Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсами нейрохирургии и детской неврологии

Заведующий кафедрой:

профессор Спирин Н. Н.

Преподаватель: ассистент

Трехперстов Я. Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Осложнения: нет.

I . П аспортная часть

Место работы:

Должность:

Дата поступления в клинику:

II . Ж алобы больного на день обследования

Больной жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

III . И стория настоящего заболевания

Заболевание началось постепенно в возрасте 24 - 25 лет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра. По мнению больного причиной заболевания явилась тяжелая физическая работа в неблагоприятных условиях (сквозняки). Периодически (в среднем около двух раз в год) на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения происходило обострение болезни, и больной проходил амбулаторное лечение. Два раза проходил лечение в Малых Солях с улучшением.

Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар 10 января 2002 года.

IV . И стория жизни

Родился в срок. Закончил 9 классов средней школы, семибратское ПТУ, по профессии токарь. Служил в войсках ВДВ. Затем работал кузнецом и слесарем в ОАО “Агромясо”.

Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка (последнее обострение в 1984 году), корь в 24 года, опоясывающий лишай в 26 лет.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

Наследственность не отягощена.

Аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства нет.

V . Д анные объективного исследования

Общий статус .

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 105 кг. Рост 180 см. Температура тела 36,3.

Кожный покров. Цвет бледно-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Эластичность и тургор кожи не снижены.

Видимые слизистые.

Цвет ярко-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.

Подкожная клетчатка

Толщина кожной складки под лопаткой 3,5 см. Место наибольшего отложения жира - на животе.

Лимфатические узлы.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы.

Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Поясничный лордоз сглажен, положительный симптом вожжей.

Кости.

Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение движений.

Суставы .

Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Система дыхания .

Состояние верхних дыхательных путей.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии, западания или выпячивания над- и подключичных ямок не наблюдается. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к спине. Дыхание поверхностное, 17 дыхательных движений в минуту. Тип брюшной, движения при дыхании равномерные.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, равномерно с двух сторон.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия лёгких:

Высота стояния верхушек:

Нижние границы лёгких:

	правое лёгкое	левое лёгкое
	верхний край VI ребра	_________________
l.medioclavicularis	нижний край VI ребра	_________________
l.axillaris ant.
l.axillaris med.
l.axillaris post.

l.paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.

Система кровообращения.

Исследование сосудов.

Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Пальпируется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий. Двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях не обнаружено. Венный пульс не выражен. “Шум волчка” на яремной вене не выслушивается. Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 120, диастолическое - 80 мм. рт. ст.

Осмотр и пальпация области сердца.

При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Перкуссия сердца.

	Относительная сердечная тупость	Абсолютная сердечная тупость
IV межреберье III межреберье	на 1.0 см кнаружи от правого края грудины у правого края грудины	у правого края грудины у левого края грудины
	соответствует верхнему краю III ребра по l. parasternalis	верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis
V межреберье IV межреберье. III межреберье	на 1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra на 1.0 см кнутри от l.mediоclavicularis sinistra на 1 см от левого края грудины.	на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Поперечник сосудистого пучка - 6 см. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются во втором межреберье справа и слева от края грудины. Поперечник сердца - 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщепления и раздвоения тонов нет. Ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия, маятникообразный ритм не обнаружены. Сердечные сокращения ритмичные, 76 ударов в минуту.

Система пищеварения .

Осмотр полости рта.

Слизистые щек, губ, твердого и мягкого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы. Зев чистый, миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.

Исследование живота.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют.

Пальпация:

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отсутствуют. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.

б) Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие. Большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Аускультация:

Перистальтика кишечника активная.

Стул регулярный, оформленный.

Печень и селезенка.

Печень не выходит за край рёберной дуги. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, френикус-синдром, симптом Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по linea axillaris anterior. Продольный размер-8 см, поперечный - 4 см.

Система мочеотделения.

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Неврологический статус.

Черепно-мозговые нервы:

Зрительный нерв:

острота зрения справа - 0,1, слева - 0,1 (со слов больного)

сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Среды прозрачные. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Очаговых изменений нет.

Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв

размер одинаковый справа и слева;

форма округлая с обеих сторон;

прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная;

реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная

наружный осмотр:

птоза нет;

экзофтальма нет

движения глаз:

не ограничены;

диплопии нет;

совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме;

нистагма нет

Тройничный нерв:

рефлексы:

нижнечелюстной рефлекс живой симметричный

чувствительность:

тактильная не изменена;

болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена;

болей нет

двигательная функция:

закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме;

тризм отсутствует

Лицевой нерв:

наморщивание лба - без патологии;

закрывание глаз - не нарушено;

при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне;

вкус (передних двух третей языка) не нарушен

Слуховой нерв:

острота слуха не снижена;

шума в ушах нет;

головокружения нет

тест Вебера не выявил изменений костной проводимости;

симптом Ринне положительный.

Языкоглоточный, блуждающий нервы:

глотание не нарушено;

мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон.

фонация не изменена;

вкусощущение на задней трети языка сохранено

Добавочный нерв

поворот головы не затруднен как вправо, так и влево;

пожимание плечами достаточное;

гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;

Подъязычный нерв:

атрофии языка, фасцикуляций нет;

быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.

Двигательная система :

Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет.

Фасцикуляций мышц нет.

Миокимии отсутствуют.

Гиперкинезы отсутствуют.

Тонус мышц нормальный, выявлено повышение тонуса длинных мышц спины слева.

Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.

Координация движений и статика.

1. в позе Ромберга устойчив

2. пальценосовая проба в норме;

3. пяточноколенная проба в норме;

4. диадиадохокинез отсутствует;

Рефлекторная сфера.

Сухожильные рефлексы:

рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный;

рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный;

коленный рефлекс снижен слева;

ахиллов рефлекс снижен слева.

Поверхностные рефлексы:

верхний брюшной живой симметричный;

нижний брюшной живой симметричный;

подошвенный живой симметричный;

Рефлексы орального автоматизма:

хоботковый отрицательный;

ладонно-подбородочный отрицательный.

Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.

«Лобные знаки» (хватательный рефлекс, паратония) отсутствуют.

Чувствительная сфера.

Простые виды чувствительности:

тактильная сохранена; гипостезия по задненаружной поверхности бедра

болевая сохранена;

температурная сохранена;

вибрационная сохранена;

суставно-мышечное чувство без патологии;

Сложные виды чувствительности:

стереогноз не нарушен;

дискриминационное чувство не нарушено;

чувство локализации не нарушено;

Положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина.

Вегетативная нервная система.

Потоотделение, слюноотделение, салоотделение не нарушено.

Кожная температура - 37 0 С.

Трофических изменений кожи и ее придатков нет.

Изменений аппетита, жажды нет.

Тазовые расстройства отрицает.

Высшие корковые функции.

1. Речь не изменена.

2. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют.

3. Интеллект, память, внимание сохранены.

4. Нарушения схемы тела нет.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови:

Лейкоциты - 10,5 * 10^9 /л.

Эритроциты - 5,0 * 10^12 / л.

Гемоглобин - 153 г/л.

Тромбоциты - 330 * 10^3 / л.

СОЭ - 3 мм/час.

Сегментоядерные нейтрофилы - 72 %.

Эозинофилы - 0 %.

Лимфоциты - 23 %.

Моноциты - 5 %.

Общий анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый.

Прозрачность - полная.

Удельный вес - 1031.

Реакция - кислая.

Белок - отсутствует.

Эритроциты - отсутствуют.

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Эпителий - 1-3 в поле зрения.

Слизь +.

Оксалаты +.

Рентгенографическое исследование.

Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях.

Заключение (от 17.01.02): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L5-S1, врожденный стеноз позвоночного канала.

Топический диагноз.

Учитывая наличие гипостезии L5-S1 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данного дерматома, можно предполагать поражение на уровне L5-L6.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного на резкие тянущие боли в област и поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

На основании истории настоящего заболевания болен с 24 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.

