Мышечная оболочка слизистой оболочки желудка. Передняя стенка желудка

В некоторых анатомических описаниях желудка ошибочно отмечается, что кардиальная часть соответствует пищеводно-желудочному соединению. Кардиальная часть представляет собой сегмент желудка, окружающий пище водно-желудочное соединение, протяженностью 15-40 мм. Она отличается от лежащих ниже дна, тела и антрального отдела желудка микроскопическим строением слизистой оболочки.

Кардиальная часть содержит клетки, продуцируюшие только слизеподобный секрет. Верхушка угла Гиса снаружи очевидно демонстрирует линию соединения слизистых пищевода и желудка. Но при рассмотрении изнутри оказывается, что эта линия располагается на несколько миллиметров выше. Граница соединения двух слизистых неровная, асимметричная, фестончатая и известна под названием зубчатого края (ога serrata) или Z-линии. Пишеводно-желудочное соединение практически начинается в том месте, где эндоскопически определяется зубчатый крап.

Это линия соединения эпителиальной слизистой оболочки пищевода и цилиндрического эпителия слизистого слоя желудка. Как только эндоскоп входит в желудок, бледно-розовая слизистая пищевода меняется на красноватую слизистую желудка с характерными для нее толстыми складками. Ряд авторов подчеркивают, что наблюдаемое эндоскопически место соединения слизистых оболочек пищевода и желудка не соответствует взгляду анатомов, проводящих границу между пищеводом и желудком горизонтально через угол Гиса. Как указывалась выше, эта горизонтальная линия не совпадает с располагающимся выше зубчатым краем. Рентгенологи, наоборот, отмечают пишеводно-желудочное соединение на более низком уровне.

До сих пор не удавалось показать с помощью как оптического, так и электронного микроскопов наличие особых анатомических , макроскопических или микроскопических структур, представляющих сфинктер. Однако доказано, что в самом пищеводе выше пищеводно-желудочного соединения имеется функциональный сфинктер (зона высокого давления), который в нормальном состоянии препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. Он называется нижним сфинктером пищевода. Некоторые авторы утверждают, что косые волокна глубокого мышечного слоя пищевода образуют переплетение, которое сжимается и разжимается синхронно с нижним сфинктером пищевода, усиливая смыкание последнего.

Пилорическая часть желудка

В нижней части желудка , в отличие от проксимальной, имеется анатомический и функциональный сфинктер, называемый привратником (pylorus, от греческого «привратник»). Привратник отделяет желудок от двенадцатиперстной кишки. Пилорическии сфинктер состоит из циркулярной, продольной и косой мышечных оболочек. Привратник хорошо визуализируется и пальпируется. В борозде, отделяющей привратник от двенадцатиперстной кишки, обычно проходит маленькая вена, которая носит имя впервые описавшего ее в 1908 г. William J. Mayo. Эту вену называют пилорической веной Мауо или просто веной Мауо.

Очень важно не пугать ее с правой желудочной веной , также называемой пилорической веной, но впадающей в воротную вену.

Вена Мауо проходит в борозде, отделяюшей привратник от двенадцатиперстной кишки. Обычно ее путь непродолжительный, у некоторых больных она плохо различима. Вена Мауо впадает в правую желудочно-сальниковую вену. Иногда вена Мауо хорошо различима, особенно когда в нее или в наддуоденальную вену впадают другие малые вены. Вена Мауо помогает хирургам провести границ между привратником идвенадцатиперстной кишкой, например в случаях, когда язвенный процесс деформирует двенадцатиперстную кишку.

Желудок (ventriculus s. gaster) служит вместилищем для пищи и подготовки ее к пищеварению. Пищевые частицы под влиянием желудочного сока разрыхляются, пропитываются пищеварительными ферментами. Многие микроорганизмы, попавшие в полость желудка, погибают под действием желудочного сока. При сокращении мышц желудка пищевая кашица подвергается и механической обработке, затем эвакуируется в следующие отделы пищеварительной системы. Установлено, что в слизистой оболочке вырабатывается особое вещество, стимулирующее кроветворение (фактор Касла).

В желудке различают кардиальную часть, дно, тело и пилорическую часть (рис. 230).

Кардиальная часть (pars cardiaca) сравнительно небольшая, располагается на месте вхождения пищевода в желудок, и соответствует XI грудному позвонку. При впадении пищевода в желудок имеется кардиальное отверстие (ostium cardiacum). Кардиальная часть слева отграничена от свода желудка вырезкой (incisura cardiaca).

Дно желудка (fundus ventriculi) представляет собой самую высокую часть желудка и находится слева под диафрагмой. В ней всегда имеется скопление воздуха.

Тело желудка (corpus ventriculi) занимает среднюю его часть.

Пилорическая часть (pars pylorica) начинается от угловой вырезки (incisura angularis), находящейся на малой кривизне, и заканчивается пилорическим сфинктером (m. sphincter pylori). В пилорической части различают три отдела: преддверие (vestibulum pylori), пещеру (antrum pyloricum), канал (canalis pyloricus). Vestibulum pylori располагается в начальном отделе пилорической части, а затем переходит в antrum pyloricum, представляющее суженную часть; canalis pyloricus находится в области сфинктера. Знание этих частей является важным для описания локализации многих патологических изменений при болезнях желудка. Привратник желудка (pylorus) ведет в отверстие (ostium pyloricum), открывающееся в полость двенадцатиперстной кишки.

Все части желудка имеют переднюю и заднюю стенки (paries ventriculi anterior et posterior), которые соединяются в малую кривизну желудка (curvatura ventriculi minor), обращенную вогнутостью вправо, и большую кривизну (curvatura ventriculi major), обращенную выпуклостью влево.

Форма желудка . У трупа желудок имеет форму реторты, что обусловлено потерей тонуса мышечной оболочки и мышечного слоя слизистой оболочки. Под давлением газов желудок растягивается и увеличивается. У живого человека пустой желудок напоминает кишку и только при наполнении пищей расширяется. Форма желудка во многом зависит от конституции человека.

Желудок формы рога . Чаще бывает у людей брахиморфного сложения. Он расположен длинной осью слева направо (рис. 231).

Желудок формы рыболовного крючка . Тело желудка опускается. На месте соединения тела и пилорической части имеется угол (рис. 232). Пилорический сфинктер располагается несколько выше нижнего полюса желудка. Желудок подобной формы встречается у нормостеников - людей среднего роста и телосложения.

Желудок формы чулка . В какой-то степени напоминает желудок формы рыболовного крючка. Отличительной особенностью является то, что нижний полюс желудка расположен значительно ниже, чем сфинктер пилорической части (рис. 233). В связи с этим пилорическая часть желудка имеет восходящее направление. Подобная форма чаще встречается у лиц долихоморфного сложения.

