Рис. 8-210. Операция при разрыве сухожилия надостной мышцы: а) кожный разрез, б) обратное прикрепление сухожильной пластинки на плечевой кости

вается через дельтовидную мышцу. На рентгеновском снимке головка плечевой кости из-за понижения тонуса фиксирующих плечо мышц может попасть вниз в состояние «подвывиха». Бывает, что небольшая густая известковая тень под акромионом указывает на более давнее повреждение.

Лечение при разрыве сухожилия надостной мышцы не является единым. Англо-американские авторы (De Palma, Watson-Jones) высказываются за операцию, другие авторы пытаются сначала проводить консервативное лечение. К консервативному лечению относят фиксацию на отводящих шинах или в гипсовой повязке, охватывающей грудную клетку и верхнюю конечность, вслед за которой проводится лечебная физкультура. ПоMatzen и KnSfler при свежем отрыве сухожилия надостной мышцы было бы выгодно, если бы хирурги решались чаще немедленно производить хирургическую реконструкцию. Этого мнения придерживается и автор, поэтому здесь изложена техника операций указанных авторов.

Обнажение начинается у заднего края акро-миона. Кожный разрез проводят, обходя кость, вперед до проекции на большой бугор. Дельтовидная мышца пересекается на расстоянии 1см от кости и оттягивается в дистальном направлении. При этом становится видной сухожильная

пластинка вращательных мышц, т. е. разорванная часть сухожилия. Остающаяся у большого бугра дистальная культя обычно небольшая и не может быть сшита. Поэтому нужно вновь фиксировать проксимальную культюк плечевон кости. Отводят плечо и вращают его наружу, просверливают отверстие в кости, в которое втягивается сухожилие(рис. 8-210). Когда после застарелого повреждения это возможно лишь под натяжением, то обратное прикрепление производится с консервированным сухожилием. После операции на 3недели накладывается абдукционная повязка.

Экзартикуляция верхней конечности в плечевом суставе

Эта операция производится главным образом при злокачественных опухолях и в исключительных случаях -при повреждениях, разрушивших область плеча, или для предупреждения распространения тяжелых, исходящих из плеча воспалительных процессов.

Кожный разрез начинается на наружной трети ключицы и продолжается в дельтовидно-грудной борозде до края подмышечной впадины. Оттуда производится поперечный разрез до верхушки акромиона. Вена пересекается между двумя лигатурами. Отходящие от клювовидного отростка мышцы отделяются, и затем пересекаются отходящие от ключицы мышцы. Под ключицей разыскиваются проходящие здесь сосуды и нервы верхней конечности. Сосуды после двойной перевязки пересекаются. Нервы перерезаются, по возможности, высоко. Суставная капсула перерезается вблизи суставной впадины лопатки. Затем головка плечевой кости костным крючком вынимается из суставной впадины, и один за другим пересекаются натягивающиеся сухожилия и мышцы. Вслед за этим может быть удалена верхняя конечность. После остановки кровотечения в рану вставляется отсасывающий дренаж, и мышцы зашиваются над суставной впадиной без натяжения.

Повреждения плечевой кости Доступы к диафизу плечевой кости

Обнажение диафиаа плечевой кости производится преимущественно по поводу травм и их последствий. Это вмешательство, однако, может стать необходимым и по другим причинам, чем операция на кости, а именно -для обнажения плечевой артерии или нерва.

Доступ к проксимальному концу плеча был описан при операциях в области плеча (см. стр.972).Обнажение дистального конца плечевой кости будет рассмотрено в разделе об операции на локтевом суставе (см. стр. 986).Диафиз плечевой

Рис.. 8-211. Латеральное обнажение плечевой кости

Рис. 8-212. Обнажение плечевой кости со стороны трехглавой мышцы

кости может, как и всякий диафиз, быть достигнут с нескольких сторон. Характерным при этом является то обстоятельство, что проникновение к кости производится между мышцами, при этом нужно щадить кожные сосуды и нервы этой области.

