Одной из сфер моих профессиональных интересов являются расстройства пищевого поведения у детей разного возраста. Именно этой теме я хочу посвятить данную публикацию, обращенную к специалистам в области педиатрии и детской психиатрии.

Нарушения пищевого поведения: взгляд через призму DSM-IV и культуральных стереотипов

Не всякие нарушения питания являются психическими расстройствами. Нарушения пищевого поведения у подростков, которые не включают в себя расстройства восприятия, в частности своего тела, не рассматриваются в качестве психических заболеваний. Такие нарушения чаще всего трактуются как культурально-детерминированные. Нередко нарушения пищевого поведения являются одним из симптомов расстройств из спектра аутизма или умственной отсталости. Однако если при нарушении паттерна питания имеются таковые восприятия и внешнего вида собственного тела, мы говорим о психическом заболевании из спектра расстройств пищевого поведения.

Структура расстройств, связанных с приемом пищи, в DSM-IV включает три основных нарушения: анорексию, булимию и расстройство питания NOS (другие расстройства приема пищи). Выделяют также расстройство, связанное с поеданием несъедобного у маленьких детей (синдром Пика), которое может быть симптомом других заболеваний.

Исторически принято считать, что булимия – это расстройство, в основе которого лежит переедание, а анорексия – расстройство недостаточного питания, но в последнее время существующие представления несколько изменились. Оба нарушения, и булимия, и анорексия, могут включать в себя поведение, связанное как с перееданием, так и с насильственным избеганием приема пищи, а определяющим диагностическим критерием является потеря массы тела более чем на 15% от возрастных норм.

Расстройства поведения, включающие одновременно ограничение приема/насильственное элиминирование и переедание в DSM-IV, относятся к категории NOS. Такое пищевое нарушение в DSM-V, скорее всего, будет иметь отдельную категорию. К категории NOS в DSM-IV относятся также расстройства, которые не в полной мере соответствуют диагностическим критериям как анорексии, так и булимии.

Предполагается, что большинство случаев булимии и анорексии должны диагностироваться педиатрами и врачами общей практики. Эти специалисты всегда имеют достаточно возможностей для того, чтобы обследовать ребенка, имеющего расстройства пищевого поведения, задолго до того, как он попадет в больницу с электролитными нарушениями или на прием к психиатру. Педиатры во время ежегодных медосмотров измеряют массу, рост и индекс массы тела ребенка, анализируют его аппетит, паттерн питания и т. д. При таком мониторинге важно фиксировать те случаи, когда по сравнению с предыдущим обследованием вес ребенка изменяется в процентном соотношении. Например, данные определенного ребенка обычно попадают в 90% интервал допустимых для популяции колебаний и вдруг, при очередной проверке, они статистически значимо отличаются от нормативных, соответствуя 20% интервала отклоняющихся показателей. Такая динамика показателей должна насторожить врача. Если врач общей практики не знает, как правильно оценить ребенка, он должен дать направление на консультацию к детскому психиатру.

Несвоевременная диагностика расстройств пищевого поведения главным образом связана с тем, что описанный выше скрининг врачами общей практики проводится ненадлежащим образом. Родители, врачи и преподаватели нередко игнорируют очевидные проблемы с весом, которые имеют подростки, и не рассматривают их как проявления болезни.

Высокая распространенность расстройств пищевого поведения и низкий уровень их ранней диагностики во многом определяется культуральными факторами. Ранее считалось, что уровень нарушений пищевого поведения в США гораздо выше, чем в других странах. Современные эпидемиологические данные выглядят иначе. Расстройства пищевого поведения теперь наблюдаются не только у людей белой расы, но и в популяции афро-американцев, которая широко представлена в США. Исторически в культуре афро-американцев крупные формы и большие размеры являлись культурально приемлемыми и рассматривались как символы здоровья и благосостояния. Однако под влиянием социальных факторов, масс-медиа культуральные представления о красоте тела, здоровье и болезни у афро-американцев изменились – недостаточное питание, стремление к снижению веса стали новыми, поощряемыми в микросоциуме ориентирами. Современная американская культура предполагает, что эталоны контроля и красоты соответствуют худобе, при этом глубинной причиной расстройств пищевого поведения является дезадаптивное стремление выражения себя и своих внутренних потребностей через приобретение контроля над условиями жизни, социальной средой через ограничение питания и поддержание определенного веса.

Для постановки диагноза расстройства пищевого поведения достаточно тщательно проведенного клинического интервью. Мы не очень широко используем стандартизированные шкалы, однако некоторые из них все же применяем: шкала нарушений пищевого поведения Йеля – Брауна – Корнелла, обновленная шкала социального стереотипа идеального тела, шкала восприятия социокультурного давления, диагностическая шкала пищевых расстройств, диагностическое интервью пищевых расстройств, Стирлингская шкала пищевых расстройств.

Принято считать, что расстройства пищевого поведения чаще наблюдаются у женщин, но нельзя утверждать, что гендерные различия, свойственные для анорексии, характерны и для булимии. На протяжении последних 10 лет специалисты пытаются выяснить, является ли большая распространенность данного расстройства среди женщин следствием биологических, социальных или культуральных факторов или это связано с тем, что мы обычно не проверяем мужское население на предмет наличия расстройств пищевого поведения.

