Сергей довлатов - чемодан. Классификации детского аутизма

Герой произведения, уезжая в США, берёт с собой лишь с небольшой фанерный чемодан. Открыв его через несколько лет, он обнаруживает там двубортный костюм, поплиновую рубашку, вельветовую куртку, три пары финских креповых носков, зимнюю шапку из фальшивого котика. Каждый из этих предметов становится поводом для воспоминаний.

Сергей Довлатов
Чемодан (сборник)

…Но и такой, моя Россия,

ты всех краев дороже мне…

Александр Блок

Предисловие

В ОВИРе эта сука мне и говорит:

Каждому отъезжающему полагается три чемодана. Такова установленная норма. Есть специальное распоряжение министерства.

Возражать не имело смысла. Но я, конечно, возразил:

Всего три чемодана?! Как же быть с вещами?

Например?

Например, с моей коллекцией гоночных автомобилей?

Продайте, - не вникая, откликнулась чиновница.

Если вы чем-то недовольны, пишите заявление.

Я доволен, - говорю.

После тюрьмы я был всем доволен.

Ну, так и ведите себя поскромнее…

Через неделю я уже складывал вещи. И, как выяснилось, мне хватило одного-единственного чемодана.

Я чуть не зарыдал от жалости к себе. Ведь мне тридцать шесть лет. Восемнадцать из них я работаю. Что-то зарабатываю, покупаю. Владею, как мне представлялось, некоторой собственностью. И в результате - один чемодан. Причем довольно скромного размера. Выходит, я нищий? Как же это получилось?!

Книги? Но в основном у меня были запрещенные книги. Которые не пропускает таможня. Пришлось раздать их знакомым вместе с так называемым архивом.

Рукописи? Я давно отправил их на Запад тайными путями.

Мебель? Письменный стол я отвез в комиссионный магазин. Стулья забрал художник Чегин, который до этого обходился ящиками. Остальное я выбросил.

Так и уехал с одним чемоданом. Чемодан был фанерный, обтянутый тканью, с никелированными креплениями по углам. Замок бездействовал. Пришлось обвязать мой чемодан бельевой веревкой.

Когда-то я ездил с ним в пионерский лагерь. На крышке было чернилами выведено: "Младшая группа. Сережа Довлатов". Рядом кто-то дружелюбно нацарапал: "говночист". Ткань в нескольких местах прорвалась.

Изнутри крышка была заклеена фотографиями. Рокки Марчиано, Армстронг, Иосиф Бродский, Лоллобриджида в прозрачной одежде. Таможенник пытался оторвать Лоллобриджиду ногтями. В результате только поцарапал.

А Бродского не тронул. Всего лишь спросил - кто это? Я ответил, что дальний родственник…

Шестнадцатого мая я оказался в Италии. Жил в римской гостинице "Дина". Чемодан задвинул под кровать.

Вскоре получил какие-то гонорары из русских журналов. Приобрел голубые сандалии, фланелевые джинсы и четыре льняные рубашки. Чемодан я так и не раскрыл.

Через три месяца перебрался в Соединенные Штаты. В Нью-Йорк. Сначала жил в отеле "Рио". Затем у друзей во Флашинге. Наконец снял квартиру в приличном районе. Чемодан поставил в дальний угол стенного шкафа. Так и не развязал бельевую веревку.

Прошло четыре года. Восстановилась наша семья. Дочь стала юной американкой. Родился сынок. Подрос и начал шалить. Однажды моя жена, выведенная из терпения, крикнула:

Иди сейчас же в шкаф!

Сынок провел в шкафу минуты три. Потом я выпустил его и спрашиваю:

Тебе было страшно? Ты плакал?

А он говорит:

Нет. Я сидел на чемодане.

Тогда я достал чемодан. И раскрыл его.

Сверху лежал приличный двубортный костюм. В расчете на интервью, симпозиумы, лекции, торжественные приемы. Полагаю, он сгодился бы и для Нобелевской церемонии. Дальше - поплиновая рубашка и туфли, завернутые в бумагу. Под ними - вельветовая куртка на искусственном меху. Слева - зимняя шапка из фальшивого котика. Три пары финских креповых носков. Шоферские перчатки. И наконец - кожаный офицерский ремень.

На дне чемодана лежала страница "Правды" за май восьмидесятого года. Крупный заголовок гласил: "Великому учению - жить!" В центре - портрет Карла Маркса.

Школьником я любил рисовать вождей мирового пролетариата. И особенно - Маркса. Обыкновенную кляксу размазал - уже похоже…

Я оглядел пустой чемодан. На дне - Карл Маркс. На крышке - Бродский. А между ними - пропащая, бесценная, единственная жизнь.

Я закрыл чемодан. Внутри гулко перекатывались шарики нафталина. Вещи пестрой грудой лежали на кухонном столе. Это было все, что я нажил за тридцать шесть лет. За всю мою жизнь на родине. Я подумал - неужели это все? И ответил - да, это все.

И тут, как говорится, нахлынули воспоминания. Наверное, они таились в складках этого убогого тряпья. И теперь вырвались наружу. Воспоминания, которые следовало бы назвать - "От Маркса к Бродскому". Или, допустим, - "Что я нажил". Или, скажем, просто - "Чемодан"…

Но, как всегда, предисловие затянулось.

Креповые финские носки

Э та история произошла восемнадцать лет тому назад. Я был в ту пору студентом Ленинградского университета.

Существуют в мире точные науки. А значит, существуют и неточные. Среди неточных, я думаю, первое место занимает филология. Так я превратился в студента филфака.

Через неделю меня полюбила стройная девушка в импортных туфлях. Звали ее Ася.

Ася познакомила меня с друзьями. Все они были старше нас - инженеры, журналисты, кинооператоры. Был среди них даже один заведующий магазином.

Эти люди хорошо одевались. Любили рестораны, путешествия. У некоторых были собственные автомашины.

Все они казались мне тогда загадочными, сильными и привлекательными. Я хотел быть в этом кругу своим человеком.

Позднее многие из них эмигрировали. Сейчас это нормальные пожилые евреи.

Жизнь, которую мы вели, требовала значительных расходов. Чаще всего они ложились на плечи Асиных друзей. Меня это чрезвычайно смущало.

Вспоминаю, как доктор Логовинский незаметно сунул мне четыре рубля, пока Ася заказывала такси…

Всех людей можно разделить на две категории. На тех, кто спрашивает. И на тех, кто отвечает. На тех, кто задает вопросы. И на тех, кто с раздражением хмурится в ответ.

Асины друзья не задавали ей вопросов. А я только и делал, что спрашивал:

Где ты была? С кем поздоровалась в метро? Откуда у тебя французские духи?..

Большинство людей считает неразрешимыми те проблемы, решение которых мало их устраивает. И они без конца задают вопросы, хотя правдивые ответы им совершенно не требуются…

F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (дезинтегративный психоз; синдром Геллераредкое (Психическое заболевание у детей. Сначала могут быть заметными лишь незначительные отклонения в их поведении, однако впоследствии заболевание начинает прогрессировать, и к имевшимся ранее симптомам прибавляются психические нарушения (например, галлюцинации и стереотипы); в конце концов у ребенка развивается деменция. Почти всегда удается точно установить причину заболевания, которое прогрессирует, приводя человека к полной нетрудоспособности); детская деменция; симбиотический психоз)

F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

F84.5 Синдром Аспергера (форма высокофункционального аутизма (то есть аутизма, при котором способность функционировать относительно сохранена). Проще говоря, лица с синдромом Аспергера встречаются редко, и они со стороны не похожи на умственно отсталых, они обладают, как минимум, нормальным, либо высоким интеллектом, но нестандартными или слаборазвитыми социальными способностями; часто из-за этого их эмоциональное и социальное развитие, а также интеграция происходят позже обычного); аутистическая психопатия; шизоидное расстройство детского возраста.

Ранний детский аутизм (РДА)- В. Е. Каган предлагает следующее определение аутизма (исходя израссмотрения общения, как функции психики): аутизм, как психопатологическийсиндром, характеризуется недостаточностью общения, формирующейся на основепервичных структурных нарушений или неравномерности развития предпосылокобщения и вторичной утраты регулятивного влияния общения на мышление иповедение. Под предпосылками общения понимается:

возможность адекватного восприятия и интерпретации информации

достаточность и адекватность выразительных средств общения

взаимопонимание с его регулирующим влиянием на мышление и поведение

возможность адекватного планирования и гибкого варьирования поведения, выбора способа и стиля общения.

