У ребенка обнаружили рак щитовидной железы. Рак щитовидной железы у детей — первые симптомы, диагностика и лечение

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - злокачественное новообразование эпителиального происхождения.

Рак щитовидной железы - самая частая онкологическая патология подростков (до 10% пораженности в популяции). Встречается чаще у девушек. При медуллярном раке щитовидной железы подростки составили 5,1%.

Этиология и патогенез . Возникает на фоне узлового с наклонностью к гипотиреозу зоба, чаще в эндемических по зобу регионах. Внешнее облучение и инкорпорация радионуклидов одинаково канцерогенны. В эпоху радиогигиенического невежества у детей практиковалась рентгенотерапия угрей, аденоидов, миндалин, микозов головы. Каждый десятый из них потом заболевал раком щитовидки. Повальная радиотерапия - одна из самых больших ошибок в медицине XX века. У 6-7% детей рак щитовидной железы - после лучевой терапии лимфогранулематоза. Диагностические дозы радиойода также опасны. После аварии на ЧАЭС частота рака щитовидной железы в Беларуси возросла в 50 раз. Высокий уровень ТТГ и ростостимулирующих аутоантител способствует появлению карцином железы. По структуре и происхождению карциномы делятся на 4 формы.

1. Папиллярный рак щитовидной железы (75-85%). Дифференцированная карцинома, гормонов не образует. Более частая форма у подростков, метастазирует в региональные лимфоузлы, реже (гематогенным путем) - в легкие. Прогноз более благоприятен.

2. Фолликулярный рак щитовидной железы (частота - до 20%). Дифференцированная опухоль, может приводить к гипертиреозу. Поражает старших лиц и учащается в бедных йодом регионах. Свойственны частые гематогенные метастазы.

3. Медуллярный рак щитовидной железы (частота 5%) - нейроэндокринная апудома из С-клеток щитовидной железы, может секретировать тирокальцитонин, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), серотонин, соматостатин, реже - АКТГ и пролактин.

4. Недифференцированные анапластические карциномы щитовидной железы (менее 5%) - опаснейшие опухоли. Из-за метастазов смерть наступает в пределах 1 года с момента диагноза.

В щитовидной железе возможно развитие лимфом и сарком. Эти случаи, кроме лимфом, у подростков редки. Первичный очаг может быть микроскопическим, а симптомы заболевания дают метастазы.

Симптомы . Жалоб обычно нет, если опухоль не давит на соседние органы. Важный симптом - осиплость голоса. Анамнез у подростков короче, чем у взрослых, течение медленное, особенно при дифференцированном раке щитовидной железы. Он бывает вообще бессимптомным, за исключением узла в железе, что больше волнует родителей подростка. Часто рак щитовидной железы - находка при аутопсии. Нередко его выявляют на профосмотрах, на призывных комиссиях. Функция органа обычно не страдает, даже большие карциномы не дают гипотиреоза, скорее - гипертиреоз. Медуллярный рак щитовидной железы как апудома может вызывать клинику упорной диареи (гиперсекреция ВИП и серотонина). Сочетание с другими эндокринными опухолями (MEN-синдромы) наслаивает на клинику симптомы феохромоцитомы, гиперпаратиреоза, нейрофиброматоза, гиперкортицизма, несахарного диабета. Ранними признаками могут быть метастазы в легкие, кости, печень, мозг. Первые симптомы - увеличенные шейные лимфоузлы и легочные инфильтраты.

Осложнения . В отдельных случаях рак щитовидной железы - крайне злокачественный. Всегда существует опасность метастазирования. Прорастание в трахею и пищевод дает кровохарканье или кровотечение. Компрессия трахеи, пищевода, возвратного нерва приводит к асфиксии, дисфагии, афонии.

Классификация . Различают дифференцированный папиллярный и фолликулярный, недифференцированный и медуллярный рак щитовидной железы. По классификации ВОЗ, рак щитовидки оценивают по размеру, состоянию регионарных лимфоузлов, отдаленным метастазам и стадиям процесса. Все случаи недифференцированного рак щитовидной железы сразу относят к четвертой стадии. Редкий у подростков медуллярный рак щитовидной железы, относящийся к патологии АПУД-системы, может наблюдаться в структуре множественных эндокринных неопластических синдромов (MEN-синдромы). Выделяют:

Синдром MEN-I (синдром Вермера) - сочетание с аденомой гипофиза;

Синдром Сиппла (MEN-IIa) - сочетание с феохромоцитомой и аденомой околощитовидных желез;

Синдром MEN-Пб - сочетание с невриномами, нейрофиброматозом Реклингхаузена, несахарным диабетом.

Диагностика . Медленное развитие рака щитовидки - причина поздней диагностики. Важен лучевой анамнез (риск рака в 2 раза выше при облучении до 18-летнего возраста). Важны симптомы метастазов опухоли. Поражение щитовидной железы и лимфоузлов подозрительно на рак щитовидной железы. Половина подростков с одиночным узлом имеют РЩЖ. Для диагноза важны дефигурация шеи, осиплость голоса, нарушения дыхания или глотания. Температура тела, периферическая кровь, уровни Т3 и Т4 обычно нормальные. В диагностике медуллярного рака важна гиперсекреция тиреокальцитонина, серотонина, простагландинов. При продолжительной неясной диарее всех подростков нужно исследовать на тиреокальцитонин, серотонин и ВИП, уровень которого резко растет после введения солей кальция или пентагастрина (специфический тест для выявления медуллярного рака).

