Гипертонический криз клиника помощь. Гипертонические кризы: клиника, диагностика, неотложная помощь

Гипертонический криз представляет собой внезапно возникшее стойкое повышение артериального давления со свойственной этому состоянию симптоматикой и осложнениями, в первую очередь со стороны органов-мишеней. К последним относят головной мозг, сердце, аорту - те органы, серьёзное повреждение которых неизбежно ведет к гибели человека.

Причины и механизм развития гипертонического криза

Одним из самых частых вопросов, которые гипертоник задает врачу, является вопрос о причинах криза. Пациент недоумевает, так как тщательно соблюдает режим приема и дозировки назначенных лекарств. И к своему удивлению выясняет, что криз может возникнуть:

• вследствие тяжелого психо-эмоционального ;
• резкие изменения погоды, особенно у метеочувствительных людей.

Тем не менее, наиболее частой причиной гипертонического криза можно считать внезапную отмену приема антигипертензивных средств, невыполнение врачебных назначений и неадекватно подобранные дозировки препаратов. Последнее обычно происходит в самом начале лечения (об этом будет сказано ниже).

Гипертонический криз развивается вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса из-за сбоя в вегетативной нервной системе и избыточной активации гормональных механизмов поддержания артериального давления. Из-за этого в крови повышается концентрация катехоламинов и вазопрессина - гормонов, способствующих повышению давления, а также ангиотензина-II, альдостерона, которые удерживают жидкость в кровяном русле, увеличивая объем циркулирующей крови.

Из-за необходимости перекачивать увеличивающиеся объемы жидкости сердце начинает испытывать неадекватные для него нагрузки, потребность его в кислороде повышается. Если у больного одновременно с имеются нарушения питания миокарда, то на пике криза возможно развитие левожелудочковой недостаточности, аритмий.

Избыточная выработка эндотелина приводит к нарушению целостности сосудистой стенки. При условии повышенного артериального давления какой-либо из сосудов может лопнуть и если это произойдет в головном мозге, то развивается геморрагический инсульт. Возможно и развитие ишемической его формы вследствие длительного сужения сосудов в какой либо зоне мозга. Эта форма более благоприятна, однако также чрезвычайно опасна для жизни и здоровья больного. Наконец, по сходному с геморрагическим инсультом типу развивается расслаивающая аневризма аорты - самое грозное из осложнений криза с летальностью, близкой к 100%.

Симптомы гипертонического криза

Врачи делят любой криз на две категории - осложненный и неосложненный. В первом случае на фоне повышения АД отмечаются признаки поражения органов-мишеней - сердца, мозга, аорты. Во втором случае этих симптомов нет.

• слабость («не держат ноги» - так пациенты описывают это состояние);
• головокружение;
• в затылке;
• зрительные артефакты (мелькание «мушек» перед глазами);
• шум в ушах;
• тошнота, иногда со рвотой;
• озноб;
• чувство жара во всем теле;
• тахикардия или перебои в работе сердца.

Далеко не во всех случаях обязательно появляются все эти симптомы, однако жалобы хотя бы на часть из них, особенно если они возникают не впервые, заставляют заподозрить гипертонический криз.

Диагностика гипертонического криза

Постановка диагноза в случае неосложненного криза обычно не вызывает затруднений. Достаточно лишь измерить артериальное давление и сравнить его с цифрами «рабочего» давления пациента. Достаточно точно выявить как сам криз, так и причину, его вызвавшую, позволяет изучение анамнеза:

Гораздо сложнее, особенно на догоспитальном этапе, определить симптомы поражения органов-мишеней. У врачей Скорой медицинской помощи для этого имеется лишь электрокардиограф, который позволяет выявить признаки ишемии миокарда.

Тем не менее, тщательный осмотр и опрос больного помогают в определении признаков энцефалопатии (тошнота, рвота, головная боль, спутанность сознания, нарушения зрения), инфаркта миокарда (боль за грудиной, аритмии), острой левожелудочковой недостаточности (одышка, бледность кожных покровов, хрипы в легких) и т. д.

В условиях стационара могут быть проведены:

• грудной клетки;
• УЗИ сердца;
• лабораторные анализы.

данные исследования позволят не только установить факт повреждения органа-мишени, но и определить, насколько сильно он пострадал.

Осложнения гипертонического криза

Наиболее опасными осложнениями гипертонического криза являются острый коронарный синдром, расслаивающая аневризма аорты, инсульт.

Механизмы их развития описаны выше, прогноз при этих патологиях весьма и весьма серьезный. Именно поэтому «скорая» выезжает на любой вызов, связанный с гипертонией и делает все возможное, чтобы купировать подъем артериального давления.

Лечение гипертонического криза

При неосложненном кризе лечение особых трудностей не представляет. Зачастую больные, самостоятельно выявив у себя подъем АД, принимают дополнительную дозу назначенного им препарата и даже не обращаются к врачу. Однако порой эффект оказывается неполным и тогда приходится вызвать «скорую» или посетить участкового терапевта.

Целью лечения криза является приведение показателей систолического давления к цифре 139 и ниже, а диастолического - 99 и ниже. Обычно для этого достаточно перорального приема одного из гипотензивных средств - каптоприла, нифедипина, клофелина, метопролола - вкупе с приемом мочегонного препарата (чаще всего - фуросемид). Этого обычно оказывается достаточным для того, чтобы купировать криз. Госпитализация в таких случаях не требуется.

Препараты, применяемые для купирования неосложненного гипертонического криза

Важно: точную дозировку может подобрать только Ваш лечащий врач.

Гораздо сложнее лечить криз, осложненный поражением органов-мишеней. Если при неосложненной форме артериальное давление должно снижаться постепенно (до 6 часов), то при осложненной его требуется купировать как можно быстрее. Причина в том, что развитие осложнений серьезно ухудшает прогноз заболевания и в десятки раз повышает риск летального исхода.

При осложненном кризе используются инъекционные формы препаратов:

1. Сосудорасширяющие:
   • эналаприлат (при левожелудочковой недостаточности);
   • нитроглицерин (при остром коронарном синдроме и левожелудочковой недостаточности);
   • нитропруссид натрия (при гипертонической энцефалопатии);
   • β-блокаторы (при ОКС и расслаивающей аневризме аорты);
2. Фентоламин (препарат, подавляющий активность адреналина при феохромоцитоме).
3. Мочегонные (особенно при левожелудочковой недосатточности);
4. Нейролептики (дроперидол).

Дозы препаратов подбираются врачами таким образом, чтобы максимально быстро снизить артериальное давление.

Обратите внимание : всеми любимая магнезия (сульфат магния), которая способна оказать весьма быстрый эффект, в настоящее время применяется все реже. Причина - имеющиеся научные данные о снижении продолжительности жизни у людей, у которых гипертонический криз купировали этим препаратом. Кроме того известны случаи резкого подскока артериального давления после окончания эффекта магнезии и развития тяжелых осложнений.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Гипертонический криз - это острый, обычно значительный подъём артериального давления, сопровождающийся характерной клинической симптоматикой, вторичной по отношению к гипертензии. Одной из наиболее частых причин кризов является гипертоническая болезнь, однако и другие заболевания, протекающие с вторичной гипертензией (острый и хронический гломерулонефрит, реноваскулярная гипертензия, поздний токсикоз беременных, почечная недостаточность, феохромоцитома, отравление свинцом, порфирия, опухоли мозга, острые нарушения мозгового кровообращения и др.), также осложняются гипертоническими кризами.

В настоящее время не существует одной общепризнанной классификации гипертонических кризов. Их можно классифицировать по нескольким принципам:

По варианту повышения АД :

a) систолический;

b) диастолический;

c) систола-диастолический вариант.

По типу нарушений гемодинамики :

A. Гиперкинетический тип - развивается преимущественно у больных гипертонической болезнью I, II стадии и по клиническому течению чаще всего соответствует гипертоническому кризу I вида по классификации Н.А. Ратнер (1958).

B. Гипокинетический тип - развивается в основном у больных гипертонической болезнью II, III стадии и по клиническим проявлениям соответствует чаще гипертоническому кризу II вида.

C. Эукинетический типы гипертонических кризов.

По патофизиологическому механизму развития:

Н.А. Ратнер (1958) выделяет два вида гипертонических кризов, которые можно

определить как симпатико-адреналовый и церебральный. Авторы исходили из данных, полученных у людей при введении им адреналина и норадреналина. В первом случае происходит повышение артериального давления и главным образом систолического, учащение ЧСС, увеличение содержания сахара в крови, побледнение кожи, дрожь; во втором случае - повышение артериального давления, в основном диастолического, замедление ЧСС, отсутствие изменений основного обмена и гипергликемии.