Топография желудка . Желудок находится в брюшной полости в regio epigastrica. Продольная ось желудка проецируется левее позвоночника. Место впадения пищевода в желудок с левой стороны соответствует телу XI грудного позвонка, а сфинктер привратника располагается справа от XII грудного, иногда I поясничного позвонка. Свод желудка соприкасается с левым куполом диафрагмы. При этом верхняя граница соответствует V левому ребру по среднеключичной линии. Пустой желудок не опускается ниже linea biiliaca (линия между гребнями подвздошных костей). Передняя стенка желудка в кардиальной и пилорической частях по малой кривизне покрыта печенью. Передняя стенка тела желудка соприкасается с париетальной брюшиной передней стенки живота (рис. 234). Задняя стенка в области свода и большой кривизны соприкасается с селезенкой, надпочечником, верхним полюсом почки и поджелудочной железой, а в области нижних 2 / 3 большой кривизны - с поперечной ободочной кишкой.

Стенка желудка . В ее состав входят слизистая оболочка (tunica mucosa) с подслизистым слоем (tela submucosa), мышечная оболочка (tunica muscularis) и серозная оболочка (tunica serosa).

Слизистая оболочка покрыта однослойным призматическим эпителием (кишечный тип), который обладает свойством выделять апикальным концом (обращен к полости желудка) мукоидный секрет (слизь). Слизь защищает стенку желудка от действия пепсина и хлористоводородной кислоты, препятствуя самоперевариванию слизистой оболочки. Помимо того, слизь служит защитным слоем для слизистой оболочки при действии грубой пищи. Эпителий желудка располагается на соединительнотканной собственной пластинке слизистой оболочки, состоящей из эластических волокон, рыхлой соединительной ткани и форменных элементов (фибробласты, лимфоциты, лейкоциты). В подслизистом слое встречаются узелки лимфатической ткани (folliculi lymphatici gastrici). На границе с ним имеется мышечный слой (lamina muscularis mucosae). Сокращение этих мышц вызывает в слизистой оболочке образование складок (plicae gastricae) (рис. 235). Эти складки в области свода и большой кривизны расположены без определенного порядка, и по малой кривизне ориентированы продольно. Они хорошо видны при рентгенографии пустого желудка. На слизистой оболочке, помимо складок, имеются поля и ямки. Желудочные поля (areae gastricae) очерчены мелкими бороздами, разделяющими поверхность слизистой оболочки на участки, где заложены устья пищеварительных желез (рис. 236). Желудочные ямки (foveolae gastricae) представляют собой втяжения эпителия в собственный слой слизистой оболочки. На дне ямок открываются протоки пищеварительных желез.

236. Поверхность слизистой оболочки желудка, снятой в падающем свете. ×200

Железы . Различают три типа желез: кардиальные (gll. cardiacae), фундальные (gll. gastricae) и пилорические (gll. pyloricae). Кардиальные железы являются простыми трубчатыми. Их секреторные отделы локализуются в собственном слое слизистой оболочки. Вырабатывают слизеподобный секрет с примесью фермента дипептидазы, способной расщеплять белки до аминокислот, гликолитический фермент для расщепления углеводов, а также секрет щелочной реакции. Все железы желудка могут возбуждаться при действии пищевых веществ или нервных импульсов вегетативной нервной системы.

Фундальные железы имеют форму разветвленных трубок, которые открываются в желудочных ямках, выстланных эпителием желудка. Железы образованы главными, обкладочными и добавочными клетками. Главные и обкладочные клетки выделяют желудочный сок, содержащий хлористоводородную кислоту. Добавочные клетки находятся вблизи перешейка желез и выделяют слизь щелочной реакции, напоминающую слизь, выделяемую призматическим эпителием слизистой оболочки желудка.

Пилорические железы более ветвистые, чем кардиальные и фундальные. Пилорические железы образованы различными клетками, продуцирующими пепсин и слизистый секрет.

Подслизистый слой желудка хорошо развит, состоит из рыхлой соединительной ткани с густыми сосудистыми и нервными сплетениями. Мышечная оболочка условно разделяется на три слоя: наружный продольный (stratum longitudinale), средний круговой (stratum circulare) и внутренний (stratum internum), состоящий из косых волокон (librae obliquae) (рис. 237). Циркулярный и продольный слои лучше всего развиты в пилорической части, хуже в своде и верхней части тела желудка. Продольный слой четко выделяется на малой и большой кривизне желудка. Он начинается с пищевода и заканчивается в пилорической части. При сокращении продольного слоя желудок укорачивается, изменяется форма большой и малой кривизны. Внутренний мышечный слой с кардиальной части проходит по малой кривизне, давая порции к телу передней и задней стенок, большой кривизне желудка. При его сокращении увеличивается вырезка кардиальной части, а также подтягивается большая кривизна. Циркулярные мышечные волокна опоясывают желудок, начиная с пищеводного отверстия и кончая пилорическим сфинктером, который является также производным этого мышечного слоя. Пилорический сфинктер (m. sphincter pylori) имеет форму кольца толщиной 4-5 мм.

Слизистая оболочка за счет сокращения lamina muscularis mucosae плотно охватывает пищевой комок. Мышечная оболочка стенки желудка также обладает собственным тонусом. В желудке давление повышается до 40 мм, а в пилорической части - до 150 мм рт. ст. Следует выделять тонические и периодические виды сокращения мышцы желудка. При тоническом сокращении она постоянно сокращена и стенка желудка активно приспосабливается к пищевому комку. Периодические сокращения возникают примерно каждые 18-22 с. в области свода и постепенно распространяются в направлении пилорического сфинктера. Пищевая кашица плотно контактирует со стенкой желудка. Периодические волны кругового слоя снимают с поверхности пищевого комка слой переваренной кашицы и собирают ее в пилорической части. Пилорический сфинктер практически всегда закрыт. Он открывается тогда, когда в пилорической части наступает ощелачивание содержимого. В этом случае порция полужидкой кашицы выбрасывается в двенадцатиперстную кишку. Как только кислая порция пищи достигает начального отдела двенадцатиперстной кишки, сфинктер замыкается до момента, пока не происходит нейтрализация желудочного сока. Твердая пища длительно задерживается в желудке, жидкая - поступает в кишечник быстрее.

Серозная оболочка покрывает желудок со всех сторон, т. е. интраперитонеально. Брюшина снаружи содержит мезотелий, расположенный на соединительнотканной основе, имеющей шесть слоев.

Связки желудка . Связки желудка и других органов пищеварительной системы представляют собой не такие связки, которые имеются в опорно-двигательном аппарате, а являются утолщенными листками брюшины.

Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum) - листок брюшины, переходящий с диафрагмы на пищевод и кардиальную вырезку желудка. В толще связки проходит пищеводная артериальная ветвь от левой желудочной артерии.