Доступ к диафазу плечевой кости с латеральной стороны. Латеральное обнажение плечевой кости производится одним большим разрезом(рис. 8-211), пригодным для обнажения всей кости. Кожный разрез соответствует локализации обнажаемого костного участка. После пересечения кожи расщепляется тонкая фасция. Проходя вглубь между мышцами, достигают под дельто-пидной мышцей брюшко плечевой мышцы. Это единственная мышца, которую нужно пересечь для обнажения латеральной поверхности кости. Под плечевой мышцей на плече-лучевой мышце проходит лучевой нерв, одно из наиболее важных образований в этой области. Пока плечевая мышца еще не перерезана, лучевой нерв может быть поврежден даже сдавлением крючка. После пересечения мышцы нерв может быть уже непосредственно поврежден скальпелем, и поэтому целесообразно его заранее разыскать. После выделения лучевого нерва уже ничто не мешает латеральному доступу к дистальной трети диафиза. При закрытии раны пересеченная плечевая мышца опять сшивается, после чего соединяются подкожная фасция и кожа.

Доступ к Опафизу плечевой кости сзади. В области дистальной половины плечевой к ости лучше выбрать обеспечивающий более широкий обзор задний доступ, особенно тогда, когда нужно обнажить часть кости; расположенную близко к локтевому Суставу. Пациент оперируется в положении на животе. Под локоть кладется скатанная подушка, и вся верхняя конечность помещается на столик и покрывается стерильным бельем. Разрез начинают у переднего края места отхождения дельтовидной мышцы и затем проводят егоназаднюю поверхность плеча по сред-нейлинии, вдистальномнаправлении(рис-8-212). В случае необходимости разрез продлевают над верхушкой олекранона в радиальном направлении. Фасция пересекается, и сухожилия трехглавой мышцы отсекаются возле латерального мышечного брюшка, параллельно ходу сухожильных волокон. Медиальная головка трехглавой мышцы отходит ниже плечевого нерва, а латеральная - выше него. Поэтому для обнажения кости нужно отделить медиальное брюшко трехглавой мышцы от кости. Если приходится подниматься вверх, то в середине плеча находят лучевой нерв, который здесь пересекает кость в косом направлении. Если вмешательство производится в этой области,. целесообразно отпрепаровать нерв, чтобы избежать его повреждения. Доступ к нерву сравнительно прост, проксимально есть еще достаточно места для обнажения нерва. Для обеспечения хорошего гемостаза применяется пневматический жгут. Если середина плечевой кости должна быть" обнажена сзади, то сначала изолируют лучевой нерв и только затем обнажают лежащую под ним кость. Таким образом можно, не повреждая нерв, обеспечить обнажение большого отрезка кости.

Медиальный доступ на плечевой кости необходим, если нужно разыскать главные сосуды и нервные образования. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в медиальной борозде двуглавой мышцы, здесь проводят продольный разрез над сосудами. После расщепления фасции в рыхлой соединительной ткани обнаруживаются артерия, вена и срединный нерв. Локтевой нерв проходит вниз позади крыльцовой артерии и попадает затем на ладонной поверхности медиальной головки трехглавой мышцы к локтевой борозде плечевой кости.

Наконец, может потребоваться еще иобнажение дистального конца плечевой кости с локтевой стороны. Кожный разрез производится параллельно кости, затем разыскивается локтевой нерв. Он выделяется для предупреждения повреждения. После этого углубляются до кости, которая обнажается поднадкостаично.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости встречаются не часто. В последнее время, правда, из-за частоты транспортных травм количество этих повреж-

Рис. 8-213. Гипсовая повязка по BBhler для лечения перелома плечевой кости

Рис. 8-214. «Подвешенная гипсовая повязка», снабженная ушками для подвешивания

дений увеличилось, так как они являются частым проявлением политравматизации. Это обстоятельство нужно подчеркнуть потому, что оно играет роль в постановке показаний для оперативного лечения переломов диафиза плечевой кости.

Переломы диафиза плечевой кости, как правило, лечат консервативно. Это особенно рекомендуется, когда перелом является монотравмой.

Репозиция закрытых длинных спиральных и косых переломов или многофрагментных переломов сравнительно проста. Фиксация в гипсовой повязке хорошо удается, потому что нужно лишь стараться точно корригировать отклонения по оси, в то время как укорочение на несколько миллиметров и смещение в сторону на ширину половины диафиза не приводит на плече к тяжелым последствиям. Так как плечевая кость имеет хорошее кровоснабжение, предпосылки для ее регенерации благоприятны. Перелом плечевой кости обычно заживает за 6-8 недель.