На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе, defence musculare, симптом вожжей.

На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.

На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Ставлю Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 - S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 - S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.

Осложнения: нет.

остеохондроз позвоночник поясничный грыжа диск

Дифференциальный диагноз.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.	Опухоль спинного мозга.
Начало острое или подострое.	Начало острое без видимой причины.
Течение ремитирующее, двухстадийное.	Течение без ремиссий
Резко выражен вертебральный синдром.	Вертебральный синдром слабовыражен или отсутствует.
Боли усиливаются при физической нагрузке, ходьбе, уменьшаются в покое.	Боли усиливаются в покое и уменьшаются при нагрузке.
Поражается 1 - 2 корешка с одной стороны.	В процесс вовлекается большее количество корешков, часто с двух сторон.
Чаще страдают корешки нижнешейного и поясничного отделов.	Любая локализация.
Нет нарушения функции тазовых органов	Нарушение функции сфинктеров в виде недержания мочи и кала.
Отсутствует блокада субарахноидального пространства	Имеется блокада субарахноидального пространства.
Резко выражены симптом натяжения.	Симптом натяжения выражен слабо или отсутствует.
Общий анализ крови соответствует норме.	Изменения в гемограмме (повышенная СОЭ, анемия).
В ликворе нет изменений	Белково-клеточная диссоциация.
ЯМРТ - грыжа диска.	ЯМРТ - опухоль.

Клинический диагноз.

На основании предварительного диагноза ставлю клинический диагноз:

Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 - S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 - S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.

Осложнения: нет.

Этиология и патогенез.

Поражение корешков спинномозговых нервов может иметь различную этиологию. Наиболее частой причиной являются: остеохондроз позвоночника, дискоз, грыжа диска, травма, воспаление и опухоли.

Травматические поражения обусловлены повреждением позвоночника или межпозвоночных дисков.

Воспалительные поражения корешков возникают при менингитах, сифилисе, нейроаллергических процессах.

Неопластические радикулопатии связаны с невриномами, менингиомами, метастазами рака.

Наиболее частой причиной являются дегенеративные изменения в костной и хрящевой ткани - остеохондроз позвоночника. Заболевание хроническое. В настоящее время установлено, что в развитии остеохондроза большая роль принадлежит аутоимунным процессам. В первую очередь страдает студенистое ядро, которое постепенно теряет влагу, становиться крошкообразным. Затем дегенеративный процесс развивается и в фиброзном кольце диска. Оно разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. В связи с этим увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков. В образовавшиеся щели фиброзного кольца выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются грыжи диска. Если грыжа направляется кзади, она может сдавливать корешки спинномозговых нервов, приводя к развитию клиники спинномозговой радикулопатии. При латеральной локализации грыжи происходит сдавление одноименного корешка в межпозвоночном отверстии. Заднелатеральная локализация сопровождается сдавлением нижележащего корешка. При парамедианной локализации грыжи может сдавливаться один или несколько нижележащих корешков. Грыжи срединной локализации приводят к поражению нижележащих корешков конского хвоста.

Обычно к развитию или обострению радикулита приводит механическая нагрузка на позвоночник: поднятие тяжести, резкое движение. В тех случаях, когда вертебральные факторы воздействуют на другие структуры, богатые рецепторными окончаниями, в первую очередь продольные связки, окончания возвратных спинномозговых нервов, возникают рефлекторные синдромы. В результате возникает рефлекторное напряжение мышц, рефлекторные вазомоторные или вегетативно-трофические нарушения, постоянные разлитые боли.

Лечение.

Основные принципы:

· Покой

· Тепло

· Обезболивающая терапия.

Больного следует уложить на непрогибающуюся постель, для чего под матрац кладут деревянный щит или пластину из оргстекла. Постельный режим необходимо соблюдать до исчезновения острых болей.

Применение сухого тепла в большинстве случаев дает хороший терапевтический эффект. Для этого можно использовать грелки, мешочки с горячим песком, прогревание синей лампой. При этом происходит уменьшение тонуса мышц, однако глубокое прогревание может усилить боль, за счет отека, быстрого расслабления мышц.

Обезболивание проводится путем орошения болевых зон хлорэтилом, проведением внутрикожных, подкожных, корешковых, мышечных, эпидуральных гидрокортизоновых и новокаиновых блокад.

НПВС (индометацин, диклофенак) назначают после еды не более чем на 5 дней.

Используют также спазмолитики и ганглиоблокаторы (платифиллин, пахикарпин)

Rp.: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N. 6

Десенсебилизирующая терапия - тавегил, диазолин, димедрол.

Rp.: Таb. Suprastini 0,025 N. 20

D.S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

Физиотерапевтическое лечение включает диадинамические токи на поясничную область, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень, иглорефлексотерапию.

После стихания острых явлений переходят к лечению вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного, дозированное подводное вытяжение. Эффективна мануальная терапия. Назначают и лечебную физкультуру.

В хронической стадии показано санаторно-курортное лечение. При затяжных болях назначают седативные препараты (сибазон, хлозепид), антидепрессанты (амитриптиллин).

При неэффективности консервативного лечения, частых обострениях, в случаях когда грыжа сдавливает конский хвост или сосуды - показано оперативное лечение.

Профилактика: выполнение рациональных приемов при работе с тяжестями, ношение корсета, укрепление мышечного корсета, с помощью ЛФК, массаж два раза в год по десять сеансов.

Прогноз.

В отношении заболевания прогноз неблагоприятный т.к. при ухудшении состояния возможна инвалидизация.

Прогноз для жизни благоприятный, т.к. данное заболевание не приводит к летальному исходу.

Прогноз для трудоспособности неблагоприятный.

Дневник курации.

	Состояние больного	назначения
	Состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,5 єС. Пульс 70 в минуту. АД = 130/80 мм. рт. ст. При перкуссии - ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.	1. Стол 15. 2. Режим общий. 6. Тrохеvаsini 10% -5 ml
		1. Стол 15. 2. Режим общий. 3. Ortopheni 0,05, 2 - 3 раза в день. 4. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml 5. Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день 6. Тrохеvаsini 10% -5 ml 7. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.
	Состояние без изменений. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,6 єС. Пульс 74 в минуту. АД = 135/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук ясный легочный. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.	1. Стол 15. 2. Режим общий. 3. Ortopheni 0,05, 2 - 3 раза в день. 4. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml 5. Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день 6. Тrохеvаsini 10% -5 ml 7. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.

Эпикриз.

Больной, Аристов Александр Викторович поступил в неврологическое отделение больницы №8 10 января 2002 года с жалобами на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

Из анамнеза заболевания установлено, что заболевание началось постепенно в возрасте 24 - 25 лет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра. По мнению больного причиной заболевания явилась тяжелая физическая работа в неблагоприятных условиях (сквозняки). Периодически (в среднем около двух раз в год) на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения происходило обострение болезни, и больной проходил амбулаторное лечение. Два раза проходил лечение в Малых Солях с улучшением.

Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар.

Из истории жизни установлено, что условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

При объективном исследовании обнаружено: сглаженность пясничного лордоза, симптом вожжей, defence musculare, ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, болезненность паравертебральных точек и остистых отростков, гипостезия по заднее-наружной поверхности левого бедра, снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина.

При дополнительном исследовании обнаружено: рентгенографическое исследование. Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях. Заключение (от 17.01.02): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L5-S1, врожденный стеноз позвоночного канала.

На основании этих данных больному был поставлен клинический диагноз:

Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 - S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 - S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.

Осложнения: нет.

Проводилось лечение: стол 15, режим общий.

1. Ortopheni 0,05, 2 - 3 раза в день.

2. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml

3. Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день

4. Тrохеvаsini 10% -5 ml

5. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.

На фоне проводимого лечения положительной динамики не отмечается. Рекомендуется продолжить стационарное лечение.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Клиническая картина остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Средства лечения пояснично-крестцового остеохондроза. Методы лечебной физической культуры. Комплексы упражнений для больного остеохондрозом пояснично-крестцового отдела.

