять от 24 до 240 ч, лишая женщину сна и покоя.
• Структурных изменений шейки матки ("созревания") не происходит. Шейка матки остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной, наружный и внутренний зев закрыты. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика.
• Отсутствует должное развертывание нижнего сегмента, в который (при "зрелой" шейке) должна вовлекаться и надвлагалищная порция шейки матки. Возбудимость и тонус матки повышены.
• Предлежащая часть плода не прижимается ко входу малого таза (при отсутствии какой-либо диспропорции между размерами плода и тазом женщины).
• Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднена.
• Сокращения матки долгое время носят монотонный характер: их частота не увеличивается, сила не возрастает. Поведение женщины (активное или пассивное) не оказывает на них какого-либо влияния (не усиливает и не ослабляет).
• Нарушается психоэмоциональное состояние беременной: неуравновешена, раздражительна, плаксива, боится родов, не уверена в их благополучном исходе.

Сущность патологического прелиминарного периода заключается в повышенном тонусе миометрия, спастическом сокращении внутреннего маточного зева и нижнего маточного сегмента, где мышечные волокна имеют круговое, поперечное и спиральное направления.

Наличие патологического прелиминарного периода свидетельствует о предшествующей родам патологии сокращения матки, недостаточной, асинхронной готовности матери и плода к развязыванию родовой деятельности.

Патологический прелиминарный период переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схваток; нередко сопровождается выраженными вегетативными нарушениями (потливость, нарушение сна, вегетативно-сосудистая дистония). Беременная жалуется на боли в области крестца и поясницы, плохой сон, сердцебиение, одышку, нарушение функции кишечника, повышенное и болезненное шевеление плода.

При отсутствии лечения патологического прелиминарного периода нередко возникают признаки гипоксии, снижение биофизического профиля плода.

Диагностика Патологического прелиминарного периода:

Клинические и лабораторные исследования позволили выявить у этих пациенток нарушение вегетативного равновесия: повышение в крови уровня адреналина и норадреналина, снижение ацетилхолинэстеразной активности эритроцитов. Имеют место также увеличение содержания прекалликреина, снижение АТФазной активности миозина, антиоксидантной защиты, интенсивности обменных процессов в матке (низкий уровень активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - Г-6-ФДГ, уменьшение содержания белковых и небелковых SH-групп), преобладание гликолитического пути метаболизма глюкозы.

Повышение уровня норадреналина (при отсутствии изменения содержания адреналина и снижение ацетилхолинэстеразной активности эритроцитов) у беременных с патологическим прелиминарным периодом свидетельствует об интенсивном синтезе и освобождении норадреналина с пресинаптических мембран, т. е. одновременную гиперактивность адренергической и холинергической систем. При сопоставлении количества адреналина, норадреналина и ацетилхолинэстеразной активности эритроцитов с результатами определения сократительной деятельности матки при патологическом прелиминарном периоде выявлено резкое повышение возбудимости и тонуса матки.

Анализ результатов определения активности кининовой системы показал, что у женщин при "незрелой" шейке матки и патологическом подготовительном периоде отмечено высокое содержание в плазме крови прекалликреина, который при определенных условиях легко переходит в калликреин.

Сократительная активность матки зависит от уровня веществ, участвующих в обменных процессах в миометрии, и активности окислительно-восстановительных процессов, о которых косвенно судят по концентрации сульфгидрильных (SH) групп, активности транскеталазы и ферментов пентозофосфатного пути окисления глюкозы.

Нами получены данные о повышении содержания белковых и небелковых SH-групп у здоровых женщин в конце беременности по сравнению с пациентками, у которых наблюдался патологический прелиминарный период не менее 2-3 сут. Это можно расценивать как компенсаторное увеличение мощности антиоксидантной системы в окислительно-восстановительных реакциях организма в ответ на длительное непродуктивное сокращение матки. Уменьшение количества небелковых SH-групп при патологическом прелиминарном периоде подтверждает напряженность медиаторной системы сократительных белков миометрия, которые определяют силу сокращения.

При исследовании ферментов, характеризующих пентозофосфатный путь окисления глюкозы, выявлен значительно более низкий (более чем на 1/3) уровень активности Г-6-ФДГ в крови женщин с патологическим прелиминарным периодом по сравнении со здоровыми беременными, что свидетельствует о снижении интенсивности обменных процессов и биосинтеза эстрогенов, а также о недостаточной эндокринной стимуляции матки с преобладанием гликолитического пути метаболизма глюкозы. Установлено, что Г-6-ФДГ и транскеталаза являются регулирующим звеном в синтезе эстрогенов и обеспечивают пути метаболизма углеводов, необходимых для синтеза молекул рибонуклеиновых кислот.