Диафрагмально-желудочная связка (lig. phrenicogastricum), как и предыдущая, представляет собой листок диафрагмальной брюшины, который, спустившись с диафрагмы, прикрепляется к своду желудка.

Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale): в ее состав входят два листка брюшины, переходящие с передней и задней стенок в верхней части большой кривизны желудка к висцеральной поверхности селезенки. В толще связки проходят сосуды к дну желудка.

Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) соединяет 2 / 3 большой кривизны желудка с поперечной ободочной кишкой. Представляет сросшиеся между собой листки верхней части большого сальника. В связке проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии и вена желудка.

Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) - двуслойный листок, натянутый между воротами печени и малой кривизной желудка. Связка представляет собой преобразованную вентральную брыжейку, существовавшую в эмбриональном периоде развития. В верхней части связка тонка и прозрачна, а ближе к пилорическому сфинктеру более утолщена и напряжена.

Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) и привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum), образованные одним листком брюшины, видны при рассечении lig. gastrocolicum. При этом освобождается большая кривизна желудка, которую можно поднять, а затем проникнуть в сальниковую сумку (bursa omentalis).

У новорожденного желудок длинником ориентирован вертикально. Свод и тело расширены, а пилорическая часть сужена. Пилорическая часть относительно длиннее по отношению к другим частям желудка. Объем желудка у новорожденного составляет 30 мл; под влиянием пищи он увеличивается в течение года до 300 мл. К периоду полового созревания объем желудка достигает 1700 мл. У детей больше клеток, вырабатывающих липазу и лактазу, что способствует расщеплению питательных веществ молока.

Рентгенограммы желудка

Рентгенографическое исследование желудка является частой процедурой в клинике и поликлинике. Чаще всего проводят контрастирование бариевой массой, воздухом в сочетании с париетографией (введение газа в брюшинную полость) в виде обзорных и прицельных снимков.

На обзорном снимке выявляются общие контуры и форма желудка. На нем видны свод, содержащий пузырь газа, кардиальная часть, тело, пилорическая часть. Большое значение имеют контуры желудка, которые отражают внутренний рельеф. При перистальтике желудка на большой и малой кривизне образуются циркулярные втяжения за счет сокращения мышц. В случае изменения кардиальной части и свода желудка необходимо определить отношение к диафрагме, ширину и глубину угла между пищеводом и сводом желудка. Очень важно проследить медиальный контур свода желудка и обращенную к нему стенку пищевода, а затем кардиальную часть. В норме эти отделы имеют ровную поверхность.

Канал сфинктера имеет длину 1 см, диаметр 2-3 мм и открывается в центральной части луковицы двенадцатиперстной кишки.

При незначительном заполнении желудка, особенно жидкой взвесью бариевой массы, она распределяется преимущественно между складками; в теле желудка 4-5 складок шириной 3-5 мм. В области свода и пилорической части они имеют косое положение. На прицельном снимке выявляют какую-либо деталь строения желудка, например состояние складок его тела. Эти снимки весьма ценны для рентгенодиагностики.

Париетограммы можно выполнить только при контрастировании брюшной полости и желудка воздухом. Этот метод весьма эффективный, с его помощью выявляется наружный и внутренний рельеф стенки желудка. Снимки выполняются в передней проекции.

Желудок – это полый, расширенный отдел пищеварительного тракта, временный резервуар пищи, расположенный в эпигастрии – верхней части брюшной полости. Желудок продолжает пищевод и по форме напоминает мешок.

В желудке различают:
Кардиальный отдел – входная часть желудка, следующая за пищеводом, после которого находится сфинктер. Кардиальный отдел находится ближе сердцу, поэтому имеет такое название. В переводе с латинского языка «- кор» означает сердце;
Главная (основная ) часть - представлена дном и телом, которые не имеют четких границ, и их конфигурация изменяется по мере наполнения или опустошения желудка;
Пилорический (антральный ) отдел – включает пилорический канал и привратник, внутри которого находится круговой пилорический сфинктер, отделяющий желудок от 12-ти перстной кишки.

Кроме того в желудке различают: передние и задние стенки, большую кривизну, обращенную к селезенке и малую кривизну, обращенную к печени.

Стенки желудка представлены четырьмя оболочками:
Внутренняя слизистая оболочка образует много складок, которые при наполнении желудка пищей сглаживаются, а если желудок пуст - резко выступают. В слизистой оболочке различают пилорическую, фундальную и кардиальную зоны. Они соответствуют анатомическим подразделениям желудка и не имеют четких границ. Определенные участки желудка имеют глубоко погруженные железы. В них различают три рода клеток: пристеночные (обкладочные ) клетки – образуют соляную кислоту; главные клетки - образуют пепсин; слизеобразующие (мукоидные ) клетки - образуют слизь, которая защищает слизистую желудка от агрессивного воздействия соляной кислоты;
Подслизистая оболочка состоит из сосудов, соединительной ткани и нервного сплетения, которое представляет собой совокупность нервных клеток и пучков;
Мышечная оболочка представлена внутренними круговыми и наружными продольными слоями мышц;
Серозная оболочка покрывает желудок снаружи и препятствует его спаиванию с окружающими органами.

Функции желудка

«Голодный» желудок не выделяет секрета и подвергается сильным сокращениям с характерным урчащим звуком. С момента акта глотания урчание прекращается. Съеденная пища размещается слоями от стенок желудка к середине. Слой пищи, расположенный снаружи, переваривается быстрее и перемещается первым в 12-типерстную кишку, где продолжается его пищеварение под влиянием желчи и панкреатического сока.

Закладка желудка начинается из кишечной трубки с 4–ой недели внутриутробного развития. Начиная с 16 недели развития эмбриона, образуются железы желудка.

Заболевания желудка

Диагностика

Лечение

При неэффективности консервативных методов заболевания желудка лечатся с помощью оперативного вмешательства. Например, осложненная язвенная болезнь с обильным кровотечением. Некоторые операции на желудке проводятся под местным обезболиванием, например удаление небольшого полипа во время гастроскопии желудка.

Некоторые пациенты идут на оперативное вмешательство, в результате которого уменьшается размер желудка, ради того, чтобы сбросить лишний вес. Пациентам выполняется шунтирование или бандажирование желудка. При шунтировании осуществляется резекция (пересечение) верхней части желудка и формируется маленький по размеру «новый» орган. За счет своего уменьшенного размера желудок вмещает мало пищи и, следовательно, человек со временем теряет вес. Цена шунтирования во многих клиниках начинается от 7000 рублей. Похудение возможно после проведения подобного по принципу бандажирования желудка. Только вместо резекции на верхний отдел желудка накладывается специальное кольцо – бандаж, которое так же разделяет желудок на две половины и искусственно уменьшает его объем. Таким образом, осуществляется помощь больным с ожирением.