контрольная работа , добавлен 26.04.2014

Статика и биомеханика позвоночника при остеохондрозе. Клинические синдромы поражения шейного, грудного и пояснично–крестцового отдела позвоночника. Инструментальные методы обследования. Методы консервативного и хирургического лечения, лечение вытяжением.

реферат , добавлен 04.06.2011

Разработка программы физической реабилитации для улучшения функционального состояния больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе применения классического массажа в комплексе с лечебной физической культурой и физиотерапией.

дипломная работа , добавлен 25.05.2012

Анатомо-биомеханические особенности поясничного отдела позвоночника. Пояснично-крестцовое сплетение. Остеохондроз позвоночника: этиология, патогенез, клиническая картина. Анализ динамики давления под стопами с помощью биомеханического комплекса "ДиаСлед".

дипломная работа , добавлен 31.01.2015

Заднее выпячивание диска. Формы дегенеративного поражения позвоночника. Дистрофия и истончение межпозвонковых дисков с последующим вовлечением тел смежных позвонков. Основные стадии остеохондроза. Грыжа межпозвонкового диска. Остеохондроз шейного отдела.

презентация , добавлен 12.04.2017

История болезни с диагнозом - остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения. Результаты различных исследований и клинический диагноз с обоснованием. Клиническая картина арахноидита спинного мозга.

история болезни , добавлен 12.03.2009

Основные принципы функциональной организации костной сенсорной системы. Лечение болевых синдромов позвоночника и суставов методом внутритканевой электростимуляции. Болевые синдромы при остеохондрозе шейного, пояснично-крестцового отделов позвоночника.

доклад , добавлен 16.09.2012

Жалобы больного и анамнез заболевания. Соматический и неврологический статус. Результаты дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника с хронически-рецидивирующим течением

история болезни , добавлен 12.03.2009

Этиопатогенез остеохондроза позвоночника, методы диагностики. Лечение болевого синдрома при остеохондрозе, значение лечебной физкультуры и физиотерапевтических методов. Меры профилактики остеохондроза. Реабилитационные мероприятия после операции.

дипломная работа , добавлен 26.01.2012

Общая схема позвоночно-двигательного сегмента, рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника. Статика и биомеханика позвоночника при остеохондрозе, вопросы патологии. Шейный остеохондроз, клинические синдромы поражения грудного отдела.

Краевое государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
«Лесосибирский медицинский техникум»

Сестринская история болезни пациента
Наименование лечебного учреждения КГБУЗ Лесосибирская МБ №1
Дата поступления 16.03.2015г.
Отделение терапевтическое
Ф.И.О. Соколова Нина Алексеевна
Возраст 66 лет.
Постоянное место жительства г.Лесосибирск, ул. Просвещения 14кв.3
Место работы, профессия - пенсионерка
Клинический диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Приоритетные проблемы пациента
1. Биологическая: боль в руках, плечах, жгучая пульсирующая головная боль.
2. Психологическая: беспокойство за исход заболевания.
3. Социальная: чувство неполноценности.

Курировала студентка
Сорокина А.Н. Группа 301-2Методический руководитель
Шагина Т.С.

Субъективное исследование.

Дата осмотра: 21.03.2015г.
Жалобы: на момент осмотра предъявляет жалобы на боли в руках, плечах. Шум в голове, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами в сочетании со жгучей пульсирующей головной болью.
История болезни: считает себя больной с 2014 года, когда впервые у больной появилось головокружение, шум вушах, мелькание «мушек» перед глазами в сочетании со жгучей головной болью. По этому поводу обратилась к участковому терапевту в, где после осмотра врача и дополнительного обследования, был поставлен диагноз: Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
История жизни: родилась в Лесосибирске, в рабочей семье первым ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. Пошла в школу с 7 лет,училась хорошо. По окончанию школы поступила в техникум.
Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (корь, ветряная оспа), ОРВИ 1-2 раза в год.
Оперативных вмешательств не было. Наследственность не отягощена, гемотрансфузий не было. Вредных привычек не имеет.
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. За последние б месяцев за пределы города не выезжала, контакта синфекционными больными не было.
Аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечалось.

Объективное обследование.
1. Находится в сознании.
2. Положение вынужденное.
3. Температура 36,6 С.
4. Тип конституции нормостенический.
5. Кожные покровы бледной окраски. Сыпи нет. Подкожножировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не определяются. Видимогоувеличения щитовидной железы нет.

Опорно-двигателъный аппарат.
Видимых деформации скелета нет. Движения в суставах совершаются в полном объеме, без ограничений. Со стороны мышц видимых атрофий и гипертрофий не отмечается.

Обследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. При пальпации локальной болезненности нет,эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится равномерно с обоих сторон.
Перкуторно над легкими: легочный звук.
Аскультативно: дыхание проводится по всем легочным полям, везикулярное. Хрипов нет. ЧДД- 16.
Обследование органов кровообращения.
При осмотре область сердца без видимых изменений, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье, на 1 см. кнутри отсреднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено; ритм сердца правильный. Шумов нет. ЧСС- 69 уд. в мин; АД 120/80 мм. рт. ст.
Пульс ритмичный, полного наполнения, умеренного напряжения, симметричный.
0бследование органов пищеварения.
Слизистые щек, губ, твердого неба бледно - розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык суховат, обложен, обычныхразмеров, розовый, сосочки выражены хорошо. Полость рта санирована.
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот обычной конфигурации, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень из под реберной дуги не выходит. Селезенка не пальпируется.

Обследование органов...

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Кафедра лечебной физической культуры и спортивной медицины

История болезни

Выполнил:

Москва 2013 г.

Общие сведения о больном

Возраст 84 года.

Дата поступления: 28.02.2013.

Дата курации: 05.03.2013.

Место работы: пенсионерка.

Место жительства: г. Москва.

Клинический диагноз:

ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

ГБ 3 ст., 3 ст., риск 4 (очень высокий).

ХСН I ст. по NYHA.

Этапный эпикриз на момент курации

Жалобы при поступлении:

На ощущение боли и стеснения в груди, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке (при ходьбе на расстояние более 200м), проходящее самостоятельно после прекращения движения;

На отеки нижних конечностей в вечернее время;

На повышение АД до 190/90 мм.рт.ст.

Жалобы на момент курации: на одышку при физической нагрузке, на отёки нижних конечностей в вечернее время.

История настоящего заболевания:

Считает себя больной на протяжении более 10-ти лет, предъявляет жалобы на повышение АД до 190/90 мм.рт.ст., на слабо выраженные отёки нижних конечностей в вечернее время. Около 4-х лет назад впервые почувствовала боль и ощущение стеснения в груди, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке (при ходьбе на расстояние более 1км), проходящие самостоятельно после прекращения движения. С течением времени расстояние, которое больная могла пройти не испытывая вышеперечисленных жалоб, сокращалось. Неоднократно проходила обследование и лечение в ГВВ №1, последняя госпитализация 15.11.2011, был поставлен диагноз «гипертоническая болезнь II ст., III ст. Риск 4. ИБС: стенокардия, II ФК. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. ДН 1. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Дорсопатия: распространённый остеохондроз позвоночника. МКБ: микролиты почек. Хронический катаральный фарингит, вне обострения. Хроническая нейросенсорная тугоухость I-II ст. Начальная катаракта OU. ЦХРД OU», назначена поддерживающая терапия. В настоящий момент в связи с вышеперечисленными жалобами планово госпитализирована в ГВВ№1 для прохождения обследования и подбора терапии.

Данные объективного исследованиях

Настоящее состояние больной (status praesens )

Общее состояние больного – относительно удовлетворительное

Масса тела 86 кг.

Рост 172 см.

Тип телосложения нормостенический, масса тела в пределах нормы.

