Катаракта - очень коварная болезнь и представляет собой потерю прозрачности хрусталика глаза. Катаракта - греческое слово, обозначающее в переводе «водопад». Видимо, это связано с представлением о мутной пленке, закрывающей при катаракте зрачок и чем-то напоминающей водопад. На самом же деле катаракта - помутнение хрусталика. Сначала в поле зрения появляется небольшое мутное пятно. Постепенно (обычно в течение нескольких лет), по мере того как хрусталик становится все более непрозрачным, зрение ухудшается, особенно ночью или при ярком свете. Около 75 процентов американцев в возрасте более 60 лет имеют признаки катаракты. На поздней стадии болезнь легко устраняется в результате операции (хотя многие больные могут откладывать операцию на годы).
Катаракта развивается обычно на обоих глазах, но чаще всего происходит это не одновременно. Основной симптом болезни - расстройство зрения, на самых ранних стадиях не слишком значительное. У одних больных эта стадия может длиться годами, у других же процесс созревания катаракты идет очень быстро. Хрусталик становится все более мутным, теряя прозрачность. Он может также набухать и увеличиваться в объеме, что сопровождается повышением внутриглазного давления (глаукома) и нередко требует срочного оперативного вмешательства. При зрелой катаракте человек уже способен лишь отличить свет от тьмы, предметов же он практически не видит. Естественно, что очки при катаракте помочь не могут: они не повысят степень прозрачности хрусталика.
По клиническому течению различают три стадии катаракты:
- начальную;
- созревающую;
- зрелую.
Причины
Основной риск возникновения катаракты связан со старением, поскольку главной причиной ее развития является воздействие ультрафиолетовых солнечных лучей, которое накапливается в течение всей жизни.
Облучение, включая рентген и микроволновое излучение, может способствовать развитию катаракты.
Физическое повреждение или воспаление глаза (например, увеит или иритрит) могут привести к развитию катаракты.
Длительное использование кортикостероидных препаратов, наследственные факторы и врожденные дефекты могут способствовать развитию катаракты.
У людей, больных сахарным диабетом, катаракта может развиваться в более раннем возрасте.
Хотя современной медицинской науке и неизвестно в точности, от каких конкретно процессов в наибольшей степени зависят возникновение и развитие катаракты, а также отчего иногда один глаз поражается больше другого, с полной уверенностью можно утверждать следующее:
. изменения в хрусталике является нормальным возрастным процессом;Существует взаимосвязь с определенными заболеваниями;
Некоторые медикаментозные препараты могут стимулировать возникновение помутнения хрусталика (например, длительный прием в больших дозах гормональных препаратов - преднизолона и других);
Возникновение катаракты может быть связано с травмой глаза;
Катаракта часто возникает после воспалительных процессов внутри глаза;
Развитию катаракты способствуют некоторые виды излучений;
Катаракта может быть и врожденной.
Симптомы
Постепенное безболезненное ухудшение зрения или двоение в глазах.
Радужные круги или туманное пятно вокруг источника света. Зрение может улучшаться при неярком свете, в то время как яркое освещение приводит к сужению зрачков и увеличивает прохождение света через ту часть хрусталика, которая наиболее задета катарактой.
Повышенная чувствительность к свету и блеску.
Плохое цветоощущение.
Временное улучшение ближнего зрения (на короткий период больному могут быть не нужны очки для чтения).
Частая смена очков или контактных линз.
Затруднения с вождением автомобиля ночью или при ярком свете.
При сильном развитии катаракты зрачок мутнеет или желтеет.
Диагностика
Обследование глаза офтальмологом.
Лечение
Чтобы уменьшить воздействие яркого света на улице, носите шляпу с большими полями или солнцезащитные очки.
В помещении используйте настольное или напольное освещение с помощью лампы накаливания; не используйте люстры или флуоресцентные лампы. Избегайте узконаправленных галогеновых ламп, которые заставляют зрачки сужаться. Следует использовать регулятор освещения.
Для чтения выбирайте газеты и книги с крупным шрифтом.
Применение лекарственных средств в начальных периодах катаракт разного происхождения приводит к улучшению обменных процессов в хрусталике. Основными направлениями такого лечения являются восполнение недостатка в нем тех веществ, дефицит которых наблюдается при катаракте, нормализация метаболизма и окислительно-восстановительного баланса.
Однако добиться восстановления обменных процессов в хрусталике чрезвычайно трудно, о чем свидетельствует большое количество разных лекарственных средств, предложенных в настоящее время фармацевтическими фирмами и лабораториями ряда стран для медикаментозного лечения катаракт (более 60 различных фирменных препаратов).
Группы лекарственных препаратов
Лекарства, применяемые для воздействия на метаболизм в хрусталике, можно условно разделить на несколько групп:
Средства, содержащие неорганические соли, необходимые для нормализации электролитного обмена и уменьшения дегидратации хрусталика;
Препараты, направленные на коррекцию метаболических процессов в хрусталике;
Медикаменты, имеющие органические соединения, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике.
К сожалению, абсолютно надежные и эффективные лекарственные препараты, способные излечить катаракту, вплоть до сегодняшнего дня нигде в мире не разработаны.
Среди готовых лекарственных форм наиболее широко применяются квинакс, катахром, сэнкаталин, витайодурол, капли Смирнова, вицеин и другие. Их систематическое использование улучшает питание хрусталика, и этим вполне возможно какое-то время задерживать развитие катаракты. Тем не менее полностью остановить процесс помутнения с помощью одних лишь капель невозможно: они могут замедлить его и лишь в самом лучшем случае приостановить, но только на какое-то время.
. Единственным способом вылечить катаракту является операция (успешные результаты достигаются в 95 процентов случаев). Она может быть отложена на неопределенное время, но ее советуют делать, когда катаракта начинает мешать повседневной деятельности. Во время операции хрусталик удаляют и заменяют пластиковым имплантатом. (Пока имплантат приживается, могут быть использованы специальные контактные линзы или очки.)
Наиболее разумный срок для определения времени оперативного вмешательства является показатель не времени, а снижения зрительной функции. Операцию следует делать после того, как зрение пораженного катарактой глаза понизилось на 20-30 %. Именно на этих сроках удаление хрусталика дает наилучший результат.
Виды оперативного вмешательства
В настоящее время оперативные методики хорошо отработаны, большинство клиник располагает новейшим оборудованием и микрохирургическими технологиями. В результате практически все оперативные вмешательства по поводу удаления (экстракции) катаракты протекают без каких-либо последующих осложнений.
В середине прошлого века широко применялась так называемая криоэкстракция катаракты, когда помутневший хрусталик удалялся очень сильно охлажденным инструментом (до минус 50-60 °C). С тех пор изменились технологии и сама методика, но по-прежнему операция сводится к удалению всего содержимого сумки хрусталика, но с сохранением при этом ее задней стенки. Это позволяет легко имплантировать искусственный хрусталик.
Экстракапсулярная экстракция катаракты. Через разрез на роговице удаляется хрусталик без его капсулы, производится имплантация искусственного хрусталика, после чего на роговицу накладывают швы. Операция длится около получаса. Больного выписывают домой через неделю, но швы с роговицы снимают лишь через 3-4 месяца. Зрение, как правило, восстанавливается через 2-4 недели.
Интракапсулярная экстракция. Хрусталик удаляется вместе со своей капсулой. Данный вид операции производится крайне редко и только в связи серьезными показаниями, так как в этом случае высок риск послеоперационного отека с последующей отслойкой сетчатки.
С конца 60-х годов прошлого века для удаления катаракты начали все шире использовать ультразвук. Метод с применением низкочастотного ультразвука называется факоэмульсификацией и в последнее время именно он получил наибольшее распространение. Удаление катаракты через малые и сверхмалые разрезы делает эту операцию малотравматичной, одновременно с этим резко снижается риск возможных осложнений. Правда, данная методика позволяет удалять катаракту не у всех больных: это связано с отрицательным влиянием ультразвука на ткани. В этих случаях для операции используется лазер. Вид операции индивидуален для каждого больного и определяется исключительно врачом после целого ряда необходимых исследований.Продолжительность факоэмульсификации - порядка 20 минут. Хирург работает со специальным микроскопом, который не только увеличивает, но и ярко освещает все операционное поле. Методика самой операции по хирургическому удалению пораженного катарактой хрусталика прекрасно отработана: на сегодняшний день не менее 95 % операций проходят успешно и приводят к существенному улучшению на долгие годы. Нужно сказать, что чаще применяется импортное электронное оборудование. При этом факоэмульсификацию хорошо переносят даже пожилые люди в возрасте старше 80 лет.
Коротко о самом процессе операции:
сначала производится разрез (3-4 мм) и через него в хрусталик вводится полая игла с силиконовым покрытием, предохраняющим ткани от повреждения. По ней подается ультразвук строго определенной частоты, который дробит помутневшее ядро хрусталика. Затем масса отсасывается с помощью специального прибора, который очищает внутреннюю поверхность капсулы. После этого специальным инжектором вставляется интраокулярная линза, то есть искусственный хрусталик.
Почему факоэмульсификация выполняется не всегда? Если катаракта очень большая и плотная, имеется выраженная слабость связочного аппарата, подвывих или вывих естественного хрусталика, заболевания роговицы, а также некоторые другие особенности строения глаза, сделать такую операцию бывает не только технически крайне затруднительно, но и нецелесообразно из-за возможных осложнений. Окончательное решение о способе удаления катаракты принимается строго индивидуально исходя из состояния глаза.
Как правило, оперативное лечение сопровождается госпитализацией, а время нахождения в клинике составляет от 1 до 4 дней. Госпитализация зачастую - вынужденная процедура, так как в своем большинстве пациенты - люди пожилого возраста и им требуется наблюдение врача-терапевта, кардиолога, невропатолога и выполнение обследований перед операцией (например, выполнение электрокардиограммы или сдача специальных анализов крови), а также наблюдение специально обученного персонала в первые часы/сутки после операции. В некоторых учреждениях и в отдельных случаях операции по поводу катаракты выполняются амбулаторно, то есть производятся в день обращения.
Перед операцией необходимо сделать общие анализы крови и мочи, а также анализы крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), маркеры гепатитов В и С, выполнить флюорографию органов грудной клетки и электрокардиограмму, пройти осмотр у стоматолога и оториноларинголога, терапевта. Помимо этого, нужно получить разрешение на операцию у того врача, с которым больному приходится иметь дело по поводу имеющегося хронического заболевания (например, у эндокринолога при наличии сахарного диабета или кардиолога при ишемической болезни сердца). Целью такого расширенного обследования является выявление острых воспалительных процессов или обострения хронических заболеваний.
Перед операцией с целью профилактики возникновения воспалительных процессов назначаются глазные капли. Обычно это специальные антибактериальные и противовоспалительные препараты, которые закапывают за сутки или накануне хирургического лечения. В послеоперационном периоде обязательно назначаются антибактериальные, противовоспалительные капли и ускоряющие заживление глазные гели. Кратность и длительность применения определяет офтальмолог индивидуально. Как правило, капли назначают не менее 4-5 раз в день в течение 4-6 недель по специальной схеме.