Профилактика заболеваний желудка заключается в соблюдении здорового образа жизни и принципов правильного питания.

Располагается желудок (gaster, s. ventriculus) (рис. 151, 158, 159, 160) — орган, перерабатывающий пищу при помощи пищеварительных соков. Форма и размер желудка могут изменяться в зависимости от количества содержащейся в нем пищи. В целом он имеет вид мешковидного образования размером около 21—25 см и емкостью до 3 л. Вход в желудок располагается на уровне XI грудного позвонка, а выход — на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. Желудок подразделяется на несколько частей: входной отдел, или кардиальную часть (pars cardiaca) (рис. 160), тело желудка (corpus gastricum) (рис. 160), дно желудка (fundus gastricus) (рис. 160), выходной отдел, или привратниковую часть (pars pylorica) (рис. 160). Верхний вогнутый край желудка называется малой кривизной желудка (curvatura gastrica minor) (рис. 160), а нижний выпуклый — большой кривизной желудка (curvatura gastrica major) (рис. 160).

Входной отдел желудка начинается кардиальным отверстием (ostium cardiacum) (рис. 162), представляющим собой место его соединения с пищеводом . Передняя поверхность тела желудка прилегает к передней брюшной стенке, а задняя поверхность соприкасается с селезенкой , поджелудочной железой и левой почкой с надпочечником. Дно желудка располагается под левым куполом диафрагмы и отделяется от кардиальной части кардиальной вырезкой (incisura cardiaca) (рис. 160). Выходной отдел открывается в двенадцатиперстную кишку. Малая кривизна желудка направлена в сторону нижней поверхности печени , а большая — к селезенке.

Стенка желудка образована слизистым, внутренним, слоем, мышечным, средним, и серозным, наружным. Серозная оболочка представляет собой внутренний листок брюшины, покрывающий желудок со всех сторон, кроме небольших полосок малой и большой кривизны, где сходящимися листками брюшины образуются брюшные связки желудка, и участок стенки желудка, которым тот соприкасается с диафрагмой. От большой кривизны книзу брюшиной образуется широкая складка, которая опускается до малого таза и называется большим сальником (omentum majus) (рис. 158, 171). Малый сальник (omentum minus) (рис. 158) образуют печеночно-желудочная, печеночно-двенадцатиперстная и диафрагмально-поджелудочная складки, которые удерживают желудок в определенном положении внутри брюшной полости.

Рис. 160. Желудок и двенадцатиперстная кишка 1 — дно желудка; 2 — пищевод; 3 — кардиальная вырезка желудка; 4 — тело желудка; 5 — кардиальная часть (входной отдел) желудка; 6 — малая кривизна желудка; 7 — большая кривизна желудка; 8 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 9 — мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки; 10 — привратниковая часть (выходной отдел) желудка; 11 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 12 — мышечная оболочка желудка

Рис. 161. Мышечная оболочка желудка 1 — мышечная оболочка пищевода; 2 — косые волокна желудка; 3 — наружный продольный слой мышечной оболочки желудка; 4 — сжиматель (сфинктер) привратника; 5 — мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки; 6 — средний круговой слой мышечной оболочки желудка

Мышечная оболочка желудка состоит из трех слоев.

Наружный продольный слой (stratum longitudinale) (рис. 161, 162) является продолжением одноименного слоя пищевода. У малой кривизны он достигает наибольшей толщины, а у большой кривизны и дна желудка истончается, но занимает большую поверхность.

Средний круговой слой (stratum circulare) (рис. 161) также представляет собой продолжение одноименного слоя пищевода и полностью охватывает желудок. У выхода из желудка (на уровне привратника) он образует утолщение, которое называется сжимателем, или сфинктером, привратника (m. sphincter pylori) (рис. 151, 161).

Глубокий слой состоит из косых волокон (fibrae obliquae) (рис. 161), пучки которых образуют отдельные группы. В области входа в желудок пучки охватывают его петлеобразно, переходя на переднюю и заднюю поверхности тела желудка. Сокращение мышечной петли обуславливает наличие кардиальной вырезки.

Толщина слизистой оболочки желудка (рис. 162) составляет 1,5—2 мм. Сама оболочка покрыта однослойным призматическим эпителием, содержащим желудочные железы (glandulae gastricae), состоящие из париетальных и слизистых клеток, и образует большое количество желудочных складок (plicae gastricae) (рис. 162), располагающихся преимущественно на задней стенке желудка и имеющих различное направление. Слизистая оболочка поделена на желудочные поля (areae gastricae) диаметром от 1 до 6 мм, на которых располагаются желудочные ямочки (foveolae gastricae) диаметром 0,2 мм, окруженные ворсинчатыми складками (plise villosae). В эти ямочки открываются выводные отверстия протоков желудочных желез.

Желудок располагается в верхнем отделе брюшной полости. Положение, величина, форма желудка зависит от положения исследуемого, наполнения желудка, а также от состояния окружающих его органов - печени, селезенки, кишок. Желудок на 5/6 величины лежит слева от срединной линии и лишь привратниковая часть лежит справа. Верхняя часть желудка, являясь продолжением пищевода, плотно фиксирована соединительноткаными тяжами к диафрагме. Вход в желудок (кардия) расположен в 3 см от места прикрепления к грудине VII левого реберного хряща или на уровне X-XI грудного позвонка сзади. Высшая точка свода желудка лежит на V ребре слева по парастермальной линии. Большая кривизна, как наиболее подвижная часть желудка, расположена больше впереди, прилегая вместе с частью передней поверхности желудка к передней брюшной стенке. Слева верхняя часть большой кривизны касается селезенки, снизу - поперечно-ободочной кишки.

Уровень нижнего края большой кривизны очень вариабельный и зависит от типа конституции, пола, положения исследуемого (горизонтальное, вертикальное), размеров живота, тонуса и наполнения желудка. У женщин он на 1-2 см ниже, чем у мужчин. В горизонтальном положении пациента при среднем наполнении желудка он располагается у мужчин на 2-3 см выше пупка, у женщин - на уровне пупка, при переполнении желудка уровень опускается ниже. В вертикальном положении исследуемого нижний край желудка у мужчин находится на 3-4 см, у женщин - на 2-3 см выше двуподвздошной линии. Вздутая и переполненная поперечно-ободочная кишка оттесняет большую кривизну от передней брюшной стенки назад и вверх. Выходная часть желудка располагается на уровне I поясничного позвонка на 1-2 см вправо от срединной линии.

Желудок - полый мышечный орган. В нем схематично различают следующие части (рис. 394):

1. Кардиальная часть - участок, прилегающий ко входу в желудок (кардия).
2. Купол (свод, дно желудка) - верхняя часть желудка, расположенная выше кардии.
3. Тело - основная часть.
4. Привратниковая часть, она состоит из самого привратника и антральной части желудка.