Грудная клетка циллиндрическая

ЧДД – 18, ЧСС – 70, АД – 140/90, температура – 36,7

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски

Границы легких в пределах нормы, левая граница сердца смещена влево на 1 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, шум трения перикарда отсутствует.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Глотание не нарушено. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык влажный, чистый. Слизистая стенки зева бледно-розового цвета, отечности не наблюдается.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови от 01.03:

Эритроциты - 3,89 х1012 /л, гемоглобин - 110 г/л, гематокрит 34,2 л%, лейкоциты – 6,3 х109/л, нейтрофилы – 54,6 %, лимфоциты – 29,6 %, эозинофилы – 5,1 %, базофилы – 0,7 %, тромбоциты – 266х109/л, СОЭ – 28 мм.

Общий анализ мочи от 01.03

pH нейтральная, объем 1010, белка нет, лейкоциты – 10-12 в поле зрения, эритроциты – единичные в поле зрения, гиалиновые цилиндры отсутствуют, соли – умеренное количество

Биохимическое исследование крови от 02.03

		ммоль/с.л
		нмоль/с.л






Триглицериды
Общий белок
Альбумин
Мочевина
Креатинин
Общ. холестерин
Общ. билирубин

Рентгенография грудной клетки от 01.03

Возрастные изменения в легких. Атерокальциноз аорты. Частичная релаксация правой половины купола диафрагмы.

ЭКГ от 28.02

ЧСС 72/мин, ритм синусовый, ЭОС не отклонена.

УЗИ почек от 01.03

МКБ. Синусовые кисты левой почки.

Проведенное лечение:

Амлодипин 5мг/сут.

Цилексител 8 м/сут.

Бисопролол 5мг/сут.

ТромбоАСС 50мг/сут.

Амлодипин, цилексител и бисопролол - до достижения целевого АД 120/80. При недостижении целевого АД – постепенно увеличивать дозировки.

Клинико-физиологическое обоснование назначения лечебной физкультуры

Лечебную физкультуру при ИБС применяют для улучшения кровообращения, развития резервных возможностей сердечной мышцы, улучшения коронарного и периферического кровообращения. Физическая активность помогает снизить массу тела, повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма. В процессе кровообращения большая роль принадлежит внесердечным (экстракардиальным) факторам. В яремных и подвздошных венах имеет место отрицательное давление, и кровь по направлению к сердцу движется за счет присасывающей силы грудной полости во время вдоха. Увеличение объема грудной полости при вдохе создает внутри полости большее отрицательное давление, чем в полых венах, и это способствует продвижению крови к сердцу. Кровоток в венах брюшной полости обеспечивает другой важный экстракардиальный фактор - прессорная функция диафрагмы. При сокращении во время вдоха она уплощается и опускается, увеличивая грудную и одновременно уменьшая брюшную полости; при этом повышается внутрибрюшное давление, что обеспечивает продвижение крови к сердцу. При выдохе диафрагма расслабляется и поднимается, соответственно увеличивается объем брюшной полости, давление в ней падает и кровь из нижних конечностей перемещается в нижнюю полую вену. При выполнении пассивных и активных упражнений мышцы сдавливают вены и клапаны вен перемещают кровь по направлению к сердцу.

Физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом, часто наблюдающимися у пациентов с ИБС. После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастикой исчезают бессонница и раздражительность.

Применение ЛФК у данного пациента может способствовать нормализации функции миокарда и предупреждению дальнейшего прогрессирования ишемического повреждения. Большое значение имеет нормализация эмоционального фона пациента, устранение депрессии и тревожности. Снижение массы тела при применении ЛФК в сочетание с диетотерапией позволит понизить уровень холестерина в крови и избежать дальнейшего прогрессирования заболевания.

Комплекс упражнений на день курации

Описание упражнения	Дозировка			Методические указания
Описание упражнения	Количество повторений			Методические указания
Исходное положение (и.п.) - стоя, руки на поясе. Отвести руки в стороны - вдох; руки на пояс - выдох		медленный	Дыхание равномерное
И.п. - то же. Руки вверх - вдох; наклон вперед - выдох
		медленный
И.п. - сидя. Согнуть правую ногу - хлопок; вернуться в и.п. То же с другой ногой
И.п. - стоя у стула. Присесть - выдох; встать - вдох		медленный
И.п. - сидя на стуле. Присесть впереди стула; вернуться в и.п.		медленный	Дыхание не задерживать
И.п. - то же, ноги выпрямлены, руки вперед. Согнуть ноги в коленях, руки - на пояс; вернуться в и.п.
И.п. - стоя, отвести правую ногу назад, руки вверх - вдох; вернуться в и.п. - выдох. То же с левой ноги		медленный
И.п. - стоя, руки на поясе. Наклоны влево-вправо		медленный
И.п. - стоя, руки перед грудью. Отвести руки в стороны - вдох; вернуться в и.п. - выдох
И.п. - стоя. Отвести правую ногу и руку вперед. То же с левой ноги
И.п. - стоя, руки вверх. Присесть; вернуться в и.п.			Дыхание равномерное
И.п. - то же, руки вверх, кисти «в замок». Вращение туловища		медленный	Дыхание не задерживать
И.п. - стоя. Шаг с левой ноги вперед - руки вверх; вернуться в и.п. То же с правой ноги
И.п. - стоя, руки перед грудью. Повороты влево-вправо с разведением рук.		медленный
И.п. - стоя, руки к плечам. По очереди выпрямление рук
Ходьба на месте или по комнате - 30 с			Дыхание равномерное

Длительность занятия 20-30 мин. Общая нагрузка умеренная. При возникновении одышки, болей в области сердца немедленно прекратить упражнения. Рекомендуется контролировать артериальное давление до начала выполнения физической нагрузки.

Дозированная лечебная ходьба и терренкур оказывают благоприятное действие на сократительную способность миокарда, повышают его тренированность к физическим нагрузкам, улучшают обменные процессы в организме, укрепляют нервную систему. Основным условием получения положительного лечебного эффекта является постепенное увеличение нагрузки за счет удлинения расстояния и скорости его прохождения. Темп ходьбы согласовывается с состоянием здоровья.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Размещено на http://allbest.ru

История болезни - это важный документ, имеющий практическое, научное и юридическое значение, в котором врач представляет и анализирует весь фактический материал всестороннего обследования больного, динамику его болезни, лечение и прогноз.

Целью написания истории болезни студентами 4 курса на цикле факультетской терапии является, прежде всего, освоение и закрепление конкретных навыков клинического мышления и его логической структуры, то есть методологии диагностического процесса.

Конкретными задачами студента при работе над историей болезни являются:

1) правильное и всестороннее обследование больного;

2) оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления;

3) формулировка и обоснование клинического диагноза;

4) определение прогноза у курируемого больного;

5) составление плана лечения и реабилитации больного.

Основные принципы построения истории болезни разработаны М.Я. Мудровым, С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным.

В основе истории болезни лежит системность и поэтапность обследования больного, логичность клинического мышления в постановке диагноза, правильность, своевременность и адекватность назначения терапии.

Написание истории болезни начинается с изложения жалоб и анамнеза. Затем описываются данные объективного обследования больного, формулируется предварительный диагноз, намечается план лабораторного и инструментального исследования больного и план его лечения.

В ургентных случаях, требующих оказания неотложной помощи (например, если больной без сознания), порядок работы врача может меняться: сначала быстрое обследование и оказание помощи, а затем сбор анамнеза и более подробное обследование.

При сборе жалоб необходимо дать возможность свободно высказаться больному, в дальнейшем произвести целенаправленный опрос по всем системам и записать их, систематизируя и подробно охарактеризовав каждую жалобу.

В разделе развития заболевания необходимо изложить появление первых симптомов или синдромов болезни и проследить за их динамикой в процессе лечения.

В анамнез жизни следует включать не только традиционные сведения о больном (перенесенные заболевания, операции, трудовой анамнез, производственные вредности, вредные привычки), но и уделять пристальное внимание непереносимости лекарств, нарушению обмена веществ, наследственной отягощенности.

