Поперечноободочная кишка скелетируется доличин отсечения. Линия отсечения брыжейки из глубины проводится до кишечной стенки. По той же линии в направлении сверху вниз между лигатурами отсекается от поперечноободочной кишки до свободного края большой сальник. После этого резецируемая кишка оказывается освобожденной от нсех окружающих образований. Брюшная полость изолируется большими марлевыми салфетками так, чтобы эти салфетки покрывали все, кроме удаляемого участка кишки. Последнюю петлю подвздошной кишки и попереч-ноободочную кишку пересекают, опухолевый участок удаляют.Непрерывность пищеварительного тракта восстанаклиеается илсотрангвер-зостпмией по способу «конец в конец)).

После окончания наложения анастомоза между брыжейкой последней петли подвздошной кишки и оставшейся частью брыжейки толстой кишки образуется широкая щель, через которую могут пройти и ущемиться петли тонкой кишки. Для предупреждения этого брыжейка толстой кишки и мезентерий сшиваются друг с другом6-8узловатыми серозными швами.

На задней брюшной стенке, на месте удаленной правой половины толстой кишки остается длинный участок, лишенный брюшины. Края брюшины сшиваются в направлении снизу вверх непрерывным серо-серозным швом(рис. 5-265). На верхнем конце, на месте кишечного изгиба брюшина, как правило, не может быть реконструирована, но это не имеет никаких особых последствий. "

Большинство хирургов на несколько дней подводит к месту резецированной толстой кишки дренажную трубку, но при надежных швах это не обязательно.

Резекция полеречноободочноИ кишки

При этой операции на основе общих принципов вскрывается брюшная полость, производится ее ревизия и на основе полученных данных решается вопрос о проведении резекции поперечноободочной кишки.

Поскольку опухоль в большинстве случаев распространяется и на покрывающий толстую кишку большой сальник, то вместе с поперечно-ободочной кишкой резецируется и большой сальник.

Желудочно-ободочная связка по всей ширине рассекается между лигатурами, чтобы желудочно-сальниковые артерия и вена по ходу большой кривизны желудка остались неповрежденными. Поперечноободочная кишка в двух местах, отдаленных от опухоли, перевязывается. В брыжейке поперечноободочной кишки накладываются временные лигатуры на сосуды, ведущие к опухоли и от нее. На правой стороне между лигатурами рассекается печеночно-толстокишечная связка, а на левой стороне -диаграгмально-толстоки-шечная связка, тем самым оказываются мобили-

Рис. 5-266. Резекция поперечноободочиой кишки. Пересечение желудочио-ободочиой связки и брыжейки попс-речноободочной кишки

зованными оба угла толстой кишки. Брыжейка поперечноободочной кишки рассекается вдали от толстой кишки, как можно ближек задней брюшной стенке, между лигатурами, по всей ее ширине(рис. 5-266).

После тщательной изоляции брюшной полости снизу и сверху отсекается попсре"ноободочная кишка.Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением анастомоза - коло-колмто.ти по способу «конец в конец». Отверстие, оставшееся в брыжейке поперечноободочной кишки после наложения анастомоза, ушивается несколькими серо-серозными швами, чтобы петля тонкой кишки не могла попасть в него и ущемиться. Брюшная полость закрывается наглухо послойно, без дренирования.

Резекция селезеночного угла толстой кишки

Внутрибрюшная часть операции начинается с перевязки кишки в двух местах, а также с центральной перевязки дренирующих вен и лимфатических путей. После этогомобилизуется селезеночный угол толстой кишки. Диафрагмально-толстокишечная связка рассекается между лигатурами. Особое внимание следует обращать на то, чтобы не повредить капсулу селезенки. Если же этого все-таки избежать не удастся, то в целях предотвращения кровотечения следует произвести спленэктомию. Мобилизация кишки продолжается по направлению вверх рассечением на левой стороне между лигатурами примерно одной трети желудочно-ободочной связки. Мобилизация по направлению вниз несколько легче, поскольку здесь приходится лишь на левой стороне нисходящей части толстой кишки латерально сверху вниз рассечь тонкую заднюю париетальную брюшину. В этой области перевязывать сосуды нет никакой необходимости.

Селезеночный угол и нисходящий участок толстой кишки вместе с относящейся к ним бры-

Рис. 5-267. Резекция селезеночного угла. Восстановление непрерывности кишки трансверзосигмоидеостомией

жейкой тупо отделяют от задней брюшной стенки и отводят вправо и вниз. На задней брюшной стенке становится видна большая поясничная мышца, сосуды семенного канатика, почка и мочеточник. Препаровку и мобилизацию, начиная со средины поперечноободочной кишки и ее брыжейки, продолжают примерно до границы верхней и средней третей сигмовидной кишки и ее брыжейки. Кишка и ее брыжейка рассекаются так, чтобы вершину клиновидного участка брыжейки составляло основание левой артерии толстой кишки.Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением трансверзо-сигмоидеостомиц по способу «конец в конец».

После наложения анастомоза несколькими серозными швами ушивается отверстие в брыжейке. В заключение стремятся устранить или, по крайней мере, уменьшить дефект задней париетальной брюшины(рис. 5-267). Брюшная полость закрывается наглухо, без дренирования.