Тепловидение помогает в 50% случаев, но в выявлении метастазов оно более информативно, особенно при рецидиве рака щитовидной железы. Появляется очаг гипертермии в проекции пальпируемого узла. Признак рецидива рака - очаг гипертермии в зоне удаления опухоли. Тепловидение помогает выявлять загрудинные метастазы. «Сторожевыми» для дифференцированных карцином щитовидной железы являются лимфоузлы из сосудисто-нервного пучка. Ангиографию, тиреоидлимфографию, пневмотирографию у подростков применять не рекомендуют. В выявлении йодопоглощающих метастазов РЩЖ важно радионуклидное сканирование грудной клетки. Ценна биопсия подозрительных узлов. Кисты щитовидной железы у подростков - угроза трансформации в рак щитовидной железы.

Примеры диагноза. 1. Фолликулярный рак щитовидной железы IV стадии. Метастазы в регионарные лимфоузлы шеи и в правое легкое.

2. Медуллярный рак щитовидной железы. Синдром Сиппла (феохромоцитома , аденома околощитовидных желез). Артериальная гипертензия. Диарея. Остеопороз.

Дифференциальный диагноз . Рак щитовидной железы дифференцируют с токсической аденомой щитовидной железы, АИТ, подострым тиреоидитом, кистами щитовидной железы и шеи, карциноидным синдромом, ВИЧ-инфекцией, первичным гиперпаратиреозом. При токсической аденоме щитовидной железы определяется весьма высокий уровень Т3, похудание, сердцебиение, на термограммах и сканограммах - «горячий» узел. При АИТ чаще признаки гипотиреоза. Т3 и особенно Т4 имеют тенденцию к снижению или явно снижены, ТТГ - к повышению или повышен, обнаруживают аутоантитела к тиреопероксидазе. Подострый тиреоидит дает боли в железе, иррадиирующие в уши и в затылок, наблюдается быстрый обезболивающий эффект от преднизолона. Кисты шеи и щитовидной железы диагностируют с помощью УЗИ. Лимфогранулематоз и лимфомы исключают биопсией. Карциноидный синдром (диарея!) протекает с высоким уровнем серотонина в крови, с нормальным тиреокальцитонином в интактной железе; получают эффект от перитола (ципрогептадина). ВИЧ-инфекция с лимфоаденопатией исключается серологическими исследованиями. При аденоме паращитовидных желез (болезнь Реклингхаузена) имеется гиперкальциемия, повышен уровень паратгормона, часто - сочетание язвенной болезни с мочекаменной, выражен остеопороз, патологии щитовидной железы нет. Трудно дифференцировать эктопический рак щитовидной железы (корень языка, загрудинный). Помогают УЗИ, КТГ и МРТ в сочетании с радиодиагностикой.

Исходы заболевания и прогноз . Дифференцированный и медуллярный рак щитовидки текут медленно и относительно благоприятно. Многое зависит от трактовки лимфоаденопатии. Прогноз определяют морфология рака щитовидной железы и метастазы. Легкие - излюбленная локализация метастазов папиллярного рака щитовидной железы, кости - фолликулярного. При медуллярном раке прогноз может зависеть от сопутствующих феохромоцитомы, аденомы гипофиза. В ранней стадии прогноз лучше у девушек. Послеоперационная выживаемость при раке щитовидки колеблется от 17 до 90%, длительная ремиссия не гарантирует от рецидивов. Средний срок манифестации регионарных метастазов после операции более 3 лет. Операции у подростков дают больше осложнений, чем у взрослых (часто - гипотиреоз!). Самые тяжкие осложнения - гипопаратиреоз с тетанией, парез возвратного нерва, спонтанный пневмоторакс, лимфорея, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, гнойный медиастинит. Всегда существует опасность метастазирования, легочные метастазы растут медленно и бессимптомно, выпоты в плевру - редкие. Подростки легко лимфоинвазивны, также лимфогенно поражаются легкие. Метастазы могут быть милиарными, но они более благоприятны (поддаются лучевой терапии).

Лечение . Основной метод лечения - хирургический. Предпочитают субтотальную резекцию щитовидной железы. Целесообразно удалять даже здоровые лимфоузлы шеи. При медуллярном раке допустимы органосберегающие операции. Профилактическая лимфаденэктомия при медуллярном раке щитовидной железы не оправдана. Лучевая терапия у подростков используется лишь при метастазах в легкие. Применение гормонов щитовидной железы (левотироксин, эутирокс) снижает уровень ТТГ, что важно в профилактике рецидивов рака щитовидной железы. Регионарные метастазы - не показание к прерыванию беременности, при необходимости лучевой терапии беременность прерывают, показано кесарево сечение в III триместре. Низкодифференцированный рак щитовидки - абсолютное показание к прерыванию беременности.

Профилактика . У подростков важно ограничение лучевых методов диагностики и лечения, затрагивающих область щитовидной железы. При узлах и кистах щитовидной железы у врачей должна быть онконастороженность. Любая патология щитовидной железы у подростков требует защиты от ионизирующих излучений. Нежелательно длительное пребывание их у телевизоров и мониторов, запрещаются все физиопроцедуры в области шеи. Дети больных медуллярным раком щитовидной железы должны выделяться в группу риска. Все случаи длительной неясной диареи требуют исследования тирокальцитонина крови для раннего выявления медуллярного рака. Шейная лимфоаденопатия всегда должна настораживать в отношении возможного рака.

Диспансеризация . Диспансерная группа - Д-3. Подростки с раком щитовидной железы нуждаются в пожизненном наблюдении эндокринологом и онкологом, даже после удачной операции. Не реже 1 раза в год они должны подвергаться обследованиям в целях своевременного выявления метастазов (тепловидение, УЗИ, рентгенография). Для подавления продукции ТТГ показан пожизненный прием гормонов щитовидной железы (левотироксин, эутирокс) в адекватных дозах. При каждом посещении диспансера необходимо выполнять анализы крови с исследованием тромбоцитов (при химио- и лучевой терапии), уровней кальция и холестерина крови, по показаниям - Тз, Т4, ТТГ (контроль лечения гормонами щитовидной железы).

