Остеосинтез — стандартный метод хирургического лечения переломов. Лечение переломов методом остеосинтеза

Остеосинтез - это операция соединения отломков костей с помощью специальных фиксационных средств, применяемая для лечения переломов и при различного рода ортопедических хирургических вмешательствах.

Наиболее широкое распространение получил остеосинтез как метод лечения переломов костей и ложных суставов. При остеосинтезе устраняется смещение отломков кости и обеспечивается их прочная фиксация в правильном положении, создаются наиболее благоприятные условия для формирования костной мозоли, улучшаются анатомические и функциональные результаты лечения, сокращаются его сроки и продолжительность нетрудоспособности.

Показания к остеосинтезу при переломах могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютно показан остеосинтез при переломах надколенника, локтевого отростка, некоторых переломах шейки бедренной кости со смещением отломков, при переломах со значительным и неустранимым смещением отломков, интерпозицией мягких тканей, угрозой повреждения крупных сосудов и нервов. Относительным показанием к остеосинтезу является необходимость укорочения сроков лечения, устранения незначительных смещений отломков. Остеосинтез показан и при открытых переломах после соответствующей хирургической обработки мягких тканей. Противопоказания к остеосинтезу: тяжелое общее состояние больного, шок, активный , острые инфекционные заболевания, тяжелые хронические заболевания и органов дыхания. Операция остеосинтеза может быть выполнена под наркозом или местной анестезией.

Рис. 1. Серкляж отломков голени при косо-спиральном переломе. Рис. 2. Остеосинтез пластинкой Лена при переломе костей голени. Рис. 3. Внутрикостная фиксация бедра металлическим стержнем. Рис. 4. Остеосинтез шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем.

Для остеосинтеза используются металлические (гвозди, пластинки, винты - см. Ортопедический инструментарий) и пластмассовые фиксаторы, шелк, кетгут и другие материалы, а также (см.). Металлические конструкции для остеосинтеза изготовляются из стали особой марки; они могут в течение длительного времени находиться в тканях, отрицательно не влияя на них и не подвергаясь коррозии. По способу скрепления отломков различают следующие виды остеосинтеза. 1. Серкляж (обвивной шов, рис. 1) - осуществляется с помощью проволоки или металлической ленты (серкляжная лента). 2. Костный шов - производится путем проведения нитей или проволоки через костные каналы, просверленные в отломках, для их сближения до соприкосновения. 3. Остеосинтез винтами, болтами и металлическими пластинками Лена. Винты, болты проводят поперек кости перпендикулярно ее оси, сквозь оба отломка. Металлические пластинки располагают на поверхности кости, они служат дополнительной наружной «шиной» (рис. 2). 4. Остеосинтез металлическими балками. Одной гранью балку проводят в костномозговой канал, другой - располагают на поверхности кости. 5. Внутрикостная фиксация переломов с помощью металлических стержней или костных штифтов. Их вводят в костномозговой канал обоих отломков, т. е. они служат внутренней «шиной».

Остеосинтез может быть произведен открытым методом с оперативным обнажением концов отломков или закрытым путем (введение стержня в костномозговой канал без вскрытия места перелома).

Выбор способа остеосинтеза зависит от локализации и характера перелома. При диафизарных переломах длинных трубчатых костей (бедра, костей , ключицы и др.) наибольшее распространение получила внутрикостная фиксация металлическим стержнем (гвозди Кюнчера, Дуброва, ЦИТО, Богданова). При внутрикостной фиксации бедра (рис. 3) гипсовую повязку не накладывают, нагрузка конечности разрешается через 1 мес. после операции, восстанавливается через 3 мес. При внутрикостной фиксации костей предплечья и голени необходима дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. Длительность ее зависит от вида перелома, времени производства операции, но в среднем составляет 2- 3 мес. при переломах голени и 2 мес. при переломах предплечья.

При переломах шейки бедренной кости остеосинтез отломков производится трехлопастным гвоздем (рис. 4) с помощью различных приспособлений (аппараты Петрова - Ненова, Каплана, направляющие спицы и др.).

Дополнительной гипсовой иммобилизации не требуется. Операция делается в основном престарелым больным и практически только она дает возможность добиться сращения перелома. Остеосинтез облегчает уход за такими больными, предупреждает возникновение , и т. д. Срастание вколоченного перелома шейки бедренной кости происходит через 6-8 месяцев, в это же время разрешается полная нагрузка на конечность.

Для остеосинтеза при переломах костей голени чаще применяются, различные пластинки, болты. С помощью металлического болта восстанавливают суставные поверхности большеберцовой кости при внутрисуставных переломах мыщелков, расхождении «вилки» . При переломах лодыжек используют фиксацию металлическим шурупом.

Фиксаторы, примененные для остеосинтеза, после полного сращения перелома, подтвержденного рентгенологически, должны быть удалены. Исключение составляют трехлопастные гвозди, вводимые при переломах шейки бедренной кости. Их удаляют лишь по особым показаниям (инфекция, проникновение гвоздя в и др.). Чрезмерно длительное пребывание фиксатора нежелательно, а в ряде случаев опасно (инфицирование, нарушения кости, сложность позднего извлечения). Показанием к немедленному извлечению скрепляющих конструкций при несросшемся переломе является развитие гнойных процессов в области перелома (при фиксации пластинами и лентами), поломка и смещение фиксатора и другие осложнения.