На основании своей клинической практики я могу сделать вывод, что люди с нарушениями восприятия собственного тела и нарушением паттерна питания, как правило, не предъявляют жалоб из данного спектра. Симптомы как анорексии, так и булимии являются эгосинтонными. Диагностируются преимущественно тяжелые формы расстройств пищевого поведения. И, как правило, впервые диагноз ставится в отделениях скорой помощи, куда пациенты попадают с грубыми нарушениями электролитного баланса.

Нарушения пищевого поведения и коморбидные психические расстройства

Расстройства пищевого поведения часто сочетаются с депрессией, тревогой, наркотической зависимостью, пограничным расстройством личности, они также нередко ассоциированы с сексуальной психологической травмой, недоеданием, наличием жестокого обращения в анамнезе. В некоторых случаях нарушения пищевого поведения своевременно не диагностируются из-за коморбидной тревожной или депрессивной симптоматики. Часто бывает так, что наши пациенты проходят терапию в связи с депрессивным или тревожным расстройством, и только спустя несколько лет или месяцев мы диагностируем у них нарушения пищевого поведения.

Депрессия является наиболее часто встречающимся коморбидным расстройством при анорексии и булимии. Необходимо помнить, что сочетание нарушений пищевого поведения и депрессии ассоциировано с высоким суицидальным рисом. Даже при своевременно начатой терапии депрессии и значительной редукции аффективных симптомов наличие расстройства, связанного с приемом пищи, должно рассматриваться как фактор, существенно повышающий риск суицида.

После Второй мировой войны и войны во Вьетнаме были получены данные о том, что изначально у совершенно здоровых людей, которые были вынуждены голодать на протяжении нескольких лет, в итоге развивались устойчивые нарушения восприятия собственного тела, пищевого поведения и резистентная к терапии депрессия. После восстановления питания и нормализации массы тела многие из них продолжали страдать от нарушения восприятия собственного тела, обнаруживали симптомы резистентной к терапии депрессии и возвращались к неправильному паттерну питания. В процессе исследования мозга таких людей с помощью ядерно-магнитного резонанса и изучения их эндокринного профиля были выявлены устойчивые структурные и биохимические нарушения.

С психодинамической точки зрения расстройства пищевого поведения наиболее свойственны анально-удерживающему типу личности типа А. Обобщенным образом пациента с анорексией для меня является девушка-перфекционист подросткового возраста с требовательными родителями, с высокими ожиданиями и эмоционально дистантной матерью.

Классический аноректичный подросток не выглядит депрессивным или тревожным, как правило, это отличница, которая ведет активную социальную жизнь, ее все любят и уважают, учителя в восторге, и никто не подозревает, что она страдает нарушением питания и имеет проблемы с восприятием собственной внешности. Коморбидные аффективные или тревожные расстройства часто развиваются у таких подростков позже, в процессе прогрессирования нарушения пищевого поведения.

Иную клиническую динамику мы видим у девочек с посттравматическим расстройством, подвергшихся жестокому обращению, эмоциональным или физическим издевательствам. Расстройства пищевого поведения развиваются у таких подростков после аффективных нарушений. Существует несколько психологических объяснений возникновения расстройств пищевого поведения у таких пациентов. Например, лица, страдающие перееданием, психологически не хотят привлекать к себе сексуальное внимание, стараются выглядеть большими и неопрятными, чтобы избежать повторного сексуального насилия. Пациенты с анорексией психологически стараются поддерживать настолько низкий вес, который бы позволил избежать развития вторичных половых признаков, что в свою очередь бы сделало пациентов сексуально непривлекательными, а также избежать формирования женской сексуальности.

Медицинская помощь при расстройствах пищевого поведения

Для лечения расстройств пищевого поведения применяются такие методы лечения, как психо- и фармакотерапия, общемедицинское лечение. Основными методами психотерапевтического лечения являются когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и семейно-системная психотерапия. В США чаще используются поведенческие вмешательства. Для проведения поведенческой терапии проще готовить специалистов, разрабатывать протоколы, легче контролировать результаты лечения. Поведенческой части КПТ можно обучить любого сотрудника без медицинского образования. Когнитивная терапия сложнее и требует базового психологического образования. Семейную терапию мы обычно применяем для детей и подростков, которые живут с родителями, однако это требует продолжительного специального обучения. Для взрослых пациентов, страдающих анорексией, семейная психотерапия не рекомендуется. Фармакологическое лечение при расстройствах пищевого поведения является вспомогательным. Наиболее часто мы используем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в высоких дозах, которые, главным образом, применяются для лечения коморбидных состояний, таких как депрессия и тревога, реже для коррекции собственно расстройств питания.

Бупропион противопоказан при расстройствах пищевого поведения. Этот препарат может вызвать судорожные припадки у пациентов с электролитным дисбалансом, способствует уменьшению аппетита и дальнейшей потере веса.

