2560 0

Общие токсикологические сведения

Причина пероральных отравлений — обычно ошибочное употребление этого препарата с целью опьянения. Ингаляционные отравления возникают на производстве при несоблюдении техники безопасности, в быту — при чистке одежды в небольших, плохо проветриваемых помещениях. Летальность при пероральных отравлениях составляет около 30%, при ингаляционных — 15—20%. Летальная доза равна 20—40 мл. Смертельная концентрация — 50 мг/л при вдыхании в течение 1 ч.

ССl4 относится к хлорпроизводным метана. Это бесцветная жидкость с ароматическим запахом, обладает высокой растворимостью в жирах.

ССl4 поступает в организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожные покровы. При приеме внутрь в течение первого часа в желудке всасывается около 30% препарата, остальная часть — в тонкой кишке. Более быстрое всасывание отмечается при приеме с алкоголем и жирами. Наиболее высокая концентрация ССl4 в крови отмечается в течение 2—4 ч, а через 6 ч большая часть его переходит в жировую ткань, печень, мозг.

При ингаляционных отравлениях ССl4 указанные выше токсико-кинетические процессы протекают в 2—3 раза быстрее. Метаболизм ССl4 происходит в мембранах эндоплазматического ретикулума печени при участии цитохрома — Р450. В результате образуются свободные радикалы, из которых высокую активность имеет ССl3.

Выведение ССl4 из организма осуществляется через дыхательные пути в неизмененном виде (до 50-60%), а также через почки, кишечник.

ССl4 оказывает менее выраженное наркотическое влияние на ЦНС, чем у ДХЭ, вызывает поражение паренхиматозных органов — печени, почек. Метаболические превращения СС14 — основа его гепатотоксического действия. Свободные радикалы действуют на функциональные группы белков, внутриклеточных мембран и ферментов. Они выполняют роль инициаторов реакций перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот в мембранах, характеризуются ингибирующим действием на биосинтез белка, вызывают диссоциацию полисом, рибосом, разрушение РНК.

В патогенезе токсического поражения почек основную роль играет непосредственное гепатотоксическое и нефротоксическое действие СС14 и его метаболитов.

Клиническая картина отравлений

В ранний период интоксикации нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы имеют выраженный характер только при тяжелых отравлениях с развитием коматозного состояния и протекают по типу экзотоксического шока.

Ранний признак интоксикации — синдром острого гастроэнтерита, для которого характерны тошнота, повторная рвота желчью, частый жидкий стул, схваткообразные боли в животе.

На 2—3-й сутки, как правило, развиваются клинические признаки токсической дистрофии печени: увеличение ее размеров, болезненность при пальпации, печеночная колика различной интенсивности, желтушность склер и кожных покровов. Часто развивается геморрагический синдром, проявляющийся кровоизлияниями под конъюнктиву, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Исходом токсической дистрофии печени может быть острая печеночно-почечная недостаточность с гепатаргией, печеночной комой.

По данным биохимических исследований крови, при тяжелом поражении печени уже в первые сутки значительно возрастает активность внутриклеточных ферментов: ФМФА, ЛДГ5, ЛДГ4, на 2-3-и сутки - СДГ, ЛДГ, МДГ3-4 и неспецифических ферментов. С 5—6-го дня начинаются постепенное снижение их активности и нормализация к концу 4-й недели. Характерно повышение содержания билирубина, преимущественно прямого.

Радиоизотопное исследование уже в первые сутки выявляет нарушение гемодинамики, поглотительной и выделительной функций печени. При токсической дистрофии печени средней тяжести все показатели нормализуются к 30—40-м суткам, при тяжелой токсической дистрофии — через 1,5—2 года (36% больных).

Нарушения свертывающей системы крови проявляются в первые сутки повышением уровня фибриногена крови и фибринолитической активности.

В отличие от отравлений ДХЭ у всех больных с отравлением СС14 имеются нарушения функции почек различной степени, в 85% развивается острая почечная недостаточность (ООН) с олигоанурией (на 2—7-е сутки), азотемией.

В период олигоанурии часто отмечают стойкий гипертонический синдром (повышение артериального давления до 200/100-220/140 мм рт.ст.), выраженную гипергидратацию (одутловатость лица, отеки конечностей, «водяные легкие», гидроторакс, асцит), нередко сопровождаемую двигательным возбуждением с потерей сознания, острой сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапс).