Результаты изучения показателей, характеризующих функциональную активность адренергической и холинергической систем, при доношенной беременности и затяжном патологическом прелиминарном периоде (от 1-3 сут), подтверждают преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. У этих женщин обнаружена повышенная активность холинергической нервной системы, более высокое содержание в крови серотонина, гистамина и прекалликреина, что сопровождается повышением возбудимости и гипертонусом матки. Уменьшение количества SH-групп, снижение содержания транскеталазы и активности ферментов пентозофосфатного окисления свидетельствуют о низком уровне резервных возможностей сократительной активности матки.

Характерным осложнением патологического прелиминарного периода является дородовое излитие околоплодных вод, которое уменьшает объем матки и снижает тонус миометрия. Если при этом шейка матки имеет достаточную "зрелость", сократительная деятельность матки может сама нормализоваться и перейти в нормальную родовую деятельность.

Лечение Патологического прелиминарного периода:

Если шейка матки остается "незрелой", родовая деятельность, как правило, самостоятельно не развивается. Начинается либо истинное перенашивание беременности, либо наступившая родовая деятельность принимает патологический характер.

Дородовое излитые околоплодных вод в сочетании с патологическим прелиминарным периодом, "незрелой" шейкой матки свидетельствует о нарушениях в нейроэндокринной и миогенной регуляции сократительной деятельности матки.

Нарушение целости плодного пузыря может быть следствием воспалительных изменений плодных оболочек при хориоамнионите, эндоцервиците, истмико-цервикальной недостаточности, кольпите.

Но основная причина этого осложнения (как показали наши исследования) заключается в неравномерном скачкообразном повышении и снижении внутриамниотического давления в маточном цикле (сокращение-расслабление) на фоне повышенного (до 13-15 мм рт. ст.) базального тонуса.

Патологический прелиминарный период необходимо выносить в диагноз как нозологическую форму дородовой патологии сократительной деятельности матки, требующей лечения.

При своевременном и адекватном лечении можно ускорить "созревание" шейки матки, снять некоординированные болезненные сокращения матки, добиться спонтанного развития родовой деятельности. Терапию подбирают в зависимости от патогенеза этой патологии.

Применяют: электроаналгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию (спазмолитики, токолитики, анальгетики, препараты простагландинов Е2).

При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают медикаментозный сон-отдых, седативные препараты (седуксен, дроперидол). Транквилизаторы при беременности противопоказаны из-за опасности воздействия на лимбическую систему мозга плода, где формируются центры эмоциональной сферы человека.

В зависимости от степени "незрелости" шейки матки вводят:

• спазмолитики на выбор (но-шпа 4 мл, баралгин 5 мл) внутривенно или внутримышечно 2 раза в день;
• анальгетики (промедол 20-40 мг, трамал 15- 20 мг) на ночь;
• для срочной подготовки шейки матки к родам используют препараты простагландинов Е2 (простин Е2, препедил в виде геля), которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища.

Препараты сильного окситоцического действия (окситоцин, простин F2a) при патологическом прелиминарном периоде применять нельзя из-за опасности усиления спастического сокращения запирательных, циркуляторно расположенных мышц внутреннего зева матки. В спастический процесс вовлекаются спиралеобразные волокна тела матки, трубных углов, влагалища. Тяжесть нарушений постепенно возрастает.

Перед назначением медикаментозных препаратов для коррекции прелиминарного периода необходимо иметь четкое представление о факторах риска, позволяющих составить концепцию ведения родов, оценить возраст, паритет беременности и родов, анамнез, состояние здоровья женщины и ее плода, пропорциональные взаимоотношения размеров таза и головки.

Если все данные объективного осмотра и лабораторных показателей позволяют предстоящие роды вести через естественные родовые пути, лечебные мероприятия повторяют не менее 2- 3 раз с интервалом в 6 ч. Затем повторно проводят переоценку акушерской ситуации, обращая особое внимание на изменение состояния шейки матки ("зрелая", "недостаточно зрелая", "полное отсутствие созревания").

Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 3-5 дней.

Следует различать два основных варианта акушерской ситуации при патологическом прелиминарном периоде: сочетание со "зрелой" шейкой и сочетание с "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейкой матки.