Для фиксации репониробанного перелома пригодна гипсовая повязка по Bohler. Гипс охватывает плечевую кость как U-образная шина с медиальной и латеральной сторон и фиксируется витками бинта, идущими по спине к подмышечной впадине противоположной стороны и оттуда через грудь опять к поврежденной стороне (рис. 8-213). дта шина фиксирует оба сустава сломанной кости, но оставляет в локте возможность движения в плече-лучевом суставе. И кисть и лучезапястный сустав во время ношения гипсовой повязки свободно подвижны.

Для лечения переломов диафиза плечевой кости получила распространение и т. н. подвешенная гипсовая повязка («hanging cast»). Эта круговая гипсовая повязка, снабженная мягкой подстилкой, начинается на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы.

Когда поврежденная конечность висит, то вес гипсовой повязки оттягивает дистальный фрагмент вниз. Из вставленных в гипсовую повязку проволочных петель для подвешивания на шее выбирается та, которая лучше обеспечивает коррекцию вращательного и абдукционного смещения (рис. 8-214). Этот вид гипсовой повязки применяется, однако, только для лечения переломов плечевой кости, расположенных проксимальнее места прикрепления дельтовидной мышцы (см. стр. 974).

Для лечения переломов диафиза плечевой кости абдукционные шины не применяются. Гипсовая повязка, охватывающая грудную клетку и плечо, применяется только в исключительных случаях у молодых пациентов. Если вышеописанные виды гипсовой повязки не обеспечивают достаточно надежную фиксацию перелома, то провидится остеосинтез и предупреждается" смещение фрагментов. Такая фиксация производится главным образом у пожилых больных путем обеспечения чрезкожной проволочной иммобилизации. Для этой цели применяется проволока Kirschner толщиной 2,5 или 3мм, перед введением она должным образом укорачивается. Проволока проводится через большой бугор в плечевую кость. Под контролем усилительного экрана троакар вводится в кость, после извлечения шила проводят проволоку, которая таким образом проникает в костномозговой канал (рис. 8-215). Хотя консервативное лечение при переломах диафиза плечевой кости хорошо оправдало себя, все же в перечисленных ниже случаях выбирают оперативное лечение.

1. При открытых переломах, прежде всего, если они сопряжены с разрушением мягких тканей. 2. При поперечных переломах, которые не могут быть репонированы или фиксированы. Особенно при переломах, локализующихся на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы, для репозиции фрагмента кости и помещения его на свое место. Все это является показанием для раннего проведения остеосинтеза, так как иначе возникает псевдоартроз.

Рис. 8-215. Шинирование костномозгового канала на плечевой кости после вкалывания троакара

Рис. 8-216. При несгибаемом локтевом суставе целесообразно накладывать металлическую пластинку на ладонную поверхность плечевой кости, где она подвергается действию тяги

3. При двухстороннем переломе плечевой кости предплечья на той же стороне или же при комбинации перелома плечевой кости и тяжелого повреждения грудной клетки.

4. Осложненный параличом лучевого нерва перелом плечевой кости оперируется лишь в.том случае, если не удается фиксировать фрагменты в хорошей позиции или же. если через 6-8 недель после перелома нельзя установить улучшение функции нерва (для этой цели требуется проведение электромиографического контроля). Однако, как показывает опыт, преобладающее большинство параличей излечивается без последствий.

5. Оперируют и ложные суставы плечевой кости. Трудно репонируемые и фиксируемые поперечные переломы лечатся шинированием пучком проволоки по Hackethal в тех случаях, когда репозиция удается и без обнажения перелома. Для этой цели пользуются усилительным экраном. Для введения проволок больного кладут на живот и делают небольшой разрез над локтем. Через сухожилие трехглавой мышцы просверленным у краниального края ямки олекранона косым ходом вскрывают костномозговой канал кости. Здесь вводят друг возле друга столько проволок толщиной 2,5-3,0 мм, сколько входит в костномозговую полость. Проволоки вбиваются через щель перелома до головки плечевой кости. Вы-стоящие концы проволоки откусываются на 2 мм над костью (см. стр. 853, 8-46). Если внутрен- няя фиксация надежная, то гипсовая повязка не накладывается. Для этой цели в костномозговой канал нужно вставлять, по крайней мере, три проволоки. Удаление проволок является безопасным вмешательством, без риска побочных повреждений.