Резекция сигмовидной кишки

После вскрытия брюшной полости и ее ревизии, исходя из полученных данных (рак, заворот, дивертикулез сигмовидной кишки) решают вопрос о проведении резекции сигмовидной кишки. При раке сигмовидной кишки кишка в двух местах по линии предполагаемой резекции перевязывается. На левой стороне брыжейку сигмовидной кишки, по ходу хорошо видимой белой линии

Рве. 5-268. Резекция сигмовидной кишки

освобождают ножницами от ее эмбрионального прикрепления. Сосуды у основания брыжейки перевязываются. Мобилизованную петлю сигмовидной кишки поднимают из глубины брюшной полости и намечают линию резекции. Это следует провести так, чтобы вершиной треугольника брыжейки образовывало основание 2-4 артерий сигмовидной кишки, отнодящих от нижней брыжеечной артерии(рис. 5-268).

По намеченной линии брыжейка сигмовидной кишки отсекается между лигатурами, кишка отсекается электроножом. Между оставшимися двумя мобильными кишечными культями накладывается анастомоз по способу «конец в конец». Закрытие отверстия, образовавшегося на брыжейке сигмовидной кишки, и устранение дефекта брюшины на задней брюшной стенке наложением нескольких серозных швов не представляет трудности. Брюшная полость послойно закрывается наглухо, без дренирования.

Левосторонняя гемиколэктомия

Проводится вскрытие и ревизия брюшной полости, после чего на основе полученных результатов решается вопрос о проведении левосторонней гемиколэктомии. Лапаротомический разрез при необходимости может быть продолжен вниз и/или вврх.

Планируемая операция, собственно, мало чем отличается от вышеописанной резекции селезе-

Рис. 5-269. Левосторонняя гемиколэктомия

ночного угла и сигмовидной кишки, если бы их нужно было произвести вместе. Таким образом, между лигатурами рассекается левая треть желудочно-ободочной связки, диафрагмально-толс-токишечная связка. Нисходящая часть толстой кишки, как и левая сторона брыжейки сигмовидной кишки, освобождается без перевязки сосудов по ходу белой линии. Продолжая препаровку в медиальном направлении, тупым путем отделяют брыжейку восходящей кишки от задней брюшной стенки, вплоть до левого края брюшной части аорты. Мобилизованную толстую кишку с брыжейкой извлекают из брюшной полости и у основания брыжейки отыскивают нижнюю брыжеечную артерию. Эта артерия отходит на передней стенке аорты, на 5-6см выше ее бифуркации. Артерия отпрепаровывается непосредственно у ее основания и перерезается между надежными лигатурами. Тщательно препарируя, удаляют лежащие вокруг нее увеличенные лимфатические узли. После этого на толстой кишке и ее брыжейке намечается линия отсечения. Эту линию определяют так, чтобы часть брыжейки, подлежащая удалению, содержала ствол нижней брыжеечной артерии и все ее ветви, левую половину дуги Риолана и толстую кишку от середины поперечноободочной до нижнего края сигмовидной(рис.. 5-269).

Дистальная линия резекции на кишке намечается так, чтобы остающаяся культя кишки (нижний конец сигмовидной или же только

верхний конец прямой кишки) имела хорошее кровоснабжение. Дистальную часть кишки кро-воснабжают только средняя (отходящая от под-чревной артерии) и нижняя артерии прямой кишки, несмотря на это, можно быть уверенным, что на 10см вышеДугласова пространства кишка имеет хорошее кровоснабжение.

Прежде чем закончить резекцию толстой кишки, мобилизуют (как было описано в предыдущих разделах) печеночный угол толстойкишки и восходящую кишку. После резекции левой половины толстой кишки и ее брыжейки по способу«конец в конец» накладываютанастомоз между моболазованной культей поперечноободоч-ной кишки и дистальной культей кишки (сигма-видная, прямая кишка).

После закрытия отверстия в брыжейке толстой кишки и уменьшения дефекта брюшины задней брюшной стенки брюшная полость послойно наглухо закрывается без дренирования.

Тотальная проктоколэктомия

Ниже описывается наиболее частый способ выполнения этого вмешательства, после чего коротко излагаются некоторые его варианты.

Укладка больного на операционном столе и изолирование операционного поля проводятся, как при брюшинно-промежностной ампутации прямой кишки, осуществляемой двумя бригадами операторов (см. стр. 563).Изолируется вся передняя брюшная стенка. Оперирущий хирург стоит с левой стороны от больного.

Брюшная полость вскрывается левосторонней парамедиалыюй лапаротомией, разрез производится от реберной дуги почти до лонной кости. Операция может быть разделена на четыре основных фазы:

1.Правосторонняя гемиколэктомия. Операционный стол наклоняется влево, петли тонкой кишки отодвигаются в левую половину брюшной полости. Последнюю петлю подвздошной кишки, слепую кишку, восходящую кишку, печеночный угол и правую половину поперечно-ободочной кишки мобилизуют так, как это было описано на стр. 505.Между лигатурами рассекается печеночно-толстокишечная связка и правая половина желудочно-ободочной связки. Последняя пересекается близко к толстой кишке, нити лигатур на культе со стороны желудка оставляются длинными и захватываются инструментом.