По локализации патологического очага, развившегося в период криза :

• 1) кардиальный,
• 2) церебральный,
• 3) офтальмологический,
• 4) ренальный,
• 5) сосудистый.

Кризы I вида

Кризы I вида развиваются остро, без предвестников, протекают легко и продолжаются недолго (от нескольких минут до 2-3 ч). Они характеризуются резкой головной болью, иногда головокружением и снижением остроты зрения, тошнотой, реже - рвотой. Больные возбуждены, часто плачут, жалуются на ощущение сердцебиения, пульсацию и дрожь во всем теле, колющую боль в области сердца, чувство безотчетного страха, тоски. У таких больных наблюдается блеск глаз, кожа покрывается потом, на лице, шее и груди появляются красные пятна, часто бывает поллакиурия, к концу криза нередко отмечаются частые позывы на мочеиспускание с полиурией или обильный жидкий стул. В моче после криза иногда появляются следы белка и единичные эритроциты. Для таких кризов характерно значительное повышение артериального давления, преимущественно систолического, в среднем на 70 мм рт. ст., что сопровождается заметным увеличением пульсового и венозного давления, учащением частоты сердцебиений. Как отмечают авторы, все эти изменения не связаны с ухудшением деятельности сердца и не являются признаками сердечной недостаточности. Возможность увеличения венозного давления при данном виде кризов связывается с повышением артериального, а также венозного тонуса. При этом наступает повышение содержания свободного адреналина в крови при сравнительно невысоком общем содержании адренолитических веществ (содержание норадреналина не повышается, а иногда даже снижается), нередко наблюдается гипергликемия.

Кризы II вида

Кризы II вида - для них характерно менее острое начало и более длительное и тяжелое течении - от нескольких часов до 4-5 дней и более. В период этих кризов часто возникают тяжесть в голове, резкая головная боль, сонливость, общая оглушенность, вплоть до спутанности сознания. Иногда наблюдаются симптомы, указывающие на нарушение деятельности ЦНС: парестезии, расстройства чувствительности, преходящие двигательные поражения, афазии, головокружения, тошнота и рвота. При этих кризах повышается систолическое и особенно диастолическое артериальное давление, в то время как пульсовое давление остается без изменений, иногда пульс становится более частым, нередко возникает брадикардия, содержание сахара в крови в пределах нормы; венозное давление в большинстве случаев не меняется, скорость кровотока остается прежней или замедленной. В период криза больные часто жалуются на боль в области сердца и за грудиной, выраженную одышку или удушье, вплоть до приступов сердечной астмы и появления признаков левожелудочковой недостаточности. На ЭКГ у таких больных наблюдается снижение интервалов S-T в I, II отведениях, уширение комплекса QRS, часто в ряде отведений отмечаются сглаженность, двухфазность и даже отрицательный зубец Т. В моче у 50% больных появляется или увеличивается количество белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров.

Лечение гипертонических кризов должно основываться на оценке клинического варианта кризов, их патогенеза, клиники, гемодинамического типа, биохимической характеристики с учётом развития возможных осложнений. В основу лечения гипертонических кризов следует положить следующие принципы:

• 1. Снижение артериального давления под строгим контролем его уровня в течение всего периода криза.
• 2. Уменьшение проницаемости стенок сосудов.
• 3. Назначение спазмолитических средств, улучшающих коронарное, мозговое и почечное кровообращение.
• 4. Применение средств, нормализующих свёртывающую и антисвёртывающую системы крови.
• 5. Назначение диеты с ограничением, а в отдельных случаях, исключением натрия хлорида, ограничением жидкости и жиров.
• 6. Проведение интенсивной оксигенотерапии.
• 7. Использование транквилизаторов, которые активно воздействуют на гипоталамус, подкорковые и другие образования головного мозга.

A. программа средней интенсивности, когда состояние больного позволяет применить лекарства, понижающие давление спустя 1-2 часа после их введения;

программа экстренной помощи больным с наиболее тяжелыми и осложнёнными формами кризов, когда АД давление необходимо снизить в течение 10-15 минут, такую программу часто используют врачи кардиологических бригад на догоспитальном этапе. Лечение любого вида криза рекомендуется начинать с назначения диуретика внутрь (фуросемид, гипотиазид) либо в/в (лазикс). Затем следует перейти к соответствующей лечебной программе.

Лечебная программа средней интенсивности

Основные средства . Препаратом выбора является резерпин (рауседил). Начальную дозу 1,0-2,5 мг вводят в/м; при подозрении на внутримозговое кровоизлияние дозу резерпина понижают до 0,25 мг. АД обычно понижается через 1-2 ч после в/м инъекции (иногда через 30 минут); максимум гипотензии приходится на 2-4 часа, длительность действия - 6-8 часов. В среднем систолическое давление снижается на 20 мм рт.ст., среднее гемодинамическое давление - на 20-25% от исходного, отмечается также небольшое урежение сокращений сердца. Сочетание симпатолитика резерпина с салуретиком способствует понижению среднего гемодинамического давления на 30-35% в течение 10-12 ч. Резерпин обладает симпатолитическим действием, способствует улучшению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, замедляет ритм сердца (что особо показано при гипертоническом кризе, протекающем с явлениями тахикардии), понижает основной обмен, оказывает противогипоксическое, гипотензивное и седативное действие.

Добавочные средства . Использование такого популярного препарата как дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения гипертензивных кризов, поскольку его гипотензивное действие во многих случаях явно недостаточно, препарат способен вызывать парадоксальные подъёмы АД, у пожилых людей дибазол иногда чрезмерно понижает МО сердца. Однако т.к. дибазол ослабляет гемодинамический удар, уменьшает угрозу мозговых кровоизлияний, его можно использовать в комплексе с другими препаратами. Эти соображения касаются инъекций папаверина гидрохлорида, но-шпы и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но сравнительно слабо влияющих на системное АД. Для снятия рвотных рефлексов и уменьшения возбуждения осторожно применяют аминазин (б-адреноблокатор). Этот препарат не всегда управляем: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию, и чрезмерное падение АД, усиливать при атеросклерозе сосудов головного мозга нарушения внутримозговой циркуляции крови.

Для успокоения ЦНС, уменьшения судорог, усиления диуреза в/м или в/в (медленно) вводят 10-20 мл 25% раствора магния сульфата . АД несколько понижается через 3-4 ч связи с общим успокаивающим действием препарата. Магния сульфат особенно показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах он иногда угнетает (паралич!) дыхательный центр. Если возникает это осложнение, в/в вводят 10 мл 10% раствора.

При гипертензивных кризах с выраженными проявлениями гиперадренергии, а также при диэнцефальных кризах симпатикотонического характера, сопровождающихся внезапными подъёмами АД, используется в-адреноблокатор пирроксан . Препарат вводят в/м по 1-2 мл 1,5% раствор 1-2 раза. При этом возможно резкое падение давления. Пирроксан не следует назначать лицам с тяжёлым атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, сердечной недостаточности.

Программа экстренной помощи при гипертонических кризах

Главная цель лечения - быстрое снижение АД: диастолического до уровня около 100 мм рт. ст. (у детей с острым гломерулонефритом, у беременных при эклампсии диастолическое давление должно быть снижено до нормы). Если острая энцефалопатия сопровождается судорогами, то их устраняют ещё до начала противогипертензивного лечения введением диазепама по 10-40 мг в 5% растворе глюкозы медленно в/в. При гипертонических кризах, протекающих по I виду, в/в вводят следующую смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5 мл 2,5% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 20 минут после введения смеси артериальное давление, как правило, снижается до нормальных величин.

Больным, у которых гипертонический криз протекает по смешанному типу, вводят лекарственную смесь следующего состава: дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, после которой артериальное давление снижается в среднем до нормальных величин. При тяжело протекающих кризах II вида применяется другая смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, что благотворно влияет на состояние больных и способствует снижению артериального давления.

Приведенные выше схемы рекомендовались врачам бригад скорой медицинской помощи В.М. Тарнакиными и M. Fernandes. Данные комплексы лекарственных веществ позволяют не только быстро снижать артериальное давление, но и устранять нарушение кровообращения мозговых и венечных сосудов, нормализовать кислородный обмен в организме. Н.С. Заноздра и А.А. Крищук для купирования гипертонических кризов предлагают использовать внутрь следующую лекарственную комбинацию : пахикарпин 0,05 г, дихлотиазид 0,025 г, кофеин-бензоат натрия 0,05 г, аминазин 0,025 г, папаверина гидрохлорид 0,03 г, платифиллина гидротартрат 0,005г, анальгин 0,3 г. При этом артериальное давление снижается до нормы или приближается к норме, головная боль, головокружение, тошнота и рвота прекращается, больные успокаиваются, у многих наступает сон.

