Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:
▲ сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок,сзади - в малый (задний);
▲ лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного
▲ лобные кости еще не срослись между собой);
▲ венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Венечный шов соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
▲ ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.
В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое значение имеют передний и задний роднички.
Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди - лобный, кзади - сагиттальный, вправо и влево - венечные швы.
Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треугольную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди - сагиттальный, вправо и влево - соответствующие отделы ламбдовидного шва.
Для практического акушерства также важно знать бугры, которые располагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных.
Знание топографоанатомических особенностей костной головки плода очень важно для практического акушерства, так как наэтиопознавательные пункты врач ориентируется при производстве влагалищного исследования в родах.
Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода - каждому моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути.
Малый косой размер идет от подзатылочной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки - 32 см.
Средний косой размер - от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы - равен 10,5 см, окружность головки по этому размеру 33 см.
Прямой размер - от переносья до затылочного бугра - равен 12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см.
Большой косой размер - от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке - равен 13-13,5 см, окружность головки по большому косому размеру 38-42 см.
Вертикальный размер - от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости - равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см.
Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - равен 9,25 см.
Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - равен 8 см.
Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют также размеры плечевого пояса. В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса) равен 12 см, а их окружность составляет 35 см.
Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки - большой и малый.
Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее,сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера.
Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.
А. Основная литература:
1. Акушерство /Под ред. Г.М.Савельевой – М., 2001.
2. Айламазян Э.К. «Акушерство». 1997г.;
3. Акушерство. Практикум./ Под ред В.Е.Радзинского. М., 2002.
б.) Дополнительная литература:
1. Абрамченко В,В. Классическое акушерство –СПб.: «Элби-СПб»- 2007. 808с.
2. Акушерство: Национальное руководство./ Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1200с.
3. Акушерство от десяти учетилей. Пер с англ./ Под ред С.Кэмпбелла, К.Лиза – М.: Мед. Информ агентство, 2004. -464с.
4. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и ги некологии – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1072с.
5. Серов В.И. Акушерство: Учебник. М.: Медпресс.-2010
6. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/Под ред. В.И.Кулакова В.И.,Прилепской В.Н, В.Е.Радзинского. М., ГОЭТАР-Медиа. 2006, 1056с.
Изучение формы и размеров головки плода имеет особо важное значение в
акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит
родовой канал, совершая ряд последовательных движений - поворотов.Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при
прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути обычно
достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет важное значение для диагностики и прогноза родов: по
расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении. Головка зрелого плода обладает рядом особенностей. Лицевые кости плода соединены прочно. Кости черепной части головки соединены
фиброзными перепонками, которые определяют известную их подвижность и
смешаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называются швами.
Небольшие пространства в местах пересечения швов носят название родничков.
Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка
проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить
друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Указанные особенности строения костей
придают головке плода пластичность, т.е. способность изменять форму, что
чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух
височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое
значение имеют следующие швы (рис. 25).Рис. 25. Череп новорожденного. Вид сверху. Обозначены швы и
роднички.Стреловидный шов (sutura sagittalis) проходит между теменными костями;
спереди шов переходит в большой родничок, сзади - в малый.Лобный шов (sutura frontalis) - находится между лобными костями; имеет такое
же направление, как и стреловидный шов.Венечный шов (sutura coronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит
перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.Ламбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость
с теменными. В области соединения швов располагаются роднички
(пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеют большой
и малый роднички.Большой (передний) родничок (fonticulus s.anterior magnus) находится на месте
соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От
большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо
и влево соответствующие отделы венечного шва.Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, posterior) представляет собой
небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого родничка отходят три шва:
кпереди стреловидный, вправо и влево- соответствующие отделы ламбдовидиого шва.
Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой сторонах черепа.
Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной,
основной, лобной и височной костей.Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной,
височной и затылочной костей; эти роднички особого диагностического значения не
имеют. Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных,
два лобных.Размеры головки зрелого плода следующие (рис. 26 и 27).