Вопросы экспертизы . Группы здоровья - 5 или 4 (в зависимости от успеха операции). Подросткам с онкологической патологией щитовидной железы противопоказаны профессии с любыми излучениями, а также с профвредностями. Прием оперированных по поводу рака щитовидки подростков в высшие учебные заведения ограничен, что требует пересмотра полномочий МСЭК при решении этого вопроса. Все такие подростки направляются на МСЭК для определения трудоспособности и группы инвалидности. Призыву в армию они не подлежат, с воинского учета снимаются, в военные учебные заведения не принимаются.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование щитовидной железы (C73)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол «Рак щитовидной железы у детей»

В последние годы проблема рака щитовидной железы становится все более актуальной, что обусловлено истинным его ростом. Это заболевание, встречающееся значительно реже, чем у взрослых, составляет тем не менее от 1 до 3 % от общего количества и до 8—15 % злокачественных солидных опухолей головы и шеи в детском возрасте.

По данным НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, рак щитовидной железы в младшем детском возрасте встречается почти в равных соотношениях у девочек и мальчиков, в возрасте до 12 лет это соотношение становится равным 2:1, а в более старшем возрасте количество девочек становится больше чем в три раза. Рак щитовидной железы в первые 5 лет развивается редко, основное количество заболеваний приходится на препубертатный и пубертатный возраст. Щитовидная железа детей и подростков является наиболее чувствительной к недостатку йода, радиационному воздействию и другим, внешним и внутренним факторам воздействия. Под влиянием тиреотропного гормона гипофиза на фоне развивающегося гипотериоза появляются узловые образования в щитовидной железе, часть которых имеет тенденцию к малигнизации.

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и промежуточной или перешейка, который располагается в области II-IV колец трахеи и иногда доходит до щитовидного хряща.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется верхними и нижними парными щитовидными артериями. Иногда имеется дополнительная непарная артерия, отходящая от дуги аорты или безымянной артерии. По кровоснабжению щитовидная железа занимает первое место в человеческом организме. На 10 г щитовидной железы приходится 56 мл крови в 1 мин, на такое же количество ткани почки — 15 мл. Иннервация щитовидной железы осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами от шейного симпатического ствола и его узлов и блуждающего нерва.

Название: Рак щитовидной железы у детей

Код протокола: H-S-078

Код по МКБ: С 73

Сокращения, используемые в протоколе:

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ВСМП - высокоспециализированная медицинская помощь

ИГХ - иммуногистохимия

ГТ - гемитиреоидэктомия

ГТРП - гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка

ФФЛК - фасфиально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ДЛТ - дистанционно-лучевая терапия

СОД - суммарно-очаговая доза

Гр - Грей

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ПХТ - полихимиотерапия

Дата разработки протокола: 2011 год.

Пользователи протокола: детские онкологи, онкологи, химиотерапевты.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Классификация

Классификация и стадирование

Международная гистологическая классификация:

I. Эпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные:

1. Фолликулярная аденома.

2. Прочие.

Б. Злокачественные:

1. Фолликулярный рак.

2. Папиллярный рак.

3. Поскоклеточный рак.

4. Недифференцированный рак:

Веретеноклеточная форма;

Гигантоклеточная форма;

Мелкоклеточная форма.

5. Медуллярный рак.

II. Неэпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные.
Б. Злокачественные:

1. Фибросаркома.

2. Прочие.

III. Смешанные опухоли:

1. Карциносаркома.

2. Злокачественная гемангиоэндотелиома.

3. Злокачественные лимфомы.

4. Тератомы.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухолеподобные поражения.

Международная классификация по системе TNM:

Т - первичная опухоль

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т1 - одиночный узел в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости

Т2 - множественные узлы в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости

ТЗ - опухоль, поражающая обе доли без деформации железы или с деформацией и без ограничения подвижности, либо одиночный узел в перешейке

Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы железы

N - регионарные метастазы

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - определяются пораженные смещаемые контролатеральные лимфатические узлы

N2 - определяются пораженные смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне, по средней линии или с обеих сторон

N3 - определяются пораженные несмещаемые лимфатические узлы

М - отдаленные метастазы

М0 - нет признаков отдаленных метастазов

Ml - имеются отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

Международная классификация рака щитовидной железы по TNM (American Join Committee, 1993), для стадирования рака щитовидной железы:

Т - первичная опухоль

Тis - преинвазивная карцинома (carcinoma in siti)

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО - первичная опухоль не определяется

Т1 -опухоль <1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

Т2 -опухоль >1 см, но <4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

ТЗ -опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

Т4 -опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы

А) солитарную опухоль;

Б) многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу).

N - наличие или отсутствие регионарных метастазов (лимфатические узлы шеи и верхнего средостения)

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 - нет регионарных метастазов

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

Nla - поражены лимфатические узлы на стороне опухоли

Nib - поражены лимфатические узлы шеи с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне либо медиастинальные лимфатические узлы

М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов

PTNM - является гистологическим подтверждением рака щитовидной железы

Стадирование:

1 стадия - одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая деформации или ограничение смещаемости железы. Регионарные л\узлы не

Определяются.

2а стадия - одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или множественные опухоли без признаков прорастания капсулы железы.

Смещаемость железы не нарушена. Регионарные л/узлы не определяются.

2б стадия - опухоль той или меньшей степени распространенности при наличии смещаемых регионарных метастазов на стороне поражения.

3а стадия - одиночная опухоль или множественные опухоли, прорастающие в капсулу щитовидной железы. Смещаемость железы ограничена. Возможно сдавление трахей, пищевода, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не определяются.

3б стадия - опухоль той или меньшей степени распространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или контралатеральными регионарными метастазами.

