В последние годы появились цитологические классификации, включающие широкий спектр патологичсеких изменений шейки. Наиболее распространенной является терминология, разработанная в г. Бетесда (США) (The Bethesda System (TBS) (1988 г., 1991 г.)
BETHESDA |
ТЕРМИНОЛОГИЯ, РАСПРОСТРАНЕННАЯ В РОССИИ |
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МАЗКА |
|
В пределах нормы
|
Цитограмма в пределах нормы
(цитограмма без особенностей)
|
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК |
|
Инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реактивные изменения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭПИТЕЛИЯ |
|
При возможности ASCUS должны быть определены как сходные с реактивными, репаративными или предраковыми процессами |
|
Изменения плоского эпителия (неопухолевые, но достойные динамического наблюдения) |
|
Изменения, связанные с папилломавирусом, ранее обозначаемые койлоцитоз, койлоцитарная атипия, кондиломатозная атипия, включены в категорию слабо выраженных изменений клеток плоского эпителия |
|
|
|
Инвазивный рак |
|
|
|
Изменения железистого эпителия |
|
|
|
Клетки эндометрия цитологически доброкачественные (у женщин в менопаузе и т.д.) |
|
|
|
|
|
|
|
Другие злокачественные опухоли (по возможности определить нозологическую форму) |
|
| Оценка гормонального статуса (производитеся только по вагинальным мазкам) | |
| Гормональный тип мазка соответствует возрасту и клиническим данным
Гормональный тип мазка не соответствует возрасту и клиническим данным:………… (расшифровать) Гормональная оценка невозможна в связи с: ……………………..(указать причину) |
|
Цитологические термины обычно основаны на гистологических классификациях. Однако на протяжении долгих лет во многих странах для формулировки результатов цитологического исследования использовалась, а в некоторых странах используется и по настоящее время классификация по Папаниколау.
В ней выделяют 5 классов:
- норма
- доброкачественная атипия
- дисплазия
- cr in situ, подозрение на рак
Затем все большее распространение получили классификации, основанные на гистологических (ВОЗ и другие).
В последние годы появились цитологические классификации, включающие широкий спектр патологических изменений шейки. Наиболее распространенной из них является классификация, разработанная в г.Бетесда (США), в которую вносилось несколько изменений. Сходной с ней является терминология, разработанная странами Европейского Содружества. Основные разделы включают поражения плоского и железистого эпителия. Оценивается качество мазка, изменения разделяются на доброкачественные, неясного генеза, предопухолевые и опухоли. В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передаваемые половым путем.
Несколько противоречивы сведения о возможностях дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией. В связи с этими сложностями в классификации Bethesda введен термин ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Термин введен для обозначения клеточных изменений, трактовка которых затруднительна.
Для врача – клинициста этот термин мало информативен, однако нацеливает на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и\или динамическом наблюдении. Так как данные классификации используются в практике врача – цитолога, выше приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России.
Генитальный герпес чаще всего поражает женщин. Протекая в бессимптомной форме, без лечения, он приводит к рецидивирующему герпесу. Вовремя начатое лечение не только облегчает состояние больного, но и может исключить рецидив герпеса [...]
Туберкулез половых органов - это венерическое инфекционное заболевание. Локализуется, как правило, на половой губе или на входе во влагалище и имеет вид язвочки с зазубренными краями[...]
Саркомы составляют около 2% всех злокачественных опухолей вульвы и развиваются у пациенток репродуктивного возраста (средний возраст 38 лет). Заболевание имеет тенденцию к быстрому локальному распространению и плохой прогноз[...]
Редкое состояние, которое сопровождается ростом миомы в тазовых венах (опухоли-«спагетти»). Внематочное распространение обычно происходит в вены широкой связки матки, в 30% случаев [...]Довольно часто на гинекологическом осмотре врач выявляет реактивные изменения эпителия шейки матки, о существовании которых женщина может и не знать. При этом по статистике патологические процессы в этой области можно обнаружить у женщин репродуктивного возраста от 21 до 27 лет.
Когда шейка матки в норме, то она имеет форму цилиндра или усеченного конуса и равномерный розовый окрас. Ее покрывает слой эпителия, который изменяется при наличии малейших отклонений. От состояния шейки матки зависит успех беременности и родов. Реактивные изменения плоского эпителия шейки матки можно выявить при проведении пробы Шиллера и иных исследований.
Диагностика и причины
Причинами появления реактивных изменений клеток эпителия шейки матки могут выступать возбудители различных заболеваний, передающихся половым путем, а также представители естественной микрофлоры полового тракта, состав, которых меняется при понижении иммунитета женщины.
Признаками реактивных изменений являются:
- покраснение слизистой оболочки
- рост лейкоцитов
- рост эпителиальных клеток (их можно обнаружить в мазке на микрофлору влагалища)
Сама женщина может обнаружить неприятный запах и изменившийся характер выделений из влагалища. Явными признаками патологического состояния считаются кровяные выделения, появляющиеся после полового акта.