Возможными осложнениями остеосинтеза могут быть нагноение раны, остеомиелит, жировая , несращение отломков и др.

Уход за больным после операции остеосинтеза мало отличается от обычного ухода за оперированными. Особое внимание следует обращать на состояние повязки на ране, правильное положение оперированной конечности.

Остеосинтез (от греч. osteon - кость и synthesis - соединение) - это оперативное соединение сопоставленных костных отломков и прочная фиксация их при помощи различных материалов. Остеосинтез применяется как при свежих, так и при застарелых (неправильно сросшихся, несросшихся) переломах, псевдоартрозах, после остеотомий и реконструктивных операций на костях.

В конце 19 - начале 20 века были предложены способы остеосинтеза при помощи спиц, винтов, пластинок, некоторые виды чрескостной и внекостной фиксации переломов. Кюнчер (G. Kuntscher) детально разработал методику и технику внутрикостной фиксации переломов при помощи длинного стального гвоздя, внедряемого в костномозговой канал и прочно удерживающего костные отломки. Позднее для внутрикостной фиксации переломов предлагались различные штифты, стержни, гвозди, зонды, а для удержания костных отломков путем внекостного (экстрамедуллярного) или чрескостного остеосинтеза - разнообразные пластинки, балки, винты, болты.

В качестве материала для остеосинтеза использовались различные сплавы, не поддающиеся коррозии, например виталлиум - сплав, состоящий из 65% кобальта, 30% хрома, 5% молибдена; ныне применяют чаще всего нержавеющую сталь и некоторые биологически инертные синтетические материалы. В хирургической практике в ряде случаев применяют и костные материалы - штифты, пластинки из ауто-, гомо- или гетерогенной кости. Метод обработки гомо- и гетерогенных костных материалов замораживанием дает возможность прибегать к ним, например при замещении больших костных дефектов.

Показания для остеосинтеза могут быть абсолютными и относительными. Остеосинтез абсолютно показан при переломах с интерпозицией мягких тканей между отломками, переломах с повреждением сосудов, нервов, неправильно сросшихся с укорочением и резким нарушением функции конечности, при ложных суставах; абсолютно остеосинтез показан при переломах надколенника, шейки бедра, локтевого отростка с выраженным смещением костных фрагментов, а также при многих переломах, нарушающих форму конечности и функцию суставов (локтевого, коленного, голеностопного). Относительными показаниями для остеосинтеза являются переломы ключицы со смещением отломков, шейки бедра у детей, неправильно сросшиеся переломы голени с угловыми смещениями и нарушением оси. Остеосинтез можно применять и при свежих открытых переломах при условии тщательной хирургической обработки раны мягких тканей и самих костных отломков. Успешному исходу остеосинтеза способствуют: обеспеченность специальным оснащением, высокая техника хирурга, строгая асептичность операции, применение антибиотиков.

Противопоказания к остеосинтезу: общее тяжелое состояние больного, шок, диабет, активный туберкулез, тяжелые хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, воспалительное состояние кожи, мягких тканей и кости в области перелома, острые инфекционные заболевания.

Свежие огнестрельные переломы в полевой обстановке могут быть подвергнуты остеосинтезу по абсолютным показаниям после радикальной первичной хирургической обработки костно-мышечной раны, систематического введения антибиотиков и при возможности непосредственного наблюдения за раненым в первые 5-6 суток после операции. Для успешного выполнения операции следует выбрать надлежащий способ анестезии, иметь четкие рентгенограммы в двух проекциях, использовать наиболее удобный и наименее травматичный доступ, подобрать необходимый материал, а также инструментарий - как общехирургический, так и специальный для операций на костях.

Наиболее простой вид остеосинтеза - костный шов, связывание отломков проволокой из нержавеющей стали, два или четыре шва которой затягивают специальными щипцами и закручивают для плотного соприкосновения отломков (рис. 1, 1 и 2). Этот вид остеосинтеза обычно применяют при косых переломах с большой поверхностью излома. Однако подобный способ, особенно при использовании тонкой проволоки круглого сечения, может вызвать нежелательные атрофические изменения в отломках, сдавленных проволокой. Последняя подлежит удалению при более или менее выраженной консолидации перелома через 2-3 месяца после операции. Целесообразнее использовать не круглую, а пластинчатую проволоку.

Шов проволокой применяют иногда при внутрисуставных или околосуставных переломах локтевого отростка (рис. 2), при переломах мыщелков или надмыщелков плеча, при вывихах в акромиально-ключичном сочленении, при переломах надколенника (рис. 3).

Рис. 1. Связывание отломков проволокой 1 - лигатура кости проволокой; 2 - лигатура кости лентой Путти - Парама.

Рис. 2. Костный шов при переломе локтевого отростка.

Рис. 3. Обвивной шов при переломе надколенника.

Рис. 4. Металлические кронштейны для остеосинтеза при реконструктивных операциях: 1 - Мура - Бланта; 2 - Ревенко.

Рис.5. Экстрактор с трехлопастным гвоздем.