Препараты для первой помощи при неосложненном гипертоническом кризе: артериальный давление антигипертензивный лекарственный

Ш Группа ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Каптоприл 25 мг - рассосать под языком. Препарат начинает действовать спустя 15-30 минут при рассасывании под языком, и через час, если таблетка принята внутрь.

ВАЖНО! Стоит обратить внимание, что препараты, содержащие каптоприл в виде продленных форм (у таких препаратов стоит значок "®" после названия препарата, например Капотен®) для борьбы с гипертоническими кризами не годятся.

• Ш Группа б- и в-адреноблокаторов. Карведилол 12,5-25 мг принять внутрь. Стоит с осторожностью принимать людям с хроническими заболеваниями легких, т.к. может вызвать бронхоспазм. Препарат начинает действовать спустя 30-60 минут.
• Ш Группа блокаторов кальциевых каналов. Нифедипин 10-20 мг (1-2 таблетки) рассосать под языком. Начинает действовать спустя 15 минут.
• Ш Группа петлевых диуретиков. Фуросемид 40 мг (1 таблетка) - принять внутрь.
• Ш Группа б-адреномиметиков. Клонидин (клофелин) 0,075-0,15 внутрь. Эффект развивается спустя 30-60 минут.

Заключение

Итак, природа гипертонических кризов такова, что антигипертензивную терапию приходится начинать до того, как закончено обследование больного. Подходы врача к лечению больного с высоким АД различны и определяются тем, имеет ли он дело с гипертоническим кризом или просто с нелеченой (либо плохо леченной) тяжелой гипертензией. При некоторых формах гипертонических кризов требуется немедленное снижение АД, для чего, как правило, используется внутривенное введение антигипертензивных препаратов. В других случаях необходимо более постепенное снижение АД, которого обычно можно достигнуть с помощью приема препаратов внутрь или под язык. Выбор лекарственных препаратов в каждом конкретном случае зависит от типа гипертонического криза, его формы, состояния жизненно важных органов и особенностей фармакодинамики препаратов, их возможных побочных эффектов при внутривенном введении и пероральном приеме.

Список литературы

• 1) Заноздра Н.С., Крищук А.А. Гипертонические кризы. - К.: Здоровье, 1987. - 168 с.
• 2) Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. - Л.: Медицина, 1983. - 288 с.
• 3) Ратнер Н.А. Артериальные гипертонии. - М.: Медицина, 1974. - С. 79-128.
• 4) Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии. - Л.: Медицина 1978. - 272 с.
• 5) Бокарев И.Н. Эссенциальная гипертония или гипертоническая болезнь? Проблемы классифицирования//Клиническая медицина. - 1997. - №6. - С. 4-8
• 6) https://ru.wikipedia.org

О своем появлении он особо не предупреждает и может застать больного в любом месте – в маршрутке, на работе, на пикнике, в кафе. Предпосылками ГК обычно бывают стрессы, из которых не способна адекватно выйти нервная система конкретного человека. Ее реакция и объясняет развитие сосудистого срыва на фоне эмоциональной перегрузки.

Несогласованная работа отделов вегетативной нервной системы (ВНС) формирует ГК конкретного типа. На этих принципах и построена их классификация.

Лечение ГК обуславливает его тип, так как оно должно направленно влиять на причину развития кризиса. Его появлению способствуют изменения в центрально-гуморальных и местных (область почек) механизмах, обусловленные потерей способности адаптироваться к стрессам, в которых особая роль отведена поведению сосудов.

В чем разница между гипертензией и гипертонией .

Факторами риска, провоцирующими развитие ГК, могут быть:

• Нарушения в работе нервной системы – ситуационные неврозы и аналогичные состояния;
• Психические перегрузки, регулярные стрессовые ситуации;
• Наследственная склонность;
• Эндокринные проблемы;
• Дисбаланс гормонов (ПМС (предменструальный синдром), менопауза);
• Скопление воды и соли в органах благодаря неумеренному употреблению опасных для гипертоника продуктов питания;
• Курение и употребление алкоголя в любой форме и дозах;
• Чрезмерные нагрузки (эмоциональные, физические, перенапряжение слуха или зрения, сильная вибрация);
• Геомагнитные бури и резкая смена погоды, не позволяющая организму быстро перестроиться;
• Обострение сопутствующих хронических болезней;
• Почечная недостаточность;
• Самовольная отмена или периодическое употребление прописанных гипотензивных лекарств;
• Остеохондроз шейных позвонков.

Гипертонический криз: неотложная помощь (алгоритм)

Неотложная помощь при гипертоническом кризе потому и получила название срочной доврачебной помощи, что только незамедлительные и четкие действия окружающих способны предупредить серьезные осложнения.

1. Сразу вызвать врача или скорую медпомощь (лучше, если это сделает кто-то посторонний, а не сам больной).
2. С помощью подушек создать пострадавшему удобное положение – полулежа.
3. Расстегнуть воротник и другую одежду, затрудняющую дыхание, так как при кризе больному не хватает воздуха.
4. Проветрить помещение, предварительно укрыв больного одеялом, чтобы не переохладился.
5. К ногам приложить согревающую грелку (подойдет и пластиковая бутылка с горячей водой). Можно на икры ног положить горчичники.
6. Если пострадавший гипертоник, дать ему препарат, который он обычно принимает.
7. Снять напряжение поможет (20 капель). Обычно приступ сопровождается паническим страхом смерти.
8. Под язык можно положить каптоприл и попросить рассосать таблетку.
9. Если больной жалуется на распирающую голову боль, признак высокого давления, поможет таблетка фуросемида.
10. Если под рукой есть нитроглицерин, можно положить пострадавшему под язык. Важно помнить, что препарат резко понижает давление, такое состояние сопровождается усиливающимися головными болями. Чтобы нейтрализовать негативный побочный эффект от нитроглицерина, его иногда принимают параллельно с валидолом.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе алгоритм действий должна иметь четкий и последовательный.

Согласно медицинской статистике, процент смертности больных с гипертоническим кризом, не получивших адекватное лечение составляет 79% в течение первого года, при правильном лечении и соблюдении всех предписаний пятилетний рубеж выживаемости преодолевают более 80% пациентов, перенесших ГК.

Доврачебная помощь при гипертоническом кризе

Перечисленные меры, нацеленные на уменьшение АД, – это доврачебная помощь. Она необходима, чтобы помочь больному на первом этапе, до приезда кареты скорой помощи. Но заменить медицинскую помощь такими методами невозможно. При гипертоническом кризе первая помощь должна быть с учетом главной заповеди медицины «не навреди!». Прежде всего, это имеет отношение к выбору лекарств, так как не все медикаменты, которые используют для купирования гипертонического криза, полностью безопасны.

К примеру, ингибиторы АПФ типа каптоприла или эналаприла могут вызвать ангио-невротический отек. Внешне реакция напоминает аллергию, но последствия ее гораздо опаснее и недостаточно контролируемы.

Не стоит злоупотреблять и очень популярным нитроглицерином: если АД не критичное, то при резком снижении препарат может провоцировать коллапс. Сосудорасширяющее действие этого препарата подходит для сердечно-сосудистых проблем, поэтому и применять его необходимо при инфаркте миокарда. Прежде чем предложить больному лекарство, надо спокойно оценить ситуацию и принять правильное решение.

Особое значение приобретает адекватная первая помощь при гипертоническом кризе, алгоритм действий которой предполагает постоянный мониторинг давления через каждые 12 часов . Для точной оценки АД измерять его необходимо на обеих руках, манжета должна быть подобрана точно по размеру. Для сравнительного анализа пульс проверяют и на руках, и на ногах.

При самостоятельном контроле давления показания 180/110 мм рт. ст. говорят о надвигающемся гипертоническом кризе, если параметры повторяются через несколько минут при повторном измерении.

Первая помощь при гипертоническом кризе в домашних условиях

Купированием гипертонического криза при постоянном контроле артериального давления должна заниматься бригада скорой помощи. Но не всегда есть возможность оперативно воспользоваться ее услугами. Хорошо, если по соседству живет медработник (хотя бы медсестра), и в домашней аптечке найдутся одноразовые шприцы и препараты для инъекций, которыми можно купировать приступ дома.