Одним из наиболее важных вопросов в рамках проблемы аутизма является вопрос дифференциальной диагностики аутистических состояний различного происхождения. Важность его подчеркивается многими отечественными и зарубежными исследователями и определяется необходимостью выработки для каждого конкретного случая лечебных и психолого-педагогических коррекционных стратегий. Важность дифференциального диагноза по мнению В. Е. Кагана определяется тем, что дети с аутистическими проявлениями обоснованно составляют группу повышенного риска развития шизофрении. Так, Е. С. Иванов акцентирует внимание именно на ранней диагностике, задачей которой должна быть дифференциация РДА от синдромов аутизма при других заболеваниях и состояниях психического недоразвития. По его мнению, дифференциальная диагностика должна быть основана на знании ядерных проявлений РДА как искаженного психического развития, на знании этапов нормального психического развития ребенка.

Ранняя диагностика РДА представляется возможной, т. к. синдром Каннера ссоответственно оформленным симптомокомплексом проявляется уже в раннем детскомвозрасте. Диагностика должна проводиться очень осторожно и тщательно,симптоматика не должна заслонять от исследователя личность самого ребенка. Вслучае затруднения в постановке диагноза, ребенок должен быть определен вгруппу риска и находиться под динамическим наблюдением врача-психоневролога испециального психолога. (Е. С. Иванов).

Среди критериев дифференциальной диагностики в отечественных исследованияхрешающее значение отводится динамическому наблюдению. Вопросы дифференциальнойдиагностики РДА получили подробное освещение в работах С. С. Мнухина, Д. Н.Исаева и В. Е. Кагана, где аутизм характеризуется как разновидностьастено-тонической формы резидуально-органических расстройств психики иописывается дифференцировано при шизофрении и других заболеваниях.

Об аутизме, как о целостном способе психического существования, отличном отдругих, говорят и сами "высокофункциональные", т. е. вполнесоциализированные аутистические личности, описавшие свое детство, юность ивзрослые годы. (T. Grandin). Компенсированные высокофункциональные аутисты,хотя и имеющие иной когнитивный стиль и строящие отношения с окружающим мироминаче, рассказывая о своем опыте, о своих внутренних состояниях и чувствах,способны к критическому отношению к себе, к опыту своего психическогосуществования.

M. Rutter (1978), один из самых известных исследователей аутизма, обобщая ианализируя клинический опыт, сформулировал следующие критерии выраженных формРДА, которых придерживаются многие, занимающиеся проблемой аутизма:

глубокие нарушения в социальном развитии

задержка и нарушения развития речи вне связи с интеллектуальным уровнем

стремление к постоянству, проявляющееся в стереотипах, сверхпристрастие к объектам и сопротивление изменению окружающей среды

появление нарушений до 30 месяцев. В последнее время в последний пункт внесена поправка-время появления первых симптомов до 48 месяцев.

Современные международные диагностические системы МКБ-10, DSM-1Y,подчеркивая значимость лежащих в основе РДА биологических нарушений, называют вкачестве причин аутизма, как самостоятельного расстройства, психодинамические исредовые причины, органические неврологически - биологические нарушения,биохимическую патологию и генетический фактор, определяют детский аутизм(синдром Каннера) как первазивное расстройство развития, которое клиническиобнаруживается как нарушение (отклонение или задержка) в развитии внимания,тестирования реальности и в развитии социального, языкового и двигательногоповедения и включает три основных блока диагностических критериев развития иповедения:

нарушение в социальном взаимодействии

нарушение коммуникабельности и воображения

значительное снижение интересов и активности

В качестве важнейших критериев диагностики РДА указывается:

Время появления первых симптомов в возрасте не позднее 30 месяцев

Основополагающая недостаточность реакций на окружение

Дефицитарность речевого развития

В случае наличия речи - ее своеобразие, например, отставленные эхолалии, метафорический язык, искаженное использование личных местоимений.

Причудливость реакций на окружение: сопротивление изменениям, своеобразное, заинтересованное отношение к отдельным, одушевленным или неодушевленным объектам

Отсутствие бреда и галлюцинаций. Ассоциативная слабость и бессвязность, как при шизофрении.

Как указывает большинство исследователей (В. Е. Каган, Д. И. Исаев, Т.Питерс) в первую очередь дифференциальный диагноз проводится с шизофреническимрасстройством, возникающем в раннем детском возрасте. Далее - РДАотграничивается от умственной отсталости, от нарушений поведенческого плана,расстройств развития речевой функции, врожденной глухоты и дезинтегративного(регрессивного) психоза.

Ранняя и дифференциальная диагностика РДА часто может определить путипсихического развития и социальной адаптации ребенка с аутистическимипроявлениями, так как своевременное начало психолого-педагогическойкоррекционной работы в сочетании, в случае крайней необходимости, слекарственной терапией, способствует максимальной мобилизации имеющихсяресурсов психической активности ребенка: эмоциональной, когнитивной, моторнойсфер.

Особенности детей с ранним детским аутизмом, классификации РДА Особенности психического развития детей при разных формах аутизмаразнообразны. Об этом свидетельствуют исследования таких авторов, как В. М.Башина, В. Е. Каган, Л. Винг, Т. Питерс.

О. С. Никольская выделяет два основных патогенных фактора, проявляющихся срождения аутичного ребенка:

нарушение возможности активно взаимодействовать со средой

снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром

Первый фактор дает о себе знать и через снижение жизненного тонуса, и черезтрудности в организации активных отношений с миром. Сначала он может проявитьсякак общая вялость ребенка, который не требует внимания к себе, такие детиудивляют отсутствием любопытства, интереса к новому. Активность ребенкараспределяется неравномерно, большие трудности возникают при попыткахорганизовать поведение, сосредоточить внимание.

Второй фактор проявляется как болезненная реакция на обычный звук, цвет, свет или прикосновение - такие дети в младенческом возрасте не принимают"позу готовности", когда их берут на руки, могут бурно реагировать на некоторые звуки, отказываться носить одежду определенного цвета, или сделанную из определенного материала, при рисовании "табуировать" некоторые цвета. Второй фактор проявляется также в повышенной ранимости при контакте с другими людьми - так, для таких детей характерна быстрая утомляемость, пресыщение общением, даже приятным для них. Сохранение визуального контакта с ребенком возможно на очень непродолжительное время. Также дети склонны"застревать" на неприятных впечатлениях, формировать жесткую избирательность в общении, создавать систему запретов и страхов.

Для аутичных детей характерна также стереотипность, обусловленная ограниченной способностью гибкого взаимодействия со средой, возможностью приспособиться только к устойчивым формам жизни. Чтобы поднять жизненный тонус и заглушить дискомфорт, дети часто пользуются компенсаторными аутостимуляциями (например, однообразные движения, раскачивания, манипулирование с объектами).При попытках включить, вовлечь такого ребенка во взаимодействие, заметно возрастание тревоги, неуверенности, напряженности, часто усиление аутостимуляций. Аутичные дети легче общаются со взрослыми, отдают им предпочтение, вплоть до установления симбиотической связи, но это общение часто носит оттенок зависимости и подчиняемости, и внешне бывает оформлено подозрительностью и настороженностью. Отношение к людям как к объектам, носителям отдельных свойств и функций, делает понятным привязанность детей не к лицам, а к месту, обстановке, а желание почувствовать себя уверенно объясняет стереотипность в поведении.

У аутичных детей, как правило, задерживается формирование навыков самообслуживания, освоение обычных, необходимых в жизни действий с предметами.Такие дети неловки в совершаемых "для пользы" предметных действиях -как в крупных движениях тела, так и в мелкой ручной моторике, но в то же время,их движения могут быть удивительно выверенными и точными, если дело касается стереотипных, "ритуальных" движений или аутостимуляций.

В развитии восприятия таких детей можно отметить нарушения ориентировки впространстве и времени, искажения целостной картины реального мира и вычленениеотдельных, значимых для ребенка ощущений, звуков, красок, форм. Для детейхарактерны стереотипные надавливания на ухо или глаз, игры со своими пальцами,игры со светом и т. д.

Речевое развитие также отличается своеобразием. Речь не используется (илинедостаточно используется) в коммуникативных целях. Темпы развития речи неравномерны и асинхронны. Фразовая речь формируется с задержкой, часто без редшествующего лепетного периода и этапа появления отдельных слов, отличается отсутствием звукоизобразительных и звукоподражательных слов в раннем возрасте.