Скелетирование правой половины толстой кишки отличается от проводимого при правосторонней гемиколэктомии лишь тем, что брыжейка толстой кишки пересекается вблизи от толстой кишки, находящиеся в ней лимфатические узлы не удаялются, причем стремятся сохранить как можно большую перитонеальную поверхность неповрежденной, так как речь идет не об удалении раковой опухоли.

Примерно на 10см выше илеоцекальной заслонки сшивающим аппаратом Petz или УКЛ, уложенными рядом друг с другом скрепками, сшивают кишку, после чего рассекают электроножном между рядами скрепок. Скелетирован-ную правую половину толстой кишки вместе с прикрепленной к ней культей подвздошной кишки поднимают из брюшной полости и заворачивают в салфетку. Задняя часть париетальной брюшины, насколько возможно, реконструируется сшиванием оставшейся боковой пристеночной брюшины и краями брыжейки восходящей части толстой кишки. На месте печеночного угла восстановление задней париетальной брюшины полностью не удается (rue. 5-270). После окончания скелетирования кишки на правой стороне и реконструкции париетальной брюшины переходят ко второй фазе операции.

2.Левосторонняя гемиколэктомия. Оперирующий хирург переходит на правую сторону, операционный стол наклоняют вправо, петли тонкой кишки отодвигают в правую половину брюшной полости. Левая половина поперечноободочной кишки, селезеночный угол, нисходящая часть толстой кишки и сигмовидная кишка мобилизуются так, как это было описано на стр. 508. Вблизи от толстой кишки между лигатурами пересекается левая половина желудочно-ободочной связки, лигатуры на культе со стороны желудка оставляются длинными и захватываются

Рис. 5-270. Тотальная проктоколэктомия, 1. Мобилизация правой половины толстой кишки

Рис. 5-271. Тотальная проктоколэктомия, II. Мобилизация левой половины толстой кишки

инструментом. Между лигатурами перерезается и диафрагмально-толстокишечная связка.

Скелетироваиие левой половины толстой кишки продолжают с того места, на котором остановились на первой фазе операции. Брыжейку попе-речноободочной кишки, нисходящей и сигмовид-ной пересекают между лигатурами везде близко к толстой кишке. Находящиеся в этих отделах брыжейки лимфатические узлы не удаляются, и на этой стороне также стараются щадить как можно большую перитонеальную поверхность.

Освобожденную левую половину толстой кишки извлекают из брюшной полости и весь мобилизованный ее участок от последней подвздошной петли до сигмовидной кишки заворачивают в салфетку. Задняя пристеночная брюшина рекон-

Рис. 5-272. Тотальная проктоколэктомия. III. Место илео-стомы на брюшной стенке

струируется так же, как и раньше, насколько это возможно -без натяжения. На участке попе-речноободочной кишки поступают следующим образом: культю желудочно-ободочноН сиязки за длинные лигатуры отводят книзу и подшивают к краю брыжейки поперечноободочнои кишки. На месте селезечного угла полностью реконструировать заднюю париетальную брюшину не удается, но ниже этого места сшить латеральную париетальную брюшину с латеральным краем брыжейки нисходящей и сигмовидной кишок становится легче(рис. 5-271). Закончив на левой стороне скелетирование кишки и реконструкцию париетальной брюшины, переходят к третьей фазе операции.

3.Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки. Оперирующий хирург переходит на левую сторону от больного. Операционный стол возвращается в горизонтальное положение и затем переводится в положение по Trendelenburg, чтобы петли тонкой кишки переместились в верхнюю часть брюшной полости. Прямая кишка мобилизуется на всем ее протяжении. Окаймляющим разрезом обводят заднепроходное отверстие, освобождая прямую кишку от окружающих образований. Толстую кишку на всем ее протяжении от подвздошной кишки до заднего прохода удаляют одним блоком из брюшной полости. Брюшина тазового дна реконструируется со стороны брюшной полости. Подключают активный отсос из обширной промежностной раневой полости (см. стр. 572).Закончив тотальную прок-токолэктомию, переходят к четвертой, реконструктивной фазе операции.

4.Илеостомия. Илеостомию следует производить с особой тщательностью, чтобы даже спустя много лет не появилось осложнений в виде рубцового стеноза или, наоборот, выпадения тонкой кишки в результате расширенного отверстия и др. и чтобы больной мог легко содержать наложенное отверстие в чистоте.

Место для илеостомы на передней брюшной стенке выбирают заранее на участке кожи, лишенном рубцов, где еще до операции наиболее удачно прилежал калоприемник. Это место маркируется. Стома должна приходиться на центр калоприем-ника, следовательно, она должна подгоняться к калоприемнику, а не наоборот. Обычно это место находится справа над пупком, несколько медиальнее бокового края правой прямой мышцы живота(рис. 5-272).