В основном во время операции используется местная анестезия. Кроме того, назначают легкие успокоительные средства (в таблетках или внутримышечных инъекциях). В настоящее время общая анестезия применяется крайне редко, так как риск ее использования может быть значительно выше, чем сама операция.
Решение о виде анестезии принимается индивидуально в зависимости от возраста больного, наличия сопутствующей патологии, предпочтения хирурга. В любом случае, следует помнить, что операция проводится на специальном операционном столе в положение пациента «лежа на спине». Больному особенно важно уметь смотреть на свои ноги не приподнимая головы. Полезно заранее поучиться этому.
Болезненных ощущений во время операции нет. Больного может беспокоить лишь эффект неожиданности (яркий свет, чувство «инородного тела» и другое). Во время факоэмульсификации используется специальный самогерметизирующийся разрез, не требующий наложения швов.
В большинстве случаев уже через два часа после операции больному разрешается вставать. На следующий день проверяется острота зрения, а на третий день пациент, как правило, покидает стационар.
В целом операция безопасна, но иногда в послеоперационном периоде могут возникать осложнения: отек сетчатки, воспаление внутренних оболочек глаза, кратковременное повышение уровня внутриглазного давления и, наконец, совсем редким (менее 0,1 %), но наиболее грозным состоянием, сопровождающим операции по поводу катаракты, является отслойка сетчатки.
Если у больного присутствуют и катаракта, и глаукома, актуальным является вопрос: что оперировать в первую очередь. Ответ не может быть однозначным. Решение принимается индивидуально лечащим врачом, учитывая стадию глаукомы, стабилизацию глаукомного процесса, компенсацию уровня внутриглазного давления. В большинстве случаев вначале выполняется антиглаукомная операция, затем, вторым этапом, - операция по поводу катаракты. Срок от 1 до 1,5 месяцев считается достаточным для восстановления глаза после первой операции. В ряде случаев выполняется комбинированное вмешательство: одновременно антиглаукомная операция и удаление катаракты с имплантацией искусственного хрусталика, что также определяется индивидуально.
Огромный пляж из голых галек - На все глядящий без пелен - И зоркий, как глазной хрусталик, Незастекленный небосклон.
Б. Пастернак
12.1. Строение хрусталика
Хрусталик является частью светопроводящей и светопреломляющей системы глаза. Это прозрачная, двояковыпуклая биологическая линза, обеспечивающая динамичность оптики глаза благодаря механизму аккомодации.
В процессе эмбрионального развития хрусталик формируется на 3- 4-й неделе жизни зародыша из эк-
тодермы, покрывающей стенку глазного бокала. Эктодерма втягивается в полость глазного бокала, и из нее формируется зачаток хрусталика в виде пузырька. Из удлиняющихся эпителиальных клеток внутри пузырька образуются хрусталиковые волокна.
Хрусталик имеет форму двояковыпуклой линзы. Передняя и задняя сферичные поверхности хрусталика имеют разный радиус кривизны (рис. 12.1). Передняя поверх-
Рис. 12.1. Строение хрусталика и расположение поддерживающей его цинновой связки.
ность более плоская. Радиус ее кривизны (R = 10 мм) больше, чем радиус кривизны задней поверхности (R = 6 мм). Центры передней и задней поверхностей хрусталика называют соответственно передним и задним полюсами, а соединяющую их линию - осью хрусталика, длина которой составляет 3,5-4,5 мм. Линия перехода передней поверхности в заднюю - это экватор. Диаметр хрусталика 9-10 мм.
Хрусталик покрыт тонкой бесструктурной прозрачной капсулой. Часть капсулы, выстилающая переднюю поверхность хрусталика, имеет название «передняя капсула» («передняя сумка») хрусталика. Ее толщина 11-18 мкм. Изнутри передняя капсула покрыта однослойным эпителием, а задняя его не имеет, она почти в 2 раза тоньше передней. Эпителий передней капсулы играет важную роль в метаболизме хрусталика, характеризуется высокой активностью окислительных ферментов по сравнению с центральным отделом линзы. Эпителиальные клетки активно размножаются. У экватора они удлиняются, формируя зону роста хрусталика. Вытягивающиеся клетки превращаются в хрусталиковые волокна. Молодые лентовидные клетки оттесняют старые волокна к центру. Этот процесс непрерывно протекает на протяжении всей жизни. Центрально расположенные волокна теряют ядра, обезвоживаются и сокращаются. Плотно наслаиваясь друг на друга, они формируют ядро хрусталика (nucleus lentis). Размер и плотность ядра с годами увеличиваются. Это не отражается на степени прозрачности хрусталика, однако вследствие снижения общей эластичности постепенно уменьшается объем аккомодации (см. раздел 5.5). К 40- 45 годам жизни уже имеется достаточно плотное ядро. Такой механизм роста хрусталика обеспечивает стабильность его наружных размеров. Замкнутая капсула хрусталика не позволяет погибшим клеткам слущи-
ваться наружу. Как и все эпителиальные образования, хрусталик в течение всей жизни растет, но размер его практически не увеличивается.
Молодые волокна, постоянно образующиеся на периферии хрусталика, формируют вокруг ядра эластичное вещество - кору хрусталика (cortex lentis). Волокна коры окружены специфическим веществом, имеющим одинаковый с ними коэффициент преломления света. Оно обеспечивает их подвижность при сокращении и расслаблении, когда хрусталик меняет форму и оптическую силу в процессе аккомодации.
Хрусталик имеет слоистую структуру - напоминает луковицу. Все волокна, отходящие от зоны роста по окружности экватора, сходятся в центре и образуют трехконечную звезду, которая видна при биомикроскопии, особенно при появлении помутнений.
Из описания строения хрусталика видно, что он является эпителиальным образованием: в нем нет ни нервов, ни кровеносных и лимфатических сосудов.
Артерия стекловидного тела (a. hyaloidea), которая в раннем эмбриональном периоде участвует в формировании хрусталика, впоследствии редуцируется. К 7-8-му месяцу рассасывается сосудистое сплетение вокруг хрусталика.
Хрусталик со всех сторон окружен внутриглазной жидкостью. Питательные вещества поступают через капсулу путем диффузии и активного транспорта. Энергетические потребности бессосудистого эпителиального образования в 10-20 раз ниже, чем потребности других органов и тканей. Они удовлетворяются посредством анаэробного гликолиза.
По сравнению с другими структурами глаза хрусталик содержит наибольшее количество белков (35- 40 %). Это растворимые α- и β-кристаллины и нерастворимый альбуминоид. Белки хрусталика органоспецифичные. При иммунизации
к этому белку может возникнуть анафилактическая реакция. В хрусталике есть углеводы и их производные, восстановители глютатиона, цистеина, аскорбиновой кислоты и др. В отличие от других тканей в хрусталике мало воды (до 60- 65 %), причем с возрастом ее количество уменьшается. Содержание белка, воды, витаминов и электролитов в хрусталике значительно отличается от тех пропорций, которые выявляются во внутриглазной жидкости, стекловидном теле и плазме крови. Хрусталик плавает в воде, но, несмотря на это, является дегидрированньм образованием, что объясняется особенностями водно-электролитного транспорта. В линзе высокий уровень ионов калия и низкий уровень ионов натрия: концентрация ионов калия в 25 раз выше, чем в водянистой влаге глаза и стекловидном теле, а концентрация аминокислот в 20 раз выше.
Капсула хрусталика обладает свойством избирательной проницаемости, поэтому химический состав прозрачного хрусталика поддерживается на определенном уровне. Изменение состава внутриглазной жидкости отражается на состоянии прозрачности хрусталика.
У взрослого человека хрусталик имеет легкий желтоватый оттенок, интенсивность которого с возрастом может усиливаться. Это не отражается на остроте зрения, однако может повлиять на восприятие синего и фиолетового цветов.
Хрусталик располагается в полости глаза во фронтальной плоскости между радужкой и стекловидным телом, разделяя глазное яблоко на передний и задний отделы. Спереди хрусталик служит опорой для зрачковой части радужки. Его задняя поверхность располагается в углублении стекловидного тела, от которого хрусталик отделяет узкая капиллярная щель, расширяющаяся при скоплении в ней экссудата.
Хрусталик сохраняет свое положение в глазу при помощи волокон круговой поддерживающей связки ресничного тела (циннова связка). Тонкие (толщиной 20-22 мкм) паутинные нити отходят радиальными пучками от эпителия цилиарных отростков, частично перекрещиваются и вплетаются в капсулу хрусталика на передней и задней поверхностях, обеспечивая воздействие на капсулу хрусталика при работе мышечного аппарата ресничного (цилиарного) тела.
12.2. Функции хрусталика
Хрусталик выполняет в глазу ряд очень важных функций. Прежде всего он является средой, через которую световые лучи беспрепятственно проходят к сетчатке. Это функция светопроведения. Она обеспечивается основным свойством хрусталика - его прозрачностью.
Главная функция хрусталика - светопреломление. По степени преломления световых лучей он занимает второе место после роговицы. Оптическая сила этой живой биологической линзы в пределах 19,0 дптр.
Взаимодействуя с цилиарным телом, хрусталик обеспечивает функцию аккомодации. Он способен плавно изменять оптическую силу. Саморегулирующийся механизм фокусировки изображения (см. раздел 5.5) возможен благодаря эластичности хрусталика. Этим обеспечивается динамичность рефракции.
Хрусталик делит глазное яблоко на два неравнозначных отдела - меньший передний и больший задний. Это перегородка или разделительный барьер между ними. Барьер защищает нежные структуры переднего отдела глаза от давления большой массы стекловидного тела. В том случае, когда глаз лишается хрусталика, стекловидное тело перемещается кпереди. Изменяются анатомические взаимоотношения, а вслед за ними и функции. Затрудня-
ются условия гидродинамики глаза за счет сужения (сдавления) угла передней камеры глаза и блокады области зрачка. Возникают условия к развитию вторичной глаукомы. При удалении хрусталика вместе с капсулой возникают изменения и в заднем отделе глаза вследствие вакуумного эффекта. Стекловидное тело, получившее некоторую свободу перемещения, отходит от заднего полюса и ударяется о стенки глаза при движениях глазного яблока. В этом причина возникновения тяжелой патологии сетчатки, такой как отек, отслойка, кровоизлияния, разрывы.
Хрусталик является преградой для проникновения микробов из передней камеры в полость стекловидного тела - защитный барьер.
12.3. Аномалии развития хрусталика
Пороки развития хрусталика могут иметь разные проявления. Любые изменения формы, размеров и локализации хрусталика вызывают выраженные нарушения его функции.
Врожденная афакия - отсутствие хрусталика - встречается редко и, как правило, сочетается с другими пороками развития глаза.