В основу объективного исследования положена классическая схема обследования больного, изученная студентами на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Эта схема нами дополнена согласно задачам и требованиям старших курсов (факультетских и госпитальных клиник). Методы непосредственного обследования больного сохраняют свое главенствующее значение. Обследование должно проводиться и записываться в строгой последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

В дневнике должно быть отражено состояние больного, течение болезни, оценка эффективности лечения, побочные действия лекарств, ближайший прогноз болезни.

Очень важным этапом работы в клинике является постановка клинического диагноза и его формулировка. Для развития у студентов клинического мышления в постановке диагноза в схеме истории болезни рекомендуется отразить этапность осмысливания информации, полученной при обследовании больного.

В постановке клинического диагноза выделяется 5 этапов, в каждом из которых последовательно ставятся определенные задачи и предлагаются методы их решения. Важнейшей задачей клинического анализа каждого клинического случая и его изложения в истории болезни является его «индивидуализация», выделение главного, особенно, в причинах болезни, ее течении, возможности ближайших и отдаленных осложнений. Назначение терапии также должно быть строго индивидуализировано, конкретно и найти отражение в плане лечения, дневнике и эпикризах.

План учебной истории болезни.

А. Сбор, анализ и синтез информации.

1. Паспортная часть.

2. Жалобы на момент курации.

3. История настоящего заболевания.

4. История жизни больного.

5. Состояние больного в настоящее время.

Б. Этапы логической структуры, диагноза и составление плана обследования больного.

1. 1 этап диагностики. Выделяется ведущий синдром и определяется локализация патологического процесса. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

2. П этап диагностики. Определяется характер патологического процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

3. Ш этап диагностики. Ставится предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и пишется план дифференциального диагноза (перечисляются заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз). Рекомендуются методы обследования, необходимые для проведения дифференциального диагноза.

4. IV этап диагностики. Обоснование клинического диагноза с использованием проведенной дифференциальной диагностики, результатов обследования и эффективности проводимой терапии.

5. V этап диагностики. Формулируется основной клинический диагноз в соответствии с современной классификацией, фоновый диагноз, осложнения основного и фонового диагноза.

В. План лечения больного.

Г. Лечение больного (лист назначения).

Д. Эпикриз (подробное описание результатов обследования и лечения больного с обоснованием диагноза и рекомендациями лечения в амбулаторных условиях).

Е. Список литературы, используемой при написании истории болезни.

Оформление 1 страницы истории болезни.

Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра факультетской терапии.

Зав.кафедрой:

Преподаватель:

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз (развернутый):

А) Основное заболевание.

Б) Осложнения основного заболевания.

В) Фоновое заболевание (если таковое имеется).

Г) Сопутствующие заболевания.

Куратор (Ф.И.О., курс, группа)

А. СБОР, АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1.1. Фамилия, имя, отчество

1.2. Возраст

1.4. Национальность

1.5. Образование

1.6. Место работы, профессия

1.7. Домашний адрес

1.8. Дата поступления в клинику

1.9. Диагноз направившего учреждения

1.10. Фамилия, имя, отчество лечащего врача - куратора больного в отделении.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Вначале собираются основные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу, и даются подробные характеристики каждой из них. При жалобах больного на боли, необходимо уточнить локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, жгучие, колющие, сжимающие, постоянные или приступообразные), их продолжительность, интенсивность, иррадиацию, связь с положением тела, с переносимостью физической нагрузки, волнением, переохлаждением, приемом пищи, ее характером. Перечисляются состояния сопровождающие боль (чувство страха, тоски, холодный пот, головокружение, диспептические расстройства: тошнота, рвота, изжога; одышка, кашель, озноб и др.)

Что облегчает, снижает или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и др.

Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента появления начальных признаков болезни до дня курации больного.

При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике. Описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.

Анамнез болезни должен отражать следующее:

А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;

Б) при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональными вредностями, прием медикаментов и их переносимость;

В) динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменением основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, проявлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины, способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику;

Г) какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какой-либо другой) терапии.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой он рос и развивался.

Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.

Детство и школьные годы: условия быта (квартира тесная, холодная, сырая, сухая), местность, питание (сколько раз в день, характер пищи, качество), состояние здоровья и развитие (не отставал ли он от сверстников), как учился, легко или трудно было учиться, общее развитие и начало созревания.

Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени работал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения т.д.). Бывают ли конфликты на работе. Как использует выходные дни и отпуск.

Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько папирос или сигарет в день), употребление спиртных напитков (частота, количество), употребление наркотиков, медикаментов (какие).

Перенесенные заболевания перечислить в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, грипп, скарлатину, тиф, дизентерию, аллергические заболевания, нервно-психические травмы, отравления и глистные инвазии. Спросить о венерических заболеваниях, гипертонической болезни, сахарном диабете, массе тела.

Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструаций, их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных), аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Менопауза протекала спокойно ил болезненно. Был ли на военной службе (если нет указать причину). Участие в военных действиях, ранения, контузии (для мужчин).

Наследственность: здоровье отца, матери, братьев и сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей, родителей. Если умерли, указать возраст и причину. Из заболеваний среди родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечнососудистой системы, алкоголизм, сифилис, психические заболевания, сахарный диабет, ожирение.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр больного

Оценка тяжести больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, ступорозное, коматозное.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, «митральное», «почечное», лицо «Гиппократа» и т.д.

Тип телосложения: астеник, нормостеник, гиперстеник.

Рост (в сантиметрах). Масса тела (в килограммах). Индекс массы тела.

Общее питание: нормальное, чрезмерное, пониженное, кахексия.

Кожные покровы: цвет кожных покровов бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтый, телесный (бледно-розовый), указать места изменения окраски. Патологические пигментации, депигментированные участки кожи (витилиго), полное отсутствие пигмента (альбинизм).

Наличие сыпи и её характер: эритема, розеола, папулы, пустулы, чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, расчесы.

Геморрагические высыпания: локализация, характер, выраженность, наличие «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов. Тургор кожи, эластичность. Сухость кожи, шелушение, повышенная влажность. Ногти их форма и ломкость.

Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.

Волосяной покров: развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке. Выпадение волос (указать где), ломкость, поседение, чрезмерное (с указанием наибольшего отложения жира).

Отеки: локализация, распространенность, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утром, вечером), связь с физическим напряжением, приемом жидкости, цвет кожных покровов над ними и температура.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые; величина их, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с коже, между собой, с последующими тканями. Состояние кожи над ними (изменения цвета, рубцы, изъязвления).

Мышечная система: степень развития мышечной системы (нормальная, слабая), атрофия или гипертрофия мышц (общая, местная), тонус мышц, сила, наличие болезненности мышц (каких), дрожание.

Костная система: осмотр головы (форма, размеры), наличие деформаций и искривлений костей, болезненность при ощупывании, поколачивании. Наличие «барабанных пальцев». Деформация позвоночника, наличие болезненности при нагрузке на позвоночник.

Суставы: форма, активная и пассивная подвижность, болезненность при движении, крепитация (хруст), цвет кожных покровов в области суставов, кожная температура над ними, опухание их.

Температура тела. Тип лихорадки.

В листе назначений на анализы указывается дата назначения, название анализа и дата выполнения.

Г. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

Дневник больного - это ежедневная краткая, исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. Дневник пишется ежедневно и каждым студентом самостоятельно. В дневнике вначале отмечаются жалобы больного на момент осмотра, общее самочувствие больного, динамика течения болезни, т.е. все изменения, происшедшие в субъективном состоянии больного за истекшие сутки, а затем подробно дается клиническая оценка объективного состояния, проведенных лабораторных и инструментальных исследований и назначается дополнительное обследование.

В температурном листе отмечается температура утром и вечером, динамика АД и пульса, числа сердечных сокращений, числа дыханий. Количество выпитой жидкости и диурез, количество мокроты (по показаниям). Указываются основные лечебные средства.

В дневнике также отмечается каждое изменение в ходе клинического диагноза, лечении, указывается переносимость физической нагрузки, лекарств, обосновывается физическая и психическая реабилитация больного.