4а стадия - опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы. Щитовидная железа не смещается. Регионарные метастазы не определяются.

4б стадия - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

Дифференцированные и недифференцированные формы рака щитовидной железы из А-клеток представляют 2 большие группы новообразований. Первая характеризуется медленным развитием болезни, хорошим прогнозом и встречается наиболее часто; вторая — высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом; встречается значительно реже.

Клетки В (Ашкенази) характеризуются высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов, большинства гидролитических ферментов и неспецифической эстеразы, что можно рассматривать как проявление интенсивной метаболической деятельности. Правильная гистогенетическая диагностика возможна за счет исследования СДГ, которая при других видах опухолей остается низкой. Длительность развития заболевания из В-29 клеток меньше, чем из А-клеток. Различают 3 варианта В-клеток, которые влияют на особенности течения заболевания.

Парафолликулярные С- и В-клетки принадлежат к единой клеточной системе (АПУД), объединяющей различные по происхождению клетки, но обладающие некоторыми общими свойствами и участвующие в синтезе полипептидных гормонов или накоплении биогенных аминов.

Из фолликулярных клеток и клеток Ашкенази могут развиваться папиллярная и фолликулярная аденокарциномы и недифференцированный рак. Из парафолликулярных клеток развивается солидный рак, в строме которого содержится амилоид, поэтому его называют медуллярным. В детском возрасте в основном встречается рак щитовидной железы из А-клеток. В 75% случаев это папиллярный рак со всеми своими морфологическими разновидностями (папиллярный рак типичного строения, фолликулярный вариант папиллярного рака, диффузный склерозированный вариант папиллярного рака и диффузный фолликулярный вариант папиллярного рака), который развивается достаточно медленно. Отмечается преобладание девочек над мальчиками в соотношении 6:1. В 32% наблюдений диагностируется фолликулярный рак, обладающий несколько более активным течением; при этом соотношение девочек и мальчиков составляет 2,5:1. При смешанной гистологической форме (папиллярно-фолликулярной), составляющей 22%, количество девочек также втрое выше.

Рак из В-клеток, как и медуллярный рак, встречается крайне редко и составляет в сумме 2% наблюдений. Медуллярный рак развивается как спорадически, так и в виде семейного эндокринного синдрома.

Недифференцированные формы рака являются казуистическими в детском возрасте и описаны в виде единичных наблюдений, как и некоторые другие неэпителиальные злокачественные опухоли щитовидной железы (тератома, лимфосаркома, ангиосаркома и др.).

Факторы и группы риска

Прогноз заболевания рака щитовидной железы зависит от:

Стадии заболевания;

Морфологического варианта;

Радикальности проведенных оперативных вмешательств.

Диагностика

Диагностические критерии: наличие клинических симптомов заболевания и данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ щитовидной железы и области шеи). При возможности - цитологическая верификация диагноза.

Клиническая картина

Начальные признаки не патогномоничны. Основным симптомом рака щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы, определяемые визуально. Впоследствии могут развиться ощущения дискомфорта и инородного тела при глотании пищи, неудобства при поворотах головы и чувство стеснения одеждой в области шеи.

При пальпаторном исследовании щитовидной железы, как правило, на фоне ее увеличения отмечается наличие небольшого безболезненного узелка, который имеет тенденцию к росту и уплотнению. В начальном периоде заболевания образование имеет плотноэластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Обычно бывает трудно пальпаторно выявить узлы небольших размеров, особенно при их первоначальной локализации в задних отделах щитовидной железы. Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии, и только спустя длительный период времени, составляющий порою 2 года и более, устанавливают диагноз первичного ракового поражения щитовидной железы и метастатического поражения шейных лимфатических 30 узлов. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной железы, с инфильтрацией, прорастанием окружающих тканей и обширным метастазированием.

Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов является вторым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом пальпируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях плохо смещаемые отдельные узлы, цепочка или конгломерат, образованные слившимися метастазами.

В некоторых случаях при длительном течении заболевания у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею, ее смещением и сдавлением с уменьшением просвета непосредственно раковой опухолью щитовидной железы или ее метастазами.

Особенно показательна такая клиническая картина при поражении метастазами паратрахеальных лимфатических узлов, уходящих загрудинно в верхнее средостение. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим поражением легочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами, а также прорастанием опухоли возвратного нерва вызваны изменения голоса — от его осиплости до афонии.

Болевые ощущения в области, пораженной щитовидной железы и метастатических узлов являются довольно редкими в детском возрасте и бывают при врастании опухоли в трахею или вовлечении в процесс нервных проводящих путей шеи. В ряде наблюдений отмечается болевой синдром, что обусловлено диссеминацией процесса с поражением костной системы.

Наименее характерными являются общие признаки опухолевого заболевания, так называемый общий опухолевый симптомокомплекс, включающий в себя вялость, слабость, адинамию, отсутствие аппетита и другие признаки опухолевой интоксикации. В большинстве случаев, несмотря даже на обширные поражения ткани щитовидной железы, последняя функционирует достаточно активно и дети находятся в эутиреоидном состоянии.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54 % из них регионарные метастазы визуально определялись раньше, чем изменения в щитовидной железе, причем двустороннее поражение лимфатических узлов регистрируется у 66 % всех больных с метастазами. Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.

Поражение этой группы лимфатических узлов выявляется у 98% больных. Отмечается частое метастазирование в паратрахеальные лимфатические узлы — 27,5% акцессорные и лимфатические узлы латерального треугольника шеи вовлекаются в процесс у 21,1 и 23,7% больных соответственно. Относительно редко рак щитовидной железы метастазирует в надключичные лимфатические узлы, еще реже — в лимфатические узлы верхнего средостения.