Микрофакия - маленький хрусталик. Обычно эта патология сочета-
ется с изменением формы хрусталика - сферофакией (шаровидный хрусталик) или нарушением гидродинамики глаза. Клинически это проявляется высокой близорукостью с неполной коррекцией зрения. Маленький круглый хрусталик, подвешенный на длинных слабых нитях круговой связки, имеет значительно большую, чем в норме, подвижность. Он может вставиться в просвет зрачка и вызвать зрачковый блок с резким повышением внутриглазного давления и болевым синдромом. Чтобы освободить хрусталик, нужно медикаментозным путем расширить зрачок.
Микрофакия в сочетании с подвывихом хрусталика является одним из проявлений синдрома Марфана, наследственного порока развития всей соединительной ткани. Эктопия хрусталика, изменение его формы вызваны гипоплазией поддерживающих его связок. С возрастом отрыв цинновой связки увеличивается. В этом месте стекловидное тело выпячивается в виде грыжи. Экватор хрусталика становится видимым в области зрачка. Возможен и полный вывих хрусталика. Помимо глазной патологии, для синдрома Марфана характерны поражение опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (рис. 12.2).
Рис. 12.2. Синдром Марфана.
а - экватор хрусталика виден в области зрачка; б - кисти рук при синдроме Марфана.
Нельзя не обратить внимания на особенности внешнего вида больного: высокий рост, непропорционально длинные конечности, тонкие, длинные пальцы рук (арахнодактилия), слабо развитые мышцы и подкожная жировая клетчатка, искривление позвоночника. Длинные и тонкие ребра образуют грудную клетку необычной формы. Помимо этого, выявляют пороки развития сердечно-сосудистой системы, вегетативно-сосудистые расстройства, дисфункцию коркового вещества надпочечников, нарушение суточного ритма выведения глюкокортикоидов с мочой.
Микросферофакия с подвывихом или полным вывихом хрусталика отмечается и при синдроме Марчезани - системном наследственном поражении мезенхимальной ткани. Больные с этим синдромом в отличие от больных с синдромом Марфана имеют совершенно иной внешний вид: низкий рост, короткие руки, которыми им трудно обхватить собственную голову, короткие и толстые пальцы (брахидактилия), гипертрофированные мышцы, асимметричный сдавленный череп.
Колобома хрусталика - дефект ткани линзы по средней линии в нижнем отделе. Данная патология наблюдается крайне редко и обычно сочетается с колобомой радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Такие дефекты образуются вследствие неполного закрытия зародышевой щели при формировании вторичного глазного бокала.
Лентиконус - конусовидное выпячивание одной из поверхностей хрусталика. Другая разновидность патологии поверхности линзы - лентиглобус: передняя или задняя поверхность хрусталика имеет шаровидную форму. Каждая из этих аномалий развития обычно отмечается на одном глазу, может сочетаться с помутнениями в хрусталике. Клинически лентиконус и лентиглобус проявляются усилением
рефракции глаза, т. е. развитием миопии высокой степени и труднокорригируемого астигматизма.
При аномалиях развития хрусталика, не сопровождающихся глаукомой или катарактой, специального лечения не требуется. В тех случаях, когда вследствие врожденной патологии хрусталика возникает не корригируемая очками аномалия рефракции, измененный хрусталик удаляют и заменяют его искусственным (см. раздел 12.4).
12.4. Патология хрусталика
Особенности строения и функций хрусталика, отсутствие нервов, кровеносных и лимфатических сосудов определяют своеобразие его патологии. В хрусталике не бывает воспалительных и опухолевых процессов. Основные проявления патологии хрусталика - нарушение его прозрачности и потеря правильного места расположения в глазу.
12.4.1. Катаракта
Любое помутнение хрусталика называется катарактой.
В зависимости от количества и локализации помутнений в хрусталике различают полярные (передние и задние), веретенообразные, зонулярные (слоистые), ядерные, кортикальные и полные катаракты (рис. 12.3). Характерный рисунок расположения помутнений в хрусталике может быть свидетельством врожденной или приобретенной катаракты.
12.4.1.1. Врожденная катаракта
Врожденные помутнения хрусталика возникают при воздействии токсичных веществ в период его формирования. Чаще всего это вирусные заболевания матери во время беременности, такие как
Рис. 12.3. Локализация помутнений при различных видах катаракт.
грипп, корь, краснуха, а также токсоплазмоз. Большое значение имеют эндокринные расстройства у женщины во время беременности и недостаточность функции паращитовидных желез, приводящая к гипокальциемии и нарушению развития плода.
Врожденные катаракты могут быть наследственными с доминантным типом передачи. В таких случаях заболевание чаще всего бывает двусторонним, нередко сочетается с пороками развития глаза или других органов.
При осмотре хрусталика можно выявить определенные признаки, характеризующие врожденные катаракты, чаще всего полярные или слоистые помутнения, которые имеют либо ровные округлые очертания, либо симметричный рисунок, иногда это может быть подобие снежинки или картины звездного неба.
Небольшие врожденные помутнения в периферических отделах хрусталика и на задней капсуле можно
обнаружить и в здоровых глазах. Это следы прикрепления сосудистых петель эмбриональной артерии стекловидного тела. Такие помутнения не прогрессируют и не мешают зрению.
Передняя полярная катаракта -
это помутнение хрусталика в виде круглого пятна белого или серого цвета, которое располагается под капсулой у переднего полюса. Оно образуется в результате нарушения процесса эмбрионального развития эпителия (рис. 12.4).
Задняя полярная катаракта по форме и цвету очень похожа на переднюю полярную катаракту, но располагается у заднего полюса хрусталика под капсулой. Участок помутнения может быть сращен с капсулой. Задняя полярная катаракта представляет собой остаток редуцированной эмбриональной артерии стекловидного тела.
В одном глазу могут отмечаться помутнения и у переднего, и у заднего полюса. В таком случае говорят о переднезадней полярной катаракте. Для врожденных полярных катаракт характерны правильные округлые очертания. Размеры таких катаракт небольшие (1-2 мм). Ино-
Рис. 12.4. Врожденная передняя полярная катаракта с остатками эмбриональной мембраны зрачка.
гда полярные катаракты имеют тонкий лучистый венчик. В проходящем свете полярная катаракта видна как черное пятно на розовом фоне.
Веретенообразная катаракта занимает самый центр хрусталика. Помутнение располагается строго по переднезадней оси в виде тонкой серой ленты, по форме напоминающей веретено. Оно состоит из трех звеньев, трех утолщений. Это цепочка соединенных между собой точечных помутнений под передней и задней капсулами хрусталика, а также в области его ядра.
Полярные и веретенообразные катаракты обычно не прогрессируют. Пациенты с раннего детства приспосабливаются смотреть через прозрачные участки хрусталика, нередко имеют полное или достаточно высокое зрение. При данной патологии лечение не требуется.
Слоистая (зонулярная) катаракта встречается чаще других врожденных катаракт. Помутнения располагаются строго в одном или нескольких слоях вокруг ядра хрусталика. Прозрачные и мутные слои чередуются. Обычно первый мутный слой располагается на границе эмбрионального и «взрослого» ядер. Это хорошо видно на световом срезе при биомикроскопии. В проходящем свете такая катаракта видна как темный диск с ровными краями на фоне розового рефлекса. При широком зрачке в ряде случаев определяются еще и локальные помутнения в виде коротких спиц, которые расположены в более поверхностных слоях по отношению к мутному диску и имеют радиальное направление. Они как будто сидят верхом на экваторе мутного диска, поэтому их называют «наездниками». Только в 5 % случаев слоистые катаракты бывают односторонними.
Двустороннее поражение хрусталиков, четкие границы прозрачных и мутных слоев вокруг ядра, симметричное расположение периферических спицеобразных помутнений с
относительной упорядоченностью рисунка свидетельствуют о врожденной патологии. Слоистые катаракты могут развиться и в постнатальном периоде у детей с врожденной или приобретенной недостаточностью функции паращитовидных желез. У детей с симптомами тетании обычно выявляют слоистую катаракту.
Степень снижения зрения определяется плотностью помутнений в центре хрусталика. Решение вопроса о хирургическом лечении зависит главным образом от остроты зрения.
Тотальная катаракта встречается редко и всегда бывает двусторонней. Все вещество хрусталика превращается в мутную мягкую массу вследствие грубого нарушения эмбрионального развития хрусталика. Такие катаракты постепенно рассасываются, оставляя после себя сращенные друг с другом сморщенные мутные капсулы. Полное рассасывание вещества хрусталика может произойти еще до рождения ребенка. Тотальные катаракты приводят к значительному снижению зрения. При таких катарактах требуется хирургическое лечение в первые месяцы жизни, так как слепота на оба глаза в раннем возрасте является угрозой развития глубокой, необратимой амблиопии - атрофии зрительного анализатора вследствие его бездействия.
12.4.1.2. Приобретенная катаракта
Катаракта - наиболее часто наблюдающееся заболевание глаз. Эта патология возникает главным образом у пожилых людей, хотя может развиться в любом возрасте вследствие разных причин. Помутнение хрусталика - это типовая ответная реакция его бессосудистого вещества на воздействие любого неблагоприятного фактора, а также на изменение состава внутриглазной жидкости, окружающей хрусталик.
При микроскопическом исследовании мутного хрусталика выявляют набухание и распад волокон, которые теряют связь с капсулой и сокращаются, между ними образуются вакуоли и щели, заполненные белковой жидкостью. Клетки эпителия набухают, теряют правильные очертания, нарушается их способность воспринимать красители. Ядра клеток уплотняются, интенсивно окрашиваются. Капсула хрусталика изменяется незначительно, что при выполнении операции позволяет сохранить капсульный мешок и использовать его для фиксации искусственного хрусталика.
В зависимости от этиологического фактора выделяют несколько видов катаракт. Для простоты изложения материала разделим их на две группы: возрастные и осложненные. Возрастные катаракты можно рассматривать как проявление процессов возрастной инволюции. Осложненные катаракты возникают при воздействии неблагоприятных факторов внутренней или внешней среды. Определенную роль в развитии катаракты играют иммунные факторы (см. главу 24).
Возрастная катаракта. Раньше ее называли старческой. Известно, что возрастные изменения в разных органах и тканях протекают не у всех одинаково. Возрастную (старческую) катаракту можно обнаружить не только у стариков, но также у пожилых людей и даже людей активного зрелого возраста. Обычно она бывает двусторонней, однако помутнения не всегда появляются одновременно в обоих глазах.
В зависимости от локализации помутнений различают корковую и ядерную катаракты. Корковая катаракта встречается почти в 10 раз чаще, чем ядерная. Рассмотрим сначала развитие корковой формы.
В процессе развития любая катаракта проходит четыре стадии созревания: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая.
Ранними признаками начальной корковой катаракты могут служить вакуоли, расположенные субкапсулярно, и водяные щели, образующиеся в корковом слое хрусталика. В световом срезе щелевой лампы они видны как оптические пустоты. При появлении участков помутнения эти щели заполняются продуктами распада волокон и сливаются с общим фоном помутнений. Обычно первые очаги помутнения возникают на периферических участках коры хрусталика и пациенты не замечают развивающейся катаракты до тех пор, пока не возникнут помутнения в центре, вызывающие снижение зрения.