Один раз в неделю студенты вместо дневника пишут этапный эпикриз, в котором вкратце оценивается течение болезни за прошедшие 7 дней и эффективность терапии, а также обозначаются изменения в диагнозе, ставятся задачи на будущее в обследовании и лечении больного, определяется прогноз болезни.

Д. ЭПИКРИЗ

Эпикриз - это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные:

1. Фамилия И.О. больного.

2. Возраст.

3. Профессия больного.

4. Время нахождения в стационаре.

5. Жалобы больного при поступлении (основные, ведущие)

6. Анамнез (только то, что имеет отношение к диагностике).

7. Объективное исследование (то, что подтверждает диагноз).

8. Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования (указать отклонения).

9. Фиксируется внимание на заболеваниях, с которыми дифференциация затруднена.

10. Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания.

11. Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз. история болезнь жалоба

12. Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК.

13. Динамика заболевания за время нахождения в больнице.

14. Оценка эффективности лечения: выздоровление, улучшение - в чем выразились, без изменений. Ухудшение.

15. Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Академическая история болезни: паспортная и клиническая часть. Оценка данных анамнеза. Предположительный диагноз, его формулировка. Течение болезни и возможные осложнения. Особенности академической истории болезни в клиниках педиатрического профиля.

учебное пособие , добавлен 30.03.2012

История болезни – документальное оформление результатов обследования больного, анализ динамики заболевания, схема лечения и прогноз. Формулировка и обоснование клинического диагноза, оценка данных, построение логической структуры клинического мышления.

методичка , добавлен 10.01.2011

Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования и результаты лаборатории.

курсовая работа , добавлен 22.02.2009

Схема истории болезни для студентов медицинских ВУЗов, изучающих общую хирургию. Выработка правильных навыков объективного обследования хирургического больного. Выяснение анамнеза заболевания, трактовка данных и оформление хирургической истории болезни.

методичка , добавлен 26.11.2010

Сущность и назначение электронной истории болезни (ЭИБ), различные подходы и требования к ее содержанию. Основные пользователи информации, сохраняемой в бланке истории болезни. Перечень документов, входящих в состав ЭИБ, о диагностике и лечении больного.

презентация , добавлен 25.12.2013

Обоснование клинического диагноза (острого лимфобластного лейкоза) на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, лабораторных данных, объективного исследования органов больного. Причины возникновения болезни. Этапы лечения, диспансеризация и реабилитация.

история болезни , добавлен 16.03.2015

Телесные и психологические стороны внутренней картины болезни. Составляющие внутренней картины болезни у детей по Д.Н. Исаеву. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Болевая, эмоциональная, и интеллектуальная и волевая сторона болезни.

презентация , добавлен 13.10.2016

Рассмотрение истории болезни гидроцеле. Анамнез заболевания и жизни, объективное исследование пациента и анализ его жалоб. Данные инструментальных исследований, постановка дифференциального и окончательного диагнозов. Способы лечения водянки яичек.

история болезни , добавлен 19.02.2012

На основании жалоб больной, особенностях развития болезни, результатах осмотра полости рта и диагностики обоснование клинического диагноза - "опоясывающий лишай". Фармакологическая характеристика назначенных для лечения болезни лекарственных препаратов.

история болезни , добавлен 09.12.2013

Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра факультетской терапии

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Воронеж 2001

УДК 616. - 1/4 - 001

Составители: доцент Г.Г. Семенкова, профессор В.М. Провоторов.

Предназначено как учебное пособие при написании истории болезни для студентов и интернов высших медицинских учреждений.

Рецензенты:

Профессор, д.м.н. В.Л. Радушкевич

Профессор, д.м.н. В.И. Золоедов

Печатается по решению Центрального координационного методического совета ВГМА им. Н.Н. Бурденко от 04.12.2001.

Конкретными задачами студента при работе над историей болезни являются:

правильное и всестороннее обследование больного;

оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления;

формулировка и обоснование клинического диагноза;

определение прогноза у курируемого больного;

составление плана лечения и реабилитации больного.

Основные принципы построения истории болезни разработаны М.Я. Мудровым, С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным.

План учебной истории болезни.

А. Сбор, анализ и синтез информации.

Паспортная часть.

Жалобы на момент курации.

История настоящего заболевания.

История жизни больного.

Состояние больного в настоящее время.

Б. Этапы логической структуры, диагноза и составление плана обследования больного.

1 этап диагностики. Выделяется ведущий синдром и определяется локализация патологического процесса. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

П этап диагностики. Определяется характер патологического процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

Ш этап диагностики. Ставится предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и пишется план дифференциального диагноза (перечисляются заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз). Рекомендуются методы обследования, необходимые для проведения дифференциального диагноза.

IV этап диагностики. Обоснование клинического диагноза с использованием проведенной дифференциальной диагностики, результатов обследования и эффективности проводимой терапии.

V этап диагностики. Формулируется основной клинический диагноз в соответствии с современной классификацией, фоновый диагноз, осложнения основного и фонового диагноза.

В. План лечения больного.

Г. Лечение больного (лист назначения).

Е. Список литературы, используемой при написании истории болезни.

Оформление 1 страницы истории болезни.

Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра факультетской терапии.

Зав.кафедрой:

Преподаватель:

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз (развернутый):

А) Основное заболевание.Б) Осложнения основного заболевания.В) Фоновое заболевание (если таковое имеется).Г) Сопутствующие заболевания.Куратор (Ф.И.О., курс, группа)А. СБОР, АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ 1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ1.1. Фамилия, имя, отчество1.2. Возраст1.3. Пол1.4. Национальность1.5. Образование1.6. Место работы, профессия1.7. Домашний адрес1.8. Дата поступления в клинику1.9. Диагноз направившего учреждения1.10. Фамилия, имя, отчество лечащего врача - куратора больного в отделении.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИВначале собираются основные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу, и даются подробные характеристики каждой из них. При жалобах больного на боли, необходимо уточнить локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, жгучие, колющие, сжимающие, постоянные или приступообразные), их продолжительность, интенсивность, иррадиацию, связь с положением тела, с переносимостью физической нагрузки, волнением, переохлаждением, приемом пищи, ее характером. Перечисляются состояния сопровождающие боль (чувство страха, тоски, холодный пот, головокружение, диспептические расстройства: тошнота, рвота, изжога; одышка, кашель, озноб и др.)

Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Анамнез болезни должен отражать следующее:

А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр больного

Оценка тяжести больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, ступорозное, коматозное.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, «митральное», «почечное», лицо «Гиппократа» и т.д.

Тип телосложения: астеник, нормостеник, гиперстеник.

Рост (в сантиметрах). Масса тела (в килограммах). Индекс массы тела.

Общее питание: нормальное, чрезмерное, пониженное, кахексия.

Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.

Температура тела. Тип лихорадки.

Система органов дыхания

Нос: его форма, западание, дефекты (наличие седловидного носа), имеется ли покраснение или изъязвления у наружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Болезненность при надавливании и поколачивании у корня носа, на местах лобных пазух и придаточных полостей (гайморовых).

Гортань: форма, наличие припухлостей, где и какой величины. Пальпация гортани, болезненная или безболезненная.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки - нормальная, бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая, воронкообразная, «куриная», «грудь сапожника». Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Наличие ассимметрии: выпячиваний, западаний. Равномерность экскусии обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыханий: верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный. Частота дыхательных движений в одну минуту. Ритм дыханий: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная).

Ощупывание грудной клетки. Наличие ригидности или вялости мышц грудной клетки, болезненность кожных покровов, мышц, ребер. Определение голосового дрожания (усиление, ослабление). Ощущение трения плевры при пальпации. Измерение окружности груди при спокойном движении, при глубоком вдохе и выдохе.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: качество перкуторного звука над легкими - ясный (легочный), тупой, притупленный, тимпанический, коробочный, звук «треснувшего горошка», указать точно границы изменения звука. Треугольники Раухфуса-Грокка и Гирлянда, линия Дамуазо и др.

Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди над ключицей (в сантиметрах), полей Кренига с обеих сторон, нижних границ легких по всем линиям, отдельно указать границы правого и левого легкого. Активная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмышечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или отсутствия подвижности легочных краев. Определение полученного пространства Траубе. Определение гаммы звучности спереди и сзади.