Состояние шейки матки является основным показателем синхронной биологической готовности организма матери и плода к родам.

При "зрелой" шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуации (соразмерность головки плода и таза матери и др.) показана ранняя амниотомия.

Перед амниотомией необходимо внутривенно ввести спазмолитики, так как быстрое уменьшение объема может вызвать гипердинамическое сокращение матки (дискоординированные схватки). Вскрывать плодный пузырь при "незрелой" шейке нельзя!

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении структурной "незрелости" шейки матки следует расширять показания к родоразрешению путем кесарева сечения.

При дородовом излитии околоплодных вод основным определяющим показателем для избрания тактики родоразрешения является состояние шейки матки и плода.

Следует принять во внимание, что дискоординация сократительной деятельности матки часто сопровождается повышением температуры тела до 37,8-38 °С, при котором оперативное родоразрешение противопоказано.

При дородовом излитии околоплодных вод, удовлетворительном состоянии плода и полной готовности шейки матки к родам можно выждать 3-4 ч, пока самостоятельно не разовьется родовая деятельность, или провести осторожную родостимуляцию препаратами простагландина Е2 (совместно с введением спазмолитиков).

Для лечения патологического прелиминарного периода при отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии применяют "острый" токолиз, который эффективно снимает спастические сокращения перешейка матки, снижает базальный тонус и нормализует возбудимость матки.

К токолитическим (β-адреномиметическим) препаратам, применяемым с этой целью, относятся: гинипрал, фенотерол, партусистен. Методика "острого" токолиза заключается в следующем: 5 мл гинипрала, содержащего в 1 мл 5 мкг гексопреналина сульфата, растворяют в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно медленно (6-12 капель/мин). Токолиз используют с учетом противопоказаний и побочных действий.

Адекватное лечение, как правило, способствует развитию родовой деятельности. Наличие патологического прелиминарного периода свидетельствует о том, что у беременной еще до развития родовой деятельности имеет место исходная патология сократительной активности матки.

Родами наз-ют сложный биолог-й процесс, в рез-те кот. происходит изгнание плодного яйца из матки через естест. родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиолог. роды наступают на 280-й день бер-ти, начиная от 1 дня последней менструации. Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. Рефлекторные р-ции зависят от возд-я на НС гуморальных и гормональных факторов, а так же от тонуса симпатич. (адренергического) и парасимпат.(холинергического) отделов НС. Симпатико-адреналовая система участвует в регуляции гомеостаза. В моторной ф-ции матки участвуют адреналин, норадреналин и катехоламины. АХ и норадреналин усиливают тонус матки. В миометрии выявлены различные медиаторные и гормональные рецепторы: α-АР, серотонино-, холино- и гистаминорецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, простагландиновые рецепторы. Чув-ть рецепторов матки зависит в основном от соот-я половых стероидных гормонов - эстрогенов и прогестерона, что играет роль в возник-нии родовой деят-ти. Кортикостероиды также участвуют в развитии род. деят-ти. Увеличение конц. кортикостероидов связывают с увел-ем их синтеза надпочечниками матери и плода, а также повыш-м их синтезом плацентой. В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины, ферменты. Гормон задней доли гипофиза и гипоталамуса -окситоцин - считается основным в развитии род. деят-ти. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к актив. род. деят-ти. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабат-ый плацентой, поддерживает динамич. равновесие окситоцина в плазме крови.

Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период

Предвестники родов - это симптомы, наступающие за 1 месяц или 2 недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела бер-ной кпереди, плечи и голова отводятся назад ("гордая походка бер-ной"), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение "слизистой" пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др. * шейка матки перед родами становится «зрелой». «Зрелость» шейки матки обусловлена в основном морфологич. изменениями коллагена и эластина, размягчением соед. ткани, повышением ее гидрофильности, «разволокнением» мышечных пучков. За счет этих изменений шейки становится мягкой и растяжимой, т.е размягчается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (размягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5-2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей. «Зрелость» шейки матки определяется в баллах.В нашей стране наиболее распространена шкала M.S.Burnhill в модификации Е.А.Чернухи . Согласно этой методике, при влагалищном исследо­вании определяют консистенцию шейки матки , ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к про­водной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах - от 0 до 2. Суммар­ная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой" (см.табл.).