Изменения постепенно нарастают как в переднем, так и в заднем корковых слоях. Прозрачные и мутнеющие части хрусталика неодинаково преломляют свет, в связи с этим больные могут предъявлять жалобы на диплопию или полиопию: вместо одного предмета они видят 2-3 или более. Возможны и другие жалобы. В начальной стадии развития катаракты при наличии ограниченных мелких помутнений в центре коры хрусталика пациентов беспокоит появление летающих мушек, которые перемещаются в ту сторону, куда смотрит больной. Длительность течения начальной катаракты может быть разной - от 1-2 до 10 лет и более.
Стадия незрелой катаракты характеризуется обводнением вещества хрусталика, прогрессированием помутнений, постепенным снижением остроты зрения. Биомикроскопическая картина представлена помутнениями хрусталика разной интенсивности, перемежающимися с прозрачными участками. При обычном наружном осмотре зрачок еще может быть черным или едва сероватым за счет того, что поверхностные субкапсулярные слои еще прозрачные. При боковом освещении образуется полулунная «тень» от радужки с той стороны, откуда падает свет (рис. 12.5, а).
Рис. 12.5. Катаракта. а - незрелая; б - зрелая.
Набухание хрусталика может привести к тяжелому осложнению - факогенной глаукоме, которую называют также факоморфической. В связи с увеличением объема хрусталика суживается угол передней камеры глаза, затрудняется отток внутриглазной жидкости, повышается внутриглазное давление. В этом случае необходимо удалить набухший хрусталик на фоне гипотензивной терапии. Операция обеспечивает нормализацию внутриглазного давления и восстановление остроты зрения.
Зрелая катаракта характеризуется полным помутнением и небольшим уплотнением вещества хрусталика. При биомикроскопии ядро и задние кортикальные слои не просматриваются. При наружном осмотре зрачок ярко-серого или молочно-белого цвета. Хрусталик кажется вставленным в просвет зрачка. «Тень» от радужки отсутствует (рис. 12.5, б).
При полном помутнении коры хрусталика утрачивается предметное зрение, но сохраняются светоощущение и способность определять местонахождение источника света (если сохранна сетчатка). Пациент может различать цвета. Эти важные показатели являются основанием для благоприятного прогноза относительно возвращения полноценного зрения после удаления катарак-
ты. Если же глаз с катарактой не различает свет и тьму, то это свидетельство полной слепоты, обусловленной грубой патологией в зрительно-нервном аппарате. В этом случае удаление катаракты не приведет к восстановлению зрения.
Перезрелая катаракта встречается крайне редко. Ее называют также молочной или морганиевой катарактой по имени ученого, который впервые описал эту фазу развития катаракты (G. В. Morgagni). Она характеризуется полным распадом и разжижением мутного коркового вещества хрусталика. Ядро теряет опору и опускается вниз. Капсула хрусталика становится похожа на мешочек с мутной жидкостью, на дне которого лежит ядро. В литературе можно найти описание дальнейших изменений клинического состояния хрусталика в том случае, если операция не была произведена. После рассасывания мутной жидкости на какой-то промежуток времени зрение улучшается, а затем ядро размягчается, рассасывается и остается только сморщенная сумка хрусталика. При этом пациент проходит через многие годы слепоты.
При перезрелой катаракте существует опасность развития тяжелых осложнений. При рассасывании большого количества белковых масс возникает выраженная фагоцитар-
ная реакция. Макрофаги и белковые молекулы забивают естественные пути оттока жидкости, в результате чего развивается факогенная (факолитическая) глаукома.
Перезрелая молочная катаракта может осложниться разрывом капсулы хрусталика и выходом белкового детрита в полость глаза. Вслед за этим развивается факолитический иридоциклит.
При развитии отмеченных осложнений перезрелой катаракты необходимо срочно произвести удаление хрусталика.
Ядерная катаракта встречается редко: она составляет не более 8- 10 % от общего количества возрастных катаракт. Помутнение появляется во внутренней части эмбрионального ядра и медленно распространяется по всему ядру. Вначале оно бывает гомогенным и неинтенсивным, поэтому его расценивают как возрастное уплотнение или склерозирование хрусталика. Ядро может приобретать желтоватую, бурую и даже черную окраску. Интенсивность помутнений и окраски ядра нарастает медленно, постепенно снижается зрение. Незрелая ядерная катаракта не набухает, тонкие корковые слои остаются прозрачными (рис. 12.6). Уплотненное крупное ядро сильнее преломляет световые лучи, что кли-
Рис. 12.6. Ядерная катаракта. Световой срез хрусталика при биомикроскопии.
нически проявляется развитием близорукости, которая может достигать 8,0-9,0 и даже 12,0 дптр. При чтении пациенты перестают пользоваться пресбиопическими очками. В близоруких глазах катаракта обычно развивается по ядерному типу, и в этих случаях также происходит усиление рефракции, т. е. увеличение степени близорукости. Ядерная катаракта на протяжении нескольких лет и даже десятилетий остается незрелой. В редких случаях, когда происходит ее полное созревание, можно говорить о катаракте смешанного типа - ядерно-корковой.
Осложненная катаракта возникает при воздействии различных неблагоприятных факторов внутренней и внешней среды.
В отличие от корковых и ядерных возрастных катаракт для осложненных характерно развитие помутнений под задней капсулой хрусталика и в периферических отделах задней коры. Преимущественное расположение помутнений в заднем отделе хрусталика можно объяснить худшими условиями для питания и обмена веществ. При осложненных катарактах помутнения сначала появляются у заднего полюса в виде едва заметного облачка, интенсивность и размеры которого медленно увеличиваются до тех пор, пока помутнение не займет всю поверхность задней капсулы. Такие катаракты называют задними чашеобразными. Ядро и большая часть коры хрусталика остаются прозрачными, однако, несмотря на это, острота зрения значительно снижается из-за высокой плотности тонкого слоя помутнений.
Осложненная катаракта, обусловленная влиянием неблагоприятных внутренних факторов. Отрицательное воздействие на весьма уязвимые процессы обмена в хрусталике могут оказывать изменения, происходящие в других тканях глаза, или общая патология организма. Тяжелые рецидивирующие воспали-
тельные заболевания глаза, а также дистрофические процессы сопровождаются изменением состава внутриглазной жидкости, которое в свою очередь приводит к нарушению обменных процессов в хрусталике и развитию помутнений. Как осложнение основного глазного заболевания катаракта развивается при рецидивирующих иридоциклитах и хориоретинитах различной этиологии, дисфункции радужки и цилиарного тела (синдром Фукса), далеко зашедшей и терминальной глаукоме, отслойке и пигментной дегенерации сетчатки.
Примером сочетания катаракты с общей патологией организма может служить кахектическая катаракта, возникающая в связи с общим глубоким истощением организма при голодании, после перенесенных инфекционных заболеваний (тиф, малярия, оспа и др.), в результате хронической анемии. Катаракта может возникнуть на почве эндокринной патологии (тетания, миотоническая дистрофия, адипозогенитальная дистрофия), при болезни Дауна и некоторых кожных заболеваниях (экзема, склеродермия, нейродермиты, атрофическая пойкилодермия).
В современной клинической практике чаще всего приходится наблюдать диабетическую катаракту. Она развивается при тяжелом течении болезни в любом возрасте, чаще бывает двусторонней и характеризуется необычными начальными проявлениями. Субкапсулярно в переднем и заднем отделах хрусталика формируются помутнения в виде мелких, равномерно расположенных хлопьев, между которыми местами видны вакуоли и тонкие водяные щели. Необычность начальной диабетической катаракты заключается не только в локализации помутнений, но и главным образом в способности к обратному развитию при адекватном лечении диабета. У пожилых людей с выраженным склерозом ядра хрусталика диабетиче-
ские заднекапсулярные помутнения могут сочетаться с возрастной ядерной катарактой.
Начальные проявления осложненной катаракты, возникающей при нарушении обменных процессов в организме на почве эндокринных, кожных и других заболеваний, также характеризуются способностью к рассасыванию при рациональном лечении общего заболевания.
Осложненная катаракта, вызванная воздействием внешних факторов. Хрусталик очень чувствителен ко всем неблагоприятным факторам внешней среды, будь то механическое, химическое, термическое или лучевое воздействие (рис. 12.7, а). Он может изменяться даже в тех случаях, когда нет прямого повреждения. Достаточно того, что поражаются соседние с ним части глаза, поскольку это всегда отражается на качестве продукции и скорости обмена внутриглазной жидкости.
Посттравматические изменения в хрусталике могут проявляться не только помутнением, но и смещением хрусталика (вывихом или подвывихом) в результате полного или частичного отрыва цинновой связки (рис. 12.7, б). После тупой травмы на хрусталике может остаться круглый пигментный отпечаток зрачкового края радужки - так называемая катаракта, или кольцо Фоссиуса. Пигмент рассасывается в течение нескольких недель. Совсем иные последствия отмечаются в том случае, если после контузии возникает истинное помутнение вещества хрусталика, например розеточная, или лучистая, катаракта. Со временем помутнения в центре розетки усиливаются и зрение неуклонно снижается.
При разрыве капсулы водянистая влага, содержащая протеолитические ферменты, пропитывает вещество хрусталика, в результате чего он набухает и мутнеет. Постепенно происходят распад и рассасывание
Рис. 12.7. Посттравматические изменения в хрусталике.
а - инородное тело под капсулой помутневшего хрусталика; б - посттравматический вывих прозрачного хрусталика.
хрусталиковых волокон, после чего остается сморщенная хрусталиковая сумка.
Последствия ожогов и проникающих ранений хрусталика, а также экстренные меры помощи описаны в главе 23.
Лучевая катаракта. Хрусталик способен поглощать лучи с очень малой длиной волны в невидимой, инфракрасной, части спектра. Именно при воздействии этих лучей существует опасность развития катаракты. В хрусталике оставляют следы рентгеновские и радиевые лучи, а также протоны, нейтроны и другие элементы расщепления ядра. Воздействие на глаз ультразвука и тока СВЧ также может привести к
развитию катаракты. Лучи видимой зоны спектра (длина волны от 300 до 700 нм) проходят через хрусталик, не повреждая его.
Профессиональная лучевая катаракта может развиваться у рабочих горячих цехов. Большое значение имеют стаж работы, длительность непрерывного контакта с излучением и выполнение правил техники безопасности.
Необходимо соблюдать осторожность при проведении лучевой терапии в области головы, особенно при облучении глазницы. Для защиты глаз используют специальные приспособления. После взрыва атомной бомбы у жителей японских городов Хиросима и Нагасаки выявляли характерные лучевые катаракты. Из всех тканей глаза хрусталик оказался наиболее восприимчивым к жесткому ионизирующему излучению. У детей и молодых людей он более чувствителен, чем у лиц пожилого и старческого возраста. Объективные данные свидетельствуют о том, что катарактогенное воздействие нейтронного излучения в десятки раз сильнее, чем другие виды излучения.