Рис. 26 Череп новорожденного (вид сбоку). 1 - прямой размер; 2 -
большой косой размер; 3 - малый косой размер; 4 - вертикальный размер.
Рис. 27. Череп новорожденного (вид сверху). 1 - большой поперечный
размер; 2- малый поперечный размер.
Прямой размер (diameter fronto-occipitalis)-от надпереносья (glabella) до
затылочного бугра - равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру
(circumferentia fronto-occiptalis) 34 см (см. рис. 26).
Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) - от подбородка до
затылочного бугра, 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру
(circumferentia mento-occipitalis) 38-42 см.
Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmenticus)- от подзатылочной
ямки до переднего угла большого родничка, 9,5 см; окружность головки,
соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmentica), 32
см.
Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis) - от подзатылочной
ямки до границы волосистой части лба, 10 см. Окружность головки по этому
размеру (circumjerentia suboccipito-frontalis) 33 см.
Отвесный, или вертикальный размер (diameter verticalis,
s.trachelo-bregmatica)-от верхушки темени (макушки) до подъязычной области
9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumjerentia
trachelo-bregmatica), 32 см.
Большой поперечный размер (diameter biparietalis) - наибольшее расстояние
между теменными буграми, 9,25-9,5 см.
Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) - расстояние между
наиболее отдаленными точками венечного шва, 8 см (см. рис.
27).Размеры туловища следующие.
Размер плечиков - поперечник плечевого пояса (diameter biacrominalis), 12
см. Окружность плечевого пояса 35 см.
Поперечный размер ягодиц (diameter basilliacus 9- 9,5 см). Окружность 28
см (рис. 28).
Рис. 28. Доношенный плод с его важнейшими размерами. 1 - прямой и
средний косой размеры головки; 2 - малый косой размер головки; 3 - размер
плечиков 12 см (окружность 35 см); 4 - ширина между бедрами 10 см (окружность 28
см).
Начиная с 9-й недели и до момента рождения. На 9-й неделе развития плод по внешнему виду принимает черты тела человека. В его строении ясно различаются головка, туловище, зачатки конечностей, глаз, носа, рта. Длина плода 3-4 см.
К концу 3-го акушерского месяца (акушерский месяц - 4 недели, или 28 дней) внутриутробного развития длина плода достигает 8-9 см; вес его - 25-35 г. Голова составляет примерно половину длины плода. Хорошо дифференцируются конечности. Выявляются различия в строении наружных гениталий.
К концу 4-го месяца длина плода - 15-16 см; вес - 120 г. Ясно различим . Кожа тонкая, блестящая, отсутствует подкожный жировой слой. Пуповина прикреплена к брюшной стенке над лоном.
К концу 5-го месяца длина плода - 25 см; вес 300-320 г. На коже появляется пушок; местами отлагается подкожный жир; слегка выделяется сыровидная смазка. На пальцах различимы ногти.
К концу 6-го месяца длина плода достигает 30 см, вес - 600-650 г. Плод нежизнеспособен вне организма матери. К концу 7-го месяца длина плода - 35 см, вес в пределах 1000 г. Кожа красная, морщинистая, что придает плоду «старческий» вид; подкожный жировой слой еще слабо развит. На голове волосы длиной до 0,5 см. Пуповина прикреплена ниже середины расстояния между мечевидным отростком и симфизом. Ушные раковины мягкие. Ногти не доходят до конца пальцев. У мальчиков яички не опустились в мошонку. У девочек - малые половые губы не прикрыты большими. Плод является и физиологически незрелым, после рождения обычно погибает; выживает лишь в отдельных случаях при особо хорошем уходе (см. Кювез).
К концу 8-го месяца длина плода достигает 40 см; вес - около 1600 г. Плод после рождения жизнеспособен, но требует особого ухода.