Изменяются все основные показатели функции почек: повышается содержание креатинина, снижается клубочковая фильтрация, наблюдаются угнетение канальцевой реабсорбции, снижение почечного плазмотока. Восстановление функции почек начинается через 3—6 недель, однако остаются резко сниженными клубочковая фильтрация, концентрационный индекс креатинина и канальцевая реабсорбция воды, которые полностью не восстанавливаются в течение нескольких месяцев.

Ингаляционные отравления ССl4 характеризуются теми же клиническими проявлениями, развивающимися медленнее. В связи с этим в большинстве случаев в раннем периоде эти отравления остаются длительное время нераспознанными. Прием алкоголя способствует более тяжелому течению ингаляционных отравлений.

В 1—2-е сутки после ингаляции ССl4 клиническая картина интоксикации может напоминать грипп. Появляются недомогание, озноб, повышение температуры тела до 37—39 °С, затем присоединяются желудочно-кишечные расстройства. Признаки токсической дистрофии печени отмечаются на 2—5-е сутки. Они имеют менее выраженный характер, чем при соответствующих по тяжести пероральных отравлениях.

Острая печеночная недостаточность развивается на 3—7-е сутки. В клинической картине преобладают явления тяжелой гипергидратации («отравление водой»). Функции печени и почек восстанавливаются быстрее, чем при пероральных отравлениях.

Дифференциальный диагноз при пероральном отравлении СС14 проводится с отравлением бледной поганкой, в начальном периоде ингаляционного отравления — с острым инфекционным заболеванием респираторного или желудочно-кишечного характера, а позже, при развитии желтухи, — с болезнью Боткина и другими воспалительными заболеваниями печени и почек.

Лабораторная диагностика осуществляется методом газожидкостной хроматографии. Токсическая концентрация ССl4 в крови составляет около 50 мкг/мл, смертельная — около 150 мкг/мл.

При патоморфологическом исследовании обнаруживают тяжелые повреждения печени в виде массивных центролобулярных некрозов (при ингаляционном отравлении некротические изменения менее выражены) и пигментного цирроза. Изменения в почках проявляются картиной выделительного нефроза, гидропической дистрофией эпителия извитых канальцев. Выявляются множественные кровоизлияния под эпикардом, эндокардом, плеврой, слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта.

Комплексное лечение включает: 1) методы детоксикации организма (см. дихлорэтан); 2) специфическую терапию (в 1—2-е сутки) с применением антиоксидантов: 30—50% раствор витамина Е (а-токоферол) по 1—2 мл 4 раза в сутки, 10 мл 5—10% раствора унитиола 4 раза в сутки внутримышечно, 40—60 мл 10% раствора тетацина кальция на 500 мл 5—10% раствора глюкозы внутривенно.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова

Наиболее ранним синдромом является токсическая энцефалопатия, проявляющаяся головной болью, недомоганием, атаксией, общей слабостью, заторможенностью. В некоторых случаях развивается коматозное состояние.

Ранний признак интоксикации - синдром острого гастроэнтерита, для которого характерны тошнота, повторная рвота желчью, частый жидкий стул, схваткообразные боли в животе.

На 2-3-й сутки, как правило, развиваются клинические признаки токсической гепатопатии - увеличение печени, болезненность ее при пальпации, печеночная колика, различной интенсивности желтушность склер и кожных покровов. Поражение печени подтверждают увеличение содержания в крови внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз, альдолазы, лактатдегидрогеназы), увеличение уровня билирубина преимущественно за счет прямого. Частым проявлением токсической гепатопатии служит геморрагический синдром (кровоизлияния под конъюнктиву, желудочно-кишечные, носовые кровотечения).

Возникновение геморрагического синдрома связывают с нарушением свертывающей системы крови, направленным в сторону выраженной гипокоагуляции (гипопро-тромбинемия, снижение фибриногена, увеличение фибринолитической активности). Кроме того, определенная роль признается за непосредственным действием четыреххлористого углерода на сосуды, вызывающим повышение сосудистой проницаемости. Исходом токсической гепатопатии может быть острая печеночная недостаточность с резко выраженной желтухой, гепатаргией, печеночной комой.

Во всех случаях на фоне поражения печени имеют место нарушения функции почек различной степени (токсическая нефропатия). У больных появляются протеинурия, гематурия, пиурия, олигурия, азотемия. Во многих случаях развивается острая почечная недостаточность с олигоанурией (на 2-7-е сутки), выраженной азотемией. В период олигоанурии часто отмечается стойкий гипертонический синдром (артериальное давление от 145/90 до 220/140 мм рт. ст.), вследствие чего значительно ухудшается состояние пострадавших, что сопровождается двигательным возбуждением, потерей сознания, судорогами.