Отдаленные метастазы выявляются у 20 - 22% детей. У большинства из них обнаруживается метастатическое поражение легких, реже костей. Чаще всего имеется сочетанное поражение регионарных лимфатических узлов легких. Иногда поражение легких является рентгенологической находкой при обследовании ребенка по поводу простудных заболеваний.

Особый интерес представляют дети с так называемым скрытым раком щитовидной железы, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение железы, не выявляемое возможными доступными методами исследований, а первым клиническим признаком служит "хроническая шейная лимфаденопатия". В таких ситуациях крайне необходимо знать, что причиной подобных "лимфаденопатиq" может быть рак щитовидной железы, и направить свои усилия на своевременную его диагностику.

Физикальное обследование

Врачебный осмотр:

1. Сбор анамнестических данных, способный выявить больных, проживавших в зонах с недостаточностью йода; имевших родителей или ближайших родственников, оперированных или наблюдавшихся по поводу новообразований щитовидной железы; больных, которым в раннем детском возрасте проводилась лучевая терапия на область головы и шеи по поводу доброкачественных или воспалительных заболеваний; детей из районов с неблагоприятной радиационной обстановкой.

2. Осмотр и пальпация щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, позволяющая обнаружить деформации, асимметрии, узлообразование, увеличение пораженных лимфатических узлов. Из клинических признаков, помогающих диагностике рака щитовидной железы, можно отметить увеличение объема щитовидной железы, уплотнение узла, ограничение смещаемости железы, в то же время отмеченные симптомы могут быть и при тиреоидитах, аденомах и т. д.

Лабораторные исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование органов шеи, рентгенография органов шеи и грудной клетки.
По ультразвуковому исследованию классифицируют 3 типа поражения лимфатических узлов — солидное, кистозное и смешанное. Солидные образования могут быть часто доброкачественными, однако имеется высокий шанс их малигнизации; кистозные — не всегда доброкачественные, но в большей степени, чем плотные образования. Особенно необходимо проводить ультразвуковое исследование при не пальпируемых, небольших узлах, расположенных в задних отделах щитовидной железы.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 99ш Тс, рентгенография области шеи, костей скелета, прямая тиреоидолимфография, ангиография.

При рентгенологическом исследовании органов шеи у 10% детей отмечается смещение или сужение трахеи. Помимо рентгенографии трахеи, необходима оценка состояния верхнего отдела пищевода, который может быть сдавлен, смещен или поражен врастающей в него опухолью щитовидной железы. Основным методом выявления метастатического поражения легких является рентгенологическое исследование грудной клетки. Параллельно возможно выявление вовлеченных в процесс медиастинальных лимфатических узлов.

В детской и подростковой группе рак щитовидной железы является самой распространенной опухолью органов эндокринной системы. Это заболевание, встречающееся значительно реже, чем у взрослых, составляет тем не менее до 8-15% злокачественных солидных опухолей головы и шеи в детском возрасте.

В отличие от рака щитовидной железы взрослых, который изучен достаточно глубоко, большинство публикаций по данной патологии у детей носит характер сводных обобщений разных авторов. Кроме того, в эти наблюдения, как правило, включены пациенты в возрасте от 15 до 20 лет.

За последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости раком щитовидной железы у детей. Основной возраст на момент заболевания составляет 8-14 лет, то есть пик заболеваемости приходится на пре- и пубертатный период. В то же время имеются данные о возникновении рака и у детей младшей возрастной группы. Описаны семейные формы поражения раком щитовидной железы в сочетании с наследственным аденоматозным полипозом и атаксией-телеангиоэктазией. Известны также генетические синдромы (аутосомно-доминантный тип наследования), при которых дифференцированный рак щитовидной железы сочетается с липомами, остеомами, кишечными полипами и раком толстой кишки (синдром Гарднера), множественными гамартомами кожи, полипозом ЖКТ, опухолью молочных желез, кистозным поражением яичников, фибромами матки (синдром Каудена). Кроме того, возможно развитие как спорадической, так и семейной формы медуллярного рака щитовидной железы в сочетании с множественными эндокринными неоплазиями (синдром МЭН - I-II).

Наибольшее значение придается фактору дефицита йода, на фоне которого с большой частотой возникают гипотиреоз, хронический тиреоидит и узловой зоб, рассматривающиеся как предраковое заболевание. Дети и подростки являются самой уязвимой частью населения, наиболее подверженной тяжелым проявлениям дефицита йода и действию различных зобогенных факторов. По данным ЭНЦ РАМН, распространенность эндемического зоба у детей и подростков центральной части России составляет 15-25%, а в отдельных районах - до 40%.

Лучевая терапия является важным фактором развития злокачественных опухолей щитовидной железы у детей. Средний срок между лечением и развитием рака щитовидной железы составляет от 5 до 10 лет. Отмечен значительный рост рака щитовидной железы у лиц, получавших лучевую терапию на область головы и шеи по поводу таких заболеваний, как аденоиды, увеличение тимуса, а также лимфаденитов, гемангиом, лимфангиом, позднее - злокачественных опухолей в области головы и шеи и верхней части грудной клетки. Лучевая терапия в детском возрасте сопровождается опасностью развития рака щитовидной железы с частотой 2,2-4,3 случая на 100 тыс. человек.

Еще одной очень серьезной причиной возникновения рака щитовидной железы у детей является ионизирующая радиация, острое лучевое воздействие в результате применения ядерного оружия, техногенных аварий и катастроф. Поглощение короткоживущих изотопов радиоактивного йода на фоне интенсивного роста и высокой потребности в тиреоидных гормонах более выражено в детском возрасте, чем объясняется большая чувствительность щитовидной железы к облучению, чем у взрослых.