В этом месте иссекают круглой формы участок кожи с подкожной клетчаткой диаметром около3см. Несколько меньших размеров кружок иссекается и из мышечно-апоневротического слоя. В нескольких сантиметрах отсюда париетальная брюшина отделяется в латеральном направлении от внутренней поверхности передней брюшной стенки, и, как это показано кружком на рис. 5-272, вскрывается брюшная полость латеральнее кожного разреза. Через сформированный таким образом туннель брюшной стенки протягиваем

конец подвздошной кишки, закрытый рядом скрепок из тантала, следя за тем, чтобы кишка и брыжейка не были перекручены. Кишка вытягивается настолко, чтобы за край кожной поверхности выходил отрезок ее длиной примерно в5-6см, с хорошим кровоснабжением и достаточно жизнеспособный.

В таком положении кишечная трубка фиксируется к отверстию в париетальной брюшине. В это время оперирующий хирург стоит по левую сторону от больного, а ассистент, стоящий справа, энергично поднимает правый край лапаротоми-ческой раны. После этого оперирующий хирург несколькими серозными узловатыми швами в брюшной полости пришивает подвздошную кишку к париетальной брюшине там, где она выходит через отверстие. Создание туннеля имеет двоякое назначение. С одной стороны, он поддерживает лежащую в нем подвздошную кишку, не давая ей слишком растягиваться, и затем, даже способствуя тому, чтобы стесненная этим туннелем кишка стала выполнять и определенную сфинктероподобную функцию. С другой стороны, кожное отверстие (и кишечное отверстие) и отверстие в брюшине располагаются вдали друг от друга, что еще более снижает возможность инфицирования бр1ошины.

Следует, однако, заметить, что подобный хороший результат может быть достигнут и в том случае, если отверстие во всех слоях брюшной стенки делается в одном и том же месте и подвздошная кишка протаскивается прямо, без туннеля.

Между протянутой через брюшную стенку петлей подвздошной кишки и боковой брюшной стенкой возникает узкая щель, через которую могут проникнуть и ущемиться петли тонкой кишки. Чтобы предотвратить возможность такого ущемления, брыжейку последней петли подвздошной кишки вместе с кишкой несколькими серозными швами подшивают к боковой поверхности париетальной брюшины, тем самым закрывая щель(рис. 5-273). После этого лапарото-мическая рана послойно закрывается наглухо, не дренируется.

После этого переходят к наложению постоянной илеостомы. Непосредственно под рядом прошивных скрепок делается циркулярный разрез серо-мускулярного слоя, на сосуды подслизис-той накладываются москитные зажимы, циркулярно обрезается слизистая, и вместе с танталовыми скрепками удаляется верхушка кишки, после чего зажатые сосуды провязываются. Выведенный конец кишки длиной 5 6см выворачивается наподобие манжеТты. Кишка циркулярно фиксируется в таком положении: край кожи прошивается -на уровне кожи прокалывается и серозный слой кишки, после чего прокалывают по всей толщине и вывернутый конец кишки(рис. 5-274).

Точная адаптация слизистой кишки и кожи предотвращает возникновение рубцов и сужение

Рис. 5-273. Тоталышя проктокпляктимия, IV. Протягивание петли подвздошнон кишки через брюшную стенку

стомы в более поздний период. Вся наружная поверхность культи кишки, выступающая над уровнем передней брюшной стенки на 2 3см, покрыта слизистой.

Наложенная таким образом илеостома весьма пригодна для ношения калоприемпика.

Метод Turnbull отличается от описанного тем, что с выведенной над брюшной стенкой кишки снимается серо-мускулярный слой (манжетта), только после этого слизистая выворачивается и пришивается к коже.

Несмотря на все связанные с ней неприятности, илеостома на брюшной стенке удобна для больного, легко можно производить ее туалет, а при соответствующей разъяснительной работе и психологической подготовке она обеспечивает актив-

рис. 5-274. Тотальная проктоколэктомия, V, Создание илеостомы

РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Затем приступают к наложению анастомоза. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный краевой кетгутовый шов (рис 8). Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза. Закончив наложение непрерывного шва, начальную и конечную нити связывают и концы их отсекают. После этого накладывают серозно-мышечные узловые швы вначале на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. Отдельными узловыми швами ушивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке.

Рис 8. Наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза. Наложение узловых швов на переднюю стенку анастомоза и ушивание отверстий в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки.

При обширных поражениях поперечной ободочной кишки резекцию производят в несколько этапов. Вначале резецируют поперечную ободочную кишку и приводящий конец ее выводят наружу (anus praeternaturalis), а отводящий зашивают наглухо. Во второй этап восстанавливают проходимость толстой кишки путем наложения анастомоза по типу бок в бок между восходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Третий этап сводится к закрытию anus praeternaturalis.

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Имеется несколько способов резекции этого отдела толстой кишки. При наличии опухоли, которая не сопровождается явлениями кишечной непроходимости, показана одномоментная резекция левой половины толстой кишки. У ослабленных больных с явлениями кишечной непроходимости операцию лучше производить в два или три этапа.

Одномоментная резекция левой половины толстой кишки

Рис 9. Мобилизация нисходящей ободочной кишки. Рассечение париетальной брюшины. Выделение кишки. Рассечение диафрагмально-ободочной связки.