Подобная тактика очень выручает больных-гипертоников, которые болеют достаточно долго и всегда имеют в запасе медикаменты, которыми можно купировать приступ самостоятельно, «чтобы врачей лишний раз не беспокоить». Со временем они уже и сами приобретают определенную компетенцию, поэтому оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе может ограничиться введением внутримышечно комплекса препаратов:

• Фуросемид (не забывайте, что он способен выводить кальций, калий и другие микроэлементы, поэтому регулярное его использование предполагает одновременный прием панангина);
• Дибазол (при предельно высоком АД опасен, так как имеет свойство повышать давление перед тем, как начнет медленно его понижать);
• Сернокислая магнезия – внутривенная инъекция дает положительный эффект, но делать ее надо с особой осторожностью или доверить эту процедуру врачу;
• Спазмолитики типа но-шпы, папаверина;
• Витамин В6.

Гипертонический криз лечение в домашних условиях не исключает, если он не вызвал осложнений.

В такой ситуации перечисленных мер будет достаточно, важно только учитывать, что резкое падение АД опасно не только плохим самочувствием – оно ухудшает кровоток жизненно важных органов, поэтому понижать давление можно максимум на 25%!

Купирование гипертонического криза врачом

Бригады неотложной медпомощи в своей работе руководствуются протоколами, которые утверждает Минздрав РФ. Для каждого заболевания там разработан свой алгоритм неотложной медицинской помощи. По этому принципу комплектуется и чемодан с инструментами и медикаментами, который медики называют «баян».

Для экстренного снижения артериального давления укладки комплектуются средствами, предназначенными для медленного и осторожного введения внутривенно:

1. Клофелина (гемитона).
2. Ганглиоблокаторов (бензогексония)
3. Фуросемида (лазикса) – препарат показан при гипертоническом кризисе с симптомами мозговых нарушений.
4. Дибазола (в зрелом возрасте способен резко снижать выброс крови в сердце, прежде чем понизить АД, он предварительно его повышает).
5. Раствор сернокислой магнезии (лечит энцефалопатию).

Какой из препаратов использовать, и в соответствии с каким протоколом, медики определяют на основе показателей АД, типа ГК с учетом анамнеза, клинических признаков, возраста и реакции больного на комплекс мер доврачебной помощи.

Гипертоник подлежит госпитализации при осложнениях ГК в виде:

• Мозгового инсульта;
• Опухоли мозга;
• Недостаточности левого желудочка;
• Коронарной недостаточности.

Если ГК купирован без осложнений, достаточно наблюдения своего терапевта.

Распространенные медикаменты

Гипертоники со стажем так приспосабливаются к своему состоянию, что все препараты для экстренной помощи хранят в домашней аптечке, родственники проинструктированы, из дома без лекарств они не выходят. Но при мозговых расстройствах, которые бывают при гипертоническом кризе, больной не всегда имеет возможность адекватно мыслить и быстро принимать правильные решения, поэтому множество лекарственных средств могут его только запутать.

Многие мечтают о такой аптечке, которую можно было бы положить в сумку автоматически, не задумываясь о подборе лекарств и дозы. Аптечки, в которых нетрудно разобраться ни больному, ни тем, кто окажется рядом, существуют. Комплект запатентован и получил разрешение на использование в РФ. Это алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе до появления врача. В компактном непромокаемом футляре, который удобно брать с собой в дорогу, собраны медикаменты:

• Нифедипин (блокирует кальциевые каналы) в двойной дозе;
• Метопролол (адреноблокатор) для одноразового применения.

С этим арсеналом гипертонику можно смело идти и на футбол, и на концерт.

Что делать после купирования гипертонического криза

Когда самый тяжелый период остался позади, важно понимать, что даже при нормальном давлении восстановление после ГК будет проходить еще как минимум в течение недели. Если не соблюдать меры предосторожности, новый кризис с тяжелыми осложнениями не заставит себя ждать. Ритм жизни больного должен быть спокойным и размеренным:

• Без резких движений и физического или психоэмоционального напряжения;
• Без утренних забегов, ночного отдыха у компьютера или телевизора с фильмом ужасов;
• С бессолевой диетой – можно успокаивать себя тем, что ограничения временные, а там недолго и привыкнуть;
• С постепенным уменьшением объема жидкости;
• Без бытовых рекордов – на кухне, в огороде, при ремонте;
• С адекватной реакцией на любые стрессы, задевающие нервную систему;
• Не создавать конфликтных ситуаций, избегать тех, кто их провоцирует;
• Регулярно принимать гипотензивные препараты, выписанные доктором;
• Забыть о вредных привычках (курение, переедание, алкоголь).

В период реабилитации после ГК полезно подумать о санаторном лечении без перемены климата.

Если курорт не по карману, можно ограничиться путевкой в профильный профилакторий, где есть условия для отдыха, физпроцедур, ЛФК, массажа, вечерних прогулок по парку.

Как предупредить рецидив

Профилактические меры нацелены на предупреждение повторного криза, особенно это актуально для тех, кто уже приобрел диагноз «артериальная гипертензия».

1. Здоровый образ жизни: с рациональным питанием, щадящим режимом труда и полноценным отдыхом.
2. Регулярное употребление лекарств, нормализующих АД.
3. Постоянный контроль содержания соли в продуктах для своей диеты.
4. Исключение напитков с кофеином (крепкий чай, кофе).
5. Освобождение от вредных привычек.
6. Лечение шейного остеохондроза и других болезней, которые могут быть предпосылками для развития гипертонии.
7. Лечебная физкультура и массаж (внимание – воротниковой зоне).
8. Систематический курс профилактической терапии в стационаре.
9. Санаторно-курортное лечение в своей климатической зоне.
10. Регулярный прием седативных препаратов, в том числе и нетрадиционной медицины.

Гипертонический криз обычно приходит неожиданно, и задача предупредить его визит не из простых попыток, но вполне реальных. Решать ее должен, прежде всего, сам гипертоник. Если от своей болезни ему уже никуда не деться (с системной гипертензией на планете живут около одного миллиарда людей), то ее проявления, в том числе и ГК, предугадать можно, а значит – не допустить тяжелых последствий.

Гипертонический криз – это тяжелое состояние, характеризующееся резким повышением цифр артериального давления , которое сопровождается выраженными клиническими проявлениями, а также риском развития осложнений. Данное состояние является неотложным и требует срочной медицинской помощи.

Интересные факты

• Длительность гипертонического криза может варьировать от нескольких часов до нескольких дней.
• Среди населения распространенность заболевания составляет у мужчин 39,2%, у женщин 41,1%.
• Единожды развившийся гипертонический криз имеет тенденцию к рецидивам (повторению );
• Из-за отсутствия гипотензивных препаратов до середины двадцатого века продолжительность жизни после развития гипертонического криза составляла два года.
• Причиной гипертонического криза примерно в 60-ти процентах случаев является нерегулируемая артериальная гипертензия.

Анатомия сосудов и строение сердечно-сосудистой системы

Сердечно-сосудистая система вместе с системой органов кроветворения служит для того, чтобы обеспечить все другие органы организма притоком крови, содержащей кислород и питательные вещества с целью создания благоприятных условий для функционального состояния всех других органов и систем.

Сердечно-сосудистая система включает в себя:

• сердце (благодаря ритмичным сокращениям обеспечивает непрерывный ток крови внутри кровеносных сосудов );
• кровеносные сосуды (эластичные трубчатые образования, по которым циркулирует кровь ).

Различают следующие виды кровеносных сосудов:

• артерии (несут кровь от сердца, посредством артерий кровь насыщенная кислородом поступает к органам и тканям );
• вены (несут кровь от органов и тканей к сердцу, выводят углекислый газ );
• капилляры (микроциркуляторное русло ).

По сосудам с силой ритмично сокращающегося сердца движется кровь.

Регуляция уровня артериального давления - это сложный и многокомпонентный процесс. Система сосудов обеспечивает адекватную подачу артериальной крови ко всем органам и тканям вне зависимости от их потребностей.

Артериальное давление обуславливается:

• увеличением сердечного выброса и повышенным объемом циркулирующей крови (например, при употреблении большого количества поваренной соли );
• повышением тонуса сосудов (например, при психоэмоциональных стрессах ), которое характеризуется выбросом адреналина и норадреналина, которые спазмируют сосуды.