Если не удается закрыто репонировать перс лом, потому что этому мешает, например, интер-понированная ткань, то шинирование пучком проволоки не производится, а производится ос-теосинтез пластинкой АО. Для этой цели требуется пластинка, имеющая не меньше 6 отверстий, так как пластинки с 4-5 отверстиями не обеспечивают надежной костной фиксации. Если локтевой.сустав свободно подвижен, то пластинка накладывается дорзально, так как. сила сгибательных мышц большая, чем разги-бательных.Если локтевой сустав неподвижен или его движение ограничено, то целесообразно фиксировать пластинку на сгибательной стороне, так как она здесь оказывает лучшее фиксирующее действие (рис. 8-216). Закрытые спираль-ные переломы с большой поверхностью обычно не оперируются. Если это все же потребуется, то применяется, .по крайней мере, четыре винта или извлекается нейтрализационная пластинка из большеберцовой кости.

Костномозговое шинирование и внутренняя фиксация по Rush является методом, который редко применяется для лечения переломов плечевой кости. Костномозговой канал плечевой

кости, хотя и может быть просверлен, .но труднее открывается, чем костномозговой канал боль-шеберцовой или бедренной кости. Поэтому на плечевой кости не следовало бы производить костного шинирования. Вместо изогнутых гвоздей Rush лучше применять шинирование пучком проволоки по Hackelhal или пластинку АО.

Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий переломов плечевой кости

Лечение псевдоартроза плечевой кости

Частой причиной псевдоартроза плечевой кости является интерпонат, непоследовательное консервативное или же неправильное оперативное лечение. Редко встречается дефектный псевдоартроз в связи с открытым повреждением или остеомиелитом. Хотя можно вполне рассчитывать на гладкое заживление спонгиозной кости, и в проксимальной трети плечевой кости встречается псевдоартроз. Однако в этом месте он редко причиняет жалобы, и обычно пожилые пациенты довольны даже ограниченной подвижностью в плечевом суставе. Поэтому оперируется меньшее число псевдоартрозов, чем встречается. Как правило, у молодых, а также и у более пожилых пациентов можно ожидать от операции не только костного заживления, но и восстановления подвижности плеча, если сустав не был неподвижным уже до операции. В тех случаях, когда имеется псевдоартроз при почти полном отсутствии подвижности в плечевом суставе, организм осуществляет необходимое движение с помощью ложного сустава. Поэтому очень важно прекратить движения между фрагментами. При слишком длительной фиксации сморщенного сустава он становится окончательно неподвижным. Если же после операции по поводу псевдоартроза слишком рано мобилизовать еще едва подвижный сустав, то внутренняя фиксация фрагментов в свежем костном рубце расслабляется, и в результате этого опять возникает движение, псевдоартроз не окостеневает.

Для оперативного лечения псевдоартрозов, расположенных близко к плечевому суставу и причиняющих жалобы и расстройства функции, наиболее пригоден остеосинтез пластинками Т (см. стр. 974, рис. 8-205).

После освежения костных поверхностей фрагменты соединяются пластинкой Т, причем применяется компрессия, чтобы кортикальная часть кости вдавливалась в губчатое вещество. Этим повышается внутренняя фиксация, что способствует заживлению кости.

Лечение псевдоартроза, возникшего на диафизе плечевой кости как осложнение консервативного или оперативного лечения, обычно требуется тогда, когда на месте перелома остается подвижность, ограничивающая функцию конечности.

Рис. 8-217. Операция надмыщелкового псевдоартроза плечевой кости с Y-образной пластинкой и пластинкой в форме одной трети трубки. Вид а) сзади, б) сбоку

Если интерпонированные мягкие ткани или отломки не могут быть должным образом репониро-ваны, то перелом нужно вскрыть, поверхности отломков должны быть освежены. После репозиции имплантируется пластинка АО, которая фиксируется не менее, чем шестью винтами. Правильный выбор места наложения пластинки очень важен, для этого нужно знать направление сил, действующих на отломки. Дополнительная пересадка губчатого вещества, проводится только в том случае, если имеется костный дефект или если операция проводится в сильно стянутой рубцами области, и поэтому нужно считаться с плохим кровоснабжением костных отломков.