К концу 9-го месяца длина плода доходит до 45 см, вес - 2400 г. Кожа бледно-розовая; пушок почти полностью отпадает; ногти достигают кончиков пальцев, подкожный жировой слой развит хорошо. Яички обычно опускаются в мошонку. Плод вполне жизнеспособен. К концу 10-го месяца плод становится доношенным, рождается зрелым (см. ).
Размеры головки зрелого плода
1. Прямой размер (от переносья до затылочного бугра) длиной 12 см, окружность головки по прямому размеру 34-35 см.
2. Большой косой размер (от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка) - 13,5 см, окружность соответственно 39-41 см.
3. Малый косой размер (от подзатылочной ямки до середины большого родничка) - 9,5 см, окружность - 32 см.
4. Вертикальный размер (от области подъязычной кости до середины большого родничка) - 9,5 см, окружность - 32 см.
5. Большой поперечный размер (расстояние между теменными буграми) - 9,5 см.
6. Малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) - 8 см.
На туловище зрелого плода различают следующие размеры и окружности: 1) поперечный размер плечиков длиной 12 см и окружностью по этому размеру 35 см; 2) поперечный размер ягодиц - 9 - 9,5 см, окружностью соответственно 27-28 см.
Для определения возраста родившегося плода по его росту можно пользоваться формулой Гаазе. По ней в первую половину беременности длина плода в сантиметрах соответствует числу месяцев беременности, возведенному в квадрат, а с 6-го акушерского месяца - произведению, полученному от умножения числа месяцев на 5.
Плод (fetus) - человеческий зародыш в период внутриутробного развития, начиная с 9-й недели и до момента рождения.
Рис. 1. Характерные возрастные изменения пропорций различных частей тела: 1 - у эмбриона до 2 месяцев; 3 - у плода 4 месяцев; 3 - у новорожденного.
Развитие плода
. К концу 8-й недели после оплодотворения длина зародыша от макушки до ягодиц достигает 20 мм, и он приобретает характерные для
человека черты: ясно определяются отдельные части головы, туловища и конечностей. Головка в эмбриональный период имеет такую же длину, как и туловище; в дальнейшем эти соотношения изменяются (рис. 1), наступает полный органогенез.
Появляются центры окостенения скелета, которые часто определяются в нижней и верхней челюстях, в губчатой части затылочной кости, в ключицах, в диафизах бедра и плеча. В течение плодового периода происходит главным образом рост частей, уже образовавшихся в первые два месяца развития. Длина и вес плода - основные показатели его возраста (рис. 2).
Рис. 2. Кривые роста тела, увеличения его поверхности и веса в течение антенатальной жизни (по Бойду).
К концу 3-го акушерского месяца (акушерский месяц - 4 недели, или 28 дней) внутриутробного развития плода имеет длину 8-9 см и вес до 40 г, почти половина длины тела приходится на головку. Начинают дифференцироваться наружные половые органы. На пальцах верхних и нижних конечностей определяются зачатки ногтей. Появляются очень слабые движения конечностей, которые матерью еще не ощущаются.
К концу 4-го месяца плод имеет длину 16 см, вес до 120 г. По наружным признакам ясно различим его пол. Кожа красная, тонкая, гладкая, и через нее просвечивают поверхностные сосуды. Происходит окостенение черепа. Заканчивается формирование мышечной системы. Пупок располагается у лобка.
К концу 5-го месяца длина плода 24-26 см, из которых треть приходится на головку, вес 280-300 г. Кожа темно-красного цвета, в подкожной клетчатке местами откладывается жир. Появляются сальные железы, отделяемое которых, смешиваясь со слущивающимся эпидермисом, отлагается на лбу, спинке и конечностях, образуя белесоватую, так называемую сыровидную смазку. Кожа, начиная с головки и лица, особенно в области бровей, постепенно покрывается тонкими нежными волосами. У пятимесячного плода в кишечнике образуется окрашенный желчью первородный кал (меконий). При аускультации брюшной стенки беременной удается прослушать тоны сердца плода. В 18-20 недель при обследовании определяются энергичные движения плода; они ощущаются и самой матерью. Если плод родится в этот срок, то он делает слабые дыхательные движения.