Причины, способствующие расширению и сужению сосудов:
Рецепторы, находящиеся на стенках сосудов и в мышечной оболочке сердца, реагируют даже на незначительные изменения тканевого обмена. В случае если ткани обеспечиваются питательными веществами недостаточно, рецепторы быстро передают информацию в кору головного мозга. Дальше с центральной нервной системы направляются соответствующие импульсы, которые вызывают расширение сосудов, что обеспечивает усиленную работу сердца .

Мышечные волокна сосудов реагируют на количество поступающей в сосуд крови.
Если ее много сосуд расширяется, а поскольку стенки сосудов плохо растягиваются, давление крови на них увеличивается. Сужение или расширение сосудов очень сильно зависит от поступающих в них минеральных веществ - калия, магния и кальция. Например, недостаточность калия может стать причиной повышения артериального давления. Так же как и содержание большого количества кальция в крови может стать причиной расширения стенок сосудов, а вследствие, и повышения давления.

Выделяют следующие патологические изменения, при которых может развиться гипертонический криз:

1. Заболевания центральной нервной системы (например, инсульт ) или черепно-мозговая травма;
2. Заболевания почек (например, хронические пиелонефриты и гломерулонефриты , почечнокаменная болезнь , хроническая почечная недостаточность );
3. Эндокринные заболевания (например, сахарный диабет , гипертиреоз );
4. Гормональные нарушения.

При наличии вышеперечисленных осложнений спровоцировать развитие гипертонического криза могут следующие факторы:

• стресс;
• избыточное употребление поваренной соли;
• алкогольная интоксикация;
• климатические изменения (например, смена часовых поясов, перемена погоды );
• чрезмерные физические нагрузки;
• резкий отказ от приема лекарств (в частности, от антигипертензивных препаратов ).

Механизм развития гипертонического криза обусловлен следующими нарушениями:

1. увеличение сердечного выброса за счет повышения объема циркулирующей крови;
2. повышение общего периферического сопротивления за счет увеличения тонуса артериол.

Развитие гипертонического криза, как и вообще заболеваний сосудов зачастую связано с недостатком пептидов – особых белков, защищающих клетки от повреждающих факторов. Эта теория легла в основу создания отечественными учеными цитаминов – новой группы лекарственных веществ, которые регулируют внутриклеточные процессы и обеспечивают нормальную работу органов и тканей. Для каждого органа подходит специфический набор пептидов. Для профилактики и лечения заболеваний сосудов, в том числе артериальной гипертензии используется Вазаламин.
:

Симптомы и признаки гипертонического криза

Основным симптомом гипертонического криза является значительное повышение цифр артериального давления (выше 140 на 90 мм рт. ст. )

1. Гипертонический криз первого типа обусловлен выбросом адреналина в кровь и характерен для ранних стадий артериальной гипертензии. Артериальное давление в данном случае повышается за счет систолического давления.
2. Гипертонический криз второго типа обусловлен выбросом в кровь норадреналина. Для данного типа криза характерно длительное развитие и течение. Артериальное давление в данном случае повышается за счет увеличения систолического и диастолического давления.

Адреналин и норадреналин являются гормонами мозгового вещества . Выброс данных гормонов в кровь обуславливает сужение кровеносных сосудов, что приводит к учащению сердечных сокращений и повышению артериального давления.

При гипертоническом кризе первого типа могут наблюдаться следующие симптомы:

• кожные покровы гиперемированные (покрасневшие ), покраснение щек, блеск в глазах;
• сердцебиение;
• дрожь в теле;
• головная боль и головокружение;

Длительность данных признаков может варьироваться от нескольких минут до нескольких часов.

Также при гипертоническом кризе первого типа могут наблюдаться следующие явления:

• резкая и выраженная головная боль, которая локализуется чаще всего в затылочной и теменной областях;
• или , не приносящие облегчение;
• боль в области сердца колющего характера без иррадиации (без распространения боли );
• мелькание мушек перед глазами, а также нарушение зрения;

Подобные гипертонические кризы продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и могут вызывать серьезные осложнения.

Диагностика гипертонического криза

Измерение артериального давления является основным диагностическим методом гипертонического криза.

Артериальное давление - это давление крови в крупных артериях человека.

Различают два показателя артериального давления:

• систолическое (верхнее ) - это уровень давления в крови в момент максимального сокращения сердца;
• диастолическое (нижнее ) - это уровень давления крови в момент максимального расслабления сердца.

В настоящее время существует большое количество приборов (тонометров ) для измерения артериального давления.

Тонометры бывают следующих видов:

• ртутный тонометр (является одним из наиболее точных приборов для измерения артериального давления, однако из-за токсичности ртути данные тонометры в настоящее время практически не используются );
• механический тонометр (стандартный прибор для измерения артериального давления );
• автоматический тонометр (автоматически нагнетает воздух, результат отображается на дисплее );
• полуавтоматический тонометр (включает грушу для нагнетания воздуха, манжету и дисплей на котором отображается результат измерения ).

Механический тонометр включает в себя:

• манжету (накладывается на плечевую часть руки );
• грушу (благодаря груше происходит нагнетание воздуха в манжету );
• манометр (определяет давление нагнетенного воздуха в манжете );
• фонендоскоп (выслушиваются тоны ).

Существуют следующие правила использования механического тонометра:

• давление предпочтительно измерять за полчаса до еды или полтора часа после еды, а также за 30 – 40 минут до его измерения следует исключить курение и физические нагрузки;
• перед измерением давления необходимо 10 – 15 минут посидеть в расслабленном состоянии;
• руку положить на стол так, чтобы наложенная на руку манжета находилась на уровне сердца;
• манжету рекомендуется накладывать на неактивную руку (например, если пациент правша, то манжета накладывается на левую руку );
• манжета накладывается на область плеча (выше локтевого сгиба на два сантиметра ), предварительно освобожденную от одежды;
• затягивать манжету необходимо так, чтобы после ее наложения между рукой и манжетой прошел указательный палец;
• необходимо надеть фонендоскоп, а его основу приложить и зафиксировать на локтевой ямке;
• затем необходимо взять грушу, закрутить вентиль и начать нагнетать воздух;
• после нагнетания необходимо начать медленно спускать воздух, открывая вентиль, и параллельно фиксируя слышимые тоны;
• первый услышанный стук является систолическим давлением, а последний стук - диастолическим.

Оценка результатов артериального давления (АД ):

• нормальными цифрами артериального давления считаются 110 – 139 (систолическое АД )/70 – 89 (диастолическое АД ) мм рт. ст. (миллиметров ртутного столба );
• нормальным высоким артериальным давлением считается 140/90.

Артериальная гипертензия - это повышение цифр артериального давления выше нормы. Существуют три стадии артериальной гипертензии (АГ ).

При гипертоническом кризе могут наблюдаться следующие показатели артериального давления:

• 170 – 220/110 – 140 мм рт. ст.;
• 220 – 280/120 – 140 мм рт. ст.

Лечение гипертонического криза

Для того чтобы помочь больному при гипертоническом кризе необходимо выполнить следующие рекомендации:

• срочно вызвать скорую помощь;
• очень важно успокоить больного и помочь ему принять полулежачее положение;
• следует слегка запрокинуть голову больного (для оттока крови от головы );
• необходимо освободить грудную клетку больного от сдавливающей одежды;
• рекомендуется приложить холод на область затылка;
• не рекомендуется давать больному пить, так как вода может вызвать рвотный рефлекс, который способствует повышению АД;
• дать больному препарат, снижающий артериальное давление.

Опасность осложненного гипертонического криза состоит в том, что данное проявление способствует поражению некоторых органов и систем, как правило, это нарушения со стороны ЦНС (центральная нервная система ), почек, сердца и крупных сосудов.

Гипертонический криз может спровоцировать возникновение следующих осложнений:

• хроническая ;
• хроническая ;
• геморрагический или ишемический инсульты;
• тромбоэмболия легочных артерий.

При осложненном гипертоническом кризе больной срочно нуждается в госпитализации.

При не осложненном гипертоническом кризе не происходит поражение органов-мишеней. В этом случае также необходима скорая медицинская помощь, однако госпитализация больного, как правило, не требуется.

Примечание: проявление гипертонического криза, в случае не оказания своевременной (в течение 24 часов ) медицинской помощи, может привести к летальному исходу.

При осложненном гипертоническом кризе больного госпитализируют в отделение кардиологии либо в отделение общей терапии.

В случае госпитализации больному могут назначить следующие методы лабораторной и инструментальной диагностики:

• мониторизация артериального давления по Холтеру;
• электрокардиография;
• эхокардиография;
• УЗИ (ультразвуковое исследование ) почек;

Биохимический анализ крови

• повышенный уровень ;
• повышенный уровень триглицеридов;
• повышенный уровень ;
• повышенный уровень ;
• повышенный уровень глюкозы и др.