При переломе нижней трети плечевой кости в области передней дуги лучевого нерва и ниже его часто возникает ложный сустав. Это бывает связано с тем, что такие переломы недостаточно обнажаются из-за страха перед возможностью повреждения нерва, в результате внутренняя фиксация становится недостаточной. После таких операций устранить псевдоартроз труднее, потому что для того, чтобы добиться хорошей внутренней фиксации, кость надо обнажить в рубцовой ткани, не повреждая нерв. Для лечения расположенных близко к локтевому суставу псевдоартрозов плечевой кости рекомендуется доступ сзади. В этом случае можно провести остеосинтез под лучевым нервом прямыми или Y-об-разными пластинками соответствующей длины и толщины. Если стабилизация одной пластинкой недостаточна, то она может быть дополнена радиальным прикреплением пластинки в форме 1/3 трубки, которая фиксируется только короткими 2,7 мм винтами (рис. 8-217). После остеосин-теза для устранения псевдоартроза рано проводятся упражнения для стимуляции кровообращения и для сохранения свободной подвижности сустава.

1395 0

Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.

Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.

Ампутация и экзартикуляция: понятие и различие

Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.

Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.

Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.

Показания к радикальным мерам

Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.

Абсолютные показания:

• злокачественные опухоли;
• гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
• отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
• тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
• открытые травмы с раздроблением костей;
• травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
• травмы с размозжением мышц.

Относительные показания:

• сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
• хронические с амилоидозом;
• продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
• врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
• непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.

Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.

Виды операции

Существует несколько основных разновидностей ампутации:

1. Первичная . Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
2. Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
3. Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения , когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных . Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
4. Реампутация . Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.

Важно отметить: метод обезболивания выбирается в индивидуальном порядке в зависимости от состояния пострадавшего. Наиболее предпочтительный вариант – под наркозом. В большинстве случаев усечение производится под бинтом или жгутом для остановки кровотечения.

Подготовка к операции

Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.

Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.

При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.

Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.

Техника и этапы процедуры усечения

Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.

В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.

Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.

При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.

Сама процедура проходит в несколько этапов:

• формирование лоскутов кожи;
• рассечение мышечных волокон;
• рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
• перепиливание кости и обработка спила;
• перевязка сосудов;
• пресечение нервов;
• зашивание и обработка раны.

В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.

Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.

Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.

Из прочих особенностей процедуры:

1. При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
2. Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
3. При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
4. Артерии и вены перевязываются по отдельности.
5. Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.

Реабилитационный период

По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.

В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.

Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.

Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.

Возможные осложнения

Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.

Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.

Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.

Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.

Ампутацией называют операцию отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией или вычленением. Эти операции следует считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.

Показания к ампутации

1. Травматические повреждения конечностей: раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации или если будет отсутствие, он не будет ощутимо влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.д.). После травматических отрывов проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи.

2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.

3. Острые гнойно-некротические посттравматические процессы (анаэробная инфекция, ).

4. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных хроническим остеомиелитом), трофическими язвами.

5. Тромбоз и эмболия, если не удалось восстановить кровоток или если появились признаки демаркационного омертвения тканей конечности.

6. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, ), отморожения, ожогов IV степени (иногда при эндартериите проводят ампутацию до появления омертвения тканей вследствие сильной ишемической боли, которая истощает больного).

7. Злокачественные опухоли костей и суставов.

8. Невосполнимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации, если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучше.

Если возникает сомнение, делать или не делать ампутацию, учитывая серьезность операции и значительную ответственность, вопрос следует решать консилиумом. Перед операцией больному объясняют причины и необходимость ампутации, информируют о протезировании и его социальную реабилитацию. В случаях, когда больной не дает согласия на ампутацию и абсолютные показания к ней, следует разъяснить его близким о возможных последствиях.

Выбор уровня ампутации конечности имеет важное практическое значение в связи с протезированием. В свое время были предложены ампутационные схемы (Цурверта, Юсевича), которые сводились к определенному типу протезов и облегчали работу протезистов. Теперь, выбирая уровень ампутации, хирург учитывает характер патологического процесса, возраст, социальное положение, характер труда (физическое или умственная) больного и наиболее рациональный способ протезирования. Поэтому уровень ампутации выбирают такой, чтобы культя была максимально выносливая (чем больше рычаг, тем легче пользоваться протезом) и наиболее выгодна для протезирования. Например, культя голени пригодна для протезирования, если она не короче 7 10 см. Если речь идет о сохранении коленного сустава, то при выборе длины культи следует исходить из того, что сейчас ее можно удлинить с помощью дистракции по Г. А. Илизарову.

Способы ампутации

1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).

2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.

3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.

Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.

Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.

2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;

3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.

В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.

Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.

Техника операции ампутации

Ампутацию проводят под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но только в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с .