Далее приступают к перевязке брыжейки участка толстой кишки, подлежащего резекции. Для этого выведенный левый отдел толстой кишки оттягивают кпереди и кнаружи, чтобы хорошо был виден отслоенный париетальный листок брюшины с проходящими под ним сосудами. В забрюшинное пространство позади кишки вводят большую марлевую салфетку. Сближают поперечную ободочную и сигмовидную кишки так, чтобы они соприкасались, и отмечают участок кишки, подлежащий резекции. По намеченной линии, которая должна точно соответствовать будущему месту резекции, перевязывают отслоенную брюшину вместе с проходящими сосудами. Основной ствол левой ободочной артерии перевязывают изолированно крепким шелком. Между двумя рядами лигатур образованную брыжейку рассекают ножницами. Затем резецируют левую треть большого сальника. После мобилизации кишки ее отводят вправо и узловыми кетгутовыми швами зашивают края рассеченной париетальной брюшины.

На проксимальный и дистальный концы мобилизованной кишки накладывают по мягкому и раздавливающему жому. Перед наложением мягких жомов проверяют состояние кровоснабжения остающихся участков кишки. Между наложенными жомами кишку пересекают с одной и другой стороны и препарат удаляют. Затем приступают к наложению анастомоза по типу конец в конец. Для этого культю поперечной ободочной и сигмовидной кишок сближают за мягкие жомы до соприкосновения и по краям, над жомами, фиксируют двумя швами-держалками, между которыми накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Задние губы анастомоза сшивают обвивным кетгутовым, а передние - скорняжным швом (рис. 10).

Рис 10. Сшивание париетальной брюшины задней брюшной стенки. Наложение анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой по типу конец в конец.

После этого снимают мягкие жомы, накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. Края брыжейки поперечной ободочной и сигмовидной кишок сшивают отдельными узловыми швами. Затем, проверив проходимость анастомоза, его погружают в брюшную полость.

РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

Разрез брюшной стенки чаще применяют нижний срединный или косо-поперечный, реже - левый пара- или трансректальный. Петлю сигмовидной кишки, подлежащую удалению, выводят в операционную рану и брюшную полость отгораживают салфетками. Мобилизацию сигмовидной кишки производят в пределах неизмененной стенки. Брыжейку пересекают и приступают к наложению анастомоза. Наиболее целесообразно накладывать анастомоз конец в конец, который выполняется быстрее и дает лучшие исходы операции, чем другие виды анастомоза. При этом анастомоз можно наложить открытым или закрытым способом.

Рис 11. Наложение первого ряда узловых швов на заднюю стенку анастомоза. Наложение непрерывного шва на передние губы анастомоза. Наложение ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

Наложение анастомоза закрытым способом. Мобилизацию участка сигмовидной кишки, подлежащего удалению, производят так же, как описано выше. На оба колена кишки в пределах неизмененной стенки накладывают по два жома и отгораживают салфетками брюшную полость. Между жомами кишку пересекают, препарат удаляют, а слизистую протирают марлевыми шариками и смазывают йод-алкоголем. Оба отрезка кишки сводят до соприкосновения и края их фиксируют швами-держалками, между которыми на заднюю стенку анастомоза накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных шелковых швов.

Затем жомы поворачивают на 180° вокруг своей оси, сближая передние стенки отрезков кишки, на которые, так же как и на заднюю стенку анастомоза, накладывают узловые серозно-мышечные швы. Оба жома удаляют и серозно-мышечную оболочку кишки по углам анастомоза сшивают дополнительными швами. После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов на обе полуокружности анастомоза, ушивают окно в брыжейке сигмовидной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ТЕМАТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

А) гнетам ин

Б) 5-гидрокситриптамин л

В) альдостерон

Г) соляную кислоту

Д) серотонин

2. Дивертикулез обычно наблюдается:

А) в пищеводе

Б) в желудке

В) в 12-перстной кишке

Г) в подвздошной кишке

Д) в ободочной кишке

3. Чаще всего дивертикулез локализуется в кишке:

А) восходящей

Б) поперечноободочной

В) слепой

Г) сигмовидной

Д) прямой

4. Дивертикулез ободочной кишки может осложниться:

А) кровотечением

Б) псевдообструкцией кишки

В) дивертикулитом

Г) перитонитом

Д) всем перечисленным

5. Наиболее достоверным методом диагностики полипов ободочной кишки
является:

А) рентгеноскопическое исследование пероральным введением бария

Б) ирригоскопия

В) колоноскопия

Г) исследование кала на скрытую слизь

6. При болезни Гиршпрунга не имеет диагностического значения:

А) ирригоскопия

Б) исследование пассажа бария по толстой кишке

В) измерение тонуса внутреннего сфинктера прямой кишки

Г) биопсия по Свенсону

Д) колоноскопия

7. Большую склонность к малигнизации имеют полипы толстой кишки:

А) ги пер пластические

Б) ворсинчатые

В) аденоматозные

Г) множественные аденоматозные

Д) индекс малигнизации одинаков во всех случаях

8. Для болезни Гиршпрунга характерны следующие симптомы:

Вздутие живота

Периодические боли в животе

Тошнота
а) 1,2,3 б) 1,3,4 в) 2,3,4,5 г) 1,2,4 д) все правильно

10. Какие из перечисленных обстоятельств оказывают влияние на характер оперативного вмешательства при раке ободочной кишки?