Обнаружить дефект на шейке матки гинеколог может при осмотре на кресле с использованием кольпоскопа. Данное исследование должно проводиться независимо от состояния женщины раз в полгода. Его целью является выявление только начавшихся патологических изменений. Для подтверждения диагноза назначаются дополнительно такие исследования, как проба Шиллера и соскоб на онкоцитологию.
Стоит сразу отметить, что реактивные изменения эпителия шейки матки нестрашны и легко обратимы при условии своевременной диагностики и назначения верного лечения.
Лечение
Для лечения подбираются антибактериальные и противовоспалительные препараты в каждом конкретном случае. После проведения лечения в обязательном порядке назначаются препараты, обычно это пребиотики, направленные на восстановление микрофлоры. Если патологические изменения стали следствием воспалительного процесса в половых путях (бактериальной или вирусной), то назначается их санация с последующими мероприятиями по восстановлению нормальной вагинальной микрофлоры.
27105 0
Воспалительный процесс любого генеза может существенно затруднять трактовку кольпоскопических картин, маскировать реальные предраковые процессы или, наоборот, их имитировать. Характер воспаления определяется спецификой возбудителя, клинически может быть диффузным и локальным.
На основании клинико-морфологической картины заболевания различают острый и хронический цервицит. Морфологические особенности цервицита определяются выраженностью патологических изменений в эпителиальном и стромальном компонентах ШМ, характером и длительностью течения воспалительного процесса.
Ввиду схожести воспалительных изменений влагалищной части шейки матки с воспалительными реакциями слизистой оболочки влагалища экзоцервициты некоторые авторы называют «кольпитами» или «вагинитами». Вагинит часто сопутствует цервициту. Особенно часто встречается хронический цервицит, который выявляют у каждой третьей женщины с лейкореей.
Острый и подострый цервицит
При остром воспалении слизистая оболочка отечна, ярко-красного цвета, при контакте легко травмируется и кровоточит. При этом в заднем своде и на стенках влагалища скапливаются различные выделения.Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, интенсивная инфильтрация лейкоцитами, часто — нейтрофильными гранулоцитами. При слабо выраженном воспалении МПЭ может остаться интактным.
При выраженном воспалении в эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения с вакуолизацией цитоплазмы и ядер клеток. Некротические изменения вызывают изъязвление, появление эрозий ШМ, наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. На основании цитологического анализа мазка и кольпоскопического осмотра бывает трудно поставить правильный диагноз при остром воспалении. Диффузная васкуляризация не позволяет увидеть характерные особенности МПЭ и адекватно их трактовать. Кольпоскопическая картина определяется этапом воспалительного процесса и сопутствующей патологией эпителия.
Кольпоскопическая картина
После удаления выделений можно увидеть диффузно гиперемированную слизистую оболочку, нечеткие точечные вкрапления или красноватые пятна. После обработки раствором уксусной кислоты они Или становятся более четкими, или бледнеют.При очаговом цервиците на поверхности эпителия выявляются отдельные участки, несколько приподнятые над окружающей тканью различной величины, округлой или овальной формы, иногда с отечной каймой. В этих участках видно множество мелких красных точек в вид очаговых скоплений, которые являются кольцевыми петлями расширенных субэпителиальных капилляров подлежащей ткани. Вследствие слущивания поверхностных слоев эпителия они близко подходят к поверхности слизистой оболочки и становятся хорошо видимыми и невооружейным глазом.
При диффузном остром цервиците/вагините на фоне гиперемии отечности слизистой оболочки определяются диффузно расположены красные точки и пятна на большом протяжении. После обработки раствором уксусной кислоты поверхность слизистой оболочки равномерно несколько светлеет.
При проведении пробы Шиллера окрашивается неравномерно, пестро, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков. После адекватного лечения картина быстро возвращается к норме.
При эндоцервиците определяется гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала, откуда вытекает гомогенная гнойная слизь. Слизистая оболочка канала чрезвычайно ранима при воспалении, поэтому забор материала следует производить осторожно ввиду высокого риска кровотечения. Биопсия осуществляется, как правило после лечения острого процесса.
Репаративные процессы
Острое воспаление сменяется обычно процессом репарации, во время которого в эндоцервикальном эпителии происходят изменения, которые заключаются в увеличении ядер клеток, появлении клеток с гиперхромными ядрами, усилении эозинофилии цитоплазмы, снижении содержания муцина. Эти изменения в эпителии эндоцервикса, как и в многослойном плоском эпителии, имеют очаговый характер и располагаются в участках с воспалительными явлениями.Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности, лишенной эпителия, слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые впоследствии, по мере пролиферации и дифференцировки, образуют МПЭ.
В случаях, когда возникают затруднения в оценке характера изменения клеток (реактивный полиморфизм клеточных элементов или атипия, обусловленные канцерогенезом), следует рекомендовать противовоспалительную терапию с обязательной повторной КС и прицельной биопсией ШМ. В течение всего времени лечения диагноз остается неуточненным.