В зависимости от локализации перелома приходится прибегать к более сложным способам остеосинтеза. При переломах и псевдоартрозах шейки бедра производят сколачивание фрагментов трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена с каналом внутри для направляющей спицы (экстракторе гвоздем - см. на рис. 5).

С успехом может быть применен бесканальный гвоздь Петрова - Яснова, который вводят при помощи направителя. При реконструктивных операциях по поводу дефектов головки и шейки бедра, coxa vara, врожденных и патологических вывихов требуется удержать внедряемый в суставную впадину фрагмент до сращения. Наиболее пригодны для этой цели металлические кронштейны Мура-Бланта и Т. А. Ревенко (рис. 4,1 и 2). Последний состоит из двух соединяющихся частей, что облегчает его извлечение.

В зависимости от формы перелома бедренной кости применяют различные виды остеосинтеза. При поперечных оскольчатых переломах применяют внутрикостный Металлоостеосинтез (рис. 7); при косых переломах со смещением добавляют наружную фиксацию отломков серкляжными швами - лентами из пластинчатой стальной проволоки (рис. 6).

Рис. 6. Комбинированный остеосинтез при переломе бедра: интрамедуллярный металлический стержень и серкляжные швы.
Рис. 7. Внутрикостный металлоостеосинтез металлическим гвоздем Дуброва.
Рис. 8. Комбинированный остеосинтез: металлический стержень и костный трансплантат.

Рис.9. Привинчивание отломанных мыщелков бедра к костному ложу.
Рис. 10. Остеосинтез металлическим шурупом при переломе большеберцовой кости и стержнем в малоберцовой кости: 1 - прямая проекция; 2 - боковая проекция.

Для стимуляции регенеративных процессов, особенно при псевдоартрозах, после остеосинтеза стержнем на месте перелома укрепляют костный трансплантат (рис. 8).

Переломы мыщелков бедра, Т- и V-образные, со значительным смещением, не поддающимся бескровному сопоставлению, подлежат оперативному лечению путем привинчивания фрагментов к костному ложу (рис. 9). Остеосинтез шурупами применяют и при переломах мыщелков большеберцовой кости, а также при двулодыжечных переломах голени (рис. 10, 1 и 2).

При поперечных переломах диафиза голени целесообразно применять интрамедуллярный остеосинтез стержнями Кюнчера, а при косых-пластинками Ленна, балками К. М. Климова, кольцами пластинчатой проволоки. Во всех случаях на голени операция завершается наложением глухой гипсовой повязки сроком на 1,5-2 месяца во избежание расшатывания отломков, изгиба или даже перелома стержня.

Техника введения металлического стержня Кюнчера при переломах бедра сводится к следующему. Разрез по передненаружной стороне бедра, по проекционной линии, соединяющей spina iliaca ant. sup. с наружной стороной надколенника. Обнажив место перелома, приподнимают конец проксимального отломка бедра, вводят металлический стержень в его канал в ретроградном направлении, ушком вперед, редкими, но энергичными ударами молотка вбивают гвоздь. Его конец выходит около большого вертела за пределы кости. Над местом выхода гвоздя рассекают мягкие ткани и, насадив на конец стержня импактор, ударами молотка забивают стержень в обратном направлении. При появлении конца стержня на поверхности излома мобилизуют дистальный отломок, точно сопоставляют его с проксимальным и в костномозговой канал его внедряют стержень на глубину, достаточную для прочной фиксации перелома (чтобы дистальный конец стержня залегал в губчатой ткани нижнего метаэпифиза бедра).

При переломе большеберцовой кости металлический стержень Кюнчера вводят через проксимальный отломок, через верхний метафиз голени путем просверливания в нем косого канала, проникающего в костномозговую полость.

При переломах ключицы, пястных или плюсневых костей, а также фаланг пальцев со значительным смещением можно скрепить отломки спицей Киршнера, свободный конец которой выводят наружу для последующего извлечения при сращении переломов.

При переломах шейки лопатки с большим смещением целесообразно произвести остеосинтез металлической пластинкой с винтами (рис. 11).

Рис.11. Остеосинтез при переломе лопатки металлической пластинкой с винтами.

Рис.12. Костнопластический артродез коленного сустава по Новаченко (1-3-этапы операции).

Лечение диафизарных переломов плеча посредством остеосинтеза проводят, как и на бедре. Применяют такие же стержни, но меньшей длины и толщины (Ф. Р. Богданова, Кюнчера), скрученную проволоку. Стержни обычно вводят с дистального конца плеча, на задней стороне, над локтевой ямкой (fossa olecrani) плечевой кости через косой канал, просверливаемый в ней и сообщающийся с костномозговой полостью. Отломки могут быть соединены и балкой К. М. Климова. Близость лучевого нерва требует особой осторожности при операции на плечевой кости.

При переломах головки плеча со смещением или вывихом ее отломки сколачивают короткими гвоздями, шурупами, костными штифтами и пр. Разошедшиеся отломки мыщелков плеча соединяют при помощи костного шва или винтами.

Диафизарные переломы предплечья со смещением отломков лечат методом внутрикостного остеосинтеза специальными тонкими металлическими стержнями, которые вводят в костный канал лучевой кости из дистального отломка луча, а в локтевую кость, наоборот, сверху вниз, со стороны локтевого отростка.