Возраст больного

Наличие сопутствующей патологии

Распространение ракового процесса

Данные рентгенологического и эндоскопического исследований

Наличие осложнений рака ободочной кишки
а) 1,2,5 6) 2,3,5 в) 2,3,4 г) 1,3,5 д) 1,4,5

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

2. Больная 67 лет, в течении 6 месяцев отмечает слабость, снижение
аппетита, периодические боли в правой половине живота, больше в
подвздошной области, похудание, чередование частого стула и запоров.
В анализе крови - анемия. В кале обнаружена скрытая кровь. При ирриго­скопии - дефект наполнения 2x3 см, с неровными, бугристыми контурами слепой кишки.

Ваш диагноз?

3. У больного, 60 лет, на основании клинической картины болезни и анамнеза заподозрена опухоль толстой кишки. Больной подготовлен к ирригоскопии. При исследовании выявлено сужение восходящего отдела толстой кишки, через которое не удается ретроградно провести бариевую взвесь. Клинических и рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости нет. Тактика?

4. Больная, 60 лет, поступила с явлениями частичной кишечной непроходи­мости, которая была разрешена консервативными мероприятиями. При ирригоскопии выявлен участок циркулярного симметричного сужения в нисходящем отделе толстой кишки, имеющий четкие контуры, длиной около 10 см. Рельеф слизистой оболочки сохранен, складки выпрямлены, сближены, местами их непрерывность нарушается отдельными мелкими дефектами. Подвижность пораженного участка ограничена, стенка ригидная, нижний участок неизмененной кишки расширен, продвижение бариевой взвеси замедлено. О каком заболевании толстой кишки можно думать на основании R-логической картины?

5. У больного, 46 лет, появились жалобы на жидкий стул с примесью слизи и
крови, общую слабость, повышение температуры. При ректороманоскопии на фоне отека слизистой оболочки и отсутствия сосудистого рисунка определяется контактная кровоточивость, поверхность слизистой шерохо­ватая, видные эрозии и язвы; сливающиеся между собой. При рентгенологи­ческом исследовании с бариевой клизмой отмечается сужение просвета, сглаживание гаустрации, нечеткость контуров, образование спикулообразных выпячиваний. Ваш диагноз?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ

1. 
   Опухоль слепой кишки, осложнившаяся обтурационной кишечной непроходимостью
2. 
   Опухоль слепой кишки
3. 
   Дать барий перорально
4. 
   Функциональном расстройстве толстой кишки в виде стойкого спазма
5. 
   Неспецифический язвенный колит

СПИСОК ЛИТЕРАТУР

1. 
   Астопенко В.Г. Практическое руководство по хирургической болезни// М.: 1984. Том-2, с380.
2. 
   Егиев В.Н. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии. М.: Мед. практика. 2002. 100с.
3. 
   Ерюхин И.А. и др. Кишечная хирургия. Руководство для врачей. М.: 1999. 143с.
4. 
   Каримов Ш.И. Хирургические болезни// М.: Ташкент, 1994. с420.
5. 
   Корепанов В.И. Новые методы операции на толстой кишке и в анальной области. М.: Москва, 1998. 70с.
6. 
   Кузин М.И. Хирургические болезни// М.: 1990, -С. 526-541
7. 
   Литтман И. Брюшная хирургия// Будапешт, 1970, с566.
8. 
   Логинов А.С. и др. Болезни кишечника// М.: -Руководства для врачей 2000, с624.
9. 
   Маскин С.С. и др. Однорядные швы хирургии ободочной и прямой кишки: IV Республиканская конф. с межд. участием по проктологии. Минск, 2001. С. 266-268.
10. 
    Михайлова Е.В. и др. Кишечные стомы: Актуальные вопросы современной хирургии. Тез. науч. конф. Москва, 2000. С. 127-128.

Резекцию поперечной ободочной кишки производят при обширных повреждениях ее стенки, ранениях средней ободочной артерии, а также при злокачественных опухолях. Показанием к этой операции является также прорастание рака желудка в стенку кишки или ее брыжейку. Резекция поперечной ободочной кишки в таких случаях производится в комбинации с резекцией желудка по поводу рака.

Техника операции. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. В операционную рану выводят поперечную ободочную кишку. На участке предполагаемой резекции производят отсечение желудочно-ободочной связки, а также перевязывают и пересекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Перевязку брыжейки следует производить осторожно, чтобы не повредить a. colicae mediae и ее ветвей, питающих оставшиеся участки кишки.

Удаляемую часть кишки пережимают с одной и другой стороны раздавливающими кишечными жомами, а на остающиеся участки кишки по свободному и брыжеечному краю накладывают шелковые швы-держалки. По краю раздавливающих жомов кишку пересекают и препарат удаляют. Наложение жомов и пересечение кишки следует производить несколько косо, удаляя большие участки кишки по ее свободному краю, чтобы диаметры просвета обоих концов были одинаковы. Во избежание натяжения оставшихся участков кишки при наложении анастомоза циркулярную резекцию не следует производить на протяжении более чем 20 см (А. В. Мельников). Оба конца кишки подводят друг к другу за швы-держалки.