К концу 6-го месяца длина плода достигает 30-31 см, вес 600-700 г. Головка несоразмерно велика.
Родившийся шестимесячный плод делает дыхательные движения, энергично двигает конечностями, однако обычно вскоре погибает. В этот срок внутриутробной жизни все органы плода настолько развиты, что в редких случаях при исключительно благоприятных условиях он может развиваться и внеутробно.
К концу 7-го месяца длина плода 35 см, вес 1000 г. Он имеет старческий вид вследствие недостаточного развития подкожной жировой клетчатки. Кожа красная, покрыта сыровидной смазкой и пушковыми волосами. На голове волосы длиной 0,5 см, веки глаз еще несколько склеены, зрачковая перепонка существует в виде остатка у края зрачка, ушные раковины мягки и плотно прилегают к головке, ногти не достигают кончиков пальцев. У мальчиков яички не опустились в мошонку, у девочек большие половые губы слабо развиты и между ними значительно выступают клитор и малые половые губы. Плод, родившийся в этот срок, может выжить при создании особо благоприятных условий.
К концу 8-го месяца длина плода достигает 40 см, вес 1500-1600 г. Кожа еще красная, покрыта пушком, но более гладкая, чем у семимесячного плода. Зрачковая перепонка отсутствует. Преждевременно родившийся плод этого срока при надлежащем уходе может выжить.
К концу 9-го месяца исчезают признаки недоношенности, а признаки зрелости становятся все более выраженными. Кожа теряет свою красную окраску и становится розовой. Вследствие обильного отложения подкожного жира формы тела округляются, лицо теряет морщинистый вид, кожа становится гладкой, пушок редеет, волосы на голове удлиняются, ясно выступает край волосистости на лбу. Хрящи носа и ушных раковин становятся плотнее, ногти достигают конца пальцев. У мальчиков оба яичка опущены в мошонку. Плод, родившийся в этот срок, вполне жизнеспособен, при рождении громко кричит, открывает глаза; ясно выражен сосательный рефлекс.
В течение 10-го месяца окончательно исчезают признаки недоношенности и наступает полное развитие плода. Плод становится доношенным. Длина его 49-50 см, вес 3200-3500 г. Кожа розовая, гладкая и покрыта пушком лишь в области плечевого пояса. Ногти выступают за края пальцев. Длина головки составляет четверть всей длины плода. Родившийся зрелый плод проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик. Органы дыхания, кровообращения и пищеварения развиты в такой степени, что полностью обеспечивают возможность внеутробного существования.
Для определения возраста плода по его длине (росту), измеренной на горизонтальном ростомере при вытянутом положении младенца, предложены различные схемы. Наиболее принятой является схема Гаазе, по которой в первые 5 месяцев длина плода в сантиметрах соответствует числу месяцев беременности, возведенному в квадрат, а в последние 5 месяцев - умноженному на пять.
На рост и вес плода оказывают влияние многочисленные факторы: возраст и физическое состояние (рост, вес) родителей, повторность беременности, пол плода, питание и условия жизни матери. С возрастом матери и числом беременностей возрастает и величина плода. Средний вес и рост мальчиков больше, чем девочек. Усиленное питание беременной, особенно при повышенном употреблении витаминов, способствует увеличению веса и роста плода.
Возраст плода может быть определен при рентгенографии точек окостенения в его скелете. На 2-3-м месяце внутриутробной жизни у плода появляется большинство точек окостенения (рис. 3).
Нервная система у человеческого зародыша начинает развиваться рано, в конце первого месяца жизни имеются основные отделы головного мозга. В этот же период наблюдаются закладка и формирование спинного мозга и вегетативной нервной системы. В дальнейшем происходит сложный процесс дифференциации.