В последнее время получает распространение метод компрессионного остеосинтеза, который состоит в сближении костных отломков под давлением, вызываемым специальными металлическими конструкциями (Г. А. Егиазаров, О. Н. Гудушаури и др.).

Некоторые виды специального остеосинтеза применяют при завершении костнопластических операций: артродез коленного сустава по Н. П. Новаченко (рис. 12); остеосинтез при гомопластической пересадке полусустава для скрепления трансплантата с диафизом бедра после резекции по А. А. Коржу (рис. 13); остеосинтез «русским замком» (рис. 14); костнопластический интра-экстрамедуллярный остеосинтез по В. Д. Чаклину (рис. 15).

Рис.13. Остеосинтез гомогенного полусустава с бедром: 1 и 2 - подготовка трансплантата; 3 - соединение с диафизом бедра.

Рис.14. Схема остеосинтеза по типу «русского замка».

Рис.15. Остеосинтез костным трансплантатом по Чаклину.

В ряде случаев при остеосинтезе пользуются костными штифтами различной формы, длины и толщины для фиксации отломков: при краевых переломах тазовых костей, при переломах мыщелков бедра, большеберцовой кости, плеча, ладьевидной кости кисти, головки луча, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и др.

Сколачивание переломов в таких случаях, как правило, завершается наложением гипсовых повязок на необходимые сроки. Следует иметь в виду, что при внутрикостном введении гвоздя в плечевую кость дистальный отломок часто соскальзывает с гвоздя под действием тяжести предплечья. Во избежание соскальзывания отломков применяют винтовые гвозди или накладывают гипсовую повязку.

При неумелом выполнении остеосинтеза возможны ошибки: 1) проведение стержня на недостаточную глубину, не обеспечивающую хорошей фиксации отломков; 2) недостаточно точная репозиция перелома с ротацией периферического отломка в стороны; 3) проникновение конца стержня в суставы; 4) повреждение крупных сосудов и нервов; 5) диастазы между костными отломками; 6) большая травматизация тканей и инфицирование раны; 7) применение фиксаторов, не обеспечивающих прочного скрепления переломов.

Остеосинтез признается способом хирургического вмешательства. Такая операция проводится при серьезных переломах, чтобы зафиксировать части костей в неподвижном состоянии. Фиксация, выполненная оперативным путем, позволяет стабилизировать зону перелома и обеспечить ей правильное сращение.

Остеосинтез является оптимальным способом лечения переломов длинных трубчатых костей, которые отличаются сниженной прочностью у пациентов старшей возрастной группы. В качестве искусственных фиксаторов врач использует такие инструменты как:

• шурупы;
• винты;
• гвозди;
• штифты;
• спицы.

Предметы для обеспечения статичного положения костной ткани отличаются химической, физической и биологической инертностью.

Цели проведения операции

Врач травматолог-ортопед производит хирургическое лечение перелома методом остеосинтеза с целью:

1. Создания оптимальных условий для срастания костей;
2. Снижения травматизации мягких тканей, расположенных рядом с переломом;
3. Восстановления работы поврежденных частей конечности.

Способы проведения остеосинтеза

Фиксация сломанных или иным образом поврежденных костных структур по времени постановки бывает:

• первичной;
• отсроченной.

В зависимости от техники ввода фиксатора операция бывает:

• наружной. Методика чрескостного компрессионно-дистракционного воздействия наружного типа отличается возможностью не обнажать место перелома. В качестве дополнительных инструментов травматологи используют прочные металлические спицы и гвозди. Эти элементы проводятся через отломанные участки костных структур. Направление соответствует перпендикуляру к костной оси;
• погруженной. Операция проводится для введения в области перелома фиксатора кости. Такой способ оперативного вмешательства бывает 3-х видов — накостный, внутрикостный и чрескостный. Деление остеосинтеза на виды обусловлено различиями в месте локализации фиксирующего компонента. В сложных случаях врачи могут применять комплексные методики, сочетая между собой несколько способов фиксации.

Внутрикостная операция

Это хирургическая методика с использованием стержней, а именно, штифтов и гвоздей. Закрытая операция выполняется при сопоставлении отломков с помощью разреза вдали от зоны перелома. Ввод фиксатора проводится под рентген-контролем. Метод открытого воздействия включает обнажение пострадавшего участка.

Надкостный остеосинтез

С помощью винтов и шурупов разной толщины и формы врач соединяет кость, дополнительно могут приняться металлические ленты, проволоки и кольца.

Чрезкостный остеосинтез

Травматолог-ортопед помещает фиксирующие винты или спицы в косопоперечном или поперечном направлении. Введение инструментов происходит через стенки костной трубки.

Интрамедуллярный метод

Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез означает разрез кожи под контролем рентгена и ввод в костномозговой канал стального или титанового стержня. Винты обеспечивает надежное положение стержня. Подобная конструкция снижает нагрузку на поврежденную зону. Закрытая операция обеспечивает минимальное повреждение мягких тканей.