Общий анализ мочи

При гипертоническом кризе в результатах данного анализа, могут обнаружиться следующие показатели:

• протеинурия (обнаружение белка в моче );
• гипоизостенурия (низкий удельный вес мочи ).

Мониторизация артериального давления по Холтеру

На пациенте закрепляется портативный датчик, от которого отходят электроды и манжета. Данный метод исследования предназначен для суточного измерения и регистрации артериального давления.

Электрокардиография

Это функциональный метод исследования, который позволяет оценить возбудимость, сократимость и проводимость сердечного цикла.

Эхокардиография

Информативный метод, позволяющий оценить клапанный аппарат, толщину миокарда, а также потоки крови в камерах сердца и крупных сосудах.

УЗИ почек

С помощью ультразвука исследуется мочевыделительная система.

Также могут понадобиться консультации следующих специалистов:

• кардиолога;
• невропатолога;
• офтальмолога.

В случае госпитализации больному назначается медикаментозное лечение.

Больного выписывают после стабилизации показателей артериального давления.

Профилактика гипертонического криза

Профилактика гипертонического криза заключается в следующем:

• исключение работы, связанной с нервными перегрузками;
• закаливание и гимнастика;
• отказ от курения и приема алкогольных напитков (вызывают спазм сосудов );
• регулярный прием лекарственных препаратов, предписанных лечащим врачом;
• регулярный самостоятельный контроль артериального давления (регистрация результатов в тетрадь );
• периодические консультации (раз в полгода ) у врача-кардиолога.

Также больному рекомендуется завести тетрадь, в которую ежедневно будут заноситься данные после измерения артериального давления, потребляемая пища (помогает контролировать соблюдение ), а также используемые препараты. Данная информация во многом может помочь лечащему врачу наблюдать за динамикой заболевания, а также корректировать назначенную лекарственную терапию, в случае ее недостаточной эффективности.

Диета

Большое значение в профилактике гипертонического криза имеет соблюдение диеты. В большинстве случаев при сердечно-сосудистых заболеваниях показана диета №10. Данная диета характеризуется исключением из рациона пищи, которая провоцирует повышение тонуса сосудов, а также раздражает нервную систему.

Общая энергетическая ценность потребляемых продуктов в сутки должна составлять от 2600 до 2800 ккал. В течение дня рекомендуется распределять пищу на пять – шесть приемов, последний из которых должен быть за два – три часа до сна. Приготовление пищи должно осуществляться посредством варки или тушения, также пищу можно готовить на пару.

Во время диеты следует придерживаться следующих рекомендаций:

• исключить жареную и острую пищу;
• прекратить употребление крепкого кофе, чая, а также алкогольных напитков (все это раздражает нервную систему, что приводит к повышению артериального давления );
• ограничить употребление поваренной соли до трех – пяти грамм в день (содержит натрий, задерживает жидкость в организме, что способствует повышению артериального давления );
• в случае наличия ожирения следует снизить употребление калорийной пищи;
• ограничить потребление воды до одного литра в день;
• исключить жирные сорта мяса (свинина, баранина ), рыбы, а также копчености;
• ограничить потребление яиц до одного – двух в день;
• исключить шоколад, пирожные, свежий хлеб, а также сдобную выпечку.

• микроэлементы калий, магний и кальций, так как калий влияет на выделение натрия и воды из организма, а магний оказывает сосудорасширяющее действие;
• витамины А, С, Е, Р и группы В способствуют восстановлению целостности внутренней стенки сосудов (эндотелий ), восстанавливают эластичность, а также укрепляют сосуды.

Спровоцировать гипертонический криз могут следующие факторы:

• хронические и острые психоэмоциональные стрессы;
• гиподинамия (сидячий образ жизни );
• несоблюдение предписанной диеты (повышенное потребление поваренной соли, кофе, сладостей );
• эндокринные заболевания (например, сахарный диабет, гипертиреоз );
• курение и употребление алкоголя;
• ожирение;
• отказ от приема лекарственных препаратов, снижающих артериальное давление.

Определение понятия

В литературе встречаются различные определения понятия «гипертонический криз» (ГК). В большинстве случаев его определяют как быстрое повышение диастолического АД (> 120 мм рт. ст.), иногда и систолического АД (> 220 мм рт. ст.). В некоторых случаях к ГК относят быстрое повышение АД до необычных для данного пациента высоких цифр, хотя они и не достигают указанных значений. Это, по-видимому, обусловлено тем, что ГК могут развиваться по различным сценариям. Скорость подъема АД может определять тяжесть ГК в большей степени, чем цифры АД, поскольку при быстром повышении АД не успевают включиться механизмы ауторегуляции. Многие авторы сходятся во мнении, что уровень АД не является ведущим показателем в диагностике ГК, особенно при повреждении органов мишеней.

По определению JNC VI (1997), JNC VII (2003), ГК - это состояние с выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней.

Рабочая группа по АГ Украинского общества кардиологов определяет ГК как внезапное значительное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройства со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.

Известно, что гипертонический криз (ГК) как проявление (или осложнение) артериальной гипертензии (АГ) отмечается примерно у 1% людей, страдающих гипертонической болезнью. Практика показывает, что очень часто любое повышение артериального давления (АД) врачи рассматривают как ГК, что не всегда оправдано. В то же время ГК, являясь неотложным состоянием, может стать источником осложнений, превосходящим их по своей значимости и ургентности.

Под ГК понимают широкий спектр клинических ситуаций, проявляющихся повышением АД и поражением органов-мишеней, хотя чаще всего они возникают у гипертензивных пациентов, а развитие ГК не коррелирует с уровнем исходного АД.

Причины заболевания

Из возможных причин ГК можно выделить экзогенные — острые стрессовые ситуации, накопление критической массы хронических стрессовых ситуаций, неблагоприятные метеорологические факторы, избыточное потребление соли; эндогенные — нарушение функций эндокринных желез, гиперсимпатикотонию, повышение уровня катехоламинов, гиперчувствительность адренорецепторов, нарушение депрессорной системы, уровень сердечного выброса, локальные изменения функции сосудистой стенки, резкая отмена гипотензивных препаратов, обострение течения шейно-грудного остеохондроза, увеличение объема циркулирующей крови.

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Каждый отдельный фактор, а в большинстве случаев их комбинация, нарушает синхронизацию центральной и периферической гемодинамики с одновременным нарушением функции диэнцефальной области. По словам И. Шхвацабая, ГК — это проявление нарушений общих и местных механизмов адаптации к стрессовым факторам на фоне изменений реактивности кровеносных сосудов к прессорным воздействиям.

В настоящее время отсутствует общепринятая, узаконенная классификация ГК по причине разнообразия проявлений и осложнений, которые могут сопровождать ГК.

Выделяют множество форм ГК. А.П. Голиков (1976) предложил подразделять гипертонические кризы в зависимости от величин периферического сосудистого сопротивления и ударного объема сердца, по типам системной гемодинамики: гиперкинетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит за счет увеличения ударного объема; гипокинетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит за счет резкого увеличения периферического сосудистого сопротивления; эукинетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит на фоне нормального или несколько увеличенного ударного объема и умеренно повышенного периферического сосудистого сопротивления.

М.С. Кушаковский (1982) выделял три формы кризов: нейровегетативные, водносолевые и судорожные.

1. Нейровегетати вн ый криз. Возникает на ранних стадиях ГБ. Для него характерно нарушение систолического АД при неизменном или несколько повышенном диастолическом. Это говорит о том, что в основе этой клинической ситуации лежит гипертония выброса с одновременным возбуждением вегетативной нервной системы. В клинике: АД повышается очень быстро за счет увеличения содержания адреналина, возникают дрожь, сердцебиение, гиперемия кожных покровов, возбуждение, головная боль, тошнота, полиурия.

2. Водно-солевой криз. Появляется в более поздние стадии заболевания. В крови увеличивается содержание норадреналина. Развивается постепенно, медленно в течение нескольких часов, суток. В его основе чаще всего лежит увеличение объема циркулирующей крови и нарастание периферического сопротивления. В клинической картине различают два варианта: а) кардиальный — боли в области сердца, одышка, нарастание недостаточности кровообращения по правому и (или) левому типу, возможны отек легких, СА, ИМ, стенокардия; б) церебральный — адинамия, головная боль, расстройство зрения, сонливость, тошнота, рвота, «мушки» перед глазами, заторможенность, парестезии, ПНМК, инсульты. Очень часто в клинике встречаются комбинации указанных вариантов. Общими же для водно-солевого ГК являются бледность кожных покровов, вегетативные нарушения, равномерное повышение систолического и (или) только диастолического АД.