Искаженная последовательность речевого развития также может проявляться враннем формировании монологической речи, без предшествующего ей диалога. Речьотличает негибкость "сделанность", "механистичность","попугайность". Часто производит впечатление штампованности. Одна изярких характеристик речи аутичного ребенка - эхолалирование, часто -отсроченное, повторение услышанной где-либо фразы вне связи с реальнойситуацией. Также бросаются в глаза аграмматизмы в речи: фразы часто оформляютсяс нарушением обычного порядка слов и выглядят "иноязычными". Иногдадети ограничиваются употреблением одних глаголов в неопределенной форме или вповелительном наклонении, особенно когда дети выражают свои желания, стремятсяпривлечь внимание к себе для выполнения какой-либо просьбы. Также характернодлительное отсутствие в речи местоимения "я". Вероятно, это связано сневозможностью для ребенка ощутить себя в мире личностно, т. е. как субъект икак объект одновременно. В спонтанной речи часто может наблюдаться называниесебя по имени. Такие слова, как "да" и "нет" такжеосваиваются ребенком с задержкой (причем "нет" осваивается детьмилегче).

В развитии мышления детей с РДА отмечаются трудности произвольного обучения,целенаправленного разрешения реально возникающих задач. Специалисты отмечаютсложности символизации, переносе навыков из одной ситуации в другую, трудностив обобщении, одноплановость, буквальность трактовок происходящего.

Несомненно, у детей отмечается множество проблем в поведении . Наиболее очевиден активный негативизм, под которым понимается отказ от совместной деятельности, отказ от обучения, ситуаций произвольной организации. Проявления негативизма могут сопровождаться усилением аутостимуляций, физическим сопротивлением, агрессией, самоагрессией, еще большим "уходом в себя"(со стороны может показаться, что ребенок не видит или не слышит).

Огромную проблему составляют страхи ребенка , которые могут быть непонятны окружающим, так как непосредственно связаны с особой сенсорной ранимостью таких детей (например, дети могут бояться бытовых электроприборов, издающих резкие звуки, шума воды, темноты или яркого света, закрытых дверей, одежды с высоким воротом и т. д.) Очень часто страх может быть причиной агрессии, которая чащевсего не направлена ни на кого специально, для описания используется термин" генерализованная агрессия"- направленная как бы против всего мира,но взрывы могут быть интенсивными и разрушительными. Крайним проявлением отчаяния таких детей является самоагрессия, которая часто представляет реальную угрозу жизни и здоровью ребенка.

Существует также классификация таких детей по характеру социальной дезадаптации. Так, Л. Винг разделила аутичных детей по их возможностям вступления в социальный контакт на "одиноких" (не вступающих вобщение), "пассивных" и "активных, но нелепых". Наилучший прогноз она связывала с "пассивными" детьми.

К. С. Лебединская предлагает следующую классификацию РДА:

1 группа - с преобладанием отрешенности от окружающего

2 группа - с преобладанием аутического отвержения окружающего

3 группа - с преобладанием аутистического замещения окружающего

4 группа - с преобладанием сверхтормозимости в отношениях с окружающим

1 группа - с преобладанием отрешенности от окружающего: наличием полевогоповедения (нецеленаправленного дрейфа от одного объекта к другому, карабканьяпо мебели, туловищу взрослого, длительного пассивного созерцания беспредметныхобъектов; случайных непроизвольных действий, указывающих на определенноезапечатление окружающего и ориентацию в пространстве; ритмические вокализации).На первом году у этих детей отмечалась гиперсензитивность к сенсорному иаффективному дискомфорту, перемене обстановки. Имелось опережающее развитиеречи. На втором году, чаще после соматического заболевания, психогении,возникал и резкий, нередко катастрофический распад речи, навыков, отмечалосьнарастание аспонтанности, потеря визуального контакта, реакций на обращение,физический дискомфорт. Эти проявления позволили квалифицировать данный вариантаутического дизонтогенеза как регрессивный. Нозологически, здесь речь идетскорее о злокачественно текущей шизофрении.

2 группа - с преобладанием аутического отвержения окружающего: одержимостьюдвигательными, сенсорными, речевыми стереотипиями, импульсивными действиями,однообразием игры с привлечением неигровых предметов, выраженностью нарушенийчувства самосохранения, "феноменом тождества", многочисленными страхамигиперсензитивного характера, симбиотической связью с матерью, а также нередкоотставанием в психическом развитии. В первые месяцы жизни отмечается нарушениявитальных функций, чаще по типу гипервозбудимости, иногда - редкие судорожныеприпадки. Этот вариант РДА может быть обусловлен как шизофренией, так иорганическим поражением ЦНС.

3 группа - с преобладанием аутистического замещения окружающего сверхценнымипристрастиями, особыми, отвлеченного характера, интересами и фантазиями,расторможенностью влечений. Страхи носят бредоподобный характер. В сюжете игры,в отношении к близким может выступать агрессивность. Отмечается слабостьэмоциональных привязанностей. На первом году жизни типичен мышечный гипертонус,напряженность или сопротивление при взятии на руки. Нозологическая квалификацияэтой группы представляет определенные трудности - речь может идти как овялотекущей шизофрении, так и об аутистической психопатии (вариант синдромаАспергера).

4 группа - с преобладанием сверхтормозимости в отношениях с окружающиммиром, ранимости, пугливости. Характерны пониженный фон настроения, сверхценныестрахи, тихая малоподвижная игра; нарастание боязливости и скованности прималейшем изменении привычного стериотипа. Интересы (к природе, музыке) и сюжетыфантазий обнаруживают стремление к уходу от непосильных нагрузок реальности.Типичны заторможенность, моторная неловкость, неуверенность в движениях. Напервом году жизни отмечается мышечный гипотонус, слабость реакций на физическийдискомфорт, неустойчивость настроения; метео-и вегетативная лабильность,физическая и психическая истощаемость. Сверхпривязанность к матери - не толькокак к источнику защиты, но и к эмоциональному донору и посреднику в трудныхсоциальных контактах. Данный вариант РДА с нозологических позиций может,очевидно, представлять собой особую форму конституциональной аномалии развития(истинный синдром Каннера), а при легкой выраженности - вариант аутистическойпсихопатии Аспергера.

Синдром Аспергера Синдром встречается у людей с нормальным, а иногда даже высоким интеллектуальнымуровнем. Синдром диагностируется, следуя тому же набору критериев, относящихсяк аутизму, исключая критерии, относящиеся к нарушению коммуникации. СиндромАспергера и аутизм (при высоком интеллектуальном уровне) пересекаются друг сдругом. Не ясно, представляют ли они различные виды аутистического спектра. Насегодняшний день определены две модели для объяснения связи между аутизмом исиндромом Аспергера, основанные на IQ и уровне развития сопереживания(эмпатии). Предположено, что эмпатия может рассматриваться как функциональнаяспособность, похожая на IQ и имеющая конституциональные корни. Следовательно, уосновной популяции существуют различные уровни развития эмпатии. При этомдиагноз аутистического спектра можно поставить только в том случае, когдауровень развития эмпатии значительно опускается. При таком чрезмерно низкомуровне может быть поставлен диагноз аутизм, а в тех случаях, когда уровеньразвития более высокий - синдром Аспергера. Следуя другой модели, единственным признаком, на который опираетсядифференциальная диагностика является уровень вербальных навыков. У людей ссиндромом Аспергера он будет выше, по сравнению с аутизмом. Следовательно, приодинаковых типах и уровнях социальных отношений диагноз может быть различным.При этом две названных модели отношений между аутизмом и синдромом Аспергерадолжны быть взаимоисключающими.

Заболевания, сходные с аутизмом: расстройства, включающие в себя некоторыйспектр аутистической симптоматики, но не имеющие полного набора критериеваутизма или синдрома Аспергера - одна из основных проблем диагностики. Насегодняшний день не существует единого мнения относительно определения ихпереходного типа и присвоения им названий.

Аутистические особенности: К этому типу принято относить людей, не имеющих полного набора критериеваутизма, синдрома Аспергера, детского дезинтегративного расстройства изаболеваний, похожих на аутизм. Такие особенности могут проявляться, например,при умственной отсталости, тяжелых моторных нарушениях и т. д.

Практически у каждого ребенка, страдающего аутизмом, в младенчестве можнопредположить глухоту или слепоту. Это вызвано тем, что ребенок, как правило, неоткликается на свое имя, не следует указаниям взрослого, не реагирует эмоциональнона речь. Однако, эти подозрения быстро рассеиваются, благодаря бросающейся вглаза сверхчувствительности ребенка к определенным сенсорным раздражителям,даже при отсутствии реакции на социальные стимулы. С другой стороны, вповедении детей с нарушениями зрения или слуха также могут наблюдатьсяоднообразные действия (такие как раскачивания, раздражения уха или глаза, игрыс пальцами), которые так же, как и в случаях аутизма носят функциюаутостимуляций, компенсирующей недостаточность общения с миром. Однако, нельзяговорить об РДА, пока стериотипное поведение не сочетается с трудностямиустановления эмоционального контакта с другими людьми на доступном ребенкууровне.