Затем приступают к наложению анастомоза. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный краевой кетгутовый шов. Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза. Закончив наложение непрерывного шва, начальную и конечную нити связывают и концы их отсекают. Меняют салфетки, инструменты и моют руки. После этого накладывают серозно-мышечные узловые швы вначале на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. Отдельными узловыми швами ушивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

В левой паховой области выкраивают четырехугольный лоскут кожи размером 10×15 см с основанием, направленным к верхним двум третям паховой связки. Лоскут отсепаровывают и отворачивают книзу. У основания лоскута, параллельно и выше паховой связки, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и вскрывают париетальную брюшину. В рану выводят петлю…

Края кишки захватывают зажимами и слизистую ее протирают 3 % йодной настойкой. Затем края разреза кишки подшивают 5—6 швами к разрезу кожи промежности. На область промежности накладывают ватно-марлевую повязку. Катетер удаляют на 3—4-й день, а марлевые тампоны — на 7-й день после операции. Схема операции в законченном виде «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной…

Образование кожного футляра вокруг выведенного участка сигмовидной кишки. Ушивание кожной раны Для удержания газов и кала образованный хоботообразный искусственный задний проход перевязывают марлевой тесемкой. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Илеотрансверзостомия. Трансверзосигмостомия Илеотрансверзостомия производится при неоперабильных злокачественных новообразованиях, множественных стенозах и язвах правого отдела толстой кишки. Анастомоз накладывается между конечным отделом подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой. Для неполного выключения правой половины толстой кишки накладывают анастомоз по типу бок в бок. Если же необходимо полностью выключить пораженный отдел кишки, то накладывают анастомоз по типу конец…

Резекцию поперечной ободочной кишки производят при обширных повреждениях ее стенки, ранениях средней ободочной артерии, а также при злокачественных опухолях. Показанием к этой операции является также прорастание рака желудка в стенку кишки или ее брыжейку. Резекция поперечной ободочной кишки в таких случаях производится в комбинации с резекцией желудка по поводу рака.

Техника операции. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. В операционную рану выводят поперечную ободочную кишку. На участке предполагаемой резекции производят отсечение желудочно-ободочной связки, а также перевязывают и пересекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Перевязку брыжейки следует производить осторожно, чтобы не повредить a. colicae mediae и ее ветвей, питающих оставшиеся участки кишки. Удаляемую часть кишки пережимают с одной и другой стороны раздавливающими кишечными жомами, а на остающиеся участки кишки по свободному и брыжеечному краю накладывают шелковые швы-держалки. По краю раздавливающих жомов кишку пересекают и препарат удаляют. Наложение жомов и пересечение кишки следует производить несколько косо, удаляя большие участки кишки по ее свободному краю, чтобы диаметры просвета обоих концов были одинаковы. Во избежание натяжения оставшихся участков кишки при наложении анастомоза циркулярную резекцию не следует производить на протяжении более чем 20 см (А. В. Мельников). Оба конца кишки подводят друг к другу за швы-держалки.

Затем приступают к наложению анастомоза. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный краевой кетгутовый шов (рис. 465). Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза (рис. 466). Закончив наложение непрерывного шва, начальную и конечную нити связывают и концы их отсекают. Меняют салфетки, инструменты и моют руки. После этого накладывают серозно-мышечные узловые швы вначале на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза (рис. 467, 468). Отдельными узловыми швами ушивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

465. Резекция поперечной ободочной кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза.

466. Резекция поперечной ободочной кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.

467. Резекция поперечной ободочной кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение узловых швов на заднюю стенку анастомоза.

468. Резекция поперечной ободочной кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение узловых швов на переднюю стенку анастомоза и ушивание отверстий в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки.

При резекции поперечной ободочной кишки по поводу прорастания злокачественных опухолей желудка в стенку кишки или ее брыжейку вначале производят рассечение желудочно-ободочной связки с обеих сторон от места прорастания опухоли. Затем мобилизуют двенадцатиперстную кишку, пересекают ее и зашивают по общепринятой методике. После этого мобилизуют и резецируют поперечную ободочную кишку. Желудок вместе с отсеченной частью поперечной ободочной кишки оттягивают кверху и окутывают салфетками. Между проксимальным и дистальным концом поперечной ободочной кишки накладывают анастомоз по типу конец в конец (рис. 469, 470). Затем производят резекцию желудка и накладывают гастроэнтероанастомоз. Петлю тощей кишки проводят впереди поперечной ободочной кишки и накладывают боковое межкишечное соустье по Брауну.

469. Комбинированная резекция желудка и поперечной ободочной кишки (схема). Удаляемые участки окрашены в розовый цвет.

470. Анастомоз поперечной ободочной кишки по типу конец в конец при комбинированной операции (схема).