3. Судорожная (эпилептиформная) или гипертоническая энцефалопатия. Такие кризы возникают чаще при тяжелом течении ГБ с высоким АД, обычно повышается диастолическое (выше 110-130 мм рт.ст.), при вторичных артериальных гипертензиях (поздний токсикоз беременных, болезни почек, эндокринной системы). Больные испытывают интенсивную пульсирующую головную боль, она нарастает и становится распирающей. Возникают сильное беспокойство, возбуждение. Некоторые больные кричат от боли. Как правило, у больных эта боль сопровождается тошнотой, многократной рвотой, замедлением пульса, расстройством зрения. При осмотре выявляются менингеальные знаки, отек диска зрительного нерва. Быстро нарастают оглушение, коматозное состояние, клонико-тонические судороги. В патогенезе этого страдания лежит срыв ауторегуляции сосудов мозга с периферической вазодилятацией, значительным увеличением внутричерепного кровенаполнения, нарушением микроциркуляции, проницаемости сосудов и отеком мозга.

Однако наиболее приемлемой и используемой в руководствах многих стран и кардиологических обществ является классификация ГК, выделяющая осложненный и неосложненный варианты течения криза.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Критериями ГК являются:

Внезапное начало;

Значительное повышение АД;

Появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.

В международных и отечественных рекомендациях предпочтение отдают классификации, основанной на выраженности клинической симптоматики и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеугрожающих осложнений. Эти состояния подразделяют на осложненный и неосложненный ГК.

Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

Об осложненном ГК говорят при диагностировании следующих состояний, ассоциированных с повышенным АД, то есть с поражением органов-мишеней: острой гипертонической энцефалопатии, острого нарушения мозгового кровообращения, острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких), острого коронарного синдрома (ИМ, нестабильной стенокардии), расслаивающейся аневризмы аорты, тяжелого артериального кровотечения, эклампсии.

Неосложненный ГК (некритический, неотложный) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражений органов-мишеней, требует снижения АД в течение нескольких часов без необходимости в экстренной госпитализации. Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД:

Тяжелой и злокачественной АГ без острых осложнений, обширных ожогах;

Лекарственно-индуцированной АГ;

Периоперационной АГ;

Остром гломерулонефрите с тяжелой АГ;

Кризе при склеродермии.

Если рассматривать ГК, возникающие, как правило, в начальном периоде заболевания, то это так называемые кризы первого порядка. ГК первого типа, или первого порядка, характеризуются быстрым началом с выраженными вегетативными нарушениями и сопровождаются головными болями, тошнотой, слабостью, дрожью в теле, сердцебиением, ощущением приливов жара, психомоторным возбуждением и учащенным мочеиспусканием. Данный вид кризов переносится очень эмоционально, однако не ведет к серьезным последствиям. Лечение неосложненных кризов не требует неотложного снижения АД, чаще используются таблетированные формы препаратов, и обязательно в комбинации с препаратами, направленными на нормализацию психоэмоционального состояния.

Основные рекомендации и алгоритмы лечения посвящены именно осложненным кризам. Это вызвано большой опасностью для здоровья и жизни пациента при развитии криза второго порядка — криза с поражением органов-мишеней. По поражению органа-мишени при развитии осложненного ГК и проведена следующая классификация. В зависимости от поражения органа кризы делятся на ГК с развитием острой энцефалопатии, острым нарушением мозгового кровообращения (как геморрагическим, так и ишемическим), острым коронарным синдромом, острой левожелудочковой недостаточностью, расслоением аневризмы аорты, острой почечной недостаточностью, острым аритмическим синдромом, эклампсией, отеком зрительного нерва с геморрагиями.

Клинические состояния, требующие немедленного снижения АД (не ниже нормы для каждого конкретного больного):

• гипертоническая энцефалопатия,
• ОЛЖН,
• острое расслоение аорты,
• эклампсия,
• состояние после аортокоронарного шунтирования,
• некоторые случаи гипертензии, сочетающиеся с повышением уровня циркулирующих в крови катехоламинов (феохромоцитома, гипертензия при отмене клонидина, введение симпатомиметиков),
• гипертензия при внутримозговом кровоизлиянии,
• острое субарахноидальное кровоизлияние,
• острые инфаркты мозга,
• нестабильная стенокардия или ОИМ.

Состояния, требующие медленного снижения АД (12 - 24 часа):

• высокая диастолическая гипертензия без осложнений.
• злокачественная гипертензия без осложнений,
• гипертензия в послеоперационном периоде.

Церебральные сосудистые пароксизмы(ЦСП) при гипертонической болезни:

ЦСП при ГБ проявляются головными болями, в основе которых лежат изменения мозгового системного или локального кровотока в сочетании с нарушением реологических свойств крови. Эти изменения приводят к декомпенсации церебральной циркуляции, носят пароксизмальный характер и не сопровождаются значительным повышением АД по сравнению с привычным для больного уровнем. Возникающие ЦСП, в отличие от ГК, не сопровождаются очаговой или развернутой общемозговой симптоматикой, часто проходят спонтанно (В. Рускин, 1993). При оказании помощи при ЦСП необходимо учитывать стадию и вариант течения ГБ. Во всех случаях ЦСП АД необходимо снижать очень медленно в течение нескольких часов. «Чистые» ЦСП возникают при эмоциональном напряжении (применение нейролептиков) и гиперадренергическом варианте течения ГБ (вискен, транзикор, малые дозы клофелина). В других случаях при ухудшении самочувствия больного ГБ с признаками задержки жидкости используют диуретики, капотен, вазодилятаторы. При изолированной систолической гипертензии целесообразно применение малых доз диуретиков в сочетании с антагонистами кальция или ИАТПФ (капотен). Снижать АД необходимо медленно, так как нормализация его вызывает ухудшение мозгового и коронарного кровотока.

Следует сказать и об изолированной систолической гипертензии у лиц старческого возраста.

Эта патология связана с поражением артериального русла, снижением эластичности магистральных сосудов. Характерным клиническим признаком является изолированное повышение систолического при низком или нормальном диастолическом давлении. Симптоматика этого пароксизма нечеткая и в большинстве случаев очень скудна. В терапии этого пароксизма необходимо «мягкое» снижение АД и сосудистые препараты: эуфиллин, кавинтон, никотиновая кислота, трентал, троксевазин (рутазиды).

В практике врача любого профиля встречаются больные с компенсаторным повышением АД.

Обычно эта ситуация развивается в ответ на ухудшение коронарного, мозгового, почечного, легочного и другого кровотока или гипоксию. Наиболее часто подъем АД (вначале как компенсаторный, а при длительном повышении АД — симптоматическая гипертензия) встречается при остеохондрозе шейного — грудного отдела позвоночника с преходящей вертебробазилярной недостаточностью; при преходящем расстройстве мозгового и коронарного кровообращения; при ишемии почек вследствие гипоксии и гиперкапнии при острых обтурационных процессах в легких. Во всех этих и аналогичных случаях следует помнить, что лечебные мероприятия должны быть направлены на лечение основного заболевания, а не на быстрое снижение АД, так как это может привести к выраженным нарушениям регионарного кровотока и ухудшению состояния. При компенсаторном повышении АД, как при ЦСП, происходит нарушение реологических свойств крови, а поэтому в терапию независимо от причины необходимо включать дезагреганты и антикоагулянты.

Диагностика заболевания

С диагностической точки зрения критериями ГК являются:

1) индивидуально быстрое и высокое повышение АД;

2) жалобы общевегетативного, кардиального или церебрального характера.

ГК могут развиваться на фоне любых стадий ГБ или симптоматической гипертонии.

Лечение заболевания

Неотложная помощь

В лечении неосложненных ГК рекомендуется использовать преимущественно пероральные лекарственные средства, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24-48 часов. Лечение неосложненного ГК проводится амбулаторно, экстренной госпитализации не требуется. В некоторых случаях больных с неосложненным ГК госпитализируют.

Показаниями для госпитализации данной категории пациентов могут быть следующие факторы:

Неясность диагноза, необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ;

Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые ГК, резистентная к проводимой терапии АГ). После купирования ГК проводится коррекция плановой терапии АГ. Выбор тактики лечебных мероприятий (препарат, пути введения, предполагаемая скорость, величина снижения АД) напрямую зависит от степени тяжести ГК и наличия осложнений. Решающее значение при лечении ГК имеет как достижение абсолютного уровня АД, так и правильная интерпретация жалоб и симптомов больного.