После аварии на ЧАЭС в атмосферу попало огромное количество радионуклидов, в том числе йода, цезия, плутония, криптона, стронция и т.д. Суммарная активность выброса только одного I-131 оценивается в 40-50 млн кюри. Таким образом, доза облучения населения, подвергшегося лучевому воздействию, более чем на 60% была сформирована I-131. Вначале увеличение числа случаев рака щитовидной железы расценивалось как результат проведения скрининга среди населения загрязненных территорий. Однако в последующих отчетах было показано истинное увеличение числа случаев рака ЩЖ. Достаточно сказать, что частота рака ЩЖ у детей в Белоруссии с 1985 по 1994 г. возросла в 34 раза.

По гистологическому строению среди рака щитовидной железы в детском возрасте выявляется абсолютное преобладание высокодифференцированных его форм. Наиболее часто встречается папиллярный вариант рака щитовидной железы, среди которого выделяют истинно папиллярный рак, фолликулярный вариант папиллярного рака и диффузный склерозирующий вариант. Реже развивается фолликулярный рак, представленный инвазивной и неинвазивной формами, а также медуллярный, или С-клеточный, рак. У детей, в отличие от взрослых, развитие недифференцированных форм рака щитовидной железы, является казуистическим. К редким формам поражения можно также отнести лимфосаркому, фибросаркому и некоторые другие саркоматозные перерождения щитовидной железы, описанные в виде единичных наблюдений. Высокая дифференциация опухолевых клеток при раке щитовидной железы у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение.

Под нашим наблюдением находились 280 детей с морфологически установленным раком щитовидной железы. Среди них было 33% мальчиков и 67% девочек. Наибольшую группу составили дети старше 7 лет - 82,5%. В 17,5% наблюдений рак выявлен в возрасте от 1 года до 6 лет.

Сроки от момента появления первых жалоб ребенка до установления диагноза составили от 1 до 30 месяцев. Средние сроки составили 9 месяцев, причем у большинства - от 8 до 24 месяцев.

Расследование анамнестических данных выявило, что 12% пациентов получали ранее лучевую терапию по поводу доброкачественных новообразований, некоторых воспалительных процессов. 15% детей были из регионов, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции. Пятеро членов семьи детей, больных раком щитовидной железы, были оперированы по поводу рака, еще 18 - по поводу различных заболеваний щитовидной железы.

В условиях НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина для диагностики рака щитовидной железы разработан и используется комплекс мероприятий, включающий в себя сбор анамнестических данных, осмотр и пальпацию щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, лучевые методы диагностики - ультразвуковое исследование органов шеи, рентгенографию органов шеи и грудной клетки, сцинтиграфию, по показаниям - рентгенографию костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию, компьютерную томографию шеи и верхнего средостения.

По нашим данным, эхографические исследования, которые широко используются в последние годы, имеют неоценимое значение в диагностике патологии щитовидной железы у детей, в первую очередь как скрининговые и неинвазивные, позволяющее заподозрить объемный процесс. Особенно ценно ультразвуковое исследование при непальпируемых, небольших узлах, расположенных в задних отделах щитовидной железы. При этом разрешающая способность метода является достаточно высокой, что позволяет рекомендовать его широкое применение. У 87% больных опухоль была представлена узловым образованием, при этом в 53% наблюдений это были одиночные узлы, а в 47% - множественные. В 16,5% случаев выявлено субтотальное и тотальное поражение ткани, в 20% - поражение одной доли щитовидной железы, в 28% - поражение доли и перешейка, а у 24% больных опухоль занимала большую часть одной и другой доли. Таким образом, только в 14% случаев поражение составило менее 30% ткани щитовидной железы. Увеличенные и измененные двусторонние лимфоузлы шеи были выявлены в 66% случаев.

Цветная допплерография в режиме цветного картирования и импульсной флоуметрии по скорости кровотока и типу сосудистого рисунка в узлах щитовидной железы значительно облегчают проведение дифференциальной диагностики.

Основным методом выявления метастатического поражения легких является рентгенологическое исследование грудной клетки. Параллельно возможно выявление вовлеченных в процесс медиастинальных лимфатических узлов. В нашей серии наблюдений отдаленные метастазы в легких были обнаружены у 12% первичных больных. В большинстве наблюдений имелись мелкоочаговые множественные тени (53%), реже - крупно- и мелкоочаговые или милиарная диссеминация (по 18%). При рентгенологическом исследовании органов шеи у 10% детей отмечалось смещение или сужение трахеи.

Для радиоизотопного исследования щитовидной железы у детей используется короткоживущий изотоп технеция 99mTe. По нашим данным, очаговые изменения в щитовидной железе выявлены у 89% больных раком ЩЖ, при этом одиночный очаг обнаружен у 73%, множественные - в 27% наблюдений. В 93,4% случаев поражение было представлено "холодным" очагом.

Ранее использовалась прямая тиреоидолимфография, позволявшая по дефектам накопления контрастного вещества определить размеры и расположение опухоли в щитовидной железе. В настоящее время в связи с инвазивностью и высокой лучевой нагрузкой это исследование не применяется.

Рентгенография и компьютерная томография органов шеи и верхнего средостения позволяют уточнить распространенность опухолевого поражения и метастазов, синтопию органов, более точно определиться с планируемой хирургической тактикой. У 2,6% больных выявлены значительное смещение и сдавление трахеи с сужением ее просвета и затруднением дыхания в результате инфильтративного роста опухоли щитовидной железы и метастазов.

При нарушении фонации, затруднениях дыхания необходимо провести ларингоскопию, обнаруживающую в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва или повреждение его во время предыдущих операций, врастание опухоли в стенку трахеи. В наших наблюдениях у пятерых больных в связи с распространенностью опухолевого процесса при эндоскопическом исследовании был выявлен односторонний паралич одной голосовой связки.