Хронический цервицит
Воспалительные изменения при тяжелом хроническом цервиците могут сопровождаться дезорганизацией структурных особенностей многослойного плоского эпителия и стромы, полиморфизмом клеточных элементов. Определяется плотный подэпителиальный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток. ШМ постепенно гипертрофируется, рельеф ее поверхности меняется. Хронический цервицит и последующий репаративный процесс нередко сопровождаются развитием ряда структурных изменений эпителия, в частности акантоза, гипер- и паракератоза.В эпителии экзоцервикса наряду с дистрофическими изменениями отмечается усиление пролиферации клеток, особенно парабазального слоя, а в зоне трансформации — гиперплазия резервных клеток. Подобная морфологическая картина иногда ошибочно интерпретируется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Однако в отличие от последней при цервиците почти всегда наблюдаются клетки воспалительного инфильтрата.
ЦЭ более уязвим для воспаления. При хроническом эндоцервиците складки слизистой оболочки цервикального канала утолщены, отечные, с лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией с примесью плазмоцитов и лейкоцитов, полнокровными сосудами; отмечается усиление секреции слизи, в которой находятся отторгшиеся дистрофически измененные клетки эпителия и воспалительного инфильтрата. Иногда в результате хронического воспалительного процесса поверхность эндоцервикса имеет вид мелких сосочковых образований, можно наблюдать и изменения ядер клеток с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения.
Прогноз при остром цервиците более благоприятен, так как хронический процесс труднее поддается терапии. Лечение состоит в санации эндоцервикса и патогенетической антибактериальной терапии, устранении деформации ШМ, сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов, эндокринных нарушений.
Особое место занимают воспалительные процессы на фоне атрофии эпителия, которые могут взаимно затруднять и диагностику, и лечение.
Кольпоскопическая картина
Симптомы хронического цервицита могут быть слабо выраженными: неровный рельеф поверхности ШМ, незначительная гиперемия вокруг наружного зева, гипертрофия ШМ. Кольпоскопическая картина определяется локальной дистрофией МПЭ, появлением очагов реактивного акантоза, паракератоза, иногда — гиперкератоза, характеризуется очаговыми и диффузными изменениями, появлением при кольпоскопии участков АБЭ с нежной мозаикой и пунктацией, четко ограниченными или расплывчатыми йоднегативными участками.С.И. Роговская
- Плоскоклеточная метаплазия - защитный механизм, возникающий в связи с пролиферацией стволовых клеток, которые дифференцируются в направлении плоского эпителия. Большое количество метаплазированного эпителия может ассоциироваться с вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Гиперкератоз – ороговение клеток поверхностного слоя. Клинический диагноз простой лейкоплакии в цитологических мазках проявляется как скопления (единичные и более) чешуек плоского эпителия. При лейкоплакии с атипией определяют клетки с различными цитопатическими изменениями, которые могут быть ассоциированы как с ВПЧ, так и с цервикальными неоплазиями. При гиперкератозе необходима онкологическая настороженность и рекомендовано дополнительное обследование для исключения злокачественного процесса.
Паракератоз – неспецифическая защитная реакция эпителия. Патологическая кератинизация клеток плоского эпителия может быть косвенным признаком ВПЧ. Паракератоз также определяется после травм, родов, при лейкоплакии шейки матки.
Псевдопаракератоз отмечается в постменопаузе, поскольку связан с дегенеративными изменениями. В эндоцервикальных мазках у женщин фертильного возраста наблюдается во второй фазе цикла.
Дискератоз – патологическая кератинизация клеток плоского эпителия, являющаяся косвенным признаком ВПЧ.
Многоядерные клетки – дву- и многоядерные клетки, являющиеся косвенным морфологическим признаком вирусной инфекции: ВПЧ, ВПГ (вирус простого герпеса). В заключении отражают другие цитопатические признаки и указывают их вероятный генез: «косвенные признаки ВПЧ?». Многоядерные клетки могут быть ассоциированы с воспалительными и реактивным процессами.
Койлоциты – клетки плоского эпителия с определенными цитопатическими изменениями в ядре и цитоплазме – специфический цитологический признак ВПЧ.
Дистрофические и дисрегенераторные изменения клеток связаны с нарушением питания и обмена веществ. Дегенеративные изменения в клетках как плоского, так и цилиндрического эпителия чаще всего связаны с процессом воспаления, но могут быть проявлением воздействия гормонов.
Репаративные изменения. В процессе репарации определяется увеличение ядер клеток, появление клеток с гиперхромными ядрами, усиление эозинофилии цитоплазмы, снижение содержания муцина. Эти изменения в эпителии эндоцервикса, как и в многослойном плоском эпителии, имеют очаговый характер и располагаются в участках с воспалительными явлениями. Процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности, лишенной эпителия, слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые, по мере пролиферации и дифференцировки, образуют многослойный плоский эпителий. Репаративные изменения могут быть обусловлены воспалением, крио-, лазерным лечением, лучевой терапией.
Реактивные изменения. Причиной реактивных изменений могут стать воспаления, хронические инфекции, хирургическое вмешательство и т.д.
Резервные клетки в норме не видны. Выявляются при резервноклеточной гиперплазии, плоскоклеточной метаплазии, а также при беременности, применении пероральных контрацептивов и в менопаузе.