При обширных поражениях поперечной ободочной кишки резекцию производят в несколько этапов (А. В. Мельников). Вначале резецируют поперечную ободочную кишку и приводящий конец ее выводят наружу (anus praeternaturalis), а отводящий зашивают наглухо (рис. 471, 472). Во второй этап восстанавливают проходимость толстой кишки путем наложения анастомоза по типу бок в бок между восходящей ободочной и сигмовидной кишкой (рис. 473). Третий этап сводится к закрытию anus praeternaturalis.

Показания: наличие патологического процесса в сред­них отделах поперечной ободочной кишки: рак, полипы с малигнизацией и др. (рис. 18 - границы резекции, схема).

Рис. 18. Резекция попе­речной ободочной киш­ки (схема).

а - границы резекции и на­ложение асцендодесцендоанастомоза конец в конец при метастазах в регионарные лимфатические узлы:

б - границы резекции и на­ложение трансверзотрансверзоанастомола конец в коней при отсутствии метастазов:

1 - средняя ободочная арте­рия; 2 - правая ободочная артерия; 3 - подвздошно-ободочная

Рис. 19. Резекция попе­речной ободочной киш­ки. Этапы операции а - пересечение большого сальника ножницами по бессосудистой зоне (при обширной резекции сальник уда­ляют вместе с кишкой); 6 - пересечение желудочно-ободочной связки с перевязкой сосудов; в - рассечение бры­жейки поперечной ободочной кишки с перевязкой средней ободочной артерии. Пункти­ром намечены границы пере­сечения кишки.

Операция: срединная лапаротомия с ревизией брюш­ной полости.

При решении вопроса о резекции поперечной ободоч­ной кишки операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипу­ляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами от поперечной ободочной кишки на всем протяжении от правого до левого изгибов (рис. 19, а). Далее пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком желудочно-ободочную связку (рис. 19,6).

Для лучшей подвижности и более свободного анастомозирования концов поперечной ободочной кишки после ее резекции также между зажимами рассекают справа печеночно-ободочную связку, а слева - диафрагмально-ободочную связку и таким образом мобилизуют оба изгиба ободочной кишки.

Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами по частям по возможности дальше от стенки кишки и перевязывают шелком. При раке надо стремиться удалить лимфатические узлы по ходу сосудов.

Среднюю ободочную артерию перевязывают отдельно дву­мя шелковыми лигатурами вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии и пересекают (рис. 19, в). При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции, так же как и перевязать кишку марле­вой полоской выше и ниже опухоли с целью профилакти­ки гематогенного и имплантационного метастазирования во время манипуляций на кишке.

При доброкачественных процессах в поперечной обо­дочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободоч­ную артерию, а пересечь и перевязать только ее ветви, идущие непосредственно к удаляемой части кишки.

При раке средней трети поперечной ободочной кишки при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (I-IIA стадия) считается допустимой резекция кишки с опухолью до правого и левого изгибов с их ос­тавлением. Среднюю ободочную артерию при этом не перевязывают, а перевязывают только ее ветви [Бронш-тейн Б. Л., 1956]. Линия пересечения кишки должна проходить не менее чем на 5 см от краев опухоли [Де­мин В. Н„ 19641. Перед резекцией поперечной ободочной кишки брюш­ную полость отгораживают марлевыми тампонами. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки наклады­вают с двух сторон от опухоли (со стороны правого и левого изгибов) жесткие кишечные зажимы, а на остаю­щиеся концы кишки - мягкие зажимы, между ними киш­ку пересекают электроножом или скальпелем и удаляют. Концы кишки обрабатывают 3% спиртовым раствором йода.

Проходимость ободочной кишки восстанавливают на­ложением анастомоза конец в конец двухрядными узло­выми шелковыми швами по обычной методике (рис. 20). При натяжении анастомозируемых концов поперечной ободочной кишки с целью свободного наложения анасто­моза рекомендуется мобилизовать оба изгиба путем рас­сечения между зажимами справа печеночно-ободочной связки, а слева - диафрагмально-ободочной связки. Если все же имеется натяжение анастомозируемых концов киш­ки, то целесообразно дополнительно удалить левый изгиб и нисходящую ободочную кишку, после чего наложить трансверзосигмоидный анастомоз.

После наложения анастомоза зашивают образовавшее­ся окно в брыжейке узловыми шелковыми швами, чтобы туда не попали и не ущемились петли тонкой кишки.

Рис. 20. Наложение анастомоза конец в конец. Этапы операции.

а - наложение серозно-мышечных узловых шелковых швов на заднюю стенку анастомоза (наружный ряд швов); б-наложение узловых швов через все слои задней стенки анастомоза (внутренний ряд швов); в-наложение вво­рачивающих узловых швов на переднюю стенку анастомоза (внутренний ряд швов); г-наложение серозно-мышечных узловых шелковых швов на переднюю стенку анастомоза (наружный ряд швов). Сшивание краев брыжей­ки поперечной ободочной кишки.

Оставшуюся часть поперечной ободочной кишки подши­вают узловыми шелковыми швами к краям желудочно-ободочной связки.

Для разгрузки анастомоза, особенно при недостаточ­ной подготовке кишечника, рекомендуется наложение цекостомы по описанной выше методике. Лапаротомную рану зашивают послойно.