Исследование гормонов щитовидной железы служит для оценки ее функционального состояния. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у пациентов с папиллярным и фолликулярным раком. После проведения тиреоидэктомии отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Высокий уровень кальцитонина указывает на медуллярный рак щитовидной железы. Во всех случаях медуллярного рака выявлен высокий уровень кальцитонина.

Обязательным методом диагностики является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием аспирата. При небольших опухолях или опухолях, расположенных в глубоких отделах щитовидной железы, исследование проводится под ультразвуковым контролем. По данным цитологии злокачественное поражение щитовидной железы возможно распознать в 90-95% случаев.

Основным методом лечения рака щитовидной железы у детей является хирургический. До настоящего времени главной проблемой остается выбор объема хирургического лечения. Действующие хирурги делятся на сторонников органосохраняющих операций и радикальных вмешательств - тиреоидэктомии. Все операции при раке щитовидной железы проводятся экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию. При проведении операции необходим широкий доступ для адекватной ревизии всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования.

После аварии на Чернобыльской АЭС нами было проведено обследование детей в зараженных радионуклидами областях России. Аналогичные исследования с расчетом дозы облучения провели онкологи Обнинска. Выявлено значительное увеличение тиреоидной патологии в целом и рака щитовидной железы, в частности. Пик заболеваемости отмечен через 5-8 лет после аварии.

Мы проанализировали группу из 43 детей, проживавших в зараженных радионуклидами районах. В результате тщательного анализа заболеваемости раком щитовидной железы обнаружены некоторые особенности, заставившие нас пересмотреть подходы к хирургическому лечению детей с раком ЩЖ из зон радиационного заражения. Среди этих особенностей отмечено более злокачественное течение дифференцированного рака щитовидной железы у детей с более частой внутриорганной диссеминацией, опухолевой инвазией капсулы и выходом за ее пределы. Кроме того, мы констатировали, что рак стал развиваться у детей младшей возрастной группы и у мальчиков. Все это позволило считать, что ранний возраст на момент аварии на ЧАЭС и мужской пол являются факторами наибольшего риска развития папиллярного рака щитовидной железы.

В последние годы, с получением новых данных учеными Украины, Беларуси и России о более злокачественном течении рака щитовидной железы у детей из зоны чернобыльской аварии, двумя ведущими научными центрами (НИИ ДОГ совместно с МРНЦ РАМН) разработан и внедрен протокол с более агрессивным хирургическим вариантом лечения таких пациентов. По этому протоколу в настоящее время проводятся исследование и лечение всех больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях России. Во избежание тактических и стратегических ошибок протоколом предусмотрены возможность госпитализации детей и проведение хирургического лечения в специализированных научных учреждениях (МРНЦ РАМН и НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина).

Выявленные клинико-морфологические признаки рака щитовидной железы у детей из районов, зараженных радионуклидами, требуют их дополнительного изучения, оценки и подтверждения на молекулярно-биологическом уровне, объединения с данными других исследований с последующей разработкой тактики и стратегии лечения рака ЩЖ у детей.

Нами проведена работа по изучению причин повторных операций на щитовидной железе и лимфатическом коллекторе шеи. В отделении опухолей головы и шеи НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН повторно оперированы 64 ребенка. Рецидивы и метастазы возникли в 22% случаев у больных после первично проведенных оперативных вмешательств в НИИ ДОГ и в 78% случаев - в других лечебных учреждениях. Большинство повторных операций технически трудновыполнимо и влечет за собой много послеоперационных осложнений. Нами установлено, что причинами реопераций, как правило, служат неполноценное обследование, заведомо нерадикальный хирургический подход при первичных операциях, отсутствие четкой морфологической верификации диагноза, отказ от обязательной радиойодаблации всем больным после тиреоидэктомии и от проведения супрессивной гормональной терапии.

Среди осложнений оперативного лечения в 8% случаев отмечено повреждение внутренней яремной вены, в 6% - повреждение возвратного нерва, в 2% - временный послеоперационный гипопаратиреоз, в 3% - постоянный гипопаратиреоз, в 1% - повреждение трахеи и в 0,5% - пневмоторакс.

Нерадикально оперированные больные и дети с отдаленными метастазами в дальнейшем получали радиойодтерапию соответственно протоколу радиологических отделений.

Результаты лечения рака щитовидной железы зависят от стадии заболевания и адекватности лечения. Оценка 5-летней выживаемости больных указывает на благоприятный прогноз при раке щитовидной железы. Живы все пациенты с I, II и III стадией заболевания, при IV стадии - 87% больных. В перспективе речь должна идти о 100-процентном выздоровлении детей с минимальной их инвалидизацией. Такие результаты могут быть достигнуты только при своевременной диагностике, правильной тактике и адекватных хирургических вмешательствах, которые возможны в условиях детского онкологического отделения.

Владимир ПОЛЯКОВ, профессор.

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

У детей бывает редко: ежегодная его частота среди детей моложе 15 лет составляет при­мерно 0,5 случаев на 1 млн населения, тогда как среди общего населения всего мира она колеблется 5-10 случаев на 1 млн. В отличие от других опухолей рак щитовидной желе­зы у детей протекает скрытно, даже после появле­ния метастазов в легких.