Аускультация. Сравнительная аускультация: характер дыхательных шумов - везикулярное дыхание, ослабленное, усиленное с удлиненным выдохом, жесткое дыхание, бронхиальное дыхание, амфорическое, смешанное. Выслушивание побочных дыхательных шумов: сухие хрипы, тональность их, влажные хрипы (мелко-средне- или крупнопузырчатые, крепитация). Шум трения плевры. Бронхофония.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов. Наличие выпячивания грудной клетки в области сердца, «сердечный горб».

Верхушечный толчок: локализация, сила, распространенность (разлитой, ограниченный). Ограниченное выпячивание грудной клетки и пальпация в этих местах (аневризма аорты). Надчревная пульсация. Симптом Мюссе.

Пальпация: определение свойств верхушечного толчка (сильный, слабый и покой линии). Определение систолического и диастолического дрожания («кошачье мурлыканье»). Ретростернальная пальпация аорты. Наличие болезненности при пальпации.

Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной тупости сердца (верхней, правой и левой). Перкуссия сосудистого пучка (во втором межреберье), его ширина. Длинник и поперечник сердца по М.Г. Курлову.

Аускультация. Тоны сердца: их характеристиа, сила (ослабление, усиление, хлопающий первый тон на верхушке). Частота (тахикардия, брадикардия), ритм (правильный, неправильный, трехчленный, ритм галопа, ритм «перепела», маятникообразный ритм, эмбриокардия), наличие раздвоения и расщепления тонов и акцент 2 тона (на аорте, легочной артерии). Шумы сердца: определение фазности кардиального шума (систолический, пресистолический, мезодиастолический и протодиастолический). Сила и характер шумов (резкий, слабый, мягкий, грубый), место их максимальной слышимости, проводимость шумов, усиление или ослабление их при физической нагрузке, при перемене положения больного (лежа, стоя, на левом боку). Усиление систолического шума на аорте при поднятых вверх руках (симптом Куковерова-Сиротинина).

Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда и плевро-перикардиальный шум.

Исследование сосудов. Осмотр сосудов («пляска каротид», состояние вен, пульсация вен).

Пульс: количество ударов в одну минуту, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина, равномерность, дефицит пульса. Состояние пальпируемых артерий, извилистость.

Артериальное давление (максимальное и минимальное) на плечевых артериях, при необходимости и на бедренных.

Система органов пищеварения

Полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, ацетона, алкоголя, мочевины и пр.)

Губы: цвет, сухость, трещины, герпетическая сыпь. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба, пигментация, пятна Филатова, изъязвления, афты, молочница и пр.

Десны: бледные, разрыхленные, кровоточивые. Серая кайма на деснах при профессиональных отравлениях.

Зубы: есть ли кариозные, шатающиеся, указать, какие зубы отсутствуют, вставные зубы.

Язык: величина, цвет, лакированный, «бархатный», влажный, сухой, налеты.

Зев: окраска, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты.

Миндалины: величина их, покраснение, припухлость, налеты, разрыхленность, наличие гнойных пробок.

Глотка: цвет слизистой, сухость, отечность, налеты, дефекты, изъязвления, рубцы.

Осмотр живота. Величина, форма («лягушачий живот», втянутый, запавший), вздутие. Участие живота в акте дыхания, симметричность. Наличие перистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика). Развитие на животе венозных анастомозов («голова медузы»), послеоперационные рубцы, пигментация после грелок. Наличие грыжи (белой линии живота, паховые, бедренные). Измерение окружности живота.

Пальпация живота производится в стоячем и лежачем положении больного:

А) поверхностная (ориентировочная пальпация) - выявляется местная или разлитая болезненность, болевые точки, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, определяется наличие асцита, состояние паховых и бедренных колец. Определение локальной перкуторной болезненности в эпигастрии (синдром Менделя);

Б) глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову проводится в следующем порядке: ощупывание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка, поперечно-ободочной кишки, пальпация восходящего отдела толстого кишечника, большой и малой кривизны желудка и привратника. Выявление аппендикулярных болевых точек (Мак-Бурнея, Ланца, Абраженова), симптомов (Ровзинга, Ситковского, Блюмберга-Щеткина);

Исследование печени: пальпаторно определяется характер края, консистенция органа, наличие бугристости, вдавливания. Болезненность печени при пальпации. Пальпация желчного пузыря. Болевые симптомы, указывающие на патологию желчных путей (симптом Георгиевского-Мюсси, симптом Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье). Перкуссия верхней и нижней границ, размеры печени по Курлову.

Пальпация поджелудочной железы. Болезненность в холедохопанкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона).

Перкуссия живота: перкуссия производится в разных положениях больного (стоя, лежа на спине, лежа на боках). Выявление локальных участков притупления перкуторного звука при хронических продуктивных перитонитах, опухолях, кистах.

Аускультация: определение аускультативным и пальпаторноаускультативным методами нижней границы желудка. Выслушивание шумов трения над печенью и селезенкой.

Исследование селезенки: пальпация (определение края селезенки, её консистенция, болезненность, подвижность), границы селезенки (верхняя, нижняя, задняя и передняя), определить длинник и поперечник селезенки по Курлову.

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, припухлость почечной области.

Пальпация почек в положении по Образцову (бимануально) и стоя по (Боткину). Определение величины почек, смещаемость, положение, их консистенция, болезненность. Поколачивание поясничной области, симптом Пастернацкого. Пальпация и перкуссия надлобковой области (мочевой пузырь).

Половая система: молочные железы у женщин - степень развития, наличие рубцов, опухолей, мастопатий, у мужчин наличие гинекомастии.

Пальпация низа живота, матки и её придатков.

Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, крипторхизм, аномалия полового члена.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность. Форма глазных щелей, пучеглазие, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага и др. Нарушение роста, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела. Выраженность вторичных половых признаков. Наличие гирсутизма, вирилизма.

Нервная система

Сохранность сознания, речи, конкретность, логичность мышления, сохранность памяти на текущие и прошлые события. Уровень интеллекта. Настроение (ровное, подавленное, тревожное, эйфоричное и т.д.) Нет ли навязчивых идей. Походка, сухожильные, кожные и брюшные рефлексы. Дермографизм. Ширина и равномерность зрачков, реакция их на свет, наличие или отсутствие парезов и параличей. Равномерность болевой чувствительности.

Б. ЭТАПЫ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ДИАГНОЗА

Выделение ведущего (их) топологического (их) синдрома (ов) и определение локализации процесса (1 этап диагностики).

При выделении синдромов следует знать определение понятия симптом и синдром. Синдром - это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Симптом - любой признак болезни, доступный определению, независимо от применяемого метода. Синдром следует отличать от симптомокомплекса - неспецифической комбинации, простой суммы нескольких симптомов.

Как правило, ведущий (ие) синдром (ы) позволяет определить локализацию процесса:

в органах («стенокардия» - коронарные сосуды; катаральные явления в легких - процесс в бронхолегочной системе; «желтуха» и «гепатомегалия» - скорее всего, поражение печени; боль в эпигастрии и «тухлая диспепсия» - поражение желудка и т.д.);

в системе (кровоточивость - патология свертывающей системы; аллергические реакции, частые инфекции - патология иммунитета и т.д.);

в обмене веществ (эндокринные заболевания, гипо- или авитаминозы и т.д.).

Определение характера процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома (ов) - 2 этап диагностики.

После выявления локализации патологического процесса определяется наиболее вероятная патанатомическая и патофизиологическая сущность процесса в виде синдрома (ов):

воспаление (инфекционное, иммунное, сочетание),

дистрофия (например, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмосклероз),

опухолевый (онкологический, в первую очередь),

сосудистый (васкулиты, атеросклероз, тромбозы, эмболии),

врожденный (генетически детерминированный и врожденный),

функциональный (синдром вегетативной дистонии, «пограничная» артериальная гипертензия и т.д.)