1 - кардиальмая часть,

2 - дно желудка,

3 - тело желудка,

4 - привратниковая часть,

5 - двенадцатиперстная кишка.

Купол, тело, синус желудка расположены вертикально, привратниковая часть - более горизонтально. Медиальная стенка, обращенная к печени, носит название малой кривизны желудка, латеральная и нижняя - большой кривизны желудка.

Длина желудка при умеренном наполнении колеблется от 14 до 30 см (в среднем 20-25 см), ширина - 10-16 см. Длина малой кривизны в среднем равняется 18-19 см, длина большой кривизны - 45-56 см.

Толщина стенки желудка колеблется от 2 до 5 мм. Кардиальная часть желудка простирается по малой кривизне на 3-4 см от места впадения пищевода, а по большой - от пищевода до кардиальной вырезки.

Дно желудка (свод) находится выше пищеводно-желудочного перехода на 2-7 см.

Канал привратника имеет цилиндрическую форму, длина его 5-6 см.

На границе с двенадцатиперстной кишкой расположено отверстие привратника, окруженное сфинктером . Размер сфинктера около 2 см в ширину и до 1 см в толщину.

Стенка желудка имеет 3 слоя .

• Наружный слой - серозная оболочка (брюшина), покрывает желудок со всех сторон за исключением узких полосок на кривизнах. Переходы серозной оболочки на соседние органы образуют связочный аппарат желудка.
• Внутренний слой желудка представляет собой трехслойный пласт гладких мышц, волокна которых имеют различное направление.
• В наружном слое они лежат продольно, в среднем - по кругу, во внутреннем - косо.

Наружный и средний слои мышц у привратника утолщаются, образуя жом привратника (сфинктер).

За мышечным слоем следует рыхлая подслизистая оболочка , пронизанная сосудами и нервами, затем мышечный слой слизистой и, наконец, слизистая , выстилающая всю внутреннюю поверхность желудка. Рельеф слизистой оболочки очень вариабельный. Постоянно имеются 2-3 складки, идущие вдоль малой кривизны желудка (так называемая «желудочная дорожка»). Складчатость хорошо выражена на передней поверхности желудка ближе к большой кривизне. На задней стенке желудка слизистая приобретает ячеистое или сотовое строение. В антральном отделе рельеф слизистой оболочки более постоянный, но при наполнении желудка складки легко расправляются.

При осмотре слизистой в лупу видна ее мелкозернистость в виде небольших полей 4-7 мм. На поверхности этих полей имеются валики с углублениями между ними (желудочные ямки). В дно желудочных ямок открываются протоки желез. Слизистая оболочка желудка покрыта однослойным высокопризматическим эпителием, имеющим железистый характер. Клетки поверхностного эпителия выделяют мукоидный слизеподобный секрет, содержащий нейтральные мукополисахариды. В глубоких слоях слизистой оболочки расположены главные, обкладочные и добавочные клетки.

В антрально-пилорическом отделе расположены пилорические железы, лишенные обкладочных клеток. Главные клетки вырабатывают ферменты, обкладочные - соляную кислоту.

Кровоснабжение желудка осуществляется из трех ветвей: селезеночная, печеночная и левая поверхностная коронарная артерия желудка. Отток крови от желудка идет в портальную вену. Между коронарной веной желудка и нижними венами пищевода имеется анастомы. Инневрация желудка обеспечивается экстрагастральными нервами - блуждающим и симпатическим и интрамуральным Ауэрбаховым сплетениями.

Краткая физиология желудка

Физиологические функции желудка многообразны: накопление пищевых масс, их механическая и химическая обработка, эвакуация пищи в кишечник. Кроме этого желудок обладает всасывательной, выделительной (экскреторной), гемопоэтической функцией. Вместимость желудка около 2 литров. При употреблении большого количества жидкости объем наполненного желудка может достичь 3 и даже 5 литров. Вход в желудок (кардия) открывается рефлекторно под влиянием механического раздражения стенок пищевода пищевыми массами, проходящими по глотке. В остальное время кардия закрыта и непроницаема для жидкости и воздуха Благодаря тонусу мышц давление в желудке выше, чем во внешней среде и равно 50-70 мм водного столба. Тонус повышается при раздражении вагуса и уровня гормона гастрина. Благодаря наличию двух водителей ритма, каждые 20-26 с желудок, содержащий пищу, совершает перистальтические волны по телу желудка по направлению к привратнику. Пустой желудок совершает перистальтические волны каждые 40-80 с. Моторная функция желудка завершается периодическим открытием приврашика. Рефлекс открытия привратникового жома обусловлен рН в начальной части двенадцатиперстной кишки: при нейтральной и щелочной реакции привратник открывается, при кислой - закрывается. Количеетво пищи, переходящей в единицу времени из желудка в двенадцатиперстную кишку, зависит oт первоначальною наполнение желудка. Каждую минуту из желудка в двенадцатиперстную кишку переходит около 3% первоначального объема пищевой массы.

Раздражение блуждающего нерва преимущественно стимулирует симпатического - снижает двигательную функцию желудка. Вся принятая пища покидает желудок через 1,5-3 ч, что зависн. от характера пищи. Наиболее длительно в желудке задерживается жирная пища - до 6 ч.

Секреторная функция желудка

Натощак в желудке имеется около 10-40 мл желудочного coка слабокислой или нейтральной реакции. В ответ на пищевой раз дражитель за сутки желудок выделяет в среднем 2 литра сока при обильной еде - до 3 литров. Желудочная секреция протекает в 2 фазы - сложно-рефлекторную и нервно-химическую. Во вторую фазу секреции существенное значение имеют гормональные вещества - гастрин или желудочный секретин, который образуется в пилороантральном отделе желудка. Энтерогастрин, образующийся в верхних отделах тонкой кишки под влиянием обработанных в желудке пищевых масс, подобно гастрину стимулирует секреторные клетки желудка через кровь. Железы фундальной части желудка выделяют сок с кислой, железы пилорической — с щелочной реакцией.

Желудочный сок содержит воду, ионы водорода, хлора, ферменты и слизь (белковые вещества). Под действием желудочного сока в желудке происходит расщепление белков до полипептидов. Окончательное переваривание белков до размеров, способных всасываться, завершается в тонком кишечнике. Под влиянием соляной кислоты белки в желудке набухают, что улучшает воздействие на них ферментов. К белковым ферментам относятся пепсин, гастриксин, пепсин В, ренин.