Тело плода чрезвычайно богато водой; содержание ее у шестинедельного эмбриона составляет 97,5% от всей массы тела. Содержание воды в тканях плода к моменту рождения составляет 73,9%.
Рис. 3. Точки окостенения скелета у плода на 10-й неделе внутриутробного развития (по Шефферу).
Дыхание плода . Кислород от матери к плоду передается через плаценту. У плода наблюдаются при физиологических условиях развития внутриутробные дыхательные движения, которые можно определить по колебаниям брюшной стенки беременной женщины, начиная с 6-го месяца, или зарегистрировать при помощи кимографа. Эти дыхательные движения поверхностны, они происходят при закрытой голосовой щели, и аспирации околоплодных вод не происходит. Внутриутробное дыхание в результате образующегося в грудной полости плода известного отрицательного давления при каждом дыхательном движении способствует аспирации крови из плаценты по направлению к правой половине сердца. Внутриутробные дыхательные движения подготавливают нервно-мышечный механизм дыхания плода к условиям внеутробной жизни. Легкие плода начинают функционировать лишь с момента первого внеутробного вдоха.
Обмен веществ между матерью и плодом осуществляется с помощью плаценты (см.) благодаря действию весьма сложных механизмов.
Выделительная деятельность почек у плода начинается с 5-го месяца. Моча изливается в полость амниона, являясь одним из источников появления околоплодных вод. Однако выделительная функция почек не обязательна, так как продукты распада выводятся через плаценту. Моча плода гипотонична, содержит 130-170 мг% хлоридов, небольшое количество мочевины и мочевой кислоты.
В период внутриутробной жизни, особенно в первые 7-9 недель беременности, на плод могут воздействовать различные патогенные факторы (гипоксия, перегревание, переохлаждение, ионизирующая радиация, различные химические соединения, патогенные микробы и их токсины и т. д.), влияя на него непосредственно при условии проникновения через плацентарный барьер повреждающих факторов или оказывая непрямое действие через организм матери. Указанные факторы вызывают разнообразные изменения плода, могущие нарушить условия его развития и жизнедеятельность (см. Асфиксия, Фетопатии, Эмбриопатии).
См. также Зародыш.
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.
В акушерской практике имеют значение следующие швы:
Стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);
Лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);
Венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
Затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.
В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.
Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.
Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.
С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.
Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.
Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).
Рис. 5.5. Череп новорожденного.1 - ламбдовидный шов; 2 - венечный шов; 3 - сагиттальный шов; 4 - больший родничок; 5 - малый родничок; 6 - прямой размер; 7 - большой косой размер;8 - малый косой размер; 9 - вертикальный размер; 10 - большой поперечный размер; 11 - малый поперечный размер
Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.
Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.
Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру -
наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.
Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.
Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.
Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.
Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.
Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-голов-ном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального размера.
Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.
На туловище плода различают следующие размеры:
- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;
- поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.
Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.
Членорасположение плода (habitus ) - отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.
Положение плода (situs ) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.
Различают следующие положения плода:
Продольное (situs longitudinalis ; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;
Поперечное (situs transversus ; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;
Косое (situs obliquus ) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
Рис. 5.6. Продольное положение плода.А - продольное головное; Б - продольное тазовое
Рис. 5.7. Позиция плода. Поперечное и косое положение плода.А - поперечное положение плода, вторая позиция, передний вид; Б - косое положение плода, первая позиция, задний вид
Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.
Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.
Позиция плода (positio ) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встреча-ется чаще, чем вторая, что объяс-няется поворотом матки левой сто-роной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего разли-чают вид позиции.
Рис. 5.8. Позиция плода. А - первая позиция, передний вид; Б - первая позиция, задний вид
Вид позиции (visus ) - от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см. рис. 5.8).
Предлежание плода (рrаesentatio ) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).
При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.
Предлежащей частью (pars praevia ) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.
Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.