Для улучшения аппетита и увеличения массы тела иногда мы используем атипичные антипсихотики. Такая терапия может быть теоретически обоснована, но не опирается на принципы доказательной медицины. Контролируемые исследования показали, что лечение расстройств пищевого поведения антипсихотиками неэффективно. Теоретически оланзапин и кветиапин должны повышать чувство голода у таких больных и способствовать большему потреблению пищи, однако, согласно полученным данным в ходе исследований, этого не наблюдалось. С другой стороны, установлено, что чем больше ребенок склонен к полноте, тем больший вес он наберет при приеме антипсихотиков. У пациентов с анорексией, как правило, не повышается вес при такой терапии. Применение атипичных антипсихотиков неэффективно и при коррекции нарушений восприятия собственного тела.

Однако, например, если ребенок с анорексией страдает стойкой бессонницей, а лечение мелатонином и дифенилгидрамином оказалась неэффективной, может быть рекомендована терапия кветиапином. При коморбидном биполярном расстройстве и резистентной к лечению СИОЗС депрессии также может быть рассмотрен вопрос о применении кветиапина.

Важным аспектом медицинской помощи при нарушениях пищевого поведения является лечение соматических проявлений расстройства. Дети с расстройствами пищевого поведения нередко попадают в поле зрения врачей соматического профиля, потому как часто предъявляют жалобы на боли в животе, тошноту, метеоризм. Обычно их посылают на консультацию к гастроэнтерологу. При возникновении подозрений на гипертиреоз детей направляют к эндокринологу. При прогрессировании расстройства нередкими являются флуктуации тиреотропного гормона и супрессия клеточных элементов белой крови. Таких детей нередко направляют на обследование в онкогематологию.

Очень часто больные с булимией страдают ожирением или избыточным весом. В идеальных условиях такие дети должны быть направлены к диетологу, что, к сожалению, случается крайне редко. Именно этот специалист является самым важным врачом для таких больных, он может помочь понять, что они могут контролировать свое питание и вес, используя естественные методы.

Если я встречаю пациента, который проявляет интерес к применению препаратов, способствующих снижению веса (топирамат, бупропион, арипипразол, стимулянты), я всегда более тщательно обследую таких больных на предмет наличия расстройств питания. Эти средства постоянно рекламируются на телевидении, при этом утверждается, что «эти препараты, как правило, не приводят к увеличению массы тела и могут способствовать ее уменьшению, что является полезным для лиц с ожирением». Многие пациенты воспринимают эту информацию как рекомендацию к применению этих лекарств и требуют у психиатров выписать их.

Непрерывные колебания веса при булимии, его быстрое повышение и значительное снижение могут приводить к инсулинорезистентности, создающей дополнительные сложности для последующего снижения массы тела и приводящей к формированию особо опасных паттернов пищевого поведения: индуцированию эмезиса, регулярному потреблению слабительных, использованию строгих диет и чрезмерно высоких физических нагрузок. У пациентов с расстройствами пищевого поведения с возрастом часто нарушается продукция половых гормонов, что приводит к инфертильности и тяжелым формам метаболического синдрома.

К сожалению, некоторые соматические осложнения расстройств пищевого поведения не поддаются коррекции и остаются на всю жизнь.

При наличии у подростка анорексии его следует обязательно обследовать на предмет остеопороза. У меня было несколько тяжелых аноректичных пациенток, у которых в возрасте 14 лет была диагностирована остеопения. Таким подросткам рекомендовано назначать витамин D и кальцевые добавки.

В США медицинская и психологическая помощь пациентам с расстройствами питания в зависимости от тяжести нарушений и выраженности соматических осложнений оказывается в различных учреждениях. Существуют амбулаторные и стационарные специализированные службы как в психиатрических, так и в многопрофильных больницах. Большинство лиц с легкими расстройствами пищевого поведения получают психиатрическую помощь в поликлинических условиях. Именно там, а не в стационарных отделениях, я наблюдаю большинство своих пациентов.

Тем не менее, лечить больных с нарушениями пищевого поведения в амбулаторных условиях очень тяжело, так как они очень часто не соблюдают лечебный режим. У меня еще не было ни одного пациента, который бы сказал, что у него нарушен паттерн питания, во время первого интервью. Нередко мы начинаем терапию тех или иных психических, еще чаще соматических нарушений, и только со временем становится ясно, что ребенок страдает дополнительно еще и расстройством пищевого поведения. Случается, что мы узнаем об этом и через несколько месяцев. Для терапии в условиях поликлиники необходимо иметь хороший контакт с педиатром, который должен следить за электролитным балансом, весом и диетой. Это сфера исключительной ответственности педиатра. Детский психиатр, работающий в поликлинике, обычно только проводит психотерапию и выписывает антидепрессанты. Он не может брать на себя ответственность за мониторинг веса и соматических осложнений, такое расширение сферы компетентности не позволило бы ему эффективно проводить психотерапевтические интервенции.

Организация специализированной психиатрической помощи детям с нарушениями пищевого поведения в США

Многие подростки с первично диагностированной анорексией имеют критичную потерю массы тела, тяжелые биологические проблемы, опасные для жизни метаболические и другие физиологические нарушения. Они нередко нуждаются в неотложной госпитализации и назогастральном питании с целью восстановления веса. Такие вмешательства должны проводиться в условиях стационарного отделения многопрофильной больницы, а не в психиатрической больнице. При кормлении через зонд необходимо обеспечить мониторирование кардиологических показателей, водно-электролитного баланса, проводить ежедневное измерение массы тела.