Соляная кислота желудочного сока имеет следующие физиологические функции:

• создает кислую среду в желудке, что способствует перевариванию белков;
• обладая бактерицидными свойствами, убивает многие микробы, попавшие в желудок с пищей;
• переводит неактивный пепсиноген в активную форму - пепсин;
• способствует выделению гормона гастрина в антральном отделе, активизирующего выделение соляной кислоты;
• регулирует переход пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку;
• при попадании в двенадцатиперстную кишку вызывает выделение гормона энтерокиназы, а также гастрина, который возбуждает секрецию поджелудочной железы.

Белкововыделительная функция желудка проявляется выделением видимой и растворенной слизи. Присутствие в желудочном соке небольшого количества органических веществ (аммиак, мочевина, мочевая кислота) отражает экскреторную функцию желудка. Участие желудка в гемопоэзе связано с выработкой гемопоэтического фактора (фактора Кастла) - необходимого для нормального эритропоэза.

Осмотр желудка

У здорового человека при хорошем физическом развитии, хорошей упитанности и нормальном состоянии брюшной стенки осмотр области желудка никаких отклонений не выявляет, выбуханий и западений нет, брюшная стенка имеет обычную окраску, активно участвует в акте дыхания, контуры желудка, его перистальтика не заметны. Лишь при голодании эпигастрий втягивается, а при переедании выбухает.

У пациентов с выраженным похуданием и слабым развитием брюшной стенки после приема пищи, в горизонтальном положении можно отметить неясные контуры желудка, очертания его малой и большой кривизны, а иногда даже перистальтические волны.

При гастроптозе , который часто сочетается с висцероптозом, живот принимает форму отвислого, отмечается западение эпигастрия до уровня пупка и выбухание нижней половины живота. Западение эпигастрия возникает также после обильной рвоты и всегда бывает при нарушении проходимости пищевода. Выбухание эпигастрия характерно для увеличения желудка в объеме от переполнения содержимым, выраженного его вздутия, а также наличия крупной опухоли желудка. Однако надо учитывать и другие причины, приводящие к выбуханию эпигастрия - это увеличение печени, киста поджелудочной железы.

Нарушение опорожнения желудка может быть по причине его атонии или наличия сужения в области привратника или двенадцатиперстной кишки (рубец, спазм, опухоль, сдавление). В ряде случаев при нарушении эвакуации содержимого желудка можно заметить контуры переполненною желудка, особенно у исхудавших больных, прохождение каждые 40-50 с перистальтических волн в виде валика, идущих из левого подреберья вниз и вправо и затухающих в области пупка. Перистальтические волны можно спровоцировать поколачиванием двумя пальцами в области эпигастрия. Иногда зто удается даже у здоровых.

При опухолевом стенозе волны перистальтики могут отсутствовать. Выбухание эпигастрия при опухоли желудка заметно лишь при ее локализации на передней стенке желудка и достаточной ее величине.

В эпигастрии у некоторых больных при болезнях желудка возможна гиперпигментация из-за частого пользования грелкой для снятия болевого синдрома.

Перкуссия желудка

Перкуссия желудка (Рис. 395) представляет ограниченную, но нередко ценную информацию. Ее применяют с целью определения размеров желудка, его формы, положения в брюшной полости, воздушности и выявления болезненности.

Вертикальный размер - перкуссия проводится по срединной линии от нижнею края печени вниз, в норме нижняя граница желудка находится на 2-3 см выше пупка.

Поперечный размер - перкуссия проводится спереди от срединной линии, отточки, расположенной на 1/2 расстояния между нижним краем печени и пупком, вначале влево к реберной дуге, а затем вправо к краю печени, в норме левый край желудка не выходит за пределы передней парастернальной линии, правый - за пределы правой парастернальной линии.

Верхний край желудка (границы воздушною пузыря) - перкуссия проводится от реберной дуги по срединно-ключичной линии вверх; в норме граница газового пузыря находится в V межреберье.

Исследуя перкуторно желудок, надо всегда помнить о том, что часть его прикрыта левой долей печени и левой реберной дугой, а тимпанит желудка порой трудно отличить от тимпанита поперечно-ободочной кишки и перкуторного звука легкого (чаще тимпанит желудка имеет более низкий тон, чем тимпанит кишечника).

Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении пациента . Применяют тихую непосредственную перкуссию мякотью конечной фаланги среднего пальца по методу Ф.Г. Яновского. Основной аускультативный ориентир при этом - переход высокого желудочного тимпанита в притуплённый звук или тимпанит другой высоты. Вначале проводится ориентировочная перкуссия для определения размеров и положения желудка в брюшной полости, определяются вертикальный и поперечный размеры. Перкуссию начинают от края печени по передней срединной линии, идут вниз до исчезновения высокого желудочного тимпанита, что соответствует нижней границе желудка. В норме она находится на 2-3 см выше пупка.

Поперечный (фронтальный) размер желудка определяется перкуссией от срединной линии у края печени (тело желудка) к левой реберной дуге. В норме левый край желудка находится на уровне передней подмышечной линии. Далее от найденного левого края перкутируют по горизонтали вправо, чтобы определить положение правого края желудка. В норме он не заходит за правую парастернальную линию.

Смещение границ неприкрытой части желудка указывает на увеличение его объема (атония, перерастяжение), либо смещение в одну из сторон. При расширении желудка правая его граница может уходить вплоть до правой срединно-ключичной линии.

Верхнюю границу желудка (границу воздушного пузыря) определяют глубокой пальпаторной перкуссией, то есть ударами мякотью четырех пальцев правой руки. Исследование проводят от края левой реберной дуги по сосочковой или передней аксиллярной линии в направлении вверх до изменения звучности тимпанита. В норме граница находится на уровне V межреберья.

Размеры желудка можно определить с помощью другого, более точного способа - перкуссией по трем линиям (рис. 396):

• по передней срединной линии;
• по левой реберной дуге;
• по биссектрисе угла (по диагонали).

Вертикальный размер - перкуссия проводится по срединной тинии от основания мечевидного отростка к нижнему краю желудка, краю большой кривизны, которая в норме находится на 2-3 см выше пупка, зтот размер равен 14 см.

Левый косой размер - перкуссия проводится по краю реберной дуги oт мечевидного отростка до исчезновения тимпанита желудка, край большой кривизны в норме не выходит за пределы передней подмышечной линии, этот размер равен 16 см.

Диагональный размер - перкуссия проводится по биссектрисе угла от мечевидного отростка до прекращения желудочного тимпанита (наиболее удаленный край большой кривизны). Он равен 19 см.

Применяется тихая перкуссия по Ф.Г. Яновскому. Исследование начинают по срединной линии от края печени по направлению к пупку, затем от этой же точки по реберной дуге вниз, в завершение - от этой же точки по биссектрисе угла между срединной линией и реберной дугой. После перкуссии делают замеры.

За верхний край желудка принимается основание мечевидного отростка, что соответствует высоте V ребра, высшей точки левого купола диафрагмы в положении лежа, и прилегающего к ней свода желудка.