При ампутации в пределах бедра целесообразно сначала выделить магистральную артерию, перевязать ее двумя лигатурами (с прошивкой конечной) и пересечь. После обескровливания перевязывают магистральную вену. Поверхностные мышцы пересекают несколько выше лоскута кожи, а глубокие — еще выше.

Ствол нерва выделяют, обезболивают 2% раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним махом острой бритвой, чтобы не было разволокнений. Культю нерва изолируют от места пересечения мышц и возможной гематомы в фасциальных ложе наложением на фасцию шва. Разволокнение культи нерва ведет к образованию неврином, а вовлечение ее в рубец — к боли.

Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее розпатором дистально от места пересечения. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы. Разволокнения надкостницы пилой ведет к образованию экзостозов, а сечение кости, обнаженной от надкостницы, на большее расстояние 0,5 см, ведет к краевому некрозу и перстневидному секвестру.

При ампутации в пределах голени следует также сгладить рашпелем острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и клочья кожи сшивают между собой послойно, а рану на 24 ч дренируют.

При открытой клаптевой ампутации рану зашивают, а покрывают повязкой с раствором антисептика и антибиотика. После ампутации накладывают гипсовую лангету для иммобилизации конечности.

Экзартикуляция

Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически проще и менее кровоточащая, поскольку пересекаются фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также меньше угроза возникновения остеомиелита при нагноении раны. Исключение составляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедренного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного .

Для протезирования непригодны и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставлен сегмент конечности становится длиннее за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедренного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию в расчете на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не требуется или не влияет на функцию конечности или только косметическое. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.

Особенности ампутации у детей

При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени, поскольку степень нагрузки конечности в протезе несколько меньше. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него.

При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляции, следует предпочитать вычленению голени в .

В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.

Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.

После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.

Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде

Его проводят по общепринятой в хирургии методике. После снятия швов больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК, проводят бинтование культи для уменьшения ее отека и быстрой инволюции. Важно, чтобы больной сохранил ощущение фантома (отсутствия части конечности и особенно пальцев) и движений в нем. Для этого больной симметрично вкладывает нижние конечности и осуществляет одновременно активные движения в суставах как здорового, так и недостающей части конечности. По объему движений в суставах здоровой конечности методист следит за объемом движений фантома. Этот способ лечения позволяет предупредить возникновение фантомных , дает лучшие функциональные результаты протезирования.

Если больной не разрабатывает движения, возникают ощущения контрактур в суставах отсутствующего сегмента конечности, особенно пальцев и навесной в эквинусном положении супинированной стопы.

Протезирование на операционном столе

В настоящее время широко используют раннее протезирование больных на операционном столе — экспресс-протезирование. Сама идея немедленного протезирования появилась уже давно, однако в практике здравоохранения она разработана и воплощена благодаря Маршан Вайсу (Варшавский центр реабилитации), а в Украине — А. Коржу и В. А. Бердникова. Суть метода заключается в проведении миопластической операции с протезированием конечности на операционном столе. Экспресс-протезирование используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, последствия травм и т.д.).

Преимущества экспресс-протезирования:

1) больной уже в первые дни после операции может вставать с постели и ходить, дозировано нагружая конечность;

2) нагружая ногу, больной не теряет ощущение земли после ампутации, стереотипа ходьбы, и это предупреждает возникновение контрактур фантома;

3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, и это способствует более быстрой подготовке культи к первичному постоянному протезированию;

4) положительный психологический фактор, поскольку больной имеет возможность ходить.

Если некоторое время больного не протезируют после ампутации, то, например, при сосудистой патологии это приводит к ухудшению состояния второй перегруженной конечности, а иногда возникают осложнения от костылей (парез верхней конечности). Больной теряет ощущение земли и стереотип ходьбы, что влияет на его состояние после постоянного протезирования.

После классически выполненной миопластической ампутации рану дренируют на 1-2 суток длинной ниппельной трубкой, которую выводят за пределы протеза. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с культедержателем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный экспресс-протез для бедра и голени производят на протезном заводе. Он содержит суставные узлы и телескопическую трубку, что позволяет индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегмента конечности.

После снятия швов культедержатель из пластика заменяют гипсовым культедержателем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, во время ходьбы действует подобно насосу, что способствует уменьшению отека и формированию культи. При использовании лечебно-тренировочного протеза культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 мес. Таким образом, при экспресс-протезировании у больного нет неактивного периода после ампутации до времени постоянного протезирования.