Биомикроскопическая картина при лучевой катаракте, так же как и при других осложненных катарактах, характеризуется помутнениями в виде диска неправильной формы, располагающимися под задней капсулой хрусталика. Начальный период развития катаракты может быть длительным, иногда он составляет несколько месяцев и даже лет в зависимости от дозы облучения и индивидуальной чувствительности. Обратного развития лучевых катаракт не происходит.
Катаракта при отравлениях. В литературе описаны тяжелые случаи отравления спорыньей с расстройством психики, судорогами и тяжелой глазной патологией - мидриазом, нарушением глазодвигательной функции и осложненной катарактой, которую обнаруживали спустя несколько месяцев.
Токсическое воздействие на хрусталик оказывают нафталин, таллий, динитрофенол, тринитротолуол и нитрокраски. Они могут попадать в организм разными путями - через дыхательные пути, желудок и кожу. Экспериментальную катаракту у животных получают при добавлении в корм нафталина или таллия.
Осложненную катаракту могут вызвать не только токсичные вещества, но также избыток некоторых лекарств, например сульфаниламидов, и обычных ингредиентов пищи. Так, катаракта может развиться при кормлении животных галактозой, лактозой и ксилозой. Помутнения хрусталика, обнаруженные у больных галактоземией и галактозурией, - это не случайность, а следствие того, что галактоза не усваивается и накапливается в организме. Веских доказательств роли дефицита витаминов в возникновении осложненной катаракты не получено.
Токсические катаракты в начальном периоде развития могут рассосаться, если прекратилось поступление активнодействующего вещества в организм. Длительное воздействие катарактогенных агентов вызывает необратимые помутнения. В этих случаях требуется хирургическое лечение.
12.4.1.3. Лечение катаракты
В начальной стадии развития катаракты осуществляют консервативное лечение для предотвращения быстрого помутнения всего вещества хрусталика. С этой целью назначают закапывания препаратов, улучшающих обменные процессы. Эти препараты содержат цистеин, аскорбиновую кислоту, глутамин и другие ингредиенты (см. раздел 25.4). Результаты лечения не всегда убедительны. Редкие формы начальных катаракт могут рассосаться, если своевременно будет проведена рациональная терапия того заболе-
вания, которое явилось причиной образования помутнений в хрусталике.
Хирургическое удаление мутного хрусталика называется экстракцией катаракты.
Операцию по поводу катаракты выполняли еще 2500 лет до нашей эры, о чем свидетельствуют памятники Египта и Ассирии. Тогда использовали прием «низдавления», или «реклинации», хрусталика в полость стекловидного тела: иглой прокалывали роговицу, толчкообразно нажимали на хрусталик, отрывали цинновы связки и опрокидывали его в стекловидное тело. Только у половины больных операции были успешными, у остальных наступала слепота вследствие развития воспаления и других осложнений.
Первую операцию извлечения хрусталика при катаракте выполнил французский врач Ж. Давиель в 1745 г. С тех пор методика операции постоянно изменяется и совершенствуется.
Показанием к операции является снижение остроты зрения, приводящее к ограничению трудоспособности и дискомфорту в обычной жизни. Степень зрелости катаракты не имеет значения при определении показаний к ее удалению. Так, например, при чашеобразной катаракте ядро и кортикальные массы могут быть полностью прозрачными, однако тонкий слой плотных помутнений, локализующихся под задней капсулой в центральном отделе, резко снижает остроту зрения. При двусторонней катаракте сначала оперируют тот глаз, который имеет худшее зрение.
Перед операцией обязательно проводят исследование обоих глаз и оценку общего состояния организма. Врачу и пациенту всегда важен прогноз результатов операции в плане предупреждения возможных осложнений, а также относительно функции глаза после операции. Для
того чтобы составить представление о сохранности зрительно-нервного анализатора глаза, определяют его способность локализовать направление света (проекцию света), исследуют поле зрения и биоэлектрические потенциалы. Операцию удаления катаракты проводят и при выявленных нарушениях, рассчитывая восстановить хотя бы остаточное зрение. Хирургическое лечение абсолютно бесперспективно только при полной слепоте, когда глаз не ощущает света. В том случае, если обнаруживают признаки воспаления в переднем и заднем отрезках глаза, а также в его придатках, обязательно проводят противовоспалительную терапию до операции.
В процессе обследования может быть выявлена недиагностированная ранее глаукома. Это требует от врача особого внимания, так как при удалении катаракты из глаукомного глаза существенно возрастает опасность развития самого тяжелого осложнения - экспульсивной геморрагии, последствием которой может быть необратимая слепота. При глаукоме врач принимает решение о выполнении предварительной антиглаукоматозной операции или комбинированного вмешательства экстракции катаракты и антиглаукоматозной операции. Экстракция катаракты при оперированной, компенсированной глаукоме более безопасна, так как в ходе операции менее вероятны внезапные резкие перепады внутриглазного давления.
При определении тактики хирургического лечения врач учитывает и любые другие особенности глаза, выявленные в процессе обследования.
Общее обследование пациента преследует цель выявить возможные очаги инфекции, прежде всего в органах и тканях, расположенных рядом с глазом. До операции должны быть санированы очаги воспаления любой локализации. Особое внимание следует обратить на состояние
зубов, носоглотки и околоносовых пазух.
Анализы крови и мочи, ЭКГ и рентгеновское исследование легких помогают выявить заболевания, для устранения которых требуется экстренное или плановое лечение.
При клинически спокойном состоянии глаза и его придатков исследование микрофлоры содержимого конъюнктивального мешка не производят.
В современных условиях непосредственная предоперационная подготовка больного существенно упрощается, в связи с тем что все микрохирургические манипуляции малотравматичны, при их выполнении обеспечивается надежная герметизация полости глаза и пациенты после операции не нуждаются в строгом постельном режиме. Операция может быть выполнена амбулаторно.
Экстракцию катаракты производят с использованием микрохирургической техники. Это значит, что хирург осуществляет все манипуляции под микроскопом, применяет тончайшие микрохирургические инструменты и шовный материал, обеспечен удобным креслом. Подвижность головы пациента ограничена специальным изголовьем операционного стола, имеющим форму полукруглого столика, на котором лежат инструменты, на него опираются руки хирурга. Совокупность этих условий позволяет хирургу выполнять точные манипуляции без тремора пальцев рук и случайных отклонений головы пациента.
В 60-70-х годах прошлого века хрусталик удаляли из глаза целиком в сумке - интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК). Наиболее популярным был метод криоэкстракции, предложенный в 1961 г. польским ученым Крвавичем (рис. 12.8). Операционный доступ осуществляли сверху через дугообразный корнеосклеральный разрез по лимбу. Разрез большой - немного
Рис. 12.8. Интракапсулярная экстракция катаракты.
а - роговица поднята кверху, край радужки отведен книзу ирисретрактором, чтобы обнажить хрусталик, криоэкстрактор касается поверхности хрусталика, вокруг наконечника белое кольцо примораживания хрусталика; б - мутный хрусталик выводят из глаза.
меньше полуокружности роговицы. Он соответствовал диаметру удаляемого хрусталика (9-10 мм). Специальным инструментом - ирисретрактором захватывали верхний край зрачка и обнажали хрусталик. Охлажденный наконечник криоэкстрактора прикладывали к передней поверхности хрусталика, примораживали его и легко удаляли из глаза. Для герметизации раны накладывали 8-10 узловых швов или один непрерывный шов. В настоящее время этот простой способ применяют крайне редко из-за того, что в послеоперационном периоде, даже в отдаленные сроки, могут возникать тяжелые осложнения в заднем отделе глаза. Это объясняется тем, что после интракапсулярной экстракции катаракты вся масса стекловидного тела продвигается кпереди и занимает место удаленной линзы. Мягкая, податливая радужка не может сдержать перемещение стекловидного тела, в результате чего появляется гиперемия сосудов сетчатки ex vacuo (вакуумный эффект).
Вслед за этим могут возникать кровоизлияния в сетчатку, отек ее центрального отдела, участки отслоения сетчатки.
Позднее, в 80-90-х годах прошлого столетия, основным способом удаления мутного хрусталика стала экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК). Суть операции заключается в следующем: вскрывают переднюю капсулу хрусталика, удаляют ядро и кортикальные массы, а задняя капсула вместе с узким ободком передней капсулы остаются на месте и выполняют свою обычную функцию - отделяют передней отдел глаза от заднего. Они служат преградой для перемещения стекловидного тела кпереди. В связи с этим после экстракапсулярной экстракции катаракты возникает существенно меньше осложнений в заднем отделе глаза. Глаз легче выдерживает различные нагрузки при беге, толчках, подъеме тяжестей. Кроме того, сохранившаяся сумка хрусталика является идеальным местом для искусственной оптики.
Существуют разные варианты выполнения экстракапсулярной экстракции катаракты. Их можно разделить на две группы - мануальная и энергетическая хирургия катаракты.
При мануальной технике ЭЭК хирургический доступ почти вдвое короче, чем при интракапсулярной, так как он ориентирован только на выведение ядра хрусталика, диаметр которого у пожилого человека равен 5-6 мм.
Можно уменьшить операционный разрез до 3-4 мм, чтобы сделать операцию более безопасной. В этом случае приходится разрезать ядро хрусталика пополам в полости глаза двумя крючками, движущимися от противоположных точек экватора навстречу друг другу. Обе половинки ядра выводят поочередно.
В настоящее время мануальная хирургия катаракты уже вытеснена современными методами с использованием энергии ультразвука, воды или лазера для разрушения хрусталика в полости глаза. Это так называемая энергетическая хирургия, или хирургия малых разрезов. Она привлекает хирургов существенным снижением частоты развития осложнений в ходе операции, а также отсутствием послеоперационного астигматизма. Широкие операционные разрезы уступили место проколам в области лимба, которые не требуют наложения швов.
Техника ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК) была предложена в 1967 г. американским ученым C. D. Kelman. Широкое использование этого метода началось в 80-90-е годы.
Для выполнения ультразвуковой ФЭК созданы специальные приборы. Через прокол у лимба длиной 1,8-2,2 мм в глаз вводят наконечник соответствующего диаметра, несущий ультразвуковую энергию. Специальными приемами разделяют ядро на четыре фрагмента и поочередно разрушают их. Через тот же
Рис. 12.9. Энергетические методы экстракции катаракты.
а - ультразвуковая факоэмульсификация мягкой катаракты; б - лазерная экстракция твердой катаракты, самостоятельный раскол
ядра.
наконечник в глаз поступает сбалансированный солевой раствор BSS. Вымывание хрусталиковых масс происходит по аспирационному каналу (рис. 12.9, а).
В начале 80-х годов Н. Э. Темиров предложил гидромониторную факофрагментацию мягких катаракт путем передачи через специальный наконечник высокоскоростных импульсных потоков подогретого изотонического раствора натрия хлорида.