Вертикальный размер желудка - от основания мечевидного отростка до нижней кривизны желудка по срединной линии.

Нижняя точка желудка обычно располагается на 2-3 см выше пупка. Этот размер равен 14 см.

Левый косой размер - от основания мечевидного отростка до края желудка, найденного при перкуссии по реберной дуге. Он равен 16 см. Край желудка находится на уровне передней подмышечной линии.

Диагональный размер - от основания мечевидного отростка до наиболее удаленной точки тимпанита при перкуссии по биссектрисе угла между срединной линией и левой реберной дуюй. Он равен 19 см.

Эти размеры желудка обычно выявляются у человека среднего роста. Для лиц с высоким и низким ростом делается поправка - на 1 см на каждые 10 см роста.

Размеры желудка можно определить с помощью других методов - суккуссии и аускультофрикции.

Суккуссия

Рис. 397. Определение границ желудка и оценка состояния тонуса его стенки методом суккуссии (сотрясения) - перкуторнои пальпации и толчкообразной пальпации

Суккуссия (рис. 397) - метод определения границ желудка и состояния тонуса его стенки с помощью шума плеска (метод перкуторной пальпации по В.П. Образцову). Этот способ удается при наличии в желудке воды и воздуха. Если исследование не удается, пациент должен выпить 1-2 стакана теплой воды.

Врач левой ладонью надавливает на эпигастрий у мечевидного отростка. Исследуемый в это время слегка выпячивает живот. Этими приемами перемещается воздух в желудке. Далее врач четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки делает легкие толчкообразные удары по брюшной стенке, перемещая пальцы без отрыва от кожи сверху вниз - от печеночной тупости к нижнему краю желудка. Момент исчезновения шума плеска будет соответствовать нижней границе желудка.

Метод малоинформативен при большей упитанности, пустом и переполненном желудке, высоком внутрибрюшном давлении. Если шум плеска появляется натощак, то это указывает на снижение тонуса желудка, повышение желудочной секреции или на- рушение эвакуации из желудка. Отсутствие шума плеска после еды в течение 1-3 ч указывает на ускоренную эвакуацию из желудка. Приатоничном желудке шум плеска может быть слышен при движении пациента, при перемене положения тела.

Аускультофрикция

Аускультофрикция - метод определения размеров желудка с помощью аускультации в сочетании с трением или царапаньем по поверхности брюшной стенки (рис. 398).

Раструб фонендоскопа устанавливается на тело желудка по срединной линии у края печени или влево этого уровня на 3-4 см.

Врач указательным пальцем правой руки делает скользящее движение по поверхности брюшной стенки по 3 линиям, используемым при перкуссии. Можно делать короткие поперечные касательные движения конечной фалангой, опускаясь по указанным линиям наружу.

Возможен еще один вариант - вместо трения делать легкие толчкообразные касания мякотью среднего пальца брюшной стенки. Возникающий звук резонирует в желудке и хорошо воспринимается аускультативно.

Во всех перечисленных случаях выслушивается так называемый шум шороха. Место его исчезновения соответствует краю желудка.

В завершение перкуссии желудка необходимо проверить симптом Менделя (рис. 399).

Рис. 399. Выполнение приема Менделя для выявления болезненности в ответ на перкуссию брюшной стенки. Симптом Менделя считается положительным при наличии боли и отрицательным при ее отсутствии.

Его суть - выявление болезненности, возникающей в ответ на перкуссию. Врач сжатыми указательным и средним пальцами наносит отрывистые, умеренной силы удары по брюшной стенке, по мышечным квадратам прямых мышц слева и справа, начиная от реберных дуг и завершая на уровне пупка. Манипуляции выполняются в двух вариантах - при спокойном дыхании пациента, а потом при глубоком вдохе с задержкой дыхания. У здорового человека эти манипуляции боли не вызывают. Боль при перкуссии на месте удара бывает тогда, когда в патологический процесс вовлекается париетальный листок брюшины, что чаще всего наблюдается при обострении язвенной болезни и холецистите.

Пальпация желуда

Пальпация желудка представляет определенные трудности, обусловленные анатомо-топографическими особенностями органа. Она проводится на пустой желудок. Во время прощупывания пациент должен дышать глубоко, но спокойно, без рывков, стараясь не напрягать мышцы брюшной стенки. Желательно его отвлечь разговором.

Пальпация желудка чаще проводится в горизонтальном положении пациента, однако при исследовании малой кривизны ее выполняют в положении стоя или на левом боку.

Прощупыванию доступны лишь отделы, не прикрытые соседними органами:

• часть тела желудка, лежащая ниже печени,
• большая кривизна и
• выходная часть желудка.

Малая кривизна пальпируется лишь при опущении желудка.

По результатам пальпации врач может судить о величине органа, его положении, о свойствах его стенки, об отсутствии или наличии болезненности и ее локализации. Иногда пальпаторно удается определить опухоль, ее локализацию и величину.

Уже при проведении поверхностной пальпации живота врач получает некоторую информацию о состоянии желудка - его наполнении и величине, о состоянии брюшной стенки над ним. У здорового человека эпигастрий пальпаторно не отличается от состояния других частей живота, стенка его мягкая, эластичная, лишь после обильного приема пищи может определяться умеренное выбухание, а при голодании - западение.

Напряженная брюшная стенка эпигастрия бывает при пенетрации и особенно при прободении язвы желудка, пальпация при этом будет очень болезненной. Выраженное выбухание эпигастрия наблюдается при нарушении эвакуаторной функции желудка, при его переполнении.

Ощущение перистальтических волн возможно при выраженном стенозе привратника и двенадцатиперстной кишки. Западение эпигастрия бывает при пустом желудке из-за рвоты, длительного голодания, стеноза пищевода.

Глубокая пальпация желудка проводится последовательно :

• тело желудка,
• привратник,
• малая кривизна.

При пальпации тела желудка рука врача плоско кладется на эпигастрий вдоль белой линии живота над телом желудка так, чтобы полусогнутые пальцы кисти были на 1-2 см ниже края левой доли печени (рис. 400).

После легкого нажатия на брюшную стенку и смещения кожи вперед на 1-2 см пальцы с каждым выдохом пациента постепенно погружаются в брюшную полость. По достижении позвоночника делается осторожное скользящее движение вниз вдоль задней стенки живота. Если живот исследуемого больших размеров, подобный маневр повторяется на 3-5 см ниже первоначального места пальпации. Рука располагается над телом желудка вдоль белой линии, при зюм кончики пальцев находятся на 1-2 см ниже нижнего края печени. На выдохе пациента пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки, затем на выдохе осторожно скользят вдоль нее.