Необходимо отметить, что возможно сочетание аутизма с нарушениями слуха или зрения , и такие случаи не так уж редки. По меньшей мере, у одного из пятидетей, страдающих аутизмом, значительно ограничено зрение. Полное отсутствиезрения при аутизме встречается не часто, но большой процент врожденно слепыхдетей имеют высокий уровень аутизма. Около двух из пяти детей с аутизмом страдают косоглазием и другими нарушениями управления движением глаз.

Случаи нарушения слуха при аутизме встречаются очень часто. Примерно один изчетырех аутичных детей имеет значительный уровень нарушения слуха и несколькопроцентов совершенно глухие.

Такие ситуации могут складываться, например, при врожденной краснухе. Вподобных случаях стереотипность в поведении сочетается со сложностями в общениидаже на самом элементарном уровне, что значительно усложняет коррекционнуюработу.

Необходимо также отличать нарушения речи при аутизме от других нарушений речевого развития . Затруднения возможны в случаях более легкого и болеетяжелого аутизма, так как в основном странная интонация, штампы, эхолалии,перестановки местоимений не вызывают сомнений при диагностике. В том случае,если ребенок не пользуется речью и не реагирует на речь других, может встатьвопрос о моторной и сенсорной алалии. Но отличие от моторной алалии состоит втом, что мутичный ребенок иногда может непроизвольно произносить отдельныеслова или даже фразы. Труднее дифференцировать мутизм и сенсорную алалию.Трудно сказать, понимает ли глубоко аутичный ребенок обращенную к нему речь.Ребенок не сосредотачивается на речи окружающих, речь не является инструментомего поведения, но с другой стороны, иногда он может адекватно воспринимать иучитывать в поведении относительно сложную информацию, полученную из речевогообщения между другими людьми. Самый же главный признак, как и в других случаяхдифференциальной диагностики, - характерное для глубоко аутичного ребенкаглобальное нарушение коммуникации. В отличие от ребенка с алалией, он непытается общаться с окружающими с помощью интонации, взглядов, мимики, жестов.В более легких случаях детского аутизма возможны проявления разнообразныхречевых нарушений, таких как трудности в восприятии речевой инструкции,смазанность, нечеткость произношения, запинки, аграмматизмы, трудности впостроении фразы. Причем, по большей части, эти проблемы возникают в том случае,когда ребенок пытается организовать целенаправленное речевое взаимодействие,вступить в речевую коммуникацию. В тех случаях, когда высказывания автономны,нецеленаправленны, штампованны - речь, как правило, более чистая и фразы болееправильны. Кроме этого, при дифференциальной диагностике необходимо учитыватьобщие характеристики поведения. При попытках коммуникации аутичный ребенокбудет проявлять сверхзастенчивость, заторможенность, повышеннуючувствительность к взгляду собеседника, стремиться к общению вритуализированной форме. В основе нарушений речи при аутизме лежит, преждевсего, нарушение понимания значения коммуникации, которого мы не наблюдаем удетей с нарушениями речи.

Наконец, необходимо остановиться на различении детского аутизма и нарушений общения , обусловленных особыми условиями жизни, воспитания ребенка. Такого рода нарушения могут возникнуть, если в раннем возрасте ребенок лишен возможности установления эмоционального контакта с людьми. К таким случаям относятся,например, дети - маугли и дети с госпитализмом. У таких детей также могут возникать свои аутостимуляции, правда, они будут намного примитивнее по сравнению со стимуляциями аутичных детей. Принципиальное же отличие в том, что ребенок с госпитализмом, попав в нормальную среду, имеет гораздо больше шансовна компенсацию и времени на это уйдет гораздо меньше, по сравнению с аутичнымребенком, т. к. у детей с госпитализмом отсутствуют внутренние препятствия для эмоционального развития.

Проблема коррекционной помощи детям с РДА В современном понимании коррекционно-воспитательная работа представляетсобой систему психолого-педагогических и медицинских мероприятий, направленныхна преодоление или ослабление недостатков в психическом и (или) физическомразвитии детей.

Коррекционно-воспитательную работу характеризуют такие черты, как:

целостность (все проводимые мероприятия адресуются к личности ребенка в целом)

системность (все мероприятия проводятся в системе, во взаимосвязи друг с другом и рассчитаны на длительное время)

комплексность (все используемые средства обеспечивают возможность оказывать коррекционное воздействие как на физическое развитие ребенка, так и на развитие психических процессов и функций, эмоционально-волевой сферы, личности ребенка в целом)

связь с социальной средой (расширение границ проведения коррекционно-воспитательной работы за пределы учреждения, и включение в нее той социальной среды, в которой воспитывается ребенок)

Исследования таких ученых, как Л. С. Выготский, А. Н. Граборов, Г. М.Дульнев и существующий опыт коррекционной работы показывают, что в основу такойработы должны быть положены следующие принципы:

принцип принятия ребенка (реализация принципа предполагает формирование правильной атмосферы в среде, где воспитывается ребенок. Уважение к ребенку, наряду с разумной требовательностью, вера в его возможности развития и стремление в наибольшей мере развить его потенциальные возможности - основные условия в создании наиболее благоприятной для ребенка атмосферы)

принцип помощи (этот принцип применим к воспитанию любого ребенка, однако при работе с детьми с ограниченными возможностями он имеет особое значение, так как такой ребенок без специально организованной помощи не сможет достичь оптимального для него уровня психического и физического развития)

принцип индивидуального подхода (принцип показывает, что ребенок имеет право развиваться в соответствии со своими психофизическими особенностями. Его реализация предполагает возможность достичь ребенком потенциального уровня развития через приведение содержания, методов, средств, организации процессов воспитания и обучения в соответствие с его индивидуальными возможностями)

принцип единства медицинских и психолого-педагогических воздействий (медицинские мероприятия создают благоприятные условия для психолого-педагогического воздействия и только в сочетании с ними могут обеспечить высокую эффективность коррекционно-воспитательной работы с каждым ребенком)

принцип сотрудничества с семьей (создание комфортной атмосферы в семье, наличие правильного отношения к ребенку, единство требований, предъявляемых ребенку будут способствовать более успешному его физическому и психическому развитию)

Клинические особенности

В отличие от шизофрении, первые проявления детского аутизма отмечаются до 3 лет, как правило, уже в младенческом возрасте. В этот период обнаруживаются признаки нарушенного реагирования на внешние стимулы, свойственные более ранним этапам онтогенеза психомоторные проявления, однообразные ритмические двигательные феномены и недостаточность возрастных проявлении общения. Равнее психомоторное развитие асинхронно и неравномерно. Речь может развиваться с задержкой и обнаруживает выраженное своеобразие в виде полного или частичного отказа от пользования ею, недостаточного использования речи в коммуникативных целях, своеобразного модулирования и интонирования непосредственных или отставленных во времени эхолалий, задержки развития личных грамматических форм и ригидного, штампованного построения фраз. Нарушения отношений с окружающими проявляются на всех уровнях деятельности м общении. Характерно избегание прямого зрительного контакта и стремление к сохранению и поддержанию неизменности окружения ("феномен тождества"). При значительных индивидуальных колебаниях интеллектуального развития, обращает на себя внимание недостаточность развития практических навыков. Контрастность черт личности, своеобразие игр, интересов и увлечений дополняют клиническую картину, которая с наибольшей тяжестью проявляется до 5 лет.

Частотный анализ выявляет определенные различия между детским аутизмом и шизофренией (наличие продуктивной симптоматики при шизофрении и отсутствие ее при детском аутизме, несвойственность шизофрении "феномена тождества" и т.д.), но не исчерпывает различий в их сущности. При обследовании важно не только установить факт наличия тех или иных нарушений, но и проследить их динамику, генез и связь с другими выявляемыми нарушениями.

Основные поведенческие проявления, обусловливающие впечатление "необычности, странности, чудаковатости" разворачиваются в сфере отношений и общения. Уже на 1-ом году жизни многие больные обнаруживают страх предметов и звуков, особенно - звучащих предметов, например, работающих бытовых приборов. В этот же период обнаруживается, что дети не тянутся на руки, а находясь на руках у матери - не льнут, не обнимают, остаются пассивными и,как говорят иногда родители, "мягкими". В возрасте 1-3 лет ярко проявляется "феномен тождества": безучастные к окружающему дети, не реагирующие на попытки контакта, дают неожиданные и бурные протестные реакции на малейшие изменения в обстановке - исчезновение с вешалки шляпы, исчезновение или перемещение какой-либо вещи. Этот симптом требует тщательной клинической и анамнестической идентификации, так как взрослые часто не замечают подобных перемен и квалифицируют такое поведение как беспричинное возбуждение. В более старшем возрасте и при благоприятной динамике "феномен тождества" принимает более мягкие формы неприятия нового (пищи, игрушек, одежды и т.д.), привязанности к привычному, к местам, к обстановке. Многие больные с раннего возраста обнаруживают выраженную и стойкую избирательность в еде, избегание определённых видов пищи.