В зависимости от области хирургического воздействия операция проводится в следующих формах:

• Остеосинтез бедра. Нередко требуется пожилым людям при чрезвертельных и подвертельных травмах, а также переломах шейки бедра. Целью вмешательства является восстановление двигательной способности человека. Врач применяет внутрикостную или накостную фиксацию;
• Остеосинтез голени. Предпочтительны закрытые операции, способствующие сокращению восстановления костной и мышечной ткани. Распространены компрессионно-дистракционный и интрамедуллярный методы;
• Остеосинтез лодыжки. Операция проводится при застарелых переломах, осложненных невправленными или несросшимися костными структурами. После новых травм рекомендовано производить вмешательство спустя 2-5 суток с момента повреждения;
• Остеосинтез ключицы. Травмы этих костных участков нередки среди спортсменов и новорожденных. Кости скрепляются пластинами и винтами, специализированные конструкции могут потребоваться для удержания акромиального конца ключицы;
• Остеосинтез плечевой кости. Стержни, винтообразные штифты, а также металлические пластины с шурупами служат для крепления таких костных переломов.

Показания к применению остеосинтеза

Остеосинтез шейки бедра или другой кости применяется в качестве ведущего метода восстановления при наличии следующих факторов:

• перелом не срастается без оперативной помощи;
• присутствует неверно сросшийся перелом ;
• высок риск повреждения мышц, нервов, кожи и сосудов частями костных структур.

• при вторичных смещениях костных элементов;
• при замедлении процесса восстановления целостности костей;
• при невозможности проведения закрытой репозиции;
• при образовании вальгусной деформации;
• с целью коррекции плоскостопия.

Противопоказания к проведению остеосинтеза

Остеосинтез бедренной кости или иного пострадавшего от повреждения участка не следует производить при наличии следующих противопоказаний:

• тяжелое состояние пациента;
• загрязнение мягких тканей;
• открытые переломы, сопровождающиеся обширными повреждениями;
• инфицирование пострадавшей области;

Лечение полного либо частичного нарушения целостности костей может носить как консервативный, так и оперативный характер. Но в каждом случае оно заключается в правильном соединении костных осколков - репозиции. В основе применения консервативных методов лежит ручное сопоставление отломков и фиксация их неподвижности твердым материалом, к примеру, гипсом. К сожалению, консервативное лечение не всегда дает нужные результаты либо вовсе нецелесообразно. В таких случаях используется оперативная (остеосинтез).

Цель остеосинтеза

Оперативная репозиция применяется в лечении свежих травм, несросшихся либо не верно сросшихся переломов и псевдоартрозов, а также при соединении плотной соединительной ткани после ее рассечения.

Врач-травматолог осуществляет оперативное лечение перелома методом репозиции с целью:

• стабильной фиксации поврежденной зоны до ее полного восстановления;
• снижения риска травмирования мягких тканей, пролегающих рядом с повреждением;
• возвращения функций проблемной части конечности.

В качестве фиксирующих компонентов используются винты, гвозди, спицы, проволока, пластины и другие биологически инертные элементы.

Среди всевозможных операций чаще других проводятся:

• репозиция голени, лодыжки;
• транспедикулярный остеосинтез;
• репозиция лучевой кости.

Показания

Оперативная репозиция применяется в качестве ведущей методики восстановления при:

• переломах, которые не срастаются без помощи травматолога, к примеру, переломы локтевого отростка и коленной чашечки со смещением, некоторые виды повреждений шейки бедра;
• повреждениях с вероятностью перфорации кожных покровов (превращение закрытого повреждения в открытый);
• нарушениях костной целостности с ущемлением мягких тканей между костными отломками либо переломы, осложненные повреждением крупной артерии/нерва.

Проведение оперативного вмешательства возможно при:

• повторных расхождениях костных осколков;
• недоступности закрытой репозиции;
• медленно восстанавливающихся и несросшихся переломах;
• псевдоартрозах.

Противопоказания

• открытые повреждения, характеризующиеся обширной областью поражения либо загрязнением прилегающих тканей;
• неудовлетворительное общее состояние больного;
• инфицирование пострадавшего участка;
• прогрессирующее системное заболевание костной ткани;
• выраженные патологии внутренних органов;
• венозная недостаточность конечностей.

Классификация методов восстановления кости

В зависимости от времени выполнения операции, различают первичную и отсроченную репозицию. Первая осуществляется во время оказания экстренной помощи при поступлении пострадавшего в больничное учреждение, но не позднее 24 часов после перелома. Отсроченная операция проводится в более отдаленные сроки.

В зависимости от техники ввода фиксатора, различают основные методы репозиции: наружный; внутренний (погружной).

Отдельного внимания заслуживает ультразвуковой остеосинтез - метод соединения обломленных фрагментов, заполнения костной полости и создания костных конгломератов с целью восстановления целостности поврежденных участков посредством ультразвуковой сварки.

Фиксация, достигаемая посредством использования различных конструкций, может быть:

• относительно стабильной - допускаются незначительные микродвижения между обломленными фрагментами, они не провоцируют боль и даже способствуют сращению осколков путем образования костной мозоли со стороны периоста (повторное сращение).
• абсолютной - характеризуется полным отсутствием движений между костными фрагментами в зоне повреждения.

Совет: только опытный врач-травматолог может решать, когда необходимо и допустимо применять тот или иной вид фиксации.