Для пациентов со значительной потерей веса важным является предотвращение развития рефидинг-синдрома (нарушений, связанных с возобновлением питания после продолжительного голодания). Любой человек, который потреблял крайне мало питательных веществ на протяжении 5 дней подряд и более, имеет риск развития этого синдрома при возобновлении нормального питания. Тяжелый рефидинг-синдром наблюдается у больных с низким (менее 70% от нормативной) весом при форсированном энтеральном, парентеральном или жестком пероральном восстановительном кормлении.

Синдром включает в себя гипофосфатемию, гипомагнезиемию, гипокальциемию и ретенцию жидкости, а иногда и тиаминовую недостаточность. Чрезмерно быстрое возобновление кормления, назогастральное и парентеральное кормление несут потенциальную опасность острой задержки жидкости в организме, развития сердечной аритмии, сердечной и дыхательной недостаточности, делирия, эпилептических приступов, рабдомиолиза, дисфункции красных кровяных клеток.

В ряде случаев для предотвращения развития рефидинг-синдрома требуется коррекция электролитного состава крови, введение фосфора, магния и/или калия. По данным M. Kohn et al. (1998), нарушения электролитного состава крови наблюдаются приблизительно у 6% американских подростков, госпитализированных в состоянии значительной потери массы тела вследствие нарушений питания. В группе госпитализированных подростков R. Ornstein et al. (2003) наблюдали умеренную гипофосфатемию у 5,8%, легкую – у 21,7% пациентов, таким образом, в ведении фосфора нуждались около 27,5% лиц.

Ранее для ускорения прибавки в весе часто использовали дополнительное ночное назогастральное кормление. В настоящее время в связи с высоким риском развития у детей сердечных аритмий, сердечной и дыхательной недостаточности не рекомендуется использовать ночное кормление через зонд для рутинного применения. Тотальное парентеральное кормление также лучше назначать исключительно по витальным показаниям и на короткий срок. Принудительное кормление детей и подростков допустимо исключительно в тех случаях, когда их состояние угрожает жизни.

Следующей формой, а в ряде случаев и этапом медицинской помощи для детей с расстройствами питания является специализированное психиатрическое отделение. При наличии острых коморбидных психических расстройств, например значимой тревожной, депрессивной, галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ребенок первоначально должен быть госпитализирован в общепсихиатрическое отделение. После купирования этой симптоматики пациента с нарушениями пищевого поведения переводят в специализированное отделение.

Для госпитализации в психиатрическое отделение достаточно согласия родителей и заключения психиатра, подтверждающего остроту расстройства. Вопреки воле родителей госпитализируются дети, находящиеся в опасном для себя состоянии, для этого необходимы два заключения, подписанные психиатром и врачом общей практики. Если ребенок находится в опасном для себя состоянии из-за депрессии, травматического расстройства или тревоги и т. д., сочетающихся с нарушениями питания, мы обязаны госпитализировать его в психиатрическое отделение, стабилизировать его психическое состояние и только после этого перевести в специализированное отделение расстройств пищевого поведения для продолжения лечения.

При отсутствии у ребенка коморбидных психических расстройств он может быть сразу направлен в специализированное отделение нарушений пищевого поведения. В неотложной госпитализации или переводе из психиатрического отделения в отделение расстройств пищевого поведения нуждаются подростки со значительными метаболическими нарушениями. Если законные представители ребенка отказываются от госпитализации, решение о недобровольной медицинской помощи на основании рапорта врача принимает социальная служба. Врач обязан подать рапорт на родителей о недостаточном внимании к ребенку и неспособности обеспечивать сохранение состояния его здоровья в социальную службу, которая имеет право принять решение о госпитализации ребенка и нахождении его в отделении вопреки воле родителей.

Одной из трудностей при лечении расстройств пищевого поведения является необходимость обеспечения относительно длительной госпитализации для значительной части пациентов. Специализированные отделения для подростков с нарушениями пищевого поведения работают по специальным программам, которые рассчитаны на 21, 30 или 60 дней терапии. Если состояние подростков с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой можно стабилизировать в остром психиатрическом отделении на протяжении 1-2 недель лечения атипичными антипсихотиками, подростки с анорексией и булимией никогда не отвечают на терапию столь быстро и будут нуждаться в более трудоемкой, длительной и интенсивной специальной психотерапевтической помощи.

В обычных психиатрических отделениях нет условий для лечения таких больных, поскольку не хватает сотрудников, которые бы имели специальную психотерапевтическую подготовку для работы с пациентами, страдающими расстройствами питания, отсутствует надлежащее оборудование, из-за большого количества больных недостаточно времени на проведение специальной терапии нарушений пищевого поведения.

В отделении, специализирующемся на нарушениях пищевого поведения, подросткам может быть проведен курс КПТ (4-6 часов в день), групповой и семейной психотерапии. Оптимальным считается применение комбинации интенсивной семейной психотерапии (3-5 часов в неделю) и КПТ (2-4 часа в день). Для лечения расстройств питания используется высокоспециализированная методика КПТ, требующая специального обучения. К сожалению, покрытие страховкой такой высокоспециализированной психиатрической помощи в США является проблематичным.