Патогенез

Важную роль в развитии рака щи­товидной железы у детей играют генетические факторы и облучение. Папиллярный рак в 60-80% случаев регистрируется у лиц, перенесших в детстве внеш­нее облучение (например, в Белоруссии после аварии в Чернобыле), причем в 3-33% случаев этого рака находят перестройки протоон­когена RET. Инактивирующие точечные мутации гена-супрессора опухолей р53 характерны для анапластического, но не дифференцированной опухоли щитовидной железы. Около 5-10% всех случаев папиллярного рака семейные, наследуемые обыч­но аутосомно-доминантным путем. Щитовидная железа детей чувствительна к внешнему облучению. Пороговой дозы облучения, по-ви­димому, не существует. Риск рака щитовидной железы у детей тем больше, чем выше доза и время облучения и чем меньше возраст больно­го. К факторам, повышающим этот риск, относится и женский пол. Данные об отдаленном риске рака немногочисленны. Однако в течение первого года после облучения и химиотерапии по поводу болез­ни Ходжкина, лейкоза и других злокачественных заболеваний головы у 15-50% детей возрас­тает уровень ТТГ крови, а в течение следующих 5-7 лет у 5-20 % детей развивается явный гипотиреоз. По данным наиболее крупных наблюдений, частота доброкачественных узлов щи­товидки у детей, перенесших лучевую те­рапию, составляет 10-30%. Частота рака начинает возрастать в первые 3-5 лет после облучения и до­стигает максимума через 15-25 лет.

Гистологически рак щитовид­ной железы у детей бывает папиллярным (80 %), фоллику­лярным (17%), медуллярным (2%) и смешанным дифференцированным. Последний обычно растет медленно и долгие годы остается скрытым. Типы опухоли и их естественная динамика у облучен­ных и необлученных детей не различаются, раз­ве что у облученных детей чаще обнаруживается мультицентричный рост.

Клинические проявления

У девочек рак щито­видной железы бывает вдвое чаще маль­чиков. Средний возраст диагностирования - 9 лет, но он может возникать и на первом году жизни. Первым признаком обычно является безболезнен­ный узелок в щитовидной железе или на шее. Часто к моменту диагноза уже поражены шейные лимфа­тические узлы. Любое непонятное их увеличение требует исследования щитовидной железы. Диаг­ноз устанавливают на основании результатов биопсии лимфатических узлов. Самым частым местом отдаленного метастазирования яв­ляются легкие, причем такие метастазы могут и не проявляться клинически. На рентгенограммах они имеют вид диссеминированной или узелковой ин­фильтрации, главным образом, нижних долей лег­ких. Эту картину можно принять за туберкулез, гистоплазмоз или саркоидоз. Другие места метаста­зирования включают , длинные кости, череп и подмышечные лимфатические узлы. Почти все больные остаются в эутиреоидном состоянии, но иногда раковая ткань обладает гормональной активностью, развиваются симптомы гипертиреоза.

Диагностика

Лучшим диагностическим мето­дом при наличии одиночного узла в щитовидке является тонкоигольная аспирационная биопсия. позволяет выяснить консистенцию узла (солидный или кистозный), а также наличие других непальпируемых узлов. Сцинтиграфия щитовидной железы дает сведения о ее способности поглощать йод и о характере узла - «холодный», «теплый» или «го­рячий». «Холодные» узлы в большинстве своем до­брокачественны, но ни УЗИ, ни сцинтиграфия не позволяет дифференцировать доброкачественные. злокачественные узлы. Тонкоигольная аспираци­онная биопсия может дать основания для диагноза опухоли, но признаки таких опухолей не­редко совпадают или количество полученного ма­териала оказывается недостаточным. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии щитовид­ки у детей в 5-10% случаев оказываются ложноположительными, общая диагностическая точность этого метода составляет 90-95%. Пока­затели функции щитовидки нормальные, хотя рак может быть на фоне хронического лимфоцитарного тиреоидита.

Лечение рака щитовидной железы у детей

Поскольку дифференцированный рак не сопровождается острыми симптомами и не приводит к быстрой смерти, опти­мальные методы его лечения все еще окончатель­но не определены. При небольших (< 1 см) очагах папиллярного рака (наименее агрессивная форма) все чаще проводят субтотальную тиреоидэктомию с последующим назначением высоких доз тиреоид ных гормонов. Папиллярный рак часто мультицентричен. При более крупных первич­ных очагах папиллярного рака, фолликулярном раке и поражении регионарных лимфоузлов методом выбора является почти тотальная тиреоидэктомия с резекцией таких узлов. Ради­кальное иссечение тканей шеи нецелесообразно. После тиреоидэктомии обычно вводят полностью разрушающие щитовидную железу дозы.

В дальнейшем все больные должны получать натриевую соль Т4 в дозах, снижающих уровень ТТГ до нижней границы нормы. Надежным показа­телем рецидива опухоли служит повышение содер­жания тиреоглобулина крови, уровень которого необходимо периодически проверять. По­сле тотальной тиреоидэктомии или полного раз­рушения щитовидной железы, если больной получает высокую дозу Т4, концентрация тиреогло­булина в сыворотке крови не должна превышать 5 нг/мл. В противном случае нужно исследовать поглощение радиоактивного йода щитовидкой, провести ее сцинтиграфию для установле­ния источника тиреоглобулина и выработки плана дальнейшего лечения.

Прогноз

При любой форме терапии срок жиз­ни больных и частота рецидивов не зависят от во­влечения в процесс шейных лимфатических узлов. Даже при наличии местных или легочных метаста­зов, больные живут долгие годы. Если опу­холь не вышла за пределы щитовидной железы, ее диаметр не превышает 2 см и она находится на I стадии развития, то более 95 % больных выжи­вают в течение 25 лет после начала лечения. Чем больше размер опухоли, чем более она распростра­нена и имеет атипичное строение, тем больше ку­мулятивная смертность.

Одиночные узлы щитовидки в детском возрасте бывают редко. Чаще это доброкачественные фолликулярные аде­номы. Раньше почти в 50 % одиночных узлов нахо­дили раковые клетки, но, согласно более поздним данным, злокачественными является не более 15% одиночных узлов. Снижение частоты рака связано, вероятно, с более редким использованием у детей. Облучение увеличивает частоту не только доброкачественных аденом, но и рака щитовидной железы у детей.