Аутичные дети относятся к людям как к предметам, неодушевленным носителям тех или иных интересующих их свойств. Родители нередко пользуются выражениями "ходит мимо людей...смотрит сквозь людей... кажется слепым, глухим". Контакт с матерью - одно из первых проявлений общения - часто недостаточен. При благоприятной динамике эта недостаточность сменяется утрированной зависимостью от матери (симбиотический контакт) при сохраняющейся недостаточности общения с другими людьми. Затем может происходить сглаживание симбиотических признаков и расширение контактов с другими людьми: сначала со взрослыми, затем с младшими и старшими детьми и, в последнюю очередь, со сверстниками.

Многим больным свойственно позднее формирование понятия "Я" и задержка адекватного пользования им. Подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое наблюдение показывают, что адекватному использованию "Я" последовательно предшествуют: эхолалическая инверсия местоимений (ребёнок обозначает окружающих понятием "Я", а себя - понятиями "ОН" или "ТЫ"), формирование понятий "ОН", "ОНИ", "мама", "папа". Если при шизофрении имеет место собственно патология "Я" (диссоциации и дезинтеграция в той или ивой море сформированной личности), то при детском аутизме речь идёт о задержке формирования понятий, обозначающих окружающих людей.

Отмеченные выше нарушения представляют собой не случайный набор симптомов, а цельный и закономерный комплекс проявлений своеобразной задержки познавательного развития и основных его этапов, проявляющихся в сфере отношений и общения: этапа отношений к миру предметов; этапа выделения людей из мира предметов и формирования представления о людях как себе подобных; этапа формирования "Я", самосознания, отношения к себе, как наиболее тонкой и дифференцированной формы отношений. Соотнесение определяющего состояние ребёнка этапа познавательного развития с паспортным возрастом даёт возможность судить о тяжести состояния.

Нарушения познавательного развития тесно связаны с определяемыми при клинико-психологическом исследовании ригидностью психики и избирательностью восприятия.

В связи с нарушениями познавательного развития мы рассматриваем и недостаточность эмоционального резонанса у аутичных детей. Ряд клинических особенностей отличает эту недостаточность от нивелирования или извращения эмоциональности при шизофрении. В спонтанном поведении аутичный ребёнок может выглядеть "эмоционально тупым". Однако, он не столько не выявляет адекватной реакции на эмоции окружающих, сколько "не замечает" их. При этом словесное разъяснение эмоционального смысла ситуации может привести к удовлетворительному и правильному реагированию. То же можно наблюдать, например, при исследовании по методике Розенцвейга, где эмоциональное значение ситуации передано но через мимику и пантомимику, а заранее вербализовано. Наконец, аутичный ребенок может проявлять сохранную и дифференцированную эмоциональность в играх, в "общении с игрушками, где он не сталкивается с необходимостью распознавать их эмоции, а проецирует на них собственную эмоциональность. Эти факты согласуются с особенностью, отмечаемой родителями самостоятельно или при детальном сборе анамнеза: аутичные дети испытывают затруднения в узнавании человеческого лица, отличая людей по другим, косвенным признакам. Работая с аутичными детьми можно отметить, что узнавая своего врача в кабинете и привычной для них одежда они могут не угнать его в другой одежде, вне кабинета. При повышении уровня активации (необходимость, эмоциональная заинтересованность, внешняя стимуляция) узнавание лица не нарушено. Эта особенность аутичных детей не соответствует представлениям о локальном поражении головного мозга с лицевой агнозией и, на наш взгляд, объясняется тем, что ригидность и избирательность восприятия делают чрезвычайно динамичную и богатую нюансами мимику человеческого лица сверхсильным раздражителем, которого больные избегают. С этой особенностью, по-видимому, связана задержка выделения людей из мира предметов и избегание прямого зрительного контакта, а также особенности мимики аутичных детей. В отличие от гипомимии при некоторых тяжёлых органических поражениях головного мозга и мимической диссоциации при шизофрении мимика аутистов может быть определена как "атоническая", "выразительные маски". Это можно сравнить с малодинамичной мимикой слепых и слабовидящих, формирующейся в связи с недостаточностью или отсутствием мимических образцов. Если недостаточность эмоционального резонанса является вторичным, производным от особенностей восприятия и познавательного развития, феноменом, то ведущими особенностями собственно эмоциональности являются асинхрония и неравномерность её развития. Клинически это проявляется сочетанием сложных, в том числе и социальных, эмоций с западением относительно простых видов эмоционального реагирования.

Деятельность аутичных детей представляется крайне необычной и своеобразной. Уже на 1-ом году жизни у многих больных отмечаются двигательные ритуалы в виде верчения рук перед глазами, раскачивании, подпрыгивании и т.д. Позже они могут принимать форму монотонных механических игр н включаться в более сложную игровую деятельность. Нарушения игровой активности как основного вида детской деятельности в зависимости от тяжести состояния и этапа динамики могут проявляться в механическом манипулировании частями своего тела или предметами (чаще - неигровыми предметами: ключами, гайками, веревочками и т.д.).неадекватном использовании игрушек и замене их символами (при этом одни игрушки могут символизировать другие: у одного больного ВСЕ игрушки играют роль машин, у другого - роль детей), избирательном пользовании игрушками в одиноких бессюжетных неролевых играх, ролевых играх в одиночестве ("общение в игрушками"), тех или иных формах игрового взаимодействия. При благоприятной динамике удаётся отметить смену описанных этапов.

У многих больных игры необычно рано перерастают в увлечения или полностью уступают им место. Увлечения характеризуются опережающим несоответствием возрасту, стойкостью, необычностью содержания и приближаются к доминирующим по выраженности и интеллектуально-эстетическим по содержанию (А.Е. Личко). При хорошем интеллектуальном развитии аутичные дети могут достигать значительной продуктивности в области своих увлечений.

Интеллектуальное развитие может колебаться в широких пределах, но чаще всего его трудно определить однозначно. Клинически и по результатам обследования по методике Векслера определяется западение невербальных навыков и неравномерность развития отдельных функций, делающие итоговую клиническую оценку затруднительной, а статистическую - часто недостоверной. Задержки развития речи у одних больных носят определенный и выраженный характер, у других - имитируется отказом от пользования речью, у третьих - носит преходящий характер и быстро преодолевается, у ряда остальных выявляется, наоборот, раннее развитие речи. Все эти случаи объединяются тем, что речь - если она в какой-то мере развита - имеет одни и те же особенности: ригидность и штампованность фраз, утрированная правильность использования слов и оборотов, предпочтение одних слов и оборотов при избегании других, эхолалии и отставленные эхолалии ("попугайная", "граммофонная" речь), своеобразие интонирования и модулирования. Эти особенности обнаруживаются и у больных, в течение длительного времени выявлявших задержку речевого развития.

Обилие ритуальных и напоминающих таковые проявления в повелении аутистов нередко приводит к заключению об обсессивном поведении, навязчивых состояниях. Однако, при ближайшем рассмотрении обнаруживается, что двигательные ритуалы, ритуальное повторении вопросов и фраз, сложные и длительно существующие ритуалы, ритуальное повторение признаков, необходимых для диагностики истинных навязчивостей. Большинство из ник восходит к отмеченным выше психомоторным феноменам, свойственным ранним этапам онтогенеза и выявляющимся уже в период младенчества. Нередко эти так называемые ритуалы заменяют собой или пронизывают игровую деятельность. Так, у многих аутичных детей на 1-oм году жизни родители отмечают "верчение рук перед глазами". 0дин из наших больных в возрасте 3 мес. начал совершать вращательные движения кистями рук перед глазами, в 9-10 мес. он сопровождал это звуками "пти-пти" а начиная с 2,5-3 лет эти движения были включены в более сложные комплексы бега по кругу с одновременным верчением перед глазами палочки - всё это объяснялось ребенком как игра в машину. У аутичных детей могут возникать и истинные навязчивости, но они, кик правило, быстро автоматизируются и утрачивают свои защитно-невротический характер. В целом же ритуальные проявления, как правило, представляют собой описанные Л.С. Озероцковским псевдонавязчивости. Значительное место в их формировании занимает органическая ригидность и застреваемость, выявляющиеся при клиническом и психологическом (в частности, по методикам Вартегга, рисуночным методикам) исследовании. Больные могут годами воспроизводить виденное и слышанное, нередко - а виде довольно сложных и, казалось бы, произвольных действий. Так, один из больных (наблюдение Р.А.Харитонова) "навязчиво" подсчитывал вей вплоть до числа режущих движений ножниц при стрижке: "Хватит, уже 227 раз постриг "- заявил он, убегая от парикмахера. Начало этого "навязчивого" счёта связано с периодом, когда мать ограничивала любимое им пребывание на качелях 500 качаниями.