Нарушение мочевыделительной функции во многих случаях вызывает выраженную гипергидратацию (одутловатость лица, «водяные легкие», асцит, отеки конечностей, гидроторакс). Исследование функции почек выявляет выраженные и стойкие нарушения всех основных показателей, повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации, угнетение канальцевой реабсорбции, снижение почечного плазмотока. Тяжесть течения острой почечной недостаточности в значительной мере зависит от степени поражения печени. Восстановление функции почек и печени наблюдается через 3-6 нед после отравления.

«Неотложная помощь при острых отравлениях», С.Н.Голиков

Наилучшим местным гемостатическим эффектом обладает локальная гипотермия пищевода и желудка, которая уменьшает кровоток по сосудам желудка, способствует агрегации форменных элементов, локально уменьшает фибринолитическую активность, что создает благоприятные условия для местного тромбообразования. Для быстрого угнетения внутрисосудистой коагуляции применяется гепарин, который обладает антитромбопластиновым и антитромбиновым действием. Гепаринотерапию следует начинать только после остановки кровотечения, которая наступает при применении…

I. Этиологическая терапия Удаление токсического вещества из организма - раннее промывание желудка (при приеме препарата внутрь) 10-15 л воды с последующим введением 100-200 мл вазелинового масла или 30-50 г солевого слабительного. В первые 24 ч после отравления даже при минимальных клинических проявлениях интоксикации показано сочетание методов форсированного диуреза с использованием диуретиков (мочевина, маниитол, фуросемид) и…

При поступлении алкоголя в организм различают две фазы изменения его концентрации в крови - резорбцию и элиминацию. В фазе резорбции алкоголь всасывается и распределяется в организме. При приеме алкоголя натощак максимальное содержание его в крови устанавливается через 40-80 мин. Перевариванию или нейтрализации желудочным соком этиловый спирт не подвергается. Однако пищевые продукты, в частности белки и…

Лечение гипергидратации при устойчивой гемодинамике осуществляют проведением искусственной диареи (пероральное введение 250-300 мл 30% раствора сульфата магния) под контролем электролитов крови и гематокрита. Мероприятия по нормализации азотистого обмена включают диетотерапию, ограничивающую белки, повторные промывания желудка. При тяжелом поражении почек в комплексе лечебных мероприятий применяют оперативные методы внепочечного очищения организма (гемо- и перитонеальный диализ, подключение колонки…

С диагностической и лечебной целью целесообразно подразделять алкогольную кому на три стадии. Поверхностная кома первой стадии характеризуется наличием выраженного гипертонуса мышц конечностей и тризма жевательной мускулатуры. На фоне общего гипертонуса возникают множественные распространенные миофибрилляции. На ингаляционное раздражение нашатырным спиртом больные отвечают мимической реакцией, поворотом головы, защитными движениями конечностей. Сухожильные рефлексы сохранены. Достаточно специфичны изменения ЭЭГ,…

Четыреххлористый углерод может попасть в организм случайно или в результате приёма с суицидальной целью. При этом он может быть газообразным (например, при химчистке или при заполнении огнетушителя) или смешанным с напитками.

Повреждение печени обусловлено токсичным метаболитом, который действует на цитохром Р450-зависимую монооксидазу, расположенную в гладкой эндоплазматической сети перивенулярных гепатоцитов. Его действие усиливается индукторами ферментов, например алкоголем и барбитуратами, и ослабляется при белковом голодании, приводящем к снижению активности ферментов, метаболизирующих лекарства.

Морфологические изменения

В гепатоцитах зоны 3 выявляется гидропическая дистрофия в виде прозрачной цитоплазмы и пикнотического ядра. Жировая дистрофия может быть выражена в разной степени - от единичных жировых капель до диффузного вовлечения гепатоцитов. Отмечается незначительная инфильтрация портальных зон полиморфноядерными лейкоцитами. Фиброз нехарактерен. По мере выздоровления морфологическая картина в печени возвращается к норме.

Симптомы

Для отравления характерны рвота, боли в животе и диарея. В течение 2 сут присоединяется желтуха. Могут отмечаться увеличение и болезненность печени. Вследствие выраженной гипопротромбинемии возможны спонтанные кровотечения. Активность трансаминаз сыворотки значительно повышена; уровень сывороточного альбумина снижается.