Кроме того, в специализированных отделениях имеется меньше возможностей для оказания психиатрической помощи подросткам, у которых нарушения пищевого поведения сочетаются с тяжелыми депрессиями, посттравматическими расстройствами, зависимостью от психоактивных веществ и могут сопровождаться суицидальными мыслями.

Кроме психофармакотерапии, в детском психиатрическом отделении таким пациентам может быть предоставлена семейная терапия, поддерживающая терапия, лечение агрессии и диалектическая поведенческая терапия, но отсутствуют специалисты, имеющие специальную подготовку по лечению расстройств пищевого поведения. Лечить больного с нарушением пищевого поведения в обычном психиатрическом отделении означает предоставить ему недостаточный, субоптимальный уровень помощи.

Отделения для подростков с расстройствами питания оборудованы таким образом, чтобы у пациентов не было возможности насильственной элиминации пищи, в них проводится строгое мониторирование мест, в которых дети могут прятать пищу или вызывать эмезис.

В палатах не разрешается иметь мусорные ящики, шкафчики должны оставаться постоянно открытыми или не иметь дверей, батареи отопления имеют специальную конструкцию, туалеты не имеют замков, больной не может сам смыть содержимое в туалете или умывальнике, душевое отверстие в полу содержит мелкую сетку, которая пропускает только чистую воду.

Такие отделения оборудованы специальными весами, на которых больной не видит собственный вес. Существуют также специальные весы для измерения массы пищевой порции. В специализированных отделениях для детей с расстройствами пищевого поведения даже мельчайшие детали имеют значение. Например, мы нередко используем специальные детские, а иногда даже грудничковые аппараты для измерения артериального давления. Бывают ситуации, когда десятилетние дети настолько измождены пищевым расстройством, что для получения корректных данных мы вынуждены измерять у них артериальное давление аппаратом, рассчитанным на детей грудного возраста. У подростков с расстройствами пищевого поведения мы часто сталкиваемся с выраженной вегетативной лабильностью, у таких пациентов давление и частота сердечных сокращений измеряются 4-6 раз в день, для мониторинга которого также необходимо специальное оборудование.

В Сиракузах нет специализированного психиатрического отделения для лечения пациентов с пищевыми расстройствами. В случае необходимости мы можем направить подростка в Рочестер или Нью-Йорк. В Нью-Йорке существует несколько таких отделений.

Следующей формой и этапом помощи является дневная терапевтическая программа – ежедневный амбулаторный сервис, в котором подростки практикуют методики КПТ. Эта форма помощи аналогична существующим в Украине дневным стационарам. Пациенты проходят ежедневное лечение в течение 8 часов, а ночь проводят дома. Они обязаны принимать пищу в рамках терапевтической программы. Количество съеденной пищи строго контролируется по объему, калорийности и весу. Калорийность съеденной еды увеличиваются каждые 2-3 дня на 200-300 калорий. Обычно подростки с расстройствами питания должны потреблять 2500-3000 калорий в день, что связанно с метаболическими изменениями в организме. В процессе приема пищи дети нередко стараются скрыть и спрятать еду, могут размазывать ее по тарелке. После еды детям не разрешают посещать туалет в течение 2 часов, тарелку после приема пищи взвешивают. Проводится ежедневное измерение веса и артериального давления. Дважды в неделю определяются электролиты крови, а при улучшении состояния – раз в неделю.

Для семей и родителей детей, страдающих психическими расстройствами, очень важно общаться и обмениваться опытом с другими родителями, имеющих подобные проблемы. Полезным может быть посещение групп поддержки, групп психообразования и приобретения специальных навыков. С этой целью разработаны специальные программы и для поддержки семей, родителей и пациентов с расстройствами пищевого поведения. Одной из самых популярных является Национальный альянс психических заболеваний. Родители имеют возможность подобрать наиболее подходящую для них группу при помощи Интернета. Однако следует быть очень осторожным при выборе групп поддержки. В Интернете действует множество деструктивных сайтов, которые обучают тому, как быстро снизить вес, направлены на пропаганду анорексической красоты и промоцию сомнительных методов и продуктов для ее достижения.

Анорексия и булимия — это болезни, которые затрагивают не только взрослых, но и детей. Наиболее восприимчивыми к нарушениям питания являются подростки от 15 лет и взрослые до 25 лет. Тем не менее, дети младшего возраста также могут испытывать булимию, переедание или анорексию. Как узнать, страдает ли ребенок от расстройства пищевого поведения?

Согласно исследованию только 56% детей в возрасте от 3 до 12 лет имеют нормальный вес. 18% детей имеют избыточный вес, 13% страдают ожирением, а 13% имеют недостаточный вес.

В заключение, 3 из 10 детей страдают от избыточного веса .

Поэтому так важно понять, в какой категории находится ребенок, наблюдать за его весом по мере развития, и обращать внимание, если показатель находится выше или ниже нормальных возрастных ограничений.