В общем рисунке повеления обращают но себя внимание отвлекаемость, снижение устойчивости и концентрации внимания, недостаточная целенаправленность поведения, западение моторных навыков и пространственно-временных представлений, нарушения письма и другие проявлений, характерные для атонических резидуально-органических нарушений психики /по С.С.Мнухину и Д.Н.Исаеву/. Эти признаки подкрепляются данными сомато-неврологического обследования. Знаки очагового поражения головного мозга у аутичных детей достаточно редки. За наличие неврологических нарушений мы принимаем сочетание двух и более симптомов из диагностического перечня Л.Н. Исаева и Б.В. Воронкова (Карта клинического обследования детей-олигофренов.Л.1974). В таком виде неврологические нарушения выявляются у подавляющего большинства больных. У многих можно отметить физические (дисгенетические) нарушения: эпикант, неправильный рост зубов, прогнатизм, высокое нёбо, диспластичность, деформации ушных раковин, нарушения форм черепа и др. Нередко наличие в клинической картине пароксизмальных явлений. Диагностическая ценность сомато-неврологических нарушений определяется их тесной структурной связью с психопатологической картиной детского аутизма.

При изучении этиопатогенеза в каждом отдельном случае следует учитывать соотношение наследственности, экзогенных вредностей в раннем онтогенезе и особенностей воспитания. Проведенное нами изучение свидетельствует о достоверном преобладании в этиологическом комплексе детского аутизма патологии и осложнений беременности и экзогенных вредностей в раннем постнатальном онтогенезе.

Клиническая картина детского аутизма укладывается в рамки двух основных психопатологических типов: раннего инфантильного аутизма или синдрома Каннера и аутистической психопатии. При синдроме Каннера нарушения тяжелы и выявляется уже на 1-ом году жизни, речь развивается с задержкой и не используется в коммуникативных целях, ярко выражен феномен тождества, познавательный дефект тяжёл, контакт с матерью и другими людьми недостаточен вплоть до полного его отсутствия, отсутствует зрительный контакт, интеллектуальные проявлении бедны, игры и поведение ритуально-стереотипны, понятие "ОНИ" и понятие "Я" отсутствуют. При аутистической психопатии нарушения выявляются в возрасте 2-3 лет - в период интенсивной социализации, речь используется в коммуникативных целях, интеллект сохранен, возможны высокие и хорошие способности, привязанность к привычному сочетается с избеганием нового, на фоне предпочтения контакта со взрослыми и недостаточности его со сверстниками отмечается симбиотическая привязанность к матери, "Я" сформировано, странности поведения связаны с контрастными чертами личности. Может возникнуть вопрос: не отражают ли эти типы различные и независимые друг от друга нарушения? 0трицательный ответ на него, по нашим данным, определяется тем, что:
1. как показано выше, внешне различные проявления отражают различные степени тяжести и этапы динамики принципиально единых расстройств,
2. картины раннего инфантильного аутизма при благоприятной спонтанной или терапевтической динамике после 5 - 6 лет, как правило, сменяются картинами аутистической психопатии,
3. в раннем анамнезе аутистических психопатов нередко выявляются картины раннего инфантильного аутизма.

Диагноз резидуально-органических нарушений психики по атоническому типу с синдромом детского аутизма может быть уточнён указанием на психопатологический тип (синдром Каннера, аутистическая психопатия), а в случаях с массивной органической симптоматикой - указанием на её клинические проявления (органическая аутистическая психопатия, аутизм у детей с психическим недоразвитием, аутизм у детей с припадками).

Клинико-катамнестическое наблюдение больных с обоснованным диагнозом детского аутизма не выявляет признаков психотической трансформации и регресса психики.

Лечение

Работа с родителями и ребенком

При обращении за помощью эти реакции определяют позиции родителей. Одни из них выступают в роли "антрепренёров" или "адвокатов" своих детей, преувеличивая в демонстрируй их достижения и затушёвывая недостаточность. Такую позицию мы рассматриваем прежде всего как попытку аутотерапии связанной с болезнью ребёнка подавленностью, она в ряде случаев усиливается опасениями госпитализации, использования массивной химиотерапии и т.д. У других родителей эти реакции проявляются подавленностью, утратой надежд и перспектив, недооценкой реальных достижений в возможностей ребёнка. Такие родители даже в относительно мягких случаях невыгодно отличают своего ребёнка от сверстников, у части из них дети начинают вызывать раздражение, которое становится источником новых переживаний. Они нередко пытаются "перевоспитывать" аутичного ребёнка, ставя его в рамки жесткой регламентации поведения. Нередко приходится сталкиваться с двойственным отношением к врачу в недоверием. Как правило, это отмечается у родителей, прошедших "психиатрическое самообразование" либо столкнувшихся ранее с безапеляционной диагностикой у их ребёнка шизофрении.

Первым этапом работы с родителями является сбор анамнестических сведений. Его целесообразно проводить в виде письменного анкетирования, исключая лишь вопросы о наследственности, предлагаемые в непосредственной беседе. Такое анкетирование позволяет не только получить более полные сведения, но и в последующем совместном обсуждении с родителями обратить внимание на отмеченные ими самими положительные моменты в состоянии и динамике развития ребенка. При этом следует избегать избыточного оптимизма , настораживающего родителей и нередко вызывающего недоверие к врачу. Необходимо иметь в виду, что поведение аутичного ребенка в восприятии родителей часто представляет собой хаотический набор тяжёлых симптомов, каждый из которых трагически отличает ребёнка от здоровых сверстников. Поэтому в ходе совместного обсуждения полезно упорядочить эту сторону отношения к ребёнку. Отправной точкой для этого могут служить сохранные и адекватные стороны поведения, воспринимаемые так и с позиций житейского здравого смысла: определенные игры, реакции на происходящее и т.д. Далее на конкретных примерах показывается в чем состоят основные затруднения ребёнка, что препятствует построению адекватного ситуации поведения. В числе таких затруднении и препятствий могут быть рассмотрены неравномерность развития, избирательность восприятия, проявления ригидности и связанные с ними затруднения в восприятии и понимании окружающего, страх перед неизвестным и непонятным, ограничение общения. Общая задача этого раздела работы состоит в том, чтобы привести родителей к возможно более целостному восприятию поведения ребёнка.

В дальнейших беседах целесообразно "пойти в положение родителей", обсудить их собственные затруднения в связи с аутичным ребёнком. Этот момент работы одинаково необходим для родителей и врача. Критика родителей и их манеры обращения с ребенком нежелательна - и без того подавленные родители, как правило, значительно более осведомлены о том, как "не надо", чем о том, как надо и правильно строить своё поведение с ребёнком. Па этом этапе чрезвычайно важно помочь родителям понять и принять мысль о нецелесообразности "отказа от себя во имя ребёнка". Это не только нежелательного для любого из родителей как человека и личности, но обычно и не способствует успеху в работе с ребёнком, который при этом оказывается в условиях сложной гиперопеки.

В ряде случаев при наличии желания и соответствующей установки у родителей показано прямое психотерапевтическое и/или медикаментозное вмешательство в их состояние с целью смягчения или снятия невротических и психосоматических проявлений, препятствующих оптимальному поведению с ребёнком.

Следующий этап работы с родителями заключается в совместном наблюдении поведения ребёнка и обсуждении особенностей его. Начинавшийся по существу с первых встреч этот этап работы считается выполненным, когда родители обретают возможность самостоятельно анализировать поведение ребёнка в разных ситуациях. Об этом свидетельствуют самостоятельные попытки родителей регулировать поведение ребёнка, исходя из такого понимания.

Дальнейшая работа может строиться индивидуально или на основе групповых бесед, сочетающих в себе элементы психотерапии и обучения. На этом этапе подготавливается и происходит создание в семье терапевтической ситуации. Приведём примерный краткий конспект бесед с родителями детей дошкольного возраста, выявляющих симптоматику раннего инфантильного аутизма.

"Ваша помощь ребёнку максимальна, если Ваше отношение к нему гибко. Это значит, что Вы помогаете ему тогда, когда он нуждается в Вашей помощи , и что Ваша помощь не больше и не меньше того, что требуется в данный момент ребёнку. Ваша помощь не должна подменять активности ребенка. Будет очень хорошо, если Вы сумеете требовать от него то, что он знает и в достаточной мере умеет делать. Ваше знание ребёнка даёт Вам возможность определить, что ребёнок делает хорошо, что он только начинает осваивать, а что не умеет совсем. В первом случае в зависимости от ситуации Вы можете похвалить или потребовать, во втором - помочь, в третьем - избежать непосильных для ребёнка, а потому - травмирующих его, требований.