В тяжёлых случаях на первый план выступает острая почечная недостаточность. Выражен острый геморрагический гастрит. В связи с тем что четырёххлористый углерод является анестетиком, наблюдается нарастающая сонливость.

Вещества, сходные по строению с четырёххлористым углеродом

У подростков, нюхающих клей, содержащий толуол, или пары бытовых жидкостей, содержащих трихлорэтилен, могут развиться желтуха с некрозами печени и почечная недостаточность.

Картина, аналогичная отравлению четырёххлористым углеродом, развивается при производственном отравлении растворителем 1,1,1-трихлорэтаном.

Производные бензола - тринитротолуол, динитрофенол и толуол - в основном поражают костный мозг, вызывая его аплазию. Возможно острое поражение печени, но хронические изменения наблюдаются редко.

Контакт с промышленными органическими растворителями может привести к повышению уровня трансаминаз. Недлительный контакт (менее 3 мес) с растворителем диметилформамидом приводит к расстройствам пищеварения, значительному повышению уровня трансаминаз, фокальным печёночно-клеточным некрозам и мелкокапельному ожирению. При более длительном контакте (более 1 года) клинические проявления минимальны, а уровень трансаминаз повышен умеренно. При биопсии печени выявляют мелкокапельное ожирение и разрастание гладкой эндоплазматической сети.

При электронной микроскопии биоптатов видны ШИК-положительные включения и патологические изменения митохондрий.

Производственный контакт с 2-нитропропаном может привести к летальному исходу.

Возможно, не все случаи производственного поражения печени удаётся выявить. Прогностическое значение длительного производственного контакта с токсичными веществами неизвестно.

Лечение

При профилактическом обследовании работников, контактирующих с четырёххлористым углеродом, следует обращать внимание на размеры и болезненность печени, определять уровень уробилиногена в моче, а также активность сывороточных трансаминаз и ГГТП.

При остром отравлении назначают высококалорийную, богатую углеводами пищу; при признаках острой печёночно-почечной недостаточности проводят соответствующее лечение, включая гемодиализ. Раннее назначение ацетилцистеина может свести к минимуму повреждение печени и почек.

Четыреххлористый углерод (тетрахлорметан) - бесцветная легко испаряющаяся жидкость со сладковатым запахом, напоминающим запах хлороформа. При соприкосновении с пламенем или раскаленными предметами разлагается с образованием фосгена (последний образуется даже при курении папиросы в воздухе, где имеется четыреххлористый углерод).

Применяется в резиновой, лакокрасочной промышленности в качестве растворителя смол, каучуков, в производстве фреонов, огнетушителей (не применяются при пожарах в малых замкнутых помещениях ввиду возможного образования фосгена) и др. ПДК - 20 мг/м3,

Поступает через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт (случайный прием), неповрежденную кожу. Выделяется в неизменённом виде легкими (выдыхаемый воздух имеет запах четыреххлористого углерода). Слабый наркотик. Обладает длительным последействием. Вызывает тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных органах, развитие печеночно-почечного синдрома. Оказывает раздражающее действие, поражает легкие.

Симптомы

Острое отравление

В легких случаях - головная боль, головокружение, слабость, чувство опьянения, тошнота, рвота, кашель, раздражение верхних дыхательных путей, конъюнктивит. Последующее развитие отравления наступает в течение 12-36 ч после контакта с ядом. При воздействии высоких концентраций жалобы те же, но резче выражены. Поражение печени и почек. В моче - белок, цилиндры, кровь, желчные пигменты. Поражение органа зрения, отек зрительных нервов. Бронхопневмония. Отек легких. Миокардиодистрофия. Возможно позднее проявление отравления - через 2-8 дней после контакта с ядом: одышка, цианоз, гипертензия, олигурия, затем анурия, уремическая кома. Острая желтая атрофия печени. Острый психоз, резкое возбуждение вплоть до буйства, которое может длиться сутки. Судороги. Потеря сознания. В дальнейшем - параличи и нарушения чувствительности. Выздоровление медленнее. Возможны рецидивы, обострения. Смерть может наступить в разные сроки - через 2-12 сут.