В 1994 г. группой отечественных офтальмологов (В. Г. Копаева, Ю. В. Андреев) под руководством академика С. Н. Федорова впервые в мире была разработана технология разрушения и эвакуации катаракты любой степени твердости с помощью лазерной энергии и оригинальной вакуумной установки. Известные другие лазерные системы позволяют эффективно разрушать только мягкие катаракты. Операцию выполняют бимануально через два прокола у лимба. На первом этапе расширяют зрачок и вскрывают переднюю капсулу хрусталика в виде круга диаметром 5- 7 мм. Затем в глаз вводят лазерный (диаметром 0,7 мм) и отдельно ирригационно-аспирационный (1,7 мм) наконечники (рис. 12.9, б). Они едва касаются поверхности хрусталика в центре. Хирург наблюдает, как в течение нескольких секунд «растаивает» ядро хрусталика и формируется глубокая чаша, стенки которой распадаются на фрагменты. При их разрушении снижают уровень энергии. Мягкие кортикальные массы аспирируют без использования лазера. Разрушение мягких и средней твердости катаракт происходит за короткий период времени - от нескольких секунд до 2-3 мин, для удаления плотных и очень плотных хрусталиков требуется от 4 до 6-7 мин.
Лазерная экстракция катаракты (ЛЭК) расширяет возрастные показания, поскольку в процессе операции не происходит нажима на хрусталик, нет необходимости в механической фрагментации ядра. Лазерный наконечник не нагревается в процессе работы, поэтому не нужно вводить большое количество сбалансированного солевого раствора. У пациентов моложе 40 лет часто не требуется включение лазерной энергии, так как мощная вакуумная система прибора справляется с отсасыванием мягкого вещества хрусталика. Складывающиеся мягкие ин-
траокулярные линзы вводят с помощью инжектора.
Экстракцию катаракты называют жемчужиной глазной хирургии. Это самая распространенная глазная операция. Она приносит глубокое удовлетворение хирургу и пациенту. Часто больные на ощупь приходят к врачу, а после операции сразу становятся зрячими. Операция позволяет вернуть ту остроту зрения, которая была в данном глазу до развития катаракты.
12.4.2. Вывих и подвывих хрусталика
Вывихом называют полный отрыв хрусталика от поддерживающей связки и смещение его в переднюю или заднюю камеру глаза. При этом происходит резкое снижение остроты зрения, так как из оптической системы глаза выпала линза силой 19,0 дптр. Вывихнутый хрусталик подлежит удалению.
Подвывих хрусталика - это частичный отрыв цинновой связки, который может иметь разную протяженность по окружности (см. рис. 12.7, б).
Врожденные вывихи и подвывихи хрусталика описаны выше. Приобретенное смещение биологической линзы происходит в результате тупых травм или грубых сотрясений. Клинические проявления подвывиха хрусталика зависят от величины образовавшегося дефекта. Минимальные повреждения могут остаться незамеченными, если не повреждена передняя пограничная мембрана стекловидного тела и хрусталик остался прозрачным.
Основной симптом подвывиха хрусталика - дрожание радужки (иридодонез). Нежная ткань радужки опирается на хрусталик у переднего полюса, поэтому дрожание подвывихнутой линзы передается
радужке. Иногда этот симптом можно увидеть, не применяя специальных методов исследования. В других случаях приходится внимательно наблюдать за радужкой при боковом освещении или в свете щелевой лампы, чтобы уловить легкую волну движений при небольших смещениях глазного яблока. При резких отведениях глаза вправо и влево легкие колебания радужки выявить не удается. Следует отметить, что иридодонез не всегда присутствует даже при заметных подвывихах линзы. Это происходит в тех случаях, когда вместе с надрывом цинновой связки в том же секторе появляется дефект в передней пограничной мембране стекловидного тела. При этом возникает ущемленная грыжа стекловидного тела, которая тампонирует образовавшееся отверстие, подпирает хрусталик и уменьшает его подвижность. В таких случаях подвывих линзы можно распознать по двум другим симптомам, выявляемым при биомикроскопии: это неравномерная глубина передней и задней камер глаза из-за более выраженного давления или перемещения стекловидного тела кпереди в зоне ослабления опоры хрусталика. При ущемленной и фиксированной спайками грыже стекловидного тела увеличивается задняя камера в данном секторе и одновременно изменяется глубина передней камеры глаза, чаще всего она становится меньше. В обычных условиях задняя камера недоступна осмотру, поэтому о глубине ее периферических отделов судят по косвенному признаку - разному расстоянию от края зрачка до хрусталика справа и слева или сверху и снизу.
Точное топографическое положение стекловидного тела, хрусталика и поддерживающей его связки за радужкой можно увидеть только при ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
При неосложненном подвывихе хрусталика острота зрения сущест-
венно не снижается и лечение не требуется, однако со временем могут развиться осложнения. Подвывихнутая линза может помутнеть или становится причиной развития вторичной глаукомы. В таких случаях встает вопрос об ее удалении. Своевременная диагностика подвывиха линзы позволяет правильно выбрать хирургическую тактику, оценить возможность укрепления капсулы и размещения в ней искусственного хрусталика.
12.4.3. Афакия и артифакия
Афакия - это отсутствие хрусталика. Глаз без хрусталика называется афакичным.
Врожденная афакия наблюдается редко. Обычно хрусталик удаляют хирургическим путем в связи с его помутнением или вывихом. Известны случаи выпадения хрусталика при проникающих ранениях.
При исследовании афакичного глаза обращают на себя внимание глубокая передняя камера и дрожание радужки (иридодонез). Если в глазу сохранилась задняя капсула хрусталика, то она сдерживает толчки стекловидного тела при движениях глаза и дрожание радужки выражено слабее. При биомикроскопии световой срез выявляет место расположения капсулы, а также степень ее прозрачности. В случае отсутствия хрусталиковой сумки стекловидное тело, удерживаемое только передней пограничной мембраной, прижимается к радужке и слегка проминирует в область зрачка. Такое состояние называют грыжей стекловидного тела. При разрыве мембраны в переднюю камеру выходят волокна стекловидного тела. Это осложненная грыжа.
Коррекция афакии. После удаления хрусталика резко изменяется рефракция глаза. Возникает гиперметропия высокой степени.
Преломляющая сила утраченного хрусталика должна быть компенсирована оптическими средствами - очками, контактной линзой или искусственным хрусталиком.
Очковую и контактную коррекцию афакии в настоящее время используют редко. При коррекции афакии эмметропичного глаза для дали потребуется очковое стекло силой +10,0 дптр, что существенно меньше, чем сила преломления удаленного хрусталика, которая в сред-
нем равна 19,0 дптр. Такая разница объясняется прежде всего тем, что очковая линза занимает другое место в сложной оптической системе глаза. Кроме того, стеклянная линза окружена воздухом, в то время как хрусталик - жидкостью, с которой имеет почти одинаковый коэффициент преломления света. Для гиперметропа силу стекла нужно увеличить на соответствующее количество диоптрий, у миопа, наоборот, - уменьшить. Если до опера-
Рис. 12.10. Конструкции различных моделей ИОЛ и место их фиксации в глазу.
ции миопия была близка к 19,0 дптр, то после операции слишком сильная оптика близоруких глаз полностью нейтрализуется удалением хрусталика и пациент будет обходиться без очков для дали.
Афакичный глаз неспособен к аккомодации, поэтому для работы на близком расстоянии назначают очки на 3,0 дптр сильнее, чем для дали. Очковую коррекцию нельзя использовать при монокулярной афакии. Линза +10,0 дптр является сильным увеличительным стеклом. Если она поставлена перед одним глазом, то в этом случае изображения в двух глазах будут слишком разные по величине, они не сольются в единый образ. При монокулярной афакии возможна контактная (см. раздел 5.9) или интраокулярная коррекция.
Интраокулярная коррекция афакии - это хирургическая операция, суть которой состоит в том, что помутневший или вывихнувшийся естественный хрусталик заменяют искусственной линзой нужной силы (рис. 12.11, а). Расчет диоптрийной силы новой оптики глаза выполняет врач, используя специальные таблицы, номограммы или компьютерную программу. Для расчета требуются следующие параметры: сила преломления роговицы, глубина передней камеры глаза, толщина хрусталика и длина глазного яблока. Общую рефракцию глаза планируют с учетом пожелания пациентов. Для тех из них, кто водит машину и ведет активную жизнь, чаще всего планируют эмметропию. Можно запланировать миопическую рефракцию низкой степени, если второй глаз близорукий, а также для тех пациентов, которые большую часть рабочего дня проводят за письменным столом, хотят писать и читать или выполнять другую точную работу без очков.
В последние годы появились бифокальные, мультифокальные, аккомодирующие, рефракционно-дифракционные интраокулярные лин-
зы (ИОЛ), позволяющие видеть предметы на разном расстоянии без дополнительной очковой коррекции.
Наличие искусственного хрусталика в глазу обозначают термином «артифакия». Глаз с искусственным хрусталиком называют артифакичным.
Интраокулярная коррекция афакии имеет ряд преимуществ перед очковой. Она более физиологична, устраняет зависимость пациентов от очков, не дает сужения поля зрения, периферических скотом, искажения предметов. На сетчатке формируется изображение нормальной величины.
В настоящее время существует множество конструкций ИОЛ (рис. 12.10). По принципу крепления в глазу выделяют три основных типа искусственных хрусталиков:
Переднекамерные линзы помещают углу передней камеры или крепят на радужке (рис. 12.11, б). Они контактируют с очень чувствительными тканями глаза - радужкой и роговицей, поэтому их редко используют в настоящее время;
Зрачковые линзы (пупиллярные) называют также ирисклипс-линзами (ИКЛ) (рис. 12.11, в). Их вставляют в зрачок по принципу клипсы, удерживаются эти линзы передними и задними опорными (гаптическими) элементами. Первый хрусталик такого типа - линза Федорова - Захарова - имеет 3 задние дужки и 3 передние антеннки. В 60-70-е годы XX в., когда выполняли в основном интракапсулярную экстракцию катаракты, линзу Федорова - Захарова широко использовали во всем мире. Главным ее недостатком является возможность вывиха опорных элементов или всей линзы;
Заднекамерныелинзы (ЗКЛ) размещают в капсуле хрусталика после удаления ядра и
Рис. 12.11. Искусственный и естественный хрусталик глаза.
а - мутный хрусталик, удаленный из глаза целиком в капсуле, рядом с ним искусственный хрусталик; б - артифакия: переднекамерная ИОЛ укреплена на радужке в двух местах; в- артифакия: ирис-клипс-линза располагается в зрачке; г - артифакия: заднекамерная ИОЛ располагается в капсуле хрусталика, виден световой срез передней и задней поверхностей ИОЛ.
кортикальных масс при экстракапсулярной экстракции катаракты (рис. 12.11, г). Они занимают место естественной линзы в общей сложной оптической системе глаза, поэтому обеспечивают наиболее высокое качество зрения. ЗКЛ лучше других укрепляют разделительный барьер между передним и задним отделами глаза, предупреждают развитие многих тяжелых послеоперационных осложнений, таких как вторичная глаукома, отслойка сетчатки и др. Они контактируют только с капсулой хрусталика, не имеющей нервов и сосудов, не способной к воспалительной реакции. Этот тип линз в настоящее время является предпочтительным.