Хорошо, если Вы принимаете во внимание не только то, чего Вы хотите достичь у ребёнка, но и существующие сейчас его трудности. Мерой успешности Вашей работы будет в первую очередь не приближение к идеалу, а преодоление существующих затруднений. Это обеспечит наилучшую поддержку ребёнку с Вашей стороны. Он нуждается в поощрении образцов правильного поведения. Ваше осуждение повергает ребенка в растерянность, тогда как тёплая и ласковая поддержка - помогает ему. Проявляемое Вами отрицательное отношение к поведению ребёнка уместно лишь тогда, когда он но пользуется навыками, которыми определённо обладает.

Общаясь с ребёнком необходимо убедиться в том, что Вы оказались в сфере его внимания, что он в той или иной мере готов к контакту с Вами. Вы можете обратиться к ребёнку несколько раз, прежде чем он обратит на Вас внимание. Лучше, если Вы в таких случаях не раздражаетесь. Ваше общение с ребёнком не должно быть назойливым, не следует отдавать всё время занятиям с ребёнком - это утомляет к Вас,и его. Важно, чтобы ребёнок имел возможность чувствовать Ваше доброжелательное и спокойное присутствие, Вашу готовность помочь. Часто для этого достаточно просто быть рядом с ребёнком и обращаться к нему время от времени. Если ребенок недостаточно контактен с Вами - это даст Вам возможность постепенно расширять и углублять контакт. Если же он не может обходиться без Вас, не отпускает Вас от себя - это даст возможность постепенно приучать его к самостоятельному поведению в Вашем присутствии , а затем - без Вас.

Многие особенности поведения ребёнка пугают или смущают Вас. Может возникнуть стремление "бороться" с ними. Однако, лучше, если Вы сумеете дать почувствовать ему, что эти особенности не раздражают Вас. Например, он часто вертит что-нибудь перед глазами или раскачивается. Следует ли всякий раз прерывать эти его занятия и как это лучше сделать? Окрики и запреты рискуют превратиться в постоянную и изнурительную для Вас и ребёнка войну. Иногда он может "вертеть и раскачиваться" при Вас, но не слишком долго. Эти занятия приятны для него, и хорошо, если он почувствует, что приятное для него не является неприятным для Вас, - это будет способствовать Вашему с ним контакту. Затем можно отвлечь ребёнка тем способом, который - Вы уверены - привлечёт его внимание и заинтересует его. Можно предложить ему игры и занятия, включающие те же действия, но в ограниченном количестве и приемлемой форме. Например, можно покачать его на качелях, дать ему крутить ручку стиральной или швейной машины, попросить его дать Вам что-либо и т.д. Не следует постоянно прибегать к одним и тем же способам отвлечения, чтобы они сами не закрепились как монотонные и стереотипные. Иногда советуют просто дать ребёнку какой-либо Ваш предмет (знакомый ему как Ваш: очки, платок, ручку), просто сказать ему что-нибудь или дотронуться до него. Если он любит играть с водой, а это бывает часто, Вы можете в таких играх помогать ему осваивать навыки умывания, купания, чистки зубов, стирки, мытья посуды, поливания цветов и т.д.

Не следует прощать всякое нежелательное поведение, например, агрессию к другим детям, отнимание игрушек и вещей. Ваш протест помогает ребёнку освоить понятия "моё" и "чужое", "можно" и "нельзя", способствует предупреждению трудностей общения в дальнейшем. Хорошо, если Вы можете предложить при этом какое-либо изменение занятий.

Если ребёнок мало пользуется речью - лучше говорить с ним в понятной для него манере, не употребляя длинных и сложных Фраз. Многие дети называют себя "ТЫ" или "ОН", а других людей - "Я". Это значит, что ребёнок недостаточно различает людей и выделяет их из мира предметов. Будет хорошо, если Вы поможете ему преодолеть эти трудности, освоить понятия "Он", "ОНИ" в правильно пользоваться ими. При этом Вы заметите , что Ваши напоминания о правильном использовании "Я" становятся всё более эффективными. Иногда ребёнок в состоянии раздражения может вернуться к неправильному использованию местоимений, как бы "назло" Вам. Не следует смущаться этим. Такой возврат свидетельствует либо о временном усилении явно уменьшающихся затруднений, либо о необходимости несколько изменить стиль общения с ребёнком.

Можно и нужно привлекать ребёнка в посильному участию в делах семьи. Это может быть помощь в накрывании стола, просьба передать что-либо за столом и т.д. Даже если эта помощь невелика - она полезна для ребенка. В некоторых специальных учреждениях используют столовую клеёнку с изображёнными на ней столовыми предметами - это помогает ребёнку найти место для тарелки, вилки, ложки. Такой принцип помощи ребёнку может быть использован и значительно шире.

Полезны мягкие комментарии: "Сейчас ты наденешь пальто...ты будешь есть...ты идёшь по траве...".Они могут опережать и сопровождать действия, но не должны быть приказами. Нередко требуется показать ребёнку то действие, которого Вы от него ждёте, или выполнить его вместе с ним - помахать рукой при прощании, правильно взять карандаш. Вы замечаете, что действия, привычки, слова очень легко "застревают" у ребёнка и потом подолгу повторяются. Поэтому то, чему Вы его учите, должно иметь по возможности законченный и правильный характер. В противном случае он может "застрять" на неправильных или незавершённых образцах поведения, которые передать трудно.

Часто все занятия с ребёнком строятся по типу обучения. Работа с ребёнком легче и продуктивнее, когда она основана на игре. Лучше, когда занятия не слишком длинны и построены на том, что ребёнок уже умеет или начинает осваивать. Важно, чтобы ребёнок понимал, что он делает, видит и слышит. Для его развития важнее осознанный, хотя в сбивчивый пересказ простого сюжета, чем безупречно точное, но механическое воспроизведение сложного рассказа. Особое внимание обратите на рисование. Помогите ребёнку освоить изображение простейших вещей, геометрических фигур. Однако, не лишайте его возможности рисовать то и так, что и как он сам хочет, даже если ото кажется Вам просто "мазнёй" и "каракулями".

Улучшение состояния может проявляться по-разному. Облегчение и расширение общения, внимание к окружающему и к Вам , реагирование на эмоции людей, участие в домашней жизни и т.д. могут на том или ином этапе принимать утомительные для Вас формы. Всегда ранее безразличный ко всему ребёнок становится навязчивым, ходит за Вами по пятам, постоянно теребит Вас или начинает беспрестанно мести пол, мыть и без того чистую посуду и т.д. Это увеличивает трудности его поведения, но свидетельствует о возросшем внимании к окружению, увеличении активности. Отнесясь к этому положительно Вы ускорите построение желательного поведения, пресекая - рискуете замедлить этот процесс.

Только занятия с ребёнком едва ли смогут решающим образом изменить его состояние. Но степень улучшения поведения и развития Вашего ребёнка в немалой степени зависит от той поддержки, которую Вы ему оказываете, от того человеческого климата, в котором он находится, от уровня Ваших ожиданий. Ожидая от ребёнка слишком многого Вы можете быть постоянно недовольны им и собой, недооценивая его возможности и успехи - уменьшаете степень Вашей поддержки. Максимально помочь ребенку это значит: принять его таким, какой он есть, и всемерно способствовать его развитию." Содержание таких бесед меняется в зависимости от возраста, состояния ребенка, основных его проблем и уровня родителей. Всегда важно, чтобы рекомендации родителям не канонизировались, так как одно и то же отношение к ребёнку может способствовать улучшению на одном этапе работы и становиться препятствием в достижении улучшения - на другом.

В ходе такой работы родители переживают периоды надежд и разочарований , неизбежные при любом длительном лечении, тем более - столь тяжёлых и своеобразных нарушений. Они нуждаются в постоянной и гибкой поддержке врачом, народно - вплоть до достижения ребенком подросткового и юношеского возраста.