При осмысливании 1 и 2 этапов диагностики учитывается возможность вовлечения различных органов и систем, и сочетания различных патанатомических и патофизиологических синдромов (например, атеросклероз - сосудистый процесс с нарушениями реологии крови и липидного обмена). Необходимо попытаться определить первичность или вторичность процесса, особенно при диагностике онкопатологии.

На этих этапах диагностики наряду с клиническими данными могут быть использованы лабораторные и инструментальные методы обследования, входящие в перечень обязательных обследований, не требующих много времени и выполняемых уже в процессе врачебного осмотра (ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, некоторые биохимические и клинические анализы: сахар крови, ацетон мочи, общий анализ крови и т.д.)

3. Предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и план дифференциального диагноза (Ш этап диагностики).

После того, как найден пораженный орган (или система) и обсуждена патанатомическая природа, необходимо определить болезнь. Для этого используется современная классификация болезней этого органа или системы. Путем сравнения клинической картины болезни данного больного с заболеваниями установленной патанатомической группы, выбирается наиболее вероятная нозологическая форма болезни. При этом суммируются все данные, которые подтверждают этот диагноз, т.е. проводится обоснование диагноза. Вышеуказанные три этапа позволяют обосновать нозологический диагноз и сформулировать его в виде короткого резюме, где перечисляются все данные, позволяющие подтвердить диагностическую гипотезу. Одновременно отмечаются возможные противоречия, т.е. намечается план дифференциального диагноза.

Составляется также план лабораторных и инструментальных обследований, необходимых для проведения дифференциального диагноза.

У каждого больного обязательно проводятся исследования общего анализа крови, мочи, кала на яйца гельминтов, УМРС, электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки. Специальные лабораторные исследования (клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические) и инструментальные (спирография, бронхоскопия, гастроскопия, исследование желудочного, дуоденального сока, УЗИ, компьютерная томография и др.) проводятся по показаниям, в зависимости от заболевания.

Все лабораторные и инструментальные исследования курируемых больных проводятся в клинических лабораториях и выписываются студентами из клинической истории болезни.

4. Для доказательства поставленного нозологического диагноза два пути (1У этап диагностики):

выделение патогномоничного синдрома или симптома

проведение дифференциального диагноза.

Нахождение патогномоничного синдрома при заболевании окончательно подтверждает определенный нозологический диагноз, но таких синдромов мало. Чаще использую для доказательства правильности диагноза проведение дифференциального диагноза. Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями пораженного органа, а также с заболеваниями других органов, схожими по клинической картине. Дифференцирование ведется последовательно, начиная с менее вероятных заболеваний. Чем больше взято заболеваний в сферу дифференциального диагноза, тем мера достоверности гипотезы выше, т.е. диагноз более вероятен. В трудных случаях выделяют две и более диагностические гипотезы и намечается дальнейшее обследование больного для подтверждения или исключения какой-либо из них. Наиболее вероятной будет та форма заболевания, в пользу которой имеется наибольшее число главных или второстепенных признаков болезни. В ряде случаев доказываются две и даже более гипотезы, т.к. больной может иметь несколько заболеваний (например, диабет и ИБС, пневмония, ХОБЛ и туберкулез легких, и т.д.).

5. У этап - формулировка клинического диагноза

В клинический диагноз включаются название основного заболевания, его стадии, фаза, этиология, осложнение заболевания, функциональное состояние пораженного органа или системы и сопутствующее заболевание. На этом этапе подробно разбираются вопросы этиологии и патогенетические механизмы, вызвавшие заболевание. При постановке клинического диагноза дается подробное обоснование осложнений заболеваний и степени нарушения функции пораженного органа (или системы). С учетом всех особенностей течения болезни у исследуемого больного формируется развернутый клинический диагноз. После постановки клинического диагноза врач должен убедиться в том, что, во-первых, выставленный диагноз достаточно обоснован фактами, во-вторых, все факты получили объяснение, в-третьих, ни один факт не опровергает выставленный диагноз.

В. ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

В листе назначений (см. табл.) указывается дата назначения и отмена лекарств. Наименование препаратов дается в латинской транскрипции с указанием дозы, концентрации растворов, способа введения (внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно), время введения или приема лекарств (утром, днем, вечером, до еды, после еды - за сколько минут).

В назначении указывается режим (диета, номер стола по Певзнеру), назначаются физиотерапевтические процедуры.

Таблица

В листе назначений на анализы указывается дата назначения, название анализа и дата выполнения.

Г. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

Д. ЭПИКРИЗ

Эпикриз - это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные:

Фамилия И.О. больного.

Профессия больного.

Время нахождения в стационаре.

Жалобы больного при поступлении (основные, ведущие)

Анамнез (только то, что имеет отношение к диагностике).

Объективное исследование (то, что подтверждает диагноз).

Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования (указать отклонения).

Фиксируется внимание на заболеваниях, с которыми дифференциация затруднена.

Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания.

Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз.

Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК.

Динамика заболевания за время нахождения в больнице.

Оценка эффективности лечения: выздоровление, улучшение - в чем выразились, без изменений. Ухудшение.

Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

ЛИТЕРАТУРА

Дается список используемых монографий и журнальных статей для курации больного и написания истории болезни

Схема истории болезни. На фоне проводимого лечения положительной динамики не отмечается

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Осложнения: нет.

I . П аспортная часть

Место работы:

Должность:

Дата поступления в клинику:

II . Ж алобы больного на день обследования

III . И стория настоящего заболевания

Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар 10 января 2002 года.

IV . И стория жизни

Родился в срок. Закончил 9 классов средней школы, семибратское ПТУ, по профессии токарь. Служил в войсках ВДВ. Затем работал кузнецом и слесарем в ОАО “Агромясо”.

Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка (последнее обострение в 1984 году), корь в 24 года, опоясывающий лишай в 26 лет.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Наследственность не отягощена.

Аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства нет.

V . Д анные объективного исследования

Общий статус .

Двигательная система :

Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет.

Фасцикуляций мышц нет.

Миокимии отсутствуют.

Гиперкинезы отсутствуют.

Тонус мышц нормальный, выявлено повышение тонуса длинных мышц спины слева.

Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.

Координация движений и статика.

1. в позе Ромберга устойчив

2. пальценосовая проба в норме;

3. пяточноколенная проба в норме;

4. диадиадохокинез отсутствует;

Рефлекторная сфера.

Сухожильные рефлексы:

рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный;

рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный;

коленный рефлекс снижен слева;

ахиллов рефлекс снижен слева.

Поверхностные рефлексы:

верхний брюшной живой симметричный;

нижний брюшной живой симметричный;

подошвенный живой симметричный;

Рефлексы орального автоматизма:

хоботковый отрицательный;

ладонно-подбородочный отрицательный.

Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.

«Лобные знаки» (хватательный рефлекс, паратония) отсутствуют.

Чувствительная сфера.

Простые виды чувствительности:

тактильная сохранена; гипостезия по задненаружной поверхности бедра

болевая сохранена;

температурная сохранена;

вибрационная сохранена;

суставно-мышечное чувство без патологии;

Сложные виды чувствительности:

стереогноз не нарушен;

дискриминационное чувство не нарушено;

чувство локализации не нарушено;

Положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина.

Вегетативная нервная система.

Потоотделение, слюноотделение, салоотделение не нарушено.

Кожная температура - 37 0 С.

Трофических изменений кожи и ее придатков нет.

Изменений аппетита, жажды нет.

Тазовые расстройства отрицает.

Высшие корковые функции.

1. Речь не изменена.

2. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют.

3. Интеллект, память, внимание сохранены.

4. Нарушения схемы тела нет.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови:

Лейкоциты - 10,5 * 10^9 /л.

Эритроциты - 5,0 * 10^12 / л.

Гемоглобин - 153 г/л.

Тромбоциты - 330 * 10^3 / л.

СОЭ - 3 мм/час.

Сегментоядерные нейтрофилы - 72 %.

Эозинофилы - 0 %.

Лимфоциты - 23 %.