Нервная анорексия

Когда ребенок страдает от нервной анорексии, он резко ограничивает потребление пищи или вообще отказывается от ее употребления, часто, чтобы ограничивая потребление воды, чтобы сохранить свой вес как можно ниже. В дополнение к этому, используются другие способы для похудения. Это может быть рвота, истощение в тренажерном зале или использование лекарств, таких как слабительные и диуретики, чтобы «избавиться» от лишних калорий.

Критерии для диагностики анорексии

• Неспособность поддерживать вес тела в нормальном диапазоне в зависимости от пола и возраста.
• Чрезмерный страх перед ожирением.
• Нарушение образа тела, т.е. впечатление, созданное прежде всего подростками, что их тело пухлое, несмотря на его малый вес.

Как понять, что ребенок страдает анорексией?

Эксперты объясняют, что, несмотря на то, что расстройства пищевого поведения очевидны, родители часто игнорируют их по различным причинам, например, потому что в семье присутствуют другие проблемы и т.д. В любом случае признаки могут быть следующими:

Дети, страдающие от анорексии, продолжают проявлять чудеса замечательной выносливости и могут делать все, что они делали раньше, например, балет, гимнастика и т. д.

Нервная булимия

Нервная булимия связана с расстройствами пищевого поведения и считается наиболее распространенной, поскольку число пациентов с булимией больше, чем с нервной анорексией.

Люди, страдающие от булимии, имеют следующие три основные особенности. Они потребляют чрезмерное количество пищи с перееданием и регулярными интервалами между ними, и, хотя они хотят контролировать процесс приема пищи, они чувствуют себя беспомощными. После еды они либо вызывают рвоту, либо пьют слабительные средства, либо используют другие способы, чтобы чувствовать себя лучше. Они очень обеспокоены своим весом, они хотят похудеть, и очень недовольны своим отражением в зеркале.

В отличие от пациентов, страдающих анорексией, люди с булимией имеют нормальный вес тела по сравнению с их возрастом. Большинство случаев начинаются в подростковом возрасте (от 13 до 19 лет), а в последние годы встречаются случаи в более молодом возрасте. Исследования показывают, что булимия чаще встречается у женского населения и что до 4,2% женщин имеет булимию в какой-то момент своей жизни. Кроме того, дети, страдающие от булимии, очень активны в течение дня и никогда не теряют вес.

Переедание

Переедание — очень распространенное расстройство пищевого поведения у детей, которое характеризуется желанием ребенка постоянно кушать. Ребенок испытывает необъяснимую тошноту, тайно питается, скрывая продукты, крадет продукты, которые чаще всего подходят под категорию «запрещенные».

Ребенок может переедать перед своими , постоянно набирая избыточный вес, или у него может развиться навязчивые идеи с едой, поклоняться или беспокоиться о какой-то еде.

Другие симптомы расстройств пищевого поведения:

Существуют расстройства питания, не классифицированные ни в одной из вышеуказанных категорий, но у них есть некоторые характерные симптомы, которые родители должны заметить:

Как помочь ребенку

По мнению психологов, первое, что нужно сделать, если были замечены какие-либо из вышеуказанных симптомов, — это понять, что происходит с ребенком. В большинстве случаев дети с нарушениями питания страдают как физически, так и психологически. Подумать, есть ли что-нибудь, что может повлиять на ребенка умственно или эмоционально и поговорить с ним.

Посвятить ребенку больше времени, чем обычно, чтобы быть рядом с ним, общаться, делать общие дела и даже готовить вместе!

В любом случае, обсудить свои проблемы и наблюдения с педиатром, который, если он сочтет это необходимым, порекомендует врача-диетолога или хорошего психолога, который поможет ребенку практически.

Не боимся и добавляем меня в

Это ест, а то не ест, предпочитает только конфеты, питается одной колбасой, вообще ничего в рот не впихнёшь… Как избежать подобных проблем и научить ребёнка правильно питаться?

Многие недооценивают роль пищевого поведения. Подумаешь, сегодня поел, завтра не поел, сегодня так, завтра эдак. Избирательный вкус, ограниченное меню — что в этом такого? На самом деле неправильно сформированное пищевое поведение и, как следствие, неправильное питание, приводят к таким проблемам, как:

• нарушение обмена веществ вследствие нехватки определённых элементов в рационе;
• недостаток веса или избыточный вес;
• проблемы с пищеварением, гастрит, колит, боли в животе;
• пищевая аллергия;
• снижение иммунитета, развитие хронических заболеваний и пр.

Вот почему так важно практически с самого рождения учить малыша питаться правильно. Что значит правильно и как это воспитать?

Первые шаги

Сложно это осознать, но воспитывать определённое пищевое поведение можно уже у новорождённого. Если вы обсуждали с другими мамами, как кушают ваши детки, то наверняка поняли, что делают они это совершенно по-разному. Кто-то слабо и долго, с перерывами, кто-то быстро, большими глотками. Кто-то просит есть чаще, другие реже.