Психотерапевтическая работа с ребенком зависит прежде всего от его состояния, определяющего показания и возможность проведения её. В одних случаях она может быть начата сразу по обращении, в других - лишь на фоне медикаментозного лечения, в третьих - после соответствующей работы с семьей и т.д. С детьми младшего возраста психотерапия строится преимущественно на основе игры, в процессе которой возможно проведение прямого и косвенного внушения, ролевая терапия, терапия поведения и другие методы. У более старших детей при наличия соответствующих показаний применимы практически все методики психотерапии, если состояние ребенка не препятствует их использованию. Особо отметим важность групповой терапии и её аналогов, создающих возможность направленной коррекции процесса общения. Работа с группой аутичных детей нецелесообразна, лучше вводить аутичного ребёнка в диагностически полиморфную группу. Трудно переоценить терапевтическое значение контролируемого пребывания аутичного ребёнка в небольших группах здоровых детей, где больному уделяется достаточное и квалифицированное внимание и осуществляется контроль взаимоотношений в группе. Значительные трудности может вызывать вопрос об обучении аутичных детей. Наш опыт, совпадающий с мнением большинства исследователей, свидетельствует о том, что основанием для отказа в обучении должны и могут быть глубокие степени умственной отсталости либо безуспешные попытки использовать все возможности обучения: описаны случаи, когда казавшиеся безнадёжными аутичные дети прогрессировали до возможности получения среднего специального образования. Для детей с тяжёлыми формами аутизма показано пребывание в специализированных группах дошкольных учреждений, классах, дневных стационарах.

Некоторые зарубежные авторы описывают случаи полного излечения аутизма в процессе психоаналитической терапии. Не касаясь трактовки состояния больных, которые - судя по описаниям - страдали рассматривающимися ниже и лишь сходными с аутизмом нарушениями, а также неприемлемое т я психоанализа как теории и методики психотерапии, - отметим один существенно важный момент: положительную роль длительного непосредственного психотерапевтического контакта с больным ребёнком. Лишь в процессе такого контакта создаются необходимые я достаточные условия для проведения психотерапии.

Рассмотренные моменты лечения являются компонентами терапевтического комплекса , являющегося попыткой подхода к лечению детского аутизма, которое продолжает составлять сложную и требующую дальнейших усилий задачу.

Мы с проблемой аутизма ровесники, познакомились больше сорока лет назад и связаны до сих пор, хотя встречаемся уже реже. Во времена первой встречи у нас в стране проблема аутизма была еще диковинкой – она не изучалась, литературы о ней не было, аутичные дети были рассеяны по другим диагностическим рубрикам и никто не занимался специально помощью им. В наших отношениях мне повезло быть и врачом, и исследователем, и воспитателем в одном из американских центров по лечению аутизма. За это время проблема аутизма повзрослела и стала одной из ведущих в мире, а я постарел. Пришло время прощания, которым и является эта книга. В то же время она – возвращение долга и выражение благодарности моим главным учителям – аутичным детям и их семьям, учившим меня чувствовать и понимать их переживания и потребности, таким образом помогая и тем, кто обращался за помощью после них.

Аутята – так сегодня ласково называют аутичных детей. Мне это слово нравится еще и потому, что оно хорошо описывает содержание книги и ее сфокусированность на младшем возрасте, когда родители переживают встречу с необычностью их детей, а дети наиболее податливы для помощи.

Далеко не всё в нашей власти. Мы не можем отменить аутизм, он – факт нашей жизни и жизни ребенка. Но мы можем по-разному относиться к этому факту, изменять свое отношение и изменяться сами, и это оказывается именно тем ключом, который открывает ранее не поддававшуюся дверь. Это не волшебное «Сезам, отворись!», которое можно узнать, выведать. Это ключ, который каждый родитель кует сам.

Проще всего, но и неправильнее всего было бы построить книгу как справочник: «Вот симптомы, вот средства от них – иди, делай, и все будет хорошо». Аутизм не сводится только к симптомам, он больше, чем просто их сумма. В нем все связано со всем, так что потяни за одну ниточку – и меняется вся система. И аутичный ребенок не носитель симптомов, а, как и родители, проживающий и переживающий свою жизнь человек, неповторимая личность.

Поэтому книга построена как разговор, в котором можно ходить кругами, возвращаться к одному и тому же, рассматривая вещи с разных сторон, чтобы видеть их объемно. И речь в ней не только о происходящем с ребенком, но и о родителях с их сомнениями и переживаниями, выборами и внутренними ресурсами, благодаря которым они могут быть по-настоящему творческими и эффективными помощниками детей в развитии и подготовке к самостоятельной жизни.

Если вам удастся найти в книге собеседника, разговор с которым – согласны вы с ним или нет – помог вам что-то прояснить, на что-то взглянуть иначе, в чем-то укрепиться, найти поддержку, значит книга свою задачу выполнила. Мне остается пожелать этого вам и себе.

В. Е. Каган, август 2014

Аутизм не новое расстройство, а новый диагноз. Такие дети были всегда, но ученые начали проявлять внимание к ним сравнительно недавно. Некоторые психиатры описывали детей с поражениями головного мозга, чье состояние очень напоминает то, что сегодня называют аутизмом. В 1919 году американский психолог Л. Уитмер описал историю мальчика Дона, который в 2 года и 7 месяцев был практически лишен способности к общению, но в результате длительного специального обучения смог преодолеть значительную часть имевшихся затруднений. У нас в стране в 20-30-е годы Т.П. Симсон, Г. Е. Сухарева и другие описывали очень похожие на аутизм нарушения как проявления детской шизофрении и связанных с ней состояний.

Но первым, кто стал рассматривать аутизм как особое нарушение, дал ему имя и положил начало его специальному изучению, был американский психиатр Лео Каннер. Историю аутизма в сегодняшнем его понимании принято отсчитывать от его статьи, опубликованной в 1943 году. Из множества наблюдавшихся им детей он выделил двенадцать со своеобразным расстройством, определяющей чертой которого была недостаточность эмоционального контакта и общения начиная с самого раннего возраста.

В 1944 году австрийский педиатр Ганс Аспергер независимо от Каннера опубликовал статью о детях с недостаточностью эмоционального контакта, похожей на описанную Каннером, но не столь сильно выраженной. Он рассматривал это как своеобразное развитие характера: «При попытках найти и описать с помощью понятий то основное нарушение, которое, как нам представляется, является основным организующим началом личности у детей с данным отклонением, мы выбрали обозначение „аутистическая психопатия“. Название происходит от понятия аутизма – психического нарушения, крайне сильно выраженного у больных шизофренией». В одной из последующих работ Аспергер ссылался на статью Г. Е. Сухаревой о шизоидной психопатии в связи с описанным им состоянием. Сегодня слово психопатия в ходу разве что в бытовом языке, а в классификациях психических расстройств психопатии заменены термином «расстройства личности» – и аутистическая психопатия в них не входит.

Каннер и Аспергер относили описанные ими состояния к расстройствам шизофренического круга. Слово «шизофрения» и все с ним связанное выглядит пугающим, воспринимается как приговор, вызывает отвержение. Но что стоит за этими словами? Эрнст Кречмер, опираясь на изучение душевных болезней, сформулировал представление о шизоидной конституции, которая может проявляться на уровне: 1) шизотимии – варианта нормы без нарушений приспособления к жизни; 2) шизоидии – психопатии, делающей человека трудным для себя и окружающих; 3) шизофрении – психоза. Границы между ними могут быть весьма размыты, так что мне приходилось за годы практики встречать успешно работающих на высоких должностях людей с несомненными шизоидией и шизофренией. Больше того, именно такие люди совершают большинство действительно новых открытий, и многие исследователи писали о связи творчества с расстройствами шизофренического круга. Сегодня – особенно среди родителей аутичных детей – мнение о связи аутизма с шизофренией, мягко говоря, не очень популярно. Часто слышу звучащее со смесью страха и надежды: «Скажите, доктор, это не шизофрения?» Это отдельный большой разговор, и я только хочу подчеркнуть, что Каннер и Аспергер говорили на том языке, на котором говорила психиатрия того времени – их слова не окончательный вердикт и тем более не приговор к шизофрении.

В 1949 году мой учитель профессор С. С. Мнухин, один из основоположников детской психиатрии у нас в стране, бывший в блокадном Ленинграде консультантом военных госпиталей, описал психические нарушения у детей, перенесших голод с дистрофией. В ней он упоминал о расстройствах, сходных с теми, о которых говорил Каннер. Думаю, не нужно говорить, что он в то время просто не имел возможности следить за зарубежной психиатрической литературой и выловить в ее потоке статью Каннера. В последующие годы, изучая нарушения при различных поражениях мозга, он рассматривал нарушения развития и поведения, очень близкие к описанным Каннером и Аспергером. Когда зарубежная литература стала мало-мальски доступна и сведения о набиравшем на Западе силу изучении детского аутизма проникли через железный занавес, он и его сотрудники в 1967 году подытожили свой опыт в первой у нас в стране статье о детском аутизме.

Как можно видеть, уже с самого начала определились три линии понимания детского аутизма: тяжелое расстройство контакта, расстройство характера и нарушение, связанное с мозговыми причинами. Границы между ними часто расплывчаты, и далеко не всегда удается сказать, где кончается одно и начинается другое. Так, один из описанных Аспергером в его первой статье случаев скорее относится к органическим нарушениям, которые изучал С. С. Мнухин.