Тело желудка здорового человека при пальпации безболезненное, имеет ровную, эластичную поверхность, иногда при исследовании пальцы ощущают небольшое урчание. На уровне 2-3 см выше пупка можно ощутить соскальзывание с большой кривизны желудка - пальцы ощущают «порожек». Иногда в этом месте можно прощупать небольшой валик диаметром 1-2 см - это пальпируется антральная часть желудка. При мощном брюшном прессе пальпация тела желудка в указанном месте может оказаться безрезультатной. В этом случае надо сместить пальцы влево от места первоначальной пальпации на 4-5 см (место между левым краем прямых мышц и краем левой реберной дуги у срединно-ключичной линии) и пальпацию повторить. Погружение пальцев в брюшную полость здесь будет большим. Результаты пальпации те же.

Наиболее доступны пальпации большая кривизна и привратник, хотя и они могут быть прощупаны не всегда:

• большая кривизна - в 50-60%,
• привратник - в 20-25% случаев и преимущественно у астеников и исхудавших.

Пальпация большой кривизны желудка проводится с учетом границ желудка, определенных методом аускультофрикции. Исследование начинается от края реберной дуги и завершается на 2-3 см справа от срединной линии и на 2-4 см выше пупка у мужчин, на 1-2 см - у женщин (рис. 401. А, Б. Пальпация большой кривизны желудка. Обратите внимание на положение руки врача: кончики пальцев обязательно устанавливаются вдоль края кривизны, параллельно желудочной складке.).

Рис. 401. А - начальный этап пальпации от края реберной дуги

Пальцы врача последовательно устанавливаются параллельно исследуемого края кривизны снаружи тела желудка. Кожа брюшной стенки слегка смещается вперед на 1-2 см, а пальцы на выдохе погружаются вглубь. Достигнув задней стенки, они делают скользящее движение наружу. Большая кривизна, если она пальпируется, воспринимается как складка или «порожек» толщиной 0,5-0,7 см, эластичная, безболезненная.

В клинической практике чаще врач ограничивается пальпацией нижней части большой кривизны.

Рис. 401. Б - завершающий этап над пупком.

Исследование проводится по обеим сторонам от срединной линии на 2-3 см выше пупка. Надо лишь учитывать, что нижний край желудка может смещаться вверх и вниз в зависимости от степени наполнения и тонуса мускулатуры желудка.

Иногда за нижнюю часть большой кривизны принимают поперечную ободочную кишку. Это случается при игнорировании определения нижней границы желудка другими методами, либо при неправильном определении границ. Если границы желудка, определенные методами перкуссии и аускультофрикции совпадают с результатами пальпации, то это край желудка, если пальпируемый край ниже, то это поперечно-ободочная кишка.

Пальпация малой кривизны

Малая кривизна желудка почти недоступна пальпации , так как прикрыта левой долей печени. Лишь в вертикальном положении пациента пальпация удается и то при очень слабой брюшной стенке и гастроптозе.

Рис. 402. Пальпация
малой кривизны желудка

При пальпации малой кривизны пальцы врача устанавливаются справа вдоль белой линии живота у края левой доли печени, то есть параллельно краю желудка (рис. 402). После смещения кожи на 1-2 см в сторону тела желудка и глубокого погружения пальцев на выдохе исследуемого делается скользящее движение к правому наружному краю желудка. Если малая кривизна пальпируется, то она воспринимается такой же складкой, как и большая кривизна. Исследование проводится в вертикальном положении пациента. Пальцы врача устанавливаются ниже края печени вдоль белой линии живота, то есть параллельно малой кривизне.

Пальпация привратника

Привратник лежит на 3-7 см выше пупка и на 1-2 см справа от передней срединной линии в глубине брюшной полости. Нередко он бывает прикрыт левой долей печени и недоступен пальпации. Положение его на задней стенке брюшной полости достаточно постоянное, хотя он может смещаться на 2-3 см вверх и вниз при дыхании или пальпации. Место пальпации привратника определяется построением прямого угла между срединной линией и поперечной линией, проведенной выше пупка на 3-4 см, а иногда до 7 см. (рис. 403).

Рис. 403. Пальпация привратника.
А - схема проекции привратника на брюшную стенку,
Б - положение руки врача при пальпации.
Она устанавливается косо так, чтобы IV палец лежал на белой линии выше пупка на 3 4 ем, а II и III - на биссектрисе угла, образованного срединной линией и поперечной линией, проведенной выше пупка на 3-4 см

При исследовании пальцы устанавливаются косо вдоль биссектрисы правого верхнего угла, что примерно соответствует положению привратника. После смещения кожи вперед на 1-2 см с каждым выдохом пальцы погружаются вглубь. Это нередко удается с трудом из-за сопротивления правой прямой мышцы. Достигнув задней стенки, делается скользящее движение поперек оси органа. Привратник, если он прощупывается, напоминает тонкий эластичный гладкий цилиндр толщиной с карандаш. Через каждые 40-50 с он сокращается и становится плотным, иногда при пальпации ощущается слабое урчание («мышиный писк» по В. П. Образцову). Если привратник не пальпируется, то это может быть обусловлено пилоросиазмом. При безрезультатной пальпации в типичном месте ее повторяют, сместив пальцы на 1-3 см выше. Привратник при длительной пальпации нередко принимает вид плотного тяжа, что также свидетельствует о его спазме. Такое уплотнение иногда ошибочно принимают за опухоль. В подобной ситуации необходимо сделать перерыв в исследовании и пропальпировать привратник повторно. Если был спазм, то он уходит В отличие от опухоли спазмированный привратник имеет гладкую поверхность, а опухоль - бугристую.

Патологическими признаками при пальпации желудка могут быть:

• напряжение брюшной стенки;
• болезненность;
• смещение границ желудка;
• пальпирование опухоли.

Напряжение брюшной стенки бывает при обострении язвенной болезни, но особенно при пенетрации и прободении язвы желудка. Болезненность отражает наличие воспалительного процесса (гастрит, эрозии, язва, опухоль). Резкая болезненность, возникающая даже при дотрагивании к животу, возникает при прободении язвы и развитии перитонита. Болезненность при пальпации бывает при выраженном спазме мышц желудка, особенно в области привратника (пилороспазм).

Смещение нижней границы желудка возможно вверх и вниз.

• Вверх граница поднимается при пустом желудке, особенно после рвоты.
• Опущение границы наблюдается при гастроптозе, при длительном переполнении желудка в связи с нарушением эвакуации содержимого (атония, пилороспазм, рубцовое сужение привратника и двенадцатиперстной кишки, опухоль привратника).

Опухоль тела желудка можно пропальпировать при ее локализации на передней стенке желудка, при ее достаточной величине и слабой брюшной стенке. Опухоль антрального отдела желудка и области привратника пальпируется при ее размере, достигающем величины сливы. Опухоль малой кривизны можно пропальпировать лишь в вертикальном положении пациента и в условиях опущенного желудка.