Характеристика методов остеосинтеза

Внеочаговый остеосинтез осуществляется посредством дистракционных аппаратов. Компрессионный метод позволяет не обнажать проблемную область и разрешает нагружать конечность без риска расхождения обломков. Также не требуется дополнительная гипсовая фиксация. В качестве вспомогательных инструментов врачи-травматологи применяют крепкие спицы либо гвозди, которые проводятся через обломки перпендикулярно костной оси.

Погружная репозиция проводится с целью внедрения в поврежденную зону фиксатора. Данный метод хирургического вмешательства бывает трех видов - внутрикостным (интрамедуллярным), накостным (экстрамедуллярным) и чрескостным. Такое разделение обусловлено различиями в месте расположения фиксирующего элемента. В сложных ситуациях травматологи могут использовать комплексные методики, сочетая друг с другом несколько способов фиксации.

Интрамедуллярный

Бывает закрытым и открытым. В первом случае после соединения отломков посредством специальных аппаратов во внутрь диафиза (средней части трубчатой кости) по проводнику и под контролем рентген-аппарата вводят металлический стержень. После производят удаление проводника и накладывают шов на рану.

При более распространенной открытой репозиции область повреждения обнажают, сопоставляют костные фрагменты, а после в костномозговой канал вводят механический стержень. Здесь не требуется специальной аппаратуры.

Совет: открытый метод более доступный и простой, однако он увеличивает риск инфицирования и увеличивает объем поврежденной мягкой ткани.

Экстрамедуллярный

Используется при различных нарушениях костной целостности, независимо от места расположения, вида перелома, особенностей диафиза. При экстрамедуллярной репозиции используются разной толщины и формы пластины, которые крепятся посредством винтов. Большинство моделей пластин оснащены сближающими механизмами (съемными и несъемными). В конце операции часто прибегают к гипсовой иммобилизации.

Экстрамедуллярная репозиция при винтообразных и косых переломах может быть произведена посредством металлической проволоки, лент, специальных колец и полуколец из нержавейки. Однако данный вид фиксации, особенно проволочный, редко применяется в качестве самостоятельного метода.

Чрескостный

Фиксирующие компоненты проводят в косопоперечном либо поперечном направлении через костные стенки в зоне повреждения. Особый подвид операции имеет вид костного шва. При нем в костных фрагментах просверливают канальца, через которые протягивают проволочные либо шелковые лигатуры. Впоследствии их стягивают и связывают. Костный шов используется при переломах коленной чашечки, локтевого отростка. При данной репозиции обычно проводят гипсовую иммобилизацию.

Послеоперационные осложнения

После оперативной репозиции возможны такие осложнения, как:

• нагноение в области фиксации металлоконструкции;
• жировая эмболия;
• остеомиелит (гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости, костном мозге и близлежащих мягких тканях);
• несращение обломков;
• поломка фиксатора и его последующая миграция в мягкие ткани;
• омертвление краев раны.

Совет: после оперативной репозиции пациент нуждается в таком же уходе, что и другие прооперированные больные. Особенно внимательно нужно следить за состоянием повязки и правильным положением проблемной конечности.

Идея соединения костных фрагментов после перелома посредством оперативного вмешательства значительно ускорила процесс лечения и реабилитации больных с открытыми и тяжелыми повреждениями костей. Несмотря на многообразие методов лечения, каждый из них по-своему необходим и важен. В подведении итогов можно еще раз сделать акцент на том, что остеосинтез - это обязательная часть травматологии, без которой немыслимо современное лечение поврежденных костей во время сложных ситуаций.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Накостный (экстракортикальный) остеосинтез — это операция по восстановлению целостности кости после перелома посредством наложения на неё специально подобранной пластины. Выполняется открытым способом. Современные пластины позволяют надёжно фиксировать части кости за счёт блокирования в отверстиях головок винтов, которые вводятся в костные отломки.

Показаниями к такого типа операциям при переломах могут быть невправляемые закрытым способом отломки кости, наличие одного или нескольких отломков костей, переломы с вовлечением суставов (внутрисуставные переломы).

Особенности накостного остеосинтеза

Такой тип операции выполняется с применением титановых пластин разного размера. Последним достижением в этой области стали пластины компрессионного типа, имеющие специальные отверстия по всей длине. Они позволяют фиксировать головки винтов в пластине, которые в свою очередь вводятся в костную ткань отломков. После затягивания винтов обеспечивается максимальная фиксация отломков костей и создаётся компрессия между ними.

Такой метод установки пластин позволяет ускорить срастание кости и обеспечить правильную фиксацию. Тем самым исключается вероятность неправильного срастания или других осложнений.

Сверху место перелома покрывается жизнеспособными мягкими тканями пациента.

Ещё до выполнения операции накостного остеосинтеза важно правильно подобрать пластину. Выбор зависит от :

• типа травмы,
• количества отломков кости,
• места расположения перелома,
• анатомической формы кости.

Правильно подобранная пластина позволяет полностью восстановить анатомическую форму повреждённой кости. Это способствует скорейшему возвращению пациента к нормальной жизнедеятельности.

Реабилитация после остеосинтеза

Процесс восстановления после накостного остеосинтеза пластинами достаточно продолжителен. Срок полной реабилитации индивидуален и зависит от тяжести травмы и сложности операции. В одних случаях требуется 1-2 месяцев, в других — от 2 до 4 месяцев.