ИОЛ изготавливают из жесткого (полиметилметакрилат, лейкосапфир и др.) и мягкого (силикон, гидрогель, акрилат, сополимер коллагена и др.) материала. Они могут быть моноили мультифокальными, сферическими, асферическими или торическими (для коррекции астигматизма).
В один глаз можно ввести два искусственных хрусталика. Если по каким-либо причинам оптика артифакичного глаза оказалась несовместимой с оптикой другого глаза, то ее дополняют еще одним искусственным хрусталиком необходимой оптической силы.
Технология изготовления ИОЛ постоянно совершенствуется, изменяются конструкции линз, как того требует современная хирургия катаракты.
Коррекция афакии может быть выполнена и другими хирургическими способами, основанными на усилении преломляющей способности роговицы (см. главу 5).
12.4.4. Вторичная, пленчатая катаракта и фиброз задней капсулы хрусталика
Вторичная катаракта возникает в афакичном глазу после экстракапсулярной экстракции катаракты. Это разрастание субкапсулярного эпителия хрусталика, оставшегося в экваториальной зоне хрусталиковой сумки.
При отсутствии ядра хрусталика эпителиальные клетки не стеснены, поэтому растут свободно, не вытягиваются. Они раздуваются в виде мелких прозрачных шариков разной величины и выстилают заднюю капсулу. При биомикроскопии эти клетки похожи на мыльные пузырьки или зерна икры в просвете зрачка (рис. 12.12, а). Их называют шарами Адамюка - Эльшнига по именам ученых, впервые описавших вторичную катаракту. В начальной стадии развития вторичной катарак-
ты субъективные симптомы отсутствуют. Острота зрения снижается, когда эпителиальные разрастания достигают центральной зоны.
Вторичная катаракта подлежит хирургическому лечению: производят вымывание эпителиальных разрастаний или дисцизию (рассечение) задней капсулы хрусталика, на которой размещаются шары Адамюка-Эльшнига. Дисцизию выполняют линейным разрезом в пределах зрачковой зоны. Операция может быть осуществлена и с помощью луча лазера. В этом случае вторичная катаракта разрушается также в пределах зрачка. Формируется круглое отверстие в задней капсуле хрусталика диаметром 2-2,5 мм. Если этого окажется недостаточно для обеспечения высокой остроты зрения, то отверстие может быть увеличено (рис. 12.12, б). В артифакичных глазах вторичная катаракта развивается реже, чем в афакичных.
Пленчатая катаракта формируется в результате самопроизвольного рассасывания хрусталика после травмы, остаются только сросшиеся передняя и задняя капсулы хрусталика в виде толстой мутной пленки (рис. 12.13).
Рис. 12.12. Вторичная катаракта и ее рассечение.
а - прозрачный трансплантат роговицы, афакия, вторичная катаракта; б - тот же глаз после лазерной дисцизии вторичной катаракты.
Рис. 12.13. Пленчатая катаракта. Большой дефект радужки после проникающего ранения глаза. Сквозь него видна пленчатая катаракта. Зрачок смещен книзу.
Пленчатые катаракты рассекают в центральной зоне лучом лазера или специальным ножом. В образовавшемся отверстии при наличии показаний может быть укреплен искусственный хрусталик специальной конструкции.
Фиброзом задней капсулы хрусталика принято обозначать уплотнение и помутнение задней капсулы после экстракапсулярной экстракции катаракты.
В редких случаях помутнение задней капсулы может быть обнаружено на операционном столе после удаления ядра хрусталика. Чаще всего помутнение развивается спустя 1-2 мес после операции из-за того, что задняя капсула была недостаточно очищена и остались невидимые тончайшие участки прозрачных масс хрусталика, которые впоследствии мутнеют. Такой фиброз задней капсулы считают осложнением экстракции катаракты. После операции всегда происходит сокращение и уплотнение задней капсулы как проявление физиологического фиброза, но при этом она остается прозрачной.
Рассечение помутневшей капсулы производят в тех случаях, когда резко снижена острота зрения. Иногда сохраняется достаточно высокое зрение даже при наличии значительных помутнений на задней капсуле хрусталика. Все зависит от локализации этих помутнений. Если в самом центре остался хотя бы небольшой просвет, этого может быть достаточно для прохождения световых лучей. В связи с этим вопрос о рассечении капсулы хирург решает только после оценки функции глаза.
Вопросы для самоконтроля
Познакомившись с особенностями строения живой биологической линзы, обладающей саморегулирующимся механизмом фокусировки изображения, вы можете установить ряд удивительных и в определенной мере загадочных свойств хрусталика.
Не будет вам трудна загадка, Когда уже прочли отгадку.
1.Хрусталик не имеет сосудов и нервов, но постоянно растет. Почему?
2.Хрусталик в течение всей жизни растет, а размер его практически не изменяется. Почему?
3.В хрусталике не бывает опухолей и воспалительных процессов. Почему?
4.Хрусталик со всех сторон окружен водой, но количество воды в веществе линзы с годами постепенно уменьшается. Почему?
5.Хрусталик не имеет кровеносных и лимфатических сосудов, однако может помутнеть при галактоземии, диабете, малярии, тифе и других общих заболеваниях организма. Почему?
6.На два афакичных глаза можно подобрать очки, а на один нельзя, если второй глаз факичный. Почему?
7.После удаления мутных хрусталиков, имеющих оптическую силу 19,0 дптр, назначают очковую коррекцию для дали не +19,0 дптр, а только +10,0 дптр. Почему?
Естественно, что с возрастом возрастает риск возникновения различных заболеваний. Глаза – не исключение: возрастная катаракта, дистрофия сетчатки… Только регулярное обследование у офтальмолога позволяет на ранних стадиях выявить серьезные заболевания глаз и предотвратить возможную потерю зрения.
В некоторых случаях, например, при остром приступе глаукомы, счет идет не на дни, а на часы: чем раньше начато лечение, тем выше шансы на восстановление зрения. Знание некоторых признаков глазных заболеваний поможет Вам своевременно обратиться за помощью к специалисту.
Резкое ухудшение зрения на одном глазу
Если Вы старше 60 лет, и особенно, если у Вас близорукость, артериальная гипертония, сахарный диабет, системные заболевания, есть риск, что потеря зрения вызвана сосудистыми нарушениями - окклюзией центральной артерии сетчатки или тромбозом центральной вены сетчатки.
В таких случаях счет времени идет на часы, и лишь вовремя оказанная специализированная помощь поможет восстановить зрение, в противном случае наступает необратимая слепота пораженного глаза.
Ощущение перед глазами черной занавески, которая заслоняет часть поля зрения
Ощущение перед глазами черной или полупрозрачной завесы с периферии. Такой симптом часто наблюдается при отслойке сетчатки . Состояние требует немедленной госпитализации. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность восстановления зрения.
Резкая боль в глазу, покраснение, затуманивание зрения, может быть тошнота, рвота
Это могут быть признаки острого приступа закрытоугольной глаукомы. Внутриглазное давление резко повышается, что может привести к повреждению зрительного нерва. Показано немедленное снижение внутриглазного давления – вплоть до оперативного лечения. Не ждите, пока боль пройдет. Срочно обратитесь к врачу.
Постепенное или резкое сужение поля зрения
Постепенное или резкое сужение поля зрения, приводящее в итоге к способности видеть только то, что расположено прямо перед Вами – так называемое «трубчатое» зрение. Возможно, у Вас глаукома , одним из основных признаков которой является сужение поля зрения в результате поражения зрительного нерва.
Без соответствующего консервативного или оперативного лечения зрение будет ухудшаться. Терминальная стадия глаукомы - это полная потеря зрения. Возможны сильные боли, не прекращающиеся даже после операции и требующие, в конечном счете, удаления глаза.
Постепенное ухудшение центрального зрения, размытость, искажение изображения (прямые линии кажутся волнистыми, изогнутыми)
Это могут быть симптомы макулярной дегенерации – дистрофического заболевания центральной области сетчатки – макулы, играющей самую важную роль в обеспечении зрения. Заболеваемость резко увеличивается с возрастом.
Без поддерживающего лечения зрение постепенно ухудшается, очки не помогают. В настоящее время существуют различные варианты лечения, которые применяются в зависимости от формы макулярной дегенерации.
Также, внезапное снижение зрения может быть обусловлено макулярным разрывом сетчатки, т.е. разрывом сетчатки в центральной зоне. Необходимо сразу обратиться к офтальмологу для уточнения диагноза, так как разрыв сетчатки в макулярной области, при не начатом вовремя лечении, приводит к необратимой потере зрения.
Туман перед глазами, снижение яркости и контрастности
Данные симптомы могут быть вызваны развивающейся катарактой – помутнением хрусталика. Зрение ухудшается постепенно, снижаясь в итоге до возможности различать лишь свет. В большинстве случаев срочной медицинской помощи не требуется, на определенном этапе проводится плановое оперативное лечение – удаление катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.
Тем не менее, рекомендуется периодическое наблюдение у офтальмолога, так как в некоторых случаях катаракта может сопровождаться повышением внутриглазного давления, что требует проведения срочного оперативного лечения. К тому же по мере развития катаракты хрусталик становится все более твердым и увеличивается в размерах, что может осложнить операцию по его удалению, поэтому посещать специалиста нужно регулярно, чтобы определить оптимальное время для хирургического лечения.
Темные пятна, плавающие помутнения, туман или ощущение пелены перед глазами
Если у Вас есть сахарный диабет, это могут быть признаки диабетической ретинопатии – поражение сетчатки, вызванное сахарным диабетом. По мере прогрессирования сахарного диабета или его декомпенсации, риск осложнений со стороны глаз резко возрастает.
Необходимо регулярно посещать офтальмолога для осмотра глазного дня, так как изменения сосудов и самой сетчатки, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело могут стать причиной необратимой потери зрения.
Офтальмолог назначит Вам терапию, необходимую именно для глаз, которая может заключаться не только в приеме определенных медикаментов, часто требуется лазерное лечение, могут применяться также и другие методы лечения. Вовремя проведенная лазерная коагуляция сетчатки является единственным способом сохранения зрения при сахарном диабете.
Чувство жжения, песка в глазах, ощущение инородного тела, слезотечение или, наоборот, ощущение сухости
Такие жалобы возникают при синдроме сухого глаза , частота и степень которого возрастают с возрастом. Обычно речь идет в первую очередь о дискомфорте и ухудшении качества жизни, нежели о какой-либо опасности для глаз.
Однако, тяжелая степень синдрома сухого глаза может стать причиной некоторых серьезных патологических состояний. Ваш офтальмолог расскажет Вам подробнее о синдроме сухого глаза, проведет необходимое обследование, порекомендует, какие увлажняющие капли лучше использовать именно Вам.
Двоение изображения
Двоение при взгляде одним или двумя глазами может быть вызвано множеством причин, как со стороны глаз, так и других органов: интоксикация, сосудистые нарушения, заболевания нервной системы, эндокринная патология. Если вдруг появилось двоение в глазах, сразу обратитесь к терапевту, офтальмологу, неврологу и эндокринологу.