Прелиминарный период(ПП) (нормальный) называют латентной фазой родов прод-ся не более 6-8 часов (до 12 часов)(у первородящих равна примерно 8 часам, у повторнородящих - 5 ч.). Возникает непосредственно перед родами и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, кот. постепенно переходят в регулярные схватки. ПП соотв-ет времени форм-ния род. доминанты в коре ГМ и сопровождается биолог-ким "дозреванием" шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центр-ное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке форм-ся водитель ритма. Его ф-цию выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки.

Регулярные схватки свидет-ют о начавшихся родах. От начала родов и до их окончания бер-ная наз-ся роженицей , а после родов - родильницей. Родовой акт состоит из взаимод-я изгоняющих сил (схватки, потуги), род. канала и объекта родов - плода. Процесс родов происходит главным образом благодаря сократительной деят-ти матки - схваткам. Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса - потуги.

Схватки хар-ся продолж-тью, частотой, силой и болезненностью. В начале родов схватка продолжается 5-10 секунд, достигая 60 секунд и более к концу родов. Паузы между схватками в начале родов - 15-20 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 2-3-х минут. Тонус и силу сокращения матки определяют пальпаторно: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки.

Диагностика

При наружном исследовании определяется обычный тонус матки, сердцебиение плода ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании шейка матки обычно "зрелая", имеются слизистые выделения, окситоциновый тест положительный. При гистерографическом исследовании отмечается преобла дание амплитуды сокращений дна и тела матки над нижним сегментом.

Соврем. методы регистрации род. деят-ти (гистерограф, монитор) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.

Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Различают 3 фазы его развития: начало и нарастание сокращения матки; максимальный тонус миометрия; расслабление мышечного напряжения. Методы наружной и внутренней гистерографии при неосложненных родах позволили установить физиологические параметры сокращений матки. Сократительная деятельность матки характеризуется особенностями - тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где заложен "пейсмейкер" (водитель ритма мышечной активности миометрия в виде ганглиев вегетативной нервной системы) и оттуда постепенно распространяется вниз до нижнего сегмента матки (первый градиент); при этом уменьшается сила и продолжительность сокращения (второй и третий градиенты). Самые сильные и продолжительные сокращения матки наблюдают в дне матки (доминанта дна).

Который иностранные авторы называют пролонгированной латентной фазой (Friedman E.A., Sachtleben M.R., 196.3; Sokol R.J. ei al., 1977), имеет определенную клиническую картину. Отмечаются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 ч, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования и вызывающие утомление женщины. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента, предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода. При влагалищном исследовании имеют место повышенный тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, шейка матки, как правило, "незрелая". Несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли, не наступает структурных изменений в шейке матки и не происходит ее раскрытие. При гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами, т. е. дискоординированные. Отношение сокращения к длительности схватки при прелиминарном периоде больше 0,5, в начале нормальных родов - меньше 0,5. При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип ("незадолго до родов", "поздний срок беременности"), что свидетельствует о недостаточности эстрогенной насыщенности организма. Продолжительность патологического прелиминарного периода колеблется от 6 до 24-48 ч и более. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и появляются признаки внутриутробного страдания плодасновными этиологическими моментами , приводящими к развитию клинических проявлений прелиминарного периода , являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной. Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторпой сосудистой дистопией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, осложненным течением данной беременности, у пожилых первородящихПатологический прелиминарный период - это своего рода защитная реакция организма беременной, направленная на развитие родовой деятельности, в отсутствие достаточной готовности к родам и прежде всего матки, которая реализуется через усиление сократительной деятельности матки, обычно дискоординированной, направленной на созревание шейки и ее раскрытие.Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода и первичной слабости родовой деятельности основывается на том, что при слабости родовой деятельности схватки носят регулярный характер, слабо интенсивны или достаточной силы, но редкие, тонус матки нормальный или снижен, отмечается слабая динамика раскрытия шейки матки.

Важно дифференцировать первичную слабость родовой деятельности и патологический прелиминарный период , так как терапия этих патологических состоянияй различна. При слабости родовой деятельности показано назначение сокращающих матку средств, тогда как при патологическом прелиминарном периоде подобное лечение противопоказано.

Тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, состояния беременной, состояния родовых путей и плода и др

Использование сокращающих матку средств не дает желаемого успеха, а наоборот, усугубляет имеющуюся патологию. Необходимо проводить коррекцию сократительной деятельности матки с учетом нормализации нарушенных корко-подкорковых и нейроэндокринных взаимоотношений, способствовать биологической готовности организма к родам и, таким образом, нормализовать сократительную функцию матки.