В послеоперационном периоде важно строго придерживаться рекомендаций врача. Для ускорения выздоровления и исключения осложнений рекомендуется:

• выполнять комплекс упражнений, рекомендованных врачом;
• ограничить нагрузку на кость, увеличивать её постепенно в соответствии с рекомендациями травматолога;
• физиотерапевтические процедуры: ультразвук, электрофорез и другие;
• лечебный массаж.

– это в современных условиях самый распространенный и эффективный метод лечения повреждений костей и суставов. Сейчас применяются разные его виды. Чаще всего такое лечение требуется для восстановления трубчатых костей конечностей. Раньше самым популярным методом лечения таких травм наряду с гипсованием было применение аппаратов чрескостной фиксации. Но они громоздкие и неудобные, кроме того, часто вызывают инфицирования раны. Поэтому сейчас для восстановления целостности трубчатых костей более эффективным считается интрамедуллярный остеосинтез.

Что такое остеосинтез

Для лечения повреждений костей сейчас все чаще используется не гипсование, а оперативное вмешательство. Операция остеосинтеза обеспечивает более эффективное и быстрое сращение костей. Заключается она в том, что костные отломки совмещаются и фиксируются металлическими конструкциями, штифтами, спицами или винтами. Остеосинтез в зависимости от способа наложения этих приспособлений может быть наружным и погружным.

Второй способ делится на интрамедуллярный остеосинтез – фиксацию кости с помощью стержней, вводимых в костномозговой канал, экстрамедуллярный, когда отломки совмещаются с помощью пластин и винтов, а также чрескостный – выполняемый специальными наружными аппаратами спицевой конструкции.

Характеристика метода

Впервые идея внутрикостной фиксации отломков была предложена немецким ученым Кушнером в 40-е годы XX века. Он впервые провел интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Стержень, который он использовал, имел форму трилистника.

Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу. Некоторые штифты и стержни позволяют вводить их в кость без рассверливания канала, что снижает травматичность операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют форму, повторяющую изгибы костного канала. Они имеют сложную конструкцию, позволяющую прочно фиксировать кость и препятствовать смещению отломков. Изготавливаются стержни из медицинской стали или сплавов титана.

Этот метод лишен многих недостатков и осложнений внешних конструкций. Сейчас он является самым эффективным способом лечения околосуставных переломов, повреждения трубчатых костей голени, бедра, плеча, а в некоторых случаях – даже суставов.

Техника интрамедуллярного остеосинтеза эффективна при околосуставных переломах конечностей

Показания и противопоказания к применению

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми. Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости. Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Противопоказан интрамедуллярный остеосинтез только при сложных открытых переломах с обширным поражением мягких тканей, а также при наличии инфекционного заболевания кожи в том месте, где нужно вводить штифт. Не применяется такая операция у пациентов пожилого возраста, так как из-за дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани дополнительное введение металлических штифтов может вызвать осложнения.

Некоторые заболевания также могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. Это артрозы в поздней стадии развития, артриты, болезни крови, гнойные инфекции. Детям операция не делается из-за малой ширины костного канала.

Виды

Интрамедуллярный остеосинтез относится к внутрикостной операции . При этом происходит репозиция отломков и их фиксация штифтом, стержнем или винтами. По способу введения этих конструкций в костный канал интрамедуллярный остеосинтез бывает закрытым и открытым.

Раньше чаще всего использовали открытый способ . Он характеризуется тем, что поврежденную область кости обнажают. Отломки сопоставляют вручную, а потом в костномозговой канал вводят специальный стержень, который будет их фиксировать. Но более эффективным является закрытый метод остеосинтеза . Для его проведения нужен только небольшой разрез. Через него посредством специального проводника в канал кости вводится стержень. Все это происходит под контролем рентгеновского аппарата.

При интрамедуллярном остеосинтезе в костномозговой канал вводится стержень

Штифты в канале могут устанавливаться свободно или с блокированием. В последнем случае их дополнительно укрепляют с двух сторон винтами. Если проводится остеосинтез без блокирования, это увеличивает нагрузку на костный мозг и повышает риск осложнений. Кроме того, такая фиксация не устойчива при косых и винтообразных переломах или при ротационных нагрузках. Поэтому более эффективно применение стержней с блокированием. Сейчас их выпускают уже с отверстиями для винтов. Такая операция не только прочно фиксирует даже множественные отломки, но не приводит к сдавливанию костного мозга, что сохраняет его кровоснабжение.

Кроме того, операция различается по способу введения стержня. Он может вводиться с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что приводит к его травмированию. Но в последнее время чаще всего применяют особые тонкие стержни, для которых не требуется дополнительно расширять канал.

Есть еще менее распространенные виды интрамедуллярного остеосинтеза. Отломки могут фиксироваться несколькими эластичными стержнями. В кость вводят один прямой и два изогнутых противоположно друг другу стержня. Их концы загибают. При этом способе гипсовая повязка не требуется. Еще один способ был предложен в 60-е годы XX века. Костномозговой канал заполняют кусками проволоки так, чтобы она плотно его заполнила. Считается, что этим способом можно выполнить более прочную фиксацию отломков.

При выборе вида остеосинтеза врач ориентируется на состояние больного, вид перелома, место его локализации и тяжесть сопутствующих поражений тканей.