Главное правило для формирования фундамента пищевого поведения — есть нужно тогда, когда хочется, и столько, сколько хочется. То есть не кормить по часам, до синевы укачивая младенца с пустышкой, пока кукушка не возвестит о том, что прошло 4 часа с последнего приёма пищи. Не давать грудь тогда, когда вам хочется, чтобы ребёнок замолчал. И не разрешать бабушке вливать в рот внуку очередную бутылочку смеси лишь потому, что ей показалось, будто он мало весит. В организме новорождённого проходит тонкая настройка всех систем, и ему лучше, чем кому-либо, известно, когда пора или не пора перекусить. Кормление по часам вне зависимости от желания ребёнка, отрывание от груди раньше, чем чадо насытилось, перекармливание способны раз и навсегда нарушить природную связь «голод-еда-насыщение».

Второе правило гласит: еда — это еда. А не средство успокоения, отвлечения, развлечения, игры и т.п. Это справедливо для всех детей, кроме новорождённых на грудном вскармливании (для них мамино молоко — и успокоительное, и лекарство от боли). Если малыш уже научился активно выражать свои желания или кушает смесь, стоит чётко дать ему понять: когда обидно, больно, скучно или просто настроение плохое, можно легко исправить ситуацию общением с мамой и другими родственниками. Поиграть, попеть, потанцевать, пообниматься, полежать рядом. А еда нужна только тогда, когда ты голоден.

Обычно к тому моменту, когда мама уже умеет отличать, что именно беспокоит кроху: голод или что-то другое, — становится ясно, что ребёнок естественным образом пришёл к определённому режиму питания. Так кормление по требованию само собой превращается в кормление по часам, только безо всякого насилия над малюткой.

Вводим прикорм

Большую роль в воспитании пищевого поведения играет прикорм. Если вы хотите, чтобы ваш кроха не боялся пробовать новую пищу, охотно съедал то, что вы ему предложили, питался полноценно, воспользуйтесь следующими советами.

1. Вводить прикорм нужно только тогда, когда ребёнок к этому готов, то есть сам проявляет интерес к какой-либо пище, кроме молока или смеси. В среднем это происходит в возрасте 6-8 месяцев, но бывает раньше или позже. Обычно малыш, готовый попробовать прикорм, уже умеет сидеть самостоятельно и может похвастаться первыми зубками.
2. Начните прикорм с несладких и несолёных блюд. Идеальны для этого пюре из гипоаллергенных овощей: кабачка, цветной капусты, брокколи. Некоторые врачи советуют начинать с безмолочных несладких каш или кисломолочных продуктов.
3. Давать прикорм следует, когда малыш голоден, но до молока или смеси.
4. Если кроха морщится от первой ложки, не настаивайте и не пытайтесь любыми силами впихнуть в него прикорм. Дайте ему время привыкнуть: предлагайте одно и то же питание в течение нескольких дней. Если ребёнок так и не проявил желание продолжить трапезу, попробуйте с другим блюдом. Если малыш отказывается от любого прикорма, оставьте попытки на одну-две недели, а потом попробуйте снова.
5. Ни в коем случае не старайтесь отвлечь внимание крохи и впихнуть ему ложку. Чтение книг, песни и танцы родителей, игры и просмотр мультфильмов в процессе еды — самое плохое, что только можно придумать. В этом случае ребёнок концентрируется не на пище, её консистенции и вкусе, не на своих ощущениях (голоден он или насытился), а на чём-то постороннем, то есть ни о каком правильном пищевом поведении речи не идёт.

Питание после года

Пожалуй, самый сложный момент в процессе воспитания пищевого поведения — тот, когда ребёнок начинает осознавать, что его кормят не тем, что едят родители. Он требует вашу еду, лезет в вашу тарелку, печальными глазами смотрит вам в рот… В то же время он может отказываться жевать кусочки, соглашаться только на пюре. А попробовав что-то действительно вкусное (особенно, сладости), начнёт просить только это. Как быть?

1. Садитесь за стол всей семьёй. Кому приятно ковыряться в тарелке в одиночестве? Гораздо лучше, когда вся семья собирается за столом. Или хотя бы часть семьи. Если не хотите, чтобы кроха клянчил еду у взрослых и отказывался от своей, постройте график таким образом, чтобы завтракать, обедать и ужинать вместе с малышом. Так он будет охотнее кушать и быстрее научится пользоваться столовыми приборами. По той же причине подросшего карапуза лучше сажать в высоком стульчике за большой стол, а не за детский столик.
2. Подавайте пример. Несложно догадаться, что, если родители питаются только бургерами и картошкой фри, малыш не захочет отрываться от коллектива и в одиночестве поглощать овощное пюре. Единственный способ научить ребёнка питаться правильно — делать это самим. Ешьте при нём то, что ему можно попробовать: овощи, фрукты, мясо, гарниры, каши. В конце концов, раз вас волнует вопрос правильного питания малыша, значит, вы не против нормализовать и свой рацион. Тем более, что это крайне полезно для здоровья.
3. Скажите «нет» телевизору на кухне. Не давайте ребёнку смотреть мультики или читать книги во время еды и сами не подавайте плохой пример (телефон и планшет приравниваются к телевизору).
4. Будьте осторожны с перекусами. Поев между приёмами пищи, ребёнок может не успеть проголодаться к назначенному часу. Особенно если он перекусил парой сладких булок или куском торта. Постарайтесь отказаться от перекусов, а в случае, когда малыш проголодался раньше времени, предложите ему питьё, небольшой фрукт или овощ.
5. Купите ребёнку собственную посуду и детские столовые приборы — так ему будет интереснее и приятнее пробовать пищу.
6. Не запрещайте проявлять самостоятельность. Многие мамы стараются подольше кормить деток с ложки, чтобы они не испачкались и не перемазали всё вокруг. Мало того, что такой способ питания очень скучный, так ещё и быстро становится привычкой. А значит, с большой долей вероятности такой ребёнок будет просить покормить его и в 3, и в 5 лет. Купите малышу большой фартучек с карманом и предложите есть самостоятельно. Вы удивитесь, с какой охотой он примется за пищу, которую раньше отказывался есть.