Тяжелые отравления возникают при приеме внутрь даже небольших количеств (30-50 мл). Неукротимая рвота с кровью, желтуха. Тяжелый токсический нефрит, гипертония , брадикардия, судороги, бронхопневмония. Токсический отек легких, острый миокардит, уремическая кома, смерть. Как последствие острого отравления могут развиться воспаление, некрозы поджелудочной железы, острая желтая атрофия печени, нефрит, поражение зрительного нерва, острый психоз, язвенная болезнь (двенадцатиперстной кишки).

Хроническое, отравление

Головная боль, головокружение, сонливость или бессонница, парестезии в конечностях, боли в различных участках тела (особенно в пояснице), жжение в глазах, тошнота, рвота, поносы. Понижение половой способности. Похудание.

Дизурические явления, ринофарингит, гингивит, спастические явления в кишечнике и двенадцатиперстной кишке, острые боли в верхней или нижней части живота, увеличение печени. Расстройства чувствительности, походки, временами расстройства зрения. Возможна атрофия зрительного нерва.

Некоторые нарушения психики - потеря памяти, инертность, депрессия. Повышенная чувствительность к никотину, отвращение к алкоголю. Дерматиты, крапивница, экзема.

Первая помощь и лечение

Вывести пострадавшего в теплое проветриваемое помещение или на свежий воздух; покой, тепло, черный кофе. Кислород, карбоген, успокаивающие средства; 20 мл 40% раствора глюкозы с 500 мг аскорбиновой кислоты внутривенно. Для уменьшения интоксикации и профилактики печеночной и почечной недостаточности - обильное введение жидкости: 5-10% раствор глюкозы внутривенно с аскорбиновой кислотой 500 мг (до 2л капельно); введение изотонического раствора натрия хлорида до 2 л в сутки, подкожно 5-10 ЕД инсулина.

В удмуртском поселке Балезино произошла ситуация с несанкционированным сливом нескольких десятков тонн опасных химических отходов в заброшенное хранилище битума. Как сообщало республиканское управление Росприроднадзора, в железнодорожных цистернах находился четыреххлористый углерод. Это вещество отнесено ко второму (из пяти) классу опасности и обладает острым токсическим действием.

Четыреххлористый углерод (или тетрахлорметан, СCl4) — бесцветная, легколетучая жидкость, кипящая при 76,5° С; относительная плотность - 1,594 г/куб. см (при 20° С). Не воспламеняется; при соприкосновении с пламенем или накаленными предметами разлагается, образуя отравляющее вещество фосген.

Является прекрасным растворителем для многих веществ: жиров, смол, каучука, битумов. Благодаря этому, а также вследствие трудной воспламеняемости и дешевизны, он приобрел большое значение во многих производствах.

Четыреххлористый углерод не только негорюч, но и обладает способностью гасить пламя легколетучих и огнеопасных жидкостей вроде бензина, бензола и т.п. Поэтому его применяют для специальных огнетушителей.

Вещество отнесено ко второму (из пяти) классу опасности и обладает острым токсическим действием.

В организм четыреххлористый углерод проникает через органы дыхания и кожу, оказывая наркотическое действие на центральную нервную систему, слабо раздражающее - на кожу, токсическое - на печень, почки и другие органы.

При острых отравлениях возникают головная боль, головокружение, слабость, тошнота, рвота. Следствием острого отравления парами четыреххлористого углерода могут быть язва двенадцатиперстной кишки, некрозы поджелудочной железы, анемия, лейкоцитоз, изменения в миокарде, острый психоз. Результатом отравления может быть желтая атрофия печени, а также ее цирроз.

В тяжелых случаях развиваются одышка, цианоз, повышается температура тела; возможны сильное возбуждение, расстройства чувствительности, параличи, иногда - токсический отек легких, гепатит. При вдыхании очень высоких концентраций (при неосторожном входе в цистерны и резервуары, при тушении пожаров огнетушителями с четырёххлористым углеродом в малых замкнутых помещениях и т. д.) возможны либо внезапная смерть, либо потеря сознания или наркоз.

При хронических отравлениях характерны желудочно-кишечные расстройства, падение массы тела, анемия, раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз. При попадании четыреххлористого углерода на кожу развивается дерматит, иногда экзема, крапивница.
Первая помощь оказывается согласно общим принципам помощи при отравлениях органическими растворителями. При остром ингаляционном отравлении - свежий воздух, покой, длительное вдыхание кислорода, сердечные средства. При резком ослаблении (остановке) дыхания - искусственное дыхание. При приеме яда внутрь - тщательное промывание желудка. В тяжелых случаях необходима немедленная госпитализация в реанимационный центр.