Для интрамедуллярного остеосинтеза применяются стержни разной конструкции

Открытый остеосинтез

Такая операция более распространена, так как она более простая и надежная. Но, как и любая другая операция, она сопровождается потерей крови и нарушением целостности мягких тканей. Поэтому после открытого интрамедуллярного остеосинтеза чаще бывают осложнения. Но преимуществом применения такого способа является возможность использования его в комплексном лечении совместно с различными аппаратами для чрескостной фиксации. Отдельно открытый интрамедуллярный остеосинтез сейчас применяют очень редко.

Во время операции обнажают область перелома и отломки костей сопоставляют вручную без применения аппаратов. Именно это и является преимуществом метода, особенно при наличии множества осколков. После сопоставления отломков их фиксируют стержнем. Стержень может вводиться одним из трех способов.

При прямом введении необходимо обнажить еще один участок кости выше перелома. В этом месте пробивают отверстие по ходу костномозгового канала и вводят в него гвоздь, с его помощью сопоставляя отломки. При ретроградном введении начинают с центрального отломка, сопоставляя его с остальными, постепенно забивая гвоздь в костномозговой канал. Возможно введение стержня по проводнику. В этом случае его также начинают с центрального отломка.

При интрамедуллярном остеосинтезе бедра обычно сопоставление отломков настолько прочное, что наложение гипса не требуется. Если же делается операция на голени, предплечье или плечевой кости, то заканчивается она обычно наложением гипсовой лангеты.

Закрытый остеосинтез

Этот метод сейчас считается самым эффективным и безопасным. После его проведения не остается следов. По сравнению с другими операциями остеосинтеза он имеет несколько преимуществ:

• небольшое повреждение мягких тканей;
• малая потеря крови;
• стабильная фиксация костей без вмешательства в зону перелома;
• непродолжительное время операции;
• быстрое восстановление функций конечности;
• отсутствие необходимости гипсования конечности;
• возможность применять при остеопорозе.

Суть метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в том, что через небольшой разрез в кость вводится штифт. Разрез делается вдали от места перелома, поэтому осложнения появляются редко. Предварительно с помощью специального аппарата делается репозиция отломков костей. Весь процесс операции контролируется с помощью рентгенографии.

Операция закрытого интрамедуллярного остеосинтеза малотравматична и безопасна

В последнее время этот метод усовершенствовали. Штифты для фиксации имеют отверстия с каждого края. В них вводятся винты через кость, которые блокируют штифт и не дают ему и отломкам кости смещаться. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает более эффективное срастание кости и предотвращает осложнения. Ведь нагрузка при движении распределяется между костью и стержнем.

Фиксация места перелома с помощью этого метода настолько прочная, что уже на следующий день можно давать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Выполнение специальных упражнений стимулирует образование костной мозоли. Следовательно, кость срастается быстро и без осложнений.

Особенностью блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза является его более высокая эффективность по сравнению с другими методами лечения. Он показан при сложных переломах, сочетанных травмах, при наличии множества осколков. Такая операция может применяться даже у тучных пациентов и больных с остеопорозом, так как штифты, фиксирующие кость, прочно крепятся в нескольких местах.

Осложнения

Негативные последствия интрамедуллярного остеосинтеза бывают редко. В основном они связаны с низким качеством стержней для фиксации, которые могут подвергаться коррозии или даже ломаться. Кроме того, введение инородного тела в костномозговой канал вызывает его сдавливание и нарушение кровоснабжения. Может произойти разрушение костного мозга, что вызовет жировую эмболию или даже шок. Кроме того, прямые стержни не всегда правильно сопоставляют отломки трубчатых костей, особенно тех, которые имеют изогнутую форму – большеберцовой, бедренной и лучевой.

Обычно после такой операции восстановление происходит быстро, дозированную нагрузку на конечность можно давать почти сразу

Восстановление после операции

Двигаться после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза пациенту разрешают уже через 1-2 дня. Даже при операции на голени можно ходить с опорой на костыли. В первые несколько дней возможна сильная боль в травмированной конечности, которую можно снимать обезболивающими препаратами. Показано применение физиотерапевтических процедур, которые ускорят заживление. Обязательно выполнять специальные упражнения, сначала под руководством врача, потом самостоятельно. Обычно восстановление занимает от 3 до 6 месяцев. Операция по удалению стержня еще менее травматична, чем сам остеосинтез.

Эффективность фиксации костей зависит от типа травмы и правильности выбранного врачом способа ее проведения. Лучше всего срастаются переломы с ровными краями и с малым количеством отломков. От вида стержня тоже зависит эффективность операции. Если он слишком толстый, могут быть осложнения из-за сдавливания спинного мозга. Очень тонкий стержень не обеспечивает прочной фиксации и даже может сломаться. Но сейчас такие врачебные ошибки встречаются редко, так как все этапы операции контролируются специальной аппаратурой, которая предусматривает все возможные негативные моменты.

В большинстве случаев отзывы пациентов об операции интрамедуллярного остеосинтеза положительные. Ведь она позволяет быстро вернуться к нормальной жизни после травмы, редко вызывает осложнения и переносится хорошо. А кость срастается намного лучше, чем при обычных способах лечения.