Плавающие помутнения перед глазами
Обычно плавающие пятна, нити, «паучки» перед глазами объясняются деструкцией стекловидного тела . Это неопасное состояние, связанное с возрастными изменениями структуры стекловидного тела – прозрачного гелеобразного содержимого, которое заполняет глазное яблоко. С возрастом стекловидное тело становится менее плотным, разжижается, и не так плотно прилежит к сетчатке как раньше, его волокна слипаются между собой, теряют прозрачность, отбрасывая тень на сетчатку и воспринимаясь как дефекты в нашем поле зрения.
Такие плавающие помутнения хорошо заметны на белом фоне: снег, лист бумаги. К деструкции стекловидного тела могут приводить: артериальная гипертензия, шейный остеохондроз, сахарный диабет, травмы головы, травмы глаз и носа и пр.
Однако, неожиданно возникшее пятно перед глазами, «занавеска» могут быть вызваны серьезной патологией, требующей неотложного лечения – например, кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело. Если симптомы возникли резко, в один день, незамедлительно обратитесь к офтальмологу.
Если у Вас появились какие-либо отсутствовавшие ранее симптомы со стороны зрения, лучше сразу обратиться к специалисту. Если зрение резко ухудшилось за несколько часов или дней, беспокоит боль, не теряйте время. Даже если нет возможности проконсультироваться у своего офтальмолога, Вы можете обратиться в кабинет неотложной глазной помощи, которые есть в каждом городе в многопрофильных стационарах или глазных больницах.
В крайнем случае, во многих оптиках ведут прием опытные офтальмологи, которые проведут минимальное необходимое обследование и дадут рекомендации к дальнейшим действиям.
Иногда у человека появляются черные точки в глазах. Черная точка в глазу - симптом, который говорит о многом и имеет определенные причины возникновения. Если заметили черное пятно в глазу, ниточки, появляющиеся темные зоны, а иногда и слепящие вспышки света, причем при переводе взгляда в другую сторону они как будто «плывут» туда же, то стоит обратить на это внимание и при необходимости обратиться к врачу. Каковы причины темных точек в глазу?
Причины появления темных пятен в глазах
Почему в глазу появляется темное пятно? Пространство между сетчаткой и хрусталиком глаза не пустое. Оно наполнено веществом, напоминающим гель. Это вещество называется стекловидным телом. Постепенно состав стекловидного тела теряет свою однородность и разделяется на две структуры: жидкость и белковые волокна, являющиеся отмершими клетками. Именно эти белковые волокна человек видит, когда переводит взгляд на яркий свет или, например, на белую стену. Он видит не их, а тень, отброшенную на хрусталик, которая и кажется ему пятном на глазу. В данном случае пугаться не стоит, но обратиться к офтальмологу нужно.
Определенные изменения могут проходить и в самом стекловидном теле.
Это так называемая внутренняя деградация. При этом могут появиться непроницаемые для света лоскутки. Деструкция стекловидного тела - самостоятельный диагноз. Причины такого заболевания - генетическая предрасположенность.
Как избавиться от черных точек в глазах? К специалисту следует обратиться еще и потому, что не всегда пятно на глазу говорит только об отслоении стекловидного тела. Появление черных точек перед глазами может быть симптомом других, более опасных состояний. Например, если черных точек очень много, то они могут образоваться сгустками крови, а это, в свою очередь, говорит об отслоении самой сетчатки.
Чаще всего черные точки перед глазами появляются у людей в пожилом возрасте. Возрастные изменения становятся заметны к 60 годам. Но появление черных точек перед глазами возможно и в молодом возрасте. В данном случае в группе риска находятся:
- Больные сахарным диабетом. Люди с таким диагнозом, как диабетическая ретинопатия, часто наблюдают черное пятнышко, так как процесс отслоения стекловидного тела от сетчатки у них происходит быстро.
- Больные с нарушенным обменом веществ или авитаминозом. Нарушение может быть вызвано, например, неправильно подобранной диетой; нехватка витаминов может привести к отмиранию глазных клеток.
- Больные с сосудистыми расстройствами. Лопнувший сосуд может вызвать появление сгустков крови в стекловидном теле, а это, в свою очередь, приводит к образованию черных пятен или затемнению.
- Больные, перенесшие травму глаза или головы. Ожог или механическое повреждение глаза приводит к отмиранию клеток и образованию большого количества черных пятен.
- Больные, перенесшие вирусную инфекцию или воспаление. Сетчатка глаза или стекловидное тело могут быть поражены вирусами, бактериями или патогенными грибками.
- Больные, перенесшие операции на глазах.
Причиной появления черных пятен перед глазами может стать и неправильная гигиена глаза. Инородные тела и грязь способствуют деформации стекловидного тела и увеличению числа черных пятен.
Еще одной причиной может стать излишнее зрительное перенапряжение или переутомление. Например, у людей, много работающих за компьютером, часто появляется большое количество черных пятен перед глазами.
Люди, ведущие неправильный образ жизни, имеющие алкогольную или никотиновую зависимость, находятся в группе риска.
Сосуды у них хрупкие, а процесс деформации стекловидного тела происходит быстрее.
Чаще всего людям из этих категорий требуется грамотное медикаментозное лечение. Хирургическое вмешательство применяется только в крайних и тяжелых случаях, когда необходимо полностью удалить стекловидное тело.
Как появляются пятна на глазах?
При отслоении, расслоении или деградации стекловидного тела могут наблюдаться такие симптомы:
- Нитчатые или зернистые структуры, плавающие перед глазами. Зернистая структура говорит о возрастных изменениях стекловидного тела или о неправильной гигиене, а нитчатая темная свидетельствует о необратимых процессах в самом стекловидном теле - такое проявление более опасно и требует незамедлительного обращения к врачу.
- Движение структур вслед за взглядом, но с некоторым замедлением. Это связано с инертностью жидкой среды стекловидного тела.
- Человек видит вспышки света.
- Иные нарушения визуального восприятия. У пожилых людей «мушек» обычно так много, что это мешает разглядеть очертания окружающих предметов.
Иногда могут появляться черные пятна и на белке глаза. Пятно на белке может говорить о многом: об изменениях артериального давления, о переутомлении, о перепадах внутриглазного давления. Причем пятно может образоваться как на белке, так и в уголке глаза.
Важно обратить внимание на цвет пятна на белках.
Если он черный, то следует обратиться к врачу, а если желтый, то это, скорее всего, говорит о возрастных изменениях. В любом случае пятна на глазном яблоке - симптом, который без внимания оставлять не стоит.
Как избавиться от проблемы
Процесс отслоения сетчатки до конца необратим. Поэтому стоит ожидать только облегчения состояния. Особенно если лечение начато на ранних сроках. Как избавиться от темных пятен? Врач-офтальмолог обязательно проведет исследование глазного дня и ряд тестов для выяснения тяжести состояния. Потом назначит комплексное лечение, в которое будут входить:
- глазные капли Вобэнзим, Тауфон, Эмоксипин, Азарга, Ланотан;
- витаминные препараты, например, Черника Форте, Компливит Офтальмо, Витрум Вижин Форте;
- йодосодержащие препараты;
- лекарства, нормализующие кровообращение в сосудах головы и шеи.
Постепенно черные точки станут менее заметными или вообще исчезнут из поля зрения, прекратив причинять дискомфорт.
Если необходимо хирургическое вмешательство, то могут быть проведены такие процедуры:
- Витрэктомия. Полное или частичное замещение стекловидного тела на искусственный аналог.
- Витреолизис. Эта процедура менее радикальна и сводится к дроблению отмерших клеток в самом стекловидном теле с помощью лазера. После вмешательства клетки становятся такими маленькими, что уже не способны отбрасывать тень на хрусталик и мешать обзору.
Первую процедуру проводят только в том случае, если зрение становится совсем слабым. Вторая считается дорогой, но эффективность ее доказана практикой.
Избавиться от темных пятен в глазах можно, только следуя рекомендациям своего лечащего врача.
В любом случае необходимо постоянно контролировать состояние своего зрения:
- Два раза в год посещать врача-офтальмолога.
- Проводить самостоятельную диагностику зрения. Для этого необходимо понять, как видит человек - четко или нет, - каков угол зрения, не мешает ли что-то обзору. Если появились какие-то изменения, то необходимо обратиться к врачу.
- Обращайтесь к офтальмологу после механических травм глаза и головы. Черные точки в данном случае могут быть симптомом других, более тяжелых патологий.
- Принимайте различные витаминные и минеральные комплексы, прописанные врачом для поддержания зрения.
- Укрепляйте иммунитет, чтобы избежать заражения сетчатки глаза различными вирусами и грибками.
- Обязательно соблюдайте прописанный врачом режим ношения очков.
- Не переутомляйтесь, не превышайте зрительной нагрузки на глаза.
Итак, одна или две черные точки на белке или в уголках глаз - не причина для паники, но если их становится больше, то обратиться к врачу необходимо. Лучше предупредить болезнь на ранних ее стадиях, поэтому, если испытываете хоть малейший дискомфорт от появления темных точек в глазах, если появились темные пятна на белках глаз, обращайтесь к врачу - он проведет комплексную диагностику и пропишет лечение.
Катаракта глаза — это патология, связанная с изменением светопреломляющей структуры органа зрения. При заболевании наблюдается потемнение хрусталика, в результате чего теряется его естественная прозрачность.
Зрение при катаракте затуманивается, ослабляется цветовое восприятие, наблюдается ухудшение ночного видения, развивается чувствительность к яркому свету. При отсутствии адекватного лечения патология может привести к частичной или даже полной потере зрения. При выполнении некоторых профилактических мероприятий можно отсрочить развитие заболевания, но с возрастом риск развития недуга повышается.
Краткая характеристика заболевания
Катарака — это помутнение всего хрусталика или его части. Такие изменения провоцируют уменьшение светопроводимости, снижают остроту зрения. Согласно научной статистике именно катаракта является причиной слепоты больше чем в 50% случаев потери зрения у людей во всем мире. Чем младше человек, тем реже у него риск развития катаракты.
В возрасте 50-60 лет вероятность услышать такой диагноз составляет 15 %, в 70-80 лет — уже 26-46 %, а у людей старше 80 лет заболевание обнаруживается почти у каждого. Именно в связи с большой распространенностью и неутешительными последствиями, катаракта возглавляет список самых актуальных проблем офтальмологии.
Хрусталик — очень важная функциональная часть глаза, представленная в виде биологической двояковыпуклой прозрачной линзы, которая преломляет входящие лучи и фокусирует их на сетчатку глаза. Именно за счет такой функции человек видит, поэтому любые нарушения в форме, величине или положении хрусталика будут влиять на его работу.
Механизм развития недуга
Очень часто можно услышать вопрос о том, что такое катаракта глаз, и насколько опасным является заболевание. Чтобы разобраться в этом, необходимо рассмотреть, как происходит процесс зарождения и развития патологии. Существует множество видов заболевания, каждый из которых будет провоцироваться различными факторами. В зависимости от них развитие недуга будет иметь свои особенности.
Видео