При лечении ГК необходимо обращать внимание на патологические механизмы, лежащие в основе гипертензии. Так, при нейровегетативном кризе, учитывая лежащие в его основе возбуждение ЦНС, вегетативных центров и гипертонию выброса, лечение целесообразно начинать с применения седативных препаратов в сочетании с бета-блокаторами. При водно-солевом кризе на первом плане стоит применение диуретиков в комбинации с периферическими вазодилятаторами, симпатолитиками. В этих же случаях хорошим эффектом обладают коринфар и (или) клофелин. Эффективными оказались дроперидол, аминазин, вводимые в зависимости от уровня АД внутримышечно или внутривенно. При угрозе ОНМК или ОЛЖН, ИМ необходимо применять быстродействующие препараты. К ним можно отнести пентамин, вводимый внутривенно медленно струйно, или, что еще лучше, внутривенно капельно. Последний способ введения дает возможность управлять уровнем АД. Для управляемой гипотензии целесообразно применять арфонад или капельное введение аминазина, нитропрусида натрия. Хорошим гипотензивным эффектом обладает и лабеталол, воздействующий одновременно на альфа- и бета-рецепторы и с их блокадой.

Причиной отсутствия эффекта при гипотензивной терапии могут быть:

• гиперволемия (недостаточная доза диуретиков и (или) избыточное потребление соли);
• чрезмерный прием мочегонных, что приводит к уменьшению ОЦК и активности ренина и катехоламинов;
• солевое истощение у больных с интерстициальным поражением почек.

Осложненные ГК являются показанием для экстренной госпитализации пациента.

Консервативное лечение

В вопросе о тактике лечения нет единого мнения, украинские рекомендации значительно отличаются от зарубежных. За границей для купирования ГК не используют такие лекарственные средства, как дибазол, папаверин, нифедипин и др. В нашей стране, к сожалению, эти препараты являются одними из самых распространенных лекарственных средств на догоспитальном и госпитальном этапах лечения ГК.

Неотложные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной работы левого желудочка, устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии, ишемии головного мозга (в особенности при судорожном варианте), острой коронарной или сердечной недостаточности.

Осложненный ГК считается прямым показанием для госпитализации и быстрого начала антигипертензивной терапии с использованием внутривенного способа введения лекарственных средств.

Скорость снижения АД при осложненном ГК:

В течение 30-120 мин на 15-25%;

В течение 2-6 ч уровень АД 160/100 - 150/90 мм рт. ст.;

Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, оно может привести к гиперперфузии и ишемии, вплоть до некроза. При остром нарушении мозгового кровообращения скорость снижения АД должна быть медленной.

Наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут, целевое АД при расслаивающей аневризме аорты - 110-100 мм рт. ст.

При осложненных ГК терапия, как правило, зависит от поражения тех или иных органов-мишеней. Как уже было сказано выше, при таком типе ГК используют внутривенное введение препаратов, действие которых начинается в течение нескольких минут.

При внутривенном введении гипотензивных препаратов необходимо тщательно контролировать состояние больного, при ухудшении которого на фоне снижения АД инфузионную терапию следует прекратить. Наиболее часто при чрезмерном снижении АД может наблюдаться усиление болевых ощущений в грудной клетке, появление/увеличение выраженности ишемических изменений на электрокардиограмме, ухудшение мозговой симптоматики, нарушение сознания.

Осложненные гипертензивные кризы

Гипертензивная энцефалопатия — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, клевидипин, никардипин, эсмолол. Не рекомендованы: нитропруссид, гидралазин. Рекомендации по тактике лечения: снижение среднего АД на 25 % в течение 8 часов.

Ишемический инсульт — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, клевидипин, никардипин. Рекомендации по тактике лечения: антигипертензивная терапия не проводится при систолическом АД (САД) < 220 мм рт.ст., и диастолическом АД (ДАД) < 120 мм рт.ст. Исключение составляют пациенты, которым проводится фибринолитическая терапия. АД у таких пациентов должно быть ниже: систолическое < 185 мм рт.ст., а диастолическое < 105 мм рт.ст. в течение 24 часов.

Геморрагический инсульт — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, клевидипин, никардипин, эсмолол. Не рекомендованы: нитропруссид, гидралазин. Рекомендации по тактике лечения: лечение основано на клинических и радиологических данных о выраженности увеличения внутричерепного давления. В течение первых 24 часов после возникновения симптомов при повышенном внутричерепном давлении поддерживается среднее АД < 130 мм рт.ст. (систолическое АД < 180 мм рт.ст.), у пациентов без повышения внутричерепного давления поддерживается среднее АД в пределах < 110 мм рт.ст. (систолическое АД < 160 мм рт.ст.).

Субарахноидальное кровоизлияние — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, клевидипин, никардипин, эсмолол. Не рекомендованы: нитропруссид, гидралазин. Рекомендации по тактике лечения: систолическое АД < 160 мм рт.ст., пока аневризма не оперирована или поддерживается спазм мозговых сосудов. Необходимо использовать прием таблетированного нимодипина для предотвращения отсроченных неврологических дефектов ишемического генеза. Прием нимодипина не заменяет внутривенного введения гипотензивных препаратов.

Расслоение аорты — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, клевидипин, никардипин, нитроглицерин, нитропруссид (только с бетаблокаторами), эсмолол; обезболивающие (морфин). Не рекомендованы: при выраженной клапанной регургитации или подозрении на тампонаду сердца исключаются бетаблокаторы. Рекомендации по тактике лечения: систолическое АД < 110 мм рт.ст., при отсутствии данных относительно гипоперфузии органов предпочтительно комбинированное лечение с применением наркотических анальгетиков (морфин), бетаблокаторов (лабеталол, эсмолол) и вазодилататоров (никардипин, нитроглицерин, нитропруссид). В качестве альтернативы бетаблокаторам могут выступать антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

Острый коронарный синдром — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, эсмолол, нитроглицерин. Рекомендации по тактике лечения: антигипертензивная терапия проводится при систолическом артериальном давлении, превышающем 160 мм рт.ст., и диастолическом > 100 мм рт.ст. Снижение АД на 20-30 % от исходного. Проведение фибринолитической терапии не показано при уровне АД > 185/100 мм рт.ст., противопоказание относительное.

Острая сердечная недостаточность — рекомендуемые препараты: урапидил, нитроглицерин, эналаприлат. Рекомендации по тактике лечения: антигипертензивная терапия вазодилататорами проводится всегда в комбинации с диуретиками (фуросемид, торасемид) при систолическом артериальном давлении 140 мм рт.ст. Предпочтительны внутривенное введение нитроглицерина или прием под язык.

Кокаиновая интоксикация/феохромоцитома — рекомендуемые препараты: эбрантил, диазепам, фентоламин, нитропруссид, нитроглицерин. Не рекомендованы: применение бетаблокаторов до использования альфа-блокаторов. Рекомендации по тактике лечения: повышенное АД и тахикардия при интоксикации кокаином редко требуют специфического лечения. Препараты первого плана — альфаадреноблокаторы, особенно при ассоциированном с кокаином остром коронарном синдроме. Лечение криза при феохромоцитоме подобно таковому при кокаиновой интоксикации. Бетаблокаторы могут быть добавлены для контроля базового АД только после применения альфаблокаторов.

Преэклампсия — рекомендуемые препараты: эбрантил, гидралазин, лабеталол, нифедипин. Не рекомендованы: нитропруссид, эналаприлат, эсмолол. Рекомендации по тактике лечения: при эклампсии и преэклампсии систолическое АД должно быть < 160 мм рт.ст. и диастолическое АД < 110 мм рт.ст. в предродовый и родовый период. У пациентов с уровнем тромбоцитов < 100 000 клеток на 1 мм3 АД должно быть менее 150/100 мм рт.ст. При эклампсии и преэклампсии обязательно внутривенное введение сульфата магния во избежание схваток.

Предоперационная гипертензия — рекомендуемые препараты: эбрантил, нитропруссид, нитроглицерин, эсмолол. Рекомендации по тактике лечения: целевое предоперационное АД находится в пределах 20 % от обычного АД пациента, кроме тех случаев, когда есть вероятность развития жизнеугрожающего артериального кровотечения. Предоперационное применение бетаблокаторов — первый выбор у пациентов, подвергающихся сосудистым вмешательствам или у больных с промежуточным или высоким риском сердечных осложнений.