   
   

7. Уделяйте внимание сервировке. Красиво оформленное блюдо есть куда приятнее, чем бесформенную плюху чего-то как будто уже пережёванного. Чем старше ребёнок, тем больше требований он предъявляет к виду пищи. И это правильно: в норме, когда человек голоден, при виде привлекательного блюда у него начинает вырабатываться слюна и желудочный сок, что облегчает переваривание. Если малыш не хочет есть, попробуйте красиво выложить еду на тарелку. Порежьте мясо кубиками, а овощи — соломкой, чтобы их удобно было брать и класть в рот.
8. Разработайте грамотное меню. После года у ребёнка начинают проявляться пищевые пристрастия. Кто-то больше любит каши, кто-то — овощи, а кого-то не оторвать от творога. При этом кормить кроху чем-то одним, самым любимым, конечно, неправильно и невозможно, ведь рацион должен быть разнообразным и полноценным. Исключите из меню то, что чадо категорически отказывается есть, и замените на другую, аналогичную пищу (например, абсолютно нормально есть морковь и кабачок, но не есть при этом тыкву и огурец).
9. Комбинируйте разные продукты в одном блюде (любимые с не самыми любимыми), предлагайте компромиссные решения (любимый кабачок после кусочка мяса). Готовьте основное блюдо из того, что малыш точно съест. Предлагайте ребёнку несколько равноценных вариантов на выбор (например, рис или гречку, рыбу или котлету) — так он почувствует, что имеет право решать, что будет есть, а значит, покушает с большим удовольствием.
10. И последний важный совет — не кормите ребёнка жареным, острым, жирным, ограничьте соленья и сладости. Во-первых, так полезнее для пищеварительной системы и всего организма в целом. Во-вторых, блюда со слишком ярким вкусом заставят малыша отказаться от других, более нейтральных. Совсем не употреблять соль и сахар нельзя, ведь в малых количествах они необходимы организму, но важно знать меру. И, конечно, сладости следует давать только после еды, а не вместо неё.

Не переживайте, если у ребёнка уже сформировалось неправильное пищевое поведение, — его можно и нужно корректировать на любом этапе. Всё зависит только от вашего терпения и желания!

На первый взгляд, питание младенца представляется феноменом простым, сводящимся к удовлетворению только биологической потребности, а нарушения питания традиционно сводятся лишь к перечню расстройств, описанных в руководствах по педиатрии, детской хирургии и инфекционным болезням.

Вместе с тем, рядом исследователей последних десятилетий показано, что психологически обусловленные расстройства питания чаще являются причиной пониженного веса, чем недокорм или специфические инфекции, и отражают трудности во взаимоотношениях между ребенком, матерью и другими членами семьи.

3.1. Особенности пищевого поведения в онтогенезе

Пищевое поведение и связанные с ним поведенческие реакции являются сложноинтегрированным актом, появляющимся с момента рождения и объединяющим в единый приспособительный компонент целый ряд структур и функций организма, начиная от анатомо-физиологических звеньев и заканчивая высшими психическими. В процессе приема пищи у ребенка активируются различные органы чувств: обонятельный, вкусовой, тактильно-кинестетический. Помимо сосательных движений, у ребенка в момент кормления наблюдается также изменение ряда вегетативных показателей (дыхание, сердечная деятельность, артериальное давление, моторика желудка и т. д.), двигательной активности (движения пальцев рук) и изменение внутреннего гомеостаза.

Основные структурные элементы пищеварительной системы закладываются уже на 3-4-м месяце внутриутробной жизни. До рождения формируются сосательная и глотательная функции. Уже на 4-м месяце внутриутробного развития наблюдают открыва-ние рта и заглатывание околоплодной жидкости. Нормально развивающийся плод заглатывает в течение суток около 450 мл околоплодной жидкости. Ее белок является для будущего ребенка важным источником питания и фактором развития функциональной активности пищеварительной системы. В 5 мес плод начинает совершать спонтанные жевательные и сосательные движения. Предпочтение материнского запаха, лежащее в основе раннего пищевого поведения, формируется на протяжении всего внутриутробного периода. Обонятельная и вкусовая стимуляция, получаемая плодом из амниотической жидкости, оказывает влияние на избирательное формирование соответствующих сенсорных каналов. Их специфическая настроенность, в свою очередь, формирует постнатальные обонятельно-вкусовые предпочтения, значимые как для поддержания жизненно важных нутритивных потребностей ребенка, так и для формирования ранних детско-родительских отношений.